AXA Bank Belgium nv, Troonplein 1, 1000 Brussel • TEL 02 678 61 11 • e-mail contact@axa.be • www.axabank.be BIC: AXABBE22 • IBAN BE67 7000 9909 9587 • KBO nr.: BTW BE 0404 476 835 RPR Brussel • FSMA 036705 A
Internal
Betwistingsformulier betalingstransactie door phishing
Verklaring
Ik betwist de verdachte transactie(s) die door phishing via mijn rekening werd(en) uitgevoerd.
Uw gegevens:
Naam en voornaam: ………..………
AXA rekeningnummer: BE|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
Geef concrete gegevens van de frauduleuze transactie(s):
Overschrijving:
• IBAN opdrachtgever: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• IBAN begunstigde: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Bedrag: ….……….
• Mededeling: ………
• Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Kaartverrichting:
• IBAN: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Kaart: |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__| |__|__|__|__|
• Bedrag: ….……….
• Plaats: ………
• Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Er zijn meerdere transacties? Vermeld dan hierna de gegevens van de andere transacties.
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
………
2021035-09.2021 Internal
Uw bijkomende informatie - uiterst belangrijk - verplicht in te vullen (vermeld hier alle relevante informatie):
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
………...
Mail dit document naar phishing@axa.be
Telkens met als onderwerp uw naam, voornaam en uw rekeningnummer bij AXA Bank:
• Mail dit ingevulde document in PDF-vorm (geen foto’s), alsook andere belangrijke documenten (met sporen van vervalsing zoals bijvoorbeeld een vervalste factuur, …) ZO SNEL MOGELIJK zodat we de fraude goed kunnen behandelen.
• Mail, eventueel DAARNA - na uw klachtneerlegging bij de politie - het proces-verbaal met het relaas van de feiten in PDF-vorm (geen foto’s) met verwijzing naar uw vorig bericht.
Plaats: ………..
Datum: |__|__| |__|__| |__|__|__|__|
Uw handtekening:
