De DBC en de falende overheid

De DBC en de falende overheid

diagnosebehandelingcombinatie aangepakt heeft.

Auteur: I. Janssen

Administratieve gegevens Inge Janssen J. C. Kapteynlaan 29a 9714 CM Groningen Student Controlling Studentnummer: 1272314 Begeleider: drs. B. Crom Medebeoordelaar: drs. A. Smeenge

Samenvatting

In 1974 toonde het kabinet Den Uyl zich voor het eerst bezorgd over de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. Na verschillende rapporten en adviezen, is uiteindelijk op één januari 2005 het nieuwe systeem voor de ziekenzorg ingevoerd, de zogenoemde diagnosebehandelingcombinatie (in het vervolg DBC). Een DBC is het geheel van activiteiten en verrichtingen van een ziekenhuis en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag van de patiënt1. De doelstelling van het onderzoek is het in kaart brengen van de stappen die de overheid genomen heeft om de DBC in te voeren. Verder zal het onderzoek een duidelijk beeld geven waarom de ontwikkeling en implementatie van de DBC zolang geduurd heeft. De hoofdvraag van het onderzoek is: ‘Wat waren de succes- en faalfactoren bij de ontwikkeling en de gedeeltelijke implementatie van de diagnosebehandelingcombinatie?’. Het antwoord op deze vraag kan de overheid helpen bij de implementatie van de overige negentig procent van de DBC.

Voor het beantwoorden van de hoofdvraag is gebruik gemaakt van de volgende theorieën: de tevredenheid van de stakeholders, de stakeholdertheorie, de communicatietheorie en de leiderschaptheorie. Stakeholders zijn2: ‘Those persons or interests that have a stake, something to gain or lose as a result of its activities’. In hoofdstuk vier is gekeken naar hoe tevreden de stakeholders gesteld zijn. Hierbij zijn de ziekenhuizen, de medisch specialisten, de verzekeraars en de patiënt als stakeholders beschouwd. Er kon worden geconcludeerd dat de overheid weinig stakeholders tevreden heeft gesteld en het dus een faalfactor is. De meeste problemen die de stakeholders met het oude systeem hadden, zijn niet of maar gedeeltelijk opgelost. Bij de ziekenhuizen moet bijvoorbeeld de toekomst uitwijzen of het ondoorzichtig zijn en het niet up-to-date zijn van het oude systeem echt worden opgelost door de DBC. Daarnaast heeft het systeem voor stakeholders vaak nog veel extra nadelen, ziekenhuizen vinden bijvoorbeeld het nieuwe systeem complex. Vervolgens is in hoofdstuk vijf, aan de hand van de stappen die de overheid genomen heeft, gekeken of de overheid heeft voldaan aan wat volgens de theorie van belang is bij een verandering. Geconcludeerd kon worden dat de stakeholdertheorie als een faalfactor beschouwd kan worden. Deze theorie bestaat uit drie stappen, waarbij de overheid één stap, het veranderen van bedrijfsprocessen, goed genomen heeft. De overheid heeft gefaald in het nemen van de andere stappen. Ze heeft onvoldoende commitment gekweekt en verder was ze erg laat met het toewijzen van hulpmiddelen. Ook in het communiceren van de verandering heeft de overheid gefaald. Het wat, hoe en wanneer van de verandering is naar de stakeholders niet goed gecommuniceerd. Lang was bijvoorbeeld niet duidelijk wat de toegevoegde waarde was van de DBC. Als laatste is gekeken naar de leiderschapstheorie van Kotter. Veel stappen die belangrijk zijn bij een verandering zijn genomen door de overheid. Maar de meest kritische stap, het creëren van een gevoel van noodzaak voor de verandering, heeft de overheid niet genomen. Tevens is zij in gebreke gebleven bij het communiceren van de visie. Met name het niet nemen van de eerste stap kan doorgewerkt hebben op de gehele ontwikkeling en implementatie van de DBC, waardoor ook leiderschap als een faalfactor beschouwd kan worden.

Geconcludeerd kan worden dat de overheid niet voldaan heeft aan de voorwaarden voor het succesvol doorvoeren van een verandering. Ik beveel ten eerste aan dat de overheid bij een volgende grote systeemverandering meer aandacht besteedt aan het motiveren van de stakeholders. Belangrijke stakeholders moeten op zijn minst tevreden worden gesteld om te voorkomen dat de verandering leidt tot falen. De DBC moet echt de problemen met het oude systeem gaan oplossen en daarnaast moet geprobeerd worden de nieuwe problemen met de DBC op te lossen. Verder moet er bij de stakeholders een gevoel van noodzaak gecreëerd worden en moet er meer commitment gekweekt worden. Tevens moeten, wanneer duidelijk wordt dat een systeem niet meer aan de eisen voldoet, sneller maatregelen worden genomen. Verder beveel ik aan dat de overheid een verandering beter moet communiceren naar de stakeholders toe. Er moet duidelijk naar de stakeholders worden gecommuniceerd wat de toegevoegde waarde is van het nieuwe systeem. Ook moet de overheid al voor de invoering beginnen met het communiceren van informatie naar de stakeholders, door het houden van onder andere informatiedagen over het nieuwe systeem.

Voor het onderzoek is alleen gekeken naar literatuur. Uit de literatuur was veel en betrouwbare informatie te vinden over hoe de overheid de ontwikkeling en implementatie van de DBC heeft aangepakt.

Voorwoord

Voor u ligt mijn scriptie, geschreven in het kader van de afronding van mijn Master Controlling aan de Rijksuniversiteit Groningen. Het heeft wat langer geduurd dan van tevoren gepland, maar uiteindelijk is mijn scriptie dan toch klaar.

Dit zou mij niet gelukt zijn zonder de hulp van een aantal personen. Allereerst wil ik mijn begeleider Ben Crom bedanken. Hij heeft altijd tijd voor mij vrij willen maken en ik wil hem bedanken voor zijn eindeloze vertrouwen in mij. Zonder hem was mijn scriptie niet geworden zoals hij nu is. Tevens wil ik de heer Smeenge bedanken voor het mede beoordelen van mijn scriptie.

Verder wil ik met name mijn moeder bedanken. Zij heeft mijn scriptie vaak doorgelezen om het te controleren op stijl- en spelfouten. Ook kon ik altijd met mijn twijfels en frustraties bij haar terecht. Tenslotte wil ik mijn verdere familie en vrienden bedanken, voor het helpen herinneren dat mijn scriptie echt af moet.

Inge Janssen 23 november 2007

Inhoudsopgave ADMINISTRATIEVE GEGEVENS... 2 SAMENVATTING... 3 VOORWOORD... 5 INHOUDSOPGAVE... 6 HOOFDSTUK 1 ONDERZOEKSOPZET... 7

1.1AANLEIDING VAN HET ONDERZOEK... 7

1.2DOELSTELLING VAN EN TOELICHTING OP HET ONDERZOEK... 8

1.3VRAAGSTELLING... 8

1.4ONDERZOEKSAANPAK... 9

1.5RANDVOORWAARDEN... 10

HOOFDSTUK 2 THEORETISCH KADER... 11

2.1HET BEGRIP STAKEHOLDER... 11

2.2DE STAKEHOLDERTHEORIE... 12

2.3VERANDERINGSTHEORIEËN... 13

2.4HET GEBRUIK VAN DE THEORIE IN DIT ONDERZOEK... 16

HOOFDSTUK 3 DE DIAGNOSEBEHANDELINGCOMBINATIE ... 18 3.1HET DBC-SYSTEEM... 18 3.2DE DOELSTELLINGEN VAN DE DBC ... 20 SAMENVATTING... 21 HOOFDSTUK 4 DE STAKEHOLDERS ... 23 4.1DE ZIEKENHUIZEN... 23 4.2DE MEDISCH SPECIALISTEN... 25 4.3DE VERZEKERAARS... 26 4.4DE PATIËNT... 27 4.5CONCLUSIE... 28 SAMENVATTING... 29

HOOFDSTUK 5 DE STAPPEN VAN DE OVERHEID ... 30

5.1FASE 11974-1992 ... 30 5.2FASE 21993-1997 ... 31 5.3FASE 31997–2000 ... 33 5.4FASE 42000-2003 ... 34 5.5FASE 52003-2004... 35 5.6FASE 62005... 37 5.7FASE 72005-2007 ... 37 5.8FASE 82007 TOT NU... 38 5.9CONCLUSIE... 39 SAMENVATTING... 43

HOOFDSTUK 6 CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN ... 45

6.1CONCLUSIE... 45

6.2AANBEVELINGEN... 46

REFLECTIE... 47

BIJLAGE 1 LIJST MET AFKORTINGEN... 49

Hoofdstuk 1 Onderzoeksopzet

In dit hoofdstuk zal de onderzoeksopzet worden gepresenteerd. In paragraaf één zal de aanleiding van het onderzoek worden geschetst, waarna in paragraaf twee de doelstelling van het onderzoek en de toelichting op de doelstelling zullen worden besproken. Vervolgens zal in de daaropvolgende paragraaf de vraagstelling en de deelvragen worden behandeld, waarna in paragraaf vier de onderzoeksaanpak en in paragraaf vijf de randvoorwaarden van het onderzoek aan bod komen.

1.1 Aanleiding van het onderzoek

In 1974 toonde het kabinet Den Uyl zich voor het eerst bezorgd over de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. In de jaren daarop deed de overheid meerdere pogingen om de gezondheidszorg te moderniseren en om de zorg betaalbaar te houden. Maar in de gezondheidszorg veranderde weinig, tot in 1986 de Nota2000 uitkwam. Hierin kwam naar voren dat door onder andere de sterke vergrijzing, de toename van het aantal hoogbejaarden en de grotere afhankelijkheid van zorg en hulp, de kosten van de gezondheidszorg in de jaren daarop sterk zouden stijgen. Naar aanleiding van deze nota en de financiële problemen van de vrijwillige verzekering3, werd tijdens de formatie van het kabinet Lubbers II besloten de ziektekostenverzekering opnieuw, en dit keer grondig, aan te pakken. Het kabinet wilde iets dat 'beter paste bij de moderne tijd'. De Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (Commissie Dekker) werd geïnstalleerd om dit te bereiken. Ze kreeg de opdracht mee te adviseren over beheersing van de volumeontwikkeling, herziening van de ziektekostenverzekering en deregulering. In 1987 hield de Commissie een pleidooi voor een centrale positie van de zorgvrager in de gezondheidszorg. Het aanbod van zorg moest voortaan worden bepaald door de vraag en de marktgerichtheid moest versterkt worden4.

Na dit advies kwamen meerdere rapporten uit die hierop gebaseerd waren, maar tot 1994 veranderde er weinig in de gezondheidszorg. In dat jaar ging de overheid opnieuw proberen de zorg te moderniseren. Hiervoor werd de Commissie Modernisering positie huisartsenzorg, specialistische zorg

en ziekenhuiszorg (Commissie Biesheuvel) opgericht5. Zij kwam met het advies dat er een

bekostigingssystematiek moest komen, waarbij een grotere mate van flexibiliteit mogelijk is en waarmee een betere aansluiting wordt gevonden tussen kostenvergoedingen en geleverde prestaties. Voor de reguliere patiëntenzorg kon dit worden gerealiseerd via een systeem van productprijzen.

Het advies om een systeem van productprijzen in te voeren is uiteindelijk op één januari 2005 gerealiseerd met het invoeren van de diagnosebehandelingcombinatie (in het vervolg DBC). Een DBC is het geheel van activiteiten en verrichtingen van een ziekenhuis en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag van de patiënt6. Aan deze implementatie ging een lang traject vooraf, dat al begon in 1974 bij het kabinet Den Uyl. Waarom is twintig jaar na het advies van de Commissie Dekker en bijna vijftien jaar na het advies van de Commissie Biesheuvel nog maar tien procent van de DBC geïmplementeerd? Welke fasen zijn te onderscheiden bij de ontwikkeling en implementatie? Hoe heeft de overheid de ontwikkeling en de implementatie van de DBC aangepakt?

1.2 Doelstelling van en toelichting op het onderzoek

De doelstelling van het onderzoek is het in kaart brengen van de stappen die de overheid genomen heeft om de DBC in te voeren. Verder zal het onderzoek een duidelijk beeld geven waarom de ontwikkeling en implementatie van de DBC zolang geduurd heeft. Wat kan de overheid leren van de ontwikkeling en de implementatie van tien procent van de DBC, voor de implementatie van de overige negentig procent? Het onderzoek zal vooral diagnosticerend zijn, waarbij met behulp van de stappen die de overheid genomen heeft, inzicht zal worden gegeven in de problemen bij de ontwikkeling en de gedeeltelijke implementatie van de DBC.

De implementatie van een landelijk systeem als de DBC is vaak moeilijk omdat bij grote veranderingen als deze grote kans is op weerstand bij belangengroepen. In dit onderzoek zal worden onderzocht wat de overheid heeft gedaan om het nieuwe systeem in te voeren. Ten eerste zal gekeken worden in hoeverre het nieuwe systeem de stakeholders tevreden stelt. Ten tweede wordt er gekeken naar de stappen die de overheid heeft ondernomen om de DBC te ontwikkelen en implementeren. Hebben ze dit traject goed aangepakt? Hierbij zal worden ingegaan op de oorzaken van het lang duren van het ontwikkelings- en implementatietraject.

1.3 Vraagstelling

De hoofdvraag van het onderzoek is:

Wat waren de succes- en faalfactoren bij de ontwikkeling en de gedeeltelijke implementatie van de diagnosebehandelingcombinatie?

In hoofdstuk twee zal het theoretisch kader voor het onderzoek worden uitgewerkt. Hierbij zal vooral worden ingegaan op de stakeholdertheorie en op theorieën over verandering.

In hoofdstuk drie zal vervolgens dieper worden ingegaan op de DBC, door antwoord te geven op de volgende deelvragen:

Deelvraag één: Wat is een diagnosebehandelingcombinatie?

Aangezien dit onderzoek gaat over de ontwikkeling en implementatie van de DBC, zal eerst worden uitgelegd wat een DBC is.

Deelvraag twee: Waarom is de DBC ontwikkeld?

Vervolgens zal in hoofdstuk drie dieper worden ingegaan op de redenen van de overheid om de DBC te ontwikkelen. De overheid was bijvoorbeeld niet tevreden over de Functiegerichte Budgettering. Tevens wordt besproken wat de overheid met de implementatie van de DBC wilde bereiken.

In hoofdstukken vier en vijf zal met behulp van het theoretisch kader antwoord gegeven worden op de deelvragen drie, vier en vijf. Dit zal uiteindelijk leiden tot beantwoording van de hoofdvraag.

Deelvraag drie: Zijn de stakeholders tevreden met het DBC-systeem?

Verandering kan leiden tot falen, wanneer de stakeholders niet op zijn minst tevreden zijn gesteld met het nieuwe systeem7. Daarom zal in hoofdstuk vier worden weergegeven wat de problemen waren met het oude systeem en of deze problemen met het nieuwe systeem zijn opgelost. Verder zal gekeken worden naar welke andere voor- en nadelen het nieuwe systeem heeft voor de stakeholders en of zij tevreden kunnen zijn met het toekomstige systeem.

Deelvraag vier: Welke stappen zijn door de overheid genomen voor de ontwikkeling en implementatie van de DBC?

De ontwikkeling en gedeeltelijke implementatie van de DBC heeft veel tijd gekost. In hoofdstuk vijf zal worden beschreven hoe de overheid gekomen is op het punt waar ze nu staan.

Deelvraag vijf: Heeft de overheid bij de ontwikkeling en implementatie van de DBC voldaan aan wat volgens de theorie van belang is?

Nadat in hoofdstuk vijf de stappen zijn beschreven die de overheid genomen heeft, zal worden gekeken of de overheid voldaan heeft aan de factoren die van belang zijn bij de ontwikkeling en implementatie van een nieuw systeem.

1.4 Onderzoeksaanpak

Dit onderzoek zal beschrijvend zijn, met als doel een systematische wetenschappelijke beschrijving te geven van de stappen die de overheid heeft genomen voor het ontwikkelen en implementeren van de diagnosebehandelingcombinatie. Voor het onderzoek is van belang enig inzicht te hebben in wat een DBC is en wat de redenen waren om de DBC te ontwikkelen. In hoofdstuk drie zal hierop antwoord worden gegeven door de deelvragen één en twee te beantwoorden. Hiervoor zal vooral informatie worden gebruikt uit Tweede Kamerstukken, literatuur over DBC’s en internetsites van belangenorganisaties en DBC-Onderhoud. DBC-Onderhoud is de organisatie die verantwoordelijk is voor een goed werkende DBC-systematiek8. Vervolgens zal, om tot beantwoording van de hoofdvraag te komen in hoofdstuk vier gekeken worden in hoeverre de stakeholders tevreden gesteld zijn. Hierbij zal gebruik worden gemaakt van verschillende theorieën over stakeholders. In hoofdstuk vijf zullen de stappen worden onderscheiden die de overheid genomen heeft om de DBC ontwikkeld en gedeeltelijk geïmplementeerd te krijgen. Hierbij zal met gebruik van relevante literatuur over verandering meer duidelijk worden gegeven waar de problemen lagen bij de ontwikkeling en de gedeeltelijke implementatie van de DBC. Verder zal ook voor de hoofdstukken vier en vijf informatie worden gebruikt uit Tweede Kamerstukken, literatuur over DBC’s en internetsites van belangenorganisaties en DBC-Onderhoud.

1.5 Randvoorwaarden

Het onderzoek moet voldoen aan de eisen voor een afstudeerwerkstuk van de Rijksuniversiteit Groningen en aan mijn persoonlijke doelstellingen. Het onderwerp van het onderzoek moet passen binnen de afstudeerrichting Controlling en moet wetenschappelijk verantwoord zijn. Verder moet het afstudeerwerkstuk de vorm hebben van een economisch theoretisch onderzoek van academisch niveau van ongeveer vijfendertig bladzijden, waarbij gebruik wordt gemaakt van theorie en goede methodologie.

Bij dit onderzoek wordt voornamelijk gekeken naar de ontwikkeling en implementatie van de DBC in ziekenhuizen en de gevolgen hiervan op de verzekeraars, de medisch specialisten en patiënten. De implementatie bij de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) en de categorale instellingen wordt buiten beschouwing gelaten, omdat de tijd die staat voor het schrijven van een scriptie dit niet toelaat.

Hoofdstuk 2 Theoretisch kader

In dit hoofdstuk zal het theoretisch kader van het onderzoek worden uitgewerkt. In het theoretisch kader zal worden ingegaan op de stakeholdertheorie en op wat belangrijk is bij de ontwikkeling en implementatie van een verandering.

2.1 Het begrip stakeholder

Verandering is een sociale activiteit, die mensen van verschillende sociale groepen betrekt. Deze mensen neigen kwesties en situaties op verschillende manieren te interpreteren9. Het managen van verandering is daarom eigenlijk het managen van de stakeholders, ook wel belanghebbenden genoemd. Bij een verandering is het gewoonte geworden een stakeholderanalyse te doen. Hierbij worden de belangrijkste stakeholders geïdentificeerd en hun behoeften en belangen verduidelijkt. Daarna wordt een passende managementstrategie vastgesteld voor het winnen van hun steun, het accommoderen van hun wensen of het verminderen van hun zorgen10.

Wat is precies een stakeholder en waar komt die term vandaan?

De term stakeholder werd voor het eerst in 1963 gebruikt door het Stanford Research Institute11. Dit instituut beschreef stakeholders als: ‘Those groups without whose support the organization would cease to exist’. Vanaf eind jaren zeventig, begin jaren tachtig werden de stakeholders en stakeholdertheorieën meer algemeen een punt van discussie. In die tijd werd de populariteit van de theorie bevorderd door veranderingen in omgevingen van organisaties, als ook de intensieve discussies over de sociale verantwoordelijkheid die de organisaties hebben12. Stakeholders zijn er in verschillende vormen van entiteiten. Over het algemeen worden personen, groepen, buurten, organisaties, instituten en zelfs de natuurlijke omgeving beschouwd als werkelijke of potentiële stakeholders13. Toch zijn er sinds de definitie van het Stanford Research Institute door verschillende mensen nog andere definities van de term stakeholder gegeven. Freeman14 definieert bijvoorbeeld een stakeholder als: ‘Any group or individual who can affect or is affected by the achievement of the organization’s objectives’. Een andere definitie is dat stakeholders worden geïdentificeerd als15: ‘Groups to whom the corporation is responsible’. Savage et al16 vinden dat alle stakeholders: ‘An interest in the actions of an organization and the ability to influence it’ hebben. Tevens worden stakeholders beschreven als17: ‘Those persons or interests that have a stakea, something to gain or lose as a result of its activities’. In dit onderzoek zal deze definitie gebruikt worden.

Hierbij wordt een stake omschreven als: ‘something of value, some form of capital, human, physical,

Het begrip stakeholder werd in de jaren tachtig in de corporate planning literatuur, de systeemtheorie, de Corporate Social Responsibility literatuur en in de organisatietheorieën gebruikt18. In elke stroming werd anders met het begrip stakeholder omgegaan. Zo werd het stakeholder concept in de corporate planning literatuur vooral gebruikt om algemene informatie over traditionele externe groepen te verzamelen. In de systeemtheorie werd het begrip tevens gebruikt, omdat problemen alleen in hun gehele context kunnen worden geanalyseerd en opgelost, dus elke stakeholder moet participeren19. Naast het onderzoek van Freeman, zijn er nog andere onderzoeken geweest naar het gebruik van het begrip stakeholder. Donaldson en Preston onderscheidden bijvoorbeeld in 1995 drie types van gebruik20: Beschrijvend/empirisch, instrumentaal en normatief. Het beschrijvende/empirische type gaat uit van het feit dat stakeholders bestaan en dat ze feitelijk invloed hebben op het management. Het instrumentale type beargumenteert dat wanneer managers de belangen van stakeholders zien als intrinsieke waarde en de belangen van veelvuldige stakeholders navolgen, dit de prestaties van de organisatie wil helpen. En bij normatieve stakeholderonderzoek vindt men dat managers een morele plicht hebben ten opzichte van stakeholders, buiten de aandeelhouders om21.

2.2 De stakeholdertheorie

De stakeholderbenadering is: ‘A heuristic device to understand the environment22’. De theorie gaat over de verschillende verantwoordelijkheden die organisaties (in dit onderzoek de overheid) ten

opzichte van haar stakeholders23 of de gemeenschap24 hebben. Hierbij worden economische,

wettelijke, ethische en filantropische verantwoordelijkheden onderscheiden. De economische verantwoordelijkheid die een organisatie heeft is het zorgen voor het produceren van producten en diensten in reactie op de behoeften van de maatschappij. De overheid stelde vast dat de gezondheidszorg hieraan niet voldeed. De overheid heeft daarom de verantwoordelijkheid op zich genomen om dit te veranderen. Volgens de stakeholdertheorie vereist een effectieve strategie (of zoals hier: een effectieve verandering) consensus tussen de meerderheid van belangrijkste stakeholders. Deze overeenstemming van gevoelens wordt vaak niet bereikt, omdat individuen en organisaties (dus stakeholders) zich neigen te verzetten tegen verandering25. Niemand houdt echt van verandering en niemand houdt ervan om te worden veranderd26. Een consensus is vaak ook moeilijk te bereiken, omdat ‘Different stakeholders may have different, and potentially, conflicting needs’’27. Doordat een organisatie niet aan alle belangen van elke stakeholder kan en wil voldoen (vanwege bijvoorbeeld conflicterende belangen), kan verzet en weerstand ontstaan. Belangrijke stakeholders moeten op zijn minst tevreden worden gesteld om te voorkomen dat de verandering leidt tot falen28. Tevens moet aandacht worden besteed aan de zorgen van de belangrijkste stakeholders29. Om deze stakeholders tevreden te stellen, moet duidelijk zijn wat de problemen zijn met de huidige situatie en wat voor eisen zij hebben aan het toekomstige systeem. Een effectieve probleemformulering is namelijk afhankelijk van het duidelijk begrijpen van stakeholders en hun belangen30, zodat een goede oplossing gevonden kan worden.

Voor ontwikkeling en implementatie van een verandering is volgens Freeman31 ‘allocating resources, gaining commitment and changing the transactional process’ van belang. Wanneer een bepaalde stakeholder cruciaal is voor het toekomstige succes van de organisatie, moeten hulpmiddelen worden toegewezen om met deze groep om te gaan. Mogelijke middelen die toegekend kunnen worden zijn: teams, task forces, geld en nieuwe mensen. Naast het beschikbaar stellen van hulpmiddelen moet commitment gekweekt worden. Hierin is commitment de mate waarin iemand zich verbonden voelt met het gestelde doel32. Volgens Freeman zijn minstens drie concepten belangrijk voor het begrijpen hiervan: participation, incentives en shared values. Voor participatie geldt: ‘The more participation in the creation of strategic programs for stakeholders, the more likely the commitment to implementing the programs’. Een andere belangrijke variabele voor commitment is de mensen persoonlijk stimuleren, door middel van bijvoorbeeld beloningssystemen in de vorm van geld, promotie of schouderklopjes. Tevens moet nagegaan worden of het nieuwe programma of systeem past in het huidige systeem. Volgens Freeman is bij ontwikkeling en implementatie verder het veranderen van de bedrijfsprocessen van belang. Hiervoor zijn verschillende strategieën voor het omgaan met de stakeholder. Bij het negeren van de stakeholders wordt bijvoorbeeld niet overlegd met (een gedeelte van de) stakeholders en worden er geen hulpmiddelen ter beschikking gesteld. Bij de public relations approach wordt veel gecommuniceerd met de stakeholders en wordt geprobeerd een bepaald beeld te geven van de verandering. Samenvattend zijn de drie vragen die volgens Freeman bij ontwikkeling en implementatie gesteld moeten worden: heeft de organisatie middelen ingezet om de stakeholders mee te krijgen? Is er commitment gekweekt door participatie, stimulansen en gedeelde waarden? Zijn de bedrijfsprocessen veranderd?

2.3 Veranderingstheorieën

Naast het aandacht besteden aan stakeholders bij een verandering, zijn er nog meer factoren die een succesvolle ontwikkeling en implementatie van een nieuw systeem kunnen beïnvloeden. Hierover zijn veel artikelen geschreven, waarin onder andere cultuur, communicatie, motivatie, conflicthantering, leiderschap en training en educatie worden genoemd als factoren die invloed hebben op het succes van een verandering. In dit onderzoek zal niet op alle factoren worden ingegaan, omdat er niet voldoende tijd en informatie beschikbaar is om alle factoren te behandelen. Er is gekozen om in te gaan op leiderschap en op communicatie, omdat deze factoren vaak terugkomen in artikelen als zijnde erg belangrijk voor een succesvolle verandering.

Leiderschap

Volgens Bartlett33 is leiderschap cruciaal voor een effectieve verandering. Leiders moeten vanaf het begin een duidelijke visie hebben over wat ze willen bereiken met de verandering en ze moeten bepaalde acties ondernemen die moeten helpen commitment te kweken voor de verandering op de lange termijn.

Kotter34 benoemt acht stappen die leiders moeten nemen om de organisatie te veranderen: 1. Establishing a sense of urgency.

Hierbij kijken enkele individuen of groepen naar de realiteit van waar de organisatie staat. Zij focussen zich op problemen en communiceren deze informatie breed en dramatisch. Deze eerste stap is cruciaal omdat deze stap de mensen moet motiveren te willen veranderen. 2. Forming a powerful guide coalition.

Hierbij moet een groep worden samengesteld die macht genoeg heeft om de inspanning tot verandering te leiden. Deze groep moet worden aangemoedigd samen te werken als een team. 3. Creating a vision.

Een visie moet worden gecreëerd die direct de inspanning tot verandering helpt en strategieën moeten worden ontwikkeld om de visie te bereiken. Hierbij wordt onder een visie een plaatje van de toekomst verstaan, dat helpt de richting duidelijk te maken die de organisatie op moet gaan. 4. Communicating the vision.

Gebruik elk mogelijk middel om de nieuwe visie en strategieën te communiceren en laat het

goede voorbeeld zien door de leidinggevende coalitie hun eigen gedrag te laten veranderen. Mensen willen alleen veranderen als ze geloven dat een nuttige verandering mogelijk is.

5. Empowering others to act the vision.

Verwijder obstakels tot verandering, verander systemen of structuren die serieus de visie

ondermijnen en moedig het nemen van risico en niet traditionele ideeën, activiteiten en acties aan. 6. Planning for and creating short-term wins.

Plan zichtbare prestatieverbeteringen, creëer deze verbeteringen en erken en beloon de werknemers die bij de verbeteringen betrokken zijn.

7. Consolidating improvements and producing still more change.

Gebruik de verhoogde geloofwaardigheid om systemen, structuren en beleid te veranderen die niet bij de visie passen. Neem werknemers aan en promoveer en ontwikkel werknemers die de visie kunnen implementeren. Tevens moet het proces worden gestimuleerd met nieuwe projecten, thema’s en veranderingsagenten.

8. Institutionalizing new approaches.

Benadruk het verband tussen het nieuwe gedrag en het succes van de organisatie en ontwikkel

Communicatie

Communicatie is: ‘The exchange of information between a sender and a receiver and the inference (perception) of meaning between the individuals involved’35. Mercurio36 vindt communicatie de meest cruciale factor die op elke verandering invloed heeft. Veel problemen ontstaan doordat werknemers te weinig begrip hebben voor het doel van de verandering of omdat er te weinig duidelijkheid is over hoe de verandering geïmplementeerd moet worden. Deze problemen kunnen volgens haar door goede communicatie tot een succesvolle uitkomst worden gebracht. Communicatie is belangrijk voor het

bereiken van een consensus om effectief te veranderen37. Leiders moeten gebruik maken van

meerdere communicatiemiddelen, zoals informatiebijeenkomsten en congressen die moeten worden georganiseerd38. Tevens moeten er ook feedback momenten zijn, zodat diegene die met het nieuwe systeem gaan werken, hun zorgen kunnen uiten39.

K.S.Taylor40 benoemt vier kritieke succesfactoren voor het communiceren van verandering. Hierin spreekt hij in algemene zin over werknemers van een organisatie, maar in dit onderzoek zal worden verstaan onder werknemers: de mensen die met het nieuwe systeem zullen werken. De kritische succesfactoren die Taylor benoemt zijn:

1. Communicate your destination. The why?

Werknemers moeten de richting weten die de organisatie op gaat. Zij moeten begrijpen hoe elk nieuw initiatief past in het groter geheel. Hoe voegt dit nieuwe systeem iets toe aan het grotere doel? Hoe zit dit doel eruit wanneer het gerealiseerd is? Zonder uitleg van het groter geheel lijken nieuwe initiatieven willekeurig. Voordat communicatie kan plaatsvinden, zal er tijd moeten

worden geïnvesteerd in het bespreken, het creëren en het communiceren van een levendige beschrijving van wat werknemers willen zien, horen en ervaren. De communicatie van de

richting die een organisatie opgaat, moet voor werknemers antwoord geven op de volgende vragen: “Waarom doen we dit en hoe ziet de toekomst eruit als we dit doen?”

2. Create messages that motivate. The what?

Ideaal gezien leidt effectieve communicatie tot een verandering in houding en gedrag. Berichten die motiveren moeten antwoord geven op vragen als: Wat is de verandering of het nieuwe initiatief, hoe past dit in het groter geheel en hoe en wanneer wordt het geïmplementeerd?

Een bericht dat gaat over de specifieke behoeften en belangen van elke werknemergroep vergroot de kans dat individuen gemotiveerd zijn de verandering te ondersteunen. Het verhoogt tevens de kans dat ze het bericht eigen maken omdat het een persoonlijke betekenis heeft.

3. Communicate through conversation. The how?

De sleutel tot effectief communiceren is de vaardigheid in het maken van emotioneel contact. Het maakt niet uit wat er wordt gezegd als je geen vertrouwen en geloofwaardigheid kan bereiken. Voor succes is geloofwaardigheid kritiek. Tevens heeft de organisatie mensen nodig die dicht bij de voorlinie acceptatie en commitment met werknemers opbouwen.

Werknemers zijn het meest geïnteresseerd in het face-to-face horen van nieuws van hun directe supervisor. Op deze manier geef je de werknemers de kans om vragen te stellen en om duidelijkheid te krijgen. Dit vergroot het gevoel van betrokkenheid bij de werknemer.

De organisatie moet deze mensen ondersteunen door te zorgen dat managers volledig en grondig inzicht hebben in het bericht en dat ze het bericht kunnen aanpassen aan de specifieke behoeften en belangen van de mensen. Tevens moeten de managers de gedragsvaardigheden hebben om openlijk, vol vertrouwen en natuurlijk te communiceren. Een gebrek aan deze vaardigheden leidt tot barrières in begrip en geloofwaardigheid.

4. Communicate early and often. The when?

Gebrek aan communicatie wanneer er een verandering aanstaande is, leidt tot overactieve geruchten en onjuiste waarnemingen. Het is beter zo vroeg mogelijk welke informatie dan ook die bestaat te communiceren en dan regelmatig nieuwe informatie te verstrekken wanneer de informatie beschikbaar komt. Dit helpt werknemers het gevoel te geven bij het proces betrokken te zijn en geeft tijd om de weerstand te verminderen. Gesprekken, ondersteund door traditionele communicatiemiddelen, helpen bij het vestigen en handhaven van het belangrijke menselijke contact.

2.4 Het gebruik van de theorie in dit onderzoek

Zoals gezegd kan een stakeholder worden beschreven als: ‘Those persons or interests that have a stakeb, something to gain or lose as a result of its activities’. Om te voorkomen dat een verandering leidt tot verzet, weerstand of zelfs falen, moeten belangrijke stakeholders op zijn minst tevreden worden gesteld en moet aandacht worden besteed aan de zorgen van de belangrijkste stakeholders. Daarom zal in hoofdstuk vier per (belangrijke) stakeholder worden besproken wat de problemen waren met het huidige systeem en welke problemen het nieuwe systeem dus moest oplossen. Vervolgens wordt gekeken welke voor- en nadelen het nieuwe systeem heeft voor de stakeholders, waarna aan de hand hiervan wordt gekeken in hoeverre het nieuwe systeem de stakeholders tevreden stelt.

Hierbij wordt een stake omschreven als: ‘something of value, some form of capital, human, physical,

In hoofdstuk vijf zal worden ingegaan op welke fasen onderscheiden kunnen worden in het overheidshandelen voor de ontwikkeling en de gedeeltelijke implementatie van de DBC. Aan de hand van het schema hieronder zal worden gekeken of de overheid bij de ontwikkeling en implementatie van de DBC heeft voldaan aan wat volgens de theorie bij ontwikkeling en implementatie van belang is. Dit schema is opgesteld aan de hand van de theorieën van Freeman (met wat volgens hem van belang is bij ontwikkeling en implementatie), Kotter (met acht stappen voor goed leiderschap) en Taylor (met vier kritische succesfactoren voor communicatie).

Welke stappen zijn belangrijk om te nemen bij een verandering? • Motivate

o Establishing a sense of urgency

o Gaining commitment

• Forming a powerful guide coalition • Creating a vision

• Communicating the vision o Communicate the why o Communicate the what o Communicate the how o Communicate the when • Empowering others to act the vision

o Allocate resources

o Remove obstacles

o Change the transactional process • Planning for and creating short-term wins

De laatste twee stappen van Kotter, consolidating improvements and producing still more change en institutionalizing new approaches, zullen niet behandeld worden. Hiervoor is gekozen omdat de DBC nog niet volledig ingevoerd is op dit moment en de overheid nog niet zover is.

Hoofdstuk 3 De diagnosebehandelingcombinatie

In dit hoofdstuk zal antwoord gegeven worden op de deelvragen één en twee: Wat is een diagnosebehandelingcombinatie en waarom is de DBC ontwikkeld? In paragraaf één zal worden besproken wat een DBC is en waaruit deze bestaat. In paragraaf twee zal worden uitgelegd waarom de overheid het nodig vond het oude systeem te veranderen en wat de doelstellingen van het nieuwe systeem waren.

3.1 Het DBC-systeem

Tot en met eind 2004 werden ziekenhuizen grotendeels bekostigd op basis van het model van Functiegerichte Budgettering, dat sinds 1988 van kracht was. Hierbij vond de bekostiging plaats op basis van onder andere productieparameters als opnamen en verpleegdagen en de financiering op basis van het declareren van verrichtingen en verpleegdagen41. De bekostiging van vrijgevestigde medisch specialisten gebeurde in de meeste gevallen op basis van een lumpsumregeling. Er was veel kritiek op beide systemen, zo zouden ze bijvoorbeeld geen goede relatie tussen de vergoeding en de werkelijke kosten van een behandeling leggen en waren ze onvoldoende transparant. Vanwege alle kritiek werd besloten dat een nieuw systeem moest worden ontwikkeld, waarbij gekozen werd voor het DBC-systeem. Bij dit systeem wordt voor elk zorgproduct een interne kostprijs berekend, waarbij gebruik wordt gemaakt van een landelijk uniform kostenmodel.

Onder een DBC wordt verstaan42:

‘Het geheel van activiteiten en verrichtingen van een ziekenhuis en medisch specialist, voortvloeiend uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert’

De DBC bestaat uit drie fasen: de diagnose en typering, de behandeling en de combinatie. Het systeem benoemt elke stap in de behandeling van de patiënt, van het eerste consult tot en met de laatste controle en het opmaken van de nota. Dit wordt hieronder weergegeven in figuur één.

Het benoemen van elke stap in de behandeling gebeurt met de DBC-dataset, die bestaat uit vier onderdelen. Het zorgtype houdt een vorm van verwijzing in en vormt het eerste onderdeel. Vervolgens is er de zorgvraag, dit is de klacht waarmee iemand zich meldt, waarna de typerende diagnose door de specialist wordt vastgesteld. Het laatste onderdeel van een DBC-dataset bestaat uit de behandeling. Met de DBC-dataset legt de specialist voor iedere patiënt deze vier onderdelen vast, zoals bijvoorbeeld in figuur twee hieronder wordt weergegeven (de zorgvraag wordt niet vermeld).

Figuur 2 http://www.psychiatrischethuiszorg.nl/images/27.JPG

De prijs van een DBC wordt vastgesteld door het middelenbeslag en de werklast van de medisch specialist te koppelen aan de activiteiten of verrichtingen. Alle personele en materiële kosten worden hierbij ondergebracht in deze zogenaamde integrale kostprijs43. Het uiteindelijke DBC tarief bestaat dus uit twee componenten: Alle exploitatiekosten van het ziekenhuis en het honorarium van de medisch specialist44.

Het DBC-systeem kent verschillende niveaus, die in figuur drie worden weegegeven:

Niveau één bestaat uit de registratie van alles wat er voor een patiënt wordt gedaan. Een patiënt krijgt een diagnose, diverse onderzoeken worden gedaan en de patiënt wordt zo nodig geopereerd. Dit alles te samen betreft de DBC van niveau twee, met gemiddelde prijzen van de individuele DBC’s. Hiervoor wordt een rekening verstuurd op DBC cluster niveau (niveau drie). Doordat op elk niveau inzicht mogelijk is in kosten en omzet, zorgen de drie niveaus er samen voor dat de kosten van de zorg meer

inzichtelijk en daardoor op een rationele wijze beheersbaar worden45. De DBC’s zijn door de

wetenschappelijke verenigingen van medisch specialisten getypeerd voor hun specialisme.

Sinds één januari 2005 vindt de declaratie in het geheel plaats met DBC’s. Bij de financiering wordt nog onderscheid gemaakt tussen segment A en segment B. De DBC’s die onder segment A vallen blijven bekostigd op basis van het ziekenhuisbudget. Zij worden gefinancierd met door het College Tarieven

Gezondheidszorg (CTG/ZAio) vastgestelde DBC-prijzen46. In het vrije segment (segment B) gaan

ziekenhuizen met verzekeraars onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en het volume van de te leveren DBC(-groepen). Bij de implementatie in 2005 gold dit voor tien procent van de ziekenhuisproductie, dat in eerste instantie bestond uit electieve zorg (curatieve zorg waarvan het medisch aanvaardbaar is dat deze enkele dagen tot weken kan worden uitgesteld47). Het uurtarief voor medisch specialisten is vastgesteld op 132 euro per uur48 en zal per één januari 2008 ingaan.

3.2 De doelstellingen van de DBC

Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) had vastgesteld dat de Functiegerichte Budgettering niet voldeed aan de verschillende doelstellingen waaraan het zorgstelsel moest voldoen. Bij het toenmalige aanbodsturende systeem bestond weinig relatie tussen de werkelijke prestaties en de werkelijke kosten. De kostensignalen werden niet altijd juist afgegeven, wat kon leiden tot ongewenste keuzes en een slechte aansluiting bij de vraag van de patiënt49. Tevens leidde het beleid tot lange wachtlijsten en rechtzaken om recht op zorg af te dwingen. Om de wensen van de zorgvragers beter aan bod te laten komen en om de partijen aan te zetten tot doelmatiger handelen en het realiseren van betere kwaliteit en innovatie in de zorg, wilde minister Hoogervorst marktprikkels invoeren. Daarnaast verwachtte hij dat door de implementatie de arbeidsproductiviteit verhoogd zou worden50 en dat het initiatief en de verantwoordelijkheid van de veldpartijen in de zorg zouden worden gestimuleerd. De prikkels moesten zorgen voor een rechtstreekse koppeling tussen prestatie en tegenprestatie.

Eén van deze marktpikkels die minister Hoogervorst wilde invoeren waren de DBC’s.

De DBC’s werden gezien als een middel om een vraaggestuurd stelsel te krijgen51 en tevens moesten ze de problemen met de Functiegerichte Budgettering oplossen. Verder moest de implementatie zorgen voor meer inzicht in de zorgproductie voor arts, ziekenhuis, zorgverzekeraar en patiënt, beloning naar prestatie en een doelmatiger en doeltreffender zorgstelsel. Als laatste vergroot het DBC-systeem de duidelijkheid van de gestelde diagnose en de noodzakelijke behandeling voor patiënten52, waardoor het de vraagsturing ondersteunt.

Het ministerie van VWS onderscheidde drie doelstellingen van de DBC. Ten eerste moeten de DBC’s leiden tot meer transparantie van de inhoud en kosten van een medische behandeling, die de bestaande informatieasymmetrie tussen de betrokkenen moet oplossen 53. Dit is noodzakelijk om te komen tot een efficiëntere en reëlere (her)verdeling van financiële middelen54. De transparantie wordt door middel van een stelsel van contracten tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders bereikt. Met een DBC krijgen ziekenhuizen inzicht in kostprijs, volume en kwaliteit van het zorgaanbod, omdat de DBC de zogenaamde integrale kostprijs weergeeft. Deze kostprijs dient dan als basis voor de

onderhandelingen met de zorgverzekeraars55. Vervolgens kunnen zorgverzekeraars ziekenhuizen

vergelijken aan de hand van de geleverde offertes. Doordat de wederzijdse contracteerplicht vervalt, zal de tweede doelstelling, marktwerking, worden gerealiseerd. Marktwerking leidt tot meer concurrentie en daardoor tot meer doelmatigheid en betere zorg. Marktwerking veronderstelt dat dienstverleners belang hebben bij tevreden klanten, dus met de implementatie van de DBC zal de klantvriendelijkheid toenemen. Tevens brengt de doelmatigheid beheersing van kosten met zich mee. Hierdoor zijn minder regels nodig en kunnen de administratieve lasten worden teruggebracht56. De laatste doelstelling van de implementatie van de DBC is het mogelijk maken van de prestatiebekostiging57. Met de DBC worden ook prestatie-indicatoren ingevoerd, die gebruikt kunnen

worden voor het waarborgen van kwaliteit58. Met prestatiebekostiging wordt de daadwerkelijk

geleverde zorg door de zorgaanbieders gehonoreerd en wordt een prikkel voor meer doelmatigheid en kwaliteit van de geleverde zorg aangebracht59.

Samenvatting

In dit hoofdstuk werd antwoord gegeven op de deelvragen één en twee: Wat is een diagnosebehandelingcombinatie en waarom is de DBC ontwikkeld?

Onder een diagnosebehandelingcombinatie wordt het geheel van activiteiten en verrichtingen van een ziekenhuis en medisch specialist verstaan, die voortvloeien uit de zorgvraag waarmee een patiënt de specialist in het ziekenhuis consulteert. Met het DBC systeem wordt elke stap in de behandeling van de patiënt benoemd, doordat de specialist het zorgtype, de zorgvraag, de typerende diagnose en de behandeling vastlegt. Bij de DBC wordt voor elk zorgproduct een interne kostprijs berekend, waarbij rekening wordt gehouden met alle personele en materiële kosten. De DBC’s zijn op drie verschillende niveaus. Niveau één bestaat uit de registratie van alles wat er voor een patiënt wordt gedaan. Niveau twee geeft de gemiddelde prijzen van individuele DBC’s weer en op niveau drie wordt de rekening verstuurd naar de patiënt op basis van de prijzen van niveau twee. De drie niveaus zorgen er samen voor dat de kosten van de zorg meer inzichtelijk zijn en daardoor op een rationele wijze beheersbaar worden.

Met de DBC vindt sinds één januari 2005 in het geheel de declaratie plaats. Bij de financiering wordt onderscheid gemaakt tussen segment A, waarbij de prijzen zijn vastgesteld door College Tarieven Gezondheidszorg (CTG/ZAio), en segment B, waarbij ziekenhuizen met verzekeraars onderhandelen over de prijs, de kwaliteit en het volume van de te leveren DBC(-groepen).

De DBC heeft het ministerie van VWS laten ontwikkelen omdat de Functiegerichte Budgettering niet meer voldeed. Om onder andere de wensen van de zorgvragers beter aan bod te laten komen en voor het doelmatiger handelen en een betere kwaliteit en innovatie in de zorg werden marktprikkels ingevoerd. Eén van deze marktpikkels waren de DBC’s. Zij moest de problemen oplossen, die de stakeholders met het oude systeem hadden. Het ministerie van VWS onderscheidde drie doelstellingen van de DBC. De DBC’s moeten de transparantie van de inhoud en kosten van een medische behandeling verhogen voor zorgaanbieder, zorgverzekeraar en patiënt. Doordat de wederzijdse contracteerplicht vervalt, zal de tweede doelstelling, marktwerking, worden gerealiseerd. Dit moet leiden tot meer concurrentie, een hogere klanttevredenheid en beheersing van de kosten. Hierdoor zijn minder regels nodig en kunnen de administratieve lasten worden teruggebracht60. De laatste doelstelling van de implementatie van de DBC is het mogelijk maken van de prestatiebekostiging door de invoering van prestatie-indicatoren61.

Hoofdstuk 4 De stakeholders

In dit hoofdstuk zal antwoord gegeven worden op deelvraag drie: zijn de stakeholders tevreden met het DBC-systeem? Per stakeholder zal gekeken worden welke problemen met het oude systeem de DBC moest oplossen en welke andere voor- en nadelen het nieuwe systeem heeft. Stakeholders moeten namelijk op zijn minst tevreden zijn gesteld met het nieuwe systeem, omdat de verandering anders kan leiden tot falen. De stakeholders die worden besproken zijn de ziekenhuizen, de medisch specialisten, de verzekeraars en de patiënt. Zij hadden allemaal iets te winnen en/of te verliezen bij de implementatie van de DBC. Tevens zijn zij belangrijk voor het wel of niet slagen van het project.

4.1 De ziekenhuizen

Eén van de kritieken van ziekenhuizen op de Functiegerichte Budgettering was dat deze ondoorzichtig was62. Door middel van een stelsel van contracten met verzekeraars zou dit inzicht met de DBC wel worden verkregen. Hierover bestonden echter twijfels, omdat uit een experiment bleek dat in de veertig ziekenhuizen waarin het experiment plaatsvond, slechts veertien contracten waren

afgesloten63. Tevens levert de implementatie van de DBC volgens sommigen slechts

‘schijntransparantie’ op en zal het lang niet altijd inzicht bieden in de werkelijke kosten. Andere kritiek was dat het oude systeem niet up-to-date was. De toekomst moet uitwijzen of de DBC dit probleem heeft opgelost, want men maakt zich zorgen over het feit of het up-to-date gehouden kan worden. Verder vond men dat het oude systeem fraudegevoelig was. Dit probleem is in theorie opgelost, maar doordat voor een groot aantal diagnoses geen DBC-codes meer bestaan zal soms moeten worden aangehaakt aan een nabijgelegen code. Hierdoor bestaat de kans dat bij de registratie van de DBC gekozen zal worden voor een code die meer opbrengt dan in feite is gepresteerd. Een KNO-arts zegt hierover: ‘Het systeem is zo lek als een mandje en ik kan invullen wat ik maar wil zonder te frauderen’64. Echt frauderen is het niet, maar het invullen klopt nog vaak niet volledig met wat echt is gebeurd. Zo bleek uit een onderzoek op de poli orthopedie van het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis dat eenderde van de ingevoerde DBC-codes niet in overeenstemming was met de uiteindelijke

diagnose65. Binnen het ziekenhuis zijn hiertegen wel oplossingen geïmplementeerd, zoals

functiescheiding bij het registreren en controleren, maar het is nog onduidelijk of dit het probleem geheel oplost. Een bijkomend gevolg is, dat op basis van de beperkte DBC-codering in een groot aantal gevallen niet meer na te gaan is welke handelingen exact uitgevoerd zijn. Een ander probleem bestond door de vele ontwikkelingen die de toenmalige Functiegerichte Budgettering niet goed kon opvangen. Zo was sprake van een verschuiving van klinische naar poliklinische behandeling. Binnen de Functiegerichte Budgetteringsystematiek veroorzaakte dit een teruggang in de budgetopbrengsten, terwijl de kosten niet evenredig afnamen66. De DBC moest dit oplossen door meer samenhang tussen kosten en budgetopbrengsten te faciliteren, waardoor met de budgetten duidelijk kan worden gemaakt of een verschil een prijs-, efficiëntie of volumeverschil is.

Verdere problemen waren de tegengestelde prikkels in de bekostiging voor de ziekenhuizen en de honorering van de medisch specialisten67. Er worden weinig prikkels geleverd om kwalitatief goed werk af te leveren, dan de professionele verantwoordelijkheid van de medisch specialist en de doelstelling en missie van het ziekenhuis die kwaliteit en kwaliteitsborging nastreven68. Dit probleem moest ook worden opgelost door beter inzicht in de algehele medische bedrijfsvoering. Tevens was de verwachting dat ziekenhuizen, door de verbetering van hun ICT, de zorg die de patiënt ondergaat administratief sneller en efficiënter kunnen verwerken. In het begin zou er wel extra werklast ontstaan vanwege het moeten wennen aan een hele andere manier van werken, maar dit zou in de loop van de tijd verbeteren. De DBC heeft voor ziekenhuizen ook andere voordelen. Zo kan de capaciteit beter worden gepland, doordat het verwachte aantal verrichtingen per afdeling per periode kan worden bepaald (via het verwachte aantal DBC’s per periode en het gemiddelde behandelprofiel per DBC). Hierdoor hebben ziekenhuizen beter inzicht in de te leveren zorg, waardoor ze goedkopere en doelmatigere zorg kunnen leveren. Tevens ontstaat, door de DBC-registratie te koppelen aan de gegevens van het Ziekenhuis Informatie Systeem, informatie over hoe een ziekenhuis in zijn gemiddelde verrichtingenmix voor een bepaalde DBC staat ten opzichte van andere ziekenhuizen. Nog een voordeel is dat ziekenhuizen een kostendekkende vergoeding krijgen, doordat ze alle activiteiten die ze uitvoeren meenemen in de berekening van de DBC.

Een probleem met de DBC was dat het hoge uitvalpercentage binnen de ziekenhuizen tot hoge administratieve lasten leidde. Dit betrof het percentage van wel geregistreerde, maar niet direct declareerbare DBC’s. Dit percentage verschilde sterk tussen de ziekenhuizen. Bovendien wordt het systeem erg complex als ziekenhuizen meerdere DBC’s per cliënt gaan declareren. Tevens is niet iedereen er van overtuigd dat de bedoelde marktwerking wel tot stand zal komen. Patiënten reizen niet graag het hele land door om zich daar te laten opereren waar de tarieven het laagste zijn. Zorgverzekeraars zullen dus met alle ziekenhuizen contracten moeten afsluiten. Het goedkoopste ziekenhuis wordt de norm en andere ziekenhuizen zullen onder druk worden gezet om hun zorgproducten goedkoper te maken. Er zal dan gekort gaan worden op hulpmiddelen en verzorging en daarmee op de kwaliteit. Verder was het beeld dat de ziekenhuizen kregen voor de implementatie niet erg positief. Zo zei een directeur van een ziekenhuis voor de implementatie: ‘De DBC-systematiek is in de praktijk omslachtig, ingewikkeld, tijd- en energievretend, onwaarachtig, ondoordacht en allesbehalve transparant.69.

Samengevat was bij de ziekenhuizen voor de implementatie al sprake van twijfels over de vraag of de DBC alle problemen met het oude systeem zou oplossen. Het zou alleen zorgen voor schijntransparantie, er waren twijfels over of het systeem up-to-date gehouden kon worden en voor een groot aantal diagnoses bestaan geen DBC-codes meer, waardoor het goed invullen van de geleverde zorg vaak nog steeds niet kan. Ook verhoogde de implementatie de administratieve lasten, terwijl dit met de DBC juist moest verminderen. Wel kon de DBC de verschuiving naar poliklinische behandeling beter opvangen en kon het de tegengestelde prikkels in de bekostiging en honorering gelijk trekken.

Door betere capaciteitplanning met de DBC kunnen ziekenhuizen zichzelf met andere ziekenhuizen vergelijken en krijgen ze een kostendekkende vergoeding voor alle activiteiten. Nadelen zijn dat het werken met DBC’s in het begin arbeidsintensief is, complex is, er sprake is van een hoog uitvalpercentage en dat er weinig vertrouwen is in de marktwerking.

4.2 De medisch specialisten

De Orde van Medisch Specialisten (vanaf nu Orde) vond ook dat het oude verrichtingensysteem niet meer voldeed. Een van de kritieken was dat het oude systeem teveel codes had. De DBC heeft veel minder codes, dus dit is opgelost, maar het nadeel hierbij is dat niet alles wat een specialist doet eenduidig in codes is vast te leggen. Hierdoor zijn het aantal en de keuze van de codes arbitrair. Een andere kritiek was dat het oude systeem niet was onderhouden en dat voor een aantal taken van de specialist geen declaratiecodes waren. Zoals gezegd in paragraaf 4.1 is het maar de vraag of deze problemen opgelost zijn. Er zijn twijfels of het systeem wel up-to-date gehouden kan worden70 en voor een groot aantal diagnoses bestaat nog steeds geen DBC-code. Ook leidde het oude systeem tot onverklaarbare inkomensverschillen tussen specialisten en specialismen. Het nieuwe systeem moet dan ook recht doen aan het principe ‘loon naar werken’ en de inkomens harmoniseren. Het ‘loon naar werken’ zal bereikt worden doordat medisch specialisten door het DBC-systeem inzicht zullen krijgen in de werklast, wat tevens leidt tot een betere planning van de capaciteit71. De inkomensharmonisatie zal waarschijnlijk wel gerealiseerd worden, maar veel medisch specialisten hebben het gevoel dat dit bereikt wordt door de helft van de medisch specialisten inkomen te laten inleveren ten behoeve van de andere helft, met behoud van dezelfde werklast 72.

Een nadeel van het nieuwe systeem is dat het veel complexer is dan het oude CTG-declaratiesysteem en het veel meer handelingen kost van zowel de medisch specialisten als van het secretariaat. Andere kritiek is dat de DBC geen rekening houdt met kwaliteitsverschillen onder specialisten, wat helemaal niet bij het principe van marktwerking past73. Tevens werd het bepalen van de kostprijs als een heel groot probleem beschouwd. De zogenaamde ‘koploperziekenhuizen’ kwamen op zulke verschillende prijzen uit dat deze eigenlijk onbruikbaar waren. Ook was het moeilijk vast te stellen welke zorg bij bepaalde diagnoses hoorde. Er bestonden dus twijfels of het vergelijken van de kostprijzen wel mogelijk zou zijn. Verder waren de ervaringen met de DBC voor de implementatie niet erg positief. Een arts zei hierover het volgende: ‘Aanvankelijk kon het DBC-project nog rekenen op een welwillende bejegening uit het veld, omdat het werd gebracht als een alternatief voor de vermaledijde budgetteringssystematiek. Rampzaliger zou het immers nooit kunnen worden. Inmiddels hebben wij, KNO-artsen, al een jaar ervaring met het invullen van DBC-formulieren. Deze ervaringen zijn niet gunstig. Hoe ingewikkeld het DBC-formulier inmiddels ook is geworden, de werkelijkheid in de spreekkamer is nog veel ingewikkelder. Het komt erop neer dat je als specialist maar wat invult. Dat wordt bouwen op drijfzand, met alleen nog meer bureaucratie.’ En een andere KNO-arts: En ik was niet negatief over de DBC’s. Ik ben een voorstander van meer transparantie en ik ben gemotiveerd met de registratie begonnen. Maar van dat enthousiasme is weinig over. Ik heb maar weinig geloof in het systeem. Ik heb het gevoel dat ik een heleboel werk voor niks zit te doen.’

Samengevat hadden ook de medisch specialisten al voor de implementatie het idee dat alle problemen met het oude systeem niet of maar gedeeltelijk zouden worden opgelost door de DBC. Zo bestond de DBC wel uit minder codes, maar hierdoor was nog steeds niet voor elke diagnose een declaratiecode. Verder waren er twijfels over de vraag of het systeem goed onderhouden kan worden en had met het gevoel dat de ene helft van de medisch specialisten inkomen inleverde voor de andere helft. Andere kritiek was dat er geen rekening werd gehouden met kwaliteitsverschillen, dat de kostprijsbepaling als een probleem werd beschouwd en dat er twijfels waren of het vergelijken mogelijk zou zijn. Ook werd de DBC als complex beschouwd en als arbeidsintensief ervaren. De eerste ervaringen van specialisten waren daarnaast voor de gehele implementatie niet erg positief.

4.3 De verzekeraars

De kritiek van de zorgverzekeraars op de Functiegerichte Budgettering was dat het nauwelijks een link had met de zorgbehoefte. Doordat aan elke DBC een kostenmodel wordt gekoppeld, heeft de DBC een link met de zorgbehoefte en is dit opgelost. Andere kritiek was dat er geen relatie was tussen

budgetopbrengst enerzijds en de geleverde prestatie en bijbehorende kosten anderzijds74. De

verzekeraars waren dan ook op zoek naar een transparante systematiek die inzicht geeft in de productie waarvoor betaald is. Met de DBC krijgen de verzekeraars beter inzicht in de capaciteit van de verschillende ziekenhuizen, waardoor het helder wordt hoeveel elke stap in het zorgproces kost.

Een voordeel van de DBC is dat de verzekeraars hiermee in staat zijn medisch specialisten en ziekenhuizen onderling met elkaar te vergelijken. Tevens kunnen door de DBC en de opgeheven contracteerplicht verzekeraars nog betere afspraken maken over de prijs en de kwaliteit van zorg en krijgen ze invloed op de inhoud van de zorg en op de prijs-kwaliteitverhouding van de DBC-producten75. Een ander voordeel is dat door het betere inzicht in de te verlenen zorg, de controletaak van de medisch adviseur eenvoudiger wordt. Het laatste voordeel van de DBC is dat ziekenhuizen en zorgverzekeraars na verloop van tijd de zorg die de patiënt ondergaat administratief sneller en efficiënter konden verwerken. Omdat verzekeraars in het begin moeten wennen aan een hele andere manier van werken, zal in het begin extra werklast ontstaan, maar dit zal verbeteren.

Samengevat heeft het nieuwe systeem voor verzekeraars veel voordelen ten opzichte van het oude systeem, al zijn misschien niet alle voordelen tot nu toe even goed bereikt. Met de DBC wordt de omvang van de zorgvraag duidelijk en wordt helder hoeveel elke stap in het zorgproces kost. Verder kunnen ze met ziekenhuizen betere prijs- en kwaliteitafspraken maken, de verschillende ziekenhuizen en medisch specialisten met elkaar vergelijken en wordt de controletaak van de medisch adviseur makkelijker. Tevens moet de DBC na enige gewenning zorgen voor een snellere en efficiëntere administratieve verwerking.

4.4 De patiënt

Door het oude systeem ontstonden voor de patiënt onaanvaardbare wachttijden doordat de vraag naar zorg sneller groeide dan het aanbod. Tevens bleef de kwaliteit en doelmatigheid van de behandelingen achter 76. Door betere planning van de capaciteit77 met de DBC kan de doorlooptijd van de totale behandeling worden teruggebracht, wat op den duur tot kortere wachttijden zal leiden. Doordat de implementatie tot meer bureaucratie en (tijdelijk) tot meer registratie leidt, ontstaat ook de kans op ongewenste effecten op de kwaliteit van de zorgverlening, waardoor de kans groot is dat de wachtlijsten blijven bestaan78.

Bij het oude systeem was verder geen sprake van keuzevrijheid en variatie in het aanbod. Met de DBC kunnen de patiënten van tevoren bij het ziekenhuis informeren naar de prijs van de betreffende behandeling, waarna ze een keuze kunnen maken waar ze behandeld willen worden. Deze keuzevrijheid is met de DBC ontstaan. Nadeel hiervan is wel dat patiënten, bij bepaalde behandelingen die vallen onder segment B, goed moeten opletten dat ze hiervoor naar het ziekenhuis gaan waar zijn of haar verzekeraar een contract mee heeft afgesloten. De kans bestaat anders dat ze bij moeten betalen. Verder is de keuzevrijheid niet voor iedereen onbeperkt. Wanneer iemand behalve een standaardpakket ook een aanvullende verzekering wil afsluiten, gelden er allerlei beperkingen en toelatingscriteria. Bovendien is bij spoedgevallen vaak geen tijd om te kiezen en eventueel te veranderen van verzekeraar, omdat de behandeling hard nodig is.

Verdere nadelen aan de DBC zijn er volgens de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland in de sfeer van privacy van persoonsgegevens. Alle rekeningen worden met de DBC volledig gespecificeerd uitgeschreven. Verzekeraars hebben gegevens nodig, waardoor het mogelijk is dat privacygevoelige gegevens verspreid kunnen worden79.

Voor de patiënt ontstonden bij het oude systeem onaanvaardbare wachttijden. De implementatie van de DBC moet zorgen voor een betere capaciteitsplanning, kortere wachtlijsten en snellere doorlooptijden. De vraag is of dit bereikt wordt, omdat de DBC leidt tot meer bureaucratie en registratie en het daarbij maar de vraag is of de wachtlijsten weggewerkt worden. Bij het oude systeem was verder geen sprake van keuzevrijheid en variatie in het aanbod. Nu hebben de patiënten deze keuze wel, maar deze is niet onbeperkt en patiënten moeten goed opletten naar welk ziekenhuis ze voor een bepaalde behandeling gaan. Een ander nadeel is dat het mogelijk is dat privacygevoelige gegevens verspreid kunnen worden.

4.5 Conclusie

In dit hoofdstuk is gekeken of de stakeholders tevreden zijn gesteld met de DBC. Zoals in hoofdstuk twee naar voren is gekomen vereist een effectieve verandering consensus tussen de meerderheid van belangrijkste stakeholders. Dit is vaak moeilijk te bereiken, omdat verschillende stakeholders in veel gevallen verschillende conflicterende behoeften hebben. De ziekenhuizen wilden een systeem dat doorzichtig, up-to-date en niet fraudegevoelig was. Ook moest het de verschuiving van klinische naar poliklinische behandeling opvangen en moest het de tegengestelde prikkels in de bekostiging oplossen. Voor medisch specialisten moest het nieuwe systeem minder codes hebben, up-to-date zijn, de onverklaarbare inkomensverschillen tussen specialisten en specialismen oplossen en zorgen dat voor alle taken declaratiecodes bestaan. Voor verzekeraars moest het nieuwe systeem een link hebben met de zorgbehoefte en moest het zorgen voor een relatie tussen de budgetopbrengst enerzijds en de geleverde prestatie en bijbehorende kosten anderzijds. Als laatste moest het nieuwe systeem de wachttijden voor patiënten verminderen en moest het voor keuzevrijheid en variatie in het aanbod zorgen. Er kan gesteld worden dat deze eisen aan het nieuwe systeem niet tegenstrijdig met elkaar waren, een consensus tussen de meerderheid van belangrijkste stakeholders kon bereikt worden.

Bij een verandering moeten de belangrijke stakeholders op zijn minst tevreden worden gesteld, om te voorkomen dat de verandering leidt tot verzet, weerstand of zelfs falen. Er moet voldaan zijn aan de minimale eisen van de stakeholders. Voor ziekenhuizen moest het nieuwe systeem bijvoorbeeld verschillende problemen met het oude systeem oplossen. Zo werd de verschuiving naar de poliklinische behandeling en de tegengestelde prikkels in de bekostiging met de DBC opgelost.

De toekomst moet uitwijzen of de andere problemen, zoals het ondoorzichtig zijn en het niet up-to-date zijn van het oude systeem, echt worden opgelost door de DBC. Hier kwam nog bij dat de DBC voordelen had, zoals dat een ziekenhuis zichzelf met andere ziekenhuizen kan vergelijken, maar dat er vooral extra nadelen aan het nieuwe systeem zaten. Zo is het nieuwe systeem complex en is er sprake van een hoog uitvalpercentage. Er kan dus aangenomen worden dat er niet voldaan is aan de minimale eisen van de ziekenhuizen. Ditzelfde geldt voor de medisch specialisten. Ook hier moet de toekomst uitwijzen of het nieuwe systeem de problemen met het oude systeem oplost en zijn er vooral nieuwe nadelen ontstaan. Voor verzekeraars werd met de DBC de omvang van de zorgvraag duidelijk en werd helder hoeveel elke stap in het zorgproces kost. Tevens had het nog andere voordelen, zoals dat ze nu in staat zijn verschillende ziekenhuizen en medisch specialisten met elkaar te vergelijken. Er kan dus worden gesteld dat de verzekeraars tevreden gesteld zijn. Dit is niet het geval bij de patiënten. Net als bij de ziekenhuizen en medisch specialisten is het nog onduidelijk of het nieuwe systeem de problemen met het oude systeem wel oplost, zoals de problemen met de wachttijden. Tevens is het mogelijk dat door de DBC privacygevoelige gegevens verspreid kunnen worden.

De enige stakeholders waarvan gezegd kan worden dat ze tevreden gesteld zijn, zijn de verzekeraars. Voor de andere stakeholders lost de DBC niet alle problemen met het oude systeem op en heeft het soms nog veel extra nadelen. Het is mogelijk dat hierdoor onder de stakeholders verzet en/of weerstand is ontstaan, wat de implementatie van de DBC bemoeilijkt kan hebben.

Samenvatting

In dit hoofdstuk werd antwoord gegeven op deelvraag drie: Zijn de stakeholders tevreden met het DBC-systeem? Hierbij werd gekeken naar de ziekenhuizen, de medisch specialisten, de verzekeraars en de patiënten.

Zoals in hoofdstuk twee naar voren is gekomen vereist een effectieve verandering consensus tussen de meerderheid van belangrijkste stakeholders. Dit is vaak moeilijk te bereiken, omdat verschillende stakeholders verschillende conflicterende behoeften hebben. Bij de DBC was hiervan geen sprake. Zo wilden bijvoorbeeld de ziekenhuizen en de medisch specialisten dat het nieuwe systeem up-to-date zou zijn en vooral blijven. De eisen die de stakeholders hadden conflicteerden dus niet met elkaar. Maar zijn de stakeholders op zijn minst tevreden gesteld met het nieuwe systeem? Uit het onderzoek kan geconcludeerd worden dat de DBC de meeste belangrijke stakeholders niet op zijn minst tevreden heeft gesteld. De enige stakeholders die helemaal tevreden gesteld zijn, zijn de verzekeraars. Voor de andere stakeholders loste de DBC niet alle problemen met het oude systeem op en had het soms ook nog extra nadelen. Hierdoor is mogelijk verzet en/of weerstand ontstaan onder de stakeholders, wat de implementatie van de DBC bemoeilijkt kan hebben.

Hoofdstuk 5 De stappen van de overheid

In dit hoofdstuk zal antwoord gegeven worden op de deelvragen vier en vijf: Welke stappen zijn er door de overheid genomen voor de ontwikkeling en implementatie van de DBC en heeft de overheid hierbij voldaan aan wat volgens de theorie van belang is? Dit hoofdstuk is in fasen ingedeeld, aan de hand van de stappen die de overheid genomen heeft voor de ontwikkeling en gedeeltelijke implementatie van de DBC. Per fase zal worden uitgewerkt wat er gebeurd is, waarna gekeken wordt in hoeverre dit in overeenstemming is met de theorieën van Freeman, Kotter en Taylor.

5.1 Fase 1 1974 - 1992

In 1974 toonde het kabinet Den Uyl zich voor het eerst bezorgd over de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg met de ‘Structuurnota gezondheidszorg’ van staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid. Deze nota had als doel de sterk stijgende zorgkosten in de hand te houden door een volksverzekering voor iedereen in te voeren. In de jaren daarna wilde de overheid met planning van de uitgaven en controle op de tarieven de kosten beheersen, maar die bleven onverminderd snel stijgen80. Door dit gegeven en de constatering dat het stelsel van gezondheidszorgvoorzieningen onvolkomenheden kende81, werd tijdens de formatie van het kabinet Lubbers II in 1986 afgesproken een commissie van onafhankelijke deskundigen om advies te vragen over een stelselwijziging. Kort na het aantreden van het kabinet werd de Commissie Structuur en Financiering Gezondheidszorg (de Commissie Dekker) geïnstalleerd. Deze commissie bracht in 1987 het advies 'Bereidheid tot verandering82' uit, waarmee zij een pleidooi hield voor een centrale positie van de zorgvrager in de gezondheidszorg. Het advies had als doel een doelmatig stelsel tot stand te brengen dat voldoende flexibel is om het aanbod van zorg zonder belemmeringen te laten aansluiten op de behoefte aan zorg in de samenleving. De commissie vond dat het aanbod van zorg voortaan moest worden bepaald door de vraag en dat de marktgerichtheid versterkt moest worden. De instellingen zouden hierbij niet langer automatisch gefinancierd worden op basis van verstrekkingen, maar op basis van functies. Dit zou leiden tot een betere kwaliteit, mede doordat instellingen voortaan meer hun best zouden moeten doen om financiering te behouden83.

Op basis van het advies ‘Bereidheid tot verandering’ werd het plan Dekker in 1988 door Lubbers II ontwikkeld. Het kabinet nam de aanbevelingen van de Commissie Dekker in hoofdlijn over. Een belangrijk verschilpunt was de wijze van de implementatie van de basisverzekering: in plaats van een big bang koos het kabinet voor een stappenplan. De eerste reactie op het plan Dekker van het kabinet liet een geringe bereidheid tot verandering zien84. Het kabinet was onzeker over de ontwikkeling van de kosten van de gezondheidszorg en vreesde de negatieve effecten op de inkomensontwikkeling en de marginale lastendruk85. Met het rapport gebeurde dus niets.

Na de kabinetscrisis in mei 198986, waardoor de voortgang van ‘Verandering Verzekerd’ vertraagd werd, trad in november 1989 een nieuw kabinet aan. De nieuwe staatssecretaris Simons kwam in mei 1990 met de nota ‘Werken aan zorgvernieuwing’ (Simons I), met daarin een vertaling van het advies van de Commissie Dekker in een wetgevend programma. Hierin nam het kabinet Lubbers III de voorstellen van het vorige kabinet grotendeels over. Het plan van Simons bestond uit het vereenvoudigen van het verzekeringsstelsel en een wijziging van de bestuurlijke organisatie87. Dit voorstel kwam er, net als het plan Dekker, ook niet door, waarna in de tweede helft van 1991 de nota ‘Modernisering Zorgsector: Weloverwogen verder’ (Simons II) werd uitgebracht. Dit was een aanpassing van Simons I, op basis van de bezwaren in de Tweede en de Eerste Kamer, de negatieve advisering door de Ziekenfondsraad en de sterke tegenstand van de verzekeraarorganisaties. Ook Simons II sneuvelde88, onder andere doordat er verzet was van diverse partijen uit de zorg89. Zo waren de verzekeraars het er niet mee eens, omdat zij geen financieel risico wilden lopen zonder over de daarbij horende beleidsvrijheid te beschikken90.

In het begin van deze fase toonde de overheid zich al bezorgd over de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg, maar in achttien jaar kon zij geen consensus bereiken over hoe het zorgstelsel veranderd moest worden. Volgens Kotter is het creëren van een gevoel van noodzaak bij de stakeholders een cruciale stap bij een verandering, omdat dit de mensen moet motiveren te willen veranderen. Dit gevoel van noodzaak is niet erg door de overheid gecreëerd, doordat ze zelf al meer dan achttien jaar erover deden om te besluiten hoe de gezondheidszorg veranderd moest worden. Uit onderzoek naar de stelselwijziging bleek dat het zolang duurde, omdat onder andere op de

achtergrond meespeelde dat het gevoel van noodzaak ontbrak91. Wanneer het gevoel van noodzaak

al ontbreekt bij de overheid, is het moeilijk dit gevoel bij de stakeholders te creëren.

5.2 Fase 2 1993 - 1997

Na ‘Modernisering Zorgsector: Weloverwogen verder’ was geen sprake meer van gerichte discussies, maar lag het accent meer op het uitdiepen van eerdere voornemens. Dit leidde onder andere tot de instelling van de Commissie Bruins Slot, die moest gaan adviseren over de relatie tussen de budgettering en aanbodregeling92, waarmee de overheid invloed uitoefent op de gezondheidszorg. In 1993 werd tevens de Commissie Modernisering positie huisartsenzorg, specialistische zorg en ziekenhuiszorg (Commissie Biesheuvel) opgericht93.

Deze Commissie had als doel een nieuw kostentransparant zorgsysteem te ontwikkelen en marktwerking centraal te laten staan94. De Commissie Biesheuvel adviseerde in januari 1994 met het uitbrengen van het rapport ‘Gedeelde zorg: Betere zorg’. Hierin was onderzocht hoe het geheel van huisartsenzorg, medisch specialistische zorg en ziekenhuiszorg kon worden georganiseerd vanuit het streven naar doelmatigheid en kostenbeheersing.