VRAGENLIJST 2020 Datum intake : ……….
Naam : ……… Voornaam : ………..
Adres : ……….
Postcode : ………. Woonplaats : ………
Geboortedatum : ………. Mobielnr : ………
Email : ………
Zorgverzekeraar : ………. Relatie-Polisnummer : ………..
Bloedgroep : A / B / AB / O / ? Geslacht : M / V
Gewicht : ……… kg Lengte : ..………. cm
Beroep : ……… Huisarts : ………
Svp som u 5 grootste gezondheidsproblemen op in volgorde van belangrijkheid.
1 ………
2 ………
3 ………
4 ………
5 ………
Wat is uw hulpvraag:..………
……….
Medicijn gebruik / x per dag /aantal microgram supplementen
1 ………..………...mcg 1………
2 ………..……...mcg 2 ………
3 ………..mcg 3 ………
4 ………..mcg 4 ………
5 ………..mcg 5 ………
Allergie: Nee / Ja welke :………..……….
Medicatie voor allergie :………
Deel 1
Lees de volgende vragen en vul het overeenkomende getal in
0 - (of open laten ) = niet van toepassing / streep door wat niet van toepassing is:
1 - eet of gebruik 2- 3 x per maand 2 - eet of gebruik wekelijks
3 - eet of gebruik dagelijks
0 - Zie voorbeeld : snoepgoed/ drop/ chocolade (deze persoon eet geen drop)
Voedingsgewoonte
1 ….. Alcohol 12 ….. Thee ( geen kruidenthee
2 ….. Zoetjes /zoetstof 13 ….. Wit meel/ wit brood/ gebak koek 3 ….. Snoepgoed/ drop/ chocolade 14 ….. Witte suiker/ bruine suiker/stroop 4 ….. Koolzuurhoudende frisdranken 15 ….. Vitaminen
5 ….. Sigaretten / sigaren/tabak 16 ….. Mineralen 6 ….. Koffie ( decafe ja / nee ) 17 ….. Water /kraan 7 ….. Geregeld junkfood 18 ….. Water /zuiver
8 ….. Frites/gefrituurd eten 19 ….. Bronwater met koolzuur 9 .…. Beleg: vleeswaren worst 20 ….. Water gedestilleerd 10 ….. Margarine/ halvarine 21 ….. Vaak diëten
11 ….. Melkproducten
Leefgewoonten
22 Hoeveel keer per week extra beweging ( wandelen, fietsen etc.) of sport : 1x per week / 2- 2 tot 4 x per week / 3- 5x per week of meer.
Welke sport/en beoefend u : ………. ……….. ………..
23 Bent u van baan veranderd zo ja hoe lang geleden
Binnen de laatste 2 maanden / binnen het laatste halfjaar / binnen het laatste jaar 24 Bent u gescheiden.
Binnen het laatste half jaar / binnen het laatste jaar / binnen de laatste 2 jaar
25 Hoeveel uren per week werkt u ……… onregelmatig ………..overdag en / of nacht.
Medicatie
Antacida (zuurremmers) Chemotherapie Insuline
Cortison/prednison Orale /implant anticonceptiva
Anti epileptica Orale diabetesmedicatie Bestralingstherapie
Antidepressiva Diuretica Recreatieve drugs
Antischimmeltherapie Menopauze hormonen Kalmerings/Slaap tabletten
Aspirine / ibuprofen Hartmedicatie Schildkliermedicatie
Astma inhalers Hormoontherapie Paracetamol/ Codeïne
Bètablokkers Laxantia (laxeertablet?) Maagzweermedicatie
Deel 2
Lees de volgende vragen en vul het getal in dat van toepassing is . - open laten : dit symptoom is niet aanwezig of treed niet op .
1 = Het is een klein of mild symptoom of treed zelden op . (bv 1x per maand of minder) 2 = Het is duidelijk aanwezig, geregeld voorkomend symptoom. (wekelijks)
3 = Het is een ernstig symptoom of treedt frequent op. (dagelijks)
Sectie 1 = Bovenste gastro- intestinale systeem
26 ….. Opboeren of gasvorming binnen 1 uur na de maaltijd 27 ….. Hoe voelt u zich na het overslaan van het ontbijt 28 ….. Zuurbranden of zure oprispingen
29 ….. Voelt u zich beter als u niet eet.
30 ….. Opgeblazen gevoel kort na het eten 31 ….. Slaperig na de maaltijden
32 ….. Bent u Vegetariër/veganist.
33 ….. Vingernagels brokkelig, schilferig, breekbaar 34 ….. Slechte adem (halitosis)
35 ….. Bloedarmoede, niet op ijzertherapie reagerend 36 ….. Geen trek in vlees
37 ….. Buikpijn / kramp
38 ….. Zweet heeft een sterke geur 39 ….. Diarree ,chronisch
40 ….. Maag van streek na het slikken van vitamines 41 ….. Zwarte of teerachtige ontlasting
42 ….. Gevoel van extreme volheid na de maaltijden 43 ….. Onverteerde voedselresten in de ontlasting
Sectie 2 = Lever en Galblaas
44 ….. Pijn tussen de schouderbladen
45 ….. Herstellend van alcoholisme(Ja / Nee) 46 ….. Maag van streek door vettige voeding 47 .…. Kater na drinken van alcohol
48 ….. Vettige glimmende ontlasting 49 ….. Historie van drugs / alcoholmisbruik 50 ….. Misselijkheid
51 ….. Historie van hepatitis ( ja / Nee) 52 ….. Zee/wagen/lucht/ bewegingsziek
53 ….. Langdurig gebruik van voorgeschreven medicatie 54 ….. Historie van ochtendziekte (Ja /Nee)
55 ….. Overgevoeligheid voor chemicaliën (schoonmaakmiddelen, parfum, insecticiden, Etc.) 56 ….. Lichte of kleikleurige ontlasting
57 ….. Overgevoelig voor tabaksrook
58 ….. Droge huid, branderige/ vervelling van voeten 59 ….. Blootstelling aan dieselrook
60 ….. Hoofdpijn boven de ogen (vooral rechts) 61 ….. Pijn onder de rechterkant van de ribbenkast 62 ... Galblaas aanvallen ( heden of verleden) 63 ….. Spataderen of aambeien
64 ….. Galblaas verwijderd (1= ja, 0= nee) 65 ….. Aspartaam (zoetstof) consumptie
66 ….. Bittere smaak in de mond, vooral na de maaltijd 67 ….. Naar gevoel door aspartaam
68 ….. Misselijk of ziek na het drinken van wijn
69 ….. Chronische vermoeidheid of fibromyalgie – CVS 70 ….. Na het drinken van alcohol snel dronken
71 ….. Alcoholische dranken per week (3 per week/ 7 per week/ <14 per week/ >14 per week)
Sectie 3 = Dunne darm 72 ….. Voedselallergie
73 ….. Ziekte van Crohn (1 = ja, 0 = nee) chronische ontsteking dunne darm 74 ….. Opgeblazen buik 1 tot 2 uur na het eten
75 ….. Tarwe of graanovergevoeligheid
76 ….. Bepaald eten maakt moe of opgeblazen 77 ….. Zuivel overgevoeligheid
78 ….. Snelle polsslag na het eten
79 ….. Zijn er etenswaren die u niet kunt laten staan (Ja / nee) zo ja welke………
80 ….. Allergie door stoffen in de lucht
81 ….. Astma, voorhoofds-, kaakholteontsteking, Verstopte neus 82 ….. Geregeld huiduitslag
83 ….. Bizarre, levendige of nachtmerrieachtige dromen 84 ….. Vol, verstopt hoofd (sinuscongestie)
85 ….. Gebruik van pijnstillers
86 ….. Verlangen naar brood of deegwaren
87 ….. Hemels of onwerkelijk gevoel 88 ….. Afwisselend obstipatie en diarree
Sectie 4 = Dikke darm 89 ….. Jeukende anus
90 ….. Minder dan een ontlasting per dag 91 ….. Beslagen tong
92 ….. Ontlasting is hoekig of heeft platte kanten of scheuren 93 ….. Voelt zich slecht in een muffe omgeving
94 ….. Ontlasting is niet goed gevormd (brei)
95 ….. Heeft een antibioticum ingenomen in de afgelopen 96 ….. Prikkelbare darm, darmslijmvliesontsteking
(1 maand / 2 maanden / 3 maanden)(colitis ulcerosa/ Crohn) 97 ….. Schimmel- of gistinfecties
98 ….. Bloed in de ontlasting
99 ….. Ringworm, zwemmerseczeem of kalknagel (zacht) 100.… Slijmerige ontlasting
101.… Suiker, zetmeel of alcohol verergert de gistsymptomen 102.… Extreem stinkend darmgas
103.… Harde ontlasting, moeilijke stoelgang 104…. Stinkende adem of sterke lichaamsgeur 105…. Historie van parasieten (Ja / Nee)
106…. Pijnlijk gevoel bij druk op de binnenkant van de dijen 107…. Kramp in de onderbuik
108…. Donkere kringen onder de ogen
Sectie 5 = Mineralen
108…. Historie van carpaal tunnel syndroom(Ja /Nee) 109…. Ochtendstijfheid
110…. Historie van buikpijn rechtsonder (Ja / Nee) 111…. Braken of misselijkheid
112…. Historie van drukfracturen 113…. Verlangen naar chocolade
114…. Botverlies (verminderde dichtheid op botscan) 115…. Voeten ruiken sterk
116…. Bent u kleiner dan u geweest bent? (1 = ja, 0 = nee) 117…. Tendens naar bloedarmoede
118…. Kuit-, voet- of teenkramp tijdens rust 119…. Oogwit is iets blauw van kleur 120…. Koortsuitslag, herpesinfecties 121…. Heesheid
122…. Regelmatig koorts 123…. Slikproblemen
124…. Frequent huiduitslag en/of netelroos 125…. Brok in de keel
126…. Heeft u ooit een hernia gehad (Ja/ Nee) 127…. Droge mond, ogen en/of neus
128…. Extreem flexibele gewrichten 129…. Makkelijk kokhalzen
130…. Gewrichten kraken
131…. Witte vlekken op de nagels 132…. Pijnlijke of gezwollen gewrichten
133…. Wonden helen langzaam en/of maken littekens 134…. Slijmbeurs- of pees(schede)ontsteking
135…. Verminderde smaak of reuk 136…. Historie van hielspoor (Ja / Nee)
Sectie 6 = Essentiële vetzuren
137…. Aspirine is een effectieve pijnstiller (Ja / Nee) 138…. Hoofdpijn als men uit de zon komt
139…. Verlangen naar vet eten
140…. Snel zonnebrand of lijdt aan zonneallergie
141…. Volgt een vetarm dieet (heden of recent verleden) 142…. Spieren zijn snel vermoeid
143…. Spanningshoofdpijn bij de schedelbasis 144…. Droge, schilferige huid en/of roos
Sectie 7 = Bloedglucosespiegel
145…. Wakker worden na een paar uur slapen, moeilijk weer in slaap komen 146…. Vermoeidheid verbetert door eten
147…. Verlangen naar zoetigheid
148…. Hoofdpijn na het overslaan of uitstellen van de maaltijd 149…. Prikkelbaar voor de maaltijden
150…. Eet graag zoete desserts of zoete snacks 151…. Trillerig als de maaltijd uitgesteld wordt 152.… Schrokken of ongecontroleerd eten
153.… Familieleden met diabetes (Geen/ 2 of minder/tussen 2 en 4/meer dan 4)
154.… Excessieve eetlust
155…. Geregeld dorst
156…. Verlangen naar koffie of suiker s`middags 157.… Geregeld urineren
158.… Slaperig in de middag
159.… Verlangen naar vettige etenswaren (hamburger, worst ed.
160…. Jeuk aan huid en/of genitaliën
Sectie 8 = Vitaminen
161.… Spieren raken snel vermoeid
162…. Kan s `nachts het hart horen kloppen op het kussen 163…. Voelt zich slecht, is gevoelig na matige beweging
164…. Hele lichaam of ledematen schokken bij het in slaap vallen 165…. Kwetsbaar voor insectenbeten
166…. Nachtelijk zweten
167…. Verlies van spierkracht, zware armen en benen 168…. Restless leg syndroom: rusteloze benen ( OPC) 169…. Vergroot hart of hartfalen
170…. Cheilosis: kloven, korsten in mondhoeken en lippen (B2) 171.… Trage pols, onder 65 slagen per min. (Ja / Nee)
172…. Zwakke huid, makkelijk te verwonden bv. Bij scheren 173.… Oorsuizen
174…. Poliepen of wratten
175.… Stijve, tintelende of jeukende ledematen
176…. Overgevoelig voor mng-poeder (ve-tsin, chinees eten) MSG, E622 177.… Depressiviteit
178.… Wakker worden zonder droomherinnering 179.… Angst voor een dreigende mislukking 180…. Gebruikt orale anticonceptiva (pil) 181.… Zorgelijk, angstig
182.… Kleine knobbeltjes rond de elleboog 183.… Nerveus of prikkelbaar
184…. Scherp licht ’s nachts irriteert de ogen 185…. Gevoel van onveiligheid
186…. Neusbloeding en/of gemakkelijk blauwe plekken 187…. Hartkloppingen
188…. Bloedend tandvlees vooral bij tandenpoetsen
Sectie 9 = Bijnieren 189.… Avondmens
190…. Tendens naar reumatische aandoeningen 191.… Moeite om in slaap te vallen
192…. Verlangen naar hartige voeding 193.… Trage starter in de ochtend
194…. Zout strooien over het eten voor het te proeven 195…. Gespannen, moeilijk te kalmeren
196…. Snel transpireren
197…. Hoge bloeddruk (normaal 120/80) 198…. Chronisch vermoeid of is snel slaperig 199…. Hoofdpijn na bewegen/sporten
200…. Geeuwen in de middag
201…. Overactief of zenuwachtig na het drinken van koffie 202…. Astma, hijgen of zwaar ademhalen
203…. Kaakkramp of tandenknarsen 204…. Hoofdpijn in de middag
205…. Uiterlijk kalm, zorgelijk van binnen 206…. Pijn aan de binnenkant van de knie
207.… Chronisch lage rugpijn, erger indien vermoeid 208…. Tendens om de enkel te verstuiken
209.… Wordt duizelig bij snel opstaan 210…. Tendens om een zonnebril te dragen
211.… Lastig om manipulatieve correctie toe te passen
212…. Allergieën en/of netelroos 213.… Pijn na manuele therapie 214…. Zwakte, duizeligheid
Sectie 10 = Hypofyse
215..… Groter dan 1.98 meter (volwassen) 216..… Kleiner dan 1.47 meter (volwassen)
217..… Seksuele ontwikkeling al voor 10e jaar(1 = ja, 0 = nee) 218..… Verminderd libido
219..… Verhoogd libido 220..… Abnormale dorst
221….. Hoofdpijn alsof schedel splijt
222..… Gewichtsaanwas vooral rond heupen of middel 223….. Falend geheugen
224..… Klachten met de menstruatie 225….. Kan slecht suiker verdragen
226..… Vertraagde seksuele ontwikkeling na 13e jaar (Ja / Nee- of nog geen 13 jaar) 227..… Tendens om een maagzweer of colitis te ontwikkelen
Sectie 11 = Schildklier
228..… Allergisch voor jodium
229..… Mentale traagheid, verminderd initiatief 230..… Moeilijk aankomen, zelfs met grote eetlust 231..… Snel vermoeid, slaperig overdag
232..… Nerveus, emotioneel, kan niet onder druk werken
233..… Gevoelig voor koude, slechte circulatie (koude handen/voeten) 234..… Inwendig beven
235..… Obstipatie, chronisch 236..… Snel blozen
237….. Overmatig haarverlies en/of stug haar 238..… Snelle pols tijdens rust
239….. Ochtend hoofdpijn, Verdwijnt gedurende de dag 240..… Intolerantie voor hoge temperaturen
241….. Verlies van het laatste1/3 deel van de wenkbrauw 242..… Moeilijk afvallen
243..… Seizoengevoelige droefheid
Sectie 12 = Alleen mannen 244….. Prostaatproblemen
245….. S`nachts wakker worden om te urineren 246..… Moeilijk of druppelend urineren
247..… Onderbroken stroom tijdens urineren
248..… Lastig om de urinestroom te starten of te stoppen 249..… Pijn aan de binnenkant van de benen of hielen 250..… Pijn of brandend gevoel tijdens het urineren 251.…. Gevoel van incomplete ontlasting
252..… Verminderde seksuele functie
Sectie 13 = Alleen vrouwen
253….. Depressief gedurende de periodieken
254….. Borstcysten (Mastopathie), goedaardige gezwellen 255..… Wisselende stemmingen tijdens de periodieken 256..… Pijnlijke gemeenschap
257..… Verlangen naar chocolade tijdens de periodieken 258..… Vaginale afscheiding
259..… Gevoelige borsten geassocieerd met de cyclus 260..… Vaginale droogte
261..… Hevige menstruele bloedingen 262..… Vaginale jeuk
263..… Gering bloedverlies tijdens de menstruatie
264..… Extra gewicht rond de heupen, middel en achterste 265..… Soms overslaan van periodieken
266..… Exces aan haargroei in het gezicht of op het lichaam 267..… Onregelmatigheden in de menstruatie cyclus
268..… Opvliegingen 269….. Endometriose
270..… Nachtelijk zweten tijdens de menopauze 271….. Baarmoedercysten
272..… Dunner wordende huid
Sectie 14 = Cardiovasculair
273..… Bewust van zwaar en/of onregelmatig ademen 274..… Opgezette enkels, vooral aan het eind van de dag 275..… Onprettig bij een verblijf op grote hoogte 276….. Nachtelijk hoesten
277..… Geeuwhonger en/of geregeld gapen
278….. Blozen / rood worden van het gezicht zonder reden 279….. Moet bij het open raam zitten in een gesloten kamer
280..… Doffe pijn / spanning in de borst en/of uitstraling naar de rechterarm, verergert na spanning 281….. Kortademig na een gemiddelde inspanning
282..… Spierkramp na inspanning
Sectie 15 = Nier en blaas
283..… Pijn in het midden van de rug
284….. Troebele, bloederige of donkere urine
285..… Donkere wallen onder de ogen en/of dikke ogen 286….. Urine heeft een sterke geur
287..… Historie van nierstenen
Sectie 16 = Immuunsysteem 288….. Loop- of druppende neus 289..… Acne (volwassene)
290….. Verkoudheid aan het begin van de winter 291..… Jeukende huid of dermatitis- ontstoken huid 292..… Hoest met slijmvorming
293.…. Abcessen, steenpuisten, huiduitslag
294..… Geregeld infecties (oor, voorhoofdsholte, long, huid, blaas, nier, etc.)
295..… Historie van Pfeiffer of mononucleose, herpes, gordelroos, chronische vermoeidheid, P.V.S.
of M.E., hepatitis of een andere chronische infectie . (Ja/ Nee) bij Ja welke
………. ……….. ……….
296..… Nooit ziek ( Niet in de laatste 7 jaar / niet in de laatste 4 jaar / niet in de laatste 2 jaar) - of alleen verkoudheid
Corona : Ik heb wel / geen verschijnselen , Ik heb wel/geen koorts.
Ik heb verschijnselen sinds………..
Ik ben behandeld voor Corona op datum………..
Een familielid uit mijn gezinssamenstelling heeft Corona ja/nee
Deze gegevens zijn naar waarheid ingevuld : handtekening ……….
Aantekeningen.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
Familiare over erfelijkheden .
………
………
………
………
………
………
………
………
………
