237241 / 2020.06
Postbus 501 | 1800 AM Alkmaar | www.nwz.nl
Alkmaar | Den Helder | Heerhugowaard | Limmen | Schagen | Texel
Machtiging Mijn Noordwest
Volwassenen vanaf 16 jaar
Met dit formulier kunt u inzage krijgen in het patiëntenportaal Mijn Noordwest van een ander. Denk dan bijvoorbeeld aan:
• patiënt wil een ander machtigen voor toegang tot zijn/haar gegevens of
• patiënt is wilsonbekwaam en wordt vertegenwoordigd wordt door een ander
(Voor toegang tot het dossier van kinderen kunt u het formulier ‘Machtiging Mijn Noordwest, kinderen tot en met 15 jaar’
gebruiken.)
Zie ommezijde
Ondergetekende,
Vul onderstaande gegevens in, duidelijk in blokletters a.u.b.. Vergeet niet de handtekening(en) te zetten.
Wil graag inzage krijgen in het patiëntenportaal Mijn Noordwest van:
De patiënt is akkoord met deze aanvraag.
Gegevens patiënt
Achternaam
Achternaam
Eventueel naam partner
Eventueel naam partner Voorletters
Voorletters
M V
M V Adres
Adres
Postcode en woonplaats
Postcode en woonplaats
Geboortedatum - -
Geboortedatum - -
Handtekening patiënt
Postbus 501 | 1800 AM Alkmaar | www.nwz.nl
Alkmaar | Den Helder | Heerhugowaard | Limmen | Schagen | Texel Ik vertegenwoordig de patiënt en ik overleg ter bewijs hiervan:
een verklaring van huisarts of medisch specialist een verklaring van mentorschap
een verklaring van curatorschap
Kruis aan welke verklaring voor u van toepassing is.
Lever dit formulier in bij de aanmeldbalie in de centrale hal van het ziekenhuis.
De gegevens van de gemachtigde worden opgenomen in het ziekenhuisinformatiesysteem.
(Hieronder in te vullen door de medewerker van Noordwest)
Naam medewerker
Nummer ID-bewijs gemachtigde
Verklaring van vertegenwoordiging gecontroleerd Opmerkingen
