AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A
Internal
Betwistingsformulier betalingstransactie door fraude
Verklaring
Ik betwist de transactie(s) die door mezelf via mijn rekening werd(en) uitgevoerd en waarbij ik nadien tot de vaststelling kwam dat ik werd opgelicht.
Uw gegevens:
Naam en voornaam: ………..………
AXA rekeningnummer: BE|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Soort fraude
Specifieer: ...
Geef concrete gegevens van de frauduleuze transactie(s):
Overschrijving:
• IBAN opdrachtgever: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• IBAN begunstigde: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Bedrag: ….……….
• Mededeling: ………
• Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Kaartverrichting:
• IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Kaart: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Bedrag: ….……….
• Plaats: ………
• Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Er zijn meerdere transacties? Vermeld dan hierna de gegevens van de andere transacties.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
2018021-09.2021 Internal
Uw bijkomende informatie - uiterst belangrijk - verplicht in te vullen (vermeld hier alle relevante informatie):
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
Mail dit document naar fraude@axa.be
Telkens met als onderwerp uw naam, voornaam en uw rekeningnummer bij AXA Bank:
• Mail dit ingevulde document in PDF-vorm (geen foto’s), alsook andere belangrijke documenten (met sporen van vervalsing zoals bijvoorbeeld een vervalste factuur, …) ZO SNEL MOGELIJK zodat we de fraude goed kunnen behandelen.
• Mail, eventueel DAARNA - na uw klachtneerlegging bij de politie - het proces-verbaal met het relaas van de feiten in PDF-vorm (geen foto’s) met verwijzing naar uw vorig bericht.
Plaats: ………..
Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Uw handtekening:
