GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING Ik

GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING

Ik

[naam participant]

stem toe mee te doen aan een onderzoek dat uitgevoerd wordt door Marlou Overheul, onderzoeker van de Universiteit Utrecht Ik ben me ervan bewust dat deelname aan dit onderzoek met als titel

Alternatieve compensatiesystemen voor beroepsziekten als alternatief voor het aansprakelijkheidsrecht

geheel vrijwillig is. Ik kan mijn medewerking op elk tijdstip stopzetten en de gegevens die verkregen zijn uit dit onderzoek terugkrijgen, laten verwijderen uit de database, of laten vernietigen. De onderzoeker draagt zorg voor een veilige dataopslag. Voor vragen over privacybescherming kunt u zich wenden tot Marlou Overheul (a.m.overheul@uu.nl) of via privacy@uu.nl.

I. Het doel van dit onderzoek is om het functioneren en de wenselijkheid van alternatieve compensatiesystemen als alternatief voor het aansprakelijkheidsrecht te onderzoeken.

Met deelname aan dit onderzoek kan hier meer inzicht in worden gegeven.

II. Er zal mij gevraagd worden om gegevens over mijn werkverleden en gezondheid. In het geval van een interview zal mij gevraagd worden of dit interview mag worden opgenomen.

III. Het hele onderzoek zal ongeveer 60 minuten duren in geval van een interview.

In geval van een vragenlijst zal het onderzoek ongeveer 20 minuten duren.

IV. De gegevens die verkregen zijn uit dit onderzoek zullen vertrouwelijk worden behandeld.

Alleen de onderzoekers van de Universiteit Utrecht die werken aan dit onderzoek, hebben toegang tot uw gegevens en de gegevens worden verder met niemand gedeeld. Wij zullen niet uw eigen naam gebruiken in het onderzoek, maar een andere, verzonnen naam. Op deze manier is het interview moeilijk te herleiden tot u als persoon.

V. De onderzoeker (of de contactpersoon) zal alle verdere vragen over dit onderzoek beantwoorden, nu of gedurende het verdere verloop van het onderzoek.

Datum: Handtekening onderzoeker:

Datum: Handtekening participant: