Postbus 205 3140 AE Maassluis
T +31 (0)10 246 55 55 F +31 (0)10 592 56 49 E info@stroomopwaarts.nl
Datum Cliëntnummer
Onderwerp Inkomstenformulier Partner
Regeling Uitkeringsnr
Waar dient dit formulier voor ? Hierop geeft u alle inkomsten op die u of uw partner maandelijks naast de uitkering ontvangt. Let op! Dit formulier moet u altijd inleveren. Als er geen inkomsten zijn vult u vraag 2 in. Pas als het formulier met alle bewijsstukken bij Stroomopwaarts is ingeleverd kunnen wij uw inkomen aanvullen tot de voor u geldende norm. U kunt dit inleveren bij de balie op de locatie Broersvest 110 te Schiedam, Westnieuwland 6 te Vlaardingen of Koningshoek 93.050 te Maassluis.
Vraag 1
Uzelf Uw partner
Soort inkomsten ❐ uit arbeid
❐ inkomsten als zelfstandige
❐ WW uitkering
❐ WAO
❐ ziektewet
❐ anders n.l. ………
❐ uit arbeid
❐ inkomsten als zelfstandige
❐ WW uitkering
❐ WAO
❐ ziektewet
❐ anders n.l. ……….
Nettoloon € ……… € ………..
Brutoloon € ………. € ………..
Betaling per ❐ week ❐ 4 weken ❐ maand ❐ week ❐ 4 weken ❐ maand vakantietoeslag ❐ inclusief ❐ exclusief ❐ inclusief ❐ exclusief
bewijsstukken Bij inkomsten uit loondienst en/of uitkering gelden alleen
salarisspecificaties en uitkeringsspecificaties als geldige bewijsstukken Zonder deze bewijsstukken kan uw uitkering niet uitbetaald worden.
Vraag 2
Uzelf Uw partner
Geen inkomsten vanaf Datum ……….. Datum ………
Reden ………
………
………..
………..
bewijsstukken Indien mogelijk stuurt u een kopie bewijsstuk mee van de reden waarom er geen inkomsten zijn. Bijvoorbeeld ontslagbrief of beëindigingbeschikking
Bij samenwoning dienen beide partners dit formulier te ondertekenen
Verklaring en ondertekening
Ondergetekende verklaart/verklaren dit formulier geheel naar waarheid te hebben ingevuld, zodat de afdeling Inkomen vast kan stellen of er recht is op een
aanvulling van het inkomen tot aan de geldende bijstandsnorm. Het onjuist, onvolledig of vals invullen van dit formulier kan leiden tot beëindiging of vermindering van de uitkering, een maatregel of strafrechtelijke vervolging. Ten onrechte verstrekte uitkering wordt teruggevorderd. Gegevens kunnen op grond van de wet gecontroleerd worden bij andere instanties of aan deze worden verstrekt.
Datum ..… -..….- ……
Handtekening
Datum ..… -..…- ..…
Handtekening partner
