Performance management in Performance management in Performance management in
Performance management in Ziekenhuis Gelderse Vallei: een Ziekenhuis Gelderse Vallei: een Ziekenhuis Gelderse Vallei: een verkenning Ziekenhuis Gelderse Vallei: een verkenning verkenning op verkenning op op op basis van literatuurstudie en interviews
basis van literatuurstudie en interviews basis van literatuurstudie en interviews basis van literatuurstudie en interviews
Afstudeerscriptie MScBA: Organizational & Management Control Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Economie & Bedrijfskunde
Begeleiders Prof. Dr. D.M. Swagerman (RUG) J.P.J. van den Broek RA (ZGV) 2
ecorrector dr. B. Crom (RUG)
Student Berend van der Kolk Aquamarijnstraat 655 9743 PR Groningen S1535080
b.van.der.kolk@student.rug.nl
0617460412
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 2222
Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inhoudsopgave Inhoudsopgave
Voorwoord Voorwoord Voorwoord
Voorwoord ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 4 4 4 4 Managementsamenvatting
Managementsamenvatting Managementsamenvatting
Managementsamenvatting... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 5 5 5 5 1. Inleiding
1. Inleiding 1. Inleiding
1. Inleiding ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 6 ... 6 6 6 2. Theoretisch kader
2. Theoretisch kader 2. Theoretisch kader
2. Theoretisch kader ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 8 8 8 8
2.1 Cybernetisch beheersingsmodel... 8
2.2 Performance management in de context geplaatst ... 9
2.3 De BSC ... 10
2.3.1 Ontwikkeling BSC ... 10
2.3.2 Langzame implementatie in gezondheidszorg ... 10
2.4 Het concept ... 11
2.5 Kritiek op de BSC ... 12
2.5.1 Kritiek... 12
2.5.2 Verwerking kritiek ... 13
2.6 Resultaten na invoering BSC ... 13
2.7 Ontwerp en implementatie van de BSC ... 14
2.8 Vergelijking BSC met het INK-model ... 17
2.9 Kritische succesfactoren bij implementaties ... 18
2.9.1 Kritische succesfactoren voor een implementatie van de BSC ... 18
2.9.2 Kritische succesfactoren bij de implementatie van Six Sigma... 19
2.10 Indicatoren in de BSC van een ziekenhuis... 19
2.11 Geïntegreerd implementatiemodel ... 20
3. Methodologie 3. Methodologie 3. Methodologie 3. Methodologie ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 22 22 22 22 3.1 Literatuur ... 22
3.2 Interviews... 23
4. Het ziekenhuis 4. Het ziekenhuis 4. Het ziekenhuis 4. Het ziekenhuis ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 24 24 24 24 4.1 Structuur ... 24
4.2 Situatie... 24
4.3 Managementinformatie... 24
5. Resultaten 5. Resultaten 5. Resultaten 5. Resultaten ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 25 ... 25 25 25 5.1 Randvoorwaarden ... 25
5.2 Indicatoren volgend uit interviews... 25
5.3 Ontbrekende stuurinformatie... 27
6. Analyse 6. Analyse 6. Analyse 6. Analyse ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 28 ... 28 28 28 6.1 Implementatie BSC... 28
6.2 Invulling BSC ... 28
6.3 Concept BSC ... 29
7. Adviezen aan ZGV 7. Adviezen aan ZGV 7. Adviezen aan ZGV 7. Adviezen aan ZGV... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 30 30 30 30 7.1 Stel de projectgroep BSC samen ... 30
7.2 Communiceer aan organisatie doel & functie BSC ... 30
7.3 Selecteer prestatie indicatoren en normeer deze ... 31
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 3333
7.4 Registreer indicatorwaarden centraal ... 31
7.5 Realiseer BSC technisch en bespreek dit met projectgroep... 31
7.6 Draai 6 – 12 maanden proef met de concept BSC en evalueer dit uitgebreid ... 31
7.7 Pas de concept BSC aan naar definitieve BSC en integreer met andere systemen ... 31
7.8 Blijf de BSC evalueren, de resultaten bespreken en deze actief communiceren ... 32
7.9 Wees concreter bij het opstellen van nieuwe strategieën ... 32
7.10 Voer de BSC trapsgewijs in ... 32
8. Conclusies en beperkingen 8. Conclusies en beperkingen 8. Conclusies en beperkingen 8. Conclusies en beperkingen ... ... ... ... ... ... ... ... ... 33 ... 33 33 33 Literatuur Literatuur Literatuur Literatuur ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3 ... 3 3 34 4 4 4 Gebruikte afkortingen Gebruikte afkortingen Gebruikte afkortingen Gebruikte afkortingen ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 3 3 3 36 6 6 6 Nawoord Nawoord Nawoord Nawoord ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 37 ... 37 37 37 Bijlagen Bijlagen Bijlagen Bijlagen ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 38 38 38 38 Ia Vragenlijst interviews ... 38
Ib Informatie geïnterviewden ... 39
IIa Concept Balanced Scorecard ... 40
IIb Toelichting op Concept BSC ... 41
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 4444
Voorwoord Voorwoord Voorwoord Voorwoord
Hoe maken wij, dat alles nieuw en frisch, En tevens zinrijk en aantreklijk is?
Faust I – Goethe (vertaling van dhr. C.S. Adama van Scheltema)
Hoeveel scripties zijn er in de loop der tijden geschreven? Hoeveel scripties zijn geschreven op het vlak van prestatiemanagement? Hoeveel scripties citeren in hun voorwoord uit Faust I van Goethe? Hoeveel is er de laatste jaren geschreven en gepraat over de Balanced Scorecard van Kaplan en Norton?
Het antwoord op al deze vragen luidt: waarschijnlijk erg veel.
Tijdens het schrijven van mijn scriptie heeft mij dit veel bezig gehouden: hoe kan ik in dit project, dat (gelukkig!) steeds duidelijker afgebakend werd, iets nieuws leggen, iets creatiefs, maar ook iets wat relevant is voor het ziekenhuis? De afgelopen maanden, en zeker tijdens het bespreken van de literatuur, kwam ik erachter dat er al verschrikkelijk veel gezegd en nog veel meer geschreven is over de Balanced Scorecard en de toepassingen daarvan. (Hoe) kan ik daar nog iets bruikbaars aan
toevoegen?
Nu ik aan de afrondende fase bezig ben, begin ik in te zien dat het niet per se de mate van vernieuwing van een scriptie hoeft te zijn die een scriptie goed of bruikbaar maakt, maar dat zaken als samenhang, consistentie, toepasbaarheid en relevantie belangrijker zijn bij het bepalen van de waarde dan de
‘vernieuwendheid’. Aan deze waarden heb ik dan ook vooral mijn aandacht besteed en ik hoop dat dit terug te lezen is in de pagina’s die volgen.
Ik hoop met deze scriptie het ziekenhuis in de Gelderse Vallei een aantal praktische handvatten te geven waarmee verder op weg kan worden gegaan met de Balanced Scorecard en tegelijk hoop ik een bijdrage te leveren aan de kennis die reeds in onze (digitale) faculteitsbibliotheek ligt opgeslagen.
Een bijdrage waarvan ik nog steeds hoop dat die nieuw, frisch, zinrijk en aantreklijk is.
Ik wens u veel leesplezier toe,
Berend van der Kolk
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 5555
Managementsamenvatting Managementsamenvatting Managementsamenvatting Managementsamenvatting
In deze scriptie is onderzocht wat de mogelijkheden zijn van een Balanced Scorecard (BSC) in
Ziekenhuis de Gelderse Vallei (ZGV) in Ede. Dit onderzoek is gestart nadat hiervoor door medewerkers van het ziekenhuis opdracht voor is gegeven.
Ziekenhuis de Gelderse Vallei is een middelgroot regioziekenhuis waar 2700 medewerkers werkzaam zijn. Het ziekenhuis kent een structuur waar de zorg is onderverdeeld in 5 clusters met aan het hoofd van ieder cluster een medisch manager en een clustermanager. Onder deze managers vallen
verschillende afdelingen, die op termijn zullen overgaan tot Resultaat Verantwoordelijke Eenheden.
Prestatiemanagement in het ziekenhuis is niet nieuw, maar nog wel relatief onontgonnen gebied, deze scriptie hoopt een bijdrage te kunnen leveren aan het verder ontwikkelen van goed
prestatiemanagement.
Het onderzoek bestaat uit een oriënterend literatuuronderzoek waarbij 42 wetenschappelijke artikelen en 4 boeken uiteindelijk zijn bestudeerd, geselecteerd en gebruikt. Hierna is, mede op basis van de literatuur, een concept vragenlijst ontwikkeld die, nadat deze was besproken met de begeleider en gecorrigeerd, gebruikt is in 16 interviews met medewerkers van ZGV. Tevens hebben er tijdens het onderzoek enkele oriënterende gesprekken met diverse medewerkers plaatsgevonden, dit om tussenresultaten te controleren en deze beter te kunnen interpreteren.
De resultaten van de interviews zijn verwerkt in een groot Excelbestand en daarna geconsolideerd tot een aantal overzichtelijke tabellen. De resultaten bevatten onder andere indicatoren die door de geïnterviewden waren afgeleid van de vier pijlers van de strategie (professionaliteit, patiëntgerichtheid, ondernemend en gezamenlijk) verwerkt in enkele tabellen (zie 5.2). Ook bevatten de
interviewresultaten een aantal door de geïnterviewden genoemde randvoorwaarden waar aan voldaan moet worden bij de invoering van de Balanced Scorecard (zie paragraaf 5.1).
Het resultaat van het onderzoek is derhalve tweeledig. Enerzijds wordt een concreet voorstel gedaan voor de inhoud van een Balanced Scorecard (te vinden in bijlage IIa en IIb), anderzijds wordt eerst n.a.v.
de beschikbare literatuur een tijdpad voorgesteld dat bewandeld kan worden om tot een implementatie van de BSC te komen (te vinden in figuur 2.7). Aangezien de opdrachtgevers direct aan de slag willen met de BSC en er al verschillende stappen (hetzij bewust, hetzij onbewust) waren uitgevoerd is in het uit 10 paragrafen bestaand advies (in hoofdstuk 7 uitgewerkt) uitgegaan van een organisatie die al deels klaar is voor invoering van de BSC. De definitieve adviezen uit hoofdstuk 7 luiden:
1. Stel de projectgroep BSC samen;
2. Communiceer aan organisatie doel & functie BSC;
3. Selecteer prestatie indicatoren en normeer deze;
4. Registreer indicatorwaarden centraal;
5. Realiseer BSC technisch en bespreek deze met projectgroep;
6. Draai 6 – 12 maanden proef met de concept BSC en evalueer dit uitgebreid;
7. Pas de concept BSC aan naar definitieve BSC en integreer met andere systemen;
8. Blijf de BSC evalueren, de resultaten bespreken en dit actief communiceren;
9. Wees concreter bij het opstellen van nieuwe strategieën;
10. Voer de BSC trapsgewijs in.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 6666
1.
1. 1.
1. Inleiding Inleiding Inleiding Inleiding
Ziekenhuis Gelderse Vallei is een middelgroot ziekenhuis dat een breed pakket aan professionele zorg, onderzoek en behandeling aanbiedt. Het ziekenhuis vervult met de reguliere professionele zorg een regiofunctie en onderscheidt zich landelijk door zich te profileren als hét voedingsziekenhuis van Nederland. Gedurende het jaar 2008 telde het ziekenhuis 2700 medewerkers en 605 erkende bedden.
Het totaal gefactureerde bedrag voor zorgverlening bedroeg 190 miljoen euro in 2008, en in de Elsevier ranglijst van Nederlandse ziekenhuizen (2008) stond Ziekenhuis Gelderse Vallei op plek 7 van de 96 beoordeelde ziekenhuizen.
De externe omgeving waar het ziekenhuis in opereert is aan grote veranderingen onderhevig. Één van deze veranderingen is de stapsgewijze invoering van marktwerking in de zorg. Deze verandering brengt met zich mee dat ziekenhuizen, meer dan daarvoor, de interne organisatie efficiënt moeten inrichten en dat de beschikking over de juiste sturingsinformatie cruciaal is voor het overleven van het ziekenhuis.
Het aansturen van Ziekenhuis Gelderse Vallei is een complexe bezigheid, niet alleen door de omgeving die aan veel veranderingen onderhevig is, maar ook door de omvang en de duale sturing in het
ziekenhuis zelf. Het duaal management is in het ziekenhuis ver doorgevoerd: elke unit, elk cluster, en zelfs de Raad van Bestuur kent, naast de ‘normale’ managers, ook medisch managers: zij zien toe op de inhoudelijke aansturing van de medische professionals.
De clusters en de units kennen een hoge mate van vrijheid, maar tegelijk moet door de Raad van Bestuur consistent beleid worden gevoerd om de meerjarenstrategie ten uitvoer te brengen, die essentieel is voor het lange termijn functioneren van het ziekenhuis. Voor goede sturing is uiteraard goede informatie nodig.
In het jaar 2008 is ziekenhuis Gelderse Vallei begonnen met diverse projecten rond het thema risico management en is er een projectgroep geweest die heeft nagedacht over de invoering van een (Balanced) Scorecard. Ook is er een strategisch kader ontwikkeld voor de jaren 2009 – 2012. Er is echter nog geen eenduidig en theoretisch gefundeerd plan over hoe, en op basis van welke (meetbare) factoren, de diverse clusters in het ziekenhuis kunnen worden aangestuurd. De opdracht van deze scriptie is gebaseerd op de geschetste situatie, en luidt:
Geef een door onderzoek ondersteund tijdpad en actieplan waarmee de invoering van Performance Management door een Balanced Scorecard in Ziekenhuis Gelderse Vallei op een goede manier kan verlopen.
Het uitvoeren van de opdracht geschiedt door achtereenvolgens de volgende deelvragen te beantwoorden:
1. Beschrijf de functie en het nut van Performance Management in de context van interne sturing aan de hand van de cybernetische regelkring.
2. Geef een overzicht van de ontstaansgeschiedenis en het onderzoek naar de Balanced Scorecard en de toepassingen ervan bij ziekenhuizen.
3. Geef de huidige situatie in Ziekenhuis Gelderse Vallei globaal weer wat betreft de interne aansturing van de clusters en stafafdelingen.
4. Geef de randvoorwaarden waaronder de Balanced Scorecard ontworpen en geïmplementeerd
kan worden in Ziekenhuis Gelderse Vallei.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 7777
5. Geef een tijdpad dat bewandeld kan worden om de Balanced Scorecard succesvol te implementeren bij Ziekenhuis Gelderse Vallei, en doe bij elke fase aanbevelingen met betrekking tot de uitvoering ervan.
De opdracht wordt in dit onderzoek vormgegeven door te werk te gaan volgens de methode van het zogenaamde ‘ontwerpend onderzoek’. Dit houdt in dat de het onderzoek overwegend explorerend (in het continuüm toetsend – explorerend ) en toegepast (in het continuüm fundamenteel – toegepast ) van aard zal zijn. Het doel van dit (soort) onderzoek is om theoretisch gefundeerde oplossingen te vinden voor de praktijk, in dit geval het sturingsvraagstuk in Ziekenhuis Gelderse Vallei.
Over de gemaakte selectie uit de bestaande literatuur vindt u in hoofdstuk 3 (methodologie) een uitgebreide verantwoording.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 8888
2 2 2
2. . . . Theoretisch kader Theoretisch kader Theoretisch kader Theoretisch kader
Een auto zonder bestuurder is functieloos.
Een auto met bestuurder zonder reisdoel is zinloos.
Een auto met bestuurder met reisdoel zonder routebeschrijving is hopeloos.
Hoewel niet door Morgan (letterlijk) genoemd in zijn vermaarde “Images of Organization”, de vergelijking van een auto met een organisatie is snel gemaakt. Iedere organisatie die niet voor functieloos, zinloos en hopeloos wil doorgaan dient derhalve over goede bestuurders te beschikken (het management op de diverse niveaus), een helder gedefinieerd reisdoel (de missie en de visie) en een eenduidige routekaart (strategie) die vertelt hoe men het reisdoel kan bereiken. Deze uitspraak lijkt voor de hand te liggen, maar de (weerbarstige) praktijk van alledag laat zien dat het verre van eenvoudig is een organisatie deukloos en binnen een gestelde tijd van punt A naar punt B te navigeren.
2 2 2
2.1 Cybernetisch beheersingsmodel .1 Cybernetisch beheersingsmodel .1 Cybernetisch beheersingsmodel .1 Cybernetisch beheersingsmodel
Het aansturen van organisaties gebeurt in essentie altijd op basis van een cybernetisch systeem (Green
& Welsh, 1988). De basis van een cybernetisch systeem is dat de organisatie wordt gereduceerd tot
‘inputs’, ‘process’ en ‘outputs’. Er worden door een zogeheten sensor metingen gedaan voor, tijdens of na het proces (Dobre, 2007). Deze metingen worden vergeleken met standaarden en de verschillen worden doorgegeven aan iemand die de inputs of het proces kan bijsturen (‘Effector and decision maker’).
Figuur 2.1 – Tweede orde cybernetische beheersing - Bron: Dobre (2007)
Het cybernetische beheersingsmodel zoals dat doorgaans wordt gebruikt kent drie variaties, te weten het eerste, tweede en derde orde model. De orde is afhankelijk van de geavanceerdheid van de manier hoe de standaarden worden opgesteld (hoe hoger, hoe geavanceerder). Het eerste orde model is het eenvoudigst; de standaarden worden opgesteld en in principe niet gewijzigd. Dit model kan alleen dan gebruikt worden als de standaarden niet aan verandering onderhevig (hoeven te) zijn, en komt in de praktijk hierdoor minder voor. In het tweede orde model kan worden geprogrammeerd welke
standaarden onder welke omstandigheden moeten gelden. In figuur 2.1 staat het tweede orde model (het eerste orde model kan verkregen worden als het onderste blok dat uniek is voor het tweede orde systeem, Memory & Preprogrammed responses, en de aanliggende vier pijlen worden weggedacht).
Vergelijk het bijvoorbeeld met een digitale thermostaat, die je kan programmeren op een temperatuur
van 21 graden overdag en op een temperatuur van 15 graden ‘s nachts.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 9999
Het derde orde model is het meest geavanceerd en wordt in de praktijk het meest gebruikt. De voorgeprogrammeerde acties uit het tweede orde model worden vervangen door een zelfdenkende entiteit, die standaarden bijstelt indien nodig naar waarden die door de entiteit als optimaal worden beschouwd. Soms wordt hiervoor kunstmatige intelligentie ingezet, maar in de praktijk zijn hier meestal mensen bij betrokken (zie figuur 2.2).
Figuur 2.2 – Derde orde cybernetische beheersing - Bron: Dobre (2007)
Het beeld dat figuur 2.2 geeft en dat is overgenomen uit Dobre (2007) suggereert dat slechts de uitkomsten (output) worden gemeten. Aangezien echter ook vaak informatie rechtstreeks uit de invoer of uit de processen wordt gebruikt als stuurinformatie (denk aan doorlooptijd, efficiency, effectiviteit, productiviteit, ingezet personeel etc.) is het model hier niet volledig. Bij het verdere gebruik van dit model wordt er van uitgegaan, zoals al eerder beschreven, dat de ‘sensors’ tevens bij inputs en process geplaatst zijn, wat het gebruik van andere dan uitkomstindicatoren mogelijk maakt.
2 2 2
2.2 .2 .2 .2 Performance management in de context Performance management in de context Performance management in de context Performance management in de context geplaatst geplaatst geplaatst geplaatst
Met het model in figuur 2.2 als basis kan de plek van Performance Management in een organisatie worden geduid. In figuur 2.3 is het derde orde cybernetisch model opnieuw opgenomen met daarin de plek die Performance Management daarin heeft (1) en de plek die een fysieke Balanced Scorecard daarin heeft (2). Over de Balanced Scorecard (BSC) vindt u in paragraaf 2.3 – 2.9 meer informatie, voor nu wordt volstaan met de uitleg dat de BSC een concreet middel is om Performance Management vorm te geven, maar dat het hebben van een BSC nog geen garantie is voor een goed functionerend
Performance Management systeem.
De gebieden 1 en de 2 die weergegeven worden in figuur 2.3 kunnen tevens worden geïnterpreteerd als twee manieren hoe met een BSC kan worden omgegaan. Als voor 2 (een enger gebruik van de BSC) wordt gekozen, laat zich dit het best uitleggen aan de hand van het ‘diagnostic control system’ (lees hierover meer in Simons, 1995), waarover Naranjo-Gil (2009) in zijn onderzoek heeft gesteld dat dit niet een goed gebruik van de BSC is. Het bredere gebruik van de BSC (aangegeven als 1 in figuur 2.3, en aangeduid als een ‘interactive control system’ in Simons (1995) en Naranjo-Gil, 2009) wordt in dit zelfde onderzoek beoordeeld als effectiever en leidend tot betere resultaten. Bij de uitkomsten van het onderzoek van Naranjo-Gil (2009) sluit deze scriptie aan, daar de onderzoeksmethode en de
uitkomsten relevant en betrouwbaar worden geacht.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 101010 10
Figuur 2.3 – Performance management & BSC in cybernetische regelkring - Bron: Dobre (2007)
Onder een ‘breed gebruik’ wordt het interactief gebruiken van uitkomsten van de BSC om gesprekken aan te gaan met medewerkers verstaan en niet alleen de ‘probleemgebieden’ op de BSC aan te pakken (zoals het enge gebruik dit doet), maar tevens op de plekken waar het goed gaat positieve aandacht te geven en dit verder proberen uit te buiten (Corbey & Verstegen, 2003).
2.3 De BSC 2.3 De BSC 2.3 De BSC 2.3 De BSC
Sinds de geboorte van de Balanced Scorecard (BSC) in 1992, is het prestatiemanagement concept met de vier perspectieven (financiën, afnemers en markten, interne processen en innovatie) uitgegroeid tot een begrip waar geen enkele onderzoeker of student op het gebied van management accounting meer omheen kan (Groot, 2003; Kaplan & Norton, 1992; Kaplan & Norton, 1993). Onderzoek van Braam et al. (2007), één van de weinige onderzoekers die gepubliceerd heeft over onderzoek naar de BSC in Nederland de laatste jaren, toont aan dat de BSC geen eendagsvlieg is en dat er ook in Nederland veel aandacht aan dit prestatiemanagement idee wordt geschonken, door zowel academici als het
bedrijfsleven.
2.3.1 Ontwikkeling BSC
De BSC kwam tot stand tijdens een onderzoeksproject in 1990 van Robert Kaplan en David Norton bij 12 succesvolle bedrijven in America, die allen hoog genoteerd stonden op de Fortune 500 lijst (Kaplan
& Norton, 1992) en actief waren in de IT-sector (Groot, 2003). Aanleiding voor dit onderzoeksproject was de opvatting dat de management accountingpraktijken die tot dusver in gebruik waren niet meer voldeden en teveel op financiële maatstaven, en dus het verleden, gericht waren (Kaplan & Norton, 1992). De uitkomst van het onderzoek was de Balanced Scorecard: vier causaal verbonden velden die ingevuld konden worden met zelf te kiezen prestatie indicatoren, die op de volgende vijf punten in evenwicht waren (Groot, 2003):
1. De vier aandachtsgebieden van de BSC;
2. Interne en externe prestatiemaatstaven;
3. Financiële en niet-financiële informatie;
4. Leidende (leading) en volgende (lagging) indicatoren;
5. Korte- en langetermijnperspectief.
2.3.2 Langzame implementatie in gezondheidszorg
De Balanced Scorecard werd vrij snel in gebruik genomen door diverse (industriële) bedrijven.
Organisaties in de gezondheidszorg waren (en zijn) echter minder snel met de implementatie van deze
1 2
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 111111 11
nieuwe vorm van prestatiemanagement (Voelker et al. 2001; Kocakülâh & Austill, 2007). De langzame adoptie van de BSC in organisaties in de gezondheidszorg heeft te maken met onder andere: de complexe sturing door verhoudingen tussen (professioneel autonome) artsen en managers in ziekenhuizen (Zuurbier, 2008; Coombs, 1987), de moeilijkheid om de geleverde zorg te meten en vergelijken (Zelman et al., 2003) en de grote groep belanghebbenden (stakeholders) waar rekening mee dient gehouden te worden (Kocakülâh & Austill, 2007).
Op dit moment zien veel wetenschappers, en nog belangrijker: ziekenhuizen zelf, wél de relevantie van de BSC voor ziekenhuizen in (Kocakülâh & Austill, 2007; Inamdar & Kaplan, 2002), al moeten er nog wel veel hindernissen genomen worden voor de Balanced Scorecard zijn plek heeft gevonden in een ziekenhuisomgeving (Zelman et al., 2003).
Door de jaren heen is het concept van Kaplan en Norton doorontwikkeld tot een theoretisch
onderbouwd systeem om de strategie van een onderneming te vertalen naar operationele maatstaven en deze te implementeren in de interne sturing (Dror, 2008; Kaplan & Norton, 1993; Kaplan & Norton, 1996; Kaplan & Norton, 2000). De Balanced Scorecard wordt daarnaast ook actief gebruikt om de discussie in een bedrijf over de strategie te bevorderen (de Haas & Kleingeld, 1999; Corbey &
Verstegen, 2003), de strategie te communiceren (Kaplan & Norton, 1996; Kaplan & Norton, 2000;
Zelman et al. 2003) en om begrip te kweken voor gemaakte (strategische) keuzes (Corbey & Verstegen, 2003).
2 2 2
2....4 4 4 Het concept 4 Het concept Het concept Het concept
Om kort het collectieve geheugen op te frissen is ervoor gekozen in deze paragraaf kort de werking van de BSC en de toepassing ervan toe te lichten, zonder er verder te uitvoerig op in te gaan.
Figuur 2.4 – De Balanced Scorecard vertaald en grafisch weergegeven (Kaplan & Norton, 1992)
In de vier perspectieven van de Balanced Scorecard, zie figuur 2.4, zijn alle mogelijke aspecten van
prestatiemeting ondergebracht (Kaplan & Norton, 1992; Kaplan & Norton, 1993). Voor elk perspectief
moet een keuze gemaakt worden welke prestatie indicatoren vermeld worden. De indicatoren die
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 121212 12
ondergebracht kunnen worden in de vier perspectieven kunnen leidend (leading) of volgend (lagging) zijn (Kaplan & Norton, 1993). Vaak zal het zo zijn dat de niet-financiële indicatoren leidend zijn: ze zijn de voorspellers van de financiële, volgende indicatoren (Groot, 2003). Het is het causale verband dat de Balanced Scorecard onderscheidt van andere vormen en manieren van prestatiemeting (Kaplan &
Norton, 1992).
De BSC kan gebruikt worden voor een onderneming als geheel (Inamdar & Kaplan, 2002) of voor een onderdeel van de onderneming (Wachtel et al., 1999; Bilkhu-Thompson, 2003). Vaak wordt bij een invoering de BSC van de onderneming doorvertaald naar BSC’s van de afdelingen, in overleg met de medewerkers van die afdeling (Kaplan & Norton, 2000; Corbey & Verstegen, 2003).
De strategie van een onderneming of business unit, zo stellen Kaplan en Norton (1992), bestaat uit diverse hypotheses die causaal met elkaar in verband staan. Een causaal verband kan uitgedrukt worden als een als-dan zin. Een voorbeeld hiervan, ontleend aan Kaplan & Norton (1996) is:
• Als we extra training aan werknemers geven over producten, dan zullen ze meer weten over de diverse producten die ze kunnen verkopen;
• Als werknemers meer weten over de diverse producten, dan zal hun verkoopeffectiviteit toenemen;
• Als de verkoopeffectiviteit toeneemt, dan zal de gemiddelde marge van de producten die ze verkopen toenemen.
Een ander voorbeeld van het causale verband is: als geïnvesteerd wordt in innovatie, dan kunnen kortere levertijden worden bereikt en een betere kwaliteit producten worden gemaakt. Dit kan leiden tot meer tevreden klanten, en deze tevredenheid kan tot gevolg hebben dat klanten bereid zijn een hogere prijs te betalen voor de producten. Dit beïnvloedt de financiële prestaties van een onderneming positief (Kaplan & Norton, 1996).
2.5 Kritiek op de BSC 2.5 Kritiek op de BSC 2.5 Kritiek op de BSC 2.5 Kritiek op de BSC
Nørreklit (2000) heeft een kritisch artikel geschreven over de Balanced Scorecard waar in deze paragraaf op in wordt gegaan. Hij noemt drie grote kritiekpunten die hieronder kort weergegeven zullen worden. In de volgende paragraaf wordt beargumenteerd hoe deze scriptie omgaat met de kritiekpunten.
2.5.1 Kritiek
Het causale verband tussen de velden op de Balanced Scorecard wordt door Nørreklit (2000) ter discussie gesteld. De definitie van een causaal verband die hij hanteert luidt
2:
“X nadert Y op termijn; de observatie van een gebeurtenis bij X leidt zeer waarschijnlijk tot een volgende observatie van een andere gebeurtenis bij Y; de twee gebeurtenissen kunnen dicht bij elkaar worden waargenomen zowel in ruimte als tijd.”
Nørreklit stelt daarbij dat bij een causaal verband de gebeurtenissen X en Y logisch onafhankelijk moeten zijn van elkaar.
Kaplan en Norton (1996) veronderstellen op basis van het onderzoek van Jones en Sasser (1995) tussen
klanttevredenheid en financiële prestaties een causaal verband. In dit onderzoek concluderen Jones en
Sasser dat een hoge mate van klanttevredenheid leidt tot klantloyaliteit en deze klantloyaliteit is de
belangrijkste factor voor lange termijn winstgevendheid. Nørreklit (2000) trekt dit laatste in twijfel,
door te stellen dat de parameters klanttevredenheid en klantloyaliteit in hoge mate hetzelfde idee
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 131313 13
meten: een loyale klant is tevreden terwijl een niet-loyale klant ontevreden is. Nørreklit stelt dan ook dat de relatie tussen klanttevredenheid en financiële prestaties geen causale is, maar een logische.
Nørreklit (2000) gaat verder en schrijft in zijn artikel dat het verband tussen de diverse perspectieven vaak niet unilateraal is, maar bilateraal. Zo wordt bij veel ondernemingen het innovatiebudget
vastgesteld op basis van de financiële resultaten van het afgelopen jaar. Als het een goed jaar was, is er dus meer geld voor vernieuwing, wat daarna weer kan leiden tot financiële resultaatverbetering. Als er echter geen goed resultaat is, wordt op vernieuwing bezuinigd en zullen logischerwijs de resultaten het jaar daarop lager uitvallen dan wanneer er meer budget voor vernieuwing en verbetering was geweest. Het verband tussen innovatie en financiële prestaties is dus wederzijds.
Tot slot zijn de verbanden tussen de vier perspectieven (zie figuur 2.4) volgens Nørreklit niet causaal, maar finaal. Dit betekent dat er geen sprake is van een directe oorzaak-gevolg relatie, maar wel van een uiteindelijk gevolg van een actie die eerder heeft plaatsgevonden (Nørreklit, 2000).
2.5.2 Verwerking kritiek
Dit onderzoek van Nørreklit kan niet opzij gelegd worden als over de implementatie van een BSC wordt nagedacht. De kritieken zijn goed onderbouwd dus dienen derhalve serieus genomen te worden: ze dwingen om kritisch naar het concept ‘BSC’ te kijken.
Wat betreft de ‘ontbrekende’ causale afhankelijkheid: dit is een goed punt, maar wijst maar op één indicatorpaar (klanttevredenheid en klantloyaliteit) dat waarschijnlijk deels logisch afhankelijk is in plaats van causaal. Omdat het hier waarschijnlijk gaat om een partiële logische afhankelijkheid bij één van de indicatorrelaties op de BSC wordt in deze scriptie niet verondersteld dat hierdoor de totale theorie van de BSC instort.
Dan het punt van de bilateraliteit van de relaties vier perspectieven. De kanttekening die echter hierbij geplaatst moet worden is dat het vaak niet gaat om ‘evenwichtige’ bilaterale relaties, dat wil zeggen dat er tussen perspectief 1 en 2 weliswaar een bilateraal verband is, maar dat dit bijvoorbeeld wel overwegend in de richting van perspectief 2 gaat. Ook dient genoemd te worden dat Kaplan & Norton (1992) zelf in hun figuur (zie figuur 2.4) deze bilaterale verbanden ook al veronderstellen.
Het laatste kritiekpunt, dat de verbanden finaal in plaats van causaal zouden zijn, vermindert de relevantie en bruikbaarheid van de BSC op zichzelf niet. Of een verband tussen verschillende
perspectieven finaal of causaal is maakt niet uit voor de voorspellende waarde van het ene perspectief op het andere perspectief. Ook dit punt kan dus door de BSC ‘geïncasseerd’ worden zonder dat het concept van de BSC aan relevantie of geloofwaardigheid verliest.
2 2 2
2....6 6 6 Resultaten 6 Resultaten Resultaten Resultaten na na na invoering na invoering invoering B invoering B B BSC SC SC SC
Nu de BSC binnenkort zijn 18
everjaardag viert, en dus volwassen wordt, kan worden onderzocht of het model, dat toch vooral begon als een theoretisch model op basis van ervaringen van topmanagers, de resultaten aflevert die het beloofde. Op het gebied van resultaten naar aanleiding van de invoering van de BSC verschillen de uitkomsten. Sommigen stellen dat er wel degelijk verbeteringen optreden door de invoer van een BSC (Kaplan & Norton, 1993; Inamdar & Kaplan, 2002) maar de grootste groep stelt dat er slechts verbeteringen in prestaties optreden indien de BSC op een juiste manier ontworpen, gebruikt en geïntegreerd wordt (zie bijvoorbeeld Ballantine et al., 1998; Zelman et al., 2003; Braam &
Nijssen, 2004).
Inamdar & Kaplan (2002) vonden, op basis van hun interviews met 10 directies van zorginstellingen,
zeven belangrijke resultaten naar aanleiding van de invoer van de BSC.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 141414 14
1. De BSC dwingt de organisaties om een heldere strategie te formuleren;
2. De BSC verhoogt de geloofwaardigheid van de Raad van Bestuur;
3. De vier perspectieven van de BSC geven de managers een raamwerk waarop en waarmee gestuurd kan worden;
4. De BSC geeft prioriteiten aan door initiatieven te identificeren, rationaliseren en helder neer te zetten;
5. De BSC verbindt de strategie met allocatie van middelen;
6. De BSC bewerkstelligt meer verantwoordelijkheid;
7. De BSC faciliteert continue verbetering en een zelflerende organisatie.
Hoewel deze zeven resultaten niet exclusief zijn voor de BSC (andere modellen kunnen ook één of meerdere van bovenstaande resultaten behalen) zijn de gevonden resultaten van belang: ze geven aan dat de BSC op een positieve manier strategie ten uitvoer kan brengen en waardevolle informatie op een overzichtelijke manier kan weergeven.
Voor het onderzoek bij ZGV is het van belang hoe de Balanced Scorecard werkt in Nederland, wat de effecten zijn van een invoering van de BSC. Door Braam & Nijssen (2004) is hier vernieuwend onderzoek naar gedaan, en de conclusie die zij trekken is een belangrijke: de invoering van de BSC alleen leidt niet tot verbeterde resultaten, belangrijk is juist hoe met de BSC wordt omgegaan. Zij stellen, op basis van gevalsstudies in Nederland, dat de BSC gebruikt kan worden als een
meetinstrument en als een strategie implementatie instrument. De laatste vorm van gebruik heeft verbetering van resultaten tot gevolg, de eerste vorm kan echter zelfs leiden tot een verslechtering van de resultaten. Ook de volgende eigenschappen zijn van invloed op de manier van gebruik van de BSC (zoals gesteld in paragraaf 2.2): achtergrond (klinische of administratief), leeftijd en de tijd dat iemand werkzaam is bij een onderneming (Naranjo-Gil, 2009). Hoe wordt omgegaan met de BSC is dus bepalend voor het resultaat dat ermee behaald kan worden.
2 2 2
2....7 7 7 Ontwerp en implementatie 7 Ontwerp en implementatie Ontwerp en implementatie Ontwerp en implementatie v v v van an an an de BSC de BSC de BSC de BSC
Figuur 2.5 – Causaal verbonden lagen met als doel: de missie halen – Bron: Voelker et al. (2001)
Volgens Kaplan & Norton (2000) is het goed om de strategie top-down op te stellen: eerst dient het
einddoel vastgesteld te worden (bijvoorbeeld het maximaliseren van aandeelhouderswaarde), en
daarna kunnen de diverse wegen die hier naar toe leiden worden uitgestippeld (Inamdar & Kaplan,
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 151515 15
2002). Het is dus belangrijk om eerst de visie en missie van een onderneming of business unit onder de loep te nemen, om vervolgens met die informatie een duidelijke strategie uit te zetten, en op die basis kan dan een Balanced Scorecard worden ontworpen (Kaplan & Norton, 2000).
Kaplan & Norton (2000) stellen dat, door hun andere karakter en doel dan bedrijven, non-profit organisaties en overheidsinstanties het klantenperspectief (vaak uitgebreid tot
‘belanghebbendenperspectief’) als vertrekpunt nemen voor de verdere ontwikkeling van strategie.
Voelker et al. (2001) stemmen hiermee in en ontwierpen de piramide in figuur 2.5 die de relaties van de verschillende velden van de BSC weergeeft met als uiteindelijke doel het behalen van de missie van de organisatie (het ziekenhuis).
Essentieel is in elk geval ook bij ziekenhuizen dat eerst duidelijk moet zijn wat de missie, visie en strategie is (Kaplan & Norton, 1993; Inamdar & Kaplan, 2002).
Figuur 2.6 – Ontwerp- en implementatieproces BSC - Bron: Inamdar & Kaplan, 2002
De Balanced Scorecard wordt opgesteld door indicatoren uit de verschillende perspectieven met elkaar in een causaal (of zoals later gesteld: een finaal) verband te brengen (Kaplan & Norton, 1992). Door dit te doen kunnen tijdens de implementatie zogenaamde ‘gaten’ in de strategie aan het licht komen als een indicator niet gekoppeld kan worden aan een ander perspectief, of als de strategie bestaat uit allemaal losse onderdelen die niet met elkaar in verband staan (Inamdar & Kaplan, 2002).
Inamdar en Kaplan (2002) stellen in hun artikel, dat gebaseerd is op interviews met diverse
medewerkers van ziekenhuizen die een BSC hebben geïmplementeerd, het model voor uit figuur 2.6.
De ziekenhuizen die betrokken waren bij het onderzoek gaven allen te kennen dat hun werkwijze gelijk was aan de weergegeven werkwijze in figuur 2.6.
Opvallend aan de voorgestelde figuur is dat het ontwerp en de implementatie als twee verschillende processen worden gezien, terwijl die op een aantal punten overeenkomsten of zelfs overlap vertonen.
Verder ontbreekt informatie over (het ontwerpen van) de strategie, dit waarschijnlijk omdat
verondersteld wordt dat de strategievorming vóór dit model komt. Het model geeft derhalve een
beperkt stukje van het daadwerkelijke ontwerp- en implementatieproces weer.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 161616 16
De acht fasen met betrekking tot het ontwerp en de implementatie van een BSC die genoemd worden in Kaplan (1994) zijn wat dat betreft vollediger. Daar wordt onderscheiden:
1. Formuleer de missie en visie van de organisatie;
Dit dient zo helder mogelijk te gebeuren.
2. Schets de organisatie zoals die over een aantal jaar zou moeten zijn;
In deze fase moeten de mensen worden aangewezen die het project kunnen dragen op lange termijn en verantwoordelijk zijn voor de implementatie. Een budget en tijdspad is noodzakelijk in deze fase.
3. Identificeer specifieke strategieën die tot de geschetste situatie leiden;
Strategieën die direct sturen op resultaten zoals geformuleerd onder 2.
4. Formuleer prestaties op de vier perspectieven van de BSC;
De verschillende prestaties kunnen verdeeld worden over de perspectieven. Ziekenhuizen vervangen soms het ‘innovatieperspectief’ door een Human Resource perspectief. Het is goed om voor elk perspectief een doel te verwoorden.
5. Identificeer de meest relevante prestatie indicatoren voor elk van de perspectieven;
Cleverly & Cleverly (2005) geven de volgende selectiecriteria voor prestatie indicatoren (PI’s): het aantal PI’s moet beperkt zijn en moeten een goede voorspeller zijn van problemen en kansen (1);
de PI’s moeten gerelateerd zijn aan de kritische succesfactoren (2); de PI’s moeten empirisch valide zijn en gerelateerd aan actuele waarden (3).
Het totaal aantal indicatoren moet volgens Kaplan en Norton (1996) niet meer zijn dan 12, maar later onderzoek in ziekenhuizen komt op een totaal aantal indicatoren van ongeveer 20 uit (Weber, 2001).
6. Identificeer de bronnen die de benodigde data kunnen leveren;
Als de bronnen geselecteerd zijn (in bijv. een datawarehouse) moeten in het verleden behaalde resultaten worden ingezien en doelscores vastgesteld worden.
7. Ontwerp een concept scorecard en evalueer deze uitgebreid;
Tijdens deze fase zouden de behaalde scores op de perspectieven ook vergeleken moeten worden met bijv. het gemiddelde in Nederland (indien beschikbaar).
8. Herzie en verbeter regelmatig gekozen prestatie indicatoren of doelstellingen.
Aan de hand van de evaluaties kunnen goede indicatoren worden behouden en slechte of niet relevante indicatoren worden vervangen.
De acht genoemde fasen zijn vollediger wat betreft hun focus op het (technisch) opstellen van de Balanced Scorecard, maar deze stappen houden op hun beurt geen rekening met de benodigde verandering van instituties die het invoeren van een nieuw systeem met zich meebrengt (Burns &
Scapens, 2000; De Waal, 2003; van der Steen, 2006).
Bij het veranderen van management accountingpraktijken wordt vaak teruggegrepen op het oude model van Lewin (1952), waarin wordt gesteld dat bij een succesvolle verandering altijd sprake moet zijn van de drie fasen: ontdooien (unfreeze), veranderen (change), en opnieuw bevriezen (refreeze). Elk van deze fasen is essentieel voor het welslagen van een veranderproject. Ontdooien is nodig om de huidige opvattingen in een organisatie van hun voetstuk te halen en de organisatie duidelijk te maken dat verandering noodzakelijk is. In de veranderingsfase dient de verandering (in het denken en handelen) te worden doorgevoerd, en tijdens de fase van het ‘opnieuw bevriezen’ moeten de veranderingen worden geïntegreerd in het dagelijks handelen van de medewerkers.
Cooper & Zmud (1990) hebben het model voor veranderingen met de drie fasen uitgebreid tot zes
fasen, te weten: Initiatie, Adoptatie, Adaptatie, Acceptatie, Routinematig gebruik, Bezieling. Deze
uitbreiding was bedoeld oorspronkelijk voor implementaties van nieuwe IT systemen maar leent zich
ook als een meer algemene theorie voor organisatieveranderingen (Cooper & Zmud, 1990; Anderson,
1995). In tabel 2.1 zijn de verschillende fasen opgesomd en wordt per fase het proces en het
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 171717 17
bijbehorende product kort omschreven. De drie (oorspronkelijke) fasen van Lewin (1952) zijn tevens opgenomen in de tabel.
Fasen Lewin (1952)
Fase Cooper &
Zmud (1990)
Proces Product
Ontdooien Initiatie Actief of passief scannen organisatie op problemen of kansen. Druk om nieuw systeem in te voeren door nood organisatie of technologische innovatie.
Een match tussen een
probleem en een oplossing in de vorm van (het ontwerp van) een nieuw systeem
Adoptatie Onderhandelen en praten met medewerkers over geplande veranderingen om draagvlak te creëren.
Een beslissing die het plan goedkeurt en investeringen mogelijk maakt om
implementatie in te zetten.
Veranderen
Adaptatie Het nieuwe systeem wordt ontwikkeld, afgestemd op de organisatie en geïnstalleerd.
Werknemers worden getraind in nieuwe procedures en gebruik nieuwe systeem.
Het nieuwe systeem is
beschikbaar in de organisatie.
Acceptatie Medewerkers worden bewogen tot het gebruik van het nieuwe systeem.
Het nieuwe systeem kan gebruikt worden tijdens het dagelijks werk.
Routinematig gebruik
Het gebruik van het systeem wordt gezien als een normale activiteit.
Het sturingssysteem van de organisatie wordt aangepast op het nieuwe systeem.
Opnieuw bevriezen
Bezieling Het systeem wordt op een geïntegreerde manier gebruikt en zorgt voor een grotere effectiviteit van de organisatie.
Het systeem wordt volledig gebruikt en benut door de organisatie.
Tabel 2.1 – De implementatiefasen van een nieuw systeem in een organisatie – Bron: Cooper & Zmud, 1990 en Lewin (1952)
De genoemde fasen in tabel 2.1 zijn breed geaccepteerd en gelden als basis voor ieder veranderproces.
Specifiek voor de BSC kan het complete veranderproces één tot vijf jaar duren, met een gemiddelde van twee jaar (Kocakülâh & Austill, 2007; Inamdar & Kaplan, 2002).
2 2 2
2.8 Vergelijking .8 Vergelijking .8 Vergelijking .8 Vergelijking BSC BSC BSC BSC met het INK met het INK met het INK met het INK- - - -model model model model
De BSC is als ‘performance management tool’ regelmatig vergeleken met andere modellen. Het INK model, sterk afgeleid van het EFQM Excellence Model, wordt in Nederlandse ziekenhuizen veel gebruikt, hetzij in een aangepaste (verzwakte) versie. In verschillende studies is het EFQM/INK-model vergeleken met de Balanced Scorecard (Andersen, 2000; Inamdar & Kaplan, 2002; Dror, 2008). In tabel 2.2 zijn de belangrijkste verschillen en conclusies volgend uit deze onderzoeken opgesomd.
Kijkend naar de vergelijking kan geconcludeerd worden dat de BSC een betere optie is als gekozen
wordt om een strategie uit te voeren en de resultaten op een consistente manier te meten. Dror (2008)
zegt over de vergelijking tussen EFQM en de BSC (en nog een derde model) het volgende:
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 181818 18
The discussion shows that of the three frameworks, the Balanced Scorecard has important advantages, such as sequential objectives, the capability to support long-term programs, potential to select relevant performance measures based on real data, and two feedback levels.
Hence, it is selected here as a ‘fundamental’ strategic framework for an individual organization.
INK model Balanced Scorecard
Doel Overzicht geven van de status quo op 9 gebieden
Strategie expliciteren en uitvoeren door prestatiemanagement
Middel 9 velden met vaststaande indicatoren 4 verbonden perspectieven met zelf te bepalen indicatoren
Sterkte Benchmarken van organisatie
eenvoudig doordat de 32 indicatoren overal gelijk zijn
Contingentiebenadering: elk bedrijf heeft een andere invulling van de BSC, (vaak) met behoud van de perspectievenstructuur
De BSC heeft oog voor zowel korte als lange termijn Zwakte Gezien de opzet van het INK model als
meetsysteem laat het zich niet goed gebruiken als een goed implemen- tatiemiddel voor een strategie, het aantal velden is te groot waardoor overzicht verloren kan worden
Geen vast patroon voor het vaststellen van
indicatoren in de perspectieven, slechte onderlinge vergelijkbaarheid (tussen afdelingen en bedrijven), de feedback uit het financiële perspectief is lastig te herleiden naar de andere perspectieven
Tabel 2.2 – INK en BSC vergeleken
De keuze voor de BSC is dus gerechtvaardigd als het gebruikt wordt als een model om de strategie van een organisatie te vertalen naar concrete, operationele indicatoren.
2.9 Kritische succ 2.9 Kritische succ 2.9 Kritische succ
2.9 Kritische succesfactoren voor esfactoren voor esfactoren voor implementaties esfactoren voor implementaties implementaties implementaties
Voor het onderzoeken van randvoorwaarden en kritische succesfactoren bij implementaties van nieuwe systemen wordt in deze paragraaf gekeken naar literatuur op het gebied van de BSC, deze literatuur wordt naast beschikbare literatuur over Six Sigma gelegd, een kwaliteitssysteem dat in veel
zorginstellingen (in Nederland) gebruikt wordt.
2.9.1 Kritische succesfactoren voor een implementatie van de BSC
De literatuur die beschikbaar is over eerdere implementaties van een Balanced Scorecard in
zorgomgevingen geeft aan dat er een aantal veel voorkomende ‘hobbels’ zijn die genomen moeten worden bij een implementatie. Inamdar & Kaplan (2002) ondervroegen 10 directies van
zorginstellingen in de VS die de BSC hadden ingevoerd en vonden zeven veel voorkomende belangrijke stappen die genomen moesten worden vóór een BSC succesvol kon worden ingevoerd:
1. Het verkrijgen van goedkeuring van het management;
2. Het verkrijgen van tijd en aandacht van het management;
3. Het meetbaar maken van klantwaarden;
4. Het verspreiden van de BSC;
5. Het verkrijgen van betrokkenheid van de hele organisatie;
6. Benodigde data tijdig verkrijgen en goed interpreteren;
7. De BSC simpel houden en er van blijven leren.
Zoals te zien in de punten 1,2,4 en 5 is de betrokkenheid van de organisatie een belangrijke
voorwaarde die vaak terugkomt. Bij het succesvol implementeren dient het hogere management de
onderliggende afdelingen dan ook te inspireren tot het gebruik van de BSC.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 191919 19
2.9.2 Kritische succesfactoren bij de implementatie van Six Sigma
In zorgomgevingen is er ook veel literatuur beschikbaar over Six Sigma, een kwaliteitssysteem dat in veel ziekenhuizen is geïmplementeerd en efficiency- en effectiviteitverbeteringen bewerkstelligd (Schroeder et al., 2004; Linderman et al., 2003; Nonthaleerak & Hendry, 2008). Six Sigma is een ander systeem dan de Balanced Scorecard: waar het doel van Six Sigma efficiency verhoging is, is het doel van de Balanced Scorecard meer het concretiseren van de strategie van een onderneming (Kaplan &
Norton, 1992; Schroeder et al., 2004). Toch is de kennis die verkregen is tijdens de (succesvolle en mislukte) implementaties van Six Sigma deels te gebruiken bij een onderzoek naar kritische succesfactoren voor de implementatie van de BSC. Dit omdat het bij beide gevallen om de
implementatie van een nieuw systeem gaat dat daarvoor nog niet op die manier in een onderneming aanwezig was en verschilt van andere methoden (Linderman et al., 2003).
Kort samengevat wordt in de meest toonaangevende publicaties over Six Sigma (Linderman et al., 2003; Schroeder et al., 2004; Nonthaleerak & Hendry, 2008) gesteld dat de belangrijkste kritische succesfactoren voor een succesvolle implementatie zijn:
1. De betrokkenheid van het management;
2. De betrokkenheid van de medewerkers;
3. Goede training en informatie voor gebruikers;
4. De focus tijdens het traject op de klanten houden.
Als we de factoren van Six Sigma invoering en de BSC invoering vergelijken vinden we dat de inzet en het commitment van de medewerkers essentieel is voor een succesvolle implementatie.
2.10 Indicatoren in de BSC van een ziekenhuis 2.10 Indicatoren in de BSC van een ziekenhuis 2.10 Indicatoren in de BSC van een ziekenhuis 2.10 Indicatoren in de BSC van een ziekenhuis
Het onderzoek dat gedaan is naar de invulling van BSC’s in ziekenhuizen wordt momenteel gedomineerd door de recente artikelen van Kocakülâh & Austill (2007) en Love et al. (2008). De
belangrijkste uitkomsten van deze onderzoeken zijn hun lijsten met potentiële indicatoren voor op een BSC. Kocakülâh & Austill (2007) onderzochten indicatoren op basis van literatuurbesprekingen en een gevalstudie, terwijl Love et al. (2008) tot een set indicatoren komen op basis van interviews met topmanagers in verschillende ziekenhuizen. De meest voorkomende en opvallende indicatoren staan genoemd in onderstaande tabel, voor de volledige lijsten wordt verwezen naar de artikelen zelf.
Kokülâh & Austil Kokülâh & Austil Kokülâh & Austil
Kokülâh & Austil (2008 (2008 (2008)))) (2008 Love et al. (200 Love et al. (200 Love et al. (200 Love et al. (2007 7 7 7))))
• Patiënttevredenheid • Tevredenheid artsen
• Marktaandeel • Infecties opgelopen in ziekenhuis
• Patiënten terugkeer • Tevredenheid overige medewerkers
• Gemiddelde looptijd debiteuren • Aantal infecties in ziekenhuis opgelopen
• Percentage dubieuze debiteuren • Sterftecijfer
• Resultaat per afdeling • Post operatieve wondinfecties
• Productiecijfers • Medische fouten
• Verplegers per patiënt ratio • Ervaren reageertijd verpleging
• Aantal klachten patiënten • Aantal dagen geld in kas
• Gemiddelde lengte verblijf • Winstmarge zorgactiviteiten
• Ziekteverzuimcijfers • Nettowinst ziekenhuis totaal
• Tevredenheid artsen • Kosten slechte debiteuren
• Opleidingsuren per werknemer
• Verloop personeel
• Sterftecijfer
• Aantal complicaties
Tabel 2.3 – Mogelijke PI’s door Kokülâh & Austil (2008) en Love et al. (2007)
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 202020 20
Opgemerkt moet worden bij deze lijsten met mogelijke indicatoren dat het opnemen hiervan in een BSC niet automatisch leidt tot een goede BSC. Belangrijk is dat de specifieke strategie van het
ziekenhuis duidelijk wordt door een BSC, en deze verschilt weer per ziekenhuis. Ook is de samenhang tussen de diverse indicatoren van belang: een goede Balanced Scorecard is dus niet ‘kopieerbaar’ van het ene succesvolle ziekenhuis naar het andere.
2 2 2
2....1 1 11 1 1 1 1 Geïntegreerd imple Geïntegreerd imple Geïntegreerd imple Geïntegreerd implementatiemodel mentatiemodel mentatiemodel mentatiemodel
In de voorgaande paragrafen is uitgebreid stilgestaan bij de huidige modellen op het gebied van ontwerp van een Balanced Scorecard, implementatie van een dergelijk systeem in een organisatie en factoren waarop extra gelet moet worden. De verschillende implementatiemodellen lopen op verschillende plekken sequentieel, maar ook soms parallel aan elkaar, en geven derhalve een
gefragmenteerd beeld van het totale implementatieproces. Hierdoor kan het overzicht verloren worden tijdens een implementatieproces, dit is absoluut niet wenselijk en dient voorkomen te worden.
Aan de hand van de besproken literatuur wordt in deze paragraaf een geïntegreerd
implementatiemodel voor een Balanced Scorecard geïntroduceerd dat poogt een compleet overzicht te geven van de te ondernemen stappen (zie figuur 2.7).
Belangrijk aan het model is dat de eerste twee kolommen (Actie & Communicatie) beide leidend zijn en de uit te voeren acties beschrijven. De benodigde communicatie (naar de organisatie of enkele
onderdelen daarvan) is in een aparte kolom opgenomen, zodat het verschil tussen daadwerkelijke (inhoudelijke) actie en communicatie goed zichtbaar wordt. De gekozen tijden in de kolom ‘Tijd’ zijn schattingen op basis van literatuur over eerdere implementaties van een BSC in ziekenhuizen
(Kocakülâh & Austill, 2007; Inamdar & Kaplan, 2002). Verder is belangrijk dat de pijlen uit stap 10 weer naar stap 9 gaan, en dit in principe niet eindigt. Met het hebben van een BSC alleen is een organisatie nog niet geholpen; deze moet continu worden onderhouden geëvalueerd (zie ook het geschrevene in paragraaf 2.2 over het derde orde cybernetische regelmodel).
De eerste drie stappen gaan over het neerzetten en communiceren van een heldere missie, visie en strategie, dit is essentieel voor het effectief inzetten van een BSC, omdat de invulling van de BSC hier voor een groot gedeelte van afhankelijk is (Kaplan & Norton, 1996, 2000; Inamdar & Kaplan, 2002). Het communiceren van de gemaakte keuzes is minstens zo belangrijk, zie voor het belang van een dialoog over de strategie bijvoorbeeld Corbey & Verstegen (2003), Voelker et al. (2003) en de Haas & Kleingeld (1999).
Stap 4 is erg belangrijk bevonden in het uiteindelijk slagen van een nieuw model in een organisatie: er moeten voldoende ‘ambassadeurs’ van het nieuwe model gevonden worden voor er mee verder wordt gegaan, mensen die zich verantwoordelijk voelen (Turusbekova et al.,2007). Stap 5 en 6 zijn voor het proces van grote waarde omdat ze de daadwerkelijke invulling van de (concept) BSC bepalen, hieraan dient voldoende aandacht geschonken te worden.
In stap 7 wordt de concept BSC geïntroduceerd in de organisatie en dient deze door de gebruikers te
worden besproken zodat deze eigen gemaakt wordt. Het proefdraaien (stap 8) volgt op de introductie
en wordt door o.a. Kocakülâh & Austil (2007) aangeraden. Zoals eerder gesteld vormen stap 9 en 10,
weliswaar achtereenvolgend, een continu proces: voor een goed gebruik van de BSC is nodig dat deze
van tijd tot tijd grondig geëvalueerd wordt en de inhoud eventueel herzien.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 212121 21
Figuur 2.7 – Geïntegreerd implementatievoorstel
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 222222 22
3.
3. 3.
3. Methodologie Methodologie Methodologie Methodologie
3.1 3.1 3.1
3.1 Literatuur Literatuur Literatuur Literatuur
In de start van het onderzoek zijn ter oriëntatie enkele hoofdstukken uit diverse boeken gebruikt die verband hielden met het onderwerp prestatiemanagement uit de bibliotheek van de faculteit Economie
& Bedrijfskunde (Jorissen, 1994; Kermally, 1997; Proctor, 2006; Merchant & van der Stede, 2007).
De selectie van de artikelen waarvan gebruik is gemaakt bij het onderzoek is geschied op basis van drie criteria: (1) Wetenschappelijke relevantie (leidend zijn aantal citaties, plaatsing in een goed academisch tijdschrift en recentheid); (2) Praktische relevantie (toepasbaarheid op de situatie in ZGV).
De meeste gebruikte artikelen voldoen aan beide criteria, al is er een enkel artikel (bijvoorbeeld Voelker et al., 2001; Zuurbier, 2008) dat slechts aan het tweede criterium voldoet en wetenschappelijk minder zichtbaar is dan de overige artikelen, maar desalniettemin een goed beeld geeft van de situatie in (Nederlandse) ziekenhuizen en derhalve niet gemist kan worden in een bespreking van de huidige situatie.
Bij de bespreking van de Balanced Scorecard is voornamelijk gericht op de kernartikelen van ontwerpers ervan (Kaplan & Norton, 1992, 1993, 1996, 2000; Kaplan, 1994), de kritiek hierop (Nørreklit, 2000), en de veel geciteerde en gezaghebbende artikelen over de toepassing van de BSC in ziekenhuizen (Chow et al., 1999; Inamdar & Kaplan, 2002; Zelman et al., 2003; Kocakülâh & Austill, 2007; Love et al., 2008; Naranjo-Gil, 2009). Het artikel van Groot (2003) besprak de algemene literatuur over de BSC en droeg derhalve bij aan een goede beeldvorming in de start van het onderzoek.
De gebruikte artikelen bij de bespreking van de organisatieverandering en de plek van performance management in een organisatie zijn deels gevonden naar aanleiding van de literatuur van de cursus Ontwerp van Management Accounting Veranderingen (2008-2009), en enkele vaak geciteerde artikelen uit de organisatietheorie (Lewin, 1952; Coombs, 1987; Cooper & Zmud, 1990; Simons, 1995; de Haas
& Kleingeld, 1999; Burns & Scapens, 2000). Ter verduidelijking van deze artikelen en de toepassing ervan (in Nederland) zijn enkele verwante artikelen op basis van Nederlands (empirisch) onderzoek opgenomen (van der Waal, 2003; Corbey & Verstegen, 2003; Braam & Nijssen, 2004; van der Steen, 2006; Turusbekova et al., 2007).
Voor de korte vergelijking met de implementatie van Six Sigma is gekozen voor twee artikelen uit Journal of Operations Management en een artikel uit International Journal of Operations & Production Management (Linderman et al., 2003; Nonthaleerak & Hendry, 2008; Schroeder et al., 2008). De drie artikelen zijn leidend op het gebied van Six Sigma (implementatie) en worden als zodanig erkend. De artikelen zijn tevens behandeld bij de cursus Advanced Quality Management (2008-2009) en ook daar als gedegen en wetenschappelijk beoordeeld.
De meest toonaangevende gebruikte publicaties komen uit: Harvard Business Review (5 artikelen),
Management Accounting Research (4 artikelen), Accounting, Organizations & Society (1 artikel), Journal
of Operations Management (3 artikelen), Journal of Healthcare Finance (4 artikelen).
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 232323 23
3.2 Interviews 3.2 Interviews 3.2 Interviews 3.2 Interviews
De interviews die zijn afgenomen hadden het karakter van semi-gestructureerde interviews. Hoewel er 10 kernvragen waren geformuleerd (zie bijlage I) werd gepoogd in een vloeiend gesprek de
geïnterviewde een natuurlijk verhaal te laten houden. Pas als er te lang buiten het kader van performance management, stuurinformatie of de huidige functie gepraat werd het interview bijgestuurd door gebruik te maken van één van de opgestelde interviewvragen (zie bijlagen).
De 16 geïnterviewden bevinden zich in de verschillende managementlagen (zie figuur 3.1) en de gehouden interviews duurden gemiddeld 50 minuten (zie bijlage Ib). Totaal zijn 10 vrouwen en 6 mannen geïnterviewd, waarvan 4 (naast hun management- of adviesfunctie) actief zijn als arts en de resterende 12 in managementfuncties actief zijn. De tijd dat de geïnterviewde medewerkers gemiddeld betrokken zijn bij ZGV is ongeveer 12 jaar.
Figuur 3.1 – Vereenvoudigde weergave structuur ZGV
Tijdens de interviews zijn aantekeningen gemaakt en deze zijn later uitgewerkt in een groot
Excelbestand. Hierna werden de antwoorden onderling vergeleken en verwerkt tot de resultaten die te vinden zijn in hoofdstuk 5.
Raad van Toezicht
Stafafdelingen
Subafdelingen
Cluster 1 Cluster 3 Cluster 4 Cluster 7
Unit Unit Unit Etc.
Cluster 2
Raad van Bestuur Adviesorganen
Aantal interviews op niveau 2: 6 Aantal interviews op niveau 1: 5
Aantal interviews
op niveau 3: 5
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 242424 24
4 4 4
4. Het ziekenhuis . Het ziekenhuis . Het ziekenhuis . Het ziekenhuis
4.1 Structuur 4.1 Structuur 4.1 Structuur 4.1 Structuur
Voor de resultaten van de interviews worden besproken wordt kort de huidige structuur en situatie in Ziekenhuis Gelderse Vallei toegelicht (zie ook figuur 3.1). Het ziekenhuis wordt aangestuurd door de Raad van Bestuur (een voorzitter en een lid), de Raad van Bestuur wordt hierin bijgestaan door een medisch lid. De Raad van Toezicht controleert de Raad van Bestuur, dit proces echter wordt in deze scriptie verder buiten beschouwing gelaten. Er zijn enkele organen die structureel over verschillende zaken advies uitbrengen aan de RvB, een voorbeeld van een dergelijk orgaan is het medisch
stafbestuur.
Onder de RvB hangen de clusters en de stafafdelingen. Elk cluster (zorgcluster) wordt duaal aangestuurd door een clustermanager (organisatorisch) en een medisch manager. Bij elk van de 5 clusters zijn units ondergebracht die op hun beurt worden aangestuurd door een specialist in samenwerking met een unithoofd (dus ook duaal). Stafafdelingen (ondersteunende afdelingen) staan op gelijk niveau met het clustermanagement, en subafdelingen hiervan op unitniveau. Voorbeelden van stafafdelingen zijn: Personeel & Organisatie, Facilitaire diensten en Financieel beheer &
informatievoorziening.
4.2 Situatie 4.2 Situatie 4.2 Situatie 4.2 Situatie
Het ziekenhuis heeft afgelopen jaar een strategie aangenomen waar de woorden patiëntgericht, professioneel, gezamenlijk en ondernemend de kernwaarden van zijn. ZGV leunt op deze waarden en baseert haar beleidstukken hier ook op. Momenteel is het ziekenhuis in een traject de units om te vormen tot Resultaat Verantwoordelijke Eenheden als reactie op de vergaande marktwerking in de zorg. Dit traject is het komende jaar in een pilot-fase en de daadwerkelijke invoering zal naar alle waarschijnlijkheid nog zeker enkele jaren duren. Belangrijk is in ieder geval, ook tijdens de
overgangsfase, dat goede, gespecificeerde informatie nodig is per afdeling om efficiënt en effectief te kunnen (bij)sturen.
4.3 Managementinformatie 4.3 Managementinformatie 4.3 Managementinformatie 4.3 Managementinformatie
Momenteel ontvangen de diverse managers (clustermanagers, afdelingshoofden, medisch managers, RvB et cetera) veel verschillende rapporten en veel (volgens enkelen te veel) informatie is te vinden in het Datawarehouse. De toegankelijkheid, leesbaarheid en complexiteit van de geleverde informatie wordt echter door een aantal managers nog niet positief beoordeeld:
“Ja, ik heb beschikking over alle informatie die ik nodig heb. Maar het is onoverzichtelijk, voor elke soort informatie krijg ik een ander rapport.”
Er lijkt, mede op basis van de gehouden interviews een behoefte te zijn aan een geïntegreerd systeem
dat alle relevante informatie presenteert en waar in één oogopslag te zien is hoe (goed) de afdeling of
het cluster het doet.
Afstudeerscriptie MSc Business Administration: Organizational & Management Control – Berend van der Kolk 252525 25
