Managementsamenvatting
Deze scriptie is geschreven in het kader van de afronding van de opleiding Master of Science in Business Administration aan de Rijksuniversiteit Groningen. De probleemstelling van dit onderzoek is als volgt gedefinieerd:
‘Ontwikkel een methode waarmee de Ziekenhuisgroep Twente de baten van het elektronisch patiëntendossier, zowel kwalitatief als kwantitatief, kan meten en pas deze toe.‘
Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is in 2011 een veelbesproken onderwerp in de media. In de media gaat het echter over het landelijk EPD. Wat minder vaak in het nieuws is dat de Nederlandse ziekenhuizen momenteel interne EPD’s aan het implementeren zijn. Het gaat in deze gevallen om derde generatie EPD’s volgens het generatiemodel van Gartner (Ouvry, 2005). Veelgehoorde uitspraken zijn dat het EPD efficiency oplevert en dat de kwaliteit van de zorg toeneemt. Eind 2010 en begin 2011 zijn er onderzoeken verschenen die het tegendeel beweren. De Harvard Medical School beweert dat de baten van een EPD niet boven de, zowel initiële als operationele, kosten uitkomen. In een onderzoek van Spaink (2005) komt naar voren dat software in de zorg ook voor nieuwe problemen zorgt en dat deze software op de vierde plaats staat in het veroorzaken van onbedoelde schade (Spaink, 2005).
Om aan te kunnen tonen of een EPD baten oplevert is een goede meetmethode nodig waarmee de baten van een EPD gemeten kunnen worden. In deze scriptie is op basis van bestaande evaluatie‐ methoden en input van deskundigen een methode ontwikkeld, waarmee de baten van een EPD gemeten kunnen worden. De methode meet de baten op vijf domeinen, namelijk: 1) Strategie, 2) Organisatie, 3) Proces, 4) Functionaliteit en 5) Gegevens/informatie. Aan deze domeinen zijn vervolgens evaluatiecategorieën gekoppeld om de resultaten te verfijnen. De resultaten zijn afkomstig uit een uitgebreid literatuuronderzoek uit 2008 omtrent IT evaluatiemethoden in de zorg (Arviansyah, 2008). Tot slot zijn aan evaluatiecategorieën prestatie‐indicatoren gekoppeld. De prestatie‐indicatoren zijn afkomstig uit de literatuur en uit gesprekken met deskundigen uit de medische sector. De prestatie‐indicatoren zijn waar mogelijk financieel van aard. Wanneer het niet mogelijk is de prestatie‐indicatoren financieel te meten worden deze kwantitatief of kwalitatief gemeten.
De Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) is in 2009 gestart met de voorbereidingen voor een derde generatie EPD. De businesscase die zij hiervoor hebben opgesteld is verwerkt in dit onderzoek. Daarnaast is de ontwikkelde methode om de baten van een EPD te meten uitgezet bij ZGT. Eind 2010 is de situatie bij ZGT van voor de uitrol van het derde generatie EPD opgenomen. De resultaten van deze meting zijn als nulmeting in de meetmethode opgenomen. Vanaf januari 2011 werken zes afdelingen, waar chirurgische patiënten verpleegd worden, met het verpleegkundig deel van het patiëntendossier. Vanaf maart 2011 werken de chirurgen met het medisch deel van het patiëntendossier, zowel in de kliniek als op de polikliniek. Aan het eind van het eerste kwartaal van 2011 zal een nieuwe meting gedaan moeten worden om de eerste resultaten van een EPD te kunnen volgen. Vervolgens zal ieder kwartaal een meting moeten worden uitgevoerd om een dataset te creëren waarmee kan worden bepaald in welke domeinen en op welke evaluatiecategorieën een EPD baten oplevert.
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven in het kader van de afronding van de opleiding Master of Science in Business Administration aan de Rijksuniversiteit Groningen. De scriptie beschrijft het onderzoek naar een methode om de baten van het elektronisch patiëntendossier te meten.
De afgelopen twaalf maanden is aan dit onderzoek gewerkt. Ik wil mijn afstudeerbegeleiders Astrid Egbertzen en Dick Hogenkamp bedanken voor de ondersteuning die ik heb gekregen en voor de mogelijkheid om mijn afstudeerproject bij de Ziekenhuisgroep Twente te verrichten. Ook wil ik Antoon van Luxemburg van M&I/Partners bedanken voor de tijd en moeite die hij heeft genomen om mijn afstudeerproject tot een goed eindresultaat te brengen. Er was altijd de mogelijkheid om zaken of deelresultaten te bespreken wat door mij erg is gewaardeerd.
Vanuit de Rijksuniversiteit wil ik graag Egon Berghout bedanken voor de tijd en moeite die hij heeft genomen voor de begeleiding van dit afstudeerproject. Ook vanuit de Universiteit was er altijd de mogelijkheid om zaken en deelresultaten te bespreken. Daarnaast wil ik Albert Boonstra bedanken die als tweede lezer mijn scriptie heeft beoordeeld.
1 – Inleiding
Het elektronisch patiëntendossier (EPD) is 2011 een veelbesproken onderwerp. Wekelijks verschijnen diverse items omtrent het EPD in Nederlandse en internationale tijdschriften, kranten en websites. In Nederland zijn er verschillende soorten EPD’s op de markt (Ouvry, 2005). Het is daarom van belang om vooraf aan dit onderzoek onderscheid te maken tussen verschillende soorten EPD’s. In Nederland komen momenteel twee soorten EPD’s voor. Het eerste type EPD is het EPD van de eerstelijns zorg. In Nederland werken 98% van de huisartspraktijken met een EPD (Kiers, 2009). Het EPD biedt huisartsen de mogelijkheid om episode gebonden gegevens omtrent patiënten vast te leggen (Westert et al., 2002). Hierdoor hebben huisartsen het medische verleden van een patiënt elektronisch ter beschikking. Daarnaast is het voor de huisarts eenvoudiger geworden om gegevens door te sturen naar een apotheek of specialist.
In de tweedelijnszorg staan organisaties momenteel voor de keuze: investeren in een EPD of niet? Invoering heeft grote impact op de huidige bedrijfsvoering, omdat bedrijfsprocessen en werkwijzen worden aangepast (Ouvry, 2009). In februari 2009 zijn er pas acht ziekenhuizen in Nederland waar door iedereen in het ziekenhuis een EPD wordt gebruikt (Kiers, 2009). Ziekenhuizen hebben de keuze om zelf een EPD te ontwikkelen of om een EPD op de markt aan te schaffen. De Isala klinieken hebben bijvoorbeeld een zelf ontwikkeld EPD (ICTzorg, 2009). In 2000 hebben zij onderzoek gedaan naar een EPD dat bij hun specifieke wensen aansloot. De uitkomst was dat bestaande pakketten te gedateerd, te gericht op één ZIS leverancier of te beperkt van opzet zijn (ICTzorg, 2009). Het overgrote deel van de ziekenhuizen heeft echter een EPD aangeschaft bij een partij op de EPD markt (Zorgvisie en ICTzorg, 2009).
Naast de EPD’s in de eerste‐ en tweedelijnszorg wordt er in Nederland gesproken over de invoering van een landelijk EPD. De huisarts, een medisch specialist of het ziekenhuis kunnen middels het landelijke EPD gegevens uitwisselen. Het landelijke EPD wijkt af van een EPD in de eerste‐ en tweedelijnszorg, omdat er geen centrale dataopslag toepast wordt. De medische gegevens blijven opgeslagen bij de zorgverlener waar de patiënt is ingeschreven (Rijksoverheid, 2011). De uitwisseling van medische gegevens verloopt via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Het LSP vormt de spil van de landelijke infrastructuur voor de zorg, door NICTIZ ook wel gedefinieerd als de AORTA. Het LSP houdt bij welke informatie waar te vinden is. Alle raadplegingen worden vastgelegd, maar niet de medische inhoud daarvan. Zo is te controleren of de inzage rechtmatig was en worden afwijkende aanvragen gesignaleerd (Informatiepunt landelijk EPD, 2011).
Op dinsdag 5 april 2011 heeft de Eerste Kamer het landelijk EPD verworpen. Volgens mevrouw Schippers, de minister van Volksgezondheid, zijn de totale kosten die gepaard gingen met de invoering van het EPD opgelopen tot 305,8 miljoen euro. De Eerste Kamer geeft in de toelichting voor de verwerping aan dat: “een ontwikkeling van onderop het meest kansrijk is om te komen tot eenduidige dossiervorming en daarom beperking van het gegevensverkeer tot de regionale schaal vooralsnog de voorkeur verdient” (www.eerstekamer.nl).
onderzocht of het door hen geïmplementeerde EPD baten op heeft geleverd. In 2007 zijn is het AZ gestart met de implementatie van een tweede generatie EPD. Om te kunnen meten of een EPD baten heeft opgeleverd heeft het AZ een kosten‐terugverdienmodel opgesteld. Terugverdiende kosten vormen hierin de baten van een EPD. In het model zijn zowel ICT‐ als organisatiekosten geraamd. Na het model twee jaar toegepast te hebben is in 2009 een evaluatie gehouden op de afdeling Interne Geneeskunde. De eerste cijfers op de afdeling Interne Geneeskunde hebben uitgewezen dat de verwachte personeelsbesparing van 10% is gerealiseerd. Om verschillende redenen leidt deze besparing niet direct tot een afname van het personeelsbestand, maar betekent wel dat de vrijgekomen capaciteit gebruik kan worden voor andere werkzaamheden en een flexibelere inzet van het personeel bij verschillende locaties of poliklinieken. Uit de eerste metingen van Maag‐Darm‐Lever‐ziekten (MDL) komen besparingen van zelfs 16% naar voren (Van Luxemburg et al., 2009).
In een onderzoek van Black et al. (2011) wordt beargumenteerd dat kostenbesparingen die in de gezondheidszorg met eHealth‐producten, waaronder een EPD, kunnen worden behaald, met onvoldoende bewijs worden onderbouwd. eHealth‐producten brengen zelfs nieuwe problemen met zich mee. In totaal werden 108 publicaties onderzocht, waarvan er 53 nader werden bestudeerd. De onderzoekers concluderen dat de onderbouwing van de vermeende voordelen van eHealth in alle categorieën zwak en inconsistent is.
Naast de artikelen waarin beweert wordt dat een EPD baten oplevert, zijn er ook artikelen verschenen dat een EPD geen baten oplevert. Onder meer de Harvard Medical School (HMS) houdt zich bezig met onderzoek in de gezondheidssector. De HMS heeft over een periode van 4 jaar, 4.000 Amerikaanse ziekenhuizen bestudeerd. Daaruit is gebleken dat de kosten die gepaard gaan met de installatie en het onderhoud van de IT‐systemen niet worden terugverdiend door verwachte kostenbesparingen. Bovendien is veel van de software geschreven voor gebruik door IT‐beheerders, niet voor doktoren, verpleegkundigen of laboratoriummedewerkers (Himmelstein, 2009). Volgens Himmelstein zijn er maar een handvol ziekenhuizen en klinieken die zelfs maar een kleine besparing hebben gerealiseerd en een licht verhoogde efficiëntie laten zien: dat zijn de hospitalen die hun systemen op maat lieten maken nadat systeemarchitecten maandenlang onderzoek hadden gedaan. Deze ziekenhuizen (in Boston, Salt Lake City en Indianapolis) bleken daarna over intuïtieve systemen te beschikken die waren afgestemd op gebruik door medici, en niet door IT‐ers. Hoewel veel experts in de gezondheidszorg geloven dat automatisering de kwaliteit van de zorg verbetert, de kosten terugdringt en leidt tot efficiënter beheer, wordt in het rapport van de HMS opgemerkt dat nooit eerder zorgvuldig is onderzocht wat de kosten van automatisering precies zijn, en wat de effecten zijn op een breed scala ziekenhuizen (Himmelstein, 2009). Zelfs klinieken die in hoge mate geautomatiseerd zijn “presteren niet beter dan andere, op kwaliteit, kosten en beheerskosten,” aldus het rapport van de HMS.
Een derde onderzoek wijst uit dat verkeerde computergegevens in 2005 de vierde oorzaak voor medicatiefouten in de Verenigde Staten zijn (Spaink, 2005). Dr. A. Linder van de Harvard Medical School heeft hierop gereageerd met: “Er is een grote hype over het elektronisch patiëntendossier, dat het iets ongekend goed is. Het is een groot stuk van de puzzel, maar het is geen wondermiddel. Er is ook de mogelijkheid tot onbedoelde gevolgen” (Associated Press, 2009).
Uit bovenstaande blijkt dat er geen duidelijkheid bestaat of een EPD baten oplevert. Het ene onderzoek suggereert dat een EPD baten oplevert, het andere suggereert juist dat het geen baten oplevert. Dit sluit aan bij onderzoek van Strassmann (1990) en Zuurbier et al. (2011). In beide onderzoeken naar de relatie tussen IT en productiviteit is geen correlatie gevonden. Dit houdt in dat een hoog geautomatiseerde organisatie niet automatisch een hoger rendement realiseert. Zie hiervoor figuur 1.
Figuur 1: De relatie tussen productiviteit en automatisering (Strassmann, 1990)
In deze scriptie wordt onderzoek gedaan naar een methode, waarmee de baten van een EPD gemeten kunnen worden. Wanneer het duidelijk is waar een EPD baten oplevert kan er op deze informatie gestuurd worden. Ziekenhuizen die nog een EPD gaan implementeren kunnen hierdoor beter inschatten welke functionaliteiten welke baten gaan opleveren. Daarnaast kan een ziekenhuis ervoor kiezen een bepaalde functionaliteit niet of kleinschaliger in te voeren wanneer blijkt dat de kosten hoger zijn dan de baten.
2 ‐ Onderzoeksopzet
Hoofdstuk twee beschrijft de opzet van dit onderzoek. In paragraaf 2.1 wordt beschreven wat de aanleiding van het onderzoek is. In paragraaf 2.2 wordt de doelstelling van het onderzoek uiteengezet. In paragraaf 2.3 wordt de probleemstelling met bijbehorende deelvragen toegelicht. Tot slot worden in paragraaf 2.4 de onderzoeksmethoden beschreven.
2.1 Aanleiding onderzoek
Veel ziekenhuizen in Nederland zijn momenteel bezig met de invoering van een EPD. De motivatie om een EPD in te voeren verschilt per ziekenhuis. Het ene ziekenhuis probeert een efficiency‐ verbetering te behalen met een EPD, de ander probeert middels een EPD de patiëntveiligheid te verhogen. Of een EPD voordelen oplevert is volgens onderzoek van Black et al. (2011) nog niet aangetoond. Daarnaast is een onderzoek gepubliceerd door de Harvard Medical School (2009) waarin geconcludeerd wordt dat een EPD geen baten oplevert. In tegenstelling tot eerdergenoemde onderzoeken claimt het Antonius Ziekenhuis te Nieuwegein een efficiencyverbetering van 10% op de afdeling Interne Geneeskunde (Van Luxemburg et al., 2009).
Bovenstaande toont aan dat er onduidelijkheid bestaat omtrent de baten van een EPD. In een tijd waarin veel Nederlandse ziekenhuizen een EPD implementeren is het van belang om te weten of deze ziekenhuizen gebaat zijn bij een EPD. De eerste stap is het onderzoeken van een methode waarmee de eventuele baten gemeten kunnen worden.
De Ziekenhuisgroep Twente (ZGT) is één van de vele ziekenhuizen in Nederland die momenteel een EPD aan het implementeren is. In dit onderzoek is de situatie bij ZGT als casus opgenomen. De methode is ontwikkeld met behulp van medewerkers van ZGT en vervolgens in de praktijk uitgezet.
2.2 Doelstelling
Het doel van het onderzoek is om een methode op te stellen waarmee ziekenhuizen kunnen meten of het door hen ingevoerde EPD baten oplevert. Wanneer meerdere ziekenhuizen dezelfde methode toepassen kunnen de resultaten onderling vergeleken worden. Door gebruik van de methode kan na verloop van tijd onderzocht worden of een EPD baten oplevert. De methode zal als casus bij ZGT uitgezet worden.
Wanneer het duidelijk is op welke vlakken een EPD baten oplevert en op welke vlakken niet, kan hierop gestuurd worden. Ziekenhuizen kunnen hierdoor beter inschatten welke gevolgen een EPD in een ziekenhuis teweeg brengt, de manier van implementeren kan aangepast worden en er kan besloten worden om bepaalde functionaliteiten niet te implementeren.
2.3 Probleemstelling
De onderzoeksvraag die op basis van bovenstaande achtergrond kan worden geformuleerd is als volgt:
‘Ontwikkel een methode waarmee de Ziekenhuisgroep Twente de baten van het elektronisch patiëntendossier, zowel kwalitatief als kwantitatief, kan meten en pas deze toe.‘
De onderzoeksvraag wordt ondersteund door een aantal deelvragen: 1. Welke categorieën van baten zijn er? 2. Welke methoden bestaan er om de baten van een IT implementatie te meten? 3. Wie zijn de stakeholders omtrent een EPD project? 4. Welke functionaliteit bevat een elektronisch patiëntendossier? 5. Hoe kunnen de componenten uit deelvraag 1 t/m 4 toegepast worden in een methode om de baten van een EPD te kunnen meten? 6. Hoe ziet de beginsituatie, met betrekking tot de patiëntendossiers, van ZGT eruit? 7. Is de methode om de baten van een EPD te meten in de praktijk toe te passen? Scope Het onderzoek richt zich op de situatie van ziekenhuizen die een derde generatie EPD implemente‐ ren. Zie paragraaf 3.4 voor meer informatie over de verschillende EPD generaties. De casus heeft betrekking op de situatie bij ZGT. ZGT werkt toe naar een EPD met functionaliteiten van een derde en vierde generatie EPD. De selectie van het in te voeren systeem is al geschied. ZGT zal gebruik gaan maken van de software van ChipSoft en zal ten minste over de functionaliteiten van een 3e generatie EPD volgens het model van Gartner beschikken. Dit onderzoek richt zich enkel op de batenkant van een EPD.
2.4 Onderzoeksmethoden
Het onderzoek naar een methode om de baten van een EPD te meten bestaat uit een theoretisch en empirisch onderzoek. Het onderzoeken en ontwikkelen van de methode is theoretisch van aard. De casus inzake ZGT is empirisch van aard. Het onderzoek is opgedeeld in een zestal fasen. Deze fasen zijn gekoppeld aan de deelvragen. Hieronder worden de fasen één voor één toegelicht. Fase 1: IntroductieIn de eerste fase wordt een toelichting gegeven op de verschillende soorten EPD die er bestaan. Daarnaast wordt ingegaan op enkele onderzoeken die reeds bestaan omtrent een EPD. Vervolgens wordt de onderzoeksopzet toegelicht.
Fase 2: Literatuuronderzoek
De tweede fase omvat het literatuuronderzoek. Het literatuuronderzoek bevat de deelvragen één tot en met vier. Eerst wordt onderzocht welke categorieën van baten er bestaan. Als tweede wordt onderzocht welke stakeholders er rondom een EPD bestaan. Vervolgens wordt onderzocht welke modellen er bestaan om de baten van ICT implementaties te meten. Tot slot wordt onderzocht welke functionaliteiten een EPD bevat.
Fase 3: Ontwikkelen van de methode
De derde fase omvat het ontwikkelen van de methode. Als eerste wordt toegelicht op welke theoretische en praktische kennis de methode gebaseerd is. Vervolgens wordt de samenstelling van de methode beschreven. Tot slot wordt de indeling, waarin de methode is opgemaakt, toegelicht. Fase 4: Case Ziekenhuisgroep Twente
Fase 5: Conclusie en aanbevelingen
De vijfde fase omvat het beantwoorden van de onderzoeksvraag met bijbehorende deelvragen. Daarnaast worden in de discussie aanbevelingen gegeven voor toekomstig onderzoek.
Te verduidelijking wordt de structuur weergegeven in een schema, waarin de verschillende fasen van het onderzoek worden weergegeven en waarbij de hoofdstukstructuur naar voren komt.
3 ‐ Literatuuronderzoek
Hoofdstuk drie bevat fase twee van dit onderzoek, het literatuuronderzoek. Fase twee bevat de volgende vier deelvragen van dit onderzoek:
1. Welke categorieën van baten zijn er?
2. Welke methoden bestaan er om de baten van een IT implementatie te meten? 3. Wie zijn de stakeholders omtrent een EPD project?
4. Welke functionaliteit bevat een elektronisch patiëntendossier?
Per deelvraag is naar bijbehorende literatuur gezocht. Om de literatuur te vinden zijn de volgende bronnen gebruikt:
‐ Boeken en artikelen, aangeraden door deskundigen van M&I/Partners en prof. dr. E.W.
Berghout (12 artikelen en boeken);
‐ Wetenschappelijke artikelen, beschikbaar in de bibliotheek van de Rijksuniversiteit
Groningen (40 artikelen);
‐ Wetenschappelijke artikelen, beschikbaar gesteld door de Ziekenhuisgroep Twente (9
artikelen)
‐ Wetenschappelijke artikelen, gevonden op Google Scholar (3 artikelen);
‐ Verwijzingen naar wetenschappelijke artikelen uit nieuwsartikelen op www.zorgvisie.nl (28
artikelen)
Om deelvraag één te beantwoorden is gebruik gemaakt van hoofdstuk vier het boek: ‘EPD als een werkwoord’. Dit hoofdstuk heeft betrekking op de kosten en baten van een EPD. In dit hoofdstuk verwijst Van Luxemburg naar een artikel van Van Reeken (1997) en Wigand et al. (2005). Daarnaast is gebruik gemaakt van een uitgebreid literatuuronderzoek van Arviansyah (2008) omtrent de evaluatie van IT investeringen in de zorg.
Om deelvraag twee te beantwoorden is gebruik gemaakt van de werken van Farbey, Land en Targett (1993), Remenyi, Money en Twite (1995), Powell (1999), Renkema en Berghout (1997) en Andresen (2001). Bovenstaande onderzoekers hebben methoden om IT implementaties te beoordelen gecategoriseerd.
Om deelvraag drie te beantwoorden is gebruik gemaakt van het literatuuronderzoek van Arviansyah (2008). In dit literatuuronderzoek zijn de stakeholders van een IT investering in de zorg benoemd. Om deelvraag vier te kunnen beantwoorden is gebruik gemaakt van de werken Handler (Handler, 2001, 2005) van onderzoeksbureau Gartner. Handler heeft in 2001 en 2005 onderzoek gedaan naar de verschillende functionaliteiten van een EPD. Het werk van Ouvry (2008) is gebruikt om de functionaliteit van de verschillende generaties EPD, overzichtelijk te presenteren.
patiëntendossier (EPD). Tot slot heeft paragraaf 3.4 betrekking tot de vierde deelvraag. In deze paragraaf zijn de verschillende EPD’s beschreven en zijn de bijbehorende functionaliteiten toegelicht.
3.1 Baten
Dit onderzoek richt zich op het ontwikkelen van een methode om de baten van een EPD te kunnen meten. Voordat de methode ontwikkeld kan worden moet duidelijk zijn wat onder deze baten wordt verstaan. Vervolgens kunnen de categorieën waarin deze baten vallen worden bepaald. Paragraaf 3.1 heeft betrekking tot deelvraag 1 van dit onderzoek; ‘Welke categorieën van baten zijn er?’. 3.1.1 Definitie van batenEen bate is een aanduiding voor alle gevolgen met een positief nut. Baten zijn op verschillende manieren uit te drukken. In het ideale geval zijn baten kwantificeerbaar en meetbaar, bij voorkeur uit te drukken in een geldwaarde. Baten die kwantificeerbaar zijn worden ‘kwantitatieve baten’ genoemd. Wanneer deze kwantificeerbare baten in een geldwaarde zijn uit te drukken, worden zij aangemerkt als ‘financiële baten’. Baten zijn niet altijd eenvoudig te kwantificeren en in geld uit te drukken. Deze baten worden ‘kwalitatieve baten’ genoemd. Financiële baten zijn vaak te herleiden naar kwalitatieve baten, maar andersom is dit veel lastiger. Deze redenering wordt uitgelegd aan de hand van een voorbeeld. Zie hiervoor figuur 3.
Figuur 3: Kwalitatieve, kwantitatieve en financiële baten
In figuur 3 worden twee voorbeelden geschetst. De kwantitatieve bate in voorbeeld één is te vertalen naar een kwantitatieve bate en vervolgens te vertalen in een financiële bate. Voorbeeld twee is lastiger te vertalen van kwalitatieve bate naar een kwantitatieve bate. De exacte financiële bate van imagoverbetering is nog lastiger om exact te bepalen. Dit sluit aan bij een onderzoek van Gabler (2005). Gabler, onderzoeker bij Gartner, hanteert een project justificatie hiërarchie, met 'Vereist' aan de ene zijde van het spectrum en 'Experimenteel' aan de andere zijde van het spectrum. In het spectrum wordt onderscheid gemaakt tussen harde en zachte baten. Harde baten zijn te kwantificeren in geld dat naar de winst en verlies rekening vloeit, meestal als verminderde kosten of door het afvloeien van fulltime employees. Zachte baten zijn moeilijk uit te drukken in geld, zelfs wanneer zij gemeten kunnen worden. Het artikel geeft klanttevredenheid als voorbeeld. Klant‐ tevredenheid kan gemeten worden, maar kan niet direct uitgedrukt worden in geldwaarden.
3.1.2 Baten van IT systemen
systemen? Van Wingerden en Berghout (2009) schrijven dat organisaties vaak teleurgesteld zijn in de baten die zij weten te realiseren uit hun IT‐investeringen. De baten lopen vaak achter met de vooraf gestelde verwachtingen. De eerste reden die zij noemen is dat baten relatief zijn ten opzichte van de prestaties in de branche. Het strategisch voordeel van de investering valt weg wanneer concurrenten soortgelijke initiatieven ontplooien. Hierdoor is IT zelden een bron van langdurig strategisch voordeel. De tweede reden die zij noemen is dat organisaties zelden voor langere tijd stabiel zijn. Grote informatiesystemen hebben echter een lange levensduur vanwege de complexiteit. Hierdoor kan het ontstaan dat systemen snel 'legacy' worden, zelfs nog voordat zij in gebruik genomen zijn. De derde reden die Van Wingerden en Berghout aandragen is dat baten uit informatiesystemen niet vanzelf ontstaan. Zij moeten actief gemanaged worden (van Wingerden en Berghout, 2009).
Dit onderzoek richt zich op de baten van een EPD, een IT systeem in de zorg. Van Luxemburg heeft in het boek ‘EPD is een werkwoord’ een hoofdstuk geschreven over de kosten en baten van een EPD. Hij maakt onderscheid tussen kwantitatieve en kwalitatieve baten van een EPD. Het realiseren van deze kwantitatieve en kwalitatieve baten vraagt om het gericht doorvoeren van aanpassingen in processen en organisatie. Zie hiervoor ook figuur 4. De baten bevinden zich vooral in het business‐ domein en worden gerealiseerd door herontwerp van processen en organisatie. Daarnaast schrijft Van Luxemburg dat als vooraf een kosten‐baten analyse, ook wel business case genoemd, wordt gemaakt, dan weet eenieder wat hij in financiële termen mag verwachten (Van Luxemburg, 2010).
Figuur 4: Baten realiseren via de bedrijfsprocessen (Wigand et al. in R.A. Teubner, The IT21 Checkup for IT fitness, 2005)
Verder schrijft Van Luxemburg dat na het nemen van het investeringsbesluit de kosten zich min of meer vanzelf realiseren. Op de realisatie van baten moet daarentegen bewust gestuurd worden. Het is goed om hierbij bewust te zijn van de verschillende IT‐investeringstypen, omdat het realiseren van baten op verschillende wijzen bestuurd dient te worden. Zie tabel 1 voor een overzicht van de IT‐ investeringstypen van Van Reeken. Naast het type IT‐investering is de omvang van de te behalen bate afhankelijk van het stadium van digitalisering waarin een ziekenhuis zich bevindt. Werkt men in de statusvoering nog volledig op papier of zijn delen van het primair proces al gedigitaliseerd (Van Luxemburg, 2010).
Type Automatiseren Informatiseren Concurreren Transformeren Anticiperen Ondernemen Visie Substitutie van arbeid Verbetering van interne activiteiten Strategie‐ ondersteuning
Herstructurering Flexibiliteit Markt Investeringstype Administratieve toepassingen Transactie‐ verwerking en management‐ informatiesystemen Strategische informatie‐ systemen Herontwerp van bedrijfsprocessen en van het netwerk van handelspartners Infrastructuur Nieuwe product‐ markt combinaties (PMC’s)
Baten Efficiëntie Effectiviteit (sneller, beter, meer) Concurrentie‐ voordeel Concurrentie‐ noodzaak Klanten‐ tevredenheid Reactie‐ vermogen Winstgevendheid PMC’s Risico’s Onbekende technologie Specificatie‐ onzekerheid Organisatori‐ sche risico’s Aansluiting IT‐ strategie Organisatorische risico’s Aansluiting IT‐ strategie Infrastructurele risico’s Strategische risico’s Tabel 1: Verschillende IT‐investeringstypen van (Van Reeken, 1997)
Voor zowel de kwantitatieve baten als de kwalitatieve baten geeft Van Luxemburg een aantal voorbeelden die het gevolg kunnen zijn van het gebruik van een EPD. Zie hiervoor tabel 2 en 3. Kwantitatieve baten Besparingen Voordelen van digitale dossiers Efficiënter genereren van brieven Eenmalige vastlegging, meervoudig gebruik ‘Afdwingen’ van geoptimaliseerde werkprocessen Opbrengsten Effectiever plannen (poliklinisch) Effectiever plannen van OK’s en bedden Geïntegreerde en completere registratie Tabel 2: Voorbeelden van kwantitatieve baten (Van Luxemburg, 2010) Kwalitatieve baten Kwaliteit die samenhangt met kwaliteitsaspecten van digitale gegevens Betere beschikbaarheid Snelheid Grote betrouwbaarheid en volledigheid Kwaliteit die samenhangt met geautomatiseerde ondersteuning Betere beslissingen ‘Afdwingen’ van geoptimaliseerde werkprocessen Kwaliteit van managementinformatie en daarmee besluitvorming Gemakkelijk, snel en betrouwbaar managementinformatie genereren Tabel 3: Voorbeelden van kwalitatieve baten (Van Luxemburg, 2010) 3.1.3 Business‐ en ICT architectuur
Figuur 5: Business‐ en ICT architectuur (gebaseerd op business‐ en ICT architectuur van Polman en Van Ginneken, 2010)
De baten van een EPD worden grotendeels gerealiseerd aan de businesskant van de architectuur (Van Luxemburg, 2010). Om die reden worden alleen de domeinen Strategie, Organisatie, Proces, Functionaliteit en Gegevens in de methode verwerkt.
3.1.4 Categorieën waarop een IT systeem in de zorg beoordeeld wordt
Een IT investering kan op verschillende domeinen in een organisatie positieve en/of negatieve baten opleveren. In dit onderzoek worden deze domeinen aangeduid als categorieën. Arviansyah heeft in 2008 onderzoek gedaan naar de categorieën waarop een IT‐systeem in de zorg kan worden geëvalueerd. Hij heeft op basis van 99 artikelen, gedateerd tussen 2003 en 2008, 28 categorieën gevonden waarop een IT investering in de zorg beoordeeld kan worden. Tabel 4 geeft een overzicht van de 28 categorieën. Vervolgens wordt iedere categorie toegelicht. 1. Gebruik (mate van gebruik) 2. Tevredenheid 3. Tijd gerelateerd 4. Gebruikersvriendelijkheid 5. Data of informatie kwaliteit 6. Organisatie 7. Human 8. Technologie 9. Medische uitkomsten (gewenst of ongewenst) 10. Kwaliteit van de service (betrouwbaarheid, snelheid, zekerheid, inlevingsvermogen) 11. Kosten 12. Prestaties 13. Patiënt tevredenheid 14. Functionaliteit 15. Efficiency 16. Technische specificatie/benodigdheden 17. Acceptatie en houding 18. Accuraatheid 19. Richtlijnen (aansluiting tussen technologie en medisch specifieke handeling) 20. Effectiviteit 21. Automatiseringsgraad 22. Betrouwbaarheid 23. Kennis gerelateerd (verhoogt het systeem de kennis van de gebruiker?) 24. Bruikbaarheid 25. Operationeel 26. Extern 27. Strategisch 28. Management Tabel 4: Beoordelingscategorieën voor IT investeringen in de zorg (Arviansyah, 2008)
1. ‘Gebruik’ refereert naar het aantal gebruikers dat in de loop van der tijd gebruik maakt van het systeem. Blaser et al. (2007) beargumenteren dat een systeem geaccepteerd wordt en bruikbaar is wanneer het dagelijks een hoog percentage van gebruik heeft.
kwam was een gebruikers tevredenheidonderzoek. In het onderzoek kunnen gebruikers aangeven of zij denken dat het systeem voor‐ of nadelen zal opleveren voor hun functioneren.
3. ‘Tijd gerelateerd’ refereert naar het meten van de tijd die benodigd is om een bepaalde handeling in het systeem te doen. Vervolgens kan de vergelijking gemaakt worden met de tijd die het proces op papier in beslag neemt (Poissant, Pereira, Tamblyn en Kawasumi, 2005). Wachttijden in verband met de snelheid van het systeem worden meegenomen in de totale tijd van het werkproces (Stoop, 2005).
4. ‘Gebruikersvriendelijkheid’ refereert naar de mate van gemak waarmee de gebruiker het systeem kan bedienen. Hierbij kan gedacht worden aan de bruikbaarheid van het systeem (toegankelijkheid, knoppen, navigatie, zoek mogelijkheden) en bruikbaarheid van resultaten (display, grootte, overzicht, leesbaarheid, navigatie) (Dominich et al., 2006).
5. ‘Data of informatie kwaliteit’ refereert naar de mate waaraan verwerkte data (informatie) en documenten voldoen aan de informatiebehoefte. De informatie op papier kan vergeleken worden met digitale informatievoorzieningen (Lising en Kennedy, 2005). Verbetering van de kwaliteit data of informatie resulteert in betere vastlegging van data, betere dataverwerking en betere beslissings‐ ondersteuning (Leonard, Lin, Dalziel, Yap en Adams, 2005).
6. ‘Organisatie’ refereert naar organisatorische problemen bij het beoordelen van de baten van een IT systeem. De organisatie dient te kijken naar managementproblemen (competenties en verantwoordelijkheden), structuur (vastleggen en onderhouden van procedures, principes en communicatie), visie en waarden (Brender, 2004).
7. ‘Human’ refereert naar het menselijke perspectief bij de beoordeling van een IT systeem, zoals gedragswetenschappen (psychologisch, sociologisch, cultureel) (Brender, 2004).
8. ‘Technologie’ refereert naar hardware, software, netwerk en IT infrastructuur of elke andere technische aangelegenheid bij het implementeren van een IT systeem in de zorgsector. Dit criterium refereert naar de kwaliteit van het systeem, de informatie en de service.
9. ‘Medische uitkomsten’ refereert naar elk gewenst of ongewenst resultaat, veroorzaakt door een medische behandeling, therapie of onderzoek. Onderzoek van Leonard et al. (2005) beschrijft medische uitkomsten als betere zorg, resulterend uit: het tijdig en proportioneel leveren van zorg aan patiënten, na hoeveel tijd wordt een patiënt na een behandeling ontslagen?, overleden en ontslagen patiënten per jaar, aantal behandelde patiënten per dag en de lengte van wachtlijsten. Voorbeelden van ongewenste uitkomsten zijn: orale antistollingsmiddelen therapie (OAT) overdosis, hemorragische ongevallen Colombet, Bura‐Riviere, Chatalia, Chatellier en Durieux, 2004), ongewenst onderzoek of verkeerde diagnose Ramnarayan et al., 2006), de beoordeling van ernstigheid van een symptoom, alsmede op sociaal‐ en werkgebied en de kwaliteit van het leven (Trivedi et al., 2007), verbetering op het gebied van risico's, overleven en het aantal ligdagen (Delpierre et al., 2004), klinische resultaten, patiëntstatus, patiëntveiligheid, aantal sterfgevallen (Nahm et al., 2007), resultaten na het behandelen van de patiënt, zoals tegenovergestelde gezondheidsresultaten, metabolische uitkomsten, complicaties na een operatie (Roderer, 2004).
Zephir et al. (2005). Zij refereren kwaliteit van de service aan de bepaling of de benodigde functies werkten en voldeden aan de verwachtingen van de gebruikers.
11. ‘Kosten’ refereert naar ieder type kosten dat een economische of financiële waarde weergeeft. De kosten van een nieuw systeem kunnen afgezet worden tegen de kosten van een vorig systeem. Dit criterium bevat de volgende zaken: kapitaalkosten, indirecte kosten, loonkosten per FTE, kosten als gevolg van bijwerkingen door het gebruik van medicijnen (ADR), implementatiekosten, beveiligingskosten, directe kosten van een behandeling (Trivedi et al., 2007), efficiency, maximale bedrag van een product waarvoor een klant wil betalen (WTP), bereidheid om een behandeling te ondergaan (WTU), metingen van economische waarde van een systeem (Miyahara et al, 2006), break‐evenpoint, kosten besparingen.
12. ‘Prestaties’ refereert naar de mate waarin een systeem in staat is om taken te verrichten die het voorgaande systeem niet kon verrichten. In de studie van Beuscart‐Zephir et al. (2005) worden prestaties gerefereerd aan de evaluatie van de accuraatheid van de documentatie en evaluatie van de kwaliteit van de documentatie. Met kwaliteit wordt bedoeld dat medische informatie management met deze applicatie minstens zo goed mogelijk is als in de voorgaande situatie. Daarnaast beschouwen Adhikari et al. (2003) prestaties als de metingen van betrouwbaarheid van de door computers verzamelde patiëntdata en de technische robuustheid van het systeem onder verschillende condities, inbegrepen de prestatie van hardware, interface, connecties met externe apparaten en software.
13. ‘Patiënttevredenheid’ refereert naar de mate waarop het systeem effect heeft op de tevreden‐ heid van de patiënt (Bellazzi et al., 2003).
14. ‘Functionaliteit’ refereert naar de competenties van het systeem om bepaalde faciliteiten aan te bieden die een medewerker assisteren in het uitvoeren van zijn of haar taak. Bell et al. (2004) refereren naar de gezondheidsvoordelen van patiënten bij het gebruik van een elektronisch voorschrijfsysteem (EVS). Een EVS kan een specialist assisteren bij het voorschrijven van medicijnen door bijvoorbeeld te controleren of een patiënt allergisch is voor bepaalde medicijnen. Daarnaast toont de studie van Lærum (2004) de relatie tussen functionaliteit en de informatiebehoefte van een specialist aan.
15. ‘Efficiency’ refereert naar de mate of er efficiënt gewerkt wordt, bij voorkeur dat met minder middelen een beter resultaat bereikt wordt. Chaiken (2003) refereert naar efficiency op personeel door een vast aantal FTE toe te wijzen per aantal behandelde patiënten. Daarnaast refereren Harison en Berghout (2006) efficiency aan de mate waarin het werk in de operatiekamer efficiënt en effectief wordt uitgevoerd met het beschikbare aantal middelen en infrastructuur. Onder dit criterium vallen onder andere de efficiency van de personeel, werkprocessen, aantal patiënten, herindeling van personeel en het maximale gebruik van medische faciliteiten.
wordt (Choong et al., 2007), pieksignaal tot ruis ratio (Kocsis et al., 2003) en het aantal gecodeerde diagnoses (Stengel et al., 2004).
17. ‘Acceptatie en houding’ refereert naar de acceptatiegraad gerelateerd aan menselijk gedrag. In de evaluatiestudie van Ammenwerth et al. (2003) wordt de verandering in het gedrag van verpleegsters geanalyseerd in relatie met het verplegingsproces, computergebruik in de verpleegkunde, verpleegkundige documentatie en het volgen van een workshop over het gebruik van een computersysteem. Daarnaast hebben Trivendi et al. (2007) het gedrag en de houding van specialisten onderzocht op adhesie met behandelingsrichtlijnen en percepties omtrent bruik‐ baarheid, gemak en effect op de werklast. Onder dit criterium vallen ook de houding tegenover een medische behandeling en het benodigde kapitaal om competenties en kennis te verwerven om bepaalde technologie toe te kunnen passen.
18. ‘Accuraatheid’ refereert naar de mate van juistheid en precisie. Onder dit criterium vallen onder andere de contrast‐detail perceptie van de computerdisplay, medische afbeeldingarchivering, acceptabele systeemrespons, foutloos systeem en medische historie.
19. ‘Richtlijnen’ refereert naar het aanpassingsvermogen van het technologie aan de medisch specifieke richtlijnen. Een voorbeeld van dit criterium wordt gegeven in de studie van Chaiken (2003). Chaiken beargumenteert dat het gebruik van CPOE systemen de aansluiting met ziekenhuis formuleringen bevordert en de specialisten verwezen worden naar de meest geschikte, minst dure medicatie. Onder dit criterium vallen onder andere de richtlijnen voor gezondheidstechnologie beoordeling (HTA), subjectief algemeen onderzoek (SGA), volledig voedingsonderzoek (FNA) en gebruikersonderzoek van potentiële effecten van computers (UAPEC).
20. ‘Effectiviteit’ refereert naar de voordelen van het gebruik van technologie voor een specifiek probleem onder algemene of routinematige omstandigheden (Goodman et al., 1999). De metingen van effectiviteit kunnen relevant zijn voor patiënten (gezondheidsstatus en zorgproces) en specialisten (adhesie van aanbevelingen, tevredenheid en efficiency) (Adhikari et al, 2003). Effectiviteit kan gemeten worden als lengte van het verblijf van een patiënt (Chaiken, 2003), geschiktheid van de verleende zorg aan een patiënt (Kern, 2006) en de effectiviteit van de inzet van ziekenhuisbedden en acute opnames (Lee et al., 2003).
21. ‘Automatiseringsgraad’ refereert naar de mate waarin klinische informatieprocessen in het ziekenhuis zijn geautomatiseerd. De subdomeinen zijn testresultaten, notities en dossiers, orderinvoer en andere processen (Amarasingham et al., 2006).
22. ‘Betrouwbaarheid’ refereert naar de mate waarin het systeem consistent is en of gebruikers op het systeem kunnen vertrouwen.
23. ‘Kennis gerelateerd’ refereert naar de wijze waarop de technologie de kennis van een gebruiker kan verhogen. In dit criterium zijn algemene computerkennis, kennis van medische therapie (Tomuro, 2004) en patiënt gerelateerd gedrag en kennis opgenomen (Kern, 2006).
25. ‘Operationeel’ refereert naar zaken die in verband staan met het uitvoeren van de werkzaam‐ heden. Khoumbatie et al. (2006) beargumenteren dat een EPD baten kan opleveren in de reductie van medische fouten, reductie van papierwerk processen, reductie in operationele kosten en reductie in personele kosten.
26. ‘Extern’ refereert naar impact die een EPD heeft op de gemeenschap die het ziekenhuis omringt. Het betreft hier bijvoorbeeld de participatie van buitenaf en sociale baten. Tomuro (2004) heeft geobserveerd wat de kwalitatieve impact van een EPD kan zijn op de gemeenschap. Daarnaast hebben Buccoliero, Calciolari en Marsilio (2008) geëvalueerd wat de sociale baten van een E‐health applicatie zijn.
27. ‘Strategisch’ refereert naar zaken gerelateerd aan strategie. Een voorbeeld van dit criterium wordt gegeven in de studie van Khoumbati et al. (2006). Zij beschrijven een aantal strategische baten en obstakels voor een EPD: de patiënttevredenheid neemt toe, de samenwerking tussen ziekenhuizen verbetert, beslissingsondersteuning verbetert, problemen kunnen ontstaan met de kwaliteit van de patiëntenzorg en privacyproblemen omtrent patiëntgegevens.
28. ‘Management’ refereert zaken omtrent de functie van het management, verantwoordelijkheden en taken. Een voorbeeld van dit criterium wordt gegeven door Khoumbati & Themistocleous (2006). Zij schrijven dat de adoptie van verschillende technologieën door een ziekenhuis de kosten zal verlagen, de kwaliteit van de gezondheidszorg toeneemt en dat de management betere controle kan uitvoeren. Verder schrijven zij dat baten van management gemeten kunnen worden door te meten op kwaliteit van de gezondheidszorg, werk efficiency, managementcontrole, politieke obstakels, procedures en beleid.
3.1.5 De toepasbaarheid van de categorieën
De beoordeling van een IT systeem richt zich op een uitgebreider vlak dan de baten van een IT systeem. In de 28 categorieën van Arviansyah (2008) worden ook de kosten van het systeem meegenomen. Dit onderzoek richt zich alleen op de baten van een EPD. De categorieën gericht op kosten zijn in dit onderzoek niet bruikbaar. Daarnaast staan een aantal categorieën van Arviansyah met elkaar in verband. De gebruikersvriendelijkheid van het systeem is op zichzelf geen bate. De gebruikersvriendelijkheid heeft echter wel een belangrijk aandeel in het realiseren van baten op processen. Wanneer het systeem niet gebruikersvriendelijk is kunnen bepaalde baten namelijk verloren gaan. In dit onderzoek worden deze categorieën dan ook aangeduid als randvoorwaardelijke baten. Daarnaast bevatten de definities gemeenschappelijke elementen. Daardoor zijn de categorieën niet disjunct. Om de niet disjuncte categorieën te elimineren zijn de 28 categorieën van Arviansyah (2008) in een kruistabel geplaatst. In deze kruistabel is aangegeven welke categorieën elkaar overlappen. De kruistabel is in opgenomen als bijlage 1.
De categorieën 2. Tevredenheid, 7. Human, 10. Kwaliteit van de service, 11. Kosten, 12. Prestaties en 20. Effectiviteit worden niet meegenomen in de methode om de baten van een EPD te meten, omdat zij onvoldoende disjunct zijn. Hieronder is per categorie toegelicht waarom de categorie niet is opgenomen in de methode.
2. Tevredenheid
er veel weerstand tegen een EPD is en een EPD niet geaccepteerd wordt, dan kan er vanuit gegaan worden dat men niet tevreden is met een EPD. Deze twee categorieën bevatten dan ook dezelfde prestatie‐indicatoren.
7. Human
De categorie human bevat psychologische, sociologische en culturele indicatoren. De facetten binnen deze categorie zijn reeds opgenomen in categorie 17, acceptatie en houding. Categorie 17 gaat in op de acceptatiegraad, gerelateerd aan menselijk gedrag en meet daarmee op hetzelfde gebied als categorie 7.
10. Kwaliteit van de service
Met kwaliteit van de service wordt bedoelt of een EPD voldoet aan de verwachtingen van de gebruikers. De metingen vinden plaats op de gebieden: betrouwbaarheid, snelheid, zekerheid en inlevingsvermogen. Betrouwbaarheid en zekerheid worden gemeten in categorie 22, betrouwbaarheid. De snelheid van het systeem is opgenomen in categorie 3, tijd gerelateerd. Inlevingsvermogen kan worden geïdentificeerd met categorie 24, bruikbaarheid.
11. Kosten
Kosten zijn te onderscheiden in investeringskosten en exploitatiekosten. De investerings‐ en exploitatiekosten die te maken hebben met de implementatie van een EPD en het onderhouden daarvan vallen buiten de scope van dit onderzoek. De methode is gericht op de batenkant van een EPD. De verlaging van bestaande kosten binnen het ziekenhuis die mogelijk worden gemaakt door middel van een EPD kunnen als baten worden aangemerkt. Deze baten worden echter al gemeten in de categorieën 15 efficiency en 25 operationeel. Hierdoor kan categorie 11, kosten, vervallen.
12. Prestaties
Met prestaties wordt bedoeld of een EPD in staat is om taken te verrichten die het voorgaande systeem niet kon verrichten. Categorie 14, functionaliteit, gaat in op de functionaliteiten die een EPD biedt. Daarnaast worden op alle overige categorieën prestaties/resultaten behaald die zowel positief als negatief kunnen zijn. Door de prestaties op de overige categorieën en de inhoud van categorie 14 biedt categorie 12 geen toegevoegde waarde meer en wordt daardoor niet meegenomen in de methode om de baten van een EPD te meten.
20. Effectiviteit
De categorie effectiviteit slaat op de mate waarin een EPD voordelen levert op specifieke problemen onder routinematige omstandigheden. De nadruk van effectiviteit ligt op de uitkomst van een proces. De uitkomsten van de core business van een ziekenhuis zijn medisch van aard. Categorie 9, medische uitkomsten, dekt in dit geval de effectiviteit volledig af.
3.2 Bestaande IT evaluatie methoden
Paragraaf 3.2 gaat in op de methoden die reeds zijn ontwikkeld om IT investeringen te evalueren en heeft betrekking tot deelvraag 2 van dit onderzoek: ‘Welke methoden bestaan er om de baten van een IT implementatie te meten?’.
technologie wordt gecombineerd met bestaande technologie (Wissema en Euser, 1988). Een organisatie moet alternatieven tegen elkaar afwegen. Hiervoor zijn meerdere methoden ontwikkeld. Een aantal onderzoekers hebben een overzicht van methodes voor IT evaluatie samengesteld (Farbey, Land en Targett, 1993: Powell, 1999: Remenyi, Money en Twite, 1995: Renkema en Berghout, 1997). Andresen (2001) heeft deze overzichten samengevoegd in een tabel. De tabel bijgevoegd als bijlage 2. Andresen vermeldt dat de lijst met 82 methoden uitgebreid is, maar omdat er dagelijks nieuwe methoden in ontwikkeling zijn, de lijst niet als compleet mag worden beschouwd. De lijst van Andresen kan worden aangevuld met de volgende methoden om IT investeringen te evalueren. Methode Bron Active Benefits Realization (Remeyni & Sherwood‐Smith, 1998) Benefits Management Approach (Daniel & Ward, 2006) Benefits Realization Approach (Thorp, 1998) BtripleE (Van der Zee, 1998) Framework of Luehrman (Luehrman, 1998) ICT‐infrastructuurmethode (M&I) (Van Wingerden, 2008) IT Business Value (Broadbent en Weill, 1998) Quality of Information (Van der Pijl, 1993) Kosten‐batenwebtool (KING, 2010) VAL‐IT (IT Governance Institute, 2008) Tabel 5: Aanvullende methoden 3.2.1 Classificatie van de IT evaluatie methoden De bovengenoemde methoden zijn onder te verdelen in categorieën. Er is niet één juiste manier om de IT evaluatie methoden te categoriseren. Onderzoekers hebben hiervoor meerdere methoden ontwikkeld:
De eerste methode is een methode van Remenyi et al. (1995). Zij delen de IT evaluatie methoden afhankelijk van hun objectiviteit in groepen in. Zij definiëren twee groepen methoden, (a) deels objectief en (b) volledig subjectief. Methode (a) is 'deels' objectief, omdat Remenyi et al. ervan uit gaan dat geen enkele methode volledige objectief kan zijn. De categorisatie is volgens Andresen (2001) erg ruw en geeft niet veel opheldering over de verschillen tussen de methoden, omdat maar één parameter wordt toegepast.
De tweede methode is van Farbey et al. (1993). Zij onderscheiden twee hoofdgroepen: 1) Kwantificerend en vergelijkend en 2) Onderzoekende en experimenterende technieken. De eerste groep is gebaseerd op data verzameling en wordt primair gebruikt om de kosten en baten van te selecteren IT investeringen te bepalen. In ex‐ante evaluatie is het lastig om de kosten en baten te begroten. Bij ex‐post evaluatie is het daarentegen lastig om kosten en behaalde baten te identificeren en om te bepalen of zij een direct gevolg zijn van de investering (Farbey et al., 1993). De tweede groep wordt primair gebruikt voor beslissingsondersteuning van IT projecten. In ex‐ante evaluaties wordt gerechtvaardigd om met een IT project te starten en in ex‐post evaluaties wordt gerechtvaardigd dat een IT project inderdaad resultaat oplevert (Farbey et al., 1993).
Berghout delen de methoden in vier categorieën in, namelijk: 1) financiële methoden, 2) multicriteria methoden, 3) ratio methoden en 4) portfolio methoden.
De vierde en laatste methode is een methode van Andresen (2001). Hij geeft aan dat zijn methode niet is bedacht als ultieme methode, waardoor andere methoden overbodig worden. De methode kan gebruikt worden om een goed overzicht te genereren van bestaande IT evaluatie methoden. Andresen deelt de IT evaluatie methoden in op basis van het overheersende type uitkomst. Hij heeft de volgende drie typen uitkomsten gevonden: 1) de financiële methoden, 2) de kwantitatieve methoden en 3) de kwalitatieve methoden.
Geen van bovenstaande methoden is specifiek ontwikkeld om de baten van een EPD te kunnen meten. Dat rechtvaardigt dit onderzoek naar de baten van een EPD. De Nederlandse ziekenhuizen zijn momenteel EPD’s aan het implementeren (Kiers, 2009). De ziekenhuizen hebben een grote verantwoordelijkheid voor het welzijn van de patiënt. Duidelijkheid omtrent de invloed van een EPD op de patiënt en het ziekenhuis is daarom belangrijk om te onderzoeken.
3.2.2 Methoden om prestatie‐indicatoren te meten
Door het gebruik van prestatie‐indicatoren kan gemeten worden of een bepaalde IT functionaliteit resultaat oplevert. De waarde van een prestatie‐indicator kan door gebruik van verschillende methoden bepaald worden. Iedere methode heeft zijn sterke en zwakke punten. In tabel 6 worden de verschillende methoden toegelicht.
Methode Belangrijkste voordelen Belangrijkste nadelen Vragenlijsten 1. De respons kan gekwantificeerd worden en eenvoudig verwerkt worden 2. Kan goed gebruikt worden voor grote samples 3. Relatief goedkoop 4. Kan grote datavolumes omvatten 1. Geen rechtstreeks contact met de ondervraagde 2. Van te voren opgestelde vragen waardoor onderwerpen kunnen ontbreken 3. Verkeerde interpretatie 4. Bias in de respons Interviews 1. Vragen kunnen aangepast worden 2. Bron van rijke data 3. Rechtstreeks contact met de ondervraagde 4. Er kan een volledig rapport opgebouwd worden 1. Hoge kosten 2. Bias in de reactie van de interviewer 3. Interpretatiefouten 4. Het interview kan de verkeerde kant op gestuurd worden Observaties 1. De data wordt met eigen ogen verzameld 2. De data is real‐time 3. De geobserveerde kan ander gedrag vertonen dan volgens de richtlijnen 1. Interpretatiefouten 2. Momentopnames 3. Bias tussen observeerder en geobserveerde (niet alles is wat het lijkt) 4. Hoge kosten Onopvallende metingen 1. Geen bias uit reacties 2. Hoge face validiteit 3. Eenvoudig te kwantificeren 1. Toegang tot bepaalde data is lastig te verkrijgen 2. Niet altijd valide 3. Interpretatiefouten Tabel 6: Methoden om data te verzamelen (Cummings & Worley, 2008)
3.3 Welke Stakeholders zijn er rondom een EPD
Paragraaf 3.3 beschrijft welke stakeholders er rondom een EPD traject zijn en gaat daarmee in op deelvraag 3: ‘Wie zijn de stakeholders omtrent een EPD project?’. Een belangrijke factor voor het behalen van baten in een IT traject, is dat managers en andere stakeholders, vanaf het begin bij het traject betrokken worden. Dit schrijven Ward en Daniel (2006) in hun Benefits Management Approach (BMA). Ook Thorp (1998) schrijft in zijn boek 'The Information Paradox' dat het geven van eigenaarschap van programma's aan stakeholders een noodzakelijke voorwaarde van de Benefits Realisation Approach is. Daarnaast kan een bate voor de ene stakeholder, een last zijn voor de andere stakeholder. Het verdwijnen van het papieren dossier is bijvoorbeeld een persoonlijke last voor de secretaresses die de papieren dossiers verzamelden. Een deel van hun werkzaamheden komt namelijk te vervallen. Voor het top management is dit juist een bate, de kosten gaan namelijk omlaag (de kosten van de IT implementatie niet meegerekend).
Arviansyah (2008) heeft op basis van 99 artikelen, gedateerd tussen 2003 en 2008, 17 categorieën stakeholders van IT investeringen in de zorg gevonden. De stakeholders zijn gerangschikt op basis van een wegingsfactor. Des te hoger een stakeholder in de lijst voor komt, des te vaker een stakeholder in onderzoeken voor komt. 1. Arts 2. Verpleegkundige 3. Patiënt 4. Zorgverleners / zorginstellingen 5. Clinicus 6. Eindgebruiker (iedereen die het systeem gebruikt) 7. ICT afdeling / ontwikkelaar (hardware, software, databases en netwerk) 8. Staf personeel 9. Assistenten (iemand die iemand met een primaire medische rol ondersteunt) 10. Cliënt (iemand die namens een patiënt acteert) 11. Operationeel leidinggevende 12. Onderzoeker / laborant 13. Top management 14. Huisarts 15. Medisch student 16. Divisie‐ of afdelingsmanager 17. Gemeenschap / andere externe partijen Tabel 7: Stakeholders bij IT investeringen in de zorg (Arviansyah, 2008) Uit tabel 7 blijkt dat een IT investering in de zorg alle geledingen binnen een organisatie raakt. De top drie van betrokkenen is niet verassend. Dit zijn de arts, de verpleegkundige en de patiënt. In de zorg zou de patiënt centraal moeten staan. De arts en de verpleegkundige komen het vaakst in aanraking met de patiënt. Deze drie stakeholders komen dan ook het vaakst naar voren in het onderzoek van Arviansyah (2008).
3.4 Functionaliteit van een EPD
weten welke functionaliteit een EPD biedt. Gartner is een bedrijf dat uitgebreid onderzoek heeft gedaan naar de functionaliteit van EPD systemen. Uit dit onderzoek komen een vijftal generaties naar voren. Zie hiervoor figuur 6. Gartner heeft de EPD systemen op acht categorieën onderzocht: 1) klinische documentatie en data verzameling, 2) klinische weergave, 3) klinische workflow, 4) klinische beslissingsondersteuning, 5) opslag, 6) kennis management, 7) beveiliging en 8) proces en communicatie. Daarbij is gekeken naar de onderlinge samenhang tussen deze categorieën (Handler, 2005). Figuur 6: Generaties EPD volgens Gartner (Handler, 2005) Eerste generatie EPD Eerste generatie EPD systemen zijn informatieve systemen. Alleen inzage van patiëntengegevens is mogelijk. In 2005 behoorden de meeste geïmplementeerde EPD's tot de eerste generatie EPD's. Deze systemen dragen bij tot een betere beschikbaarheid van patiëntgegevens in het ziekenhuis, maar zijn vaak incompleet en niet altijd even gebruikersvriendelijk (Ouvry, 2005). De uitkomst van het onderzoek van Gartner op de acht criteria van de eerste generatie EPD's is als volgt (Handler, 2001): Klinische documentatie en data verzameling: dit bevat gescande documenten, teksten, het uploaden van gescande resultaten uit systemen in de EPD omgeving; Klinische weergave: dit heeft betrekking op minimale, eenvoudige en statische grafieken of tabellen met weinig tot geen mogelijkheid voor de gebruiker om deze te configureren; Klinische workflow: niet benodigd; Klinische beslissingsondersteuning: niet benodigd; Opslag: een relatief eenvoudige database ontwerp met minimaal gestructureerde data. Kennis management: niet benodigd; Beveiliging: wachtwoord beveiliging;
Proces en communicatie: eenduidige interfaces die het mogelijk maken om informatie te downloaden uit de EPD omgeving.
Figuur 7: Functies eerste generatie EPD (Ouvry, 2008)
Tweede Generatie EPD
Tweede generatie EPD's zijn registratieve systemen. Deze generatie ondersteunt vastlegging van patiëntgegevens door specialisten en verpleegkundigen. In 2005 zijn de eerste implementaties van tweede generatie EPD's in Nederland gerealiseerd. Deze systemen bieden met name verbetering op het gebied van vastlegging, standaardopbouw van het verslag en snelle berichtgeving aan huisartsen (Ouvry, 2005). De uitkomst van het onderzoek van Gartner op de acht criteria van de tweede generatie EPD's is als volgt (Handler, 2001): Klinische documentatie en data verzameling: dit bevat eenvoudige documentatie middelen en een minimale collectie van discrete data. Een aantal gescande documenten worden gebruikt, maar dit geld niet voor de meerderheid van de verzamelde data;
Klinische weergave: eenvoudige grafieken en tabellen die door de database van een EPD systeem worden gegenereerd. Deze grafieken en tabellen worden voornamelijk gebruikt voor lab waarden, klinisch specifieke weergaven (verschillende weergaven voor bijvoorbeeld verpleging, cardioloog of internist) en notificatie van gebeurtenissen/uitslagen op een klinisch dashboard;
Klinische workflow: dit heeft betrekking op de orderinvoer voor specialisten en eenvoudige, traditionele workflow (bijvoorbeeld de identificatie van documenten die niet zijn ondertekend);
Klinische beslissingsondersteuning: dit heeft betrekking op real‐time en bijna real‐time eenvoudige regels (bijvoorbeeld interacties tussen medicijnen en medicijn allergieën); Opslag: een uniform bestandssysteem met een flexibele onderliggende datastructuur dat in
staat is om klinische informatie en tekstuele samenvattingen te organiseren en manipuleren. Kennis management: minimale elektronische toegang tot medische referenties;
Beveiliging: functie gerichte toegang tot data (bijvoorbeeld een administrateur kan alleen demografische informatie van een patiënt opvragen terwijl een specialist alle informatie kan inzien);
Proces en communicatie: eenvoudige tweezijdige communicatie tussen systemen en de EPD omgeving.
Figuur 8 toont een overzicht van de functies van een tweede generatie EPD.
Figuur 8: Functies tweede generatie EPD (Ouvry, 2008)
Derde generatie EPD
Derde generatie EPD's zijn proces ondersteunende systemen. Deze systemen gaan verder dan het vastleggen en presenteren van patiëntgegevens. Ze bieden ondersteuning voor gedeeltes van het zorgproces, zoals: ordermanagement, verpleegplannen en activiteitenlijsten, klinische paden, etc.. In 2005 verschijnen de eerste derde generatie EPD's op de Nederlandse markt (Ouvry, 2005).
De uitkomst van het onderzoek van Gartner op de acht criteria van de derde generatie EPD's is als volgt (Handler, 2001):
Klinische documentatie en data verzameling: dit bevat voornamelijk discrete en gestructureerde documentatie, bewustzijn van klinische context en een aanvullend klinisch data woordenboek en rudimentaire links naar de workflow;
Klinische weergave: beter te configureren representaties van klinische data, waaronder de mogelijkheid tot het creëren van gebruikers‐specifieke grafieken uit de database en arts‐ specifieke weergaven. De weergaven zijn op verschillende platformen te benaderen (bijvoorbeeld op een computer, PDA of mobiele smartphone);
Klinische workflow: automatische notificaties van gebeurtenissen, waaronder de mogelijkheid om te documenteren wat er gebeurde wanneer de notificatie verscheen. De workflow is gekoppeld aan een aantal beslissingsondersteunende mogelijkheden en maakt gebruik van op regels gebaseerde logica;
Klinische beslissingsondersteuning: meer geavanceerd, met beschikbare routes of richtlijnen wanneer deze nodig zijn, alsmede meer geavanceerdere waarschuwingen en herinneringen gekoppeld aan achter‐ en voorwaarts geschakelde logica. Daarnaast kan het systeem 'proactieve' waarschuwingen geven. (bijvoorbeeld: 'uw patiënt die gentamicine gebruikt heeft een verslechterende nierfunctie ‐ u zou de dosering kunnen verlagen' of 'uw patiënt kan eten ‐ wilt u haar wisselen van intraveneuze (injecteren) naar orale medicatie?');
Kennis management: er moeten middelen beschikbaar zijn om toegang te verschaffen tot de kennis van de organisatie, alsmede het verschaffen van medische externe referenties op verzoek;
Beveiliging: de mogelijkheid om ten minste een 'twee‐factoren' bevattend beveiligings‐ systeem moet beschikbaar zijn. Automatische notificatie van ongeautoriseerde weergaven van documenten is beschikbaar;
Proces en communicatie: dit bevat complexe communicatie binnen de organisatie (bijvoorbeeld tussen twee locaties) en gelimiteerde links voor systemen buiten de organisatie. Er dient een rudimentaire mogelijkheid te zijn om het systeem te linken aan een persoonlijk patiëntendossier (mogelijkheid voor de patiënt om online zijn gegevens op te vragen, in Nederland het landelijke EPD) en om XML output te leveren. Figuur 9 toont een overzicht van de functies van een derde generatie EPD. Figuur 9: Functies derde generatie EPD (Ouvry, 2008) Vierde en vijfde generatie EPD
De vierde en vijfde generaties EPD bieden een geavanceerdere ondersteuning voor specialisten en verpleegkundigen, waaronder beslissingsondersteuning en signalering van afwijkingen. In 2005 waren vierde en vijfde generatie EPD's in de Verenigde Staten al op de markt. Philips en Siemens zijn in deze markt gestapt (Ouvry, 2005).
De uitkomst van het onderzoek van Gartner op de acht criteria van de vierde generatie EPD's is als volgt (Handler, 2001):
