Pallia%eve seda%e
Pallia%eve zorg
• Onder pallia%eve zorg valt alle zorg die erop gericht is de pa%ënt met een
levensbedreigende ziekte (en zijn naasten) een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven te geven.
Pallia%eve seda%e
Defini%e:
• Is het opzeBelijk verlagen van het bewustzijn van een pa%ënt in de laatste levensfase.
Doel
• Onbehandelbaar lijden te verlichten door middel van bewustzijnsverlaging.
Let op: pallia%eve seda%e mag niet levensbekortend zijn
Onbehandelbaar lijden
• Refractaire symptomen (onbehandelbare symptomen) zijn symptomen waarbij geen
conven%onele behandeling voldoende snel zal werken of waarbij er onaanvaardbare
bijwerkingen zijn.
Refractaire symptomen
Is het symptoom behandelbaar
ja
Is de behandeling uitvoerbaar
zonder
onaanvaardbare bijwerking?
Leidt de behandeling voldoende snel tot het gewenste effect?
ja
Het symptoom is refractair
Het symptoom is niet refractair
Nee
Nee
Nee
Ja
Refractaire symptomen
Enkele voorbeelden:
pijn delier
dyspnoe (kortademigheid)
existen%eel lijden (zinloosheid, leegheid psychosociale problema%ek)
LET OP: deze bovenstaande problemen zijn in een fase gekomen waarbij conven%onele
behandeling niet meer werkzaam zijn.
Levensverwach%ng
Pa%ënten die in aanmerking komen voor diepe en con%nuering van de pallia%eve seda%e dienen een geschaBe
levensverwach%ng te hebben die niet langer is dan 1-‐2 weken.
(Dit i.v.m. het niet toedienen van vocht %jdens de pallia%eve seda%e)
Symptoomcontrole
Bij het toepassen van pallia%eve seda%e moet er zo’n mate van bewustzijnsdaling worden
bereikt dat de refractaire symptomen
“bestreden”worden.
Middelen
Halfwaarde%jd
Midazolam (Dormicum), Benzodiazepinen; angst, pijn en slapeloosheid Levomepromazine (Nozinan), eenvoudige analge%ca
Propofol (Diprivan), algehele anesthesie, narcose-‐middelen
Diazepam (Valium), Benzodiazepinen; angst, pijn en slapeloosheid Lorazepam (Temesta), Benzodiazepinen; angst, pijn en slapeloosheid Clonazepam, Benzodiazepinen; angst, pijn en slapeloosheid & epilep%ca
Stappenplan
Stap 1
benzodiaz epinen
Stappenplan
Stap 2
eenvoudige analge%ca.
Andere naam Nozinan
Stappenplan
Stap 3
algehele anesthesie, narcose-‐
middelen
Midazolam (Dormicum)
• Is momenteel het meest gebruikte seda%vum bij pallia%eve seda%e.
• Voordelen:
– Korte halfwaarde %jd
– Grote ervaring met het geneesmiddel.
Bijwerkingen Midazolam
Vooral in het begin van de behandeling slaperigheid overdag, spierzwakte,
duizeligheid, verwarring, moeheid en dubbelzien.
Na i.v. injec%e: meest frequent: kortdurende vermindering van ademvolume, -‐snelheid of apneu; erns%ge ademhalingsdepressie is
vooral bij risicopa%ënten.
Morfine en pallia%eve seda%e
• Vaak wordt er al morfine aan de pa%ënt
gegeven. Verhogen van de dosis lijkt dus een logische keuze.
• Hoge dosering morfine leiden wel tot subeid, niet al%jd tot bewustzijnsverlies.
• Therapeu%sche dosering opioden leiden waarschijnlijk niet tot verkor%ng van het leven.
Morfine en pallia%eve seda%e
• Morfine dient dus gebruikt te (blijven) worden bij bv. pijn of dyspnoe, maar niet als seda%va.
• Midazolam kan samen met morfine worden gegeven. (evt. in 1 casseBe of spuitpomp(nadeel standen kunnen niet onabankelijk gewijzigd worden))
Aanvullende maatregelen
• Saneren van bestaande medica%e
• Staken van niet strikt noodzakelijke medische en verpleegkundige handelingen.
• Inbrengen urinekatheter, nadat de pa%ënt effec%ef gesedeerd is. (voorkomen urinereten%e)
• Vochtbeleid, zie volgende dia.
Seda%e versus Euthanasie
Uitvoering
1. Maak afspraken over de duur van de seda%e (con%nu of kortdurend/
intermiBerend) en over de evalua%e van het effect; leg dit vast in het medisch dossier en informeer alle betrokken hulpverleners.
2. Maak duidelijke afspraken over beschikbaarheid en bereikbaarheid van alle betrokken hulpverleners en stel de naasten hiervan op de hoogte.
3. Overleg zo nodig met een pallia%ef consulta%eteam over de uitvoering.
4. Maak in principe gebruik van subcutane of intraveneuze toediening van seda%va volgens het schema:
5. Bij een korte levensverwach%ng (<24-‐48 uur) intermiBerende toediening van seda%va:
midazolam 6 dd 5-‐10 mg, zo nodig ophogen in stappen van 50% per 4 uur;
zo nodig kan tussendoor een extra bolus worden gegeven
diazepam 10 mg rectaal ieder uur totdat voldoende seda%e is bereikt lorazepam sublinguaal 1-‐4 mg elke 4 uur
clonazepam sublinguaal 1-‐2,5 mg elke 6 uur
Uitvoering
6. Saneer medica%e; con%nueer toediening van morfine uitsluitend ter
bestrijding van pijn en/of kortademigheid en %treer de dosis aan de hand van de (veronderstelde) mate van pijn en/of dyspnoe; con%nueer
haloperidol bij refractair delier.
7. Neem zo nodig aanvullende maatregelen (blaaskatheter, decubitusprofylaxe, mondverzorging, klysma e.d.).
8. Staak toediening van voeding en vocht bij con%nue en diepe seda%e;
overweeg oppervlakkige of intermiBerende seda%e indien het staken van vocht of niet starten ervan ongewenst is.
9. Evalueer het effect om de 1-‐2 uur totdat een stabiele situa%e is bereikt en daarna minstens 1x per 24 uur; stem de dosering af op de mate van (dis) comfort van de pa%ënt (propor%onaliteit). Stel de seda%e zo nodig bij.
10. Leg het beloop van de seda%e vast in het medisch dossier.
11. Schenk aandacht aan de draagkracht van de mantelzorg en de hulpverleners.
Bron
Landelijke richtlijn Pallia%eve seda%e versie 1.1 Datum Goedkeuring: 29-‐01-‐2009
Methodiek: Consensus based
Verantwoording: Redac%e pallia%eve zorg Pallia%eve seda%e versie
