AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • FAX 02 678 82 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A
Betwistingsformulier digitale transacties (via Payconiq by Bancontact- app, via (AXA) mobile banking, via AXA Homebanking of via derde partij)
Verklaring
Ik wens de transactie(s) te betwisten die werd(en) verricht met de Payconiq by Bancontact-app, via (AXA) mobile banking, via homebanking of via derde partij op basis van de gegevens die hieronder worden toegelicht.
Gegevens
Zichtrekening waarop de transactie(s) werd(en) verricht:
IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Naam en voornaam: ...
AXA debetkaart die gebruikt werd om in homebanking aan te loggen:
Nummer van de kaart: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Vervaldatum van de kaart: |__|__| |__|__|__|__|
1. Uw situatie (aankruisen wat past)
Uw mobiel toestel/tablet werd gestolen of is verloren (vul alle vragen in)
Uw mobiel toestel/tablet is nog in uw bezit (vul de vragen in vanaf vraag 5)
Betwisting van een betalingstransactie via homebanking (vul de vragen in vanaf vraag 5)
Als uw mobiel toestel/tablet gestolen werd of verloren is, geldt volgende verplichting:
1. Laat de Payconiq by Bancontact-app op uw mobiel blokkeren via Card Stop: 070 344 344.
2. Laat de AXA mobile banking op uw mobiel blokkeren via homebanking of via het nummer 03 286 66 55.
3. Leg bij verlies of diefstal klacht neer bij de politie. U hebt het pv-nummer nodig bij het invullen van dit formulier.
2. Tijdstip en plaats Verlies/diefstal
De feiten gebeurden op (Vul de datum in) |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
om (Vul het tijdstip in) |__|__| uur |__|__|minuten Plaats (Vul de plaats zo nauwkeurig mogelijk in)
……….………..……..
3. Hoe vond de diefstal plaats? (alleen invullen bij diefstal)
inbraak
gauwdiefstal
overval
andere: ………..……….
4. Er werd klacht neergelegd bij de politie
Wanneer? (Vul de datum in) |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Nummer proces-verbaal (pv)...
Voeg een kopie van de pv bij.
2018017-04-2020 5. U hebt uw mobiel toestel/tablet nog in uw bezit of het gaat over een betwisting van een
transactie via homebanking
1. Bent u de enige gebruiker van uw mobiel toestel/homebanking?
NEE JA
2. Wie zijn de overige gebruikers? (Voornaam en Naam)
...
...
3. Was de toegangscode van de digitale banking toepassing bij het mobiel toestel?
Was de pincode (geheime code) bij de kaart?
NEE
JA: toelichting: onder welke vorm was de toegangs-/pin-code bij de kaart?
...
6. Wat was de laatste transactie die u zelf verricht hebt?
met de Payconiq by Bancontact-app
Handelaar: ...
Plaats: ...
Bedrag: ... euro Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
via AXA mobile banking
Naam en voornaam begunstigde: ………..……….
Rekeningnummer van de begunstigde: IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Bedrag: ……….……… euro Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
via homebanking
Naam en voornaam begunstigde: ………..……….
Rekeningnummer van de begunstigde: IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Bedrag: ……….……… euro Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
via derde partij
Naam van de derde partij: ………….………..……….
Rekeningnummer van de begunstigde: IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Naam en voornaam begunstigde: ………..……….
Bedrag: ……….……… euro Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
2018017-04-2020 7. Welke transactie(s) betwist u? Bezorg ons een detail van de betwiste transactie(s) (aan de hand
van bijvoorbeeld uw rekeninguittreksel) of vul onderstaande detailgegevens in:
• Zichtrekening IBAN BE|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Datum + uur: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| + |__|__| |__|__|
• Bedrag: ... euro
• Plaats transactie en naam handelaar: ………..
……...
• Naam van de derde partij: ………..
• Gegevens van de begunstigde: rekeningnummer en naam (bij homebanking)
• Zichtrekening IBAN: BE|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Naam en voornaam begunstigde: ………
• Zichtrekening IBAN BE|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Datum + uur: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| + |__|__| |__|__|
• Bedrag: ... euro
• Plaats transactie en naam handelaar: ………..
……...
• Naam van de derde partij: ………..
• Gegevens van de begunstigde: rekeningnummer en naam (bij homebanking)
• Zichtrekening IBAN: BE|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Naam en voornaam begunstigde: ………
8. Betwist u:
de volledige transactie (specifieer): ……….
het bedrag (specifieer): ………..
de omschrijving van de verrichting (specifieer): ……….………
………..………..
een ander gegeven (specifieer): ……….………..
9. Hebt u enig bewijsstuk voor deze transactie?
NEE
JA (voeg een kopie toe)
Beschrijving van de feiten – UITERST BELANGRIJK – verplicht in te vullen in alle gevallen
10. Geef een beschrijving van de feiten
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
2018017-04-2020 ...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Ondertekening en bijlagen 11. Ondertekening
Onderteken dit document en mail het zo vlug mogelijk naar fraude@axa.be. Als bijlage geeft u:
een kopie van het/de rekeninguittreksel(s) waarop u de betwiste transacties hebt aangeduid,
een kopie van het proces-verbaal van de politie,
een kopie van het bewijsstuk van de transactie.
Dit document werd ingevuld door:
de kaarthouder
de rekeninghouder
andere (naam en voornaam): ...
Voor echt verklaard op (Vul de datum in) |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Handtekening van de kaarthouder/rekeninghouder VERPLICHT Naam en voornaam
