Toelichting bij de vragenlijst

(1)

Toelichting bij de vragenlijst

Dit is de vragenlijst over chronische ziekten. Wij willen (nogmaals) benadrukken dat alle ouderen waarover wij informatie vragen toestemming hebben gegeven om aanvullende gegevens bij de huisarts op te vragen.

Wij willen u vragen deze vragenlijst geheel in te vullen. Ook indien een patiënt reeds is overleden, willen we u vragen de vragenlijst (indien mogelijk) geheel in te vullen.

De ingevulde vragenlijst(en) kunt u, samen met het roze formulier, retourneren met bijgevoegde antwoordenvelop (postzegel is niet nodig). Wilt u in verband met de privacy van de patiënt zo vriendelijk zijn eerst deze pagina met naam en

geboortedatum van de patiënt er af te halen?

Bij voorbaat hartelijk dank voor het invullen!

Het betreft:

Respondentnummer / Huisartscode : Naam patiënt (meisjesnaam) :

Geboortedatum :

(2)

2

(3)

3 Deel 1: Chronische aandoeningen

Hieronder volgt een lijst met (chronische) aandoeningen. Zou u willen aangeven of de betreffende patiënt deze aandoeningen heeft of heeft gehad, aangeven of er een specialist betrokken is geweest bij het stellen van de diagnose en het jaar aankruisen waarin de diagnose is gesteld?

Is bij de patiënt de

diagnose gesteld?

Is een specialist betrokken

bij de diagnose?

Jaar van diagnose

Voor 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Hypertensie Nee/ja Nee/ja

      

Perifeer arterieel vaatlijden Nee/ja Nee/ja

      

Hartfalen Nee/ja Nee/ja

      

Angina Pectoris Nee/ja Nee/ja

      

Hartinfarct* Nee/ja Nee/ja

      

CVA* Nee/ja Nee/ja

      

TIA* Nee/ja Nee/ja

      

Hartritmestoornis, zo ja, welke? Nee/ja

boezemfibrilleren, boezemflutter Nee/ja Nee/ja

      

ventrikelfibrilleren Nee/ja Nee/ja

      

sinusbradycardie Nee/ja Nee/ja

      

andere bradycardieën Nee/ja Nee/ja

      

sinustachycardie Nee/ja Nee/ja

      

andere tachycardieën Nee/ja Nee/ja

      

extrasystolie Nee/ja Nee/ja

      

anders, ……… Nee/ja Nee/ja

      

Astma Nee/ja Nee/ja

      

COPD Nee/ja Nee/ja

      

*Bij meerdere hartinfarcten, CVA’s of TIA’s kunt u meerdere jaartallen aankruisen.

Heeft de patiënt een pacemaker?



Nee



Ja

(4)

4 Is bij de

patiënt de diagnose

gesteld?

Voor 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Diabetes type 1 Nee/ja Nee/ja

      

Diabetes type 2 Nee/ja Nee/ja

      

Reumatoïde artritis Nee/ja Nee/ja

      

Maligniteit(en), zo ja, waar? Nee/ja

Huid Nee/ja Nee/ja

      

Blaas Nee/ja Nee/ja

      

Colon Nee/ja Nee/ja

      

Borst Nee/ja Nee/ja

      

Prostaat Nee/ja Nee/ja

      

Longen Nee/ja Nee/ja

      

anders, ……… Nee/ja Nee/ja

      

Depressieve stoornis Nee/ja Nee/ja

      

Angststoornis Nee/ja Nee/ja

      

Geheugenklachten Nee/ja Nee/ja

      

Dementie Nee/ja Nee/ja

      

Gebruikt de patiënt medicijnen voor diabetes (type 1 of 2)?



Niet van toepassing /



Nee /



Ja, namelijk:



Tabletten



Insuline



Beide Deel 2: Artrose en fracturen

2.1 Heeft de patiënt vanaf 2005 een fractuur gehad?



Nee



Ja, 1 fractuur



Ja, meerdere fracturen

2.2 Heeft de patiënt artrose (arthrosis deformans)?



_Nee



Ja

(5)

5 Zo ja, welke gewrichten zijn aangedaan bij de patiënt?

Is dit gewricht aangedaan?

Is de diagnose

gesteld o.b.v. een röntgenfoto?

Voor 2005 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Schouder Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Nek Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Elleboog Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Hand/pols Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Vingers Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Heup Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Knie Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Voet/enkel Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Tenen Nee/ja Nee/ja Nee/ja

      

Zijn er nog overige chronische ziekten aanwezig? ….………

……….………

Deel 3: Aanvullende vragen

3.1 Vormen gezondheidsproblemen op dit moment een belemmering voor de dagelijkse activiteiten van de patiënt?



_Nee



Ja, enigszins



Ja, in sterke mate



Weet ik niet

(6)

6 3.2 Had de patiënt overgewicht tijdens het laatste consult?



Nee



Ja



Weet ik niet

3.3 Was de patiënt ondervoed tijdens het laatste consult?



Nee



_Ja



Weet ik niet

3.4 In welk jaar was dit laatste consult? ………

3.5 Heeft of had de patiënt met u gesproken over zijn/haar wensen ten aanzien van het levenseinde?



Nee



Ja, namelijk: (meerdere antwoorden mogelijk)



over het afzien of staken van een mogelijk levensverlengende behandeling



over het intensiveren van pijn- en / of symptoombestrijding d.m.v.

morfine of vergelijkbare preparaten



over hulp bij zelfdoding



over euthanasie



anders, namelijk……….………

Heeft u nog opmerkingen?

……….………

Hartelijk bedankt voor het invullen!