ANAMNESEFORMULIER. Brigitte Berkhout - Zandhuis MaHar Natuurgeneeskundig therapeut Adres: Brinkstraat GD Losser

ANAMNESEFORMULIER

Natuurgeneeskundig therapeut 06 41061127

Adres: Brinkstraat 28 7581 GD Losser Naam /voornamen

M/V : Adres :

Huis nr. Postcode Woonplaats

Telefoon :

Thuis: Werk:

Email

Geboortedatum BSN-nummer Kinderen

Aantal/leeftijd:

Beroep Hobby’s Huisarts Tel.nr.

Bloedgroep

Welke zijn Uw huidige klachten en wanneer zijn deze begonnen

Overige klachten:

Vanaf het begin van de klacht en dan 1 tot 2 jaar terug gerekend, wat is er toen gebeurd wat u heeft aangegrepen, of in welke moeilijke situatie bevond U zich toen?

Klachten van algemene aard Gebrek aan eetlust

Vaak Soms Misselijkheid Braken Diarree Verstopping Gewichtstoename Gewichtsvermindering Dorst

Duizeligheid

Evenwichtsstoornissen Flauwvallen

Bewusteloosheid Prikkelbaarheid

Geen rust kunnen vinden Hoofdpijn

Gevoeligheid voor weersveranderingen

Plotseling optredende kramp in

Opgezwollen voeten Opgezwollen benen Opgezwollen gezicht Hartkloppingen

Verlammingsverschijnselen Overmatige transpiratie Verandering in de huidskleur.

Verandering in de lichaamsbeharing.

Koorts Koude rillingen

Moeilijk in slaap kunnen komen Wakker worden in de nacht, hoe laat?

Overmatig lang slapen

Hoofd

Pijn op welke plek:

Haaruitval Ogen

Verminderd gezichtsvermogen Onrustige schitteringen Zwarte vlekken Dubbel zien Leesbril

Bril om in de verte goed te kunnen zien Vermeerderde afscheiding van traanvocht Druk op de ogen

Branderig gevoel Jeuk of tranende Pijn

Operatie

Oren

Ooroperatie buisjes, correcties links/rechts Minder goed functionerend oor,

links/rechts

Oorsuizen links/rechts Veel afscheiding Pijn op welke plek:

Jeuk op welke plek:

Neus

Minder goed door de neus kunnen ademen

Minder goed kunnen ruiken Geen reuk, sinds wanneer?

Spontaan optredende neusbloedingen Veel afscheiding

Vaak verkouden

Operatie / neuscorrectie/ poliepen/ gebroken

Mond

Aanslag op de tong Welke kleur:

Aften

Bloedingen van het tandvlees Branderig gevoel op de tong Sterk verminderde smaakzin Pijn aan tanden en kiezen

Gebitsprothese Waar in de mond:

Operatie:

Tandextracties

Vullingen: Goud, amalgaam, palladium

Andere klachten:

Keelholte Keelpijn Heesheid

Problemen bij het slikken Operatie: oa. amandelen

Hals Zwellingen

Knobbeltjes in de hals Pijn aan de nek

Nek niet goed kunnen bewegen Overig:

3

Borstkast Zwellingen

Verdikkingen in de okselholte Knobbeltjes in de okselholte Verandering aan de borsten Verandering aan de tepels Vochtafscheiding Pijn in de borststreek

Vaak

Alleen na inspanning Transpireren tijdens de slaap Onregelmatige hartslag

Plotseling optredende hartkloppingen Operatie

Lymfestelsel

Verdikkingen (knobbeltjes) in de okselholte

Verdikkingen (knobbeltjes) in de lies Ongewone blauwe plekken Vertraagde bloedstolling Spijsverteringsorganen

Moeilijk slikken Pijn bij slikken Oprispen

Last van brandend maagzuur Maagklachten

Nuchter Na een maaltijd ‘s nachts Opgeblazen gevoel, gevoel van volheid

Buikpijn Last van boeren Last van winderigheid Toenemende buikomvang Het slecht kunnen verdragen van:

Vet Zoet Koffie Melk

Melkproducten Specerijen/kruiden Fruit

Last van misselijkheid Wanneer:

Last van braken Last van diarree Last van verstopping Stekende pijn bij stoelgang Branderig gevoel bij stoelgang Last van wormen

Ontlasting is slijmerig Ontlasting is bloederig

Ontlasting bevat niet verteerde etensresten

Kleur van de ontlasting is Anders

Ademhaling, hartfunctie en bloedsomloop Bloedvatenvernauwing

strippen/spuiten spataders

Kortademigheid In rustsituatie Bij lichte inspanning Bij matige inspanning

Benauwdheid ‘s nachts Doodsangst

Ophoesten van slijm Kleur van slijm:

Hoesten

Blaas, nieren en genitaliën Schoksgewijze urinelozing

Bij aandrang niet meteen kunnen plassen Urine komt druppelsgewijs

Pijn bij plassen

Branderig gevoel bij het plassen De plas niet kunnen ophouden Er ‘s nachts uitmoeten om te plassen

Hoe vaak:

Hoe laat:

Pijn in de nierstreek

Nierstenen Operatie Nierstenen gehad

Wanneer:

Kleur van de urine is vaak donker Licht

Schuimend Troebel Met bloedsporen Frigiditeit

Bloedingen tijdens of na het geslachtsverkeer

Potentieproblemen

Sterilisatie,besnijdenis,bijbaloperatie

Gynaecologisch

Is het mogelijk dat u zwanger bent Duur van de cyclus, iedere ______ dagen Duur van de menstruatie: ______ dagen De menstruatie is:

Normaal Hevig Pijnlijk

Onregelmatig optredend Met tussentijdse bloedingen Geboortes; aantal: ______

Normale bevalling Keizersnede Stuitbevalling Dood geboren kind

Miskraam, in de hoeveelste maand.

Hechtingen/ knip/scheur In de overgang sinds ____ jaar Overgang is begonnen op _____-jarige leeftijd

Welke voorbehoedsmiddelen Operaties welke, wanneer

Ledematen, spieren en gewrichten Pijn in de gewrichten

Welke gewrichten:

Wanneer treedt de pijn op:

Pijn in de ledematen Pijn laag in de rug Pijn midden in de rug Pijn hoog in de rug Pijn in de nek

Pijn is uitstralend naar de armen Pijn is uitstralend naar de benen Verminderde bewegingsvrijheid Ochtendstijfheid

Lopen veroorzaakt pijn

Steeds pijn, ook wanneer men niet beweegt

Pijn vermindert na beweging

Neurologische en/of psychische klachten Droevig gestemd zijn zonder

aanwijsbare verklaring Zwaartillend zijn

Last van geheugenstoornissen Last van concentratiestoornissen Gebrek aan zelfvertrouwen Last van doofheid

Een kriebelig gevoel hebben Moeilijk kunnen lopen Moeilijk kunnen spreken Verlammingsverschijnselen

Waar:

Last van opvliegers

Overgevoelig reageren op warmte Overgevoelig reageren op koude Overige klachten:

Vaccinaties? Welke?

Malaria profylaxis

Merk?

o.a. Lariam

Welke vakantielanden?

Aandoeningen Reuma

Hartaandoeningen, welke:

Infarct

Hartritmestoornissen Te hoge bloeddruk Te lage bloeddruk Longaandoeningen, welke:

Tuberculose Maagzweer

Zweer aan twaalfvingerige darm Ontsteking aan het maagslijmvlies Darmaandoeningen, welke:

Leveraandoeningen, welke:

Geelzucht, hoe lang geleden:

Galblaasaandoeningen

Aandoeningen aan de alvleesklier Nieraandoeningen

Blaasaandoeningen

Verstoorde hormoonhuishouding Trombose, waar:

Embolie, waar:

Glaucoom Epilepsie

Sinds

Kanker Waar: Wanneer

Suikerziekte Sinds

Bij welke specialist bent U momenteel in behandeling

Welke medicijnen gebruikt U momenteel

Bijwerkingen medicijnen

Piercing, tatoeages WAAR?

Heeft u een pacemaker, metalen in uw lichaam?

Overige aandoeningen:

Huisdieren? Welke?

Andere contacten met dieren

Allergisch voor

Sinds

Doorgemaakte kinderziekten:

Heeft U een geschiedenis van grote blootstelling aan schadelijke chemicaliën zoals herbiciden, insecticiden, pesticiden of organische oplosmiddelen?

Ziektes bij bloedverwanten Tuberculose

Diabetes

Last van steenvorming in de nieren in de blaas in de galblaas Hoge bloeddruk Lage bloeddruk Hartinfarct

Zenuwaandoeningen en psychische stoornissen

Kanker Waar:

Allergieën Waarvoor:

Overige ziektes:

Wie Gewoontes

Roken

Veel (+ 25) Matig ( 5 – 25) Weinig (- 5) Alcoholgebruik

(Vrijwel) dagelijks Bij gelegenheid Wijn

Bier

Sterke drank (of gemixt) Koffie

Hoeveelheid per dag:

Thee

Hoeveelheid per dag:

Water

Hoeveelheid per dag:

5 Behandelingsovereenkomst.

Dit een behandelingsovereenkomst in het kader van de WGBO, Wet Geneeskundige Behandel Overeenkomst, van toepassing op Complementaire Behandelingen.

In deze wet is onder meer geregeld: recht op informatie, toestemmingsverlening voor de behandeling, plicht van een cliëntendossier aan leggen, recht op inzage van het dossier en geheimhouding en bescherming van cliëntengegevens.

De cliënt gaat bij deze akkoord met het vastleggen van persoonlijke gegevens, medische gegevens en behandelgegevens.

Cliënt heeft alle benodigde informatie ontvangen.

Cliënt gaat akkoord met het tarief en de betalingsvoorwaarden.

Verstrekking van gegevens aan derden geschiedt slechts met toestemming van de cliënt en onder overlegging van een medische machtiging.

Cliënt heeft alle informatie duidelijk, volledig en naar waarheid verstrekt.

Cliënt stemt in met de behandeling

Getekend: Datum:

Zorgverlener Cliënt.