Individueel Zorgplan: Referentiemodel
Versie 2.1, oktober 2016
Inhoud
Individueel Zorgplan: Referentiemodel... 1
Inleiding ... 2
Individueel zorgplan ... 2
Referentiemodel versie 2.1 ... 2
Werken met een individueel zorgplan ... 3
Opbouw zorgplan ... 3
Aan de slag met het zorgplan ... 4
Begrippen ... 5
Klassen ... 6
Overzicht relaties ... 6
Klasse Zorgplan ... 7
Klasse Probleem ... 8
Klasse Doel ... 9
Klasse Zorgafspraak ... 10
Klasse Betrokkene ... 11
Klasse Persoonlijke streefwaarde ... 12
Functionaliteit ... 13
Bijlage 1 Aanvullingen en wijzigingen in model ... 14
Bijlage 2 Keuzes in Referentiemodel Individueel Zorgplan ... 15
Inleiding
Vanuit persoonsgerichte zorg maken de huisarts, POH en de patiënt samen afspraken over de zorg, die aansluiten bij de wensen en mogelijkheden van de patiënt. Het individuele zorgplan (IZP) ondersteunt het werken met duidelijke doelen en afspraken. Het zorgplan maakt duidelijk wat is afgesproken tussen zorgverleners en de patiënt in de taal van de patiënt. Het maakt inzichtelijk wie wat doet en wie waarvoor verantwoordelijk is.
Voor de huisarts en de POH is het belangrijk dat het zorgplan beschikbaar is vanuit het EPD en gebruiksvriendelijk is. Belangrijk is ook dat het IZP te zijner tijd aansluit bij het Persoonlijk
GezondheidsDossier (PGD) en overdraagbaar is met andere zorgverleners. Randvoorwaarde hiervoor is dat is de structuur voor het IZP wordt afgesproken. Daarom is hier een referentiemodel voor het individuele zorgplan uitgewerkt.
Individueel zorgplan
Voor het werken met het zorgplan is meer nodig dan het alleen vastleggen van de zorgafspraken.
Denk bijvoorbeeld aan het werken met persoonlijke streefwaarden, overzicht van relevante episodes, ondersteuning bij de inventarisatie van de problemen en motivatie van de patiënt, overzicht van de medicatie, etc.. De registratie van het zorgplan beperkt zich hier tot het vastleggen van de doelen en zorgafspraken, aangevuld met persoonlijke streefwaarden en de koppeling met episodes. In eerste instantie wordt hier uitgegaan van de situatie dat de huisarts of de POH casemanager is en het zorgplan in zijn informatiesysteem onderhoudt. Het zorgplan, zoals dat hier beschreven is, is hiermee een eerste stap richting een volledig zorgplan met aanvullende onderdelen en functionaliteit.
Referentiemodel versie 2.1
In september 2014 is de eerste versie van het uitgewerkte referentiemodel voor het zorgplan rondgestuurd naar alle HIS- en KIS-leveranciers. Gebleken is dat de specificaties onvoldoende duidelijk naar voren brachten hoe een zorgplan binnen een HIS er nu uit komt te zien. Mede
daardoor kwam de implementatie niet van de grond. Daarom is er, in overleg met NedHIS, een apart document1 opgesteld, waarin het model beschreven is vanuit de wensen van de huisarts. Daaruit zijn enkele aanpassingen aan het model naar voren gekomen, met name om ook een enkele zorgafspraak vanuit een episode te kunnen vastleggen.
In Referentiemodel versie 2.0 voor het IZP (augustus 2016) zijn deze aanpassingen uitgewerkt. Ook is in die versie het zorgplan uitgebreid met persoonlijke streefwaarden en de mogelijkheid van een overzicht van voor het zorgplan relevante episodes. Deze versie is besproken met de HIS- en KIS- leveranciers en andere geïnteresseerden. Naar aanleiding van deze bespreking worden persoonlijke streefwaarde niet als onderdeel van het zorgplan gezien en wordt een overzicht van relevante episodes wel als gewenste functionaliteit beschreven maar niet als klasse gemodelleerd.
In bijlage 1 zijn de wijzigingen t.o.v. versie 1.1 uit september 2014 verder in kaart gebracht.
1 Een gebruiksvriendelijk Zorgplan vanuit het HIS, NHG, maart 2016
Werken met een individueel zorgplan Grofweg zijn er twee werkwijzen denkbaar:
1. Vanuit een contact/consult (deelcontact, episode) werken met zorgafspraken, zonder alle overige elementen van het zorgplan
2. Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan Beide werkwijzen leiden tot invulling van een zorgplan met gestructureerde zorgafspraken en dienen ondersteund te worden vanuit informatiesysteem van de huisarts.
Vanuit een episode werken met zorgafspraken, zonder overige elementen van het zorgplan Vergelijkbaar met een voorschrift of labuitslag, kan de huisarts vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. De afspraak over het plan in de bewoordingen vanuit de patiënt legt de huisarts vast als een zorgafspraak, die ook in het zorgplan terugkomt.
Vanuit een probleeminventarisatie gestructureerd werken met een compleet zorgplan Indien de situatie er om vraagt (bijvoorbeeld op verzoek van een patiënt of wanneer meerdere zorgverleners zijn betrokken bij de zorg voor een patiënt) kan de huisarts of POH er toe besluiten dat het relevant is voor een patiënt met een compleet individueel zorgplan te gaan werken. Daarin wordt vastgelegd wie de betrokkenen zijn, met welke problemen de patiënt zit, welke doelen hij daarbij stelt en welke acties hierover afgesproken kunnen worden. Het zorgplan kan aangevuld worden met persoonlijke streefwaarden en een overzicht van relevante episodes uit het medisch dossier van de patiënt. Nadat het zorgplan samen met de patiënt is vastgesteld, zullen de betrokkenen aan de slag gaan met de acties, zoals vastgelegd in de zorgafspraken. In de loop van de tijd kunnen problemen, doelen en zorgafspraken worden aangepast of aangevuld.
Opbouw zorgplan Het zorgplan bestaat uit:
1. Casemanager en andere betrokkenen 2. Problemen
3. Doelen 4. Zorgafspraken
Als aanvulling hierop kunnen ook de volgende onderdelen relevant zijn:
5. Persoonlijke streefwaarden 6. Relevante episodes
1. Casemanager en andere betrokkenen
De zorgverlener spreekt met de patiënt af welke zorgverlener de casemanager is. Deze houdt het geheel aan afgesproken doelen en zorgafspraken in de gaten en is een betrokkene bij het zorgplan.
Er wordt in kaart gebracht welke personen verder betrokken zijn bij de zorg voor deze patiënt.
Daaronder vallen ook de patiënt zelf en zijn eventuele mantelzorger.
2. Problemen
Aan de hand van aandachtsgebieden brengt de huisarts of POH samen met de patiënt in kaart gebracht wat de belangrijkste problemen zijn voor de patiënt. Er wordt aangeraden om met een
vaste indeling van aandachtsgebieden te werken, zoals de SFMPC of SAMPC2, de domeinen van de probleemclassificatie van het Omaha-systeem3 of een eigen lijst.
3. Doelen
De zorgverlener samen met de patiënt haalbare doelen vast, gegeven problemen, waar de patiënt mee zit. Ook vanuit de zorg rondom een bepaalde aandoening kunnen doelen zijn afgesproken, die opgenomen worden in het zorgplan. Het doel wordt vastgelegd in de bewoordingen van de patiënt.
Bij een doel wordt vastgelegd wat de streefdatum is waarop het doel zou moeten zijn bereikt.
4. Zorgafspraken
In de zorgafspraken wordt vastgesteld welke activiteiten ondernomen gaan worden om een doel te bereiken, wie deze activiteit uitvoert, welke zorgverlener zorgt voor het monitoren hiervan
(coördinator) en wanneer en hoe deze activiteit wordt geëvalueerd.
5. Persoonlijke streefwaarden
De zorgverlener stelt in overleg met de patiënt vast voor welke bepalingen het relevant is om een persoonlijke streefwaarde vast te stellen. De persoonlijke streefwaarde, die bij de bepaling wordt vastgesteld, is de waarde die de huisarts haalbaar acht voor de patiënt en met de patiënt is
afgesproken. In de loop van de tijd zullen de uitslagen van de bepaling in de gaten gehouden worden en vergeleken met de persoonlijke streefwaarde.
6. Relevante episodes
Het IZP toont een lijstje met episodes, die relevant zijn in het kader van het zorgplan. De huisarts selecteert daarvoor bij het opzetten van een zorgplan episodes uit de episodelijst in zijn HIS. De episodes worden getoond met hun episode-titel (ICPC-code en omschrijving), de begindatum en het vastgestelde beleid (beleid op langere termijn aangaande de indicatie).
Aan de slag met het zorgplan
De huisarts of POH voert een concept van het zorgplan in bij het medisch dossier van de patiënt. De casemanager accordeert het concept door het concept op te slaan als zorgplan. Alle problemen, doelen en zorgafspraken in het zorgplan worden daarmee ook opgeslagen als actueel (geen concept meer). In het medisch dossier van de patiënt is duidelijk zichtbaar of er voor deze patiënt een individueel zorgplan aanwezig is.
Wanneer de patiënt een afspraak heeft voor de evaluatie van een bepaalde zorgafspraak, zal de coördinator daarvan verslag doen in zijn eigen dossier. Wanneer dit leidt tot een nieuwe
zorgafspraak, dan legt de coördinator (of de casemanager) dit vast in het zorgplan (eerst als concept, bij opslag als actueel). Wanneer een doel is bereikt of juist niet meer relevant is, kan een doel worden afgesloten.
2 De SFMPC of SAMPC-methodiek (Somatisch, Functioneel / Algemene dagelijkse levensverrichting,
Maatschappelijk, Psychisch en Communicatief) dient als hulpmiddel om de zorgproblematiek van een patiënt te ordenen en in kaart te brengen. De methodiek wordt vooral in de ouderenzorg gebruikt.
3 Het Omaha-systeem (http://www.omahasystem.org/) is een gestandaardiseerde taxonomie voor het beschrijven van de zorg voor een patiënt. Voor de probleeminventarisatie worden 4 domeinen gehanteerd:
omgeving, psychosociaal, fysiologisch en gezondheidsgerelateerd gedrag.
Een probleem, doel of zorgafspraak kan ook worden aangepast. Er wordt dan een nieuw probleem, doel of zorgafspraak vastgelegd met eenzelfde identificatie. De oude versie wordt afgesloten.
Begrippen4
Begrip Omschrijving
Zorgplan Overzicht van de met de patiënt afgesproken doelen en zorgafspraken Probleem Belemmering waar de patiënt mee zit en waar de zorgverlener met de patiënt afspraken over maakt. (NB Dit is een andere betekenis dan de term ‘probleem’ uit probleemgeoriënteerde registratie of een episode met ‘probleemstatus’. Daarin staat een probleem voor een medisch gezondheidsprobleem.)
Doel Concreet behandeldoel dat afgesproken is tussen patiënt en zorgverlener
Zorgafspraak Een tussen een zorgverlener en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen
Case manager Zorgverlener die verantwoordelijk is voor het monitoren van het geheel van de doelen en zorgafspraken uit het zorgplan
Coördinator Zorgverlener, die verantwoordelijk is voor het monitoren van een zorgafspraak
Betrokkene Zorgverlener, patiënt of mantelzorger, die betrokken is bij de afspraken uit het zorgplan.
Persoonlijke streefwaarde
De waarde (of bereik) voor een uitslag van een bepaling die de huisarts haalbaar acht voor deze patiënt en is afgesproken met de patiënt Relevante
episode
Episode waarbij aangegeven is dat de huisarts deze relevant acht voor het individuele zorgplan.
4 Sommige begrippen zijn voor de zorgverlener en de patiënt niet goed herkenbaar. In de presentatie op het scherm of op een overzicht is aan te bevelen andere termen te gebruiken. Zo zou de coördinator onder het kopje ‘zorgverlener’ binnen de zorgafspraak gepresenteerd kunnen worden.
Klassen
De klassen die hier een rol spelen zijn zorgplan, probleem, doel, zorgafspraak en persoonlijke streefwaarde.
De betrokkenen bij een zorgplan zijn niet in detail uitgewerkt in het model. Er is wel een klasse benoemd voor een betrokkene, maar de gewenste functionaliteit voor de invulling en de eigenschappen zijn slechts beperkt beschreven.
De klassen zijn beschreven met hun eigenschappen en methodes. Bij een eigenschap is aangegeven of deze verplicht is ingevuld [1] of dat deze optioneel ingevuld mag zijn [0..1]. Indien er een
defaultwaarde is, is deze aangeven met ‘-= …’.
Overzicht relaties
Een patiënt kan een zorgplan hebben. Een ingevuld zorgplan hoort bij slechts één patiënt. Het zorgplan bevat afgesproken doelen. Bij een doel kunnen zorgafspraken worden vastgesteld. Iedere zorgafspraak behoort slechts tot één doel. Bij een zorgplan horen één of meerdere betrokkenen. De betrokkenen, die een speciale rol hebben (casemanager, coördinator en uitvoerder), zijn in het diagram weergegeven met een naam bij de relatie. Ze zijn als verwijzingen uitgewerkt bij de klassen zorgplan (casemanager) en de klasse zorgafspraak (coördinator en uitvoerder).
Bij het zorgplan kunnen problemen zijn vastgelegd. Wanneer een zorgafspraak is vastgelegd vanuit een episode, dan wordt de zorgafspraak gekoppeld aan de episode. Dit is als verwijzing beschreven bij de klasse zorgafspraak.
Patiënt zorgplan doel zorgafspraak
betrokkene
0..1
1 0..n 0..n
1..n
0..n 1
uitvoerder 1
0..n 1
probleem
0..n
persoonlijke streefwaarde
episode
0..n
0..n 1
0..1
1 0..n 1
1 0..n
1
1
Klasse Zorgplan
Zorgplan
Het geheel aan doelen, zorgafspraken en betrokkenen zoals afgesproken tussen zorgverlener en patiënt.
Eigenschappen:
status: concept/actueel/afgesloten [1]
Een zorgplan wordt ingevoerd als concept. De casemanager kan het vervolgens accorderen en daarmee vastleggen als actueel. Het zorgplan kan ook worden afgesloten, indien de inhoud niet meer actueel is.
Verwijzingen:
casemanager: verwijzing naar een betrokkene [1]
Zorgverlener die verantwoordelijk is voor het monitoren van het geheel van de doelen en zorgafspraken uit het zorgplan. Bij de betrokkenen kunnen verdere gegevens zoals functie en
telefoonnummer van de casemanager worden teruggevonden.
Methoden:
Vastleggen ()
Een leeg concept-zorgplan vastleggen zonder interactie met de
gebruiker (wanneer vanuit een episode een enkele zorgafspraak wordt vastgelegd). Als casemanager is de huisarts ingevuld.
Invoeren ()
Genereren van een concept-zorgplan op basis van een leeg zorgplan, een voorgaand zorgplan of het continueren van de invoer van een concept-zorgplan. Bij het vastleggen van de casemanager kan deze persoon meteen als nieuwe betrokkene worden ingevoerd, mocht deze persoon nog niet als betrokkene bekend zijn.
Opslaan ()
Een concept-zorgplan opslaan als een actueel zorgplan. Ook alle concept-problemen, concept-doelen en concept-afspraken uit het zorgplan worden opgeslagen als actuele problemen, actuele doelen resp. actuele zorgafspraken.
Afsluiten ()
Aangeven dat het zorgplan afgesloten is. Alle doelen en zorgafspraken uit het zorgplan worden ook afgesloten. In een afgesloten zorgplan kunnen geen wijzigingen meer worden aangebracht.
Klasse Probleem
Probleem
Belemmering waar de patiënt mee zit en waar de zorgverlener met de patiënt afspraken over maakt.
Eigenschappen:
probleemidentificatie: integer [1]
Nummer van de probleem. Wanneer een probleem wordt aangepast, wordt er een nieuwe probleem met hetzelfde nummer vastgelegd, zodat de historie van het probleem behouden blijft.
invoerder: String = ingelogde [1]
Naam van degene, die de afspraak heeft ingevoerd.
invoerdatum: Datum = vandaag [1]
status: concept/actueel/afgesloten = concept [1]
aandachtsgebied: String [1]
Omschrijving van het domein waar het probleem onder valt. Geadviseerd wordt om te werken met een vaste keuzelijst.
omschrijving: String [1]
Omschrijving van het probleem in vrije tekst en zo geformuleerd dat deze ook voor de patiënt duidelijk is.
datum vaststelling: Datum = vandaag [1]
Datum waarop het doel is vastgesteld.
afsluitdatum: Datum [0..1]
Datum waarop de het probleem is afgesloten.
Methoden:
Invoeren ()
Genereren van een concept-probleem op basis van een leeg probleem of een eerder vastgelegd concept-probleem. De gebruiker vult het
aandachtsgebied in (het liefst door een keuze uit een lijst) en de omschrijving van het probleem. Eventueel past hij de datum van vaststelling aan.
Aanpassen ()
Genereren van een nieuw concept-probleem op basis van een bestaand probleem. Het nieuwe probleem krijgt dezelfde identificatie als die van het bestaande probleem. Het aandachtsgebied is overgenomen uit het
bestaande probleem. De gebruiker past de omschrijving van het probleem aan en eventueel de datum van vaststelling.
Opslaan ()
Een concept-probleem opslaan als actueel probleem
Afsluiten ()
Aangeven dat een probleem niet meer actueel is. De datum van afsluiten wordt ingevuld.
Klasse Doel
Doel
Concreet behandeldoel dat afgesproken is tussen patiënt en zorgverlener Eigenschappen:
doelidentificatie: Integer [1]
Nummer van het doel. Wanneer een doel wordt aangepast, wordt er een nieuw doel met hetzelfde nummer vastgelegd, zodat de historie van het doel behouden blijft.
invoerder: String = ingelogde [1]
Naam van degene, die het doel heeft ingevoerd.
invoerdatum: Datum = vandaag [1]
status: concept/actueel/afgesloten = concept [1]
doel: String [0..1]
Omschrijving van het doel waarvan afgesproken is dat het m.b.v.
zorgafspraken behaald gaat worden. Het doel wordt omschreven in vrije tekst en zo geformuleerd dat deze ook voor de patiënt duidelijk is. Alleen wanneer een zorgafspraak is vastgelegd vanuit een episode, mag een concept-doel met een lege omschrijving worden vastgelegd.
datum vaststelling: Datum = vandaag [1]
Datum waarop het doel is vastgesteld.
streefdatum: Datum [0..1]
Datum waarop men hoopt het doel gehaald te hebben
afsluitdatum: Datum [0..1]
Datum waarop de het doel is afgesloten.
Methoden:
Vastleggen ()
Een leeg concept-doel vastleggen zonder interactie met de gebruiker (wanneer vanuit een episode een enkele zorgafspraak wordt vastgelegd).
Invoeren ()
Genereren van een concept-doel op basis van een leeg doel of een eerder vastgelegd concept-doel, waarbij de gebruiker de omschrijving van het doel invult en eventueel de streefdatum. De gebruiker kan eventueel de datum van vaststelling aanpassen.
Opslaan ()
Een concept-doel opslaan als actueel doel.
Aanpassen ()
Genereren van een nieuw concept-doel op basis van een bestaand doel.
Het nieuwe doel krijgt dezelfde identificatie als van die van het bestaande doel. De gebruiker past de omschrijving van het doel aan en vult eventueel de streefdatum in. De gebruiker kan eventueel de datum van vaststelling aanpassen.
Afsluiten ()
Aangeven dat een doel niet meer actueel is. De datum van afsluiten wordt ingevuld.
Klasse Zorgafspraak
Zorgafspraak
Een tussen een zorgverlener en de patiënt afgesproken actie om een doel te behalen
Eigenschappen:
zorgafspraakidentificatie: integer [1]
Nummer van de zorgafspraak. Wanneer een zorgafspraak wordt aangepast, wordt er een nieuwe zorgafspraak met hetzelfde nummer vastgelegd, zodat de historie van de zorgafspraak behouden blijft.
invoerder: String = ingelogde [1]
Naam van degene, die de afspraak heeft ingevoerd.
invoerdatum: Datum = vandaag [1]
status: concept/actueel/afgesloten = concept [1]
datum vaststelling: Datum = vandaag [1]
actie: String [1]
Omschrijving van de activiteit, die afgesproken is
contactwijze: consult/telefonisch overleg / elektronisch contact / huisbezoek
Wijze van contact waarin de evaluatie plaats zal vinden.
evaluatie: String [0..1]
Toelichting op de manier waarop de evaluatie plaats zal vinden.
evaluatiedatum: Datum [0..1]
Datum waarop de evaluatie zal plaatsvinden.
afsluitdatum: Datum [0..1]
Datum waarop een zorgafspraak is afgesloten.
Verwijzingen:
uitvoerder: verwijzing naar betrokkene [1]
Degene, die de afspraak gaat uitvoeren. Bij de betrokkenen kunnen de nadere contactgegevens van de uitvoerder worden teruggevonden.
coördinator: verwijzing naar betrokkene [1]
Zorgverlener, die de voortgang van de afspraak in de gaten houdt. Bij de betrokkenen kunnen de nadere contactgegevens van de coördinator worden teruggevonden.
episode: verwijzing naar episode [0..1]
Alleen indien een zorgafspraak vanuit een deelcontact is vastgelegd, wordt deze verwijzing vastgelegd.
Methoden:
Vastleggen ()
Genereren van een concept-zorgafspraak, met als default voor de coördinator de invoerder en als uitvoerder de patiënt. De gebruiker voert de actie in en eventueel de evaluatie en evaluatiedatum. Hij past eventueel de uitvoerder en coördinator aan. Hij slaat de concept- zorgafspraak op als actuele zorgafspraak.
Invoeren ()
Genereren van een concept-zorgafspraak op basis van een leeg zorgafspraak of een eerder vastgelegde concept-zorgafspraak. Bij het vastleggen van de uitvoerder of coördinator kan deze persoon meteen als
nieuwe betrokkene worden ingevoerd, mocht deze persoon nog niet als betrokkene bekend zijn.
Opslaan ()
De concept-zorgafspraak opslaan als actuele zorgafspraak.
Aanpassen ()
Genereren van een nieuw concept-zorgafspraak op basis van een bestaande zorgafspraak. De nieuwe zorgafspraak krijgt dezelfde zorgafspraakidentificatie als die van de bestaande zorgafspraak.
Afsluiten ()
Aangeven dat een zorgafspraak niet meer actueel is. Ook de datum van afsluiten wordt ingevuld.
Klasse Betrokkene
De eigenschappen van deze klasse zijn niet in detail uitgewerkt. Welke gegevens over een
betrokkene moeten worden vastgelegd, zal verder in de praktijk worden bekeken en mogelijk in de infomatiestandaard van Nictiz verder worden uitgewerkt.
Ook de functionaliteit voor het onderhouden van deze gegevens is niet verder uitgewerkt. In diverse systemen is al functionaliteit aanwezig om bij te houden welke zorgverleners en andere personen betrokken zijn bij de zorg voor de patiënt. Deze functionaliteit kan ook gebruikt worden voor het bijhouden van de betrokkenen in het zorgplan.
Betrokkene
Een zorgverlener, patiënt of mantelzorger betrokken bij de afspraken uit het zorgplan
Eigenschappen:
naam: string [1]
functie: string [1]
contactgegevens: string [1]
Omschrijving waar de betrokkene bereikbaar is, bijvoorbeeld het telefoonnummer.
overige informatie: tekst [0..1]
status: actueel/afgesloten = actueel [1]
De status actueel geeft aan of de persoon op dit moment nog betrokken is de afspraken uit het zorgplan. Indien dit niet meer zo is (status = afgesloten), zal de persoon niet meer getoond worden in de lijst betrokkenen in het actuele zorgplan.
Methoden:
Vastleggen ()
Vastleggen van een persoon die betrokken is bij het zorgplan.
Geadviseerd wordt dat bij de invulling hiervan gebruik gemaakt kan worden van beschikbare gegevens over derden.
Afsluiten ()
Aangeven dat een persoon niet meer betrokken is bij het zorgplan.
Klasse Persoonlijke streefwaarde
De klasse persoonlijke streefwaarde is hier beschreven in de context van het zorgplan. Echter, het werken met persoonlijke streefwaarde zou zonder zorgplan kunnen, bijvoorbeeld van het onderdeel Diagnostiek (diagnostisch archief, meetwaardemodule) in het HIS.
Persoonlijke streefwaarde
De waarde (of bereik) voor een uitslag van een bepaling die de huisarts haalbaar acht voor deze patiënt en is afgesproken met de patiënt Eigenschappen:
bepaling: integer [1]
Nummer van een bepaling uit NHG-Tabel Diagnostische Bepalingen
minimum: real [0..1]
Afgesproken waarde waar de patiënt naar streeft om boven te komen.
maximum: real [0..1]
Afgesproken waarde waar de patiënt naar streeft om onder te komen.
eenheid: string
Eenheid waarin de minimum en/of maximum is uitgedrukt.
status: actueel/afgesloten = actueel [1]
De status actueel geeft aan of de persoonlijke streefwaarde op dit moment nog actueel is. Indien dit niet meer zo is (status = afgesloten), zal de persoonlijke streefwaarde niet meer getoond worden in het actuele zorgplan.
Methoden:
Vastleggen ()
Vastleggen van een persoonlijke streefwaarde. Het kunnen vastleggen van een persoonlijke streefwaarde kook buiten het zorgplan om.
Aanpassen ()
Genereren van een nieuw concept-persoonlijke streefwaarde op basis van een bestaande persoonlijke streefwaarde. De nieuwe persoonlijke streefwaarde gaat over dezelfde bepaling als die van de bestaande persoonlijke streefwaarde. De oude persoonlijke streefwaarde wordt afgesloten.
Afsluiten ()
Aangeven dat een persoonlijke streefwaarde niet meer actueel is.
Functionaliteit
1. Het systeem biedt de mogelijkheid om de elementen van het zorgplan vast te leggen en aan te passen (zie de methodes van de klassen).
2. Het systeem biedt inzage in het zorgplan. Het actuele zorgplan wordt getoond: de relevante episodes, de actuele betrokkenen, actuele persoonlijke streefwaarden, actuele doelen en actuele zorgafspraken. Ook kunnen eerder afgesloten zorgplannen worden nageslagen.
3. Het actuele zorgplan kan worden afgedrukt, bijvoorbeeld als overzicht voor de patiënt.
4. Wanneer het doel in de loop van de tijd is bijgesteld, kan bij een doel worden nageslagen wat de voorgaande versies waren. Daarvoor worden alle vastgelegde doelen met dezelfde
doelidentificatie in de loop van de tijd getoond. Hetzelfde geldt voor een probleem en een zorgafspraak.
5. Het systeem biedt op verschillende manieren toegang tot het zorgplan vanuit het medisch dossier van de patiënt. Wanneer er een actueel zorgplan aanwezig is, is dit herkenbaar bij het openen van het dossier van de patiënt en in het centrale overzicht en in de episodelijst en journaal van het dossier.
6. Binnen een HIS kan de gebruiker vanuit de episodelijst van de patiënt aangeven welke episodes hij relevant acht voor het zorgplan. Deze worden dan bij het zorgplan getoond. De gebruiker kan ook een episode, niet meer relevant is voor het zorgplan, weghalen bij het zorgplan.
7. Een voor het zorgplan relevante episode is als zodanig herkenbaar op de episodelijst. Bij het openen van een episode die relevant is voor het zorgplan, heeft men eenvoudig toegang tot de inhoud van het gehele zorgplan.
8. De huisarts kan vanuit een deelcontact kiezen voor het vastleggen van een zorgafspraak. Er wordt een invoerscherm getoond voor een zorgafspraak. De huisarts kan bij de zorgafspraak vastleggen in het kader van welk doel de afspraak gemaakt is, maar dit is optioneel. Wanneer de huisarts geen doel vastlegt, dan wordt er een leeg concept-doel vastgelegd. Deze kan later verder worden ingevuld.
9. Bij het vastleggen van de verschillende onderdelen is een uitgebreid scherm per onderdeel beschikbaar. Eenvoudige aanpassingen of aanvullingen kunnen ook vanuit een beknopter overzicht van het actuele zorgplan.
10. Bij de verschillende gegevens, is duidelijk of deze verplicht zijn of optioneel. De gegevens, waarvoor een default beschikbaar is (bv. datum vaststellen van een zorgafspraak) worden automatisch ingevuld.
11. Bij het vastleggen van betrokkenen dient de huisarts of POH gebruik te kunnen maken van de informatie over zorgverleners die al in het systeem aanwezig is, zoals de medewerkers in de praktijk, zorgverleners in het relatiebeheersysteem binnen het HIS en informatie over mantelzorger in additionele gegevens. Deze informatie dient ook vanuit het zorgplan in het HIS makkelijk te kunnen worden aangevuld, zoals gegevens van een betrokkene in het derdenbestand.
12. Afhankelijk van de situatie kan de weergave van het zorgplan er compact of juist uitgebreid uitzien. Ook zijn er diverse filters denkbaar, om de huisarts, POH en andere betrokkenen een duidelijk overzicht te kunnen geven van het zorgplan.
Bijlage 1 Aanvullingen en wijzigingen in model
patiënt zorgplan doel zorgafspraak
betrokkene
0..1
1 0..n 0..n
1..n 1
0..n 1
uitvoerder 1
0..n 1
probleem
0..n persoonlijke streefwaarde
0..n
episode
0..n 1
0..1
1 0..n 1
1 1
De klassen, die vetgedrukt zijn, vormen de kern van het zorgplan. De klassen, die nieuw zijn t.o.v. de versie van het model uit 2014 zijn cursief gedrukt.
Ten opzichte van het model versie 1.1 uit september 2014 zijn de volgende wijzigingen en aanvullingen doorgevoerd:
Toevoegen van persoonlijke streefwaarden
Aparte klasse ‘probleem’
Aanpassing van de klasse doel (probleem met aandachtgebied eruit, mogelijkheid voor leeg doel i.v.m. het vastleggen van een afspraak uit een episode)
Optionele koppeling tussen afspraak en episode
Bijlage 2 Keuzes in Referentiemodel Individueel Zorgplan
Bij de ontwikkeling van het referentiemodel voor het IZP zijn bepaalde keuzes gemaakt. Hier volgt een opsomming van de belangrijkste keuzes en een korte argumentatie hierbij.
Generiek zorgplan, één actueel zorgplan per persoon
Als huisarts en als patiënt wil je niet werken met verschillende zorgplannen. Het is niet de bedoeling dat er een apart plan voor diabetes komt en daarnaast een plan voor COPD. Ook uit ervaringen met zorgplannen is gebleken dat een ziekte-specifiek zorgplan niet gewenst is.
Geen nationale lijst aandachtsgebieden
Op dit moment is er nog geen consensus over een lijst met aandachtsgebieden, waar iedereen voldoende mee uit de voeten kan. Deze lijst is vooral handig bij de probleeminventarisatie. Er is voor gekozen om de ontwikkelingen en de ervaringen uit de praktijk hiermee af te wachten, voordat hierin verdere keuzes gemaakt worden.
Geen status ‘doel gehaald’
In sommige situaties is de keuze of een doel behaald is, niet eenduidig te maken. Dit aangeven met wel of niet geeft dan ook schijnzekerheid. Bovendien is dit opnieuw een categorie-keuze, waarover moet worden nagedacht maar niet zo relevant is. Door het doel af te stuiten geef je al aan dat het niet meer actueel is. Mocht het voor de patiënt toch motiverend werken, dan kan dit als aanvulling op het zorgplan worden ingebouwd, maar dit is niet uitgewerkt in dit model.
Probleem los van doel
Vanuit de ervaringen met het zorgplan kwam naar voren dat het stellen van doelen niet een op een gekoppeld is aan problemen. Daarom is er nu een aparte klasse benoemd voor het
‘probleem’ en dit niet meer een eigenschap van het doel.
Koppeling met episodes
Binnen het zorgplan zijn er nu twee koppelingen mogelijk met de episode:
o Een voor het zorgplan relevante episode: koppeling tussen episode en zorgplan o Een afspraak vastgelegd vanuit een consult: koppeling tussen episode en zorgafspraak Vanuit persoonsgerichte zorg wordt de benodigde zorg bekeken vanuit de problemen die de patiënt benoemd i.p.v. de medische aandoeningen, zoals benoemd in de episodelijst. Daarom is bewust gekozen om bij het werken vanuit een probleeminventarisatie met een compleet zorgplan niet vanuit de episodes te werken. Er is dan ook geen koppeling tussen episodes en problemen of tussen episodes en doelen. Alleen indien een zorgafspraak is vastgelegd vanuit een consult (en daarmee een deelcontact vanuit een episode) wordt een koppeling tussen de
zorgafspraak en de episode gemaakt.
Leeg zorgplan en doel vastleggen bij het vastleggen van een zorgafspraak vanuit een episode De eerste versie van het model beschreef dat de kern van een zorgplan doelen bevat en aan een doel zorgafspraken gekoppeld zijn. Er is gekozen om deze kern in tact te laten. Om de
functionaliteit te bieden om vanuit een contact/consult (deelcontact, episode) een enkele zorgafspraak te kunnen vastleggen, is daarom gekozen om dan een leeg doel en zorgplan vast te leggen. Dit lege zorgplan en lege doel hebben nog de concept-status, zodat ze later kunnen worden aangevuld en niet de deur uit gaan. De vastgestelde zorgafspraken kunnen wel worden verzonden als vastgestelde gegevens.
