Astma en kinderen; diagnostiek, pre- ventie, behandeling en management
Samenvatting
De nieuwe richtlijnen Astmabehandeling bij kin- deren zijn gebaseerd op gecontroleerd weten- schappelijk onderzoek. Een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek vormen de basis voor het stellen van de juiste diagnose. Routine laboratorium- en röntgenonderzoeken zijn niet zinvol. Longfunctieonderzoek kan aanvullende informatie bieden en is over het algemeen mogelijk vanaf de leeftijd van 6-7 jaar. Het meten van stikstofmonoxide in de uitademings- lucht is een mogelijkheid om op een niet- invasieve manier een indicatie te krijgen van het ontstekingsproces in de luchtwegen.
Verschillende preventieve maatregelen kun- nen worden genomen om de ontwikkeling van allergie en astma tegen te gaan, of reeds bestaande klachten te beperken, zoals het geven van uitsluitend borstvoeding gedurende de eerste 4-6 maanden na de geboorte en het niet roken in de directe omgeving van het kind.
Van de meeste preventieve maatregelen staat het effect niet onomstotelijk vast.
De behandeling van astma verloopt volgens een, door de ernst van het astma bepaald, stappenplan. Intermitterende klachten worden behandeld met een kortwerkende luchtwegver- wijder (stap 1), terwijl bij persisterend astma een indicatie bestaat voor een onderhoudsbe- handeling met inhalatiesteroïden (stap 2). Bij stap 3 van de behandeling kunnen 3 keuzes worden gemaakt: 1) het verhogen van de dosis inhalatiesteroïden; 2) het toevoegen van een langwerkende luchtwegverwijder of 3) het toevoegen van een leukotrieenreceptor- antagonist. Bij stap 4 worden de verschillende middelen gecombineerd toegepast. Kinderen die ook na stap 2 niet klachtenvrij blijken, komen in aanmerking voor verwijzing naar een kinderarts. Indien het astma na behandeling volgens stap 3 stabiel blijkt, kan de zorg voor de patiënt weer worden overgedragen aan de huisarts. In dat geval is een gedeelde zorg vol- gens de regels van de Landelijke Transmurale Afspraak mogelijk.
(Ned Tijdschr Allergie Huisartseneditie 2006;1:25-30)
Inleiding
In 2002 bestond de sectie Kinderlongziekten van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde 25 jaar. Ter gelegenheid hiervan vond een symposium plaats waarbij de aangepaste richtlijnen Astmabehan- deling bij kinderen werden besproken en vastgesteld.1,2 In 1991 en 1997 werden de eerste richtlijnen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde gepubli- ceerd.3-5 Waarom was het nodig nieuwe richtlijnen vast te stellen? In de afgelopen jaren zijn nieuwe diagnosti- sche en behandelmogelijkheden beschikbaar gekomen
die gebaseerd zijn op de resultaten van gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek. De richtlijnen zijn het resultaat van discussies die gevoerd zijn binnen de ver- schillende werkgroepen tijdens het jubileumsympo- sium in mei 2002.
Diagnostiek
Astma is een aandoening die gekenmerkt wordt door een reversibele bronchusobstructie en een toegenomen prikkelbaarheid. De symptomen zijn kortademigheid, hoesten en/of piepen als gevolg van een toegenomen e.J. duiverman
astma bij kinderen, behandeling van astma, diagnostiek van astma, inhalatie- steroïden, stikstofmonoxide
auteur trefwoorden
Huisartseneditie
O V E R z I C H T S A R T I K E L E N
gevoeligheid van de luchtwegen voor allergene en niet- allergene prikkels. Het pathologische substraat is een chronische ontstekingsreactie.6
Een gerichte anamnese en lichamelijk onderzoek vor- men de basis voor een juiste diagnose. Hierbij dient gevraagd te worden naar de aard, het patroon en de ernst van de symptomen, de reactie op therapie, klach- tenvrije intervallen en uitlokkende factoren, zoals aller- gieën, inspanning en andere aspecifieke prikkels. Tevens dient men te vragen naar andere aan astma gerelateerde factoren, zoals atopie en eczeem bij de patiënt en bij eerstegraadsfamilieleden. Longfunctieonderzoek, over het algemeen mogelijk vanaf 5- tot 6-jarige leeftijd, kan aanvullende informatie opleveren.
Een reversibele bronchusobstructie is een kenmerk van astma.7 Een bepaling van de bronchiale prikkelbaarheid (histaminedrempel) kan zinvol zijn bij het bepalen van de ernst van het astma en vertoont een correlatie met ontsteking van de bronchiale mucosa. Een regelma- tige bepaling van de prikkelbaarheid wordt niet zinvol geacht.
Laboratorium- en beeldvormend onderzoek hebben een beperkte waarde en zijn alleen geïndiceerd om andere aandoeningen dan astma uit te sluiten of te bevestigen.8 Allergologisch onderzoek kan onder- steunend zijn bij de diagnostiek van astma gezien de bestaande sterke associatie tussen astma en atopie.9,10 De bepaling van uitsluitend totaal-IgE en/of het aan- tal eosinofiele granulocyten in perifeer bloed is weinig zinvol, gezien de overlap die bestaat tussen gezonde kinderen en kinderen met een atopische constitutie met of zonder astma.8 Hoewel allergische sensibilisatie bij jonge kinderen (<4 jaar) zeldzaam is, kan allergo- logisch onderzoek nuttig zijn indien in de anamnese aanwijzingen worden gevonden voor het bestaan van een allergie.11
Recentelijk zijn niet-invasieve methoden ontwik- keld waarmee een ontsteking in de bronchiaalboom indirect kan worden aangetoond door middel van uitademingslucht. De bepaling van stikstofmonoxide (NO) in uitademingslucht (ex-NO) lijkt veelbelovend voor de nabije toekomst.12 Ex-NO is verhoogd bij allergisch astma en daalt dosisafhankelijk bij behan- deling met inhalatiecorticosteroïden (ICS).13 Ex-NO kan nuttig zijn bij de differentiaaldiagnose en de follow-up van astma.
Preventie
Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen pri- maire, secundaire en tertiaire preventie. Onder primai- re preventie wordt het voorkómen van sensibilisatie verstaan. Secundaire preventie betreft het voorkómen van klachten als sensibilisatie is opgetreden en onder
tertiaire preventie wordt het voorkómen van het recidi- verend optreden van klachten verstaan.
Tijdens de zwangerschap komt een kind via de moe- derlijke circulatie in contact met zowel inhalatie- als voedselallergenen.14 Een veel gestelde vraag is of het zinvol zou kunnen zijn tijdens de zwangerschap de aan- staande moeder een allergeenvrij dieet te adviseren. De conclusie van een recent Cochranereview luidt dat het niet waarschijnlijk is dat een allergeenvrij dieet tijdens de zwangerschap bij vrouwen met een verhoogde kans op het krijgen van een kind met een atopische aandoe- ning, het risico op het ontwikkelen van atopie bij het kind vermindert.15 Roken tijdens de zwangerschap is geassocieerd met een aantal schadelijke effecten bij het kind op de korte en lange termijn, waaronder astma- tische klachten, en dient stellig te worden afgeraden.16 De vraag of borstvoeding een beschermend effect heeft op het ontstaan van allergische aandoeningen, kan niet eenvoudig worden beantwoord. Verschillende onder- zoeken hebben aangetoond dat kinderen, die in de eer- ste 4-6 maanden na de geboorte borstvoeding kregen, een verlaagde kans hebben op het ontwikkelen van ast- ma, recidiverend piepen of allergische aandoeningen.17 Andere onderzoeken laten echter tegenovergestelde resultaten zien. Kinderen van astmatische moeders die langdurig borstvoeding kregen, hadden op 6-jarige leeftijd juist een verhoogd risico op astma.18 De richt- lijn Astmabehandeling bij kinderen adviseert voor- alsnog om kinderen met een verhoogd risico op het ontstaan van allergie en astma gedurende 4-6 maanden uitsluitend borstvoeding te geven. De introductie van dierlijk eiwit (ei, vlees, vis) dient men uit te stellen tot ongeveer de achtste maand.1
Het gebruik van allergeendichte matrashoezen ver- mindert de blootstelling aan huisstofmijtallergeen.19-21 Allergeenreductie kan verder worden bereikt met een gladde vloerbedekking, optimale ventilatie en het gebruik van goede luchtfilters. Gebruik van alleen matrashoezen leidt niet tot een vermindering van ato- pische sensibilisatie en astma in de eerste levensjaren.22 Op dit moment zijn er weinig argumenten om bij een kind met een verhoogd risico op allergie de blootstel- ling aan huisstofmijt al te reduceren. Bij een bewezen sensibilisatie is een allergeenreductie effectief en het effect op astma en rhinitisklachten is op korte termijn meetbaar.19
De aanwezigheid van katallergeen is niet beperkt tot alleen een omgeving waar een huisdier aanwezig is.
De blootstelling aan huisdierallergenen kan worden verminderd door het dier regelmatig te wassen of het dier te verwijderen, een gladde vloerbedekking te nemen, voor goede ventilatie en luchtfilters te zorgen.
De invloed van huisdieren op de ontwikkeling van
astma en allergie gedurende de eerste levensjaren is niet eenduidig. Er zijn aanwijzingen dat blootstelling aan honden in de vroege jeugd beschermt ten aanzien van piepen, maar niet tegen uiteindelijke sensibilisatie.
Over het effect van blootstelling aan katallergeen in de eerste levensjaren bestaan tegenstrijdige gegevens. Er is geen relatie gevonden tussen vroege blootstelling aan katallergenen en sensibilisatie of astma op de leeftijd van 6-7 jaar.23 Er is onvoldoende reden om contacten met huisdieren in de eerste levensjaren te vermijden of juist te stimuleren teneinde de kans op allergische sen- sibilisatie of astma te verminderen. Bij een aangetoonde sensibilisatie komt sanering echter wél in aanmerking.
Crèchebezoek in de eerste levensjaren is geassocieerd met een grotere kans op luchtweginfecties, met name bij kinderen met een genetische aanleg voor allergie.24 Kinderen hebben na het crèchebezoek echter een kleine- re kans op allergie en astma op de leeftijd van 6-7 jaar.25 Crèchebezoek moet daarom niet ontraden worden.
Er zijn overtuigende bewijzen voor de nadelige gevol- gen van passief roken op luchtwegklachten, astma, longfunctie en bronchiale prikkelbaarheid bij kinde-
ren.16,26 In een recent onderzoek hebben Crone et al.
de effectiviteit van het programma ‘Niet roken waar de kleine bij is’ onomstotelijk aangetoond.27 De pre- valentie van passief roken door zuigelingen daalde van 41% naar 18%. Helaas bleek het resultaat bij oudere kinderen minder goed te zijn. Blijkbaar valt het niet mee gemotiveerd te blijven.
Het is niet aangetoond dat vaccinatie bij kinderen aanleiding geeft tot een toename van astma en allergie. Van de in het huidige vaccinatieprogramma toegepaste vaccins is niet aangetoond dat zij de ont- wikkeling van allergie en astma stimuleren. Volgens de nieuwe richtlijn Astmabehandeling bij kinderen is er geen enkele reden om kinderen met een verhoogd risico op allergie en astma niet te vaccineren.1
Over de toepassing van probiotica (bijvoorbeeld Lacto- bacillus-stammen) in de voeding, teneinde het im- muunsysteem van de zuigeling te beïnvloeden en allergie te voorkomen, bestaan nog onvoldoende gege- vens. Het positieve advies dat Steenhuis et al. recent gaven met betrekking tot het gebruik van probiotica is gebaseerd op één enkele studie.14,28 Het gunstige effect zal nog moeten worden bevestigd door meer gecontro- leerde studies.
ICS
3a:ICS bij tekenen van aanhoudende BHR en eventueel allergische rhinitis
bij aangetoonde wisselende obstructie
3b:LABA* 3c:LTRA
LTRA
LABA*
ICS
zogenoemd kortwerkend ß2-sympathicomimeticum
STAP 1
STAP 2
STAP 3
STAP 4
Figuur 1. stappenplan bij de behandeling van astma bij kinderen.Bhr=bronchiale hyperrreactiviteit, ics=in- halatiecorticosteroïden, laBa='long-acting ß2-agonist' , ltra=leukotrieenreceptorantagonist, *=combinatie laBa/ics.
Huisartseneditie
O V E R z I C H T S A R T I K E L E N
Behandeling
De behandeling van astma verloopt volgens een stap- penplan op geleide van de ernst van het astma (zie Figuur 1, pagina 29). Van intermitterend astma wordt gesproken als minder dan eenmaal per week een kort- werkende luchtwegverwijder nodig is in verband met kortdurende klachten, terwijl de patiënt verder klachtenvrij is. In dit geval is er óók sprake van peri- oden waarin helemaal géén klachten aanwezig zijn.
Er is geen indicatie voor een onderhoudsbehandeling (stap 1). Van persisterend astma wordt gesproken als er frequent (meer dan eenmaal per week) astmaklach- ten zijn, met daarnaast regelmatig exacerbaties. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen mild (minder dan eenmaal per maand exacerbaties), matig (een- maal per maand tot eenmaal per week exacerbaties) en ernstig (één of meerdere malen per week exacerba- ties). In deze gevallen is er een indicatie voor onder- houdsbehandeling met ICS (stap 2-4) en mogelijk tevens een langwerkende luchtwegverwijder (long- acting ß2-agonists, LABA) en/of een leukotrieen- receptorantagonist (LTRA) (stap 3-4). De ‘startdosis’
ICS is volgens de huidige richtlijn, voor wat betreft dosisaërosolen, beperkt tot 200-250 µg fluticason of beclometason extra fijn, dan wel 400 µg budesonide of beclometason. Voor de poederinhalatoren worden gelijke doseringen aanbevolen: 400-500 µg per dag.
Verreweg de meeste discussie is gevoerd met betrek- king tot stap 3 van de behandeling. Welke behandeling de voorkeur heeft, is vaak een kwestie van smaak. In eerste instantie dient de dosis ICS te worden verdub- beld. Daarna kan een LABA of een LTRA worden voorgeschreven. In de richtlijn wordt een voorkeur uitgesproken voor de LABA’s boven de LTRA’s.
Een aanwijzing zou echter kunnen zijn dat wan- neer, ondanks adequate behandeling met een juiste dosis ICS, sprake is van een regelmatig optredende bronchusobstructie de voorkeur uitgaat naar een LABA naast een hogere dosis ICS. Bij een persisteren- de ontsteking zou eerder gekozen kunnen worden voor een aanvullende anti-inflammatoire behandeling met een LTRA. Chronische rhinitisklachten kun- nen ook een reden zijn om te kiezen voor een LTRA.
Vergelijkend onderzoek bij kinderen is dringend gewenst.
Bij stap 4 kunnen alle genoemde middelen worden gecombineerd. Daarbij is opvallend dat het verder verhogen van dosis ICS niet wordt aanbevolen.
Slechts in uitzonderingsgevallen zal men hiertoe moe- ten besluiten. Ten slotte dient te worden opgemerkt dat in geval van zowel LABA- als ICS-gebruik, de voorkeur uitgaat naar een combinatietherapie (LABA/ICS).
Management
Regelmatige controle wordt aanbevolen voor kinde- ren met persisterende klachten waarvoor ICS worden voorgeschreven. Aanvankelijk wordt viermaal per jaar een controle geadviseerd, later kan de frequen- tie worden verlaagd. Bij de controle wordt aandacht besteed aan de tussentijdse klachten en wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd, inclusief het meten van lengte en gewicht. Een regelmatige controle, door een gespecialiseerde verpleegkundige, van het juiste gebruik van medicatie en de gebruikte toedieningsvor- men is eveneens vereist.
Wanneer bij een kind met astma de klachten niet of onvoldoende onder controle zijn na stap 2 van de behandeling (zie Figuur 1, pagina 29), dan is er een indicatie voor een specialistisch consult bij een kin- derarts.2 Dit geldt met name voor kinderen jonger dan 5 jaar, omdat het stellen van de juiste diagnose op deze leeftijd moeilijk is én omdat inhalatietherapie bij jonge kinderen speciale instructie en begeleiding vraagt. Conform de Landelijke Transmurale Afspraak kan de behandeling van astma in gedeelde zorg met de huisarts plaatsvinden indien het astma stabiel is.29 Eenmaal per jaar tot anderhalf jaar zou de patiënt opnieuw door de kinderarts beoordeeld moeten wor- den. Longfunctieonderzoek en het meten van ex-NO kunnen een indicatie geven over het beloop van het astma en de noodzakelijke behandeling.
Voorlichting, instructie en educatie vormen een belangrijk onderdeel van de behandeling van ast- ma. Deze kunnen het beste worden gegeven door de behandelend arts in samenwerking met een gespecia- liseerde verpleegkundige. Met name bij ernstig per- sisterend astma is de rol van deze verpleegkundige belangrijk. Complexe problematiek verlangt speciale educatieprogramma’s, die kunnen worden uitgevoerd in (poli)klinische astmacentra.
Om tot een goede afstemming te komen tussen de ver- schillende echelons die betrokken zijn bij de behande- ling van kinderen met astma dienen regionale c.q. lokale afspraken te worden gemaakt én te worden nagekomen.
Dit betreft een bewerking van het gelijknamige artikel dat verschenen is in het Nederlands Tijdschrift voor Allergie (Ned Tijdschr Allergie 2004;4:61-6).
Referenties
1. Duiverman EJ, Jöbsis Q, Van Essen-Zandvliet EE, Van Aalderen WM, De Jongste JC. Richtlijn Astmabehan- deling bij kinderen van kinderlongartsen (2e herzie- ning). I. Diagnostiek en preventie. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1905-8.
2. Duiverman EJ, Brackel HJ, Merkus PJ, Rottier BL,
Brand PL. Richtlijn Astmabehandeling bij kinderen van kinderlongartsen (2e herziening). II. Medicamenteuze behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:1909-13.
3. Van der Laag JL, Van Aalderen WM, Duiverman EJ, Van Essen-Zandvliet EE, Nagelkerke AF, Van Nierop JC. Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over langter- mijn behandeling. I. Diagnostiek. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2316-9.
4. Van der Laag J, Van Aalderen WM, Duiverman EJ, Van Essen-Zandvliet EE, Nagelkerke AF, Van Nierop JC. Astma bij kinderen; consensus van kinderlongartsen over lange- termijn behandeling. II. Behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:2319-23.
5. Hoekstra MO. Behandeling van astma bij kinderen;
herziene richtlijnen van kinderlongartsen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2223-9.
6. Kerrebijn KF. Consensus astma bij kinderen. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137:1239-46.
7. De Boeck V, De Jongste JC, Desager K. Longfunc-tieon- derzoek bij kinderen. In: Demedts M, Decramer M, editors.
Longfunctieonderzoek. Leuven: Garnat; 1998. p. 269-81.
8. De Vries TW, Wormmeester L, Van Pinxteren-Nagler E, Bakker AJ, Brand PL. Routinematig laboratoriumonderzoek bij kinderen, verwezen wegens recidiverend piepen en/of astma, niet zinvol. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:2107-11.
9. Holt PG, Macaubus C, Stumbles PA, Sly PD. The role of allergy in the development of asthma. Nature 1999;402 (6760 Suppl):B12-7.
10. Kay AB. Allergy and allergic diseases. First of two parts.
N Engl J Med 2001;344:30-7.
11. Kuenhi CE, Davis A, Brooke AM, Silverman M. Are all wheezing disorders in very young (preschool) children
increasing in prevalence? Lancet 2001;357:1821-5.
12. Gibson PG, Henry RL, Thomas P. Noninvasive assess- ment of airway inflammation in children: induced sputum, exhaled nitric oxide, and breath condensate. Eur Respir J 2000;16:1008-15.
13. Pijnenburg MW, Jöbsis Q, De Jongste JC. “Inflammo- metrie” met stikstofmonoxide in uitademingslucht: een nieuw onderzoek bij longaandoeningen. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:946-50.
14. Steenhuis TJ, Van Aalderen WM, Hoekstra MO. Allergie op de kinderleeftijd – een rol voor primaire preventie?
Tijdschr Kindergeneeskd 2003;71:217-22.
15. Kramer MS. Maternal antigen avoidance during preg- nancy for preventing atopic disease in infants of women at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000133.
16. Hofhuis W, Merkus PJ, De Jongste JC. Nadelige effec- ten van passief roken op het (ongeboren) kind. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146:356-9.
17. Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;346:1065-9.
18. Wright AL, Holberg CJ, Taussig LM, Martinez FD.
Factors influencing the relation of infant feeding to asthma and recurrent wheeze in childhood. Thorax 2001;56:
192-7.
19. Sporik R, Hill DJ, Thompson PJ, Stewart GA, Carlin JB, Nolan TM, et al. The Melbourne house dust mite study:
long-term efficacy of house dust mite reduction strategies.
J Allergy Clin Immunol 1998;101:451-6.
20. Custovic A, Simpson BA, Simpson A, Kissen P, Woodcock A. Effect of environmental manipulation in pregnancy and early life on respiratory symptoms and
1. Van alle bekende preventieve maatregelen lijkt het geven van uitsluitend borstvoeding gedu- rende ten minste 4 maanden aan zuigelingen met een verhoogd risico op het ontstaan van allergie en astma, een goed advies.
2. Beginnen met een hoge dosis inhalatiecorticosteroïden (ics) die vervolgens bij afwezigheid van klachten wordt afgebouwd tot de minimale effectieve dosering (step-downmethode), is niet effectiever dan een constante lagere dosis ics.
3. wanneer bij stap 2 van de behandeling de astmaklachten niet volledig onder controle zijn, dienen therapietrouw, inhalatiemethode en -techniek en de mogelijkheid van een andere diag- nose overwogen te worden, voordat de dosis ics wordt verdubbeld.
4. Bij stap 3 luidt het advies eerst de startdosis te verdubbelen, vervolgens een langwerkende luchtwegverwijder en ten derde een leukotrieenreceptorantagonist toe te voegen. de keuze wordt bepaald door persoonlijke voorkeur en hangt vaak af van bijkomende factoren.
Aanwijzingen voor de praktijk
Huisartseneditie
O V E R z I C H T S A R T I K E L E N
atopy during first year of life: a randomised trial. Lancet 2001;358:188-93.
21. Van Strien RT. Of mite and man; Epidemiological stu- dies on determinants and effects of exposure to housedust mite allergens. Thesis Universiteit Utrecht 2002; ISBN 90- 393-2965-7.
22. Koopman LP, Van Strien RT, Kerkhof M, Wijga A, Smit HA, De Jongste JC, et al. on behalf of the Prevention and Incidence of Asthma and Mite Allergy (PIAMA) Study.
Placebo-controlled trial of house dust mite-impermeable mattress covers: Effect on symptoms in early childhood.
Am J Respir Crit Care Med 2002;166:307-13.
23. Lau S, Illi S, Sommerfeld C, Niggemann B, Bergmann R, Von Mutius E, et al. and the Multicentre Allergy Study Group. Early exposure to house-dust mite and cat aller- gens and development of childhood asthma: a cohort study.
Lancet 2000;356:1392-7.
24. Koopman LP, Smit HA, Heijnen ML, Wijga A,Van Strien RT, Kerkhof M, et al. Repiratory infections in infants: interaction of parenteral allergy, children care, and siblings. The PIAMA study. Pediatrics 2001;108:943-8.
25. Infante-Rivard C, Amre D, Gautrin D, Malo JL. Family size, day-care attendance, and breastfeeding in relation to the incidence of childhood asthma. Am J Epidemiol 2001;153:653-8.
26. Cunningham J, O'Connor GT, Dockery DW, Speizer FE.
Environmental tobacco smoke, wheezing, and asthma in children in 24 communities. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:218-24.
27. Crone M, Reijneveld SA, Willemsen MC, Hira Sing RA.
Parental education about passive smoking in infancy does
work. Eur J Publ Health 2003;13:269-74.
28. Kalliomaki M, Salminen S, Arvilommi H, Kero P, Koskinen P, Isolauri E. Probiotics in primary prevention of atopic disease; a randomised placebo-controlled trial.
Lancet 2001;357:1076-9.
29. Geijer RM, Essen-Zandvliet EE, Flikweert S, Brinkhorst G, De Haan M, Roorda RJ, et al. Landelijke Transmurale Afspraak: Astma bij kinderen. Huisarts Wet 1998;41:144-6.
Prof. dr. E.J. Duiverman, kinderarts
universitair Medisch centrum groningen afdeling kindergeneeskunde
Postbus 30.001 9700 rB groningen tel.: 050 361 27 48
e-mailadres: e.j.duiverman@bkk.umcg.nl
deze bijdrage is geheel onafhankelijk van de spon- soren* die het jubileumsymposium van de sectie kinderlongziekten van de nederlandse Vereniging voor kindergeneeskunde op 30 en 31 mei 2002 financieel hebben ondersteund, tot stand geko- men en geeft de resultaten weer van de discussies die destijds werden gevoerd. *astrazeneca, 3M, Msd, glaxowellcome, novartis, schering-Plough.
C o r r e s p o n d e n t i e a d r e s
wMc van aalderen (amsterdam), hg arets (utrecht), oh van der Baan-slootweg (hilversum), s van der Baan (kno-arts, Blaricum/utrecht), l Bierlaagh (longverpleegkundige amsterdam), nJ van den Berg, almere, P Bindels (huisarts, amsterdam), rJ de Boer (arnhem), hJl Brackel (eindhoven), PlP Brand (zwolle), g Brinkhorst (alkmaar), e dompeling (Maastricht), eJ duiverman (groningen), ck van der ent (utrecht), eeM van essen-zandvliet (hilversum), s Flikweert (huisarts, nijkerk), gPJM gerrits (nijmegen), rw griffioen (amsterdam), w hagmolen of ten have (almere), J heijnens (sittard), Mh grol (huisarts, amsterdam), JJe hendriks (Maastricht), Mo hoekstra (utrecht), cac hugen (groesbeek), ke illy (tiel), Q Jöbsis (Maastricht), Jc de Jongste (rotterdam), crw korver (haarlem), JM kouwenberg (den haag), Mc kuethe (Breda), J van der laag (utrecht), aM landstra (arnhem), PJFM Merkus (rotterdam), aF nagelkerke (amsterdam), hJ neijens†
(rotterdam), rF oosterkamp (hilversum), wJ den ouden (spijkenisse), Pc overberg (hoorn), Mwh Pijnenburg (rotterdam), JgM rijntjes (amsterdam), rJ roorda (zwolle), Bl rottier (groningen), PPM schilte (alkmaar), FwJM smeenk (longarts, eindhoven), MJ spaan-groenemeijer (hengelo), PJc van der straaten (delft), BJ thio (enschede), aaPh Vaessen-Verberne (Breda), Fga Versteegh (gouda), eJle Vrijlandt (groningen), ln van Veen (delft), a van der wagen (hengelo), gJ wesseling (longarts, Maastricht), Jl yntema (nijmegen), dhh van der zwet-Fandri (utrecht).
Kader 1. Betrokken artsen bij de ontwikkeling van de richtlijnen (allen kinderarts tenzij anders vermeld).
