NHG-Standaard
Het soa-consult (M82)
NHG-werkgroep::
Van Bergen JEAM, Dekker JH, Boeke AJP, Kronenberg EHA, Van der Spruit R, Burgers JS, Bouma M, Verlee E.
Versie 2.0, september 2013
© Nederlands Huisartsen Genootschap
Belangrijkste wijzigingen
Materiaal voor een test op chlamydiasis en gonorroe bij de vrouw kan door de vrouw zelf worden afgenomen met een vaginale wattenstok, of anders door de huisarts.
Bij asymptomatische vrouwen wordt urineonderzoek of afname van materiaal uit cervix of urethra niet meer geadviseerd.
Bij tests op chlamydiasis en gonorroe bij de man is onderzoek van de eerstestraalsurine 1e keus.
De dagnose ‘herpes genitalis’ kan worden gesteld op klinische gronden; bij twijfel kan een PCR worden gedaan op materiaal uit een actieve laesie.
Behandel zwangeren met chlamydiasis, evenals niet-zwangere vrouwen en mannen, met azitromycine, eenmalig 1 g oraal.
1e keus bij gonorroe is ceftriaxon, eenmalig 500 mg intramusculair vanwege toenemende resistentie voor antibiotica.
Tracht hiv en hepatitis actief en vroegtijdig op te sporen; tijdige behandeling verbetert de levensverwachting en vermindert de transmissie.
Kernboodschappen
Vraag in een soa-consult altijd naar klachten en risicofactoren; deze bepalen samen het beleid.
Onderzoek patiënten met klachten die behoren tot een risicogroep op Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B; verricht afhankelijk van de klachten aanvullende
diagnostische tests.
Laat bij patiënten zonder klachten die behoren tot een risicogroep het onderzoek naar
Chlamydia trachomatis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B afhangen van afkomst en gedrag (nu of in het verleden), eventueel kan worden volstaan met een test op hiv en hepatitis B of
Chlamydia.
Bied mensen afkomstig uit hiv-endemische gebieden en mannen die seks hebben (gehad) met mannen (MSM) laagdrempelig een hiv-test en zo nodig een hepatitis B-test aan.
Bied jongeren < 25 jaar laagdrempelig een test aan op Chlamydia en zo nodig op andere soa’s.
Verricht bij patiënten met klachten die niet behoren tot een risicogroep gericht diagnostisch onderzoek.
Neem op indicatie en afhankelijk van de wijze van seksueel contact ook testmateriaal af van andere mogelijke besmettingsplaatsen dan de genitaliën (zoals het rectum).
Geef voorlichting over veilig vrijen en besteed aandacht aan partnerwaarschuwing.
Laat de behandeling afhangen van de verwekker. Bij PID, urethritis, epididymitis of proctitis en vermoeden van soa kan behandeling worden gestart voordat de verwekker bekend is.
Bied MSM die niet gevaccineerd zijn en hepatitis B-negatief zijn vaccinatie aan.
Inleiding
Scope
Soa zijn infectieziekten die vooral, maar niet uitsluitend, door seksueel contact worden overgebracht: chlamydiasis, gonorroe, syfilis, infectie met hepatitis B-virus en humaan immunodeficiëntievirus (hiv), trichomoniasis, herpes genitalis, condylomata acuminata en pediculosis pubis (schaamluis). Chlamydiasis, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv worden samen wel de Big Five genoemd (zie Details).
Diagnostiek en beleid bij patiënten met klachten die kunnen passen bij seksueel overdraagbare aandoeningen (soa),
Diagnostiek en beleid bij patiënten met een hoog risico op een soa (risicogroepen) Diagnostiek en beleid bij patiënten met vragen over of angst voor soa.
Richtlijnen voor partnerwaarschuwing en contactopsporing.
Zie ook: Detail nr. 1 Scope
Buiten de scope
Differentiaaldiagnostische overwegingen bij de besproken aandoeningen anders dan soa Gevolgen van of complicaties door een soa op de lange termijn
Tropische soa (vanwege de lage incidentie).
Beleid bij en (psychosociale) gevolgen van seksueel geweld bij volwassenen en kinderen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 2 Buiten de scope
Samenwerking en afstemming
Deze standaard sluit nauw aan bij de Multidisciplinaire Richtlijn Seksueel Overdraagbare Aandoeningen (soa) voor de 2e lijn.
Achtergronden
Begrippen Endemisch gebied
Hiv-endemisch gebied
Afrika ten zuiden van de Sahara (hoogendemisch; hiv-prevalentie > 5%) en Caraïbisch gebied (middelendemisch; hiv-prevalentie ca. 1%) (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 3 Hiv-endemisch gebied
Hepatitis B-endemisch gebied
Grofweg Azië en Afrika ten zuiden van de Sahara (hoogendemisch; hepatitis B-prevalentie > 8%) (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 4 Hepatitis B-endemisch gebied
Soa-endemisch gebied
Suriname, de voormalige Nederlandse Antillen, Turkije, Marokko, Afrika, Zuid-Amerika, Azië en Oost-Europa (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 5 Soa-endemisch gebied
HPV
Humaan papillomavirus
LGV
Lymfogranuloma venereum (LGV) is een agressieve Chlamydia -infectie, veroorzaakt door de Chlamydia trachomatis -serotypen L1, L2 en L3.
LGV heeft veelal een heftiger beloop dan een urogenitale Chlamydia -infectie, met meer klinische verschijnselen zoals abcederende lymfadenitis in de liesstreek en uitgesproken proctitisklachten
LGV komt vooral voor bij hiv-geïnfecteerde MSM (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 6 LGV
MSM
Mannen die (ook) seks hebben met mannen. Omdat mannen die (ook) seks hebben met mannen zichzelf niet altijd zien als homo- of biseksueel, wordt in deze standaard gesproken over MSM.
Vrouwen die seks hebben met vrouwen vormen geen aparte risicogroep en zijn daarom niet als zodanig benoemd.
NAAT/PCR
De polymerasekettingreactie (PCR) is een specifieke uitvoering van de
nucleïnezuuramplificatietest (NAAT). Beide termen worden in deze standaard naast elkaar gebruikt.
PID
Pelvic inflammatory disease
Windowfase
De periode tussen de besmetting en het moment waarop de aandoening aantoonbaar is.
Epidemiologie
Alle soa’s
Huisartsen hebben een belangrijk aandeel in de zorg voor patiënten met soa. Ongeveer 60% van de soa-consulten vindt plaats bij de huisarts; ongeveer 75% van de soa-diagnoses wordt door de huisarts gesteld (zie Details).
Bij de huisarts vinden jaarlijks 173.000 soa-consulten plaats (2010), op soa-centra 113.000 (2011).
Zie ook: Detail nr. 7 Alle soa’s
Chlamydiasis
Chlamydia -infecties zijn de meestvoorkomende bacteriële soa, met een incidentie in de huisartsenpraktijk van 1,8 per 1000 patiënten per jaar (2010) (zie Details).
De infectie komt vooral voor bij jonge, seksueel actieve mensen, vaker bij personen die behoren tot de Surinaamse, Antilliaanse en Arubaanse bevolkingsgroep en vooral in grote steden.
Zie ook: Detail nr. 8 Chlamydiasis
Gonorroe
De incidentie van gonorroe in de huisartsenpraktijk is 0,2 per 1000 patiënten per jaar (2010).
Gonorroe wordt 3 keer vaker vastgesteld bij mannen dan bij vrouwen.
Syfilis
Het aantal syfilisdiagnoses in Nederland is < 500 per jaar.
Syfilis komt vooral voor bij mannen die seks hebben met mannen (MSM).
Hepatitis B
De incidentie van (acute) hepatitis B-infecties in de huisartsenpraktijk is < 1 per 100.000 patiënten per jaar.
De prevalentie van chronische hepatitis B is naar schatting 5 per 1000 patiënten per jaar.
Nederland hoort bij de laagendemische landen (prevalentie < 2%) (zie Hepatitis B-endemisch gebied).
Hiv
De incidentie van hiv -infecties in Nederland is 1100 per jaar.
Er zijn in Nederland ongeveer 17.000 bekende hiv-patiënten; naar schatting 8000 mensen zijn besmet zonder daarvan op de hoogte te zijn (zie Hiv-endemisch gebied).
Trichomoniasis en pediculosis pubis
De incidentie van trichomoniasis en pediculosis pubis is niet goed bekend. Pediculosis pubis lijkt zelden meer voor te komen.
Dubbelinfecties
In Nederland komen dubbelinfecties vaker voor bij MSM, Surinamers en Antillianen (zie Details).
Ongeveer 7% van de patiënten die een soa-polikliniek bezoeken met een bacteriële soa, heeft een bacteriële co-infectie; in 83% gaat het om Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae.
Als ook andere soa’s meegeteld worden (zoals hiv en hepatitis B), heeft ongeveer 12% van de patiënten met een bacteriële infectie die een soa-polikliniek bezoeken een dubbelinfectie.
Bijna 1 op de 3 personen met hiv die de soa-polikliniek bezoeken, heeft ook een andere soa.
Zie ook: Detail nr. 9 Dubbelinfecties
Etiologie en pathofysiologie
De indeling van soa’s is gebaseerd op het veroorzakende micro-organisme (zie tabel 1).
Tabel 1 Kenmerken en diagnostiek van soa
Aandoening en verwekker Besmettingskans* en
besmettingsweg Incubatietijd Klinisch beeld, natuurlijk beloop en
complicaties Diagnostiek
Chlamydia -infectie (Chlamydia
trachomatis) (zie Details ) • 30-70%
• Overdracht via direct slijmvliescontact, vooral genitogenitaal of genitoanaal, zelden orogenitaal
• Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man
• Van moeder op kind
1-3 weken • Vaak asymptomatisch (vrouwen tot 90%, mannen tot 50%)
• Vrouwen: urethritis, cervicitis (contactbloedingen), intermenstrueel bloedverlies
• Mannen: urethritis
• Na anaal seksueel contact: proctitis (cave LGV)
• Natuurlijk beloop: bij ongeveer 50% van de vrouwen na een jaar niet meer aantoonbaar
• Complicaties: PID, fertiliteitsproblemen, perihepatitis, epididymitis, prostatitis, reactieve artritis
• Neonaat: conjunctivitis, pneumonie
• NAAT/PCR
• Materiaalafname bij vrouwen: vaginale wattenstok, bij voorkeur door de vrouw zelf afgenomen
• Materiaalafname bij mannen:
eerstestraalsurine
• Materiaalafname bij anale seks en/of anale klachten en/of MSM tevens van rectum
• Test 3 weken na risicocontact
• Test bij klachten direct (test na 3 weken herhalen bij negatieve testuitslag)
Gonorroe (Neisseria gonorrhoeae) (zie
Details) • 50-80%
• Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man
• Overdracht via direct slijmvliescontact (oraal, anaal of vaginaal, ook zonder penetratie)
• Van moeder op kind
2-14 dagen,
gemiddeld 8 dagen • Soms asymptomatisch (met name rectale infecties en bij vrouwen)
• Vrouwen: urethritis, cervicitis (met geelgroene, vaak onaangenaam ruikende afscheiding)
• Mannen: urethritis (met purulent écoulement)
• Na oraal of anaal seksueel contact:
faryngitis, proctitis (vooral bij MSM)
• Natuurlijk beloop grotendeels onbekend
• Complicaties: PID, epididymitis, gedissemineerde infectie, bacteriële artritis;
bij neonaten conjunctivitis
• 1e keus NAAT/PCR
• 2e keus kweek
• Materiaalafname bij vrouwen: vaginale wattenstok, bij voorkeur door de vrouw zelf afgenomen
• Materiaalafname bij mannen:
eerstestraalsurine
• Materiaalafname bij anale seks en/of anale klachten en/of MSM tevens van rectum
• Materiaalafname bij MSM, prostituees en iedereen met orale seks en keelklachten tevens van farynx
• Test 3 weken na risicocontact
• Test bij klachten direct (test na 3 weken herhalen bij negatieve testuitslag)
Syfilis (Treponema pallidum) (zie
Details) • 60%
• Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal, waarbij direct contact met actieve (vochtige) laesies nodig is)
• Transmissie van moeder op kind mogelijk (maar zeldzaam door screening van zwangeren)
10-90 dagen • Soms asymptomatisch
• 1e stadium: pijnloos ulcus met lymfadenopathie
• 2e stadium: algemene klachten, huidafwijkingen
• 3e stadium (na 2-30 jaar): orgaanlues
• Patiënt met syfilis is vatbaarder voor hiv (en andersom)
• Serologie + NAAT/PCR van ulcusmateriaal (indien aanwezig)
• Test 3 maanden na risicocontact
• Test bij ulcus direct (test herhalen 3 maanden na risicocontact bij negatieve testuitslag, bij klachten eerder)
Hepatitis B (hepatitis B-virus) (zie
Details) • 1-40%
• Overdracht via bloed, sperma en vaginaal vocht
• Van moeder op kind
2-3 maanden • Vaak asymptomatisch
• Hepatitis
• Complicaties: dragerschap, levercirrose en levercelcarcinoom
• Serologie
• Test 3 maanden na risicocontact
• Test bij klachten direct (test herhalen 3 maanden na risicocontact bij negatieve testuitslag, bij klachten eerder) Hiv (humaan immunodeficïentievirus)
(zie Details) • < 0,1-30%
• Overdracht via bloed, sperma en vaginaal vocht
• Van moeder op kind
≤ 3 maanden • Primo-infectie met aspecifieke griepachtige klachten, vervolgens een asymptomatische fase
• Uiteindelijk opportunistische infecties, huidafwijkingen, cerebrale afwijkingen
• Bij hiv-positieve MSM komt hepatitis C vaker voor †
• Serologie (combotest waarbij getest wordt op het p24-antigeen en hiv- antistoffen)
• Test 3 maanden na risicocontact
• Test bij klachten direct (test herhalen 3 maanden na risicocontact bij negatieve testuitslag, bij klachten eerder) Trichomoniasis (Trichomonas
vaginalis) (zie Details) 70-100% 1-4 weken • Vaak asymptomatisch (vooral bij mannen);
asymptomatisch dragerschap kan jaren duren
• Vrouw: vaginitis (jeuk, irritatie, geelgroene fluor met belletjes, rode vaginawand en cervix met aardbeiaspect)
• Man: (zelden) urethritis
• Complicaties: bij zwangeren geassocieerd met voortijdig breken vliezen, vroeggeboorte en laag geboortegewicht
• Risicofactor voor hiv-transmissie
• Vrouwen: NAAT/PCR, fluorkweek of fysiologisch zoutpreparaat
• Mannen: NAAT/PCR van urine of urethra-uitstrijk; trichomonaskweek van de urethra-uitstrijk
• Test 4 weken na risicocontact
• Test bij klachten direct (test herhalen 4 weken na risicocontact bij negatieve testuitslag)
Herpes genitalis (herpessimplexvirus type 1 en 2) (zie Details) • 12-30%
• Overdracht vooral via seksueel contact (genitaal, anaal of oraal)
• Kans op transmissie van man naar vrouw groter dan van vrouw naar man
• Van moeder op kind
2-12 dagen • Vaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden
• Primo-infectie prodromale fase met koorts, malaise, spierpijn
• Bij vrouwen gevolgd door pijn, jeuk, dysurie, fluor, lymfadenopathie
• Bij mannen gevolgd door urethritis, balanitis
• Na ongeveer een week verschijnen huid- en slijmvliesafwijkingen en ontwikkelen zich met helder vocht gevulde blaasjes, die vervolgens kapot gaan waarbij ulcera en erosies ontstaan
• Het virus blijft levenslang aanwezig
• Complicaties: herpes neonatorum, aseptische meningitis, radiculopathie
• Diagnose op basis van klinisch beeld
• Bij twijfel: NAAT/PCR van ulcusmateriaal
• Beperkte indicatie voor serologie: zie volledige tekst
Condylomata acuminata (humaan papillomavirus, met name typen 6 en 11) (zie Details)
• 60-80%
• Belangrijkste besmettingsweg is via seksueel contact, maar kan ook via vingers en handdoeken plaatsvinden
• Overdracht van moeder op kind mogelijk, maar zeldzaam
1-8 maanden, gemiddeld 3 maanden
• Vaak asymptomatisch, maar ook dan kan virusoverdracht plaatsvinden
• Wratten met een typische bloemkoolachtige structuur, rozerood tot grijswit
• Complicaties (zeldzaam): grote invasieve tumoren, vooral bij hiv-positieve patiënt
• Natuurlijk beloop: vaak spontane genezing, maar kan lang persisteren, hoog recidiefpercentage
• Diagnose op basis van klinisch beeld
• Bij twijfel: histologisch onderzoek of HPV-onderzoek op wratmateriaal
Schaamluis (Pthirus pubis) • Overdracht vooral via seksueel contact, ook via handdoeken en beddengoed (overlevingsduur buiten de gastheer 2 dagen)
• Jeuk
• Parasiet zichtbaar op huid schaamstreek
• Neten zichtbaar, geklit aan haarschacht
• Klinisch beeld
• Directe microscopie van de luis
* De besmettingskans is afhankelijk van het soort seksueel contact (oraal, vaginaal, anaal), of het een eenmalig seksueel contact betreft dan wel een vaste partner die besmet is met een soa, van de aanwezigheid van andere soa en bij hiv van de viral load.
† Het hepatitis C-virus wordt met name overgedragen via bloed-bloedcontact maar bij hiv-positieve MSM in toenemende mate ook via seksueel contact, met een (acute) hepatitis C-infectie als mogelijk gevolg. Hepatitis C valt buiten het bestek van deze standaard. Zie voor meer informatie over hepatitis B en C de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
Zie ook: Detail nr. 10 Etiologie en pathofysiologie
Richtlijnen diagnostiek
Probeer bij klachten die passen bij een soa tot een diagnose te komen via gerichte anamnese, lichamelijk en aanvullend onderzoek.
Wees alert op andere klachten die kunnen passen bij een soa (zie tabel 1 en kader Aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s).
Anamnese
Risicoschatting
Maak een risicoschatting bij alle patiënten die komen met klachten of vragen over soa; op deze risicoschatting berust het verdere testbeleid.
Om een inschatting te kunnen maken van het risico op een soa is het nodig informatie te krijgen over het seksuele gedrag van de patiënt.
Leg uit dat de vragen dienen om na te gaan of de patiënt en diens eventuele partner een soa kunnen hebben, en welke diagnostiek er in dat geval moet plaatsvinden.
De vragen uit de risicoschatting kunnen ook worden gebruikt voor patiënten bij wie de huisarts zelf over soa wil beginnen, bijvoorbeeld bij een anticonceptieconsult; welke vragen in dat geval aan bod komen, zal afhangen van de individuele patiënt.
Risicogroepen en risicogedrag
De volgende groepen hebben een verhoogd risico op chlamydiasis, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv (zie Details):
MSM
prostituees en prostituanten (risicocontact in de 6 maanden voorafgaand aan het consult) personen afkomstig uit een soa-endemisch gebied (1e en 2e generatie) (zie Soa-endemisch gebied)
personen met veel wisselende contacten (≥ 3 in de 6 maanden voorafgaand aan het consult) personen met een partner uit een van de voorgaande groepen.
Seksueel actieve jongeren < 25 jaar die niet behoren tot de hierboven genoemde risicogroepen hebben een verhoogd risico op chlamydiasis, maar niet op gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv.
Risicogroepen kunnen voor diagnostiek en behandeling van soa ook (anoniem) terecht bij de meeste GGD’s en in sommige grote steden bij soa-poliklinieken.
Zie ook: Detail nr. 11 Risicogroepen en risicogedrag
Vragen bij de risicoschatting
Zijn er klachten die wijzen op een soa (zie Vragen bij soa-gerelateerde klachten)?
Heeft of hebben de partner(s) klachten of verschijnselen (zie Vragen bij soa-gerelateerde klachten)?
Heeft de eventuele partner een reeds gediagnosticeerde soa? Zo ja, welke?
Zijn er nog seksuele contacten geweest tussen de eventuele partner en de patiënt na het ontstaan van klachten bij de partner?
Heeft patiënt seks met mannen, met vrouwen of beide?
Heeft de eventuele partner seks met mannen, met vrouwen of beide?
Heeft de patiënt of de eventuele partner in de 6 maanden voorafgaand aan het consult seks tegen betaling gehad (prostituees en prostituanten)?
Zijn de patiënt of de eventuele partner afkomstig uit gebieden waar soa, hiv en/of hepatitis B endemisch zijn?
Hebben de patiënt of de eventuele partner ≥ 3 wisselende contacten gehad in de 6 maanden voorafgaand aan het consult? Waren deze contacten beschermd of onbeschermd?
Vragen bij soa-gerelateerde klachten
Deze vragen kunnen ook gebruikt worden voor de klachteninventarisatie bij de partner indien deze klachten heeft.
Bij alle patiënten
Vraag naar het begin, de aard, de duur en het beloop van de klachten.
Vraag hoeveel tijd er zat tussen een eventueel onveilig seksueel contact en het begin van de klachten.
Vraag of patiënt nog seksuele contacten gehad heeft na het ontstaan van de klachten.
Bij vaginale klachten, urethritisklachten, scrotale pijn en zwelling (passend bij epididymitis)
Is er afscheiding vanuit de vagina of urethra? Is deze purulent of helder? Hoe zijn de kleur en geur van de afscheiding? Is er tevens afscheiding uit de anus?
Is er een pijnlijk, branderig, geïrriteerd gevoel bij het plassen of moet de patiënt duidelijk vaker plassen dan anders?
Is er jeuk of irritatie?
Is er koorts, zijn er koude rillingen of algemene ziekteverschijnselen?
Bij vrouwen ook vragen:
Zijn er contactbloedingen; is er intermenstrueel bloedverlies?
Is er pijn in de onderbuik of koorts (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease)?
Bij mannen ook vragen: is er pijn of zwelling van de bijbal (1- of 2-zijdig) en/of roodheid en zwelling van het scrotum?
Bij blaasjes of een of meer ulcera anogenitaal
Zijn er prodromale verschijnselen geweest? (pijn, jeuk) Zijn de afwijkingen pijnlijk of juist niet pijnlijk?
Heeft de patiënt pijn bij de anus of anale afscheiding?
Zijn er algemene verschijnselen zoals temperatuurverhoging of gezwollen lymfeklieren?
Zijn er vergelijkbare klachten in de voorgeschiedenis geweest?
Zo ja, herkent de patiënt de klachten als herpes genitalis?
Zo ja, hoe vaak heeft de patiënt een herpesinfectie?
Is de patiënt immuungecompromitteerd (met het oog op eventuele behandeling)?
Heeft de patiënt of de partner wel eens een koortslip?
Bij wratjes
Heeft de patiënt last van de plekjes: jeuk of branderigheid?
Is er een toename in aantal of grootte?
Zijn er cosmetische of emotionele bezwaren?
Bij mogelijke proctitis
Is er bloed, slijm of pus bij de ontlasting?
Is er pijn bij defecatie, diarree, loze aandrang of krampen?
Zijn er andere klachten (voor de differentiaaldiagnose, zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies)?
Testmateriaal
Vraag naar het seksuele gedrag (vaginaal, anaal en/of orogenitaal), met het oog op aard en locatie van het te af te nemen testmateriaal.
Lichamelijk onderzoek
Verricht lichamelijk onderzoek bij patiënten met soa-gerelateerde klachten.
Bij afwezigheid van klachten is lichamelijk onderzoek niet nodig.
Afwezigheid van zichtbare afwijkingen sluit een soa niet uit.
Bij alle patiënten
Inspecteer het anogenitale gebied.
Let op de aanwezigheid van vesikels, erosies, crustae of ulcera, let op wratjes (condylomata acuminata) en luizen of neten en krabeffecten.
Bij vrouwen met vaginale klachten
Verricht speculumonderzoek:
let, behalve op fluor, ook op vesikels, erosies, ulcera of condylomata
let op het aspect van de cervix en de vaginawand (zie NHG-Standaard Fluor vaginalis) Verricht vaginaal toucher bij pijn in de onderbuik (zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease).
Bij mannen met klachten passend bij urethritis of epididymitis
Inspecteer de schacht van de penis, de glans penis en de meatus urethrae.
Is er afscheiding?
indien aanwezig: is deze purulent of helder?
laat bij ontbreken van afscheiding de urethra leegstrijken: komt er afscheiding uit de meatus?
is er roodheid rond de urethra?
Is er een ulcus of ulcera, zijn er condylomata aan glans of preputium?
Palpeer de inguïnale lymfeklieren: zijn deze vergroot, pijnlijk of niet-pijnlijk (niet-pijnlijke vergrote lymfeklieren kunnen passen bij lues)?
Onderzoek het scrotum: is er pijn en/of zwelling van de epididymis; harder aanvoelen van de epididymis en verlichting van de pijn bij elevatie van het scrotum?
Meet bij vermoeden van epididymitis de temperatuur.
Bij patiënten met één of meer ulcera
Is er sprake van meerdere ulcera, blaasjes, laesies?
Is het ulcus pijnlijk of niet pijnlijk? Voelt het hard aan?
Bij patiënten met klachten passend bij een proctitis:
Inspecteer de perianale regio:
let op perianaal oedeem
let daarnaast op de aanwezigheid van ulcera, blaasjes of wratjes.
Palpeer de liezen, zijn er vergrote en pijnlijke lymfeklieren?
Verricht eventueel een proctoscopie (facultatief, zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).
Aanvullend onderzoek
Algemeen
Bespreek met de patiënt welke soa-tests zinvol zijn en dat er kosten aan verbonden zijn.
Besluit samen met de patiënt welke diagnostiek al dan niet verricht zal worden (zie Details).
Zorg dat het voor het laboratoriumonderzoek benodigde afnamemateriaal op de praktijk aanwezig is.
De GGD kan de huisarts ondersteunen bij behandeling, advisering en partnerwaarschuwing.
Zie ook: Detail nr. 12 Algemeen
Diagnostische tests
De aanbevolen diagnostische test is afhankelijk van de mogelijke specifieke verwekker(s).
NAAT en PCR zijn de meestgebruikte technieken (PCR is een vorm van NAAT, zie Begrippen).
PCR-tests op soa hebben in het algemeen een zeer hoge sensitiviteit en specificiteit, maar foutpositieve of foutnegatieve uitslagen zijn nooit volledig uit te sluiten.
Het testbeleid van de GGD wijkt enigszins af van dat van de huisarts, vanwege het hogere risico op soa bij de doelgroep.
Chlamydiasis en gonorroe
Voor Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae is NAAT/PCR de test van 1e keus (zie Details).
Bij Neisseria gonorrhoeae is een kweek met resistentiebepaling een 2e optie, mits het materiaal snel op het microbiologisch laboratorium afgeleverd kan worden.
De testuitslagen zijn betrouwbaar als het materiaal ≥ 3 weken na een risicocontact wordt afgenomen.
Als de klachten < 3 weken na een risicocontact ontstaan, kan de test wel worden uitgevoerd, maar moet zij bij een negatief testresultaat worden herhaald na 3 weken.
Zie ook: Detail nr. 13 Chlamydiasis en gonorroe
Syfilis
Bij syfilis wordt serologisch onderzoek gedaan in de vorm van de Treponema Pallidum Haemagglutination Assay (TPHA) of de Treponema Pallidum Particle Agglutination Assay (TPPA); deze worden 3 weken tot 3 maanden na besmetting positief.
De testuitslagen zijn betrouwbaar als het materiaal ≥ 3 maanden na een risicocontact wordt afgenomen.
Als de klachten < 3 maanden na een risicocontact ontstaan, kan het bloedonderzoek wel worden uitgevoerd, maar moet het bij een negatief testresultaat worden herhaald na de windowfase.
Een positieve testuitslag moet worden bevestigd door een Fluorescent Treponemal Antibody Absorptiontest (FTA-ABS) of een immunoblot.
De Venereal Disease Research Laboratory (VDRL)-test is een titerbepaling die inzicht geeft in de ziekteactiviteit bij syfilis en wordt ingezet om de antibiotische therapie te monitoren.
Bij een ulcus wordt naast bloedonderzoek ook NAAT/PCR op een ulcusuitstrijk verricht; indien deze diagnostiek niet beschikbaar is, wordt op korte termijn verwezen naar een dermatoloog (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 14 Syfilis
Hepatitis B
Bij een vermoeden van besmetting met hepatitis B-virus wordt serologisch onderzoek gedaan (zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen).
Hiv
Bij hiv wordt serologisch onderzoek verricht op antistoffen tegen hiv en het p24-antigeen (combotest).
Met de nieuwe generatie tests is een hiv-infectie meestal na enkele weken aantoonbaar, maar als windowfase houdt men 3 maanden aan.
Bij een 1e positieve uitslag verricht het laboratorium een confirmatietest; in dat geval is afname van een 2e monster aan te raden om verwisseling uit te sluiten.
Overleg bij vermoeden van een acute hiv-infectie met een gespecialiseerd laboratorium of een hiv-RNA-bepaling nog zinvol is; deze bepaling van de viral load is nog iets eerder positief dan de combotest (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 15 Hiv
Trichomoniasis
Bij Trichomonas vaginalis heeft microscopisch onderzoek van een fysiologisch zoutpreparaat van de vaginale fluor een hoge specificiteit en een matige sensitiviteit.
Andere opties zijn NAAT/PCR op een vaginale wattenstok of een kweek van de vaginale fluor.
Verricht NAAT/PCR als de patiënt klachten heeft en de uitslag van het directe preparaatonderzoek negatief is (zie Details).
Bij mannen kan een PCR in de eerstestraalsurine gedaan worden.
Zie ook: Detail nr. 16 Trichomoniasis
Patiënten met klachten, behorend tot een risicogroep
Verricht laboratoriumonderzoek naar chlamydiasis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B, afhankelijk van de klachten aangevuld met specifieke tests
Verricht het onderzoek ongeacht of er condooms zijn gebruikt, want condooms bieden geen volledige bescherming en worden niet altijd op de juiste wijze toegepast.
Laat aard en locatie van testmateriaal afhangen van de risicogroep en van het seksuele gedrag (vaginaal, anaal, orogenitaal) (zie tabel 1).
Geef bij een rectale swab op het labformulier aan dat het een rectale monsterafname betreft.
Geef bij een bewezen rectale Chlamydia -infectie bij MSM aan dat moet worden doorgetest op LGV (de meeste laboratoria zullen dit automatisch doen wanneer een rectale swab positief is voor Chlamydia).
Patiënten met klachten, niet behorend tot een risicogroep
Test op Chlamydia, tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor een herpesinfectie, condylomata acuminata of schaamluis die de klachten verklaren
Bied patiënten < 25 jaar laagdrempelig een chlamydiatest aan, ook als er geen duidelijke aanwijzingen zijn (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 17 Patiënten met klachten, niet behorend tot een risicogroep
Vaginale fluor (en risico op een soa, zoals bij onbeschermd seksueel contact)
Test op Chlamydia, gonorroe en Trichomonas.
Overweeg andere tests, zoals pH-meting van de fluor, de aminetest en microscopisch onderzoek van een KOH-preparaat (zie NHG-Standaard Fluor vaginalis).
Urethritisklachten (man)
Bij aanwezigheid van afscheiding: test op chlamydiasis en gonorroe (eerstestraalsurine) Zonder afscheiding:
verricht urineonderzoek (dipstick of sediment van eerstestraalsurine)
vervolgens bij leukocyturie: test op chlamydiasis en gonorroe (eerstestraalsurine)
Klachten passend bij epididymitis
Test op chlamydiasis en gonorroe
Banale urinekweek
Hard en pijnloos ulcus (vermoeden van syfilis)
Maak een keuze:
ofwel direct verwijzen naar een dermatoloog
ofwel serologisch onderzoek naar syfilis in combinatie met NAAT/PCR op materiaal uit een uitstrijk van de ulcusbodem
Bij negatieve testuitslag:
herhaal het serologisch onderzoek na enkele weken tot maximaal 3 maanden (een negatieve testuitslag sluit in dit stadium syfilis niet uit)
of verwijs alsnog
Blaasjes
Bij twijfel over de diagnose: NAAT/PCR op geschikt materiaal Overweeg serologisch onderzoek:
als patiënt zelf niet bekend is met genitale herpes, maar de partner wel in verband met preventieve maatregelen (bijvoorbeeld condoomgebruik)
bij zwangere vrouwen bij wie in het laatste trimester voor het eerst symptomen worden vastgesteld
Typespecifieke antistoffen in het bloed kunnen pas 8-12 weken na besmetting worden aangetoond; zijn geen antistoffen aantoonbaar, dan betreft het een primo-infectie.
Wratjes
Aanvullend onderzoek is meestal niet nodig.
Indien gewenst kan histologisch onderzoek of HPV-onderzoek op een verwijderde wrat plaatsvinden.
Proctitisklachten en anale seks in de afgelopen zes maanden
Rectale test op Chlamydia en gonorroe Bij ulcera en erosies:
NAAT/PCR naar syfilis en herpes serologisch onderzoek op syfilis
Vermoeden van orale gonorroe (bijvoorbeeld bij keelklachten bij een partner met gonorroe)
NAAT/PCR naar gonorroe op materiaal uit een uitstrijk van de keel
Uitstrijken van rectum en keel moeten altijd in een separaat transportmedium worden vervoerd.
Patiënten zonder klachten
Ga in de volgende gevallen na of een patiënt zonder klachten behoort tot een risicogroep:
als de patiënt vragen heeft over soa als de patiënt verzoekt om een soa-test als de patiënt angst heeft voor een soa als er aanleiding is om over soa te beginnen
Patiënten zonder klachten, behorend tot een risicogroep
Het beleid bij deze groep is niet eenduidig; maak een afweging op grond van afkomst en gedrag.
Wees alert op hiv en hepatitis B, ook bij patiënten die niet komen met een vraag over soa, of bij wie geen sprake is van seksueel risicogedrag (het risico kan ook verhoogd zijn door afkomst of seksueel risicogedrag in het verleden).
Het testbeleid is als volgt.
Adviseer patiënten die door hun huidige gedrag (veel wisselende contacten) risico lopen op een soa zich te laten testen op chlamydiasis, gonorroe, syfilis, hepatitis B en hiv, of verwijs hiervoor naar de GGD (zie kader Aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s).
Bied MSM die alleen in het verleden risicogedrag hebben vertoond laagdrempelig een hiv-test aan, eventueel aangevuld met een hepatitis B-test bij ongevaccineerden.
Bied patiënten uit hiv-endemische gebieden laagdrempelig een hiv-test aan (zie Hiv- endemisch gebied) en vul deze aan met een hepatitis B-test (zie Hepatitis B-endemisch gebied) voor patiënten uit gebieden waar hepatitis B hoog-endemisch is.
Bied jongeren < 25 jaar laagdrempelig een chlamydiatest aan bij soagerelateerde vragen (bijvoorbeeld een verzoek om anticonceptie).
Maak bij de overige patiënten een inschatting van het risico en bespreek of tests nodig zijn:
in het algemeen is een chlamydiatest het eerst aangewezen onderzoek
als het risico van een soa te verwaarlozen is, kan men besluiten af te zien van tests
Patiënten zonder klachten, niet behorend tot een risicogroep
Bied jongeren < 25 jaar laagdrempelig een chlamydiatest aan bij soagerelateerde vragen (bijvoorbeeld een verzoek om anticonceptie).
Maak bij de overige patiënten een inschatting van het risico en bespreek of tests nodig zijn:
in het algemeen is een chlamydiatest het eerst aangewezen onderzoek
als het risico van een soa te verwaarlozen is, kan men besluiten af te zien van tests
Nodig vrouwen bij wie in een cervixuitstrijk Trichomonas vaginalis is gevonden uit voor een soa- anamnese en verricht op grond daarvan zo nodig soa-tests (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 18 Patiënten zonder klachten, niet behorend tot een risicogroep
Evaluatie
Diagnose op basis van klinisch beeld
Urethritis
Klachten in combinatie met afscheiding of leukocyturie (zie Details)
Differentiaaldiagnose bij urethrale klachten zonder afscheiding en zonder leukocyturie:
mechanische oorzaak (manipulaties aan de urethra, frequent masturberen) prostatitis (zie NHG-Standaard Urineweginfecties)
aspecifieke klachten (zie NHG-Standaard Mictieklachten bij mannen)
Zie ook: Detail nr. 19 Urethritis
Epididymitis (op basis van een soa)
(Unilaterale) scrotale pijn en zwelling, eventueel met koorts, erytheem van de scrotale huid en algemene malaise, in combinatie met kans op een soa
Torsio testis staat altijd in de differentiaaldiagnose
Proctitis (op basis van een soa)
Passief anaal seksueel contact in de voorafgaande zes maanden en/of klachten van bloed of slijm bij de ontlasting en/of anale afscheiding
Eventueel klachten van hevige, krampachtige of loze of pijnlijke aandrang voor de ontlasting Differentiaaldiagnose bij proctitis in combinatie met buikklachten:
inflamatoire darmziekte (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa) maag-darminfectie
PID
Niet-acute pijn in de onderbuik
Opdruk- of slingerpijn bij vaginaal toucher Pijnlijke of gezwollen adnexen
Zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease
Diagnose op basis van verwekker
Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae
Positieve NAAT/PCR of gonorroekweek
LGV (variant van chlamydiasis) bij MSM met een rectale Chlamydia -infectie bij wie de LGV-test positief is
Treponema pallidum (syfilis)
Bij positieve NAAT/PCR op ulcusmateriaal
Bij positieve TPPA/TPHA en FTA-ABS of immunoblot, indien deze niet het gevolg zijn van een in het verleden behandelde syfilis (‘serologisch litteken’)
Bepaal VDRL in geval van ‘serologisch litteken’
Hepatitis B-virus en hepatitis C-virus
Positief serologisch onderzoek
Interpreteer de testuitslagen volgens de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Voor informatie over hepatitis C, zie de NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen
Hiv
Positief serologisch onderzoek op anti-hiv en p24-antigeen, of Positieve hiv-RNA-bepaling bij vermoeden van een acute hiv-infectie
Trichomonas vaginalis
Trichomonas vaginalis aanwezig in het directe fluorpreparaat, of Positieve NAAT/PCR of kweekuitslag, of
Trichomonas vaginalis aanwezig in het cervixuitstrijk
Herpessimplexvirus (herpes genitalis)
Klachten en pijnlijke vesikels, pustels, erosies of crustae Positieve NAAT/PCR
Maak onderscheid tussen een primo-infectie (veel klachten, algemene verschijnselen, groot geïnfecteerd oppervlak, gezwollen lymfeklieren) en een recidief:
bij klachten en een negatieve serologische testuitslag is er sprake van een primo-infectie of andere diagnose
bij klachten en een positieve serologische testuitslag is er sprake van een recidief Verwijs bij een primo-infectie en zwangerschapsduur ≥ 34 weken naar de gynaecoloog (zie Consultatie en verwijzing).
Humaan papillomavirus (condylomata acuminata)
Rozerode tot grijswitte wratten met een gelobd, bloemkoolachtig oppervlak en een doorsnede van 1-5 mm
Differentiaaldiagnose:
hemorroïden
marisken (skin tags) dermatofibromen
fysiologische pearly penile papules (kleine parelmoerachtige papeltjes bij de corona van de glans penis)
condylomata lata (zeldzaam: vochtige, vlakke, brede papillomateuze zwellingen, passend bij het 2e stadium van lues)
Pthirus pubis
Pediculosis pubis: luizen en/of neten in het schaamhaar.
Denk bij jeukklachten ook aan scabiës, die eveneens via intiem contact kan worden overgedragen (zie NHG-Behandelrichtlijn Scabiës)
Richtlijnen beleid
Voor het beleid bij fluor vaginalis, zie NHG-Standaard Fluor vaginalis
Voor het beleid bij vermoeden van PID, zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease
Voorlichting
Patiënten met aangetoonde soa
Geef informatie over de aandoening, de besmettelijkheid en mogelijke complicaties (zie tabel 1).
Besteed aandacht aan partnerwaarschuwing. Verwijs naar www.partnerwaarschuwing.nl of schakel de GGD in.
Geef voorlichting over de behandeling, het controlebeleid en het testadvies voor eventuele partners.
Hepatitis B of hiv
Besteed ook aandacht aan familie en vrienden (voor meer informatie over hiv-counseling, zie seksHAG en Thuisarts.nl).
Geef aan hoe de patiënt ter ondersteuning in contact kan komen met andere seropositieven en lotgenoten (zie Details).
Besteed aandacht aan aspecten die van invloed kunnen zijn op de therapietrouw:
seksuele gezondheid psychische klachten alcohol- en drugsgebruik
Zie ook: Detail nr. 20 Hepatitis B of hiv
Veilig vrijen
Leg uit dat het risico op overdracht van soa’s zo veel mogelijk kan worden voorkomen door:
vermijden van onbeschermd seksueel contact (oraal, vaginaal, anaal) vermijden van bloedcontact
tijdig condooms gebruiken (ook voorvocht kan infectieus zijn)
Bespreek veilig vrijen en het risico op een soa met patiënten die vragen of klachten hebben over soa of seksualiteit, of bij wie er een aanleiding is hierover te beginnen.
Adviseer patiënten bij een nieuwe partner ten minste 3 maanden condooms te gebruiken.
Nodig patiënt en partner uit om na die termijn te bespreken of een soa-test raadzaam zou zijn bij de wens condooms achterwege te laten.
Houd rekening met de motivatie van de patiënt om veilig te vrijen en zo ja, wat de redenen zijn (geweest) om dat niet te doen.
Denk aan barrières voor de patiënt om met de partner in gesprek te gaan over veilig vrijen:
geen spelbreker willen zijn
aanpassen aan de wens van de partner culturele verschillen
alcohol- en drugsgebruik
Stimuleer patiënten na te denken over hun motieven en over het gewenste gedrag, zodat ze niet overrompeld worden door het moment (dat blijkt vooral vaak te gebeuren bij jongeren die voor het eerst seks hebben) (zie Details).
Adviseer een condoom bij de hand te hebben.
Soa-tests zijn geen alternatief voor veilig vrijen.
Spreek over de angst om besmet te raken wanneer patiënten vaak om een soa-test vragen zonder dat hun risicogedrag een duidelijke reden is; overweeg een psycholoog of seksuoloog in te schakelen.
Zie voor preventie het kader Aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s .
Tabel 2 Partnerwaarschuwing
Soa Partnerwaarschuwing
Chlamydiasis en
gonorroe • Mannen met klachten: alle partners uit de 4-6 weken voor het begin van de klachten
• Mannen zonder symptomen, alle vrouwen, patiënten bij wie de infectie langer bestaat: alle partners uit de voorafgaande 6 maanden
Hepatitis B • Meldingsplicht aan de GGD op grond van de Wet publieke gezondheid
• De GGD spoort contacten van minstens de voorafgaande 6 maanden op voor contactonderzoek en vaccinatie
Hiv • Alle huidige partners en alle partners uit het voorafgaande jaar
• Eventueel verder teruggaan in de tijd, maar alleen die partners waarschuwen van wie op basis van de risicoanamnese en het vermoedelijke moment van infectie redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij risico liepen op overdracht van het virus
Trichomoniasis • Alle partners van de voorafgaande 4 weken worden na waarschuwing meebehandeld (en getest), ongeacht of er wel of geen klachten zijn Herpes genitalis • Contactopsporing is niet zinvol (effectieve preventie is niet mogelijk), het
informeren van seksuele partners wel Condylomata
acuminata • Contactopsporing is niet zinvol (effectieve preventie is niet mogelijk), het informeren van seksuele partners wel
Schaamluis • Alle partners uit de voorafgaande 2 maanden.
Syfilis • Zie Details
Zie ook: Detail nr. 21 Veilig vrijen
Partnerwaarschuwing
Breng partnerwaarschuwing ter sprake bij een patiënt met een aangetoonde soa (zie tabel 2) (zie Veilig vrijen).
Maak onderscheid of er sprake is van een symptomatische dan wel asymptomatische infectie.
Verwijs de patiënt naar www.partnerwaarschuwing.nl voor het waarschuwen van (ex-)partners (kan evt. ook anoniem) of schakel de GGD in voor contactopsporing.
Schakel de GGD ook in bij anonieme contacten.
Thuisarts
Verwijs naar de informatie over soa's op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.
Medicamenteuze behandeling
De medicamenteuze behandeling is gericht op de verwekker van de soa zoals aangetoond met aanvullend onderzoek.
Bij vermoeden van een soa kan in sommige gevallen direct worden gestart met een behandeling en hoeft niet te worden gewacht op de uitslag van het aanvullend onderzoek.
Voor het beleid bij fluor vaginalis, zie NHG-Standaard Fluor vaginalis
Voor het beleid bij vermoeden van PID, zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease
Medicatie op basis van klinisch beeld
Urethritis
Start direct na afname van materiaal voor aanvullend onderzoek een behandeling tegen Chlamydia trachomatis (zie Details).
Start een dubbelbehandeling tegen Chlamydia en gonorroe indien (snel)diagnostiek niet mogelijk is of bij een groot risico op gonorroe:
purulente afscheiding uit de penis
contact met patiënt met bewezen gonorroe
klachten ontstaan snel (2-6 dagen) na risicocontact seksueel contact met prostituee
homo- of biseksueel contact
Voor details over de behandelingen, zie Neisseria gonorrhoeae.
Zie ook: Detail nr. 22 Urethritis
Epididymitis (vermoedelijk op basis van een soa)
Start met antibiotica, vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek (zie NHG- Behandelrichtlijn Acute epididymitis bij volwassenen) (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 23 Epididymitis (vermoedelijk op basis van een soa)
Proctitis (vermoedelijk op basis van een soa)
Zie voor proctitis die niet is veroorzaakt door een soa NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.
Bij vermoeden van anale Chlamydia -infectie (vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek): doxycycline, 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen (zie Details)
Bij grote kans op simultane gonokokkeninfectie (vooruitlopend op de uitslag van aanvullend onderzoek):
tevens ceftriaxon, eenmalig 500 mg intramusculair bij allergie voor ceftriaxon: zie Neisseria gonorrhoeae
Zie ook: Detail nr. 24 Proctitis (vermoedelijk op basis van een soa)
Overige klinische beelden
Bij bewezen LGV: doxycycline, 2 dd 100 mg oraal gedurende 21 dagen (zie onder Chlamydia trachomatis).
Bij bewezen syfilis: zie onder Treponema pallidum.
Bij sterk klinisch vermoeden van herpes genitalis: zie onder Herpessimplexvirus.
Bij PID: zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease.
Chlamydia trachomatis
Bij een ongecompliceerde Chlamydia -infectie (zonder PID, epididymitis, (a)symptomatische proctitis of LGV):
1e keus (ook bij zwangerschap) azitromycine, eenmalig 1 g oraal (zie Details)
2e keus (niet bij zwangerschap) doxycycline, 2 dd 100 mg oraal gedurende 7 dagen (zie Details)
Bij zwangerschap:
1e keus azitromycine, eenmalig 1 g oraal (zie Details) 2e keus amoxicilline, 3 dd 500 mg oraal gedurende 7 dagen
Bij bewezen LGV: doxycycline, 2 dd 100 mg oraal gedurende 21 dagen
Zie ook: Detail nr. 25 Chlamydia trachomatis
Neisseria gonorrhoeae
Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd bij vermoeden van gonorroe of bij een positieve testuitslag.
Multiresistentie van gonokokken tegen antibiotica is een groeiend probleem (zie Details).
1e keus (ook bij zwangerschap): ceftriaxon, eenmalig 500 mg intramusculair (zie Details) poeder (500 mg) voor injectie oplossen in 2 ml lidocaïnehydrochlorideoplossing 10 mg/ml (1%) ter preventie van de pijn
contra-indicaties: allergie voor cefalosporines of lidocaïne; anafylactische reactie op penicilline (kruisovergevoeligheid)
bij allergie voor lidocaïne deze achterwege laten 2e keus (bij contra-indicatie voor ceftriaxon):
maak een kweek en behandel op geleide van de kweekuitslag (benadruk dat patiënt in afwachting van de kweekuitslag geen seksueel contact mag hebben)
alternatieve opties op geleide van de kweekuitslag: ciprofloxacine, eenmalig 500 mg oraal; of eventueel amoxicilline, eenmalig 3 g oraal (zie Details)
3e keus (bij contra-indicatie voor ceftriaxon en als het niet mogelijk is om een kweekuitslag af te wachten): azitromycine, eenmalig 2 g oraal
verdient niet de voorkeur vanwege bijwerkingen door de hoge dosering, waardoor patiënt het middel vaak ook niet binnenhoudt
verricht ter controle NAAT/PCR (≥ 4-6 weken na behandeling) of kweek (≥ 1-2 dagen na behandeling), tenzij de kweekuitslag bekend is en de bacterie gevoelig is gebleken voor azitromycine.
Zie ook: Detail nr. 26 Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum (syfilis)
Kies voor zelf behandelen (facultatief) of verwijs naar een soa-polikliniek of dermatoloog.
Verwijs de volgende patiënten met syfilis altijd naar een soa-polikliniek of dermatoloog en internist:
patiënten die de aandoening ≥ 1 jaar geleden hebben opgelopen zwangeren
patiënten met een co-infectie door hiv
Facultatieve behandeling bij patiënten met primaire of secundaire syfilis:
benzathinebenzylpenicilline, 2,4 miljoen IE intramusculair
eventueel per ampul van 1,2 miljoen IE oplossen in 2 cc lidocaïneoplossing 20 mg/ml (2%) + 2 cc fysiologisch zout, in elke bil.
bij (goed gedocumenteerde) penicillineallergie: doxycycline 2 dd 100 mg oraal gedurende 2 weken (zie Details)
Denk ook aan serologische controle (zie Controles) en aan partnerwaarschuwing, schakel zo nodig de GGD in.
Zie ook: Detail nr. 27 Treponema pallidum (syfilis)
Trichomonas vaginalis
Behandel met metronidazol, eenmalig 2 g oraal
Bij zwangerschap metronidazol bij voorkeur niet gebruiken in het 1e trimester; stel behandeling dan uit tot het 2e trimester
Bij borstvoeding:
onderbreken van de borstvoeding is niet nodig
overweeg borstvoeding gedurende 12 uur na inname onderbreken als de zuigeling de borst weigert vanwege metaalsmaak (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 28 Trichomonas vaginalis
Herpessimplexvirus (herpes genitalis)
Antivirale middelen beperken de duur en de ernst van de ziekteverschijnselen, evenals de duur van de uitscheiding van het virus. Het virus blijft echter aanwezig (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 29 Herpessimplexvirus (herpes genitalis)
Primo-infectie
Bij niet-zwangere patiënten met ernstige klachten: valaciclovir, 2 dd 500 mg gedurende 5 dagen Bij immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir, 2 dd 1000 mg gedurende 10 dagen of tot re-epithelialisatie van de laesies optreedt
Start de behandeling < 5 dagen na het begin van de symptomen of zolang de herpesinfectie nog in progressie is
Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze
Recidief
Behandel patiënten met geringe klachten symptomatisch met een indrogende pasta, bijvoorbeeld zinkoxidesmeersel, zinkoxidevaselinecrème 10% (beter afwasbaar) of zinksulfaatvaselinecrème 0,5% (geeft geen vlekken)
Overweeg lokale pijnstilling met lidocaïnezinkoxidesmeersel 5%, of systemische pijnstilling met paracetamol of een NSAID
Bij patiënten met ernstige klachten: valaciclovir, 2 dd 500 mg gedurende 3-5 dagen Bij immuungecompromitteerde patiënten: valaciclovir 2 dd 1000 mg gedurende 5 dagen Start de behandeling < 48 uur na het ontstaan van de 1e tekenen (prodromen)
Wees alert op eventuele secundaire bacteriële infecties en behandel deze
Recidiefprofylaxe
Overweeg bij frequente recidieven (> 6 per jaar) met veel klachten valaciclovir 1 dd 500 mg.
Evalueer na 6-12 maanden en bespreek daarna samen met de patiënt of de medicatie op proef kan worden gestaakt.
Hervat de medicatie als na het staken frequent recidieven optreden (≥ 2 episoden in korte tijd) en evalueer vervolgens jaarlijks.
Zwangeren
Bij zwangerschapsduur ≥ 34 weken en primo-infectie:
verwijs de patiënt naar de gynaecoloog
overleg met de gynaecoloog of diagnostiek en behandeling alvast gestart moeten worden Overweeg in overleg met de verloskundige of gynaecoloog, indien er sprake was van een recidief of primo-infectie bij < 34 weken amenorroeduur, profylactisch aciclovir, 3 dd 400 mg oraal, gedurende de laatste 4 weken van de zwangerschap om besmetting van de pasgeborene te voorkomen.
Bij zwangerschapsduur < 34 weken met veel klachten van uitgebreide, al dan niet primaire herpes: start aciclovir, 5 dd 200 mg of 3 dd 400 mg oraal, beide gedurende 5 dagen (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 30 Zwangeren
Humaan papillomavirus (condylomata acuminata)
Condylomata geven cosmetische klachten, maar kunnen ook een psychoseksuele belasting vormen.
Kies ervoor om ofwel te behandelen, of het spontane beloop af te wachten: tot 90% van de wratten verdwijnt spontaan binnen 2 jaar; over immuniteit is weinig bekend.
Bij cosmetische klachten of psychoseksuele belasting door condylomata kan de patiënt kiezen uit de volgende behandelopties:
lokale medicatie cryotherapie elektrocoagulatie
Bij beginnende condylomata is behandeling effectiever dan bij langer bestaande laesies.
Maak met de patiënt een afweging tussen behandeling op de praktijk of zelfbehandeling thuis.
De dermatoloog staan nog andere therapieën ter beschikking (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 31 Humaan papillomavirus (condylomata acuminata)
Zelfbehandeling
Instructies bij zelfbehandeling:
de medicatie kan (ernstige) huidreacties geven
medicatie niet toepassen op bloedende wratten, open wonden of moedervlekken bescherm de omringende gezonde huid vooraf met vaseline
handen wassen voor en na het aanbrengen van de crème of zalf 1e keus:
podofyllotoxine crème 0,15%, 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen per week gedurende zo nodig maximaal 4 opeenvolgende weken, of
podofyllotoxine oplossing in alcohol 0,5%, 2 dd gedurende 3 opeenvolgende dagen per week gedurende zo nodig maximaal 5 opeenvolgende weken, na applicatie goed laten drogen (zie Humaan papillomavirus (condylomata acuminata))
2e keus:
imiquimod crème 5%, 1 dd 3 maal per week om de dag dun aanbrengen voor het slapengaan en na 6-10 uur verwijderen met water en zeep
behandeling voortzetten tot de wratten niet meer zichtbaar zijn, maximaal 16 opeenvolgende weken
laat niet-besneden mannen met wratten bij of onder de voorhuid het aangedane deel dagelijks wassen vanwege risico op ernstige fimose en verkleving
3e keus:
sinecatechines zalf 10%, 3 dd aanbrengen gedurende maximaal 16 weken niet voorschrijven bij immuungecompromitteerde patiënten.
Behandeling door de huisarts
Stip wekelijks de condylomata aan met trichloorazijnzuur 80-90%.
Zwangerschap
Zwangerschap is een contra-indicatie voor de genoemde middelen.
Een alternatief is elke 2-3 weken aanstippen met vloeibare stikstof, dit mag ook toegepast worden tijdens de zwangerschap.
Pthirus pubis
Algemene instructies
De behandeling van schaamluis is gericht op het doden van luizen en neten (zie Details).
Behandelopties zijn permetrine crème 5% of malathion lotion 0,5%.
Herhaal de behandeling na 1 week zodat uitgekomen luizen worden gedood.
Was beddengoed, handdoeken en (onder)kleding op ≥ 60 °C.
Wat niet gewassen kan worden, moet worden gestoomd of chemisch gereinigd, een week lang in een afgesloten zak worden bewaard of 24 uur in een afgesloten zak in de diepvries worden gezet.
Zie ook: Detail nr. 32 Algemene instructies
Instructies bij permetrine
Breng permetrine crème 5% bij voorkeur enkele uren voor het slapengaan met handschoenen aan op de schaamstreek, het perianale gebied, mediaal op de bovenbenen en op de
rompbeharing die zich uitstrekt tot de pubisbeharing.
Behandel de overige lichaamsbeharing voor zover deze luizen of neten bevat.
Zorg dat de crème niet op de slijmvliezen komt.
Na 8-12 uur grondig afwassen met water en zeep (niet in bad omdat dan via het badwater te veel permetrine opgenomen wordt in het lichaam).
Kam gedurende 2 weken het schaamhaar dagelijks als het nog nat is met een fijntandige luizenkam om dode luizen en neten te verwijderen.
Instructies bij malathion
Breng malathion lotion 0,5% bij voorkeur enkele uren voor het slapengaan met handschoenen aan op droog haar, op de binnenkant van de dijen, de penis of de buitenkant van de
schaamlippen (maar niet op slijmvliezen) en rond anus
Was of douche het middel na 12 uur af met lauwwarm water en zeep (niet in bad omdat dan via het badwater te veel malathion opgenomen wordt in het lichaam).
Kam gedurende 2 weken het schaamhaar dagelijks als het nog nat is met een fijntandige luizenkam om dode luizen te verwijderen.
Ontraad zwemmen gedurende 24 uur (chloor gaat de werking van malathion tegen).
Overige medicamenteuze adviezen
Postexpositieprofylaxe (PEP)
Een seksueel contact met een verhoogd risico of een prikaccident kan aanleiding zijn voor een behandeling ter voorkoming van een infectie met het hepatitis B-virus of hiv.
Bespreek met de patiënt dat het risico verhoogd is bij onbeschermd contact (of een gescheurd condoom) met een partner van wie bekend of zeer waarschijnlijk is dat deze besmet is met het hepatitis B-virus of hiv.
Verwijs met spoed (liefst binnen 2 uur, uiterlijk binnen 72 uur) naar de arts infectieziekten van de GGD of naar de hiervoor aangewezen instelling volgens de plaatselijke werkafspraken.
Overweeg PEP ook na verkrachting (zie Details)
Zie ook: Detail nr. 33 Postexpositieprofylaxe (PEP)
Pre-expositieprofylaxe (PrEP)
PrEP (pre-expositieprofylaxe) wordt vooralsnog alleen in onderzoeksverband voorgeschreven en
daarom niet geadviseerd (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 34 Pre-expositieprofylaxe (PrEP)
Medicamenteuze behandeling van de partner
Overweeg bij een patiënt met chlamydiasis, gonorroe of trichomoniasis om bij de partner materiaal af te nemen en deze direct te behandelen zonder de testuitslagen af te wachten.
Overweeg dit ook als de partner geen klachten heeft, tenzij er geen seksueel contact is geweest binnen de incubatieperiode.
Handel verder conform de paragraaf Diagnostiek, afhankelijk van de risicoschatting en de aan- of afwezigheid van klachten.
Behandel zo nodig partners uit het verleden ook mee, rekening houdend met de incubatieperiode.
Zie tabel 2.
Controles
Algemeen
Spreek bij aanvullend onderzoek een controle af na ongeveer 1 week om de uitslag en eventueel verder beleid te bespreken; dit kan telefonisch of op het spreekuur.
Bespreek bij een positieve testuitslag voor chlamydiasis, gonorroe, syfilis, hepatitis B of hiv de wenselijkheid van aanvullend onderzoek naar de overige aandoeningen, als dat nog niet is uitgevoerd.
Het controlebeleid is afhankelijk van de aandoening en de aangetoonde verwekker.
Controles per aandoening
Urethritis
Spreek een controle af bij aanhoudende klachten na behandeling.
Ga bij mannen na of de oorspronkelijke behandeling is afgemaakt en of er mogelijk sprake is van herbesmetting of een nieuwe besmetting.
Behandel patiënten die de eerdere behandeling hebben afgemaakt en geen herbesmetting of nieuwe besmetting hebben, maar nog geen azitromycine gekregen hebben, alsnog met azitromycine omdat er mogelijk sprake is van Mycoplasma genitalium.
Start in overleg met de patiënt, al dan niet na testen, een behandeling tegen Trichomonas vaginalis.
Verricht bij een bewezen gonorroe-infectie tevens een kweek met resistentiebepaling, gezien de mogelijkheid van een multiresistente gonokok, of ga de uitslag na als er al een kweek is
uitgevoerd, en stem het beleid hierop af.
Epididymitis
Spreek een controle af na 3 dagen.
Evalueer de klachten en stel zo nodig het beleid bij.
Proctitis
Spreek een controle af na ongeveer 1 week, zo nodig eerder afhankelijk van de ernst van de klachten.
Evalueer de klachten en bespreek de resultaten van het aanvullend onderzoek en of daar nog verdere actie op nodig is.
Verricht bij MSM met proctitis bij wie Chlamydia trachomatis gevonden is, aanvullend onderzoek op LGV (het laboratorium kan dit uitvoeren op het al ingestuurde materiaal) (zie Details).
Bij twijfel of bij aanhoudende klachten: zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies.
Zie ook: Detail nr. 35 Proctitis
Controles per verwekker
Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae
Controle is niet nodig na behandeling van een ongecompliceerde Chlamydia - of gonokokkeninfectie met een middel van 1e keus.
Verricht een controletest in de volgende gevallen:
bij zwangeren een controletest na 4-6 weken
bij aanhoudende of recidiverende klachten (verricht bij gonorroe een kweek met resistentiebepaling)
bij re-expositie aan een onbehandelde bron
indien niet behandeld is met een middel van 1e keus (azitromycine of doxycycline bij chlamydiasis, ceftriaxon bij gonorroe)
Geef patiënten bij wie een Chlamydia -infectie is vastgesteld in overweging zich binnen 1 jaar opnieuw te laten testen. Onderzoek wijst uit dat het percentage positieve chlamydiatests 6 maanden na de diagnose ‘ Chlamydia -infectie’ hoog is (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 36 Chlamydia trachomatis en/of Neisseria gonorrhoeae
Treponema pallidum (syfilis)
Spreek klinische en serologische controles af 6 en 12 maanden na behandeling.
Deze controles zullen veelal plaatsvinden in de 2e lijn of in afstemming daarmee.
De behandeling is succesvol als de VDRL-titer een factor 4 daalt.
Als de VDRL-titer na 12 maanden niet gedaald is of na een aanvankelijke daling weer stijgt, is er sprake van falende behandeling of recidief.
TPHA- en FTA-ABS blijven doorgaans positief.
Hepatitis B en hepatitis C
Zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
Hiv
De behandeling van hiv-infecties en de begeleiding van hiv-patiënten vinden plaats in de 2e lijn.
Door de langere overleving stijgt het aantal ouderen met hiv; chronische, leeftijdgerelateerde aandoeningen lijken bij seropositieven enkele jaren vroeger te ontstaan dan bij mensen zonder hiv.
Herpessimplexvirus (herpes genitalis)
Controle is over het algemeen niet nodig.
Humaan papillomavirus (condylomata acuminata)
Controle is over het algemeen niet nodig, tenzij de klachten aanhouden.
Consultatie en verwijzing
Urethritis
Overleg met of verwijs naar de uroloog als de klachten persisteren ondanks adequate behandeling.
Epididymitis
Verwijs naar de uroloog bij twijfel over de diagnose of als de klachten niet verbeteren binnen enkele dagen na adequate behandeling.
Proctitis
Overleg met een MDL-arts of een internist als een proctitis onvoldoende verbetert met de ingestelde behandeling (zie NHG-Standaard Rectaal bloedverlies).
PID
Zie NHG-Standaard Pelvic inflammatory disease.
Ulcus
Verwijs naar de dermatoloog bij aanwezigheid van een ulcus en onvoldoende mogelijkheden voor diagnostiek.
Verwijs naar de dermatoloog bij een ulcus zonder duidelijke verklaring.
Syfilis
Verwijs naar een dermatoloog voor behandeling en controle.
Bij een patiënt met vroege syfilis is zelf behandelen een optie indien de huisarts voldoende kennis en ervaring heeft.
Verwijs patiënten alsnog als de behandeling faalt of herinfectie optreedt.
Verwijs zwangeren en patiënten met een hiv co-infectie altijd.
Hepatitis B en hepatitis C
Zie NHG-Standaard Virushepatitis en andere leveraandoeningen.
Hiv
Verwijs seropositieve patiënten naar een internist voor controle en behandeling (zie Details).
Zie ook: Detail nr. 37 Hiv
Condylomata acuminata
Verwijs naar een dermatoveneroloog of gynaecoloog wanneer de behandeling faalt of niet mogelijk is vanwege lokalisatie of zwangerschap.
Verwijs ook wanneer er sprake is van erg veel of grote wratten.
Herpes genitalis
Bij zwangeren die ≥ 34 weken zwangerschap een primo-infectie hebben opgelopen: naar de gynaecoloog voor een sectio caesarea (zwangeren met een recidief kunnen vaginaal bevallen).
Postexpositieprofylaxe (PEP)
Verwijs met spoed naar de GGD of − afhankelijk van plaatselijke werkafspraken − naar de instelling die hier de zorg voor draagt.
Contactopsporing
Sociaal-verpleegkundige van de GGD of soa-polikliniek.
De GGD kan de huisarts ondersteunen bij behandeling, advisering en partnerwaarschuwing.
Aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s
Raad patiënten die veel risico lopen op een soa door hun gedrag (veel wisselende contacten, MSM) of beroep (prostituees) aan zich regelmatig te laten testen op chlamydiasis, gonorroe, syfilis, hiv en hepatitis B.
Dit gebeurt bij voorkeur bij de GGD, maar kan ook bij de huisarts plaatsvinden.
De aanbevolen controlefrequentie is: MSM 1-2 keer per jaar, patiënten met veel wisselende partners 1-2 keer per jaar, prostituees 4 keer per jaar.
Bespreek de wenselijkheid van dit beleid met de patiënt en spreek af waar de patiënt zich laat testen.
Besteed aandacht aan veilig vrijen en aan partnerwaarschuwing (zie Richtlijnen beleid).
Hepatitis B
Bespreek met MSM en sekswerkers of zij gevaccineerd zijn tegen hepatitis B (gratis voor deze risicogroepen) en adviseer vaccinatie bij niet-gevaccineerden.
Hiv
Bied laagdrempelig een hiv-test aan bij aandoeningen waarbij de kans op ongediagnosticeerde hiv verhoogd is:
cervixdysplasie
herpes zoster (met name bij jongere patiënten) hepatitis B of C
(nieuw, ernstig) seborrhoïsch eczeem
persisterende leukopenie of trombocytopenie mononucleosis, pfeifferachtige beelden recidiverende pneumonieën (zie Details).
Humaan papillomavirus (HPV)
Adviseer meisjes met vragen over HPV zich te laten vaccineren conform het
Rijksvaccinatieprogramma. Sinds 2009 biedt dit programma meisjes vaccinatie aan tegen de HPV-typen 16 en 18. Deze vaccinatie is effectief tegen het ontstaan van baarmoederhalskanker, vooral bij vrouwen die nog niet eerder besmet zijn geraakt met het virus.
Bespreek met meisjes en jonge vrouwen die vragen hebben over HPV ook de mogelijkheden van quadrivalente vaccinatie buiten het Rijksvaccinatieprogramma om. Het quadrivalente vaccin beschermt tegen de HPV-typen 16, 18 en ook tegen de HPV-typen 6 en 11 die condylomata acuminata veroorzaken (zie Details).
Vaccinatie is aan te bevelen bij meisjes en vrouwen die nog niet zijn gevaccineerd en geen seksuele contacten hebben gehad, en kan overwogen worden bij vrouwen die slechts enkele seksuele contacten hebben gehad. De voorkeur gaat bij deze groepen uit naar het quadrivalente vaccin. Bij andere patiënten is wegens gebrek aan bewijs vooralsnog geen uitspraak te doen over het nut van vaccinatie.
Zie ook: Detail nr. 38 Aanbevelingen voor preventie en vroege opsporing van soa’s
Detail nr. 1 Scope
Andere soa’s
Andere aandoeningen die door seksueel contact kunnen worden overgebracht, zoals granuloma inguinale, chancroïd (Haemophilus ducreyi) en cytomegalievirusinfectie blijven hier buiten beschouwing, evenals scabiës (schurft). Deze aandoeningen komen veel minder vaak voor of hebben seksueel contact niet als de belangrijkste transmissieroute.
