Weet wat je Meet
Een onderzoek naar indicatoren om productiviteit van arts-assistenten van de kinderafdeling van het AZG te kunnen meten
Karin van de Hel
Stafgroep Organisatie en Ontwikkeling (O&O) Groningen, januari 2004
Weet wat je Meet
Een onderzoek naar indicatoren om productiviteit van arts-assistenten van de kinderafdeling van het AZG te kunnen meten
Rijksuniversiteit Groningen(RUG), Faculteit Bedrijfskunde Datum: januari 2004
Plaats: Groningen
Organisatie: Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) Opdrachtgever: Dr. E. Verhagen, afdeling Kindergeneeskunde
Afstudeerbegeleider:
Dr. M. Broekhuis Tweede beoordelaar:
Dr. P.H. van der Meer Bedrijfsbegeleider:
Drs. A.K. Meininger, hoofd stafgroep Organisatie en Ontwikkeling Karin van de Hel
1140957
De auteur is verantwoordelijk voor de inhoud van het afstudeerverslag; het auteursrecht van het afstudeerverslag berust bij de auteur.
“ You can’t manage what you don’t measure”
(ancient Chinese proverb)
Voorwoord
Voor u ligt de afstudeerverslag ‘Weet wat je meet’, over een onderzoek naar de indicatoren om productiviteit van arts-assistenten van de kinderafdeling van het AZG te kunnen meten.
Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van dr. Eduard Verhagen, chef de clinique van de afdeling kindergeneeskunde van het AZG en vormt het sluitstuk van mijn studie Bedrijfskunde aan de Rijksuniversiteit van Groningen.
De laatste zeven maanden heb ik doorgebracht op de afdeling Organisatie en Ontwikkeling van het AZG waar ik de mogelijkheid heb gekregen mijn onderzoek dat betrekking heeft op de productiviteit van AGIO’s van de afdeling kindergeneeskunde uit te voeren.
Mijn dank gaat uit naar allen die een bijdrage hebben geleverd aan de voltooiing van het onderzoek en dit afstudeerverslag en diegenen die mij door de moeilijke momenten, die ik heb gekend, heen hebben geholpen. Daarbij wil ik een aantal mensen speciaal bedanken:
Allereerst wil ik mijn begeleider van de universiteit, Manda Broekhuis, bedanken voor haar begeleiding en de tijd die ze daarin heeft geïnvesteerd. Het uitvoeren van onderzoek is een proces waarbij veel keuzes moeten worden gemaakt en alles goed doordacht moet worden.
Bedankt voor je hulp hierbij.
Ik wil mijn begeleider van het AZG, Abe Meininger, bedanken voor de ideeën die hij heeft aangedragen en de tijd die hij voor mij heeft vrijgemaakt. Hij heeft mij geholpen het onderzoek vanuit verschillende perspectieven te bekijken.
Ook wil ik Eduard Verhagen bedanken voor zijn hulp bij dit onderzoek. Zonder zijn hulp was dit onderzoek niet tot een goed einde gekomen. Ik wil hem veel succes wensen met de invoering van het instrument.
Tenslotte wil ik Gertjan bedanken. Hij heeft mij gesteund tijdens de moeilijke momenten, die ik heb gekend. Dankzij hem heb ik doorgezet en kan ik met dit onderzoeksverslag mijn studie bedrijfskunde afronden.
Karin van de Hel, januari 2004
Managementsamenvatting
In dit onderzoek wordt een productiviteitsmeter ontwikkeld voor Arts-Geneeskundigen In Opleiding (AGIO’s) op de afdeling Kindergeneeskunde van het AZG. Deze productiviteitsmeter wordt ontwikkeld om de volgende redenen:
1. Productiviteit van werknemers wordt een steeds belangrijker issue. Ook voor non- profit instellingen wordt het steeds belangrijker te sturen op productiviteit. Een productiviteitsmeter biedt mogelijkheden om te sturen op productiviteit.
2. De (vervolg)opleiding tot kinderarts wordt opnieuw vorm gegeven. Deze opleiding is korter waardoor AGIO’s sneller productiever moeten worden. Met de productiviteitsmeter kan eerst worden gemeten hoe snel de productiviteit in de oude opleiding stijgt. Na het invoeren van de nieuwe opleiding kan dit onderzoek worden herhaald om erachter te komen of de productiviteit dan sneller stijgt.
Productiviteit wordt in dit onderzoek gedefinieerd als:
De mate waarin een AGIO zijn/haar taken zo kan uitvoeren dat de gewenste zorgoutput voor de patiënt gerealiseerd wordt met de (door de organisatie) afgesproken hoeveelheid ingezette middelen.
Het bepalen van productiviteit van AGIO’s is lastig. Het “product” is namelijk een dienst, de patiënt die behandeld is. Bij een dienst is er geen sprake van een tastbare, vastgestelde input en output. Eén patiënt kan niet als één geproduceerde eenheid kan worden beschouwd. De productiviteit van AGIO’s is hierdoor moeilijk kwantitatief te meten. Met de productiviteitsmeter die in dit onderzoek wordt ontwikkeld, wordt productiviteit met name op een kwalitatieve manier gemeten.
De doelstelling van het onderzoek is:
De verschillende determinanten en indicatoren van productiviteit van AGIO’s op de afdeling kindergeneeskunde van het AZG bepalen, zodat er een productiviteitsmeter kan worden gecreëerd.
De vraagstelling van het onderzoek is:
Welke kenmerken heeft een productiviteitsmeter waarmee de productiviteit van een AGIO op de afdeling Kindergeneeskunde van het AZG kan worden beoordeeld?
Om deze vraagstelling te beantwoorden is eerst onderzocht waaruit de productiviteit van een AGIO precies bestaat. Vervolgens zijn determinanten voor de productiviteit van AGIO’s bepaald. Met behulp van deze determinanten zijn vervolgens meetbare indicatoren bepaald om de productiviteit van een AGIO daadwerkelijk meetbaar te maken.
Productiviteit van een individuele AGIO bestaat, afgeleid uit de definitie van productiviteit, uit:
-het klantperspectief: In hoeverre voldoet de AGIO aan de door de patiënt gewenste zorgoutput?
-het interne processen perspectief: In hoeverre doet de AGIO wat hij moet doen?
-het financiële perspectief: In hoeverre gebruikt de AGIO de ingezette middelen efficiënt?
-het leer- en groeiperspectief: In hoeverre leert de AGIO zo effectief en efficiënt dat hij zijn opleiding met goed gevolg afrondt?
Deze perspectieven tezamen vormen de Human Productivity Scorecard (HPS). De perspectieven zijn afgeleid uit de Balanced Scorecard van Kaplan en Norton (1992). Deze perspectieven worden in dit onderzoek echter niet gebruikt om de prestatie van bijvoorbeeld een afdeling of een hele organisatie te meten, maar om de productiviteit van een individuele AGIO te meten.
Vanuit de vier verschillende perspectieven zijn determinanten voor de productiviteit van een individuele AGIO opgesteld. Deze determinanten zijn vervolgens uitgewerkt in meetbare indicatoren waarmee de productiviteit van een individuele AGIO kan worden gemeten. Deze meetbare indicatoren zijn daarna, in een schriftelijke enquête, voorgelegd aan kinderartsen, AGIO’s en opleiders van de periferie. Deze mensen hebben hun mening gegeven over de relevantie van de indicatoren voor het begrip productiviteit. Dit heeft geresulteerd in een HPS met gevalideerde indicatoren.
De supervisors van de Kinderafdeling kunnen de HPS gebruiken voor de beoordeling van AGIO’s. Ze beoordelen de AGIO’s vanuit de verschillende perspectieven. Bij de beoordeling wordt ernaar gestreefd dat alle supervisors de AGIO’s beoordelen op dezelfde indicatoren waardoor de selectiviteit en subjectiviteit van de verschillende supervisors wordt gereduceerd.
Een supervisor kan, door de AGIO te beoordelen/ scoren op de verschillende indicatoren, de AGIO in een driemaandelijks evaluatiegesprek feedback geven op zijn productiviteit. De beoordeling komt tot stand door de score van de AGIO op de verschillende indicatoren te vergelijken met de normen voor een AGIO in zijn leerjaar, die in dit onderzoek zijn vastgesteld. Op basis van deze vergelijking en een kwalitatieve onderbouwing van de score krijgt de AGIO verbeterpunten waaraan hij kan werken, zodat zijn productiviteit verbetert.
De HPS is tevens gebruikt om te bekijken hoeveel de productiviteit van een gemiddelde AGIO stijgt van het eerste tot het laatste leerjaar. Na het invoeren van de nieuwe opleiding kan dit onderzoek herhaald worden, zodat bepaald kan worden of een doel van de nieuwe opleiding, dat een AGIO sneller productief wordt, behaald wordt.
Inhoudsopgave
Hoofdstuk 1 Inleiding op het onderzoek ... 8
1.1 De organisatie: het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG) ... 8
1.2 De afdeling Kindergeneeskunde: de Beatrix Kinderkliniek ... 8
1.3 Aanleiding tot het onderzoek... 10
Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet ... 14
2.1 Probleemverkenning... 14
2.2 Onderzoeksmodel ... 16
2.3 Afbakening ... 18
2.4 Probleemstelling... 18
2.5 Werkwijze... 19
2.6 Type onderzoek... 19
Hoofdstuk 3 De Human Productivity Scorecard (HPS) ... 21
3.1 Rollen van de AGIO... 21
3.2 De Balanced Scorecard ... 23
3.3 De Human Productivity Scorecard (HPS) ... 25
3.3.1 Klantperspectief ... 25
3.3.2 Het interne processen perspectief... 27
3.3.3 Het financiële perspectief ... 28
3.3.4. Leer- en groeiperspectief ... 30
3.3.5 Relaties tussen de verschillende perspectieven ... 31
Hoofdstuk 4 De HPS voor AGIO’s van de kinderafdeling van het AZG ... 34
4.1 De taken van een kinderarts in het AZG ... 34
4.2 De rol van de supervisor... 35
4.3 Huidige methode om productiviteit van AGIO’s op de Kinderafdeling van het AZG te meten ... 36
4.4 Determinanten voor de vier perspectieven... 38
Hoofdstuk 5 Indicatoren voor productiviteit van AGIO’s Kindergeneeskunde ... 40
5.1 Indicatoren van de Human Productivity Scorecard (HPS) ... 40
5.2 Valideren van de meetbare indicatoren ... 42
Hoofdstuk 6 Validering van de HPS ... 45
6.1 Respons... 45
6.2 Betrouwbaarheid en validiteit ... 45
6.3 De resultaten... 49
6.4 De gevalideerde HPS voor de AGIO Kindergeneeskunde ... 52
Hoofdstuk 7 Het beoordelen van de productiviteit van een AGIO met de HPS... 54
7.1 Proces van oordeelvorming ... 54
7.1.1 Waarneming van het gedrag ... 54
7.1.2 Interpretatie van de waarneming... 55
7.1.3 Waardering van de interpretatie... 56
7.1.4 Beoordeling van de waardering ... 57
7.1.5 Conclusie... 58
7.2 Stijging van de productiviteit in de huidige opleiding ... 59
Hoofdstuk 8 Conclusies en aanbevelingen ... 60
8.1 Conclusies... 60
8.2 Reflectie op het onderzoek ... 62
8.3 Aanbevelingen... 63
Literatuurlijst ... 65
Bijlagen ... 68
8 Hoofdstuk 1 Inleiding op het onderzoek
In dit (afstudeer)onderzoek wordt een productiviteitsmeter ontwikkeld. De opdrachtgever voor dit onderzoek is dr. E. Verhagen, chef de clinique op de afdeling Kindergeneeskunde. De productiviteitsmeter is toegespitst op Arts Geneeskundigen In Opleiding (AGIO’s) van de kinderafdeling van het AZG.
In dit hoofdstuk wordt het AZG en de Kinderafdeling van het AZG beschreven. Tevens wordt de aanleiding tot het onderzoek nader uitgelegd.
1.1 De organisatie: het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG)
Het onderzoek naar de productiviteit van AGIO’s wordt uitgevoerd in het AZG. Het AZG is een complexe organisatie waar ongeveer 8000 mensen werken en waar dagelijks 1000 mensen opgenomen zijn. Jaarlijks zijn er zo’n 28.000 opnames en komen er ongeveer 28.000 patiënten op de spoedopvang.
Het AZG is een academisch ziekenhuis, wat betekent dat het AZG naast de gewone ziekenzorg ook hoog gespecialiseerde zorg biedt. Alle patiënten met meer gecompliceerde aandoeningen uit de noordelijke provincies worden uiteindelijk naar het AZG doorverwezen.
Naast zorg is een tweede kerntaak van het AZG onderwijs. Het AZG werkt nauw samen met de faculteit Medische Wetenschappen van de Rijksuniversiteit Groningen en verzorgt opleidingen voor zowel verpleegkundigen, artsen als specialisten. De derde kerntaak van het AZG is onderzoek. Er wordt veel onderzoek gedaan naar nieuwe technieken en behandelingen, nieuwe medicijnen en nieuwe vormen van zorg. Met deze drie kerntaken wil het AZG bereiken dat er kwalitatief hoogstaande zorg wordt geleverd.1
Er zijn binnen het AZG verschillende specialismen te onderscheiden. Het onderzoek vindt plaats binnen het specialisme kindergeneeskunde.
1.2 De afdeling Kindergeneeskunde: de Beatrix Kinderkliniek De Kinderkliniek bestaat uit de volgende onderdelen:
• Polikliniek
• Verpleeglagen
- M1VA (24 bedden): combinatieafdeling waar patiënten liggen van
kindergeneeskunde, kinderneurologie, kinderneurochirurgie, KNO, mondheelkunde en oogheelkunde. Er liggen kinderen van 0,5 tot 12 jaar.
- M2VA (24 bedden): combinatieafdeling van het schoolgaande kind/ tienerafdeling en, gedeeltelijk, een adolescentenafdeling. De leeftijd van opgenomen patiënten varieert van 6 tot 18 jaar.
- M3VA (27 bedden): de zuigelingenafdeling die bestaat uit twee delen: de medium care en de special care. Op medium care worden zuigelingen verzorgd van 0 – 6 maanden, die over het algemeen niet erg spoedeisende hulp nodig hebben. Op de special care worden kinderen opgenomen van 0 tot 3 jaar die speciale zorg nodig hebben.
• Intensive cares
- Neonatale intensive care (23 à 25 bedden): hier worden pasgeborenen opgenomen die problemen hebben met postnatale adaptatie.
1 www.AZG.nl, juni 2003
Hoofdstuk 1 Inleiding op het onderzoek
9 - Kinder-intensive care (8 bedden): Hier liggen kinderen tot 18 jaar. 2
Personele structuur afdeling kindergeneeskunde
In figuur 1 wordt het organogram van de afdeling Kindergeneeskunde weergegeven. De functie van de AGIO Kindergeneeskunde en de functies waarmee de AGIO het meest te maken heeft, zijn vervolgens nader uitgelegd.
Figuur 1. Organogram afdeling Kindergeneeskunde 3
AGIO Kindergeneeskunde (of arts-assistent)
Een AGIO is een Arts Geneeskundige In Opleiding tot medisch specialist, die onder verantwoordelijkheid van een supervisor deelneemt aan de patiëntenzorg. De opleiding duurt nu vijf jaar en als deze opleiding afgerond is, wordt de AGIO geregistreerd als algemeen kinderarts.
De primaire taak van de AGIO is de coördinatie en uitvoering van het medisch beleid bij de patiënten, waarvoor de AGIO (mede) verantwoordelijk is, onder supervisie en begeleiding van de supervisor (meestal een algemene kinderarts) en/ of een deelspecialist waarvoor de patiënt is opgenomen.
2 Intranet AZG, juni 2003
3 Organisatie-atlas, mei 2003
10 Medisch specialist
De medisch specialist levert, naast zijn taken als medisch specialist, een bijdrage aan de algemene taken binnen de afdeling Kindergeneeskunde. De volgende taakgebieden kunnen worden onderscheiden:
• Patiëntenzorg
• Onderwijs
• Onderzoek
• Algemene taken
• Bijscholing en congresbezoek
Medisch specialisten kunnen optreden als supervisor van de AGIO.
Chef de Clinique
De Chef de Clinique is belast met de organisatorische supervisie van de dagelijkse gang van zaken op medisch terrein. Deze is het eerst verantwoordelijke bestuurslid voor de taakinhoudelijke aspecten en inzet van het medisch personeel. De chef de clinique heeft de dagelijkse leiding over het medisch en paramedisch proces op de polikliniek en kliniek.
Verplegend personeel
De verpleegkundige verricht werkzaamheden van verzorgende en verpleegkundige aard gericht op directe zorg aan en rond de patiënt. Ook assisteert hij onder direct toezicht van (senior)verpleegkundigen bij het uitvoeren van verdergaande verpleegtechnische handelingen.
Co-assistent
De co-assistent is niet in het organogram opgenomen, omdat deze een specifieke positie in de organisatie inneemt en niet wordt meegerekend in de formatie voor wat betreft de bedrijfsvoering. De co-assistent en de arts-assistent werken veel samen. De arts-assistent heeft als taak de co-assistent te begeleiden en schriftelijk te beoordelen in samenspraak met de supervisor.
1.3 Aanleiding tot het onderzoek
Het onderzoek naar de productiviteit van een AGIO wordt uitgevoerd om de volgende twee redenen:
1. Productiviteit van werknemers wordt een steeds belangrijker issue. Ook voor non- profit instellingen wordt het steeds belangrijker te sturen op productiviteit.
2. Het AZG faciliteert een 28-tal vervolgopleidingen, waarin AGIO’s opgeleid worden tot medisch specialist. De voorstellen en plannen liggen op tafel om deze vervolgopleidingen anders te gaan structureren. Voor een aantal vervolgopleidingen gaan de nieuwe opleidingen volgend jaar van start. De afdeling kindergeneeskunde van het AZG is ver gevorderd met het uitwerken van de nieuwe structuur van de opleiding. Een van de doelen van de vernieuwde vervolgopleiding is om de vervolgopleiding te verkorten. Het is de bedoeling dat AGIO’s tijdens en na de verkorte opleiding gemiddeld even productief kunnen zijn als tijdens en na de (langere) oude opleiding. Ze moeten in de nieuwe opleiding dus sneller productiever worden dan in de oude opleiding.
In het volgende worden deze twee redenen nader uitgelegd.
Hoofdstuk 1 Inleiding op het onderzoek
11
Productiviteit van AGIO’s en werknemers in de zorg in het algemeen wordt een steeds belangrijker issue in deze tijd. Overheden en non-profit instellingen hanteren een steeds meer bedrijfsmatige manier van werken. Dit is ook het geval voor ziekenhuizen als het AZG.
Productiviteit stijgt in de zorg niet snel door technologische ontwikkelingen, zoals dat in bedrijven met veel kapitaalgoederen gebeurt. De zorgsector is een sector waarbinnen de geleverde kwaliteit sterk bepaald wordt door het beschikbare menselijke kapitaal. Het verhogen van de productiviteit in de zorg is dus alleen mogelijk door te sturen op menselijk kapitaal. Afrekenen op resultaat, rendementseisen en prestatiemanagement worden ook in de zorgsector sleutelbegrippen.4 Prestatiemanagement, het monitoren van prestaties van werknemers, is in deze sector van steeds groter belang om aan de gewenste resultaten en rendementseisen te kunnen voldoen.
Door meer aandacht te besteden aan prestatiemanagement proberen organisaties meer grip te krijgen op de prestatie van de medewerker. Er worden bijvoorbeeld verschillende soorten gesprekken met medewerkers gevoerd, zoals beoordelingsgesprekken, planningsgesprekken, coachinggesprekken, loopbaangesprekken etc. om de prestaties van werknemers te kunnen beïnvloeden. Ook wordt er veel gezocht naar instrumenten die de prestaties van werknemers kunnen monitoren.
De tweede reden voor het onderzoek naar de productiviteit van een AGIO heeft te maken met de opleiding van de AGIO’s. Op dit moment duurt de opleiding tot kinderarts vijf jaar. In de praktijk leren de AGIO’s wat ze moeten weten en ze staan onder supervisie. Dit heeft een aantal voordelen:
De AGIO heeft te maken met een breed scala aan activiteiten. Hierdoor doet hij veel werkervaring op en kan hij zich ook in de periferie goed handhaven. In de periferie krijgt de AGIO namelijk met veel meer verschillende patiënten te maken.
De AGIO krijgt veel te maken met werkdruk en timemanagement waar zij als medisch specialist ook veel te maken krijgen.
De AGIO verkeert in een beschermde omgeving. Hij/ zij kan altijd terugvallen op zijn supervisor.
Doordat de AGIO meedraait in de bedrijfsvoering is zijn opleiding contextgebonden.
Dit bevordert het leren.
De huidige opleiding heeft echter ook een aantal nadelen. Er zijn verschillende redenen te noemen waarom de opleiding van AGIO’s juist nu herzien moet worden. Deze redenen vinden hun grondslag in de geneeskunde (en het AZG) zelf en in externe ontwikkelingen.
Hieronder volgt een uitwerking van deze ontwikkelingen.
Herziening van de opleiding van AGIO’s is vanuit de geneeskunde (en het AZG) nodig, omdat:
• de opleiding (op papier en in de praktijk) weinig gestructureerd is.
De praktijk kent op dit moment weinig structurele leermomenten en terugkoppelingsmomenten. In het raamplan Kindergeneeskunde staan wel eindtermen van de opleiding beschreven, maar deze zijn in zeer algemene bewoordingen gesteld en worden niet actief gebruikt om terug te koppelen.
• er (in de praktijk) niet echt sprake is van een opleiding.
Volgens AGIO’s is er op dit moment niet echt sprake van een opleiding. Door een hoge werkdruk en een merkbaar tekort aan AGIO’s wordt de opleiding veelal als bijzaak gezien. Tijd voor leren, reflectie en supervisie is er hierdoor nauwelijks.
4 www.fnv.nl
12
• een duidelijke onderwijskundige visie op het onderwijs in het AZG ontbreekt.
Jarenlang is de 'meester-gezel'-methode gehanteerd, terwijl deze gezien de huidige ontwikkelingen in het beroep en de mogelijkheden die er zijn omtrent de vormgeving van het onderwijs, niet meer als 'meest geschikt' kan worden beschouwd. De 'meester- gezel'-methode kan wel als uitgangspunt dienen, maar zal ondersteund moeten worden d.m.v. een gedegen opleidingsstructuur en aanvullende onderwijsmethoden.5
Niet alleen binnen de geneeskunde (en het AZG) is er aanleiding om het curriculum voor AGIO’s kindergeneeskunde aan te passen. Ook externe ontwikkelingen geven reden tot verandering:
• Toenemende vraag naar kinderartsen. Hiervoor moet er een uitbreiding van het aantal artsen in opleiding plaatsvinden;
• Wens van (steeds meer) jonge artsen om werk en privé op een acceptabele en bevredigende wijze te combineren. Dit vereist een andere manier van het organiseren van taken, zodat zowel het werk als het privé-leven niet in het gedrang komt.
• Wens tot inkorting van het totale opleidingscontinuüm (basisopleiding, vervolgopleidingen en promotietrajecten);
• Invoering van de Bachelors/Masters structuur, ook voor de studie geneeskunde;
• Steeds sterkere behoefte om in opleidingen meer aandacht te besteden aan nieuwe elementen, zoals kennis van de organisatie van de gezondheidszorg, gestructureerd onderwijs en attitude;
• Patiënten (ouders van patiënten) die steeds hogere eisen aan de zorg stellen en steeds mondiger worden. Dit vergt andere vaardigheden van de arts;
• Toenemende bedrijfsmatige visie op de gezondheidszorg. Er moet veel meer gestuurd worden op uitkomsten (Meerjarenafspraken Regeerakkoord 1998), zoals ook eerder in deze paragraaf is beschreven. 6
Deze ontwikkelingen vergen extra/ andere vaardigheden van de arts, die in de opleiding aan moeten worden geleerd, en/ of een andere manier van opleiden.
Naar aanleiding van deze ontwikkelingen is er een nieuwe structuur ontwikkeld voor de opleiding tot kinderarts. Deze is in bijlage 1 weergegeven.
In de nieuwe opleiding is meer structuur aangebracht. Zo zijn er duidelijke leerdoelen vastgesteld en het onderwijs verloopt volgens het vastgelegde schema dat in bijlage 1 is weergegeven. AGIO’s volgen een dag per maand onderwijs en daarnaast is er meer ruimte/tijd beschikbaar om vaardigheden te oefenen in het skillslab. In een skillslab kunnen handelingen worden geoefend zodat het minder tijd (en geld) kost om deze handelingen aan te leren onder begeleiding van een specialist. Op deze manier kan er efficiënter gewerkt worden en kan de opleiding waarschijnlijk in minder tijd voltooid worden.
Kortom, de behoefte aan inzicht in de productiviteit van medewerkers in de zorgsector en de herziening van de artsenopleidingen leiden ertoe dat een onderzoek naar de productiviteit van AGIO’s wenselijk is.
5 Documenten AZG met betrekking tot opleiding: Voorstel herziening curriculum Kindergeneeskunde: feitelijke beschrijving, augustus 2002
6 www.artsennet.nl. Arts van straks, Utrecht: New Impulse BV, oktober 2002
Hoofdstuk 1 Inleiding op het onderzoek
13
In de volgende hoofdstukken van dit onderzoeksverslag wordt het onderzoek naar de productiviteit van een individuele AGIO Kindergeneeskunde vormgegeven.
In hoofdstuk 2 volgt de onderzoeksopzet voor het onderzoek. Eerst wordt de productie en productiviteit van een AGIO beschreven. Vervolgens wordt een onderzoeksmodel beschreven en begrippen die centraal staan in dit onderzoek uitgelegd. Daarna wordt de probleemstelling geformuleerd.
In hoofdstuk 3 wordt een theoretisch kader ontwikkeld omtrent de productiviteit van een individuele AGIO. Dit theoretisch kader is de basis van de Human Productivity Scorecard (HPS) die nog verder ontwikkeld wordt.
In hoofdstuk 4 wordt de HPS uitgebreid met determinanten die bepalend zijn voor de productiviteit van een AGIO Kindergeneeskunde in het AZG.
In hoofdstuk 5 worden voor de determinanten die in hoofdstuk 4 zijn beschreven, meetbare indicatoren bepaald om de productiviteit van een AGIO daadwerkelijk meetbaar te kunnen maken. Deze worden vervolgens gevalideerd.
In hoofdstuk 6 worden de respons op de enquête, de betrouwbaarheid en de validiteit van de enquête en de resultaten besproken. Dit resulteert in een gevalideerde HPS.
In hoofdstuk 7 wordt besproken hoe de HPS toegepast moet worden op de Kinderafdeling van het AZG. Tevens wordt een koppeling gemaakt met de opleiding die de AGIO’s volgen.
In hoofdstuk 8 worden de belangrijkste conclusies met betrekking tot het onderzoek gegeven.
Tevens worden de sterktes en zwaktes van het onderzoek beschreven. Tenslotte worden in het laatste hoofdstuk algemene aanbevelingen en aanbevelingen voor vervolgonderzoek(en) gegeven.
14 Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet
2.1 Probleemverkenning
De opdrachtgever gaf aan dat hij onderzoek wil naar de productiviteit van AGIO’s met betrekking tot het werk en naar factoren die deze productiviteit kunnen beïnvloeden in het Academisch Ziekenhuis Groningen (AZG). De opdrachtgever wil hiermee te weten komen welke productie individuele AGIO’s werkelijk leveren, zodat:
1. gemeten/ beoordeeld kan worden hoe productief een AGIO is.
AGIO’s worden op dit moment beoordeeld op basis van “gevoel”. Eén keer per drie maanden vindt er een evaluatiegesprek plaats met de begeleider van de AGIO, een supervisor/specialist die veel samenwerkt met de AGIO.7 Deze bepaalt dan of hij/zij de AGIO geschikt vindt om kinderarts te worden.
2. bepaald kan worden hoe productief een gemiddelde AGIO is, op dit moment, in de oude opleiding en, over een tijd, als de nieuwe opleiding is ingevoerd.
Op dit moment is er geen enkel meetinstrument voorhanden om de werkelijke productie of productiviteit te kunnen meten. Zo kan nooit gemeten/ beoordeeld worden hoe productief een AGIO werkelijk is en of een AGIO in de nieuwe opleiding werkelijk sneller productief wordt, zoals verwacht wordt. In dit onderzoek is daarom een productiviteitsmeter ontwikkeld waarmee de productiviteit van een individuele AGIO kan worden gemeten. De productiviteitsmeter moet van de opdrachtgever tevens voldoen aan de volgende eisen:
De meter moet eenvoudig toe te passen zijn in de praktijk.
Een meting moet niet te veel tijd/ geld kosten.
De meter moet universeel zijn voor de afdeling Kindergeneeskunde. Hij moet dus van toepassing zijn op zowel AGIO’s op de poli’s als AGIO’s die werken op de verpleeglagen.
Naast de behoefte aan inzicht in de productiviteit van AGIO’s kwam naar voren dat de opdrachtgever ook graag inzicht wilde hebben in de factoren die de productiviteit beïnvloeden, zodat er sturingsmogelijkheden zijn als de productiviteit niet bevredigend is.
Voordat een onderzoeksmodel wordt gepresenteerd, wordt eerst beschreven wat de AGIO produceert en wat de productiviteit van een AGIO inhoudt.
Productie van de AGIO
De output/ productie is dat wat er werkelijk geproduceerd wordt. De output die een AGIO levert is een dienst, de patiënt die behandeld is. Bij het voortbrengen van een dienst is er geen sprake van een tasbare, vastgestelde output. Dit brengt met zich mee dat de output van een AGIO niet gemeten kan worden door het aantal patiënten te tellen die hij behandeld heeft.
Iedere patiënt heeft namelijk een andere behandeling nodig waardoor de patiënten niet met elkaar vergeleken kunnen worden. Ook zijn er meerdere medewerkers die ten behoeve van één patiënt werk verrichten, waardoor bijvoorbeeld het aantal patiënten die één AGIO heeft behandeld moeilijk is vast te stellen. Een patiënt die door de AGIO behandeld wordt kan hierdoor niet als één door de AGIO geproduceerde eenheid worden beschouwd.
De input die de AGIO levert om de output voort te kunnen brengen zijn materialen en zijn eigen arbeidstijd. Net zoals het bij de output het geval is, staat ook de input die de AGIO per patiënt levert niet vast. De ene behandeling vergt meer tijd en/of materialen dan de andere.
7 Informatieklapper AGIO’s.
Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet
15
De patiënt participeert in het voortbrengingsproces waardoor hij veel invloed hij op de uiteindelijke zorgoutput. De AGIO kan de zorgoutput beïnvloeden door de mate waarin hij zijn taken die betrekking hebben op het leveren van zorg effectief en efficiënt uitvoert. Of de gewenste zorgoutput voor de patiënt uiteindelijk wordt bereikt hangt af van de patiënt. Hier wordt dieper op ingegaan in hoofdstuk 3.
Een kwantitatieve meting van de productie van AGIO’s is moeilijk te bewerkstelligen. Om een uitspraak te kunnen doen over de productie van een AGIO wordt daarom, in dit onderzoek, onderzoek gedaan naar de productiviteit van een AGIO, waarbij productiviteit op een kwalitatieve manier wordt benaderd. De hoeveelheid productie die een AGIO kan leveren wordt namelijk bepaald door de productiviteit van een AGIO.
Productiviteit van de AGIO
Productiviteit kan bepaald worden door de input te delen door de output. Bij het bepalen van de productiviteit van AGIO’s is dit lastig, omdat zowel de gebruikte input als de voortgebrachte output moeilijk kwantitatief is te meten, zoals in het vorige is aangegeven.
Daarom wordt in dit onderzoek een kwalitatieve definitie gehanteerd voor het begrip productiviteit.
Om een kwalitatieve definitie van productiviteit te kunnen geven, wordt eerst in de literatuur gezocht naar definities van productiviteit:
Van der Bij e.a:8
Productiviteit: hoe goed een systeem zijn middelen gebruikt om zijn doelen te bereiken.
Productiviteit kan gemeten worden door het meten en waarderen van gerealiseerde prestaties.
Cascio:9
Productivity: a measure of output of goods and services relative to the input of labour material and equipment. Getting more out of what is put in.
CBS:10
Arbeidsproductiviteit: De toegevoegde waarde - het totale inkomen in het productieproces - per arbeidsjaar: totale toegevoegde waarde gedeeld door het arbeidsvolume van werkzame personen in arbeidsjaren. De arbeidsproductiviteit meet de doeltreffendheid van de inzet van arbeid in het productieproces.
Uit deze definities kan geconcludeerd worden dat het begrip productiviteit met betrekking tot het leveren van een product/ dienst aan een klant en het bereiken van doelen onderscheiden kan worden in twee soorten van productiviteit, te weten arbeidsproductiviteit en kapitaalproductiviteit.
Arbeidsproductiviteit wordt gedefinieerd als de productie die een arbeidskracht kan produceren in een bepaalde periode. Kapitaalproductiviteit wordt gedefinieerd als de productie die een kapitaalgoed kan produceren in een bepaalde periode.
De opdrachtgever wil dat er een productiviteitsmeter wordt ontwikkeld waarmee de productiviteit van AGIO’s met betrekking tot het leveren van zorg gemeten kan worden. Het gaat hier dan om arbeidsproductiviteit, omdat een AGIO op de zeer korte termijn geen
8 Bij, van der H. e.a., Kwaliteitsmanagement in beweging, Deventer: Kluwer, 2001, 2e herziene druk, pag. 223
9 Cascio. W.F., Managing Human Resources: productivity, quality of work life, profits, USA: McGraw-Hill, Inc.
1995, 4e druk, pag. 15
10 www.cbs.nl
16 invloed heeft op de kapitaalproductiviteit. De arbeidsproductiviteit van een AGIO wordt in dit onderzoek op een kwalitatieve manier benaderd.
Naast het leveren van de zorg, volgen AGIO’s een opleiding. Ook voor het volgen van de opleiding, kan de productiviteit van een AGIO beoordeeld worden. Dit is de leerproductiviteit. Leerproductiviteit is de mate waarin de AGIO zijn opleiding kan afronden in de tijd die ervoor staat door effectief en efficiënt te leren. Dit onderzoek is gericht op arbeidsproductiviteit.
Het bepalen van de productiviteit van een AGIO op een kwalitatieve manier kan door te beoordelen hoe een AGIO met de beschikbare input omgaat en of hij aan de gewenste output voor de patiënt kan voldoen. Door te bekijken hoe een AGIO met de beschikbare middelen omgaat, kan beoordeeld worden of een AGIO gemiddeld veel of weinig input gebruikt en daarmee hoe goed/slecht de AGIO zijn middelen gebruikt. De kwaliteit van de output die de AGIO levert wordt bepaald door de patiënt. Door te bekijken hoe goed een AGIO voldoet aan de gewenste zorgoutput van de patiënt, kan beoordeeld worden hoe goed/slecht de productie van de AGIO is. Door op deze manier zowel de input als de output op een kwalitatieve manier te beoordelen, kan op een kwalitatieve manier een oordeel worden gevormd over productiviteit van een AGIO.
Uit het bovenstaande kan de volgende definitie van (arbeids)productiviteit worden gegeven, die centraal staat in dit onderzoek:
De mate waarin een AGIO zijn/haar taken zo kan uitvoeren dat de gewenste zorgoutput voor de patiënt gerealiseerd wordt met de (door de organisatie) afgesproken hoeveelheid ingezette middelen.
In de volgende paragraaf wordt het onderzoeksmodel voor het ontwikkelen de productiviteitsmeter, waarmee de productiviteit van individuele AGIO’s kan worden beoordeeld, gepresenteerd.
2.2 Onderzoeksmodel
Het onderzoeksmodel ziet er als volgt uit:
Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet
17
Activiteit Resultaat
Figuur 2: Onderzoeksmodel: de opeenvolgende fasen in het onderzoek
Hieronder volgt een uitleg van het onderzoeksmodel.
Om de productiviteitsmeter te kunnen ontwikkelen is eerst onderzocht waaruit het begrip productiviteit van een individuele AGIO precies bestaat en welke aspecten bepalend zijn voor de productie van een AGIO. Hiervoor zijn er in dit onderzoek determinanten van productiviteit bepaald. Een determinant voor productiviteit is een onderdeel van productiviteit. Alle determinanten tezamen representeren het begrip productiviteit.
Deze determinanten zijn vervolgens opgesplitst in meetbare indicatoren. Een indicator is een meetgegeven met betekenis voor een determinant. Het proces van het vertalen van een determinant in meetbare aspecten wordt operationalisatie genoemd. Het operationaliseringproces begint met het beschrijven/ definiëren van de determinant die geoperationaliseerd moet worden. Het begrip dient zodanig beschreven te worden dat ieder weet wat eronder verstaan wordt. Vervolgens wordt de determinant vertaald in meetbare termen, indicatoren. Het is belangrijk dat de indicator door de diverse betrokkenen aanvaard wordt.11
De meetbare indicatoren vormen tezamen de productiviteitsmeter. De productiviteitsmeter is een instrument waarmee de productiviteit van een AGIO beoordeeld kan worden. Met de productiviteitsmeter kan op verschillende momenten, gedurende en na de opleiding, gemeten worden hoe productief een AGIO is.
Om te kunnen beoordelen of een AGIO voldoende productief is, zijn er een normen ontwikkeld. Een norm is een maatstaf waarmee iets beoordeelt kan worden. De normen die in dit onderzoek zijn ontwikkeld, zijn gebaseerd op de productiviteit van een gemiddelde AGIO uit een bepaald leerjaar ten opzichte van een kinderarts. Door de score van de AGIO op de
11 Baarda D.B. en M.P.M. de goede, Basisboek methoden en technieken, Houten: Educatieve Partners Nederland BV, pag. 150
Productiviteit van een individuele AGIO analyseren
Determinanten bepalen
Indicatoren bepalen
Productiviteitsmeter
Normen bepalen
18 indicatoren voor productiviteit te vergelijken met de normen voor zijn leerjaar kan beoordeeld worden of de AGIO voldoende productief is voor zijn jaar.
De productiviteit van een AGIO wordt dus beoordeeld op basis van vergelijkingen tussen personen. Het gaat hier dan om de relatieve productiviteit.
2.3 Afbakening
Er zijn in dit onderzoek geen factoren bepaald die de productiviteit van een AGIO beïnvloeden. Deze vraag is in dit onderzoek niet onderzocht gezien de randvoorwaarde, dat het onderzoek slechts maanden in beslag mocht nemen. Dit is een onderzoek op zich en zou door iemand anders uitgevoerd kunnen worden.
Randvoorwaarden:
-Het onderzoek mag maximaal zes maanden in beslag te nemen;
-Het onderzoek moet voldoen aan de eisen die de faculteit bedrijfskunde eraan stelt.
Met behulp van de probleemverkenning en het onderzoeksmodel wordt de volgende probleemstelling geformuleerd.
2.4 Probleemstelling
Een probleemstelling bestaat uit een doel- en vraagstelling.12 Hieronder zijn de doel- en vraagstelling van dit onderzoek weergegeven.
Doelstelling:
De verschillende determinanten en indicatoren van productiviteit van AGIO’s op de afdeling kindergeneeskunde van het AZG bepalen, zodat er een productiviteitsmeter kan worden gecreëerd. De doelen van deze productiviteitsmeter zijn:
- bepalen of de productiviteit van een AGIO bevredigend is. Productiviteit zal door iedere supervisor op dezelfde aspecten beoordeeld worden, zodat er consensus bestaat over de onderdelen die beoordeeld worden en AGIO’s beter aangestuurd kunnen worden op productiviteit.
- bepalen hoe productief de AGIO gemiddeld is, op dit moment, in de oude opleiding en als de nieuwe opleiding is ingevoerd. Op deze manier kan beoordeeld worden of een doel van de nieuwe opleiding, namelijk dat een AGIO gemiddeld sneller productief is in de nieuwe opleiding, behaald wordt.
Vraagstelling:
Welke kenmerken heeft een productiviteitsmeter waarmee de productiviteit van een AGIO op de afdeling Kindergeneeskunde van het AZG kan worden beoordeeld?
Deelvragen:
1. Uit welke onderdelen bestaat de productiviteit van een AGIO?
2. Wat zijn de determinanten van productiviteit van AGIO’s?
3. Uit welke meetbare indicatoren bestaan de determinanten?
4. Hoe kan de productiviteit van een AGIO met de productiviteitsmeter gemeten worden?
12 Verschuren, P.J.M., De probleemstelling voor een onderzoek, Utrecht: het Spectrum, 1999, 7e druk, pag. 16
Hoofdstuk 2 Onderzoeksopzet
19
2.5 Werkwijze
Aangevangen is met het ontwikkelen van een theoretisch kader met betrekking tot de productiviteit van AGIO’s. Om dit theoretisch kader te kunnen ontwikkelen is er een literatuuronderzoek gedaan naar productiviteit van zorgverleners. Tevens zijn er gesprekken gevoerd met medewerkers van het AZG. Er zijn gesprekken gevoerd met AGIO’s en kinderartsen over de taken die ze moeten uitvoeren, de patiënten en de opleiding. Ook zijn er gesprekken gevoerd met mensen die het resultaat- en gedragsgericht werken hebben geïntroduceerd in het AZG. Deze gesprekken gingen vooral over het verschil tussen dit onderzoek en het resultaat- en gedragsgericht werken.
Op basis van een analyse van de verkregen informatie kon er een theoretisch kader ontwikkeld worden. Tevens konden er determinanten vastgesteld worden waarmee de productiviteit van AGIO’s kan worden bepaald. Deze determinanten zijn besproken met de opdrachtgever. De determinanten zijn vervolgens uitgewerkt naar meetbare indicatoren. Deze indicatoren zijn voorgelegd aan een groep medewerkers, waardoor ze gevalideerd konden worden. Tevens wordt er op deze manier draagvlak gecreëerd.
Vervolgens is, met behulp van literatuur over beoordelingsprocessen en het beoordelingsproces zoals dat op dit moment in de praktijk plaatsvindt, beschreven op welke manier het beoordelingsproces met behulp van de HPS moet plaatsvinden.
Als laatste zijn er een normen ontwikkeld waaraan de score van de AGIO op de indicatoren van de HPS in een bepaald leerjaar moet voldoen. Deze normen zin ontwikkeld met behulp van een aantal kinderartsen. Deze kinderartsen hebben een score gegeven op de indicatoren voor een gemiddelde AGIO in een bepaald leerjaar ten opzichte van een kinderarts.
2.6 Type onderzoek
Het onderzoek dat is uitgevoerd, is een praktijkonderzoek. De inzichten die door middel van dit onderzoek verkregen worden, zijn bruikbaar bij specifieke managementproblemen in de praktijk.13
Er is hier sprake van een regulatieve cyclus:
Figuur 3: Het beleidsondersteunend onderzoek
Het waargenomen probleem in de praktijksituatie is dat productiviteit van AGIO’s niet meetbaar is. De oplossing die hiervoor is ontworpen, is de productiviteitsmeter. Deze
13 De Leeuw, A.C.J., Bedrijfskundige methodologie, Assen: Van Gorcum & Comp. B.V., 1996 3e herziene druk, pag. 71
Ontwerp van oplossing
Praktijksituatie probleem
Waargenomen probleem Maatregel
20 productiviteitsmeter kan vervolgens ingezet worden om het probleem in de praktijksituatie op te lossen.
Er is sprake van beleidsondersteunend onderzoek. Beleidsondersteunend onderzoek beoogt concrete kennis op te leveren die bruikbaar is in een specifieke situatie van een aanwijsbare klant en een gedeelte van de totale kennisbehoefte bevredigt.14 Dit is ook bij dit onderzoek het geval. Er wordt onderzocht waaruit de productiviteit van een AGIO precies bestaat (concrete kennis) op de afdeling Kindergeneeskunde in het AZG (specifieke situatie). De aanwijsbare klanten zijn de opleiders en het management van de afdeling Kindergeneeskunde van het AZG.
In het volgende hoofdstuk wordt er een theoretisch kader ontwikkeld om het begrip productiviteit van AGIO’s een nadere betekenis te geven.
14 De Leeuw, A.C.J., Bedrijfskundige methodologie, Assen: Van Gorcum & Comp. B.V., 1996 3e herziene druk, pag. 76
Hoofdstuk 3 The Human Productivity Scorecard (HPS)
21
Hoofdstuk 3 De Human Productivity Scorecard (HPS)
In dit hoofdstuk wordt het begrip productiviteit van een individuele AGIO geanalyseerd. De AGIO’s vormen het menselijk kapitaal van het ziekenhuis en zijn een belangrijk bezit. Het is moeilijk te bepalen welke waarde de AGIO precies heeft voor het ziekenhuis en welke bijdrage hij/ zij levert aan het totaal behaalde resultaat. Om inzicht te krijgen in deze bijdrage is het belangrijk inzicht te krijgen in de productiviteit van een individuele AGIO.15 Om dit te bereiken wordt als eerste duidelijk gemaakt welke rol(len) de AGIO vervult in het ziekenhuis en vervolgens wordt er een theoretisch kader gevormd om het begrip productiviteit van AGIO’s een nadere betekenis te geven. Dit theoretisch kader vormt het fundament voor de verdere uitwerking van de Human Productivity Scorecard (HPS), het model dat in dit onderzoek geïntroduceerd en ontwikkeld wordt. De HPS, voor zover deze in dit hoofdstuk uitgewerkt wordt, is zo adequaat mogelijk van toepassing geacht op de productiviteit van een individuele AGIO. In het volgende hoofdstuk wordt de HPS uitgewerkt en toegespitst op AGIO’s van de kinderafdeling van het AZG.
3.1 Rollen van de AGIO
Om het begrip productiviteit van AGIO’s een nadere betekenis te kunnen geven is het belangrijk te weten welke rol(len) de AGIO in het ziekenhuis vervult. De twee hoofdrollen die een AGIO vervult zijn:
Het leveren van zorg aan de patiënt. Dit heeft te maken met de kerntaak patiëntenzorg.
Het volgen van een opleiding. Dit heeft te maken met de kerntaak onderwijs.
Het leveren van zorg kan gezien worden als het voortbrengingsproces van een dienst, de zorg.
Het volgen van een opleiding kan gezien worden als het voortbrengingsproces van een arts.
De AGIO is in beide gevallen de performer. Het model in figuur 4 expliciteert de rollen van de AGIO. Dit model staat centraal in de Human Performance Technology (HPT). 16 Dit is een stroming die zich houdt bezig houdt met het belang van menselijke prestaties in organisaties en hoe menselijke prestaties in organisaties kunnen worden aangestuurd.
Input Output Consequenties
Performer
Feedback
Figuur 4: Model of Human Performance
15 Jeanne M. DiFrancesko and Steven J. Berman, Human productivity: the new American frontier, National Productivity Review, Summer 2000
16 Stolovitch, H.D. en E.J. Keeps, Handbook of human performance technology, California: Jossey-Bass, Inc., Publishers, 1992, pag 40
22 Dit model laat simplistisch zien wat de rol is van de AGIO in het voortbrengingsproces van de dienst en in het voortbrengingsproces van de arts.
In het voortbrengingsproces van de dienst geldt dat:
de input onder andere bestaat uit de middelen, tijd en geld die gebruikt worden om de gewenste output te kunnen leveren;
de performer de AGIO is;
de output bestaat uit de geleverde zorg;
de consequenties de gevolgen zijn voor de organisatie als de output niet of wel voldoet aan de wensen van de patiënt en/ of het ziekenhuis en/ of de beroepsgroep. Het gevolg hiervan is dat het voortbrengingsproces van het leveren van de zorg niet of wel wordt aangepast.
In het voortbrengingsproces van de arts geldt dat:
de input onder andere bestaat uit de AGIO zelf, feedback op het voortbrengingsproces van de zorg waarin de AGIO participeert, zelfreflectie, middelen, tijd en geld die gebruikt worden om de gewenste output te kunnen leveren;
de performer de AGIO is;
de output bestaat uit de AGIO die geen AGIO meer is, maar een medisch specialist die over alle competenties beschikt waarover een medisch specialist moet bezitten.
de consequenties, wanneer de AGIO zijn taken nog niet zo effectief en efficiënt uitvoert als een volwaardig arts, zijn dat een AGIO moet reflecteren op zijn eigen werk en feedback moet krijgen van anderen, zodat hij ervoor kan zorgen dat hij aan de gewenste output kan voldoen.
Deze twee voortbrengingsprocessen lopen parallel aan elkaar. Er is sprake van een werken- leren traject. Dit heeft gevolgen voor beide voortbrengingsprocessen. De AGIO kan, omdat hij nog geen zelfstandig medisch specialist is, zijn taken, die ervoor zorgen dat het voortbrengingsproces van zorg voltooid wordt, niet zo effectief en efficiënt uitvoeren als een medisch specialist. Naarmate de opleiding vordert, moet de AGIO zijn taken wel steeds effectiever en efficiënter kunnen uitvoeren, omdat hij aan het eind van zijn opleiding een zelfstandig medisch specialist moet zijn. Dit is een geleidelijk proces. Het voortbrengingsproces tot arts beïnvloedt het voortbrengingsproces van de zorg dus negatief, omdat de AGIO, doordat hij nog in opleiding is, niet zo productief kan zijn als een zelfstandig medisch specialist.
Het voortbrengingsproces van de zorg beïnvloedt het voortbrengingsproces tot arts daarentegen positief. Door feedback en reflectie op het eigen werk leert de AGIO en zo komt hij verder in het voortbrengingsproces van de arts. Het voortbrengingsproces van de zorg levert dus belangrijke input voor het voortbrengingsproces van de arts.
Voor de AGIO spelen twee soorten van productiviteit een rol, de arbeidsproductiviteit en de leerproductiviteit (zie hoofdstuk 2). De arbeidsproductiviteit heeft betrekking op het voortbrengingsproces van de zorg. De leerproductiviteit heeft betrekking op voortbrengingsproces van de arts.
Om de arbeidsproductiviteit van een AGIO te kunnen bepalen en te beïnvloeden, moet inzichtelijk worden waaruit de arbeidsproductiviteit van een AGIO precies bestaat.
Arbeidsproductiviteit is de mate waarin een AGIO kan voldoen aan de gewenste output voor de patiënt met de (door de organisatie) afgesproken hoeveelheid ingezette middelen (zie hoofdstuk 2). Of een AGIO voldoet aan de gewenste output voor de patiënt hangt af van de wensen/ eisen van de klant. Of de AGIO de (gewenste) output kan realiseren met de
Hoofdstuk 3 The Human Productivity Scorecard (HPS)
23
afgesproken hoeveelheid ingezette middelen (input) hangt af van hoe effectief en efficiënt een AGIO werkt.
Om de leerproductiviteit van een AGIO te kunnen bepalen en te beïnvloeden moet inzichtelijk worden gemaakt waaruit de leerproductiviteit precies bestaat. Leerproductiviteit is de mate waarin de AGIO zijn opleiding kan afronden in de tijd die ervoor staat door effectief en efficiënt te leren.
Samenvattend kunnen de volgende onderdelen beschouwd worden als de onderdelen van de arbeidsproductiviteit van een AGIO:
effectief kunnen werken, efficiënt kunnen werken,
kunnen voldoen de door de patiënt gewenste zorgoutput.
De volgende onderdelen kunnen beschouwd worden als de onderdelen van de leerproductiviteit van een AGIO:
effectief kunnen leren, efficiënt kunnen leren,
de opleiding met goed gevolg kunnen afronden in de tijd die ervoor staat.
Dit onderzoek heeft betrekking op de arbeidsproductiviteit van een AGIO. De onderdelen van de arbeidsproductiviteit van een AGIO en hoe deze onderdelen elkaar kunnen beïnvloeden, kunnen inzichtelijk worden gemaakt met een Balanced Scorecard. In dit onderzoek dient de Balanced Scorecard als uitgangpunt voor het ontwikkelen van een Human Productivity Scorecard (HPS). Een Balanced Scorecard bestaat uit vier perspectieven op prestatiebeoordeling die elkaar onderling beïnvloeden. In dit onderzoek weerspiegelen de vier perspectieven de onderdelen van de arbeidsproductiviteit van een AGIO.
In de volgende paragraaf wordt eerst de Balanced Scorecard methode, zoals die in de literatuur bekend is, verder beschreven, zodat het duidelijk wordt wat een Balanced Scorecard inhoudt.
3.2 De Balanced Scorecard
De Balanced Scorecard is in 1990 ontwikkeld door David Norton en Robert Kaplan. Het doel van de Balanced Scorecard is om de prestatie van een organisatie vanuit vier verschillende invalshoeken te bekijken. Dit geeft het management de mogelijkheid om op een evenwichtige manier de prestaties te volgen en zonodig te kunnen bijsturen.
De vier perspectieven van waaruit de prestatie van een organisatie wordt bekeken zijn:
• Het klantperspectief. Het klantperspectief stelt vast waarom de klant het product of de dienst van de organisatie wil afnemen, hoe dat dient te geschieden en waarom de klant ervoor wil betalen. Het behouden van klanten neemt een centrale plaats in.
• Interne processen perspectief. Bij dit perspectief staat de effectiviteit en efficiëntie van de voortbrengingsprocessen centraal. Het bewaken en verbeteren van deze processen is hierbij een belangrijk aspect.
• Het financieel perspectief. De aandeelhouder staat bij dit perspectief centraal. Deze moet tevreden gehouden worden. Strategische keuzes moet financieel onderbouwd worden om deze keuzes te rechtvaardigen. Het motto van dit perspectief is: Hoe zien de aandeelhouders ons?
24
• Leer- en groeiperspectief. Het leer- en groeiperspectief is gericht op continuïteit op de lange termijn. Een organisatie moet blijven leren om in te kunnen spelen op de omgeving.17
De vier perspectieven beïnvloeden elkaar. De relaties in deze originele Balanced Scorecard worden hier niet nader omschreven, omdat die voor het onderzoek geen waarde hebben. De relaties zoals die gelden voor de Balanced Scorecard die voor dit onderzoek is gebruikt worden beschreven in paragraaf 3.3.5.
De vier perspectieven beïnvloeden elkaar onderling als volgt:
Figuur 5: The Balanced Scorecard 18
De Balanced Scorecard wordt vooral gebruikt om de prestaties van een organisatie te kunnen beoordelen. In dit onderzoek wordt het raamwerk van de Balanced Scorecard gebruikt,
maar nu om de productiviteit van een individuele AGIO vanuit vier invalshoeken te bekijken.
Door de vier invalshoeken te analyseren gericht op de AGIO ontstaat er een totaalbeeld rondom het begrip productiviteit van een AGIO. De productiviteit per AGIO kan dan gemeten worden door te bekijken hoe goed of slecht een persoon scoort op de indicatoren die bepaald moeten worden voor elk perspectief.
17 www.balanced-scorecard.nl
18 Kaplan, R. S. and D. P. Norton. 1992. The balanced scorecard - Measures that drive performance. Harvard Business Review (January-February): 71-79.
Financial Perspective (How do we look to
shareholders?) goals measures
Internal Business Perspective (What must we excel at?) goals measures Customer Perspective
(How do customers see us?) goals measures
Learning and Growth Perspective
(Can we continue to improve and create value?) goals measures
Hoofdstuk 3 The Human Productivity Scorecard (HPS)
25
3.3 De Human Productivity Scorecard (HPS)
Het raamwerk, dat in dit onderzoek wordt aangeduid met Human Productivity Scorecard (HPS), is gericht op een AGIO. De productiviteit van een AGIO kan bekeken worden vanuit de volgende perspectieven:
• Klantperspectief. In de Balanced Scorecard van Kaplan en Norton is bij dit perspectief de centrale vraag: How do customers see us? Vertaald naar de productiviteit van een AGIO gaat het er bij dit perspectief om of de AGIO de gewenste output voor de patiënt kan leveren. De centrale vraag bij dit perspectief voor de HPS is: In hoeverre voldoet de AGIO aan de door de patiënt gewenste zorgoutput?
• Interne processen perspectief. In de Balanced Scorecard van Kaplan en Norton is bij dit perspectief de centrale vraag: What must we excel at? Vertaald naar de productiviteit van een AGIO gaat het er bij dit perspectief om of de AGIO doet wat hij moet doen om aan de gewenste output te kunnen voldoen. De centrale vraag bij dit perspectief voor de HPS is: In hoeverre doet de AGIO wat hij moet doen?
• Financieel perspectief. In de Balanced Scorecard van Kaplan en Norton is bij dit perspectief de centrale vraag: How do we look to shareholders? Bij de HPS ligt dit iets anders. Ziekenhuizen hebben niet te maken met aandeelhouders die ze tevreden moeten zien te houden. Ziekenhuizen moeten zo efficiënt mogelijk werken om niet meer geld uitgeven dan het budget dat ervoor begroot is (de DBC). Ook dit bepaalt voor een deel de productiviteit. De centrale vraag bij dit perspectief voor de HPS is: In hoeverre gebruikt de AGIO de ingezette middelen efficiënt?
• Leer- en groeiperspectief. In de Balanced Scorecard van Kaplan en Norton is bij dit perspectief de centrale vraag: Can we continue to improve and create value? In dit onderzoek is er sprake van AGIO’s die in opleiding zijn. In het opleidingstraject moet een AGIO zich ontwikkelen tot een zelfstandig medisch specialist. Hij moet zo effectief en efficiënt leren dat hij aan het einde van zijn opleiding net zo productief is als een medisch specialist. De centrale vraag bij dit perspectief voor de HPS is: In hoeverre leert de AGIO zo effectief en efficiënt dat hij zijn opleiding met goed gevolg afrondt?
In deze vier perspectieven komen de twee voortbrengingsprocessen waarin de AGIO de performer is weer naar voren. Het klantperspectief, het financiële perspectief en het interne perspectief hebben te maken met het voortbrengingsproces van de zorg en het leer- en groei perspectief heeft te maken met het voortbrengingsproces van de arts.
Deze perspectieven staan niet op zichzelf, maar beïnvloeden elkaar, zoals ook is aangegeven in figuur 5. Hier wordt later verder op ingegaan.
In de volgende paragraaf worden de vier perspectieven van de HPS verder uitgewerkt gericht op AGIO’s, zodat in het volgende hoofdstuk de gevonden productiviteitsonderdelen voor AGIO’s gerelateerd kunnen worden aan de AGIO’s op de afdeling kindergeneeskunde van het AZG.
3.3.1 Klantperspectief
Voor dit perspectief is de centrale vraag: In hoeverre voldoet de AGIO aan de door de patiënt gewenste zorgoutput?
De door de patiënt gewenste zorgoutput bestaat uit de zorg die hij geleverd krijgt en de manier waarop met hem wordt omgegaan. Om te kunnen bepalen of de AGIO kan voldoen
26 aan de gewenste output voor de patiënt is het belangrijk om te weten waar die door de patiënt gewenste output precies aan moet voldoen. Vervolgens moet bekeken worden in hoeverre de AGIO daaraan kan voldoen. Voor een deel zal de gewenste output voor de patiënt wel
beïnvloedbaar zijn door de individuele AGIO, maar voor een deel ook niet. Vanzelfsprekend mag dat deel waar de AGIO geen invloed op uit kan oefenen niet tot uitdrukking komen in de HPS, omdat dit geen invloed heeft op de individuele productiviteit van een AGIO.
De patiënt waardeert de kwaliteit van de zorg die hij krijgt op basis van zijn verwachtingen en ervaringen. De verwachtingen die de patiënt heeft over de geleverde zorg zijn beïnvloed door de informatie die hij vooraf heeft gekregen, de persoonlijke behoeften en voorgaande ervaringen. Dit is in het onderstaande figuur weergegeven.
Figuur 6: Beoordeling van de kwaliteit van zorg door de patiënt19
Uit dit model kan geconcludeerd worden dat iedere patiënt een andere verwachting kan hebben met betrekking tot de kwaliteit van de geleverde zorg. Patiënten kunnen verschillende informatie hebben gekregen, verschillende persoonlijke behoeften hebben en verschillende ervaringen hebben gehad.
Het beoordelen van de kwaliteit van de zorg door de patiënt zonder dat hij in aanraking is geweest met de AGIO/behandeling is ook vaak lastig voor de patiënt. De patiënt moet afgaan op reputatie of moet proberen de kwaliteiten van de AGIO in te schatten. Tevens is het vaak zo dat de patiënt niet voldoende kennis bezit over de gekregen behandeling en eventuele alternatieven hiervoor en moet hij afgaan op de informatie die de AGIO geeft. Het is in de zorg dan ook vaak zo dat de professional bepaalt wat goed is voor de patiënt. Het is dan aan de patiënt te bepalen of hij vindt dat deze professional kwalitatief goede zorg heeft verleend.
Door de invoering van de Wet op de Geneeskundige BehandelOvereenkomst (WGBO) kunnen patiënten wel steeds beter op de hoogte zijn van hun behandel- verpleegplan als ze dat willen, wat ertoe kan leiden dat zij over meer informatie beschikken en hierdoor andere keuzes maken en prioriteiten verleggen en de professional niet meer alleen kan beslissen wat goed is voor de zorgvrager. De WGBO legt een aantal, al bestaande, rechten van de patiënt
19 Harteloh, P.P.M. en A.F. Casparie, Kwaliteit van zorg: Van een zorginhoudelijke benadering naar een bedrijfskundige aanpak, Maarssen: elsevier/De tijdstroom, 1998, 4e herziene druk, pag 85
Informatie Persoonlijke behoeften
Voorgaande ervaringen
Verwachte zorg
ervaren/beleefde zorg
Oordeel over
kwaliteit van de zorg
Hoofdstuk 3 The Human Productivity Scorecard (HPS)
27
vast. Ook worden patiënten beschermd door de Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). De Wet BIG is een kwaliteitswet. Het doel van deze wet is enerzijds de kwaliteit van de beroepsuitoefening te bevorderen en te bewaken en anderzijds de patiënt te beschermen tegen ondeskundig en onzorgvuldig handelen.20
Het is dus voor de patiënt lastig de kwaliteit van de verkregen zorg te beoordelen, maar het is ook voor het ziekenhuis lastig de eisen van de patiënt met betrekking tot kwaliteit te beoordelen en kwaliteitseisen te formuleren. Het probleem hierbij is namelijk dat niet elke patiënt dezelfde eisen heeft. De ene patiënt wil bijvoorbeeld ten koste van alles beter worden en de andere patiënt hecht meer waarde aan de kwaliteit van leven. Deze verschillende patiënten zullen eenzelfde behandeling verschillend beoordelen. Het is niet eenvoudig in zo’n geval een gemiddelde voorkeur vast te stellen.
In de gezondheidszorg bestaat een patiënt eigenlijk ook nog uit verschillende groepen die verschillende eisen stellen. Bij één patiënt zijn er meerdere partijen die eisen stellen zoals de zorgvrager, de partner, de familie, de huisarts en de financier. Dat maakt het lastig om voor een zorginstelling een pakket met eisen samen te stellen waaraan de zorg zou moeten voldoen.
In het volgende hoofdstuk worden voor dit perspectief determinanten bepaald. Voor deze determinanten kunnen indicatoren worden geformuleerd waarmee beoordeeld kan worden in hoeverre een AGIO voldoet aan de gewenste output voor de patiënt.
In de volgende paragraaf wordt het interne perspectief besproken worden.
3.3.2 Het interne processen perspectief
Voor dit perspectief is de centrale vraag: In hoeverre doet de AGIO wat moet doen?
De AGIO is productief vanuit dit perspectief gezien als hij werkzaam/ijverig is. Hiervoor moet hij het voortbrengingsproces van de zorg effectief/goed aansturen, evalueren, coördineren en uitvoeren. Dit is gevisualiseerd in het onderstaande figuur.
Input Output
Proces
Figuur 7: Voortbrengingsproces van de zorg
20 Kedzierski, J.Th. en M.C. Vlemmix, Kwaliteit en beheer: instrumenten voor de manager in de zorg, Houten:
Bohn Stafleu van Loghum, 2001, 4e herziene druk, hoofdstuk 2 Aansturing, evaluatie, coördinatie,
uitvoering
AGIO
28 Het uitvoeren, aansturen, evalueren, coördineren en uitvoeren van het voortbrengingsproces van de zorg voor de patiënt wordt bemoeilijkt doordat het “product” dat wordt voorgebracht een dienst is. Bij dienstverlenende processen:
• Is er geen sprake van tasbare output;
• Is de kwaliteit moeilijk te bepalen;
• Is voorraadvorming niet mogelijk;
• Vindt productie en consumptie tegelijkertijd plaats;
• Participeert de klant in het productieproces.21
Deze kenmerken van dienstverlenende processen/zorgverlening zorgen ervoor dat aansturing, evaluatie, coördinatie en uitvoering erg belangrijk zijn. De patiënt merkt het gelijk op als er bijvoorbeeld iets mis gaat met de afstemming en dit beïnvloedt dan gelijk de waardering van de gewenste output. Het interne processen perspectief hangt in de zorgverlening dus sterk samen met het klantperspectief.
Uit het bovenstaande blijkt dat het belangrijk is dat de AGIO doet wat hij moet doen. Hij moet zijn taken op de juiste manier organiseren, uitvoeren, afstemmen met collega’s etc. Als hij dit niet goed doet, is dit minder effectief en hierdoor is de AGIO dan weer minder productief.
In het volgende hoofdstuk worden voor dit perspectief determinanten bepaald met behulp waarvan indicatoren kunnen worden geformuleerd. Met deze indicatoren kan beoordeeld worden in hoeverre een AGIO doet wat hij moet doen.
In het volgende volgt het financiële perspectief. Dit perspectief hangt sterk samen met het interne processen perspectief. Als een AGIO namelijk niet doet wat hij moet doen, werkt hij niet effectief en wordt er tijd, materiaal, etc. verspild. Dit kost ook geld, waardoor er minder efficiënt gewerkt wordt. Het financiële perspectief is daarbij meer gericht op kwantiteit (geld en hoeveelheden) en het interne processen perspectief is meer gericht op kwaliteit (bijv. taken zo goed mogelijk organiseren). Deze relaties worden verder verduidelijkt in paragraaf 3.3.5.
3.3.3 Het financiële perspectief
Voor dit perspectief is de centrale vraag: In hoeverre gebruikt de AGIO de ingezette middelen efficiënt?
Bij dit perspectief gaat het erom dat de AGIO geen (of zo weinig mogelijk) middelen (geld, tijd etc.) verspilt.
Het is voor een ziekenhuis moeilijk aan te geven welke goederen en arbeid in welke hoeveelheid moeten worden gebruikt om de gewenste output te kunnen bereiken. Er wordt er gewerkt met budgetten waarmee een bepaalde behandeling moet worden uitgevoerd. Met dit budget moet worden bekeken welke goederen en arbeid in welke hoeveelheid moet worden ingezet om binnen dit budget te blijven en toch de gewenste dienst te kunnen verlenen. Een grote zorg van een ziekenhuis is dus om binnen het budget te blijven rekening houdend met het klantperspectief.
Het systeem waarmee in de gezondheidszorg wordt gewerkt is het systeem van de Diagnose Behandel Combinatie (DBC), waarmee er ook in de gezondheidszorg sprake is van
21 Paul e.a., Organisatie en gedrag, Deventer; Kluwer BedrijfsInformatie, 1994, p93-94
Hoofdstuk 3 The Human Productivity Scorecard (HPS)
29
producttypering. Een DBC is het geheel van activiteiten en verrichtingen van ziekenhuis en medisch specialist voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert.22
In deze definitie worden met ’activiteiten’ zowel medische als medisch ondersteunende verrichtingen, zoals polikliniekbezoeken, verpleegdagen en aantal dagen dagverpleging bedoeld. De DBC benoemt elke stap in de behandeling van de patiënt, van het eerste consult of onderzoek, tot en met de laatste controle (het zogenaamde zorgpad). In principe is elk soort diagnose die in een ziekenhuis wordt gesteld, te vertalen naar een DBC. DBC’s hebben betrekking op zowel klinische als poliklinische zorgactiviteiten. Een DBC typeert de zorgvraag van een patiënt en is een weergave van activiteiten en verrichtingen in het ziekenhuis, die een patiënt op basis van zijn of haar zorgvraag doorloopt, van het eerste consult of onderzoek tot en met de laatste controle. Om de prijs van een DBC te bepalen, wordt aan de activiteiten of verrichtingen in het zorgproces zowel het gebruik van goederen van het ziekenhuis, als de werklast van de specialist gekoppeld. In totaliteit bepalen deze activiteiten en verrichtingen en de daarvoor geldende kosten, de totale kosten van een DBC.23 De kosten die door een DBC gedekt moeten worden zijn dus:
-Materiaalkosten. Dit zijn de kosten van materialen die worden gebruikt om de patiënt te kunnen behandelen.
-Arbeidskosten. Dit zijn de kosten van de arbeid die geleverd wordt.
-Indirecte kosten, overheadkosten. Deze kosten worden op basis van berekeningen verdeeld over de DBC’s.
Bij het financiële perspectief gaat het er om dat een AGIO zo efficiënt mogelijk zijn middelen en arbeid inzet. Dit om binnen het budget van een DBC te blijven. Dit betekent dat er een minimale hoeveelheid (of geen) materialen en arbeid verspild mag worden en toch de gewenste dienst geleverd moet worden.
Per DBC wordt vastgesteld welke en hoeveel materialen en arbeid er moeten/mogen worden gebruikt. Als er meer verbruikt wordt, is dit verspilling. Als een AGIO meer materialen en arbeid verspilt, is hij minder productief, omdat hij dan met meer dan de afgesproken hoeveelheid ingezette middelen de dienst levert. Wel zitten aan het DBC-systeem wat haken en ogen, waardoor het voor dit perspectief van de HPS en in het algemeen (nog) niet goed kan werken. Wellicht verandert dit in de toekomst. Het probleem van een DBC is namelijk dat er heel veel behandelingen die niet allemaal even veel tijd/geld kosten onder één DBC vallen.
Als er namelijk voor elke aparte behandeling een DBC opgesteld zou worden, zou er een eindeloos aantal DBC’s komen waardoor het systeem niet meer werkbaar is. Voor de verschillende behandelingen die nu onder één DBC vallen, staat wel hetzelfde budget. De ene behandeling kan dus wel binnen het budget worden voltooit en de ander niet. Er moet bij het beoordelen van de AGIO op basis van een DBC dus wel rekening mee worden gehouden of het om een relatief moeilijke of tijdrovende behandeling gaat of om een relatief makkelijke minder tijdrovende behandeling. Bij de verdere uitwerking van dit perspectief wordt de DBC- systematiek (nog) niet gebruikt, gezien de nadelen die er nu nog kleven, maar er kunnen wel belangrijke onderdelen gebruikt worden uit het DBC-principe.
In het volgende hoofdstuk worden voor dit perspectief determinanten bepaald met behulp waarvan indicatoren kunnen worden geformuleerd. Met deze indicatoren kan beoordeeld
22 www.dbc2003.nl
23 www.dbc2003.nl
