Betwistingsformulier transacties via AXA debetkaart
Voor de betwisting van transacties met uw kredietkaart kunt u terecht op www.mijnkaart.be.
Verklaring
Ik wens de transacties te betwisten die werden verricht met mijn AXA debetkaart op basis van de gegevens die hieronder worden toegelicht.
Gegevens debetkaart
Nummer van de debetkaart: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Vervaldatum van de debetkaart: |__|__| |__|__|__|__|
Bank: AXA Bank
Zichtrekening waaraan de debetkaart verbonden is:
IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Naam en voornaam: ...
Het gebruik van de debetkaart: kies wat voor u van toepassing is:
uw debetkaart werd gestolen, is verloren of werd niet ontvangen (vul alle vragen in)
u hebt uw debetkaart nog in uw bezit (vul de vragen in vanaf vraag 5)
Als uw debetkaart gestolen werd, verloren is of niet ontvangen werd, geldt volgende verplichting:
1. Laat uw debetkaart blokkeren via Card Stop: 070 344 344.
2. Leg bij verlies of diefstal klacht neer bij de politie. U hebt het pv-nummer nodig bij het invullen van dit formulier.
1. Deze debetkaart (aankruisen wat past)
werd niet ontvangen (Ga naar vraag 4)
werd gestolen
is verloren
• Tijdstip en plaats Verlies/diefstal
De feiten gebeurden op (Vul de datum in) |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
om (Vul het tijdstip in) |__|__| uur |__|__|minuten Plaats (Vul de plaats zo nauwkeurig mogelijk in)
………..……..
• Hoe vond de diefstal plaats? (alleen invullen bij diefstal)
inbraak
gauwdiefstal
overval
andere: ……….
• Verdenkt u iemand van deze diefstal? (alleen invullen bij diefstal)
NEE JA: wie ………
2. Was de pincode (geheime code) bij de debetkaart ?
NEE JA: toelichting : onder welke vorm was de pincode bij de debetkaart ?
……….………
3. Er werd klacht neergelegd bij de politie: (voeg een kopie van de PV bij) Wanneer? (Vul de datum in) |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Nummer proces-verbaal (pv)...
Ga naar vraag 6
4. U hebt uw debetkaart niet ontvangen 1. Ontvangt u uw post persoonlijk?
NEE
JA
2. Wie licht de brievenbus?
(Geef voornaam en naam) ...
3. Ontbreken er nog andere brieven?
NEE
JA Welke?
...
...
4. Bent u onlangs verhuisd?
NEE
JA
Uw voormalig adres is:
...
...
Ga naar vraag 6
5. Uw debetkaart is nog in uw bezit
1. Bent u de enige gebruiker van de debetkaart?
NEE JA
2. Wie zijn de overige gebruikers? (Voornaam en Naam)
...
...
3. Was de pincode (geheime code) bij de debetkaart?
NEE
JA: onder welke vorm was de pincode bij de debetkaart?
...
6. Wat was de laatste transactie die u zelf verricht hebt met de AXA debetkaart ?
Handelaar: ...
Plaats: ...
Bedrag: ... euro Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
7. Welke transactie(s) betwist u? Bezorg ons een detail van de betwiste transactie(s) (aan de hand van bijvoorbeeld uw rekeninguittreksel) of vul onderstaande detailgegevens in:
Debetkaart |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Datum + uur: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| + |__|__| |__|__|
Bedrag: ... euro Plaats transactie en naam handelaar: ...
Datum + uur: |__|__| |__|__| |__|__|__|__| + |__|__| |__|__|
Bedrag: ... euro Plaats transactie en naam handelaar: ...
8. Aard van de betwisting (Alleen invullen als uw debetkaart nog in uw bezit is) 1. Berust uw betwisting op de ontvangst van gebrekkige goederen?
NEE
JA
2. Wat betwist u:
Het bedrag (specifieer) ………..
De munt (specifieer) ………
De omschrijving van de verrichting (specifieer)……….………..
……….
3. Hebt u enig bewijsstuk voor deze transactie?
NEE
JA (voeg een kopie toe)
Beschrijving van de feiten – UITERST BELANGRIJK – verplicht in te vullen
9. Geef een beschrijving van de feiten...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
Ondertekening en bijlagen
10. OndertekeningOnderteken dit document en stuur het zo vlug mogelijk naar disputes@axa.be. Als bijlage geeft u:
een kopie van het/de rekeninguittreksel(s) waarop u de betwiste transacties hebt aangeduid,
een recto verso kopie van de AXA debetkaart (als de debetkaart nog in uw bezit is),
een kopie van het proces-verbaal van de politie.
Dit document werd ingevuld door:
de debetkaarthouder
andere: ...
Voor echt verklaard op (Vul de datum in) |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Handtekening van de debetkaarthouder VERPLICHT Naam en voornaam
