1/2
de Hofnar 15 Postbus 10100 5550 GA Valkenswaard T (040) 208 34 44 F (040) 204 58 90 gemeente@valkenswaard.nl www.valkenswaard.nl
Aanvraag ambulante parkeervergunning
Gegevens instantie/dienst/bedrijf:
Naam instantie/dienst/bedrijf Adres
Postcode/woonplaats Telefoonnummer Emailadres
Nummer Kamer van Koophandel
U vraagt een ambulante parkeervergunning aan, in verband met het verrichten van werkzaamheden op het gebied van welzijns- en gezondheidszorg of dienstverlenende werkzaamheden, in een gebied waarvoor een parkeerregeling geldt (betaald parkeren en /of vergunninghoudergebied):
Aantal Type vergunning Tarief Geldigheid
Ambulante vergunning(en)
Het aantal vergunningen is gerelateerd aan het aantal hulpverlenende personen.
€ 55,00
per vergunning 1 jaar
Motivatie voor het verzoek:
De kosten worden door de aanvrager als volgt voldaan:
Pinbetaling bij het aanvragen van de vergunning tijdens een afspraak aan de receptie.
Betaling door overmaking van het verschuldigde bedrag op bankrekening:
IBAN NL70 BNGH 0285 1467 93 t.n.v. Gem. Valkenswaard KCC, o.v.v. ‘Parkeervergunning’.
U ontvangt de vergunning per post na ontvangst van betaling en aanvraagformulier.
Bij betaling door overmaking mailt u dit aanvraagformulier inclusief de bijlagen naar kcc@valkenswaard.nl.
Bijlagen:
• Bij de eerste parkeervergunningaanvraag een kopie van de inschrijving KVK.
• Kopie legitimatiebewijs van directeur/bedrijfsleider en eventueel van de gemachtigde.
Naam contactpersoon:
Handtekening contactpersoon:
Handtekening directeur/bedrijfsleider:
2/2 Privacy
Voor het leveren van haar producten of diensten heeft de gemeente Valkenswaard een aantal
(persoons)gegevens nodig. Deze persoonsgegevens krijgen we via dit formulier. Wij vinden het belangrijk dat wij op een veilige en vertrouwelijke manier met uw persoonsgegevens om gaan. Wij verwerken uw gegevens uitsluitend voor het doel waarvoor u ze aan ons verstrekt.
Door het inleveren van dit formulier geeft u de gemeente Valkenswaard, voor zover er geen sprake is van een wettelijke grondslag, toestemming voor het verwerken van uw persoonsgegevens. Meer informatie over privacy vindt u op onze website.
