Theorieën over mogelijkheden van sturing binnen de ziekenhuiszorg

7.2.1 Personele controle, top down

Een professionele organisatie, wat een ziekenhuis bij uitstek is, leent zich met name voor het gebruik van personele controle, zo beschrijft Merchant (Merchant en van der Stede, 2003). De professional (medewerker) staat immers centraal in de uitvoering van de primaire processen (Mintzberg, 2003). Met name selectie is een belangrijk controle instrument dat binnen de personele controle gebruikt kan worden. ‘Goede mensen zorgen vanzelf voor goede resultaten’. Ook vormen van resultaatcontrole (afspraken over de uitkomsten van de primaire processen) en culturele controle (beïnvloeding binnen het groepsgevoel) kunnen geschikte controle instrumenten zijn, waarbij aangegeven wordt dat de culturele controle een lastige vorm van controle is.

Bossert (2003) sluit hierop aan in zijn relaas over ‘public governance’ en schrijft ook dat de meest te prefereren vorm van controle hierbinnen de personele controle is. Als er betrouwbare (gedefinieerd als de mate van commitment aan de organisatie en de organisatiedoelstellingen) medewerkers betrokken zijn of als er betrouwbare medewerkers te creëren zijn (door opleiding etc.) dan is personele controle toepasbaar. Is dit niet het geval, dan moet onderzocht worden of action control toepasbaar is. Als de gewenste acties bekend zijn of als het mogelijk is om de te ondernemen acties vast te stellen, dan kan action control worden toegepast. Als action control niet volledig mogelijk is, dan kunnen result controls worden toegepast als bekend is welke resultaten gewenst zijn, of ze meetbaar en beheersbaar zijn. Mochten op deze wijze bezien ook de result controls niet toepasbaar zijn, dan is de conclusie dat vanuit de optiek van public governance beheersing van het bepaalde proces niet aan de orde is voor de desbetreffende organisatie.

Beide auteurs geven aan dat de mens, de medewerker, centraal moet worden gesteld in de sturing en benaderen de controle top down.

7.2.2 Meetbaarheid van de procesuitkomsten, bottum up

Ouchi (1979) vergelijkt twee parameters die een invloed hebben op het te beheersen proces. In eerste instantie is van belang in hoeverre de uitkomsten van het proces te meten zijn. Op een schaal van hoog naar laag kan gescoord worden. Vervolgens is van belang om te weten in hoeverre het resultaat van het proces het gevolg is van een bepaalde actie. De mate van kennis over de relatie tussen oorzaak en gevolg van de uitkomsten van het proces kan ook gescoord worden tussen laag en hoog. In een matrix legt Ouchi het verband tussen de meetbaarheid van de uitkomsten (verticale as) en de kennis over de relatie tussen oorzaak

en gevolg (horizontale as). Afhankelijk van de score, adviseert Ouchi een controle instrument in te zetten.

In een professionele organisatie waar een manager zou willen sturen op ‘goede ziekenhuiszorg’, moeten we spreken van een geringe mate van meetbaarheid van de uitkomsten van het proces (zie ook resultaten uit hoofdstuk 6). Ouchi adviseert dan bij een grote kennis over de relatie tussen oorzaak en gevolg te sturen op gedrag, bij een lage kennis over deze relatie te (laten) sturen op cultuur (clancontrol). Hiermee geeft Ouchi een aanzet om bij processen waar sprake is van niet geheel meetbare resultaten, die vallen binnen de innerlijke helft, de subjectieve en intersubjectieve kwadranten uit het kwadrant van Wilber (figuur 3.1), de sturing hierop in een lagere hiërarchie in de organisatie neer te leggen.

7.2.3 Paradigmaverschuiving, zelfsturing en empowerment

Hopper en Powell (1985) werken de zienswijze van Ouchi verder uit in een sociaal wetenschappelijke visie op Management Controle, gebaseerd op twee dimensies. Als eerste is er de vraag welk wereldbeeld bepalend is voor een organisatie (welk paradigma prevaleert), met name leunend op de menselijke factoren (sociale elementen) of meer leunend op systemen en structuren? (Te vergelijken met de innerlijke en de uiterlijke zijde van het kwadrant van Wilber (1996), (figuur 3.1).) Daarnaast moet er een keuze gemaakt worden in de mate van objectiveerbaarheid van de resultaten van het te controleren proces. In hoeverre zijn de (resultaten van de) processen te rationaliseren (objectief) of zijn ze meer subjectief? In een matrix worden op de horizontale as de mate van rationaliteit en op de verticale as de paradigmakeuze ingevuld. Afhankelijk van de uitkomsten, adviseren Hopper en Powell een mogelijke controlwijze.

‘Goede ziekenhuiszorg’ is, zo blijkt ook uit hoofdstuk 6 en uit de onderzoeksgegevens uit hoofdstuk 8, slechts in geringe mate te rationaliseren. Hopper en Powell adviseren als het menselijke paradigma prevaleert een ‘radical human’ controle instrument waarin concepten als zelfsturing en empowerment een rol kunnen spelen. Als het systeemparadigma prevaleert, dan adviseren Hopper en Powell ‘interpretive control systems’. Het in kaart brengen van processen, afspraken maken over taken en bevoegdheden e.d. zijn passend binnen deze wijze van control. De conclusie uit hoofdstuk 6 pleit voor een combinatie van beide vormen.

7.2.4 Leren, zelfcreëren, zelforganisatie, zelfreferentie

Baets (2004) gaat nog verder in de zienswijze van Hopper en Powell en stelt vrij radicaal dat we in de zorg te maken hebben met complexe, dynamische en niet-lineaire systemen. Vanuit de complexiteitstheorie is aangetoond dat de toekomst onmogelijk uit het verleden voorspeld kan worden dus dat afspraken maken op basis van wat zich in het verleden afspeelde geen zin heeft. Een dynamisch systeem creëert zichzelf op elk moment. De tijd speelt hierin een constructieve rol. Netwerken van entiteiten met een bepaald doel voor ogen en gegeven enkele eenvoudige interactieregels zijn in staat tot zeer complexe handelingen. Deze entiteiten blijken in staat te leren en na verloop van tijd aangepast gedrag te vertonen. Het bepalen van de doelen van elk individu, gekoppeld aan interactieregels over de manier waarop we omgaan met anderen, lijkt meer dan voldoende te zijn. Ons hiërarchisch gestructureerd en georganiseerd denken is niet in staat dit soort processen ten volle te begrijpen. Dat hoeft ook niet, er zijn alternatieven. De rol van de manager verandert van het aandragen van de goede oplossingen in het creëren van de voorwaarden waarin het netwerk in optimale omstandigheden en vrijheid kan handelen. Deze netwerken zijn zelf-creërend en zelf-organiserend en de kwaliteit zit hem in de interactie in het netwerk.

Sturing aan zulke netwerken is anders dan de sturing die gegeven wordt vanuit het boekhoudkundige paradigma. Als controle en voorspelling weinig zin hebben omdat ze in dynamische systemen niet werken en als meten objectief moeilijk is en nooit correct kan zijn,

dan is het ook niet langer behulpzaam om te zeggen dat meten weten is. (Een bevestiging daarvan wordt gegeven in het onlangs in de Volkskrant gepubliceerde artikel ‘Regels verpesten werkplezier’, waarin de toename aan de hoeveelheid regels in de gezondheidszorg en het onderwijs gehekeld wordt en waarvan aangegeven wordt dat die het uitvoeren van het échte werk onmogelijk maken.) Baets vervolgt: in het werken draait het om het leren van fouten en successen. Daartoe moet het netwerk van medewerkers zo ver mogelijk bij het evenwicht vandaan gehouden worden. Ons westerse denken omtrent wetenschap en organisatie heeft het moeilijk met deze complexiteits- en chaostheorie. Het druist tegen onze filosofische en wetenschappelijke tradities in. Toch, zo gaat Baets verder,

is zelfreferentie een sterke eigenschap die optreedt binnen systemen. Het kan solidariteit smeden en daardoor slagkracht opleveren. Het kan echter ook problemen opleveren bij het niet onderkennen ervan. Zelfreferentie, zelforganisatie en zelfreproductie zijn essentieel, maar moeilijk te bewaken. Eén van de belangrijkste opdrachten voor de manager bestaat eruit om de balans bewust te verstoren. (Het creëren chaos, het punt waar verandering gemakkelijk is en nieuwe impulsen voor het grijpen liggen.)

Baets pleit hiermee voor een volledige paradigmaverschuiving en stelt dat de elementen uit de (inter)objectieve kwadranten uit het kwadrant van Wilber(1996), (figuur 3.1) vanzelf gerealiseerd worden als mensen gestimuleerd en geprikkeld worden in de (inter) subjectieve kwadranten.

Het idee dat organisaties constant moeten leren is niet nieuw. Argyris (1978) publiceerde daar in de jaren ‘70 al over. Arie de Geus (1997) zei eens dat het enige echte competitieve voordeel dat een bedrijf kon hebben misschien wel was dat het sneller kon leren dan andere bedrijven en stelde daarmee al de individuele werknemer centraal in het concurrerend vermogen. Inmiddels heeft een verschuiving plaatsgevonden van individueel leren naar groepsleren. Baets geeft zelfs aan dat het niet zo veel uitmaakt wat de bedrijfsdoelen zijn, het gaat erom de individuen in het netwerk optimale (individuele) ontwikkelingskansen te geven, de voorwaarden te creëren om leren te ondersteunen, de (realistische) grenzen van het systeem aan te geven en de interactieregels van het netwerk zo eenvoudig mogelijk te houden (communicatie binnen de groep). De verantwoordelijkheid kan dus nooit ergens anders liggen dan bij het individu. Je kunt alleen maar afspraken maken over een eindresultaat. Peilmomenten en kwaliteitscontroles zullen leiden tot eindeloze vertragingen, discussies over de metingen en vooral oncontroleerbare omstandigheden. Regels zijn demotiverend voor degenen die het goed doen. Individuen moeten omkaderd worden om ze optimaal te laten leren, ze te laten veranderen zodat ze hun eigen doelen beter en gemakkelijker kunnen bereiken. De rol van de manager daarbij is de voorwaarden te creëren om mensen te laten leren in de hoop dat dit zal leiden tot het gewenste bedrijfsresultaat. De manager moet erop letten zelf te blijven leren, individuen te stimuleren (in plaats van managen van mensen), netwerken te vormen intern (medewerkers met elkaar) en extern (klanten, leveranciers, etc), te stimuleren door middel van netwerkregels in plaats van te sturen en de context zo rijk mogelijk maken. Centraal in het managen en besturen staan hierin het leren van manager zelf en het stimuleren tot leren van de individu.

7.2.5 Rijnlands sturen

Brouwer en Moerman (2005) sluiten hier in minder radicale zin maar in grote lijnen op aan en presenteren in hun boek waarin de verschillen tussen het Rijnlands organiseren en het Angelsaksische organiseren staan beschreven, de volgende lijst met elementen met wat sturing volgens het Rijnlands model behoeft:

• Een decentralisatie van verantwoordelijkheden en bevoegdheden.

• ‘Principle based’, uitgaand van de intrinsieke motivatie van de medewerker. • Nadruk op samenwerking tussen de verschillende organisatieonderdelen. • Nadruk op teams, teambuilding en op een hoge mate van zelfregulering.

• Een stijl van leidinggeven, die situationeel van aard is en dient te leiden tot een taakvolwassenheid van de medewerkers en de teams.

• Medewerkers die als volwassen individuen worden beschouwd.

• Een werving en selectieprocedure waar wordt uitgegaan van de competenties van leidinggevenden en medewerkers op het terrein van vaardigheden en persoonlijke kwaliteiten naast competenties op het terrein van kennis.

• Een eenvoudige communicatiestructuur, waarbij veel wordt overgelaten aan het initiatief van medewerkers.

• Een kwaliteitssysteem dat integraal van karakter is.

• Een borging van organisatieontwikkeling en kwaliteit binnen het management van de organisatie.

• Een organisatie die geleerd heeft te leren.¹⁷ 7.2.6 BSC, waarden en VBS

Kaplan (2004) heeft een systeem bedacht, samen met Norton, dat aan de hand van de geformuleerde visie en strategie naast de financiële controle ook ruimte biedt om op andere gebieden controle binnen de werkprocessen uit te voeren. Vanwege de link tussen strategie van de organisatie en de processen op de werkvloer, geniet dit systeem een grote populariteit. Aan de hand van het benoemen van kritieke succesfactoren (bepalende elementen voor de organisatie) worden op het gebied van financiën, van interne processen, van personeel en perspectief en voor de klant doelen geformuleerd in een Balanced Score Card. Voor elke doelstelling moet een te meten element bepaald worden waarvoor een target opgesteld wordt. Op deze wijze wordt de BSC als meetinstrument gebruikt, bij uitstek geschikt voor kwantitatieve elementen binnen de processen. Afhankelijk van hoe de bepalende elementen binnen dit systeem bepaald worden en wie daar een grote rol in spelen, kan dit systeem van Stalinistisch tot onbruikbaar tot goed uitwerken. In de praktijk blijkt implementatie uiterst gecompliceerd te zijn.

Braam en Nijssen (2004) komen in hun onderzoek naar de manier waarop de Balanced Score Card van Kaplan en Norton (2004) wordt gebruikt, tot de ontdekking dat het gebruik ervan als instrument om een strategie tot uitvoering te brengen tot betere bedrijfsprestaties leidt. Ook komen zij tot de ontdekking dat het op meten gebaseerde gebruik van de Balanced Score Card de bedrijfsprestaties beïnvloedt. Deze beïnvloeding is echter negatief en het gebruik van de BSC leidt dus niet automatisch tot het realiseren van gestelde doelen, zo moeten zij concluderen.

Frissen (1996) e.a. bestuurskundigen stellen dat de conclusie moet zijn om zaken die niet meer in beweging gebracht kunnen worden via de formele lijn in beweging te laten komen door prikkels van buiten (beroepsverenigingen, netwerken) en stimuleren daarmee

beroepsgroepen/verenigingen, overheid, verzekeringsmaatschappijen, inspectie,

patiënten(verenigingen), koepels en organen als het CBO om hun invloed uit te oefenen op zorgverleners(groepen) en zorgorganisaties.

Frissen vult daarop aan dat binnen de gezondheidszorg een herbezinning op waarden, soms publiek, soms privaat, betrekking hebbend op persoon en naasten, noodzakelijk is. Sturing moet immers dienstbaar zijn aan die waarden?

Koster en Jager (2005) borduren verder op de waarden die ten grondslag liggen aan de werkprocessen en ontwikkelen een Value Based Scorecard. Een besturingsconcept dat een combinatie is van de Balanced Score Card en value based management. Cruciale prestatieindicatoren worden hierbij in verhouding geplaatst tot waardestuwers.

Stap 1: Identificeren kritieke succesfactoren en doorvertalen naar prestatie-indicatoren Stap 2: Vaststellen van normen

17

Stap 3: Vaststellen en berekenen van een waarde-georiënteerde prestatiemaatstaf en opstellen van een waardeboom.

Stap 4: Koppelen prestatie-indicatoren en een waardeboom

Stap 5: Uitvoeren van een ‘value check’, waarmee het effect van een indicator op waardecratie wordt bepaald en vaststellen in welke mate een prestatie-indicator kan worden beïnvloed.

Stap 6: opstellen VBS, bestaand uit: de prestatie-indicator, de norm (doelwaarde), het waarde-effect en de mate van beïnvloedbaarheid.

7.2.7 Kwaliteitsmanagement en kwaliteitsbevorderende sturing

Ahaus (2006) beschrijft in zijn oratie drie wezenlijke benaderingen voor het management van kwaliteit:

Vision deployment: de visie van de organisatie moet worden uitgewerkt in succesbepalende factoren welke meetbaar gemaakt moeten worden met behulp van prestatieindicatoren en die vervolgens te gebruiken om via individuele doelstellingen met bijbehorende acties concreet te maken. Voor de invulling kan gebruik gemaakt worden van de Balanced Score Card van Kaplan en Norton of het INK managementmodel, de Nederlandse variant op het EFQM excellence model.

Procesmanagement met als doel om ‘processen in de organisatie inzichtelijk en transparant te maken, inzicht bij medewerkers te ontwikkelen over hun rol in het proces en hun bijdrage aan de uitkomst daarvan, inzicht te geven in de prestatie-indicatoren en de daarbij behorende informatiebehoefte die nodig zijn om het betreffende proces te sturen en processen te verbeteren’.¹⁸ Naar aanleiding van de artikelen van Ad Verbrugge over het procesdenken dat de wereld van zijn bezieling berooft, stelt Ahaus dat het gaat om procesdenken én bezieling, wat ook mogelijk is volgens onderzoek van David Maister.

Continunous improvement waarbij stapsgewijs (Kaizen) of op doorbraak gerichte verbeteringen worden bereikt. Een voorbeeld van het stapsgewijze verbeteren is het gebruik van het INK managementmodel als diagnose- en verbetermodel.

Ahaus stelt daarbij dat het INK model past binnen het Rijnlandse denken waarin de belangen van alle stakeholders worden afgewogen.

Noordhoek (2004) houdt zich in zijn onderzoek bezig met de sturing binnen de gezondheidszorg en ontkent in zijn artikel het nut van bovengenoemde instrumenten als de Balanced Score Card (BSC) en het INK model zeker niet maar bevestigt wel dat de implementatie van dergelijke instrumenten als kwaliteitsbevorderende instrumenten in de

praktijk zeer traag gaat. Hij geeft aan dat heel veel van de moderne

managementbenaderingen (waaronder de controle van bestuur en management) die toegepast worden binnen de publieke sector bestaan uit een combinatie van geloof en verstandig denken. Ook aan de invoering van de BSC en het INK model ligt veelal een systeembenadering ten grondslag. ‘Daar is niets mis mee, integendeel. Maar te gemakkelijk wordt uitgegaan van rationeel denkende mensen die elkaar vertrouwen.’¹⁹ Er is een zwakke plek in het systeemdenken te vinden die veroorzaakt wordt door de beperkte rationaliteit van mensen en organisaties. Systeemdenken functioneert alleen wanneer mensen rationeel denken en elkaar vertrouwen. In onderstaand schema (figuur 7.1) geeft Noordhoek de menstypen weer die ontstaan wanneer mensen wel of niet rationeel zijn en elkaar wel of niet vertrouwen.

18

‘Menstypen’²⁰:

niet-rationeel rationeel

Vertrouwen relatiedenken systeemdenken

Wantrouwen anarchistisch denken machtsdenken

figuur 7.1

Bij de relatiedenker overheerst het menselijke element het rationele element. “Al die theorieën zijn mooi, maar uiteindelijk geeft de houding van mensen en de cultuur van organisaties de doorslag.”

De machtsdenker geeft een negatieve lading aan de relatie en de verhouding tussen mensen wordt uiteindelijk gebruikt om een gedachte door te zetten. Rationele overwegingen kunnen daarin zeker een rol spelen maar staan ten dienste van machtsoverwegingen. Uitgaand van dit schema, moet geconstateerd worden dat de huidige sturing op de ziekenhuiszorg goed zou werken bij de systeemdenkers maar niet correct passend of compleet is voor de overige denkers uit het systeem voor het leveren van de ziekenhuiszorg en bevestigt daarmee de stelling dat alle elementen uit het kwadrant van Wilber (1996), (figuur 3.1) noodzakelijk zijn om voor het totaal aan zorgleveranciers sprake te kunnen laten zijn van goede ziekenhuiszorg.

7.3 Samenvattend en concluderend

De personele controle moet centraal binnen de professionele organisatie van een ziekenhuis. Waar Merchant en Bossert deze controle vooral top down benaderen en niet concreet invullen, geeft Ouchi aan de hand van de factor ‘meetbaarheid’ de ruimte voor een meer bottum up benadering in controle en sturing. Afhankelijk van de factor ‘meetbaarheid’ en de paradigmakeuze tussen systeem en sociaal geven Hopper en Powell als meest geschikte sturingsvorm elementen als procesmanagement (top down) en zelfsturing en empowerment (bottum up). Baets stelt de individuele werknemer met zijn collega’s geheel centraal in de sturing op kwaliteit van ziekenhuiszorg. Zelfreferentie, prikkelen en het creëren van een netwerk waardoor zelforganisatie kan ontstaan zijn hierin de belangrijkste elementen.

Vanuit het Rijnlands perspectief worden ook het individu (intrinsiek gemotiveerd) en de teams centraal gesteld in de sturing op het leveren van goede ziekenhuiszorg. Frissen breidt dit uit met invloeden van extern die een rol kunnen (moeten) spelen in de individuele motivatie en teammotivatie. Ook stelt Frissen, in aansluiting op de missiegeoriënteerdheid van het Rijnlands model dat waarden een grote rol spelen binnen het leveren van ziekenhuiszorg. Een instrument als de Value Based Scorecard, een combinatie van waardemanagement en de Balanced Scorecard, zou gebruikt kunnen worden in de sturing. De BSC en het INK model worden door Ahaus naar voren geschoven als instrument om zowel de visie van de organisatie te concretiseren als om voortdurende verbeteringen te kunnen sturen. Samen met procesmanagement als wezenlijk beschreven binnen het managen van kwaliteit van ziekenhuiszorg.

7.3.1 ‘Passende’ sturing uit de theorie

Wanneer we bovenstaande data confronteren met de eis om alle vier de kwadranten van Wilber (1996), (figuur 3.1) in de sturing vorm te geven én het centraal stellen van de mens en de missiegeoriënteerdheid uit het Rijnlands model daarin vorm te geven, is de volgende sturingsvorm te destilleren in het sturen op goede ziekenhuiszorg: een combinatie van procesmanagement (vooral van top down) met continue controle waarin de objectieve elementen uit de zorg een rol krijgen én waardecreatie (bottum up), principle based met

20

zelfreflectie en zelforganisatie d.m.v. (groeps)ontwikkelplannen voor de subjectieve elementen en de stimulatie van de intrinsieke motivatie.

In document ‘Het zal mij een zorg zijn!’ (pagina 42-49)