‘Het zal mij een zorg zijn!’
de ontwikkeling van een model voor de sturing op ziekenhuiszorg
Afstudeerscriptie Antoinette Brandwijk Studentnummer 1446312 AOG, Verkort doctoraal Bedrijfskunde
RuG, Faculteit Bedrijfskunde 1e begeleider: dr. B.J.W. Pennink
2e begeleider: dr. J.F.J. Vos 14 juli 2006
definitieve versie
Voorwoord
Vanaf het begin van mijn studie bedrijfskunde heb ik tegen het afstuderen opgezien als een bijna onbedwingbare berg. Hij is bedwongen. Maar dat was niet gemakkelijk. Stress, emoties en paniek zijn in flinke mate aanwezig geweest. Wellicht heeft het psychologisch effect een te grote rol gespeeld. Wellicht moet ik gewoon concluderen dat ik geen echte wetenschapper ben.
De moeilijkheid in het afstudeerproces begon al met de onderwerpkeuze. Gedreven door het idee dat er veel zou moeten verbeteren binnen de wereld van de gezondheidszorg, ben ik bedrijfskunde gaan studeren. Tijdens mijn studie kwam ik er achter dat niet alles bedrijfsmatig te bezien valt om te kunnen spreken over goede resultaten. Bij het maken van het tentamen voor het vak management control systems werd ik geprikkeld om na te denken over de wijze waarop wij onze organisaties én onze samenleving proberen ‘in control’ te brengen of te houden, dat riep grote aversie op.
In de afgelopen jaren heb ik met zorg toegekeken hoe het aantal managers en staffunctionarissen in de zorg toe is genomen om deze ‘in control’ te krijgen. Is de kwaliteit van de zorg daardoor toegenomen?? Ik heb het niet gemerkt! En, getuige de signalen om mij heen, is dat niet alleen mijn ervaring. Met lede ogen zie ik dat op landelijk niveau de grip op kwaliteit van de zorg gezocht wordt door het opstellen van prestatie indicatoren, het afgeven van accreditaties na aan de daarvoor geldende voorwaarden te hebben voldaan en het verplicht stellen van bepaalde systemen. Toen vertelde iemand mij het verhaal van de watertomaat. Een tomaat die geproduceerd was volgens alle daaraan gestelde eisen: afgesproken grootte, afgesproken roodheid, geproduceerd binnen de juiste tijd en op de juiste momenten hadden de juiste controles plaatsgevonden. Alle prestatie indicatoren behaald, richtlijnen gevolgd en alles volgens afspraak. Maar hij smaakte niet!! ‘Dát is wat ook gebeurt binnen de ziekenhuiszorg’, zo heb ik gedacht. Wanneer we beweren ‘in control’ te zijn, controleren we dan wel wat we echt willen? En zo kwam ik terecht op de sturing op ziekenhuiszorg.
Vervolgens had ik de hele wereld wel willen verbeteren of indien niet mogelijk in elk geval onze hele Nederlandse samenleving. Het viel dan ook niet mee om lijn te krijgen in al mijn wereldverbeterende gedachten en al helemaal niet om een methodologische verantwoording ten behoeve van mijn onderzoek goed te formuleren. De ontelbare boeken en artikelen die ik in het beginstadium van het afstuderen heb verslonden, hebben de verwarring in eerste instantie alleen maar groter gemaakt. Pas na verloop van tijd zag ik ‘het licht’ en werd voor mijzelf duidelijk wat voor onderzoek ik nu echt wilde doen.
De keuze voor het onderwerp sturing op ziekenhuiszorg vanuit het perspectief van de onvrede die bestaat bij zorgverleners en patiënten, is een zeer actuele keuze gebleken. In de laatste jaren is in toenemende mate de discussie over kwaliteit in de gezondheidszorg gevoerd. In de ruim zes maanden tijd die ik gewerkt heb aan dit onderzoek is in toenemende mate onderzoek gedaan naar en gepubliceerd over de bewegingen die de economisering van onze maatschappij bewerkstelligt. In dit onderzoek komen beide zaken met hun gevolgen aan de orde.
Toch heb ik euforische momenten beleefd tijdens het onderzoek. De resultaten van keurig theoretisch en praktisch wetenschappelijk onderzoek die voor mijzelf bevestigden: ‘ik had gelijk!’ (ook al werd het wetenschappelijk gehalte daar niet door verhoogd), het ontwikkelen van prachtige grafieken en leesbare tabellen uit de enorme hoeveelheden praktijkgegevens, het opstellen van enkelen van de conclusies, het maken van het nieuwe besturingsmodel, ... Er zijn beslist momenten geweest dat ik gewoon plezier heb beleefd aan mijn eigen wetenschappelijk onderzoek en met een voldane grijns ’s avonds mijn bed in stapte! En ondanks de aanwezige onzekerheid met betrekking tot mijn rapportage, presenteer ik het toch ook met een zekere trots.
Samenvatting
De economisering heeft eraan bijgedragen dat het functionele controle idee op grote schaal is toegepast in de ziekenhuiszorg. In de huidige situatie wordt in de verschillende ziekenhuizen een sturingsstijl gehanteerd die met name gericht is op regels en procedures. De gehanteerde controle-instrumenten zijn gebaseerd op boekhoudkundige principes: De medische afdelingen worden gestuurd door het toekennen of inhouden van budgetten, ruimte en middelen. Prestaties die daarvoor geleverd moeten worden zijn veelal uit te drukken in productieaantallen.
Terwijl bovengenoemde vorm van sturing resulteert in financieel gezonde bedrijven, heeft onderzoek aangetoond dat er diverse professionele zorgverleners zijn die hun professionele autonomie niet herkennen in deze vorm van sturing. Het behalen van financiële - en productietargets betekent immers niet dat vanzelfsprekend ook goede ziekenhuiszorg wordt geleverd.
Bovendien is ook uit onderzoek gebleken dat de klant van de ziekenhuiszorg in toenemende mate ontevreden is over het product dat geleverd wordt.
Ondanks dat de ontwikkelingen in de sturing logisch lijken wanneer ze bezien worden uit het maakbaarheidsdenken dat is ontstaan door ontwikkelingen in de wetenschap, vormt de onvrede bij zorgverleners en patiënten een probleem.
De centrale vraagstelling voor dit onderzoek is daarom als volgt opgesteld:
Hoe ziet een sturingsmodel eruit dat stuurt op basis van datgene wat betrokken partijen belangrijk vinden in het leveren en ontvangen van zorg?
Deze vraagstelling wordt beantwoord door de het uitvoeren van de volgende activiteiten: 1 Aan de hand van de geschetste problematiek binnen de huidige situatie, zoals
beschreven in hoofdstuk 1, wordt vanuit de theorie een normatief kader opgesteld. Dit normatieve kader bestaat uit een holistische zienswijze op ziekenhuiszorg en een sturing passend binnen het Rijnlands model van organiseren.
2 Door middel van interviews onder klanten en stakeholders wordt ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd in negentien ‘belangrijke eigenschappen’.
3 Door middel van een enquête wordt het beeld dat elke betrokken partij heeft van het operationaliseren van ‘goede ziekenhuiszorg’ opgesteld. Aan de hand daarvan wordt de diversiteit inzichtelijk gemaakt en wordt een gezamenlijk beeld van wat betrokken partijen hebben over de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’ opgesteld. 4 Confrontatie tussen het in de derde activiteit opgestelde gezamenlijk beeld en het in
de eerste activiteit opgestelde normatief kader toont aan dat de huidige wijze van sturing zich beperkt tot 53% van wat de betrokken partijen gezamenlijk belangrijk vinden in de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’. De 47% waarop in huidige situatie weinig tot geen sturing wordt gegeven, zijn de niet (geheel) te objectiveren ‘belangrijke eigenschappen’ die zich in de ‘innerlijke zijde’ van de holistische zienswijze begeven.
5 In de theorie wordt gezocht naar theorieën over sturing die toepasbaar zijn binnen de ziekenhuiszorg en die toepasbaar zijn om sturing te geven aan deze ‘innerlijke zijde’. Een paradigmaverschuiving alsmede de verhoging van de zelfreferentie door middel van het stimuleren van de intrinsieke motivatie, door de lerende mens en lerende teams worden onder andere als mogelijkheid aangedragen.
‘belangrijke eigenschappen’, worden de proces en productsturing met een prominente rol voor het management als geschikt geacht.
7 Uit een confrontatie van de beschreven theorie en de praktijkbevindingen wordt het volgende sturingsmodel (figuur 0.1) ontwikkeld.
figuur 0.1
Dit model beoogt een bijdrage te leveren aan het bewerkstelligen van de vergroting van de zelfreferentie van medewerkers en teams. Enerzijds door te sturen op resultaten en processen, geïnitieerd door het management, op de meetbare eigenschappen van ‘goede ziekenhuiszorg’. Tegelijkertijd door nadrukkelijk de mogelijkheden te creëren om de intrinsieke motivatie van bottum up, met een grote mate van input van externe partijen, te stimuleren.
Dit model sluit mooi aan bij wat grote auteurs in het HRM ook schreven in het kader van de concurrentiekracht van een onderneming. Of de huidige bestuurders, managers en zorgverleners deze nieuwe rol goed op zich kunnen en willen nemen, behoeft nader onderzoek. Dit model dient nader uitgewerkt te worden alvorens tot implementatie in de praktijk kan worden over gegaan.
Sturingsmodel zelfreferentie visitaties intervisie VBS reflectie INK Waarden intercoll.toetsing BSC (niet meetbaar) Procesbeschrijvingen Toetsingen Productieafspraken Budgetten samenstellen
Inhoudsopgave
VOORWOORD... 2
SAMENVATTING ... 4
INHOUDSOPGAVE... 6
HOOFDSTUK 1 EEN ZORG. ... 9
1.1 WAT IS ER AAN DE HAND IN DE ZIEKENHUISZORG?... 9
1.1.1 De economisering van de ziekenhuiszorg en de invloed op de sturing... 9
1.1.2 Onvrede bij zorgverleners... 10
1.1.3 Ontevredenheid bij patiënten... 10
1.1.4 In de context van maatschappelijke ontwikkelingen... 11
1.1.5 Sturing op ziekenhuiszorg... 12
1.2 EN WAT KAN ERAAN GEDAAN WORDEN? ... 14
1.1.6 Een nieuw sturingsmodel... 14
1.1.7 Probleemstelling... 15
HOOFDSTUK 2 METHODISCHE VERANTWOORDING ... 16
2.1 DE ONDERZOEKSACTIVITEITEN... 16
2.2 UITVOERING VAN DE ONDERZOEKSACTIVITEITEN... 17
2.2.1 Activiteit 1: Het opstellen van een normatief kader... 17
2.2.2 Activiteit 2: Het definiëren van ‘goede ziekenhuiszorg’ door middel van interviews... 17
2.2.3 Activiteit 3: Het opstellen van een gezamenlijk beeld over de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’... 19
2.2.4 Activiteit 4: Op zoek naar aanpassingsmogelijkheden in de huidige wijze van sturing 21 2.2.5 Activiteit 5: Op zoek naar ‘passende’ theorie over sturing... 21
2.2.6 Activiteit 6: Ideeën over sturing uit de praktijk... 21
2.2.7 Activiteit 7: het ontwikkelen van een nieuw sturingsmodel... 23
HOOFDSTUK 3 HET OPSTELLEN VAN EEN NORMATIEF KADER... 24
3.1 INLEIDING... 24
3.2 EEN OORZAAK VOOR DE BESTAANDE ONVREDE... 24
3.3 EEN MOGELIJKE OPLOSSING VOOR DE BESTAANDE ONVREDE... 25
3.3.1 De holistische zienswijze... 25
3.3.2 Rijnlands organiseren... 26
3.4 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 27
3.4.1 Kader... 27
HOOFDSTUK 4 HET DEFINIËREN VAN ‘GOEDE ZIEKENHUISZORG’... 28
4.1 INLEIDING... 28
4.2 RESULTATEN INTERVIEWS... 28
4.3 ‘GOEDE ZIEKENHUISZORG’, GEDEFINIEERD IN ‘BELANGRIJKE EIGENSCHAPPEN’ ... 28
4.4 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 29
HOOFDSTUK 5 HET OPSTELLEN VAN EEN GEZAMENLIJK BEELD VAN DE OPERATIONALISATIE VAN ‘GOEDE ZIEKENHUISZORG’... 30
5.2 RESULTATEN ENQUÊTE... 30
5.3 BEELD PER ONDERZOEKSGROEP... 31
5.3.1 Patiënten... 31
5.3.2 Artsen... 32
5.3.3 Verpleegkundigen... 33
5.3.4 Bestuurders... 34
5.4 DE DIVERSITEIT IN BEELD PER ONDERZOEKSGROEP INZICHTELIJK GEMAAKT... 34
5.5 HET OPSTELLEN VAN HET GEZAMENLIJK BEELD... 35
5.6 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 37
HOOFDSTUK 6 OP ZOEK NAAR AANPASSINGSMOGELIJKHEDEN IN DE HUIDIGE STURING ... 39
6.1 INLEIDING... 39
6.2 RESULTATEN CONFRONTATIE... 39
6.3 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 40
6.3.1 Aanpassingsmogelijkheden in de huidige sturing... 41
HOOFDSTUK 7 OP ZOEK NAAR ‘PASSENDE’ THEORIE OVER STURING... 42
7.1 INLEIDING... 42
7.2 THEORIEËN OVER MOGELIJKHEDEN VAN STURING BINNEN DE ZIEKENHUISZORG.. 42
7.2.1 Personele controle, top down... 42
7.2.2 Meetbaarheid van de procesuitkomsten, bottum up... 42
7.2.3 Paradigmaverschuiving, zelfsturing en empowerment... 43
7.2.4 Leren, zelfcreëren, zelforganisatie, zelfreferentie... 43
7.2.5 Rijnlands sturen... 44
7.2.6 BSC, waarden en VBS... 45
7.2.7 Kwaliteitsmanagement en kwaliteitsbevorderende sturing... 46
7.3 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 47
7.3.1 ‘Passende’ sturing uit de theorie... 47
HOOFDSTUK 8 IDEEËN OVER STURING UIT DE PRAKTIJK... 49
8.1 INLEIDING... 49
8.2 RESULTATEN ENQUÊTE... 49
8.3 HET MEETBAAR MAKEN VAN DE ‘BELANGRIJKE EIGENSCHAPPEN’ ... 49
8.4 DE ROL VOOR ELKE PARTIJ IN HET OPSTELLEN VAN EISEN VOOR HET MEETBAAR MAKEN 51 8.5 HET STUREN OP DE ‘BELANGRIJKE EIGENSCHAPPEN’ ... 52
8.6 DE ROL VOOR ELK NIVEAU IN DE STURING OP DE ‘BELANGRIJKE EIGENSCHAPPEN’ 54 8.7 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 55
HOOFDSTUK 9 HET ONTWIKKELEN VAN EEN NIEUW STURINGSMODEL ... 56
9.1 INLEIDING... 56
9.2 DE ROL VOOR ELKE PARTIJ IN HET OPSTELLEN VAN EISEN AAN HET MEETBAAR MAKEN VAN DE ‘BELANGRIJKE EIGENSCHAPPEN’ EN DE ROL VOOR ELK NIVEAU OM HIEROP TE STUREN AAN DE HAND VAN HET GEZAMENLIJK BEELD... 56
9.3 RESULTATEN CONFRONTATIE MET THEORIE... 57
9.4 SAMENVATTEND EN CONCLUDEREND... 58
9.4.1 Ontwikkeling nieuw sturingsmodel... 58
HOOFDSTUK 10 CONCLUSIES, AANBEVELINGEN EN DISCUSSIE ... 60
10.2 CONCLUSIES... 60
10.2.1 Conclusies naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek... 60
10.2.2 Eindconclusies... 62 10.3 AANBEVELINGEN... 63 10.4 DISCUSSIE... 64 10.4.1 Normatief kader... 64 10.4.2 Interne validiteit... 64 10.4.3 Externe validiteit... 65
10.4.4 Relatie met bestaande literatuur... 65
GEBRUIKTE LITERATUUR: ... 66
BIJLAGE 1 ... 69
BIJLAGE 2 ... 71
Hoofdstuk 1 Een zorg.
1.1 Wat is er aan de hand in de ziekenhuiszorg?
1.1.1 De economisering van de ziekenhuiszorg en de invloed op de sturing. De economisering van de ziekenhuiszorg, een praktijkperikel:
Een verpleegkundige op een verpleegafdeling is in gesprek met één van de artsen over de zorg die verleend moet worden aan een patiënt die is opgenomen. Bewuste patiënt mag naar huis toe maar hij en zijn partner overzien dat niet omdat patiënt nog ‘erg zwak en ziek’ is. Alhoewel de verpleegkundige op basis van haar kennis en ervaring vindt dat bewuste patiënt nog niet ontslagen kan worden en de arts zich beslist kan vinden met de argumentatie van de verpleegkundige, wordt het ontslag toch doorgezet. ‘We hebben prijsafspraken gemaakt voor deze behandelingen en die voorzien niet een extra dag zorg als dat niet strikt noodzakelijk is’ en ‘we hebben uw bed morgen nodig voor een andere patiënt om onze productie te kunnen behalen”, zo heeft de arts als argumenten gebruikt in zijn gesprek met patiënt en diens partner in het bijzijn van de verpleegkundige. De verpleegkundige zucht en zegt: ‘Het draait in de zorg tegenwoordig alleen nog maar om geld…’.’
Tot de jaren ’80 kende de ziekenhuiszorg een open eind financiering. Vanwege de ontwikkelingen in de technologie en de toenemende vergrijzing, werd hier een eind aan gemaakt en moesten ziekenhuizen als zelfstandige ondernemingen functioneren met als uiteindelijk doel om concurrentie tussen ziekenhuizen te kunnen laten ontstaan en daarmee de op dit moment veel besproken marktwerking in de gezondheidszorg zijn entree te laten maken. Dat maakte dat veel kritischer naar de bedrijfsvoering gekeken moest worden. In een eerste stap heeft dat geleid tot grote bezuinigingen in de ziekenhuiszorg, in een tweede stap werden allerhande goed functionerende principes uit het bedrijfsleven geïmplementeerd. Dit, samen met de introductie van populaire, objectieve Amerikaanse managementmodellen, heeft ervoor gezorgd dat een verschuiving in het managen van de ziekenhuiszorg heeft plaatsgevonden. Veel managers en stafmedewerkers hebben hun intrede gedaan om in het proces van het leveren van ziekenhuiszorg te kunnen meten en bij te kunnen sturen om zo een goede organisatie neer te kunnen zetten. Zeker na het opheffen van de open eind financiering door de overheid, zijn gezondheidszorginstellingen meer en meer genoodzaakt geworden om bedrijfsmatig en efficiënt te werken en zich in meetbare parameters te verantwoorden. De economisering van de ziekenhuiszorg werd een feit.
Deze economisering heeft eraan bijgedragen dat het functionele controle idee op grote schaal is toegepast in de ziekenhuiszorg. Vanuit het functionele controle idee (‘alles is beheersbaar’) is Management Controle te definiëren als ‘alles wat de manager / bestuurder gebruikt om de organisatie ‘op koers’ te houden’. Management Controle is een instrument gericht op de beïnvloeding (sturing) van het gedrag van de medewerker, ondersteunend aan het voortbestaan van de organisatie (ter bewerkstelliging van de organisatiedoelen). De gehanteerde controle instrumenten moeten in de praktijk aanzetten tot het bewerkstelligen van de doelstellingen van de organisatie. De taak van de managers en bestuurders is om te zoeken naar de juiste ‘fit’ tussen het controle instrument en de werking daarvan op het gedrag van de medewerkers.
middelen. Prestaties die daarvoor geleverd moeten worden zijn veelal uit te drukken in productieaantallen.
In de meest eenvoudige vorm vinden planning en control cycli plaats op basis van afspraken die door bestuurders per deelgebied gemaakt worden over budget en daarvoor te realiseren productie (aantal behandelingen). Deze afspraken worden grotendeels gemaakt op basis van gegevens uit het verleden. Controle op de afspraken door het bestuur vindt veelal reactief, in een vorm van single loop learning door middel van de in figuur 1.1 weergegeven feedbackloop plaats.
figuur 1.1
In de huidige situatie wordt dus vooral gestuurd op de voornamelijk boekhoudkundige, meetbare resultaten zoals budgetten en productie (aantallen behandelingen etc.). Wanneer voldaan wordt aan de afspraken die daaromtrent gemaakt zijn, wordt gesproken over het ‘in control’ zijn van de organisatie.
1.1.2 Onvrede bij zorgverleners
Terwijl bovengenoemde vorm van sturing resulteert in financieel gezonde bedrijven, heeft onderzoek1 aangetoond dat er diverse professionele zorgverleners zijn die hun professionele autonomie niet herkennen in deze vorm van sturing. Het behalen van financiële en productietargets betekent immers niet dat vanzelfsprekend ook goede ziekenhuiszorg wordt geleverd. In recente uitzendingen van Netwerk en Rondom 10, op respectievelijk 26 en 27 april 2006, werd sterk geageerd tegen de economisering van de zorg, de toename van de managers en de met dit alles samenhangende wijzigingen in het werk door de mensen van de werkvloer. Het invullen van scores en voldoen aan door managers opgestelde doelen of zo genoemde targets en parameters lijkt te prevaleren boven het eigenlijke werk van artsen en verpleegkundigen.
‘Mijn beroep is mij afgenomen’, zo meldde een verpleegkundige in een uitzending van Rondom 10 in juni 2005 naar aanleiding van de toename van het aantal productieparameters dat moet worden behaald in de ziekenhuiszorg.
‘Regels verpesten werkplezier’, zo luidde de kop van een artikel in de Volkskrant op 4 april van dit jaar. In het artikel werd aangegeven dat werkgevers en werknemers zuchten onder de toenemende regeldruk. ‘Vooral in de zorgsector wordt gezien dat werknemers steeds minder tijd overhouden voor hun eigenlijke taak: het verzorgen van zieken’2
1.1.3 Ontevredenheid bij patiënten
Intussen heeft de economisering ook zijn beslag gehad op wat patiënten ervaren. Ruim anderhalf miljoen Nederlanders heeft geen vertrouwen meer in het ziekenhuis, zo meldt dagblad Trouw. 3 Verschillende patiënttevredenheidsonderzoeken4 geven duidelijke signalen:
1 Zie ondermeer onderzoek van van der Heijden en anderen 2
Alphen, F. van ‘Regels verpesten werkplezier’, Volkskrant, 4 april 2006
in de laatste jaren is een duidelijke trend zichtbaar van een afnemende tevredenheid over de zorg die is ontvangen in verschillende ziekenhuizen. Het is ook tekenend dat signalen zichtbaar zijn dat patiënten vanwege de kwaliteit van de zorg uitwijken naar bijvoorbeeld België.5 In bijna alle ziekenhuizen in Nederland is een toename zichtbaar van het aantal klachten dat binnenkomt naar aanleiding van een behandeling en dat afgehandeld moet worden.6
1.1.4 In de context van maatschappelijke ontwikkelingen
Op zich zijn de ontwikkelingen die zich afspelen door de economisering in de zorg niet zo vreemd. In onze samenleving zijn verwachtingen van burgers, politici en van veel bestuurders heel rationeel, zo stelt Frissen (1996). Noordhoek (2004) stelt in een artikel over sturing, zelfsturing en kwaliteit in de gezondheidszorg dat ook in die branche momenteel te veel wordt uitgegaan van de rationeel denkende mens.
Als uitgangspunt in onze samenleving wordt een via (resultaat)sturing maakbare en beheersbare samenleving gehanteerd. In termen van de systeemleer (de Leeuw, 2002) vormen de bestuurders het Archimedisch punt dat, staande boven de organisatie, aan de hand van resultaten met behulp van stuursignalen het te besturen systeem stuurt. Daarop zijn ook de meeste van onze ziekenhuisorganisaties ingericht. Terwijl er kennis is dat dit in de praktijk niet zo eenvoudig is, is er in de praktijk niet echt een alternatief voor handen. Het resultaat is een spanning tussen dit klassieke besturingsconcept en de werkelijkheid van besturing.
Baets (2004) geeft een verklaring voor dergelijke verwachtingen en beschrijft dat het fundamentele keuzen zijn geweest in de wetenschapsfilosofie die ten grondslag liggen aan dit positivistische denken. Hij beschrijft daarin de volgende lijn:
Kenden we in de geschiedenis enerzijds de wetenschappers die een holistische aanpak voorstonden: alles moet in zijn geheel bekeken worden en men kan geen eenvoudige causale relaties uit dat geheel halen zonder het geheel tekort te doen. Anderzijds waren er de reductionisten die het holistische ideeëngoed te metafysisch en te vaag vinden en die geloven in wat waargenomen kan worden. Uit de waarnemingen worden dan algemeen geldende wetten afgeleid. Hoewel die wetten slechts een gedeelte van de waarheid zijn, kan men er meer mee want ze zijn ‘algemeen geldend’. Herhaalbaarheid en controleerbaarheid staan centraal. Ondanks Einsteins relativiteitstheorie en Gödels aantonen dat geen enkel symbolisch (axiomatisch) systeem tot de absolute waarheid kan leiden, is in Europa het positivistische gedachtegoed verder ontwikkeld. Voortbouwend op Gödels zelfreferentie (komt er vrij vertaald op neer dat elk systeem zijn eigen referentiekader kan ontwikkelen waarbinnen zaken in een gesloten samenhang met elkaar zijn verbonden; het systeem kan alleen uit dat kader begrepen worden), Descartes rationalisme en de empirie van Bacon en Hume wordt een systeem ontwikkeld waarin rationaliteit, meetbaarheid, duidelijkheid en consistentie centraal staan. Popper introduceerde een vervolgstap op dit positivistisch en empirisch denken: het falsificatieprincipe. De wetenschap heeft als doel om bestaande theorieën te falsifiëren en daardoor kan de kennis voortdurend verder ontwikkeld worden. Popper erkent geen ‘context of discovery’ en hiermee krijgt de tweedeling object-subject zijn beslag. Wetenschap is in deze optiek iets wat buiten de mens kan staan zoals goed management buiten de manager kan staan. En ondanks stromingen als het sociaal interactionisme, dat ingaat tegen het logisch positivisme en vooral tegen het feit dat rationalisme een strikte object-subjectscheiding voorstaat, is in Europa een duidelijk stempel van rationaliteit en positivisme gedrukt.
En daar ligt de oorzaak van het idee van de westerse burger en bestuurder voor de maakbaarheid van samenleving en organisatie. Dat vindt ook zijn beslag in de organisatie
4 Zie ondermeer onderzoek van Nivel, KPAZ, klanttevredenheidsonderzoeken van verschillende organisaties 5
Seldenrijk, R. ‘Heet van de naald’, Zorg, nr. 2, juni 2006
6
van de ziekenhuiszorg. Tegelijkertijd levert dit het probleem voor het conflict tussen besturings’wetenschap’ en besturing in de praktijk.
Wilber (1998) schrijft hierover: ‘ We hebben hier dus de bizarre structuur van de hedendaagse wereld: enerzijds een wetenschappelijk referentiekader dat de hele wereld omspant en waarvan informatie- en communicatienetwerken alomtegenwoordig zijn, anderzijds vormt datzelfde referentiekader een betekenisloos skelet.’7 De mens kent gevoelens en ideeën bij het gebruik en de toepassing van wat wetenschappelijk bewezen of aanvaard is. Het object en het subject blijken dus toch niet deelbaar.
Van Dinten (2003) erkent dat wanneer hij aangeeft dat het herkennen van betekenis bij het organiseren van belang is. Hij schrijft het volgende over wat hij zag gebeuren: ‘Je zag in organisaties geleidelijk twee lagen ontstaan: één die de organisatie stuurde in termen van modellen - de modellisten- en één die zich bezig hield met de realiteit. De twee lagen hebben structurele proporties aangenomen: de ene laag staat als bestuurlijke elite in de wereld en neemt niet waar, geeft geen betekenis aan wat er in de realiteit gebeurt en de andere laag - de voet van organisaties en de voet van de samenleving- wordt met de resultaten van die bestuurlijke elite geconfronteerd, ervaart die als wereldvreemd en neemt daar steeds meer afstand van’8. Pessers (2005) vult hem aan: ‘Dagelijks worden professionals in de publieke sector aangesproken in een taal die niet hun eigen concrete werkelijkheid uitdrukt, maar de schijnwereld van managers. Deze schijnwereld wordt gedomineerd door doelstellingen die in een theatrale retoriek worden geformuleerd en herhaald: topkwaliteit, topprofessionaliteit, toptalent, excellentie, en onophoudelijke innovatie.’9
1.1.5 Sturing op ziekenhuiszorg
Dat is ook wat gebeurt binnen de ziekenhuiszorg, zo concludeert Verbrugge (2005): ‘Onder veel werknemers bestaat onvrede over de manier waarop hun werk wordt georganiseerd door het management. Nu is het wat te simpel om managers overal de schuld van te geven. Voor een moderne organisatie is goed management onontbeerlijk. Maar die hedendaagse onvrede, vooral die in genoemde sectoren, wijst op een discrepantie tussen wat de werknemers zelf goed achten, en hoe hun werk wordt ingevuld en beoordeeld door het management. Dat kan twee oorzaken hebben: 1) ofwel de opvattingen en wensen omtrent hun werk zijn verkeerd en stuiten op de nuchtere ‘realiteitszin’ van management; 2) ofwel de invulling van hun werk door het management is verkeerd en doet hun werk geweld aan. Hoe dan ook, het resultaat is dat beide partijen zowel managers als degenen aan wie zij leiding geven zich miskend voelen. Daarbij heeft de eerste partij het voordeel dat zij zichzelf kan voorhouden dat zij tenminste ‘de baas is’ en kan doen wat zij wil. Vooral bij de laatste partij veroorzaakt dit gevoelde gebrek aan erkenning een diepe onvrede met haar eigen werksituatie.’10 ‘Ondertussen lopen talloze doktoren en verpleegkundigen rond met de diepe frustratie dat hun beroep van hen is afgenomen. Het werken onder steeds nieuwe bureaucratische richtlijnen, opgelegd door mensen die niet weten wat hun vak in de praktijk inhoudt, is een directe ontkenning van hun beroepseer. Juist deze beroepen zijn gegroeid door jarenlange ervaring waarin mensen zich bepaalde praktijken eigen hebben gemaakt. Het persoonlijke karakter van hun beroep, dat met aandacht voor individuele mensen te maken heeft, wordt procesmatig ontleed en reduceert hen tot processoren die abstracte richtlijnen en modellen ten uitvoer moeten brengen om output te generen.’11
De bestuurders van een ziekenhuis zijn verantwoordelijk voor het leveren van goede ziekenhuiszorg, zo is in ons land wettelijk bepaald. Hoe kunnen bestuurders van ziekenhuizen hierop sturen? Bij het leveren van de ziekenhuiszorg hebben we te maken met diverse beroepsbeoefenaren in een organisatie die functioneren in een systeem waarbinnen
7
Wilber, K. De integratie van wetenschap en religie, p.17
8
Dinten, van W., Met gevoel voor realiteit, p. 7
9 Pessers, D. Managers ondermijnen de beroepseer van werknemers, Volkskrant, 23 juni 2005 10
de zorg in al zijn variaties geleverd wordt, het te besturen orgaan volgens de systeemleer, (de Leeuw, 2002) en wat bestuurd wordt door het besturend orgaan van managers en bestuurders. Ondanks dat er in de typologie van Mintzberg (2003) in de ziekenhuizen sprake is van een professionele organisatie waarin de medewerkers centraal staan, zijn het in de huidig situatie vooral de resultaatcontroles (Merchant en van der Stede, 2003) die centraal staan in de sturing van de ziekenhuiszorg: in de afgelopen jaren heeft een toename plaatsgevonden van het aantal meetbare, en daarmee objectieve, resultaten binnen het leveren van goede ziekenhuiszorg waarop sturing kan plaatsvinden. Wanneer voldaan wordt aan de afspraken die daaromtrent gemaakt zijn, wordt gesproken over het ‘in control’ zijn van de organisatie. Conclusie is dat de sturing op boekhoudkundige parameters als leidend paradigma wordt gehanteerd in de huidige sturing.
Verkerk (2004) spreekt in dit kader in zijn proefschrift over een paradox: medewerkers moeten verantwoording afleggen over de aantallen van producten, en verwachten daarbij ook nog een bepaalde kwaliteit, die zij moeten maken terwijl zij daarmee met een taak belast worden die zij niet kunnen uitvoeren. Hij komt tot de conclusie dat bestuurders medewerkers ter verantwoording roepen zonder zich de vraag te stellen of de randvoorwaarden die zij hadden moeten vervullen om dat mogelijk te maken ook daadwerkelijk vervuld zijn. Het vervolgen van deze lijn roept de vraag op wat zij (bestuurders en managers) dan moeten doen.
Uit de geschetste problematiek kunnen we concluderen dat het ‘in control’ zijn van de daartoe opgestelde managementparameters niet inhoudt dat alle betrokken partijen het gevoel hebben dat het leveren van goede ziekenhuiszorg binnen dezelfde organisatie als geheel ‘in control’ is. Kennelijk bestaat er een verschil in inzicht bij het leveren van ziekenhuiszorg bij de betrokken partijen over wanneer de organisatie ervan en de processen die daarbinnen plaatsvinden ‘in control’ zijn. Deze diversiteit is als volgt te schetsen:
Vanuit management van een ziekenhuis bezien is de levering van goede ziekenhuiszorg ‘in control’ wanneer binnen de grenzen van het toegekende budget is gebleven en de daarvoor afgesproken productie is behaald.
Vanuit de professionals (degenen die de zorg daadwerkelijk leveren, artsen en verpleegkundigen) bezien is de levering van goede ziekenhuiszorg ‘in control’ wanneer, volgens gevoel en beroepsnormen, met behulp van kennis en vaardigheden kwalitatieve genezing en verzorging heeft plaatsgevonden.
Voor de patiënt is het van belang dat er goede behandeling en bejegening plaatsvinden binnen een goed georganiseerde en veilige setting.
Op dit moment vinden grote wijzigingen plaats in het hele zorgstelsel. De wens van de patiënt in de ziekenhuiszorg neemt een steeds prominenter plaats in en keuzevrijheid zorgt ervoor dat ziekenhuizen waarde moeten creëren om patiënten aan te trekken. De huidige vorm van sturing zal hierop moeten anticiperen. Reden te meer voor bestuurders om te bezien hoe de sturing aangepast kan worden om de medewerker- en patiëntontevredenheid teniet te doen.
Het beeld dat betrokken partijen over wanneer het leveren van goede ziekenhuiszorg ‘in control’ is, wordt weergegeven in tabel 1.1:
‘Diversiteit in beeld van betrokken partijen over ‘in control’ zijn van goede ziekenhuiszorg’.
Management zorg laten plaatsvinden binnen afspraken over bedrijfsmatige
parameters als budgetten en productieafspraken Professionals
(Artsen en
verpleegkundigen):
aan de hand van beroepsnormen, met behulp van kennis en vaardigheden en gebruik makend van de faciliteiten die daarvoor nodig zijn kwalitatieve genezing en verzorging laten plaatsvinden
Patiënt ontvangen van goede behandeling en bejegening in goed
georganiseerde en veilige setting
In de huidige situatie richt de sturing op ziekenhuiszorg zich echter vooral op het beeld dat het management van een ziekenhuis heeft op het ‘in control’ zijn van de ziekenhuiszorg.
1.2 En wat kan eraan gedaan worden?
1.1.6 Een nieuw sturingsmodelDaarom in het kader van mijn studie bedrijfskunde de vraag: Hoe kan het anders? Hoe kan bestuur en management van een ziekenhuis sturen op het leveren van goede ziekenhuiszorg om deze voor de betrokken partijen, management, zorgleveranciers en patiënten naar tevredenheid te laten zijn?
De kwaliteitswet Zorginstellingen geeft aan dat de verschillende partijen een rol moeten spelen in het bepalen van wat de ziekenhuisorganisatie doet om kwaliteit van zorg te kunnen leveren. Ook theorieën over kwaliteitsmanagementsystemen (Evans en Lindsay (2002), Dale (2003)) geven de importantie van de betrokkenheid van de verschillende stakeholders daarin duidelijk aan.
In gestelde problematiek lijkt het van belang om de verwachtingen die andere betrokken partijen hebben, weergegeven in het beeld dat zij hebben over het ‘in control’ zijn van de ziekenhuiszorg, (meer) te integreren binnen de sturing, zoals weergegeven in figuur 1.2
figuur 1.2
Om de ‘hoe kan het anders’ vraag te beantwoorden heb ik in eerste plaats een normatief kader opgesteld dat mijns inziens een goed antwoord geeft op beschreven maatschappelijke problematiek die zijn ook zijn uitwerking heeft in de ziekenhuiszorg. Daarnaast heb ik in de praktijk onderzoek gedaan naar wát patiënten, artsen, verpleegkundigen en bestuurders met elkaar belangrijk vinden in het respectievelijk ontvangen en geven van ziekenhuiszorg en hóe hierop gestuurd zou kunnen worden. Om daaruit een nieuw sturingsmodel te kunnen ontwikkelen. De volgende probleemstelling is daartoe opgesteld.
Diversiteit in het beeld van betrokken partijen een rol binnen de sturing
1.1.7 Probleemstelling
Vanuit het perspectief van de patiënt- en medewerkers(on)tevredenheid is de doelstelling voor dit onderzoek is als volgt geformuleerd:
Het ontwikkelen van een sturingsmodel, aan de hand van een gezamenlijke definitie van ‘goede ziekenhuiszorg’ dat een bijdrage levert aan het sturen op datgene dat betrokken partijen belangrijk vinden. .
Het onderzoek beoogt vanuit het genoemde perspectief een antwoord te geven op de volgende centrale vraagstelling:
Hoe ziet een sturingsmodel eruit dat stuurt op basis van datgene wat betrokken partijen belangrijk vinden in het leveren en ontvangen van zorg?
Achtereenvolgens worden hiertoe de volgende onderzoeksvragen beantwoord: 1. Hoe kan tevredenheid bij medewerkers en klanten worden vergroot? 2. Hoe wordt ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd door betrokken partijen?
3. Hoe moet ‘goede ziekenhuiszorg’ worden geoperationaliseerd volgens betrokken partijen?
4. Hoe moet op het leveren van ‘goede ziekenhuiszorg’ gestuurd worden? De rapportage van dit onderzoek is als volgt opgebouwd:
Hoofdstuk 2 Methodische verantwoording
2.1 De onderzoeksactiviteiten
In het onderzoek om te komen tot een nieuw sturingsmodel worden de volgende zes onderzoeksactiviteiten, die geplaatst in de tijd soms op hetzelfde moment plaatsvinden, onderscheiden:
1 Aan de hand van de geschetste problematiek binnen de huidige situatie, zoals beschreven in hoofdstuk 1, wordt voor het beantwoorden van de centrale vraagstelling vanuit de theorie een normatief kader opgesteld.
2 Door middel van interviews onder klanten en stakeholders wordt ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd.
3 Door middel van een enquête wordt een gezamenlijk beeld over de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’ opgesteld.
4 Confrontatie tussen het in derde activiteit opgestelde gezamenlijk beeld en het in de eerste activiteit opgestelde normatief kader levert de mogelijkheden waarin de huidige sturing aanpassing behoeft.
5 In de theorie wordt gezocht naar theorieën over sturing die toepasbaar zijn binnen de ziekenhuiszorg. Deze worden geconfronteerd met de resultaten van stap 4 om ‘passende sturingsvormen’ uit de theorie te beschrijven.
6 Door middel van een enquête in de praktijk wordt vervolgens onderzocht welke ideeën klanten en stakeholders hebben over sturing op goede ziekenhuiszorg. 7 De beschreven theorie en de praktijkbevindingen worden met elkaar geconfronteerd
om daaruit een nieuw sturingsmodel te ontwikkelen.
Onderzoeksmodel
figuur 2.1
2.2 Uitvoering van de onderzoeksactiviteiten
Om de methodische activiteiten uit te voeren, is gebruik gemaakt van de volgende methodieken:
2.2.1 Activiteit 1: Het opstellen van een normatief kader
Door middel van een theorie onderzoek is voor de geschetste problematiek die de huidige situatie van sturing op ziekenhuiszorg oplevert een mogelijke verklaring gezocht. Deze levert de informatie om een normatief kader samen te stellen. De resultaten uit het vervolg van dit onderzoek zullen binnen dit kader getoetst worden.
De resultaten van dit theorie onderzoek vindt u terug in hoofdstuk 3.
2.2.2 Activiteit 2: Het definiëren van ‘goede ziekenhuiszorg’ door middel van interviews
Wanneer kan gesproken worden over ‘goede ziekenhuiszorg’? Het woord goed impliceert dat voldaan wordt aan kwaliteitseisen die gesteld worden aan de ziekenhuiszorg. Evans en Lindsay (2002) formuleren als eerste belangrijke principe om kwaliteitsmanagement te kunnen laten plaatsvinden de focus op klanten en andere belanghebbenden.
Klanten en stakeholders
In een onderzoek in de praktijk is door middel van vraaggesprekken gevraagd naar wát klanten en andere partijen die belang hebben bij het ontvangen van ziekenhuiszorg
(stakeholders) belangrijk vinden in het leveren en ontvangen van goede ziekenhuiszorg. De volgende onderzoeksgroepen zijn voor dit gedeelte van het onderzoek geselecteerd:
Patiënten, de klanten
Artsen en verpleegkundigen omdat zij degenen zijn die de zorg daadwerkelijk moeten leveren
Bestuurders en managers omdat zij verantwoordelijk zijn voor de sturing hierop. Omdat in de probleemstelling gesproken wordt over een algemeen herkend probleem in Nederland, is het doel om de respondenten uit de onderzoeksgroepen representatief te zijn voor betreffende onderzoeksgroep met een bereik dat 1 of 2 ziekenhuizen ruim overstijgt. In een periode van 6 weken is een aselecte populatie bestaande uit patiënten, artsen, verpleegkundigen en bestuurders / managers wonend en werkzaam op diverse plaatsen binnen Nederland, representatief voor betreffende populaties in Nederland, gevraagd hun beeld op ‘goede ziekenhuiszorg’ te beschrijven. Daartoe is op willekeurige momenten een bezoek gebracht aan verschillende ziekenhuizen in Nederland. Willekeurig zijn passerende artsen, verpleegkundigen, bestuurders en patiënten aangesproken en is hen gevraagd vanuit hun leef- en belevingswereld en hun professionaliteit een mening te geven.
Belangrijke eigenschappen
De van klanten en stakeholders ontvangen informatie is vertaald naar een aantal ‘belangrijke eigenschappen’. De keuze is gemaakt om deze vertaalslag te maken met behulp van een forum. Het voordeel van een forum is dat er direct gereageerd kan worden op ideeën en meningen van forumleden om op snelle wijze tot concrete resultaten te kunnen komen. Elk van de geselecteerde onderzoeksgroepen wordt in het forum vertegenwoordigd door één persoon. Hiermee wordt beoogd een representatieve vertegenwoordiging van de onderzoeksgroepen samen te stellen.
Het forum heeft de resultaten voorgelegd gekregen van de beschrijvingen van de meningen die door de klanten en stakeholders zijn gegeven. Daaruit is ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd en weergegeven in ‘belangrijke eigenschappen’. Deze ‘belangrijke eigenschappen’ zijn vervolgens ondergebracht in drie categoriën van ‘belangrijke eigenschappen’.
Figuur 2.2 geeft de schematische weergave van het definiëren van ‘goede ziekenhuiszorg’ door bovenstaand beschreven activiteiten.
Definiëring ‘goede ziekenhuiszorg’
‘Belangrijke eigenschappen’ ziekenhuiszorg figuur 2.2
De resultaten van deze activiteit worden beschreven in hoofdstuk 4.
empirie
Leef- en belevingswereld Leef- en belevingswereld Leef- en belevingswereld professionaliteit
Beeld van manager
professionaliteit Beeld van arts/ verpl.kundige
2.2.3 Activiteit 3: Het opstellen van een gezamenlijk beeld over de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’
Gezamenlijk beeld
In de volgende activiteit wordt een beschrijving gegeven wat omvat wat de geselecteerde onderzoeksgroepen belangrijk vinden in het leveren en ontvangen van goede ziekenhuiszorg, zoals schematisch weergegeven in figuur 2.3.
figuur 2.3
Daartoe wordt een ‘gezamenlijk beeld’ opgesteld. Het door Pennink (2004) beschreven model, zoals weergegeven in figuur 2.4 wordt hiervoor gebruikt.
figuur 2.4
Enquête
Onderzoek naar het beeld dat het management, artsen, verpleegkundigen en patiënten hebben van ‘goede ziekenhuiszorg’, heeft plaats gevonden door middel van kwantitatief onderzoek in de vorm van een enquête. Een enquête biedt de mogelijkheid om op
verschillende plaatsen tegelijk verspreid te worden en in korte tijd een grote hoeveelheid respons op te leveren. Er is een enquête ontwikkeld waarin de vraag is gesteld wordt om voor elk van de in activiteit 2 opgestelde ‘belangrijke eigenschappen’ een waardering te geven met een cijfer tussen 1 en 10. De mate van belangrijkheid van de respondent voor betreffende eigenschap moet daaruit blijken. Om eenduidigheid in interpretatie van de opgestelde ‘belangrijke eigenschappen’ te creëren, is in de ontwikkeling van de enquête, in samenwerking met het forum, voor elk van de ‘belangrijke eigenschappen’ een definitie opgesteld. De concept definities zijn ter becommentariëring en ter controle op de validiteit voorgelegd aan 3 patiënten, 2 artsen en 3 verpleegkundigen. Aan de hand van de verkregen feedback is, in samenwerking met het forum, de definitielijst vastgesteld.
De enquête wordt voorgelegd aan dezelfde vier reeds eerder geselecteerde onderzoeksgroepen: patiënten, artsen, verpleegkundigen en managers/bestuurders.
Voor de onderzoeksgroep patiënten geldt:
De keuze is gemaakt om de enquête te verspreiden onder een patiëntenpopulatie, representatief voor de patiëntenpopulatie uit heel Nederland.
Zij moesten voldoen aan de eis om in de afgelopen 3 jaar ziekenhuiszorg te hebben ontvangen gedurende een opname in een willekeurig ziekenhuis in Nederland om op basis van recente ervaringen hierover een uitspraak te kunnen doen.
In verband met de moeilijkheidsgraad van het tweede gedeelte van de enquête is gekozen voor verspreiding van de enquête onder een selecte patiëntenpopulatie: vastgesteld is dat de hoogst genoten opleiding minimaal een HBO opleiding moet zijn.
Voor de onderzoeksgroepen artsen, verpleegkundigen en bestuurders geldt:
De enquête is aselect verspreid onder artsen, verpleegkundigen en bestuurders. Om de onderzoeksgroepen representatief te laten zijn voor een bereik dat verder
reikt dan zomaar 1 of 2 ziekenhuizen, zijn 3 ziekenhuizen in het Noorden van het land geselecteerd en 3 ziekenhuizen in het zuiden van het land. Eén van de 6 ziekenhuizen is een academisch ziekenhuis, de overige zijn perifere ziekenhuizen. In elk ziekenhuis is een gatekeeper gevraagd om voor de verspreiding en inname te zorgen.
Het beeld per onderzoeksgroep opstellen
Van elke onderzoeksgroep is het gemiddelde bepaald van de waardering die elke respondent aan de ‘belangrijke eigenschappen’ heeft gegeven om het beeld, zoals weergegeven in figuur 2.4, van elke onderzoeksgroep vast te stellen.
Diversiteit inzichtelijk maken
Vervolgens zijn de beelden van de verschillende onderzoeksgroepen in een tabel bijeen gebracht om de diversiteit in het beeld van de verschillende onderzoeksgroepen in beeld te brengen.
Het gezamenlijk beeld opstellen
Het gezamenlijk beeld van ‘goede ziekenhuiszorg’ is vervolgens opgesteld door gebruik te maken van de beelden van de verschillende onderzoeksgroepen. Het gemiddelde van de resultaten van elke onderzoeksgroep is berekend waarbij het resultaat van elke onderzoeksgroep in deze berekening even zwaar mee is geteld. Alle ondervraagde partijen, de meest relevante stakeholders in het leveren en ontvangen van goede ziekenhuiszorg, krijgen hiermee een even grote stem in het opstellen van het gezamenlijk beeld van goede ziekenhuiszorg, uitgedrukt in een waarde aan elke ‘belangrijke eigenschap’ en een percentage dat elke ‘belangrijke eigenschap’ vertegenwoordigt in het totaal aan ‘goede ziekenhuiszorg’.
De resultaten van elk van bovenstaande activiteiten worden weergegeven in hoofdstuk 5.
2.2.4 Activiteit 4: Op zoek naar aanpassingsmogelijkheden in de huidige wijze van sturing
Het opgestelde gezamenlijk beeld is vervolgens geconfronteerd met het normatieve kader. Voor deze activiteit is hetzelfde forum gebruikt zoals genoemd in activiteit 2. Op grond van de conclusies in hoofdstuk 3, is het kwadrant van Wilber opgesplitst in een innerlijke en een uiterlijke helft. In een discussiebijeenkomst, is elk van de opgestelde ‘belangrijke eigenschappen’ geplaatst in het kwadrant van Wilber door van elk van de ‘belangrijke eigenschappen’ aan te geven welk percentage in welke helft van het kwadrant thuishoort. Door de gemiddelden van deze onderverdeling te nemen, wordt aangegeven welk percentage van het totaal van de ‘belangrijke eigenschappen’ volgens het forum thuis hoort in welke helft van het kwadrant van Wilber.
Vervolgens is aan de hand van het percentage dat elke ‘belangrijke eigenschap’ in het gezamenlijk beeld van de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’ zoals opgesteld in activiteit 3, vertegenwoordigt, berekend op welk percentage van het gezamenlijk beeld van ‘goede ziekenhuiszorg’ sturing in de huidige situatie plaatsvindt. Aan de hand van de bevindingen zijn conclusies getrokken over waar aanpassing in de sturing gezocht kan worden.
De resultaten worden beschreven in hoofdstuk 6.
2.2.5 Activiteit 5: Op zoek naar ‘passende’ theorie over sturing
Door middel van theorie onderzoek is gezocht naar vormen van sturing die beschreven zijn en volgens auteurs passend zijn om gebruikt te worden in de sturing binnen de ziekenhuiszorg. Sturingstheoriën van Merchant en van de Stede (2003), Bossert (2003), Ouchi (1979), Hopper en Powell (1985) Baets (2004), Argyris (1978) de Geus (1997) , Brouwer en Moerman (2005), Kaplan en Norton (2004), Braam en Nijssen (2004), Frissen (1996), Ahaus (2006), Walburg (1999) en Noordhoek (2004) worden hiertoe beschreven. Deze zijn naast de in activiteit 4 gevonden conclusies over waar aanpassing in de huidige sturing gezocht kan worden gelegd. Hieruit is geconcludeerd welke sturingstheoriën ‘passend’ zouden kunnen zijn voor de sturing op ‘goede ziekenhuiszorg’.
De resultaten worden beschreven in hoofdstuk 7.
2.2.6 Activiteit 6: Ideeën over sturing uit de praktijk Enquête
In de praktijk is onderzoek gedaan naar de ideeën die met betrekking tot het sturen op de in activiteit 2 opgestelde ‘belangrijke eigenschappen’ leven door middel van een kwalitatief onderzoek. Deze keuze is gemaakt zodat alle respondenten uit de volle breedte van eigen gedachtegangen en ervaringen putten voor het beantwoorden van de vragen.
Hiertoe is het tweede gedeelte van de in paragraaf 2.2.3 genoemde enquête ontwikkeld. Voor elk van de ‘belangrijke eigenschappen’ is gevraagd:
hoe bewuste eigenschap meetbaar gemaakt zou kunnen worden hoe er op bewuste eigenschap gestuurd kan worden.
Het meetbaar maken van de ‘belangrijke eigenschappen’
Voor elk van de ‘belangrijke eigenschappen’ worden alle antwoorden die gegeven zijn door de respondenten, onderverdeeld per onderzoeksgroep onder elkaar gezet. Na bestudering en interpretatie van de data wordt per ‘belangrijke eigenschap’ een hoofdlijn van de data beschreven. De hoofdlijnen van alle ‘belangrijke eigenschappen’ zijn vervolgens naast elkaar gelegd om te onderzoeken op welke wijze een categorisering van de data kan plaatsvinden. Op basis van de bevindingen uit de verkregen data bleek dat deze te categoriseren was naar de partijen welke een rol zouden moeten of kunnen spelen in het opstellen van eisen ten behoeve van het meetbaar maken van de bewuste ‘belangrijke eigenschap’.
Alle data voor elke ‘belangrijke eigenschap’ is vervolgens gecodeerd door ze onder te brengen in één van deze categorieën. Waar nodig zijn antwoorden samengevoegd en ondergebracht in een noemer op een hoger aggregatieniveau. Op deze wijze ontstaat een tabel waarin per categorie aangegeven wordt van elke ‘belangrijke eigenschap’:
óf respondenten vinden dat betreffende eigenschap meetbaar gemaakt kan worden hóe betreffende eigenschap volgens respondenten meetbaar gemaakt kan worden welke partij de grootste rol zou moeten / kunnen nemen in het opstellen van eisen
ten behoeve van het meetbaar maken
Rol voor elke partij in het opstellen van eisen voor het meetbaar maken
Vervolgens zijn de ‘belangrijke eigenschappen’ met overeenkomstige resultaten bij elkaar gegroepeerd. Op basis van de frequentie van voorkomen van bepaalde informatie en op de interpretatie van de data is vervolgens per groepje van ‘belangrijke eigenschappen’ aangegeven welke rol elk van de partijen volgens de respondenten zou moeten krijgen in het opstellen van eisen aan betreffende groep van ‘belangrijke eigenschappen’. Dit heeft geresulteerd in een grafiek waarin voor elke groep van ‘belangrijke eigenschappen’ de rol in het opstellen van eisen voor betreffende groep is weergegeven in een percentage per partij. Sturen op de ‘belangrijke eigenschappen’
Voor elk van de ‘belangrijke eigenschappen’ worden alle mogelijkheden die gegeven zijn door de respondenten om sturing op deze eigenschap te laten plaatsvinden, onderverdeeld per onderzoeksgroep, onder elkaar gezet. Na bestudering en interpretatie van de data wordt per ‘belangrijke eigenschap’ een hoofdlijn van de data beschreven. De hoofdlijnen van alle ‘belangrijke eigenschappen’ zijn vervolgens naast elkaar gelegd om te onderzoeken op welke wijze een categorisering van de data kan plaatsvinden. Op basis van de bevindingen uit de verkregen data bleek dat deze te categoriseren is naar op welk niveau in de organisatie volgens respondenten de sturing op betreffende ‘belangrijke eigenschap’ zou moeten plaatsvinden.
Alle data is vervolgens gecodeerd door deze onder te brengen in één van de opgestelde categorieën. Waar nodig zijn antwoorden samengevoegd en ondergebracht in een noemer op een hoger aggregatieniveau. Op deze wijze is een tabel ontwikkeld waarin aangegeven wordt van elke ‘belangrijke eigenschap’:
Op welke wijze op betreffende eigenschap gestuurd kan worden volgens de respondenten
Op welk niveau sturing vooral zou moeten plaatsvinden volgens de respondenten Rol voor elk niveau in de sturing op de ‘belangrijke eigenschappen’
in een grafiek waarin voor elke groep van ‘belangrijke eigenschappen’ de rol in de sturing op betreffende groep wordt weergegeven in een percentage per niveau.
De resultaten van elk van bovenstaande activiteiten zijn terug te vinden in hoofdstuk 8.
2.2.7 Activiteit 7: het ontwikkelen van een nieuw sturingsmodel
Om tenslotte tot een nieuw sturingsmodel te komen zijn achtereenvolgens de volgende stappen gezet:
Rol voor elke partij in het opstellen van eisen aan meetbaar maken en rol voor elk niveau in sturing aan de hand van het gezamenlijk beeld
De percentages voor elke ‘belangrijke eigenschap’ uit het gezamenlijk beeld van goede ziekenhuiszorg zoals opgesteld in activiteit 3 worden naast de resultaten zoals opgesteld in de grafieken van activiteit 6 gelegd alsmede op de resultaten op de vraag of betreffende eigenschappen meetbaar te maken zijn. Deze zijn in een tabel opgenomen die hiermee aangeeft voor elke groep van ‘belangrijke eigenschappen:
welk percentage van het gezamenlijk beeld van ‘goede ziekenhuiszorg’ hiermee gemoeid is
welke rol elk van de partijen speelt in het opstellen van eisen om op deze groep van ‘belangrijke eigenschappen te kunnen sturen
welke rol elk niveau heeft in de sturing op deze groep van ‘belangrijke eigenschappen Confrontatie theorie en praktijk
De bevindingen uit bovengenoemde tabel worden vervolgens geconfronteerd met de in activiteit 5 beschreven theorie. Hierdoor is de input ontstaan voor het te ontwikkelen model dat passend is binnen het normatief kader en dat op basis van theorie én praktijk wordt samengesteld.
Nieuw sturingsmodel
Op basis van deze input wordt een nieuw model ontwikkeld dat gebruikt kan worden in de sturing op ‘goede ziekenhuiszorg’.
De resultaten van bovenstaande stappen zijn beschreven in hoofdstuk 9.
Hoofdstuk 3 Het opstellen van een normatief kader
3.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt de wenselijkheid van het ontwikkelen van een nieuw sturingsmodel met als doel om de medewerkers en patiënttevredenheid te vergroten beschreven. De sturing op ziekenhuiszorg wordt benaderd uit het perspectief dat wetenschappelijke en maatschappelijke ontwikkelingen en zienswijzen eraan hebben bijgedragen dat sturing plaatsvindt op slechts ‘een gedeelte’ van het geheel van wat als belangrijk wordt ervaren in de ziekenhuiszorg. Daarmee wordt een normatief kader geschetst voor het beantwoorden van de centrale vraagstelling.
Dit hoofdstuk geeft een beschrijving van activiteit 1 uit de methodologische verantwoording uit hoofdstuk 2 en beoogt een antwoord te formuleren op de eerste onderzoeksvraag:
Hoe kan tevredenheid bij medewerkers en klanten worden vergroot?
3.2 Een oorzaak voor de bestaande onvrede
Het idee van de maakbaarheid van samenleving en organisatie ligt gelegen in het positivistische en rationele denken dat in West Europa en Nederland hoogtij viert. In het verlengde van de wetenschappelijke ontwikkelingen die hieraan hun bijdrage hebben geleverd, constateert Verbrugge (2005) dat er onder veel werknemers in onder andere de gezondheidszorg onvrede bestaat over de manier waarop hun werk wordt georganiseerd door het management. ‘Ondertussen lopen talloze doktoren en verpleegkundigen rond met de diepe frustratie dat hun beroep van hen is afgenomen. Het werken onder steeds nieuwe bureaucratische richtlijnen, opgelegd door mensen die niet weten wat hun vak in de praktijk inhoudt, is een directe ontkenning van hun beroepseer. Juist deze beroepen zijn gegroeid door jarenlange ervaring waarin mensen zich bepaalde praktijken eigen hebben gemaakt. Het persoonlijke karakter van hun beroep, dat met aandacht voor individuele mensen te maken heeft, wordt procesmatig ontleed en reduceert hen tot processoren die abstracte richtlijnen en modellen ten uitvoer moeten brengen om output te generen.’12
Witte (2005) heeft een verklaring voor dit verschijnsel: ‘De hedendaagse samenleving hanteert een sterk gereduceerd mensbeeld; de mens is een instrument geworden, een middel om het doel van ontwikkeling of economische groei te bereiken. Op zijn actieve en kritische participatie wordt nauwelijks een beroep gedaan en hij wordt op steeds meer terreinen van het leven veranderd in een homo economicus: geen burger meer maar een consument.’13, zo schrijft zij in een artikel over de toename van de economische globalisering en de keerzijde daarvan. De ‘heelheid’ van de mens wordt sterk gereduceerd. Verderop in hetzelfde artikel geeft de auteur weer dat er in onze samenleving een groeiend besef bestaat dat het economische mensbeeld de mens tekort doet en dat op louter economische transacties geen samenleving te bouwen is.
12
3.3 Een mogelijke oplossing voor de bestaande onvrede
3.3.1 De holistische zienswijzeDe ‘heelheid’ van de mens wordt sterk gereduceerd in het positivistische en rationele denken wat zich heeft geopenbaard in onze maatschappij. Baets (2004) geeft de oplossing: ‘Daarom hebben we twee werelden nodig: de holistische, waarin we als gehele mens leven met al onze gevoelens, ideeën en interacties, én een rationele’14 om moderne organisaties te kunnen besturen. Baets verwijst vervolgens naar de verschillende dimensies van het holistische wereldbeeld zoals beschreven door Wilber (1996).
Wilber (1996) beschrijft het volgende concept (figuur 3.1) waarin de verschillende dimensies van het holistische wereldbeeld (kosmos) zijn weergegeven:15
‘De verschillende dimensies van het holistische wereldbeeld’
Innerlijk Uiterlijk In d iv id u e e l ‘Subjectief’ Truthfullness
Wereld van sensaties, impulsen, emoties en visie
Intentional
IK
‘Objectief’ Truth
Wereld van atomen, moleculen en organismen Behavioral HET (e.v.) C o lle c ti e f WIJ ‘Intersubjectief’ Justness
Wereld van magisch, mytisch en rationeel
Cultural
HET (m.v.)
‘Interobjectief’ Functional fit
Wereld van sterrenstelsels,
samenlevingen met werkverdeling, clans/families, stammen, staten
Social (system)
figuur 3.1
Elk van de kwadranten kent zijn eigen gebied waarin wetenschap bedreven wordt, weergegeven door middel van de invulling van de wereld van. Het rechter bovenkwadrant, individueel-innerlijk, omvat het geheel aan intensies, aan motivaties, aan moraal, intuïtie en gevoel. Het linker bovenkwadrant, individueel-uiterlijk, omvat het geheel aan zichtbare dingen, het gedrag. Het linker onderkwadrant, collectief-uiterlijk omvat het geheel aan functioneel en op elkaar afgestemd zichtbaar aanwezig gedrag. Het rechter onderkwadrant omvat het geheel aan niet zichtbare, gedeelde intenties, aan gezamenlijk moraal en gezamenlijke waarden en normen, bijeengebracht in de term ‘cultuur’.
Wilber geeft aan dat er alleen sprake is van een holistisch beeld als alle vier de kwadranten, het subjectieve, het objectieve, het interobjectieve en het intersubjectieve kwadrant voldoende aandacht krijgen. Alles wat we zien of beleven, heeft deze vier kwadranten nodig om ‘volledig’ te worden.
Baets (2004) geeft aan dat de huidige wetenschap die op zoek gaat naar de ‘waarheid’ in het rechterbovenkwadrant wordt bedreven. Hopper en Powell (1985) beschrijven dit
14
Baets, W.R.J. Wie orde zaait zal chaos oogsten, p. 48
15
kwadrant in hun sturingstheorie als het functionele kwadrant waarin zaken te rationaliseren en te meten zijn. De aanpak die in de wetenschap vaak een groter geheel moet omvatten, zit in het rechter onderkwadrant en uit zich in systeemaanpakken etc. En dat levert problemen op in het innerlijke, subjectieve gedeelte van het model.
Het gegeven dat het empirische, monologische, instrumentele, objectief wetenschappelijke HET taalgebruik van de uiterlijke werkelijkheid op aggressieve wijze de innerlijke werkelijkheid van het individu is binnengedrongen, dat is volgens Wilber (1998) het grote probleem binnen onze samenleving.
Wanneer we een toepassing maken van deze holistische zienswijze op de ziekenhuiszorg, dan ziet dat er als volgt uit.
In het individueel-innerlijke kwadrant, het subjectieve kwadrant, bevinden zich de motieven van werkers in de zorg die vaak ten grondslag liggen aan de beroepskeuze, de gedrevenheid om de ander te willen helpen, de intuïtieve waarnemingen van de professionals waarop behandelkeuzes soms gemaakt worden, de ambitie in het ontwikkelen tot een goede beroepsbeoefenaar, etc.
In het individueel-uiterlijke kwadrant, het objectieve kwadrant, bevindt zich het (gewenste) gedrag, de standaardisatie van werkwijzen, de protocollen, de werkafspraken, de controlelijsten, de informatiefolders, etc. Kortom het waarneembare, te omschrijven gedrag, soms meetbaar soms op andere wijze inzichtelijk te maken, van de betrokkenen in de zorg.
In het collectief-uiterlijke kwadrant, het interobjectieve kwadrant, horen alle dingen die verantwoordelijkheden ten opzichte van elkaar beschrijven, werkafspraken, die ervoor zorgen dat verschillen tussen organisatieonderdelen en organisaties zichtbaar gemaakt kunnen worden (t.b.v. bijvoorbeeld benchmarking), etc. thuis.
In het collectief-innerlijke kwadrant, het intersubjectieve kwadrant, bevinden zich alle dingen thuis die te maken hebben met ‘onze manieren’, cultuur, gezamenlijk ontwikkelde normen en waarden, niet zo gemakkelijk te verklaren maar wel duidelijk ‘voelbaar’ aanwezig, thuis.
De uiterlijke helft van het kwadrant heeft de waarneembare, zichtbare, meetbare en omschrijfbare elementen uit de zorg in zich, de innerlijke helft heeft de intuïtief waarneembare, voelbare en veelal niet compleet te omschrijven elementen in zich.
In de ‘volledigheid’ van het sturen op het leveren van de ziekenhuiszorg gaat het niet alleen om de objectief waarneembare data en organisatiestructuren maar ook om de subjectieve beleving die mensen individueel en als groep hebben bij alle aspecten van het leveren van ziekenhuiszorg. Om de holistische zienswijze toe te passen binnen de sturing op ziekenhuiszorg zal meer aandacht geschonken moeten worden aan deze subjectieve en intersubjectieve elementen van de ziekenhuiszorg.
3.3.2 Rijnlands organiseren
Brouwer en Moerman (2005) geven een aanvulling op het culturele kwadrant van Wilber en kijken naar de Europese opvatting over inrichting van staat, economie en wetenschap om die te vergelijken met de Angelaksische. Het Angelsaksische model, gebaseerd op basisprincipes als het individuele en financieel profijt op korte termijn wordt naast het Rijnlands (Europees) model, waarin van oorsprong waarde wordt gehecht aan collectief succes, consensus en zorg voor de langere termijn, gezet. In de managementconcepten staat binnen het Rijnlands model de missiegeoriënteerdheid centraal. Deze missiegeoriënteerdheid als besturingsfilosofie is, samen met het flexibel aanpassen van de organisatie aan veranderde omstandigheden erg belangrijk en vertaalt zich naar alle aspecten van een organisatie. Een centraal element binnen dit concept naast de missiegeoriënteerdheid is de mens, in aansluiting op het oorspronkelijke Europese gildensysteem waarin vakinhoud en vaklieden centraal staan.
alle aspecten van de organisatie. Het Angelsaksische concept is in de afgelopen jaren sterk opgerukt, ook binnen Europa. In de besturing van organisaties is geprobeerd om door middel van een verfijning van de planning- en control cyclus waarin steeds meer procedures en te meten resultaten een rol speelden, grip te krijgen op de eigen organisatie en de omgeving, waardoor veel organisaties zijn gebureaucratiseerd. Te weinig is daarin uitgegaan van het Rijnlandse oogpunt dat taakvolwassen medewerkers en management goed in staat moeten zijn om in te spelen op kansen uit de omgeving en bedreigingen af te weren. Het vasthouden aan het Angelsaksische, (neo)positivistische, modellistische, maakbaarheidsdenken levert een wereld die ver af staat van de realiteit en die in de toekomst ook niet meer zal voldoen aan de steeds grotere mate van gevraagde diversiteit, aldus Brouwer en Moerman (2005). ‘De les voor elk maatschappelijk systeem of dit nu een land, regio of bedrijf is, is dat men geen energie moet verspillen met vruchteloos vooruitzien in een zelf geconstrueerde wereld. Men moet in nauw contact blijven met de realiteit en zich niet laten verleiden tot simplificaties en onzekerheden durven tegemoet te treden. Men moet zich met andere woorden niet langer richten op onzekere zekerheden van de Angelsaksische soll- wereld maar zich voorbereiden op de zekere onzekerheden uit de Rijnlandse ist-wereld en investeren in eigen kracht.’16
3.4 Samenvattend en concluderend
Gerelateerd aan de geschiedenis van het denken in onze maatschappij zoals beschreven in hoofdstuk 1, is het niet zo vreemd dat het (inter)objectieve HET denken van Wilber en de toename van Angelsaksische managementmodellen ook in de organisatie en de sturing van de ziekenhuiszorg een dergelijk grote rol speelt als dat nu het geval is. De daarbij passende sturing staat echter haaks op onze oorspronkelijke Rijnlandse wijze van organiseren en is te beperkt met betrekking tot de holistische wijze van leven en werken die ‘tevredenheid’ oplevert bij mensen. De nadruk is heel sterk komen te liggen op de objectieve, uiterlijke helft van het kwadrant van Wilber terwijl de onvrede ontstaat door het gebrek aan de invulling van sturing en organisatie op de innerlijke kant waarin de mens en de missiegeoriënteerdheid van het Rijnlandse organiseren ook thuis horen. Dit geeft de indruk dat de echt relevante kwaliteitsaspecten ontbreken in waarop in de huidige situatie gestuurd wordt om de ziekenhuiszorg volledig ‘in control’ te laten zijn.
3.4.1 Kader
Uit bovenstaande moeten we het volgende concluderen: om medewerkers- en patiënttevredenheid te vergroten moet de holistische zienswijze toegepast worden binnen de sturing op ziekenhuiszorg. Verder moeten we, in aansluiting daarop, meer aansluiting zoeken bij onze culturele roots door de oorspronkelijke principes van onze Rijnlandse wijze van organiseren en sturen te gebruiken. Daarvoor moeten in de sturing de mens en de missiegeoriënteerdheid veel meer centraal gesteld worden. Voor het ontwikkelen van een nieuw sturingsmodel dat gebruikt kan worden om te sturen op ‘goede ziekenhuiszorg’ en het praktijkonderzoek dat hiertoe plaatsvindt, zullen deze drie elementen als normstellend kader gebruikt worden.
16
Hoofdstuk 4 Het definiëren van ‘goede ziekenhuiszorg’
4.1 Inleiding
In dit hoofdstuk wordt door middel van een enquête een gezamenlijk beeld over de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’ opgesteld. Dit hoofdstuk geeft daarmee een beschrijving van de resultaten van activiteit 2 uit de methodologische verantwoording van hoofdstuk 2 en beoogt een antwoord te formuleren op de tweede onderzoeksvraag:
Hoe wordt ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd door betrokken partijen?
4.2 Resultaten interviews
Aan artsen, verpleegkundigen, bestuurders en patiënten (de geselecteerde
onderzoeksgroepen) is hen vanuit hun leef- en belevingswereld en hun professionaliteit een antwoord te geven op de volgende vraag:
‘Wanneer vindt ú dat sprake is van goede ziekenhuiszorg? Wat vindt ú dat belangrijk in het ontvangen of leveren van goede ziekenhuiszorg?’
Deze vraaggesprekken hebben geresulteerd in een breed scala van antwoorden, verschillende praktijkverhalen, meningen, eisen, wensen en ideeën.
4.3 ‘Goede ziekenhuiszorg’, gedefinieerd in ‘belangrijke
eigenschappen’
In overleg met een forum waarin elke onderzoeksgroep vertegenwoordigd was, is de data uit de praktijk geïnterpreteerd en is deze samengevat in een lijst van ‘eigenschappen van goede ziekenhuiszorg’ die in meer of mindere mate door ondervraagden als belangrijk worden ervaren. Vervolgens zijn de ‘belangrijke eigenschappen’ onderverdeeld in drie categoriën. Het resultaat wordt weergegeven in figuur 4.1.
Deskundigheid van de zorgverlener: • Kennis • Vaardigheden • Communicatie • Professionaliteit • Taakvolwassenheid • Klantgerichtheid
Kwaliteitsaspecten van de organisatie:
• Respect voor autonomie van patiënt en familie • Communicatie
• Coördinatie • Organisatie • Logistiek
• Beschikbaarheid van benodigde faciliteiten
• Gebruik van protocollen • NIAZ accreditatie Financiën en productie:
• Betaalbaarheid • Productie
• Balans in kosten en baten
figuur 4.1
4.4 Samenvattend en concluderend
In deze activiteit van het onderzoek is ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd in bovenstaande negentien ‘belangrijke eigenschappen’.
