Formulier intrekken machtiging MijnFranciscus
Intrekken machtiging voor het patiëntenportaal van een andere patiënt.
Vul het formulier volledig in en neem het formulier mee naar uw polibezoek om te bespreken met de arts.
Nadat de arts heeft getekend kunt u het formulier inleveren bij de inschrijfbalie.
Reden van intrekken (in te vullen door arts en/of patiënt):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Datum intrekken machtiging: _____________________________________
Gegevens patiënt
Voorletter(s) + achternaam
_____________________________________
Geboortedatum _____________________________________
Patiëntnummer _____________________________________
Handtekening patiënt
Allen nodig wanneer intrekken
machtiging gebeurt op verzoek _____________________________________
van de patiënt.
Machtiging intrekken van:
Gegevens gemachtigde 1
Voorletter(s) + achternaam
_____________________________________
Geboortedatum _____________________________________
Patiëntnummer _____________________________________
Optioneel: Gegevens gemachtigde 2
Voorletter(s) + achternaam _____________________________________
Geboortedatum _____________________________________
Patiëntnummer _____________________________________
---
Gegevens arts
Machtiging intrekken
Gemachtigde 1 □ ja □ nee
Gemachtigde 2 □ ja □ nee □ nvt
_____________________________
Naam arts
_____________________________
Handtekening arts
_____________________________
Datum
_____________________________
Stempel afdeling
