10.1 Inleiding
In dit hoofdstuk worden de conclusies van dit onderzoek beschreven en worden aanbevelingen gegeven. De discussie gaat in op het opstellen van een normatief kader, op de interne en externe validiteit en op de relatie met bestaande literatuur waarin aanbevelingen voor verder onderzoek zijn opgenomen.
10.2 Conclusies
10.2.1 Conclusies naar aanleiding van de resultaten van het onderzoek
In hoofdstuk 1 van deze scriptie is de bestaande onvrede over de ziekenhuiszorg onder patiënten en zorgverleners beschreven als resultaat van de huidige sturing. Dit onderzoek heeft beoogd om vanuit dat perspectief een oplossingsstrategie aan te dragen door het beantwoorden van de centrale vraagstelling die als volgt is geformuleerd:
Hoe ziet een sturingsmodel eruit dat stuurt op basis van datgene wat betrokken partijen belangrijk vinden in het leveren en ontvangen van zorg?
De volgende activiteiten zijn uitgevoerd om de centrale vraagstelling te kunnen beantwoorden en aan de hand van de uitvoering van deze activiteiten zijn de volgende conclusies getrokken:
Aan de hand van de geschetste problematiek binnen de huidige situatie, zoals beschreven in hoofdstuk 1, is vanuit de theorie een normatief kader opgesteld. Naar aanleiding van deze activiteit (hoofdstuk 3) wordt de volgende conclusie getrokken:
De holistische zienswijze moet toegepast worden binnen de sturing op ziekenhuiszorg om de medewerkers- en patiënttevredenheid te vergroten. Ook moeten de principes van het Rijnlands organiseren, het centraal stellen van de mens en de missiegeoriënteerdheid, veel meer centraal gesteld worden in de sturing.
Door middel van interviews onder klanten en stakeholders is ‘goede ziekenhuiszorg’ gedefinieerd.
Door middel van een enquête is een gezamenlijk beeld over de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’ opgesteld. Naar aanleiding van deze activiteit (hoofdstuk 5) worden de volgende conclusies getrokken:
De eigenschappen uit de categorie ‘deskundigheid van de zorgverlener’ (figuur 4.1) worden als belangrijkste eigenschappen in het geven en ontvangen van ziekenhuiszorg benoemd. De diversiteit in de waardering voor deze eigenschappen tussen de verschillende onderzoeksgroepen is slechts in zeer beperkte mate aanwezig.
De eigenschappen uit de categorie ‘kwaliteit van organisatie’ worden als iets minder belangrijk gewaardeerd. Ook in deze eigenschappen blijkt de diversiteit slechts beperkt aanwezig.
In de eigenschappen ‘score op IGZ prestatieindicatoren’ en ‘NIAZ accreditatie’ is de diversiteit in de waardering wel duidelijk aanwezig. Bestuurders
waarderen deze eigenschappen hoog, met name de groepen
De diversiteit komt ook duidelijk naar voren in de waardering voor de eigenschappen uit de categorie ‘financiën en productie’. Ook deze eigenschappen worden door bestuurders als belangrijk ervaren terwijl de groepen verpleegkundigen en patiënten deze als veel minder belangrijk waarderen.
Confrontatie tussen het in de tweede activiteit opgestelde gezamenlijk beeld en het in de eerste activiteit opgestelde normatief kader heeft de ruimte op waarin de huidige sturing uitbreiding behoeft opgeleverd. Naar aanleiding van deze activiteit worden de volgende conclusies getrokken (hoofdstuk 6):
De huidige sturing op ziekenhuiszorg beperkt zich met name tot objectieve, boekhoudkundige elementen. Daarmee wordt gestuurd op maximaal 53,6 % van het totaal van wat in gezamenlijkheid als belangrijk wordt ervaren in het geven en ontvangen van ziekenhuiszorg.
De aanpassing van de sturing moet gezocht worden in het, naast het sturen vanuit het boekhoudkundig paradigma, sturen vanuit een ander paradigma waarbinnen ook sturing op de (inter) subjectieve elementen kan plaatsvinden. In de theorie is gezocht naar theorieën over sturing die toepasbaar zijn binnen de
ziekenhuiszorg. Deze zijn geconfronteerd met de resultaten van stap 4 om ‘passende sturingsvormen’ uit de theorie te beschrijven. Naar aanleiding van deze activiteit wordt de volgende conclusie getrokken (hoofdstuk 7):
Om alle vier de kwadranten van Wilber (1996), (figuur 3.1) in de sturing vorm te geven én het centraal stellen van de mens en de missiegeoriënteerdheid uit het Rijnlands model daarin vorm te geven is volgens de beschreven theorieën de volgende sturingsvorm ‘passend’: een combinatie van procesmanagement (van top down) met continue controle waarin de objectieve elementen uit de zorg een rol krijgen én waardecreatie (met name geïnitieerd door bottum up), principle based met zelfreflectie en zelforganisatie door middel van continue (groeps) ontwikkelplannen voor de stimulering van de intrinsieke motivatie om sturing op de subjectieve elementen te laten plaatsvinden.
Door middel van een enquête in de praktijk is vervolgens onderzocht welke ideeën klanten en stakeholders hebben over sturing op goede ziekenhuiszorg. Naar aanleiding van deze activiteit worden de volgende conclusies getrokken (hoofdstuk 8):
Respondenten zien voor de eigenschappen die volledig meetbaar gemaakt kunnen worden (de eigenschappen uit de categorie ‘financiën en productie’ en een aantal eigenschappen uit de categorie ‘kwaliteit in organisatie (figuur 4.1) een grote rol voor het top down opstellen van eisen waarop gestuurd kan worden en een grote mate van sturing door het management niveau.
Voor de eigenschappen die niet meetbaar gemaakt kunnen worden (waaronder alle eigenschappen uit de categorie ‘deskundigheid van de zorgverlener’) wordt een veel nadrukkelijker rol van bottum up en van extern verwacht in het opstellen van eisen waarop gestuurd kan worden. Sturing op deze eigenschappen moet vooral plaatsvinden op individueel niveau en op specialisme niveau.
De beschreven theorie en de praktijkbevindingen zijn met elkaar geconfronteerd om daaruit een nieuw sturingsmodel te ontwikkelen. Naar aanleiding van deze activiteit wordt de volgende conclusie getrokken (hoofdstuk 9):
Het uit de reacties van respondenten en theorie te destilleren optimum in het sturen op het gezamenlijk beeld dat betrokken partijen hebben over ‘goede ziekenhuiszorg’ bestaat uit een combinatie van procesmanagement (vooral top down geïnitieerd) waarin continuïteit in verbetering wordt bewerkstelligd
waarin de meetbare eigenschappen uit de zorg een rol krijgen én waardecreatie (vooral bottum up geïnitieerd), principle based met zelfreflectie en zelforganisatie door middel van (groeps)ontwikkelingsplannen voor de niet meetbare eigenschappen om de zelfreferentie van de betrokken zorgverleners te vergroten.
Dit heeft uiteindelijk geresulteerd in een sturingsmodel zoals is weergegeven in figuur 10.1:
figuur 10.1
10.2.2 Eindconclusies
De meest opvallende conclusie die getrokken kan worden naar aanleiding van dit onderzoek is mijns inziens de conclusie dat met de sturing vanuit het boekhoudkundig paradigma slechts gestuurd kan worden op maximaal 53% van het gezamenlijk beeld van ‘goede ziekenhuiszorg’ dat is opgesteld. Volgens de respondenten uit de praktijk zelfs nog iets minder. Dit lijkt ook te verklaren dat medewerkers uit de zorg zich niet herkennen in de eisen die bestuur en management aan hen stellen. De professionele autonomie valt namelijk voor een groot deel in het overige % waarop vanuit het boekhoudkundig paradigma niet gestuurd kan worden.
Om op het totaal aan wat in gezamenlijkheid als belangrijk wordt ervaren in het geven en ontvangen van goede ziekenhuiszorg te kunnen sturen, is de huidige wijze van sturing dus niet voldoende. Een oplossingsstrategie bestaat uit uitbreiding met een vorm van sturing vanuit het ‘sociale’ paradigma om sturing op de niet meetbare elementen te kunnen laten plaatsvinden.
Een dergelijke wijze van sturing kan worden bewerkstelligd door implementatie van het sturingsmodel zoals weergegeven in figuur 10.1.
Opvallend te noemen in de waardering voor de eigenschappen van goede ziekenhuiszorg, is de lage waardering voor de score op IGZ prestatie indicatoren en de NIAZ accreditatie. Eigenschappen die thuishoren in het uiterlijk kwadrant van Wilber, passend zijn in het boekhoudkundig paradigma en waar door bestuurders in toenemende mate waarde aan wordt gehecht in onze economiserende samenleving. De stakeholders lijken de waarde van deze scores echter niet hoog in te schatten voor het leveren en ontvangen van goede ziekenhuiszorg, zo kan geconcludeerd worden.
Sturingsmodel zelfreferentie visitaties intervisie VBS reflectie INK Waarden intercoll.toetsing BSC (niet meetbaar) Procesbeschrijvingen Toetsingen Productieafspraken Budgetten samenstellen
Resultaten en processen (meetbaar) Ontw.plan/ intrinsieke motivatie P D C A Input van extern
Een conclusie uit secundaire analyse, daarmee niet relevant voor het beantwoorden van de vraagstelling, maar wel een interessante conclusie is het door bestuurders weergegeven beeld van de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’. Dat beperkt zich helemaal niet tot de elementen waarop de huidige sturing plaatsvindt. Bestuurders sturen kennelijk op slechts een beperkt gedeelte van wat zij als belangrijk ervaren in de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg’. Dat levert wat mij betreft wel de vraag waarom de huidige sturing zich zo beperkt als dat in de huidige situatie het geval is.
10.3 Aanbevelingen
Het ontwikkelde sturingsmodel is geen concreet stappenplan dat het bestuur van een ziekenhuis kan hanteren. Met name de sturing op waarden is, navenant aan de (inter) subjectieve helft van het kwadrant van Wilber uit het normstellende kader, niet (geheel) te expliciteren en behoeft zeker nadere uitwerking in de praktijk.
Bestuurders en managers van ziekenhuizen zou ik op basis van de onderzoeksresultaten zeker willen adviseren om het huidig leidende paradigma wat suggereert dat het leveren van de producten in de organisatie ‘in control’ is (maar wat door sommige auteurs dus terecht omschreven wordt als de ‘ingebeelde werkelijkheid’ van managers) wat meer los te laten en ook ruimte te geven aan het paradigma waarin de niet meetbare elementen van bottum up gestuurd moet worden, meer zijn beslag krijgt in het beeld van ‘in control’ zijn van de organisatie. Nadere uitwerking daarvan is zeker noodzakelijk alvorens toepassing te bewerkstelligen. Binnen het kader van dit onderzoek kunnen we echter wel concluderen dat dit zorgt voor een hogere medewerkerstevredenheid en een hogere patiënttevredenheid. Baets (2004) beschrijft in zijn boek dat de vorm van sturing die noodzakelijk is voor de sturing op de niet meetbare elementen, een danig andere invulling aan de functie van leidinggevende geeft dan de huidige vorm van sturing die gehanteerd wordt binnen de ziekenhuiszorg. Het is de vraag of dat als wenselijk wordt ervaren, of er draagvlak voor is en of het mogelijk is voor en door de huidige managers. Nader onderzoek daarin is zeker nodig alvorens besluitvorming te laten plaatsvinden met betrekking tot de implementatie van een sturingsmodel zoals dat in figuur 10.1.
De holistische zienswijze is niet nieuw. Wilber schrijft er al over in 1996. Hopper en Powell beschrijven in 1985 al hun sturingstheorie waarin ook ruimte bestaat voor de in dit onderzoek benoemde niet (geheel) meetbare elementen waarmee het aansluit bij de holistische zienswijze.
Het idee om meer stakeholders te betrekken bij wat als wenselijk wordt ervaren, is, ook in de wereld van de ziekenhuiszorg, op zich ook niet nieuw. Het INK model dat ruimte geeft om de wensen van klanten en medewerkers in de strategie vorming van de organisatie een plaats te geven bestaat al lange tijd, de implementatie blijft alleen hangen (Noordhoek, 2004). Het kwaliteitsdenken heeft in de laatste jaren steeds meer aandacht gekregen in verschillende branches. Zeker niet alle theorieën die met betrekking tot het kwaliteitsdenken ontwikkeld zijn, zijn dat uit het perspectief van de holistische zienswijze en de principes van het Rijnlands model. Toch blijkt dat er in de laatste jaren in toenemende mate aandacht besteed wordt aan de wensen van klanten en stakeholders binnen dit kwaliteitsdenken zoals onder andere door Dale (2003), Evans en Lindsay (2002). Ook wordt er, met name in filosofisch georiënteerde literatuur, in toenemende mate aandacht besteed aan de huidig ervaren maatschappelijke onvrede. Verder onderzoek in de combinatie van beiden zou, in de lijn van dit onderzoek, interessante kennis kunnen opleveren voor het inrichten van ziekenhuisorganisaties, organisaties en samenleving.
Als professionele zorgverlener en als onderzoeker zou ik elke individuele medewerker willen aanbevelen: neem je plaats in in het voortdurend reflecteren van je eigen werk, het geven van feedback aan je collega’s, het netwerken met partijen waarmee samenwerking vereist is in het verlenen van zorg of met partijen die van jouw zorg afhankelijk zijn dan wel waarvan jij afhankelijk bent in het verlenen van je zorg, het discussiëren over zaken aan de grenzen van je vak, het continue nadenken over wat er in je eigen werk en binnen je team verbeterd kan worden en hoe je dat als best practice ook in andere organisaties kunt brengen of daar toetsen, …, kortom: het vormgeven aan de sturing op waarden zoals bedoeld in figuur 10.1. Het maakt je eigen vak zoveel leuker, het levert jezelf een meer voldaan gevoel en je maakt er je patiënten zo veel meer tevreden mee.
10.4 Discussie
10.4.1 Normatief kaderDit onderzoek heeft plaatsgevonden vanuit het perspectief van de patiënt- en medewerkers(on)tevredenheid. Het opgestelde normatief kader, opgesteld uit de theorie, beoogt richting te geven aan een mogelijke oplossingsstrategie voor de gestelde problematiek.
Een normatief kader opstellen waarbinnen het onderzoek zou moeten plaatsvinden, dat leek me in eerste instantie niet de meest voor de hand liggende wijze van onderzoek doen omdat daarmee een soort cirkelredenatie kan ontstaan. Dat is de reden geweest om kwalitatief onderzoek te doen en de praktijk zelf te laten spreken.
Toetsing van het normatief kader heeft niet plaatsgevonden. De onderzoeksgegevens zijn, weliswaar zo objectief mogelijk, uitgewerkt naar mijn perceptie van de ideale situatie en van de werkelijkheid. Het kader kan echter wel worden onderbouwd met de data uit de praktijk waaruit blijkt dat er op de niet meetbare elementen een andere vorm van sturing wenselijk wordt geacht dan waar de huidige sturing in voorziet.
10.4.2 Interne validiteit
Interne validiteit verwijst naar de mate waarin de resultaten van een empirisch onderzoek adequaat kunnen worden geïnterpreteerd en de mate waarin we vertrouwen kunnen hebben in deze interpretaties.
De keuze voor 19 eigenschappen om daarmee het geheel aan goede zorg te omvatten, is gebaseerd op de uitkomsten van de vraaggesprekken in de praktijk. Een brainstormsessie met alleen het forum had wellicht een beperkter aantal eigenschappen opgeleverd. Slechts één respondent heeft aangegeven dat er wellicht wat overlap in de eigenschappen zat. Geen enkele respondent heeft gebruik gemaakt van de mogelijkheid om de eigenschappen aan te vullen. Een andere keuze had wellicht tot een iets ander gezamenlijk beeld in de operationalisatie van ‘goede ziekenhuiszorg geleid. Door het forum (waarin elke onderzoeksgroep vertegenwoordigd was) te gebruiken voor het verdelen van de eigenschappen in het kwadrant van Wilber, is echter toch een betrouwbaar resultaat in de vorm van een percentage meetbare en niet meetbare elementen in goede ziekenhuiszorg gegeven, welk erg van belang is gebleken in het vervolg van dit onderzoek.
De keuze voor het opstellen van een forum en het raadplegen daarvan is gebaseerd op het zo objectief mogelijk door de vier onderzoeksgroepen laten definiëren van ‘ziekenhuiszorg’. In dit forum was elke onderzoeksgroep vertegenwoordigd door 1 persoon. Elk forumlid is nadrukkelijk gevraagd te participeren in zijn rol als patiënt of professional. Natuurlijk heeft elk forumlid zijn eigen mening, gebaseerd op referentiekader, kennis en ervaring, gegeven in de forumdiscussies. Een andere keuze in de forumleden had mogelijk een iets ander resultaat in het samenstellen van de ‘belangrijke eigenschappen’ en het toekennen van percentages
aan elke eigenschap in het kwadrant van Wilber opgeleverd. De praktijkdata bevestigt echter de keuzes die door het forum zijn gemaakt.
Ondanks de moeilijkheid van de enquête is de respons hoog geweest. De data die niet te gebruiken was (termen als ‘te moeilijk’, ‘weet ik echt niet’, ‘??’, …) is buiten beschouwing gelaten.
Een kritisch lezer zal het opgevallen zijn: niet alle data uit de praktijk is gebruikt:
De laatste vraag van de enquête aan zorgverleners was een open vraag naar het motief van de beroepskeuze van deze medewerkers. Dit motief was veelal terug te herleiden naar de innerlijke helft van het kwadrant van Wilber, waarin ook nog een oorzaak gezocht kon worden naar de onvrede zoals deze wordt beschreven in de inleiding en in hoofdstuk 1. Dit leverde echter geen meerwaarde in het beantwoorden van mijn onderzoeksvragen. Wellicht is het nog eens bruikbaar voor een volgend onderzoek.
Op de vraag of sturing op elke eigenschap als wenselijk werd ervaren in de enquête voor zorgverleners is een onjuistheid geslopen waardoor die resultaten niet betrouwbaar waren. Deze heb ik derhalve niet gebruikt.
10.4.3 Externe validiteit
De keuze voor kwalitatief onderzoek maakt dat de generaliseerbaarheid beperkt te noemen is. Op de selectie van ziekenhuiszorg is de generaliseerbaarheid (en daarmee de externe validiteit) van het onderzoek en de betrouwbaarheid van de resultaten echter groot te noemen. Het praktijkonderzoek heeft aselect plaatsgevonden in zes verschillende ziekenhuizen in Nederland, waarvan 1 academisch ziekenhuis.
De selectie die in de groep patiënten is toegepast levert naar verwachting geen andere resultaten, te meer omdat in het onderzoek door middel van interviews voor het opstellen van de eigenschappen geen selectie is toegepast in de groep patiënten. Wanneer geen selectie was toegepast in de groep patiënten had de hoeveelheid onbruikbare data naar verwachting toegenomen.
10.4.4 Relatie met bestaande literatuur
In hoeverre levert het door dit onderzoek ontwikkelde model een meerwaarde ten opzichte van de reeds bestaande literatuur? Omdat bestaande literatuur is gehanteerd om het model op te stellen, sluit het nauw aan bij enkele van de in de theorie beschreven vormen van sturing. Zeker de aansluiting met de theorie van Hopper en Powell (1985) is groot te noemen. De meerwaarde van het in dit onderzoek opgestelde model zit hem vooral in het gegeven dat het mede gebaseerd is op het kwalitatief onderzoek uit de praktijk.
Van Eijnatten (2002) ontwikkelde een theorie waarin sterk gepleit wordt voor een dergelijke paradigmaverschuiving, de chaostheorie. Het verdient zeker aanbeveling om onderzoek te doen naar de waarde van deze theorie in het sturen op ‘goede ziekenhuiszorg’.
Grote namen in het Human Resource Management zoals de Geus (1997), Vermeylen en Heene (1999), en Schoemaker (1999) geven aan dat de concurrentiekracht van een onderneming zit in de individuele medewerkers. Het stimuleren van de intrinsieke motivatie van deze medewerkers om tot een steeds grotere zelfreferentie te komen, speelt hierin zeker een rol, de resultaten van dit onderzoek kunnen complementair hieraan zijn. In een tijd waarin marktwerking steeds meer zijn beslag moet krijgen binnen de gezondheidszorg, vormt dat een extra argument om een dergelijke wijze van sturing toe te passen. Het verdient aanbeveling om nadere uitwerking te laten plaatsvinden alvorens toepassing te bewerkstelligen.