Voorletters en achternaam Adres
Postcode en woonplaats Geslacht man vrouw
Geboortedatum Telefoonnummer E-mail
Datum waarop de collecte gehouden wordt Plaats waar de collecte gehouden wordt Doel van de collecte
Voor wie is de opbrengst bestemd
Datum Plaats
Handtekening
Pastoor van Kessellaan 15 – 4761 BJ Zevenbergen I Postbus 4 – 4760 AA Zevenbergen tel. 14 0168 I info@moerdijk.nl I Twitter.com/Moerdijkse_Stem I www.moerdijk.nl