Bedrijfsmatiger werken in de zorgsector
Een afstudeeronderzoek naar de bedrijfsmatigheid bij decentrale
bloedafnames in de regio’s Leeuwarden, Dokkum, Sneek en Heerenveen
Rijksuniversiteit Groningen
Faculteit Bedrijfskunde
MSc Business Administration
Organizational & Management Control
Auteur:
Taeke Sikke Zijlstra
Adres:
Ds. M. Mooijstraat 26
9078 VX Oudebildtzijl
E-mail:
tszijlstra@home.nl
Tel. nr.:
06-11018227
Student nr.:
1601296
Begeleiding Rijksuniversiteit Groningen:
Mw. Dr. S. Tillema, begeleidster en eerste beoordelaar
Dhr. Prof. Dr. H. ter Bogt, tweede beoordelaar
Begeleiding Huisartsenlaboratorium Friesland & Trombosedienst Friesland Noord:
Dhr. A. Kreulen
Mw. F. Postema
Voorwoord
In het kader van de masterstudie Business Administration – specialisatie Organizational & Management Control – heb ik een onderzoek verricht naar de bedrijfsmatigheid bij decentrale bloedafnames in vier regio’s in de provincie Friesland. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de organisaties die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de bloedafnames: Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL) en Trombosedienst Friesland Noord (TD). De resultaten van dit onderzoek kunnen gebruikt worden om in te spelen op de marktwerking in de zorg.
De oplevering van deze scriptie betekent de afsluiting van mijn studieperiode aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hopelijk pluk ik in mijn loopbaan de vruchten van deze plezierige en leerzame tijd. Het was leuk en lastig tegelijk om de in de studie opgedane theorie toe te passen in de praktijk. Door geconfronteerd te worden met problemen ben ik in mijn optiek kritischer geworden op wat ik lees en hoor en meer probleemoplossend gaan denken.
Vanzelfsprekend ben ik mede gevormd door de mensen waar ik mee te maken had tijdens het onderzoek. Allereerst wil ik dr. Sandra Tillema bedanken voor het opbouwende commentaar, de prettige samenwerking en de scherpe blik waarmee ze vaagheden opmerkte. Ook wil ik prof. dr. Henk ter Bogt bedanken voor zijn rol als tweede beoordelaar en de goede begeleiding en voorlichting voorafgaand aan deze laatste fase van mijn studie. Mijn dank gaat ook uit naar Albert Kreulen, Ferna Postema en Hubert Oversteegen van het HAL en de TD. De begeleiding was uitstekend. Tot slot wil ik de niet met naam genoemde medewerkers van het HAL en de TD bedanken. Iedereen was benaderbaar voor mijn vragen en bereid tijd vrij te maken.
Oudebildtzijl/Leeuwarden, juni 2007
Samenvatting
Het Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL) en de Trombosedienst Friesland Noord (TD) zijn organisaties die decentrale bloedafnames verzorgen en onder druk van de overheid staan om bedrijfsmatiger te werk te gaan. Decentrale bloedafnames zijn afnames die plaatsvinden bij patiënten thuis (‘huisbezoek”) of in een prikcentrum (vaak een zorginstelling of dorpshuis). Deze scriptie biedt inzicht in de bedrijfsmatigheid bij decentrale bloedafnames in vier regio’s in de provincie Friesland.
Voor het onderhavige onderzoek is de literatuur bestudeerd omtrent de onderwerpen New Public Management (NPM), benchmarking, Business Process Re-enigineering (BPR) en relevante informatie bij het nemen van beslissingen. Deze literatuur vormde de basis voor het empirische onderzoek. De onderzoeksgegevens voor het empirische onderzoek zijn verzameld door documentenanalyse en observatie van en interviews met medewerkers van het HAL en de TD.
Uit het onderzoek blijkt dat de gemiddelde decentrale kosten per afname tussen de vier regio’s verschillen. De voornaamste reden is dat in twee steden (Dokkum & Sneek) geen prikcentra zijn ingericht. Daardoor vermindert het aantal decentrale bloedafnames. De kosten dalen echter niet evenredig, waardoor gemiddeld gezien hogere kosten worden gemaakt. Ook zijn er verschillen in werkwijze. In één regio legt men routes af in bedrijfsauto’s en met twee medewerkers per auto. In de andere drie regio’s maakt men gebruik van privé-auto’s en wordt het merendeel van de routes met één persoon per auto afgelegd. Er is geen verband vastgesteld tussen de verschillende werkwijzen en de kostenverschillen. Wel zijn de volgende factoren van invloed op de decentrale afnamekosten:
• De mate van stedelijkheid van de regio’s. Een hogere stedelijkheid maakt het eenvoudiger om per kilometer bij meer mensen bloed af te nemen. Daardoor hoeven medewerkers minder ver te reizen tussen patiënten, dit heeft een positieve invloed op de vervoers- en personeelskosten. De huren liggen wel hoger in een stedelijke gebied, waardoor de huisvestingskosten voor prikcentra hoger worden. Ook de vervoerskosten zijn hoger, medewerkers rijden vaker korte stukken en moeten vaker optrekken. Ondanks de hoge stedelijkheid zijn in de regio met bedrijfsauto’s de vervoerskosten bijzonder hoog;
• De spreiding van woonplaatsen van medewerkers over een regio. Wanneer medewerkers goed verspreid over een regio wonen kunnen ze kortere routes rijden. Dit heeft een positieve invloed op de vervoers- en personeelskosten;
Hierdoor moeten andere medewerkers vaker extra diensten draaien, terwijl de ouderen wel doorbetaald worden. De regio Dokkum heeft de hoogste gemiddelde leeftijd en ook de hoogste personeelskosten per afname;
• De routebepaling. Medewerkers bepalen in alle regio’s zelf hun route binnen een bepaald werkgebied. Hierbij kunnen fouten worden gemaakt, waardoor onnodige extra afstanden worden afgelegd (het zogenoemde handelsreizigersprobleem). Naast de vervoerskosten neemt de reistijd en dus ook de personeelskosten toe;
• De verhouding huisbezoeken-prikcentra. Huisbezoeken brengen hogere kosten met zich mee dan afnames in prikcentra door de reistijd en de afstand die afgelegd moet worden. In de regio’s Dokkum en Sneek worden procentueel gezien meer huisbezoeken uitgevoerd dan in de andere regio’s. De regio’s Dokkum en Sneek hebben ook hogere gemiddelde kosten per decentrale afname;
• De verhouding patiënten HAL-TD. In 20% van de gevallen nemen TD-patiënten extra tijd in beslag. Verhoudingsgewijs meer decentrale TD-patiënten betekenen hogere decentrale personeelskosten. Zoals eerder beschreven heeft de regio Dokkum de hoogste gemiddelde decentrale afnamekosten. Ook worden in de regio Dokkum relatief meer TT’s afgenomen dan in andere regio’s.
In de periode 2008-2010 wordt de markt voor bloedafnames vrijgegeven. Het HAL en TD kunnen daardoor inspelen op de toenemende vraag naar preventieve controles. Zo kunnen meer afnames op een route worden uitgevoerd – bij patiënten die dichter bij elkaar wonen – waardoor er meer inkomsten ontstaan en lagere kosten per afname. Deze commercialisering kan mogelijk de gemiddelde kosten voor de kernactiviteiten omlaag brengen
Op basis van de bevindingen worden de volgende aanbevelingen aan het HAL en de TD gedaan: • Bij werving en selectie dienen mensen die pas hun opleiding hebben afgerond en op een
gunstige plek wonen de voorkeur te krijgen bij gelijke competentie;
• Het brandstofverbruik van de bedrijfsauto’s en de rijstijl van medewerkers verdient nadere aandacht, zodat de vervoerskosten verminderd kunnen worden;
• Onderzoek de mogelijkheden wanneer er software op de markt komt waarmee afnameroutes bedrijfsmatiger gepland kunnen worden;
• Stimuleer patiënten naar prikcentra te komen, zodat het aantal huisbezoeken vermindert; • Stel een nader onderzoek in naar de huurcontracten en onderzoek of er alternatieven zijn
• Onderzoek de mogelijkheden van het uitvoeren van preventieve diagnostische afnames om extra inkomsten te genereren om zo de gemiddelde kosten per afname van hoofdactiviteiten te verminderen;
Inhoudsopgave
Samenvatting
1. Inleiding ...9
1.1 Introductie...9
1.2 Het HAL, de TD & het KCL...9
1.3 Probleemstelling ...10
1.4 Leeswijzer ...11
2. Literatuuronderzoek... 13
2.1 Ontwikkelingen rond bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector...13
2.1.1 Problemen toepassen New Public Management...15
2.1.2 Oplossingen bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector ...17
2.2 Benchmarking...19
2.3 Herinrichting processen ...21
2.3.1 Kenmerken Business Process Re-engineering ...21
2.3.2 Kanttekeningen BPR...23
2.3.3 Suggesties betere vormgeving BPR-projecten...24
2.4 Relevante informatie...24
3. Onderzoeksmethode ...26
3.1 Inleiding ...26
3.2 Fasering onderzoek...27
4. Resultaten empirisch onderzoek decentrale bloedafnames ...29
4.1 Kenmerken HAL en TD...29
4.2 Decentrale afnamekosten...30
4.2.1 Aantal decentrale afnames ...30
4.2.2 Berekening kosten decentrale afnames...31
4.2.3 Gemiddelde kosten per decentrale afname ...34
4.3 Werkzaamheden Leeuwarden, Dokkum, Heerenveen & Sneek ...34
4.3.1 Personeel ...35 4.3.2 Vervoer...36 4.3.3 Huisvesting ...37 4.4 Verklaringen kostenverschillen ...38 4.4.1 Personeel ...39 4.4.2 Vervoer...41 4.4.3 Huisvesting ...43
4.5 Bedrijfsmatigere uitvoering decentrale bloedafnames ...45
4.5.1 Personeel ...45
4.5.2 Vervoer...46
4.5.3 Huisvesting ...46
4.6 Toekomstige ontwikkelingen...47
5. Conclusies & aanbevelingen...49
5.1 Conclusies...49
5.2 Aanbevelingen ...50
Bijlagen
1. Inleiding
1.1 Introductie
De zorg maakt de laatste decennia ingrijpende veranderingen door. Enerzijds neemt door bijvoorbeeld de vergrijzing de vraag naar zorg toe, terwijl anderzijds de totale budgetten om die zorg te verrichten niet evenredig meegroeien. De zorgtaken efficiënter of tegen lagere kosten uitvoeren is daarom het credo geworden. Deze ontwikkeling valt te scharen onder hetgeen Hood (1991, 1995) als het zogenoemde New Public Management (NPM) beschreef. In het kort is NPM een beweging die beoogt verschillen tussen non-profit en profitorganisaties te verminderen en de bedrijfsvoering van non-profitorganisaties meer resultaatgericht te maken. In hoofdstuk 2 zal vanuit de literatuur nader ingegaan worden op bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector.
Organisaties in de zorg die steeds meer te maken hebben met NPM zijn de stichtingen Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL), Trombosedienst Friesland Noord (TD) en Klinisch Chemisch Laboratorium (KCL). In §1.2 worden deze organisaties kort beschreven, waarna in de daarop volgende paragraaf de probleemstelling van het in deze scriptie centraal staande onderzoek is weergegeven. Paragraaf §1.4 bevat de leeswijzer voor deze scriptie.
1.2 Het HAL, de TD & het KCL
Het HAL is een organisatie die zich tot doel stelt de gezondheidszorg te bevorderen door de zogenoemde eerstelijnszorg - vooral huisartsen - te ondersteunen met onder andere laboratoriumonderzoek. De TD verleent diensten aan patiënten voor een optimale behandeling met bloedstollingsremmende middelen op verwijzing door een behandelend arts. Het KCL heeft als doel zonder winstoogmerk de volksgezondheid te bevorderen door het doen van klinisch chemische, nucleair geneeskundige en klinisch fysische onderzoeken voor de diagnostiek en therapie voor klinische en poliklinische patiënten.
Om de organisatiedoelen te bereiken nemen medewerkers van het HAL en de TD in vier regio’s in Friesland (de gebieden rondom de plaatsen Leeuwarden, Dokkum, Sneek en Heerenveen) op zogenoemde “prikroutes” bloed en patiëntenmateriaal1 decentraal af. Decentrale afnames kunnen zowel bij patiënten thuis als in prikcentra plaatsvinden. Het afgenomen bloed wordt vervolgens in laboratoria onderzocht, waarna de uitslag naar de patiënt teruggekoppeld wordt door huisarts, specialist of medewerker van de TD.
Het HAL en de TD werken nauw samen bij de decentrale bloedafnames. De afname van bloed en het afleggen van de “prikroutes” wordt door het HAL en de TD in de regio Leeuwarden namelijk gemeenschappelijk uitgevoerd. Ook hebben de trombosediensten in de regio’s Heerenveen en Sneek de afnamewerkzaamheden uitbesteed aan het HAL.
Het HAL en de TD worden bij de uitvoering van personeelsbeleid, ICT, veiligheid, kwaliteit en financiële administratie door het KCL ondersteund. In hoofdstuk 4 zal nader worden ingegaan op de organisaties, de samenwerkingsverbanden en de verschillende regio’s waarin bloed afgenomen wordt.
1.3 Probleemstelling
In 2005 is berekend dat in de regio’s Leeuwarden, Dokkum, Sneek en Heerenveen de gemiddelde kosten per decentrale bloedafname verschillen. Destijds ontbrak de tijd om de oorzaken van deze verschillen te achterhalen. De controller van het HAL en de TD heeft echter het idee dat de verschillende kostenniveaus voortkomen uit de verschillende werkwijzen per regio. Omdat de zorgsector onder druk staat bedrijfsmatiger te werken (zie §1.1), willen de besturen van het HAL en de TD meer inzicht in de kosten van decentrale bloedafnames en de relatie van die kosten met de werkwijzen in de verschillende regio’s. Dit inzicht kan eventueel gebruikt worden om besluiten te nemen over bedrijfsmatiger werken.
Het doel van dit onderzoek is dan ook inzicht te verschaffen in de verschillende kostenniveaus en werkwijzen in de vier regio’s voor zover het de decentrale bloedafnames door het HAL en de TD betreft. Mede wordt ten doel gesteld een voorstel te presenteren hoe bedrijfsmatiger gewerkt kan worden. Mocht blijken dat mogelijke verschillen in kosten tussen regio’s te wijten zijn aan de verschillende werkwijzen, dan dient in het voorstel opgenomen te worden hoe tot een eenduidige werkwijze gekomen kan worden. In het voorstel dienen kosten, efficiëntie, effectiviteit, personele aspecten en kwaliteit van de zorg een duidelijke plaats te krijgen. Op basis van de aanleiding en doelstelling luidt de onderzoeksvraag als volgt:
Kunnen de decentrale bloedafnames door het HAL en de TD bedrijfsmatiger worden uitgevoerd en zo ja, hoe?
beantwoord door literatuuronderzoek, om daarmee de theoretische basis voor het empirische onderzoek (de overige vier vragen) te vormen. De deelvragen zijn:
1. Welke ontwikkelingen zijn er in de literatuur beschreven omtrent bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector?
2. Welke positieve en negatieve gevolgen voor patiënten en werknemers in de non-profitsector zijn vanuit de literatuur af te leiden wanneer meer gefocust wordt op bedrijfsmatiger werken?
3. Wat is in de literatuur beschreven over benchmarking?
4. Wat is in de literatuur beschreven over het veranderen van een werkwijze/herinrichten van een proces?
5. Wat is er in de literatuur beschreven over relevante informatie bij het nemen van beslissingen?
6. Wat zijn de gemiddelde afnamekosten per regio?
- Uit welke componenten bestaan de gemiddelde afnamekosten per regio bij decentrale bloedafnames?
7. Welke werkwijzen worden in de verschillende regio’s gehanteerd bij decentrale bloedafnames?
8. Hoe zijn de verschillende kostenniveaus bij decentrale bloedafnames te verklaren?
- Is er een relatie tussen de verschillende kostenniveaus en de verschillende werkwijzen?
9. Wat moet er veranderen om de decentrale bloedafnames bedrijfsmatiger uit te voeren?
1.4 Leeswijzer
Zoals in de vorige paragraaf is aangegeven vormt de volgorde van de deelvragen de leidraad voor deze scriptie. Alhoewel het woord leidraad vaak overdrachtelijk wordt gebruikt, kan het bij het onderhavige onderzoek ook letterlijk worden gezien. Het woord leidraad is namelijk hoogstwaarschijnlijk gebaseerd op de uit de Griekse mythologie bekende personen Ariadne en Theseus. Ariadne hielp de Atheense held Theseus uit een labyrint door hem een kluwen touw toe te werpen. Door het kluwen af te winden kon hij de uitgang vinden (Genootschap Onze Taal).
2. Literatuuronderzoek
Dit hoofdstuk bevat antwoorden op de literatuurvragen één tot en met vijf die in §1.3 zijn geschetst. De volgorde van de paragrafen in dit hoofdstuk is als volgt: eerst wordt beschreven welke ontwikkelingen er zijn rond bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector en vervolgens wat de gevolgen daarvan zijn voor de sector. Benchmarking en het herinrichten van processen worden daarna behandeld. Dit hoofdstuk wordt afgesloten met een beschrijving van relevante informatie bij het nemen van beslissingen.
2.1 Ontwikkelingen rond bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector
Sinds begin jaren ‘80 is een beweging gaande om de non-profitsector bedrijfsmatiger te maken en zo onder andere een toename van de efficiëntie te bewerkstelligen. De reden van deze beweging was dat organisaties in de publieke sector steeds minder te besteden hadden en dat er veel verspilling van middelen plaatsvond (Hood, 1995). Zoals in §1.1 al kort aan de orde kwam wordt de beweging om meer efficiëntie in de non-profitsector te realiseren New Public Management (NPM) genoemd.
NPM is volgens Hood (1991) voortgekomen uit een “huwelijk” tussen twee verschillende stromingen van ideeën, te weten New-Institutional Economics en het Managerialism. De eerste stroming behelst de toename in keuzevrijheden van gebruikers, transparantie van prestaties en nadruk op beloningssystemen. De tweede stroming is gericht op het invoeren van private managementstijlen in de publieke sector. Veel zelfstandigheid bij het nemen van beslissingen staat centraal bij de private managementstijlen. Deze managementstijlen zorgen volgens Hood voor een cultuur waarbij output actief gemeten wordt, waardoor de prestaties van een organisatie verbeteren. NPM is dus niet één methodiek, maar een label dat gebruikt wordt om de brede set van hervormingsdoctrines in de non-profitsector aan te duiden (Hood, 1991). Door Hood (1991) worden zeven doctrines onderscheiden die onder NPM vallen, zie tabel 2.1.
Doctrines New Public Management 1. Hands-on professioneel management
2. Expliciete standaarden en prestatie-indicatoren 3. Meer benadrukken van output controls 4. Meer decentralisatie
5. Nadruk op grotere competitie
6. Nadruk op managementtechnieken profitsector
7. Nadruk op spaarzaamheid in het verbruik van middelen
Onder de doctrines wordt het volgende verstaan (Hood, 1991, 1995):
1. Hands-on professioneel management: topmanagers voeren meer zichtbare en actievere controles op medewerkers uit;
2. Expliciete standaarden en prestatie-indicatoren: definities van organisatiedoelen en prestatie-indicatoren worden helder gedefinieerd, bij voorkeur kwantitatief;
3. Meer benadrukken van output controls: door een focus op output controls worden prestaties meer zichtbaar gemaakt, ook voor burgers. Daardoor groeit bij non-profitorganisaties het besef dat mindere prestaties verantwoording behoeven. Dit heeft weer tot gevolg dat een focus op verbetering van prestaties ontstaat. Ook kunnen middelen en beloningen van medewerkers worden afgestemd op de gemeten prestaties;
4. Meer decentralisatie: door decentralisatie worden gescheiden gemanagede units voor een product of dienst gecreëerd. Hierdoor komen de verantwoordelijkheden en besluitvorming lager in organisaties te liggen, het doel hiervan is minder middelen te verspillen;
5. Nadruk op grotere competitie: meer competitie tussen publieke organisaties onderling en tussen publieke en private organisaties zorgt voor rivaliteit. Hierdoor ontstaat pressie om de kosten te verlagen. De marktwerking in de zorg is een voorbeeld van deze NPM-doctrine;
6. Nadruk op managementtechnieken profitsector: door private-managementtechnieken te hanteren worden de - in de non-profitsector veel gebruikte - autoritaire managementstijlen verdrongen. Managers krijgen een voorbeeldrol en er wordt meer flexibiliteit gecreëerd in het aannemen en ontslaan van medewerkers;
7. Nadruk op spaarzaamheid in het verbruik van middelen: de zevende en laatste doctrine behelst het snijden in de directe kosten, het vaker weerstaan van de roep van vakbonden om hoger loon en het méér doen met minder. De nadruk op spaarzaamheid in het verbruik van middelen sluit aan bij de situatie waarin het HAL en de TD zich bevinden. De druk vanuit de overheid om de kosten te drukken wordt door de organisaties gevoeld en het idee leeft dat meer efficiëntie bij de decentrale bloedafnames behaald kan worden.
werk te gaan kan echter ook problemen opleveren. In de volgende paragraaf is daarom beschreven wat de toepassing van NPM bemoeilijkt.
2.1.1 Problemen toepassen New Public Management
Vele problemen zijn te onderscheiden wanneer publieke organisaties te maken krijgen met herstructurering van organisaties, marktmechanismen en een focus op klanten (burgers) en prestaties/output. Deze problemen zijn divers van aard en zullen hieronder waar mogelijk geclusterd worden weergegeven.
Als eerste blijkt dat veranderingen in de publieke sector moeilijk doorgevoerd kunnen worden. Private organisaties hebben door concurrentie een bepaalde druk om efficiënt te werk te gaan en veranderingen door te voeren. Ondanks ingrepen door de overheid om concurrentie tussen publieke organisaties in te voeren (bijvoorbeeld de marktwerking in de zorg), ontbreekt veelal de externe druk bij publieke organisaties (Leslie & Tilley, 2004). Het ontbreken van externe druk zal het doelmatiger werken niet versnellen.
Ook zijn non-profitorganisaties door de jaren heen steeds groter en complexer geworden. Hierdoor vervagen de grenzen tussen afdelingen en worden taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden onduidelijker. De omvang en complexiteit van non-profitorganisaties maken het lastig ingrijpende veranderingen (zoals doctrines van NPM) door te voeren (Leslie & Tilley, 2004). NPM beoogt overigens onder andere door decentralisatie (doctrine vier) de omvang en complexiteit terug te dringen. Hier is dus een paradox te onderscheiden.
qua uren en productiviteit af te leggen - opvatten als verloren, omdat in die tijd geen zorg aan patiënten besteed kan worden (Olson et al., 1998 in: Pettersen, 2004). Ook worden patiënten mogelijk niet of minder geholpen, doordat bepaalde handelingen meer geld en/of tijd kosten en daardoor efficiëntie afneemt (Lehtonen, 2000 in: Pettersen, 2004; Lapsley, 1993).
Door Brunetto & Farr-Wharton (2005) is aangetoond dat een focus op output niet de verwachte stijging in productiviteit bij medewerkers teweegbrengt. Eerder gaat de “job satisfaction” omlaag doordat de persoonlijke doelen conflicteren met die van de organisatie. Medewerkers kunnen door een focus op output dus ontevreden raken en volgens De Bruijn (2002) zelfs gaan frauderen. Hij stelt dat door een toename in de sturing op effecten (output), de kans op ongewenst (pervers) gedrag toeneemt. Voorbeelden hiervan zijn gaming (productie op papier) en het hanteren van een tunnelvisie (het alleen concentreren op wat gemeten moet worden).
Ook het ontbreken van dynamiek in het personeelsbestand is een beperkende factor. Medewerkers in publieke organisaties zijn relatief zeker van een baan. Promotie is vaak gebaseerd op leeftijd/dienstjaren, waardoor de “tijd-uitdieners” worden beloond en de mensen die meer potentie hebben worden belemmerd (Hughes, 1994 in: Brunetto & Farr-Wharton, 2005). Doordat men relatief zeker van een baan is, ontstaat een statische groep medewerkers die moeilijk of niet wil veranderen van werkwijze of opvattingen (Pollit en Bouckaert, 2004; Leslie & Tilley, 2004). Ook maken vakbonden het publieke organisaties moeilijk mensen gemakkelijk te ontslaan of aan te nemen (Leslie & Tilley, 2004).
In deze paragraaf zijn problemen beschreven die te maken hebben met de toepassing van de NPM-doctrines. In hoeverre deze problemen betrekking hebben op het HAL en de TD zal moeten blijken uit het praktijkonderzoek dat in hoofdstuk 4 wordt behandeld. De volgende paragraaf bevat oplossingen voor een aantal van de in deze paragraaf geschetste problemen.
2.1.2 Oplossingen bedrijfsmatiger werken in de non-profitsector
Het is lastig impulsen te geven aan grote organisaties die weinig/geen competitie kennen en die meervoudige, niet-financiële doelstellingen hebben (Leslie & Tilley, 2004). Desondanks geeft de literatuur een aantal oplossingen, die in deze paragraaf zijn beschreven.
Inspirerend leiderschap door topmanagers is een eerste stap (Leslie & Tilley, 2004; Richardson & Cullen, 2000). Daarnaast kunnen managers aangesteld worden die niet alleen vanuit hun eigen functioneel gebied denken, waardoor een organisatiebrede strategie kan worden ontwikkeld en uitgevoerd. Hierdoor ontstaat minder strijd tussen functionele managers over de verdeling van middelen en wordt meer in het belang van de organisatie gedacht.
De gevolgen van het feit dat werknemers in de publieke sector - en dan met name in de zorg - idealistischer zijn dan werknemers uit de private sector lijken moeilijk te ondervangen. Wel geven Pollit en Bouckaert (2004) aan dat meer efficiëntie behaald kan worden door een grotere in- en uitstroom van mensen. Ook Leslie & Tilley (2004) onderschrijven dit. Door een toename van het verloop verdwijnt namelijk de zekerheid dat medewerkers tot hun pensioen in de organisatie kunnen werken. Hierdoor worden medewerkers geprikkeld om hun prestaties te verhogen. Ook zou promotie niet meer verbonden moeten zijn aan het aantal werkzame jaren bij een organisatie, maar aan de persoonlijke prestaties (Pollit en Bouckaert, 2004).
kritische succesfactoren en prestatie-indicatoren vertaald. Kaplan & Norton (1992) gaan er hierbij vanuit dat de vier gebieden causaal verbonden zijn, waardoor verbeteringen in de drie niet-financiële gebieden tot verbeterde (niet-financiële) resultaten leiden. Overigens acht Nørreklit (2000) de causale relaties tussen de vier gebieden van de BSC niet aanwezig. Aidemark (2001) stelt dat in de zorgsector de vier gebieden van de BSC op elkaar afgestemd kunnen worden door discussie over de visie en strategie van de organisatie. Hierdoor blijft de focus op de patiënten, maar worden het financiële aspect, de interne processen en het leren van medewerkers niet uit het oog verloren.
Gedeeltelijk in lijn met Aidemark is een uitkomst van onderzoek door Jacobs et al. (2004). Zij concluderen dat wanneer informatie over kosten en efficiëntie bekend gemaakt wordt en medewerkers invloed op deze zaken kunnen uitoefenen, medewerkers eerder bereid zijn verantwoordelijkheid te nemen en verantwoording af te leggen. Ook zeer recent onderzoek van Robbins (2007, p. 69) sluit aan bij Aidemark, en Jacobs et al. met de toevoeging dat vertrouwen binnen een organisatie ook meespeelt:
“… a development of trust, a development of information systems – including financial information systems – and, a sharing of this information is critical to the successful implementation of NPM ideas”.
Uit het voorgaande wordt geconcludeerd dat – alhoewel dat lastig is - de publieke sector vooral in beweging moet komen. Medewerkers dienen bij de implementatie van NPM-gedachtegoed betrokken te worden door bijvoorbeeld discussies over visie en strategie. Wel moet hierbij duidelijk worden gemaakt dat door NPM een grotere focus op output ontstaat, wat ook betekent dat medewerkers in toenemende mate verantwoording af moeten leggen. Dit vraagt om een omslag in het denken en handelen van medewerkers. Om de omslag naar bedrijfsmatiger werken niet te belemmeren zal daarom het aannemen en ontslaan van medewerkers in toenemende mate toegespitst moeten worden op het NPM-gedachtegoed. Leidinggevenden zullen hierbij inspirerend leiding moeten geven en wellicht outputgegevens moeten gebruiken als input voor ontslag en promotie. Net als in de vorige paragraaf geldt ook hier dat uit het praktijkonderzoek naar voren moet komen wat van toepassing is bij het HAL en de TD.
prestaties in de verschillende regio’s worden verkregen. Dit kan competitie tussen de regio’s stimuleren, waardoor kostenverlagingen mogelijk gestimuleerd worden. In de volgende paragraaf wordt daarom nader ingegaan op benchmarking.
2.2 Benchmarking
Het HAL en de TD hebben te kennen gegeven meer inzicht in de kosten van decentrale bloedafnames in de verschillende regio’s te willen. Door de gemiddelde afnamekosten per regio te vergelijken kan gekeken worden waar minder goed gepresteerd wordt. Dit sluit aan bij hetgeen Fedor et al. (1996, p. 161) verstaan onder benchmarking:
“een geformaliseerde organisatieactiviteit die inhoudt dat prestatie- en/of procesinformatie tussen organisaties of onderdelen van organisaties wordt vergeleken, om zo prestaties te verbeteren”.
Fedor et al. (1996) geven aan dat er twee benchmarkniveaus zijn, te weten outcome en process. Benchmarking op outcome niveau betekent dat vergelijkbare prestatiegegevens van functies of processen bij verschillende organisaties of organisatieonderdelen worden verzameld. Als uit de benchmark blijkt dat er een verschil is, kan degene die het minst goed uit de test komt de benchmark aangrijpen nieuwe doelen te stellen. Outcome benchmarking geeft echter geen strategie of tactiek hoe prestaties verbeterd kunnen worden. Camp (1989 in: Fedor et al., 1996) geeft in een voorbeeld aan dat een gevolg van outcome benchmarking kan zijn dat kostenreductie door middel van het herinrichten van een proces kan plaatsvinden. Processbenchmarking wordt toegepast wanneer een organisatie wil weten door welke methoden een andere, beter presterende organisatie (of organisatiedeel) de betere prestatie(s) bereikt. Om dit te weten te komen kunnen goed presterende organisaties bestudeerd worden, waarna vervolgens in de eigen organisatie gekeken kan worden wat er goed en fout gaat ten opzichte van de andere organisatie (Camp, 1989 in: Fedor, 1996). Het onderhavige onderzoek bij het HAL en de TD is een processbenchmark. Dit zal verder in hoofdstuk 3 aan de orde komen.
Naast de twee genoemde niveaus zijn er vier verschillende types benchmarking:
• Interne: bij interne benchmarking worden binnen een organisatie vergelijkbare activiteiten in verschillende afdelingen vergeleken. De processbenchmark bij het HAL en de TD is een interne, omdat de activiteiten vergelijkbaar zijn in verschillende regio’s; • Bedrijfstak: bedrijfstakbenchmarking houdt in dat de organisaties die vergeleken worden
concurrenten te zijn. Er zijn tussen deze organisaties mogelijk overeenkomsten in structuur, doelen, jargon e.d. die van nut zijn voor de benchmark;
• Competitief: wanneer wel met directe concurrenten een benchmark plaatsvindt wordt de benchmark competitief genoemd. Het draait bij deze benchmark om bijvoorbeeld kosten- en levertijdverschillen;
•
Best-in-class
: bij het vierde en laatste type benchmark worden organisaties niet vergeleken op basis van dezelfde producten of diensten, maar omdat ze uitstekende prestaties leveren in een bepaalde functie of proces.Fedor et al. (1996) onderscheiden vier fasen in het benchmarkproces. Deze zijn weergegeven in figuur 2.1. De fasering van Fedor et al. zal gehanteerd worden bij het empirische onderzoek. Dit wordt in hoofdstuk 3 nader toegelicht.
Figuur 2.1: Fasen benchmarkproces (Fedor et al., 1996)
benchmarking (Yasin, 2002). Ook geven Bowerman et al. (2002) aan dat benchmarking voor publieke organisaties vaak verplicht is. Door dit verplichte karakter wordt benchmarking meer beschouwd als een noodzakelijk kwaad, dan dat het gebruikt wordt om prestaties te verhogen.
In het eerdergenoemde voorbeeld van outcome benchmarking kwam al naar voren dat het herinrichten van processen een gevolg kan zijn van benchmarking. Ook ten aanzien van de decentrale bloedafnames zal door de benchmark mogelijk een herinrichting van de processen plaats moeten vinden om bedrijfsmatiger te werk te gaan. Daarom wordt in de volgende paragraaf ingegaan op deze methodiek.
2.3 Herinrichting processen
In de volgende drie subparagrafen is beschreven wat het herinrichten van processen (Business Process Re-engineering [BPR]) is, welke kanttekeningen bij deze methodiek geplaatst kunnen worden en wat er verbeterd kan worden bij BPR-projecten.
2.3.1 Kenmerken Business Process Re-engineering
Door de introductie van NPM-gedachtegoed is het herinrichten van processen - of Business Process Re-engineering (BPR) - in de publieke sector in toenemende mate geadopteerd (Coulson-Thomas, 1998; Pollitt & Bouckaert, 1995 in: Parys & Thijs, 2003). BPR is volgens Hammer & Champy (1993) het fundamenteel herdenken en radicaal herzien van bedrijfsprocessen om drastische verbeteringen in kosten, kwaliteit, service en snelheid te genereren (zie figuur 2.2).
Figuur 2.2: BPR volgens Hammer & Champy (1993)
‘‘If I were re-creating this company today, given what I know and the current level of technology, what would it look like?’’
Hammer & Champy (1993) stellen voor simpelweg een blanco vel papier te pakken, daarop de bovenstaande vraag te beantwoorden en van daaruit de processen opnieuw in te richten. Een aandachtspunt daarbij is dat organisaties vaak niet gefocust zijn op processen, maar meer op taken, taakbeschrijvingen, mensen of structuren. Re-engineering draait geheel om het procesdenken, waarbij een proces gedefinieerd kan worden als een verzameling van activiteiten die één of meerdere inputs heeft en ouput creëert die waarde heeft voor de klant.
Om een proces succesvol opnieuw in te richten, geven Hammer & Champy een aantal richtlijnen: 1. Denk vanuit de klant en werk dan terug;
2. Werk snel, laat het herinrichten bij voorkeur niet langer dan een jaar in beslag nemen; 3. Neem risico’s. Verandering roept weerstand op en het is daarom gemakkelijk “de boel de
boel” te laten. Het risico om nu een proces opnieuw in te richten kan kleiner zijn dan het risico failliet te gaan;
4. Accepteer onvolkomenheden tijdens het herinrichten, BPR is een iteratief proces;
5. Stop niet te snel, zowel wanneer tekenen van succes of juist problemen zich voordoen. Te vroeg stoppen kan het succes van de organisatie op de lange termijn verminderen.
Hoe een nieuw proces eruit komt te zien is volgens Hammer & Champy (1993) niet te zeggen, maar ze zien vaak het volgende:
1. Een aantal banen wordt één, zodat één persoon afrekenbaar is op bepaalde zaken;
2. Medewerkers nemen vaker beslissingen in plaats van managers. Hierdoor krijgen klanten sneller een reactie en kunnen medewerkers zich persoonlijk ontwikkelen (empowerment); 3. De processtappen zijn logischer en natuurlijker dan eerst het geval was;
4. Meer flexibiliteit in plaats van standaardisatie.
2.3.2 Kanttekeningen BPR
De eerste kritische kanttekening is dat 70% (!) van alle BPR-projecten mislukt (Hammer & Champy, 1993). Een oorzaak is dat medewerkers vaak niet “empowered” willen worden. Ze willen geen grotere verantwoordelijkheden, maar op dezelfde wijze doorwerken. Ook stellen Van Grembergen & Vloedberghs (1997) dat een organisatie door ontslagen signalen afgeeft aan de medewerkers die (vooralsnog) mogen blijven. Vooral de loyale mensen zullen inzet en betrokkenheid opgeven als ze de indruk hebben dat het ontslag van collega’s niet sociaal wenselijk verloopt. Verder is het vaak het IT-management dat een BPR-project leidt, waardoor een te eenzijdige focus op de nieuwe processen ontstaat. Ook concludeerde Coulson-Thomas (1998) op basis van onderzoek naar 100 BPR-projecten in Europa dat deze projecten vooral top-down zijn vormgegeven en dat medewerkers te weinig bij BPR-projecten worden betrokken. Ook speelt volgens Van Grembergen & Vloedberghs (1997) het verschil tussen Amerika (waar BPR ontwikkeld is) en Europa in cultuur en sociale context mee. Zij doelen hiermee op de manier waarop met werknemers wordt omgegaan. In Amerika is de arbeidsmarkt liberaler dan in grote delen van Europa en kunnen en worden werknemers veel sneller ontslagen. BPR heeft vaak tot gevolg dat mensen ontslagen moeten worden en dit is lastig/moeilijk in Europa. Europa heeft dus een extra nadeel bij BPR-projecten, naast de andere oorzaken voor mislukkingen.
Bij BPR-projecten die plaatsvinden in publieke organisaties zijn er extra barrières. In de publieke sector lijkt de veranderlijkheid van de politieke omgeving het grootste struikelblok. Doordat de politiek het beleid soms volledig herziet, is het gevaar aanwezig dat men van het ene BPR-project naar het andere gaat. Ook dienen publieke organisaties vaak aan meer regelgeving te voldoen dan private organisaties en hebben ze meer stakeholders. Hierdoor is het moeilijk radicaal de structuur, cultuur en manier van werken te veranderen. Ook is een BPR-project erg tijd- en arbeidsintensief; het vergt een behoorlijke hoeveelheid middelen gedurende een aanzienlijke tijdsspanne (Parys & Thijs, 2003).
2.3.3 Suggesties betere vormgeving BPR-projecten
Coulson-Thomas (1998) geeft aan dat meer betrokkenheid en participatie van medewerkers de acceptatie van uitkomsten van BPR significant verhoogt, zonder dat de implementatietijd noodzakelijkerwijs verlengd wordt. Ook stelt hij dat het geheel van BPR holistischer, gevoeliger en meer op mensen gefocust moet worden. Organisaties zijn geen machines, maar organische gemeenschappen van levende mensen. Van Grembergen & Vloedberghs (1997) vinden dat een projectteam creatief moet nadenken over interne en externe processen en dat daar voldoende tijd en middelen voor moeten zijn. Een BPR-project moet zeker niet in combinatie met de dagelijkse werkzaamheden uitgevoerd worden. Ook laten zij optekenen (p. 129) dat BPR geen wondermiddel is. Het is nuttig, maar: “management moet echter steeds voor ogen houden dat een geïntegreerde aanpak (strategie, organisatiestructuren, human resource management en informatietechnologie) een absolute vereiste is”.
BPR heeft dus duidelijk voor- en nadelen, maar is vaak onontkoombaar. Vanzelfsprekend brengt de beslissing om één of meerdere processen opnieuw in te richten bepaalde kosten en opbrengsten met zich mee. Welke informatie relevant is bij een dergelijke beslissing komt in de volgende paragraaf aan de orde.
2.4 Relevante informatie
unit/geval. Ook zullen de gehanteerde data over kosten en opbrengsten voortdurend geëvalueerd moeten worden, om ervan verzekerd te zijn dat de informatie nog relevant is (Hilton, 2006; Horngren et al., 2005; Garrison et al., 2003; Atkinson et al., 2001). Een manager kan dus - wanneer de verschillende financiële gevolgen van de alternatieven in kaart zijn gebracht – vervolgens het meest gunstige alternatief selecteren (Finkler & Ward, 1999).
3. Onderzoeksmethode
In hoofdstuk 2 is de theoretische basis voor het onderzoek naar de efficiëntie van decentrale bloedafnames gelegd. Deze theoretische basis is het eerste deel van dit onderzoek, het tweede deel bestaat uit het empirisch onderzoek. Dit hoofdstuk geeft weer hoe het empirische onderzoek is uitgevoerd.
3.1 Inleiding
Verhoeven (2004) maakt onderscheid tussen twee typen onderzoek: fundamenteel en praktijkgericht onderzoek. Fundamenteel onderzoek draait om het beantwoorden van kennisvragen, terwijl praktijkgericht onderzoek gericht is op het oplossen van problemen uit de praktijk. Het type onderzoek kan volgens Verhoeven worden afgeleid uit het doel van het onderzoek en de onderzoeksvragen. Om de onderzoeksvragen te beantwoorden kunnen kwantitatieve en kwalitatieve methoden gebruikt worden (Verhoeven, 2004). Bij kwantitatieve methoden wordt vooral gebruik gemaakt van cijfermatige gegevens, waarbij enquêtes en statistische technieken voorbeelden zijn. De nadruk ligt vooral op het verkrijgen van cijfers, de onderzoeker verricht op een meer afstandelijke wijze onderzoek. Bij kwalitatief onderzoek worden gegevens niet numeriek opgemaakt, maar vooral in tekst. Bij deze onderzoeksmethode kan meer de achtergrond bij cijfers worden gevonden door observaties en interviews. Er wordt in de omgeving van het onderzoeksonderwerp gezocht, waarbij een open benadering wordt gebruikt. Dit betekent dat een onderzoeker de mogelijkheid heeft bij opvallende zaken door te zoeken en te vragen, om zo een beter beeld van de situatie te krijgen.
Het onderhavige onderzoek is praktijkgericht, zoals uit onderstaande deelvragen valt op te maken:
1. Wat zijn de gemiddelde afnamekosten per regio?
- Uit welke componenten bestaan de gemiddelde afnamekosten per regio bij decentrale bloedafnames?
2. Welke werkwijzen worden in de verschillende regio’s gehanteerd bij decentrale bloedafnames?
3. Hoe zijn de verschillende kostenniveaus bij decentrale bloedafnames te verklaren?
- Is er een relatie tussen de verschillende kostenniveaus en de verschillende werkwijzen?
Bij de beantwoording van de empirische vragen in dit onderzoek is een combinatie van kwantitatieve en kwalitatieve methoden gebruikt. In de volgende paragraaf wordt nader op deze methoden ingegaan, nadat eerst de structuur van dit onderzoek wordt belicht.
3.2 Fasering onderzoek
Omdat het praktijkonderzoek in feite een interne processbenchmark is van werkzaamheden in vier regio’s, is de structuur van het onderzoek gebaseerd op het in §2.2 aangehaalde benchmarkmodel (zie figuur 3.1).
Figuur 3.1: Fasen benchmarkproces (Fedor et al., 1996)
Fase 1 dient om te bepalen wat er gebenchmarkt moet worden. In feite is dit al naar voren gekomen in de inleiding, namelijk de processen van decentrale bloedafnames in de vier regio’s. De prestatie-indicator die gebruikt wordt is de gemiddelde decentrale afnamekosten per regio. De wens van het HAL en de TD is namelijk zowel inzicht in de kosten als in de werkwijzen te krijgen, wat met het bepalen van de gemiddelde afnamekosten deels wordt vervuld.
hoofd van de TD en de afdelingscoördinatoren decentrale bloedafnames van de ziekenhuizen in Dokkum, Heerenveen en Sneek. De totale decentrale kosten per regio zijn vervolgens gedeeld door het aantal decentrale afnames per regio, om zo het gemiddelde te bepalen. Deze berekening en uitkomsten zijn daarna besproken met het gedelegeerd bestuurslid en de controller van het HAL en de TD. De verschillen dienden als input voor het beantwoorden van de tweede en derde empirische vraag.
De tweede empirische vraag gaat namelijk over het inzicht in de verschillende werkwijzen. Naast het beschrijven van de verschillende werkwijzen zijn de uitkomsten van vraag één nader “in de diepte” (kwalitatief) onderzocht. Dit betekent het volgende. In iedere regio is minimaal één keer bekeken hoe een route met decentrale bloedafnames wordt uitgevoerd. Medewerkers van het HAL en de TD zijn geïnterviewd aan de hand van een vooraf opgestelde vragenlijst en geobserveerd. De uitwerking van deze interviews is aan de geïnterviewden teruggekoppeld, zodat fouten gecorrigeerd konden worden. Het opstapje naar het beantwoorden van de derde empirische vraag (de verklaring van de verschillen) is met het beantwoorden van vraag één en twee dan gemaakt. De uitkomsten van de verschillenanalyse dienden als input voor het voorstel hoe bedrijfsmatiger gewerkt kan worden. Dit voorstel is het antwoord op de laatste empirische vraag en voor dit onderzoek het begin en het eind van fase 4 uit het benchmarkproces. De eventuele implementatie van het voorstel en de monitoring van de voortgang (onderdelen twee en drie van fase 4) vallen namelijk buiten de scope van dit onderzoek.
4. Resultaten empirisch onderzoek decentrale bloedafnames
Dit hoofdstuk bevat de resultaten van het empirische deel van deze scriptie. Na een inleidende paragraaf over de betrokken organisaties wordt ingegaan op de gemiddelde kosten per decentrale afname, de werkwijzen in de vier regio’s en de verklaringen voor de verschillende kosten per regio. Vervolgens is weergegeven hoe de organisaties de decentrale bloedafnames bedrijfsmatiger kunnen verrichten en wordt kort ingegaan op de toekomstige marktontwikkelingen.
4.1 Kenmerken HAL en TD
Zoals in §1.2 al kort aan de orde kwam, verzorgen het Huisartsenlaboratorium Friesland (HAL) en de Trombosedienst Friesland-Noord (TD) decentrale bloedafnames in Friesland. Deze organisaties staan centraal in het praktijkonderzoek.
Het werkgebied van het HAL beslaat geheel Friesland, met uitzondering van de regio Drachten. In de regio Drachten worden de bloedafnames door andere organisaties uitgevoerd. In de regio’s Sneek en Heerenveen neemt het HAL – naast bloed van HAL-patiënten - in opdracht van de trombosediensten van Sneek en Heerenveen decentrale TromboseTesten (TT’s) af. De trombosediensten in die regio’s voeren dus geen decentrale afnames uit. Het HAL krijgt een vergoeding van het ziekenhuis in de betreffende regio voor het uitvoeren van deze TT’s. In de regio Dokkum verrichten medewerkers van het KCL alle decentrale afnamewerkzaamheden. Deze medewerkers vallen onder de verantwoording van het HAL.
In de regio Leeuwarden hebben het HAL en de TD de krachten gebundeld. Er is één planning voor zowel HAL- als TD-patiënten en de medewerkers van het HAL en de TD leggen de prikroutes gezamenlijk af. Aan het einde van ieder jaar wordt het aantal HAL- en TD-afnames berekend, ook wordt berekend wat de inzet van de medewerkers van het HAL en de TD is geweest. Vervolgens vindt een verrekening plaats.
4.2 Decentrale afnamekosten
Zoals in §1.3 is aangegeven zijn de gemiddelde decentrale afnamekosten per regio reeds in 2005 berekend. Nadere bestudering van die berekening wijst uit dat de resultaten niet bruikbaar zijn voor het onderhavige onderzoek. De focus lag destijds namelijk op interne verrekening, terwijl het in dit onderzoek gaat om de verschillen tussen de regio’s en de verklaring voor die verschillen. Daarbij komt dat in de eerdere berekening het HAL en de TD in de regio Leeuwarden gescheiden werden beschouwd en de regio Dokkum bij de regio Leeuwarden werd gerekend. Om de regio’s goed met elkaar te kunnen vergelijken is er voor gekozen de kosten per decentrale afname per regio opnieuw te berekenen.
Uitgangspunt op voorhand was dat geen “appels met peren” moesten worden vergeleken. Dit betekent dat de vier regio’s op dezelfde werkzaamheden en dezelfde, daarbij behorende kostencomponenten zijn gebenchmarkt. Als eerste is daarom de keuze gemaakt om het HAL in Leeuwarden en de TD als één organisatie te beschouwen. De andere regio’s voeren immers ook TromboTesten uit en doen dus in feite hetzelfde als de TD in de regio Leeuwarden. Daar komt bij dat het HAL en de TD in de regio Leeuwarden in zo’n hoge mate samenwerken, dat bijna niet meer gesproken kan worden van twee organisaties.
Dan de kosten. De opdrachtgevers wilden dat de focus vooral op de daadwerkelijke kosten van de decentrale bloedafnames lag. Daarom zijn alleen de personeelskosten van afnamepersoneel, de vervoerskosten voor het afleggen van de prikroutes en de huisvestingskosten van de prikcentra berekend.
Kortom, de benchmark richt zich op vier regio’s, waarbij het HAL en de TD in Leeuwarden als één worden beschouwd, en op de personeels-, vervoers- en huisvestingskosten met betrekking tot decentrale afnames. Hiermee zijn dus de fasen 1 en 2 van het benchmarkproces uitgevoerd (Fedor et al., 1996, zie §3.2).
4.2.1 Aantal decentrale afnames
Waddeneilanden. Deze eilanden wijken namelijk geografisch gezien dermate af van de overige regio’s dat besloten is de afnames op de eilanden niet mee te nemen in de berekening van het aantal decentrale afnames. Op de Waddeneilanden zijn vertrouwelijk afnames uitgevoerd. De totale aantallen decentrale afnames per regio na correctie zijn weergegeven in tabel 4.1. In bijlage I (p. 55) is het totale aantal afnames in 2006 weergegeven, inclusief de uitsplitsingen naar huisbezoek en prikcentrum. HAL TT's Totaal Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek
Tabel 4.1: Aantal decentrale afnames 2006 (vertrouwelijk)
4.2.2 Berekening kosten decentrale afnames
Naast de gegevens over het aantal decentrale afnames moeten de kosten voor de decentrale afnames in de berekening worden meegenomen om de gemiddelde kosten per decentrale afname te bepalen. Deze kosten zijn niet rechtstreeks – via bijvoorbeeld een management informatiesysteem - te verkrijgen. Ook is een moeilijkheid dat er vanuit drie administraties (HAL, TD en KCL) gegevens moeten worden verkregen. Als basis voor de berekeningen zijn de totale salaris-, vervoers- en huisvestingskosten uit de door de accountant goedgekeurde jaarrekeningen van 2006 gebruikt. Vervolgens zijn deze grootboekrekeningen bestudeerd en waar nodig gecorrigeerd. In bijlage II (p. 56) zijn de achterliggende berekeningen bij deze correcties weergegeven, hieronder is in het kort beschreven wat en waarom er gecorrigeerd is.
samenhangend zijn ook de kosten voor het overwerk van medewerkers gecorrigeerd. In de regio Leeuwarden heeft namelijk 50% van het overwerk betrekking op administratieve werkzaamheden, terwijl in de andere regio’s het overwerk voornamelijk betrekking heeft op afnamewerkzaamheden.
Onderlinge verrekeningen tussen de TD en het HAL in Leeuwarden zijn ook niet meegenomen. De beide organisaties in regio Leeuwarden worden voor het onderhavige onderzoek als één beschouwd en onderlinge verrekeningen vallen dan onder “broekzak-vestzak”. Een andere correctie betreft de doseerartsen. Voor de trombosepatiënten heeft de TD namelijk een aantal artsen in dienst die doseringen voor medicatie bepalen. In andere regio’s worden de doseerwerkzaamheden door artsen in de ziekenhuizen uitgevoerd. De kosten voor doseerartsen van de TD zijn daarom uit de salariskosten gehaald. Ook draagt de regio Leeuwarden huur- en personeelskosten voor gebouwen en personeel op een tweetal Waddeneilanden. Zoals in §4.2.1 is aangegeven vallen de Waddeneilanden buiten de scope van dit onderzoek. De kosten op de Waddeneilanden zijn daarom ook niet meegenomen in de berekening.
De vervoerskosten van de regio’s Dokkum, Sneek en Heerenveen zijn niet gebaseerd op de jaarrekeningen. De reden hiervan is dat medewerkers de vergoeding voor de gedeclareerde kilometers een maand later uitgekeerd krijgen. In de boekhouding worden deze kosten dus niet aan de betreffende maand toegerekend. Dit betekent dat de vergoeding voor december 2005 in januari 2006 is uitgekeerd en dat de vergoeding van december 2006 in januari 2007 is uitgekeerd. In de jaarrekeningen van 2006 staat dus een bedrag dat niet geheel betrekking heeft op 2006. Om de berekeningen zuiver te houden zijn daarom de gedeclareerde kilometers van januari tot december 2006 maal de kilometervergoeding (€0,33) als uitgangspunt genomen.
Naast bovenstaande kostencomponenten zijn ook de personeels- en huisvestingskosten voor het geven van gebruikerstrainingen voor zelfmeetapparatuur - de zogenoemde Coaguchecks - buiten beschouwing gelaten. In Leeuwarden worden namelijk voor heel Friesland patiënten getraind in het gebruik van de zelfmeetapparatuur. De kosten worden door de TD gedragen en hebben geen betrekking op de decentrale afnames.
een interne verrekening niet juist in de administraties was opgenomen. Daarom is voor de regio Dokkum als volgt gehandeld: waar kosten van de regio Dokkum in de administraties van het HAL en de TD getraceerd konden worden zijn ze verwijderd. Zo bleven de kosten voor de overige regio’s geschoond van de regio Dokkum. Vervolgens is uit de administratie van het KCL bepaald welke werkgeverslasten het KCL voor de afnamemedewerkers in 2006 had. Deze zijn gecorrigeerd voor administratieve handelingen en Waddeneilanden. Vervolgens zijn ook de vervoers- en huisvestingskosten bepaald.
Na de correcties van de kosten en de afnames is een aantal overige personeels-, vervoers- en huisvestingskosten door middel van een verdeelsleutel toegekend aan de verschillende regio’s. Deze kosten hebben wel betrekking op de decentrale afnames, maar kunnen niet rechtstreeks aan een regio worden toegerekend. De gehanteerde verdeelsleutel is de procentuele verdeling van het aantal decentrale afnames per regio, exclusief regio Dokkum (zie tabel 4.2). De regio Dokkum krijgt geen overige kosten toegewezen, omdat het KCL de overige kosten al tegelijk met de directe kosten met het HAL en de TD verrekent.
Leeuwarden Heerenveen Sneek
Tabel 4.2: Doorbelasting overige kosten (vertrouwelijk)
Na de bovengenoemde correcties en de verdeling van de overige kosten konden de totale kosten voor de decentrale afnames per categorie per regio worden onderscheiden (zie tabel 4.3).
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Personeel Vervoer Huisvesting Totaal
Tabel 4.3: Totale decentrale kosten per categorie & per regio (vertrouwelijk)
In de volgende subparagraaf zijn de gegevens uit de subparagrafen 4.2.1 en 4.2.2 gebruikt om tot de gemiddelde kosten per decentrale afname te komen.
4.2.3 Gemiddelde kosten per decentrale afname
De gemiddelde decentrale afnamekosten per regio kunnen berekend worden door de gecorrigeerde kosten per regio te delen door het aantal decentrale afnames per regio. Deze kosten kunnen ook worden weergegeven per kostencomponent. De gemiddelde kosten en de uitsplitsing naar kostencomponenten (afgerond op twee decimalen) zijn weergegeven in tabel 4.4.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Kosten Afnames Gem. kosten Personeel Vervoer Huisvesting Gem. kosten
Tabel 4.4: Gemiddelde decentrale afnamekosten en uitsplitsing (vertrouwelijk)
De gemiddelde decentrale afnamekosten verschillen per regio, zoals vooraf reeds werd gedacht. Hiermee zijn dus de performance gaps (het tweede deel van fase 3 van het benchmarkproces) geïdentificeerd.
Vooraf was bekend dat de werkwijze verschilt per regio en gedacht werd dat kostenverschillen aan de werkwijze te wijten zijn. Daarom wordt in de volgende paragraaf beschreven hoe in iedere regio het proces qua bloed afnemen verloopt. In deze paragraaf wordt nog geen analyse van de kostenverschillen gemaakt, het is een beschrijving van de situatie. In §4.4 wordt de informatie uit §4.3 gebruikt om te analyseren of de kostenverschillen aan de werkwijzen zijn te wijten of dat er andere verklaringen zijn (het derde en laatste deel van fase 3 van het benchmarkproces).
4.3 Werkzaamheden Leeuwarden, Dokkum, Heerenveen & Sneek
vinden. Deze verklaringen worden in de volgende paragraaf beschreven. Deze paragraaf is gebaseerd op documentanalyse, observaties van en interviews en gesprekken met medewerkers. Deze informatie is gecontroleerd door de betrokken medewerkers, het hoofd en het gedelegeerd bestuurslid van het HAL en de TD.
4.3.1 Personeel
Het HAL heeft 30 medewerkers voor de decentrale bloedafnames in dienst, die als volgt over de verschillende regio’s verspreid zijn: Leeuwarden tien, Heerenveen twaalf en Sneek acht. Het gros van de medewerkers is parttime in dienst. De TD is een organisatie met zeventien werknemers die werkzaam is in de regio Leeuwarden. Ook bij de TD zijn overwegend parttimers in dienst. Het KCL heeft zes medewerkers in dienst – ook overwegend part-time - die actief zijn in de regio Dokkum. Zoals in §4.1 is aangegeven vallen deze werknemers onder de verantwoordelijkheid van het HAL.
Naast het gegeven dat de medewerkers vooral part-time werken, kan ook gesteld worden dat de gemiddelde leeftijd vrij hoog ligt. Uit het rekenkundige gemiddelde blijkt dat de gemiddelde leeftijd van de medewerkers in de regio Dokkum het hoogst is:
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Gemiddelde leeftijd in jaren 43,84 51,33 45,31 45,00
De medewerkers zijn actief in de vier regio’s, waarbij iedere regio een werkgebied heeft. Binnen dit werkgebied worden iedere dag vaststaande clusters van dorpen, steden of wijken bezocht. Een cluster wordt afgewerkt door het afleggen van een route. Bepaalde clusters worden meerdere keren per week bezocht, maar meestal komt men één keer per week in een bepaald cluster. Afnamemedewerkers van het HAL en de TD in de regio Leeuwarden krijgen aan het begin van hun werkdag de namen en adressen van patiënten aangeleverd voordat een route wordt afgelegd. In Dokkum, Sneek en Heerenveen krijgen de medewerkers de adressen één dag of twee dagen voordat de afname moet plaatsvinden aangeleverd. De vraag naar afnames bepaalt de uiteindelijke invulling van de route in een gebied.
verschillen. Medewerkers hebben vaak een vast cluster, waardoor een bepaalde routine ontstaat in het bepalen van de route en de contacten met patiënten. Wanneer men bij een patiënt aankomt dan geeft de patiënt een oproepkaart of formulier aan de medewerker. Daarop is aangegeven voor welke bepalingen er bloed moet worden afgenomen. De medewerkers weten dan hoeveel buisjes bloed moet worden afgenomen. Na een controle van de geboortedatum en de overige gegevens vindt de bloedafname plaats. Bij een bloedafname maakt het verschil of het een HAL- of een TD-patiënt is. Medicatiewijzigingen, blauwe plekken bij patiënten en overige zaken kunnen ervoor zorgen dat een TD-patiënt meer zorg nodig heeft dan een HAL-patiënt. In circa 20% van de gevallen vergt een TD-patiënt extra tijd. In een regio waar meer decentrale TT’s worden uitgevoerd moet dus waarschijnlijk meer tijd worden besteed aan patiënten.
Nadat alle adressen en prikcentra bezocht zijn, rijdt men terug naar het ziekenhuis in de betreffende regio. In Leeuwarden houdt het hoofd van het HAL en de TD toezicht op de tijd die medewerkers besteden aan de afnames. Het is namelijk de bedoeling dat het afgenomen bloed voor 13.00 uur wordt afgeleverd. Voor Dokkum is de limiet 13.00 uur en voor Heerenveen en Sneek 12.00 uur. Wanneer bloed te laat wordt ingeleverd is het namelijk niet altijd mogelijk de juiste analyses en doseringen te bepalen. Dit zorgt voor pressie om een route snel af te leggen.
Mocht het stelselmatig voorkomen dat medewerkers langer dan normaal over het afleggen van een route doen, dan wordt actie ondernomen. Dit komt echter zelden voor. Om nieuwe medewerkers vertrouwd te maken met de routes worden ze altijd een periode begeleid door een ervaren medewerker. Zo krijgen de nieuwe medewerkers meer feeling voor het bepalen van de optimale route.
4.3.2 Vervoer
kilometerkosten op circa €0,33 zouden liggen. Omdat ongeveer dezelfde kilometervergoeding aan de medewerkers met privé-auto’s wordt uitgekeerd, lijken bedrijfsauto’s niet duurder.
Wanneer in de regio Leeuwarden meerdere adressen redelijk dichtbij elkaar liggen (op loopafstand), dan wordt een medewerker afgezet om daar bloed af te nemen. De chauffeur bezoekt dan andere adressen en pikt de medewerker later weer op. Als de adressen relatief ver ten opzichte van elkaar liggen, gaat één medewerker steeds uit de auto om bloed af te nemen en is de andere chauffeur.
De medewerkers in Dokkum, Heerenveen en Sneek leggen de route vanaf hun eigen huis, in hun eigen auto af. In Heerenveen zijn zes zogenoemde eenpersoonsroutes en acht tweepersoonsroutes. In Sneek en Dokkum worden alle routes met één persoon per auto afgelegd. In de drie regio’s waar de privé-auto gebruikt wordt nemen de medewerkers in de meeste prikcentra gezamenlijk bloed af. Ook komt het voor dat de medewerkers contact met elkaar zoeken als de werkzaamheden onverwacht snel of langzaam verlopen. Ze kijken dan of ze elkaar kunnen ondersteunen.
In tabel 4.5 is weergegeven hoeveel kilometer per regio in 2006 is afgelegd voor de decentrale bloedafnames.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Kilometers
Tabel 4.5: Aantal afgelegde kilometers voor decentrale afnames (vertrouwelijk)
4.3.3 Huisvesting
patiënten uit deze steden naar de ziekenhuispoli’s te sturen. Patiënten die niet in staat zijn naar een ziekenhuispoli te komen worden aan huis bezocht.
In tabel 4.6 is weergegeven hoeveel prikcentra er per regio en hoeveel zittingen er per week zijn. In sommige prikcentra is twee of drie keer per week een zitting waar bloed afgenomen wordt.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Aantal prikcentra 55 16 22 11 104
Zittingen per week 69 16 27 14 126
Tabel 4.6: Prikcentra en zittingen per week
In deze paragraaf is nader ingegaan op de drie componenten van de decentrale afnames. Deze beschrijvingen zullen onder andere gebruikt worden bij de analyse van de kostenverschillen, die in de volgende paragraaf is weergegeven.
4.4 Verklaringen kostenverschillen
In de voorgaande paragrafen is inzicht gegeven in de kosten per decentrale bloedafname en de verschillende werkwijzen. De volgende stap is het verklaren van de verschillen in kosten van de vier regio’s, in feite de laatste actie van fase 3 van het benchmarkproces. Voor de duidelijkheid is in tabel 4.7 nogmaals weergegeven wat de kostenverschillen per component tussen de verschillende regio’s zijn.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Personeel Vervoer Huisvesting Gem. kosten
Tabel 4.7: Gemiddelde decentrale afnamekosten uitgesplitst naar kostencomponent (vertrouwelijk)
4.4.1 Personeel
Bij de component personeelskosten valt op dat in de regio Dokkum fors hogere personeelskosten per afname worden gemaakt. In §4.3.1 is reeds beschreven dat de gemiddelde leeftijd van medewerkers in Dokkum 51,33 jaar is en hoger dan in andere regio’s.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Pers. kosten per afname vertrouwelijk
Gem. leeftijd (in 2006) 43,84 51,33 45,31 45,00 45,25
Het bruto minimumsalaris voor afnamemedewerkers ligt rond de €1.600 (23 jarige) en het bruto maximumsalaris rond de €2.200 (65 jarige). De verschillen in salaris tussen iemand van bijvoorbeeld 40 en iemand van 55 zijn dus niet groot. De oudere medewerkers krijgen echter wel meer vakantiedagen/vrije dagen, vooral wanneer ze boven de 55 jaar komen. Voor oudere werknemers gelden dus hogere kosten per gewerkt uur. Voor de regio Dokkum pakt dit duidelijk nadelig uit.
Daarnaast blijkt dat in de regio Dokkum procentueel gezien meer decentrale TT’s uitgevoerd worden dan in andere regio’s (zie tabel 4.8). In Heerenveen worden procentueel gezien juist de minste decentrale TT’s uitgevoerd. In §4.3.1 is aangegeven dat bij circa 20% van de TD-patiënten extra tijd aan zorg besteed moet worden. Een hoog percentage decentrale TT’s heeft dus een negatieve invloed op de decentrale personeelskosten.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
HAL 27,52% 22,64% 38,14% 32,79% 30,27%
TT’s 72,48% 77,36% 61,86% 67,21% 69,73%
Tabel 4.8: Procentuele verdeling decentrale afnames HAL & TT’s
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal gemiddelde
Huisbezoek 28,06% 27,22% 29,30% 24,20% 27,19%
Prikcentrum 38,08% 29,17% 39,30% 31,84% 34,60%
Poli-afname 33,85% 43,61% 31,40% 43,97% 38,21%
Gem. kosten vertrouwelijk
Tabel 4.9: Procentuele verdeling afnames per regio & gemiddelde kosten per decentrale afname
De regio’s met de hogere procentuele afnames op de ziekenhuispoli’s hebben namelijk ook de hoogste decentrale afnamekosten. Alhoewel in dit onderzoek gefocust wordt op decentrale afnames, kunnen de afnames op de ziekenhuispoli’s in dit verband niet buiten beschouwing worden gelaten. Immers, de totale decentrale kosten worden gedeeld door het aantal decentrale afnames.
Wanneer er dus meer afnames op de ziekenhuispoli’s worden uitgevoerd, blijven er minder huisbezoeken en afnames in prikcentra over. Dit betekent dat er bij minder patiënten per kilometer bloed kan worden afgenomen. Er blijft dus wel vraag naar decentrale afnames, waardoor medewerkers in de regio’s met een hoge poli-afname nog steeds de kilometers moeten maken en ook de reistijd hebben. Minder decentrale afnames betekenen niet automatisch lagere decentrale kosten. In de regio’s Sneek en Dokkum ontstaan dus automatisch hogere decentrale afnamekosten, alhoewel dit niet automatisch hoeft te betekenen dat in deze regio’s minder bedrijfsmatig wordt gewerkt dan in de regio’s Leeuwarden en Heerenveen.
Figuur 4.1 Woonplaatsen medewerkers Dokkum, Heerenveen & Sneek
Hier valt op dat de medewerkers in de regio Heerenveen op het oog goed verspreid wonen over de regio. Veel medewerkers kunnen als het ware naar de plaats Heerenveen toewerken vanaf een grens van het werkgebied, terwijl in de regio’s Dokkum en Sneek de spreiding minder ideaal is.
Naast de personeelskosten worden de vervoerskosten beïnvloed door de verhouding huisbezoek-prikcentrum-ziekenhuispoli en de woonplaatsen van de medewerkers. Op de vervoerskosten zal in de volgende subparagraaf nader worden ingegaan.
4.4.2 Vervoer
Onder de vervoerskosten worden de kosten van de bedrijfsauto’s in de regio Leeuwarden en de kilometervergoeding voor de medewerkers in de overige regio’s verstaan. De vervoerskosten per afname zijn weergegeven in tabel 4.10.
Tabel 4.10: Vervoerskosten per decentrale afname
Opvallend is dat de vervoerskosten per afname in de regio Leeuwarden veel lager liggen dan in de andere regio’s. Wanneer echter de kosten per kilometer in ogenschouw worden genomen valt op dat de kosten in de regio Leeuwarden €0,10 per kilometer hoger liggen dan in de andere regio’s Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Vervoerskosten per afname vertrouwelijk
Legenda Locatie ziekenhuis
(zie tabel 4.11). Dit komt niet overeen met berekeningen van de ANWB voor een Mazda, type 2 (zie §4.3.2).
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Vervoer Kilometers Kosten p/km
Tabel 4.11: Vervoerskosten per kilometer (vertrouwelijk)
De werkelijke kosten per kilometer in Dokkum, Heerenveen en Sneek zijn hoger dan €0,33. De medewerkers ontvangen namelijk €0,19 per kilometer onbelast en over de resterende €0,14 dient belasting betaald te worden. Het HAL draagt ook nog eens 9,75% belasting over €0,14 af, dus afgerond €0,014. Deze kosten zitten opgesloten in de personeelskosten. De werkelijke kosten bedragen dus €0,344 per kilometer.
Wanneer de afnames uitgedrukt worden ten opzichte van de kilometers, is de regio Leeuwarden opnieuw de uitschieter (zie tabel 4.12).
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal Afnames
Kilometers Afnames p/km
Tabel 4.12: Decentrale afnames per kilometer (vertrouwelijk)
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Stedelijkheid 83,18% 10,79% 45,15% 69,09%
Alhoewel de relatie tussen de verschillende kostenniveaus en de stedelijkheid niet geheel valt te leggen, is opvallend dat de regio Dokkum de hoogste kosten per afname heeft en de laagste stedelijkheid. Een lage stedelijkheid betekent dat patiënten verder uit elkaar wonen en dat men meer tijd en kilometers kwijt is aan reizen. Zowel de vervoers- als de personeelskosten worden hierdoor negatief beïnvloed.
Door de stedelijkheid kunnen ook de hogere vervoerskosten per kilometer van de bedrijfsauto’s in de regio Leeuwarden verklaard worden. Door de hogere stedelijkheid worden steeds korte afstanden afgelegd en moet er vaak worden opgetrokken. Een auto heeft dan automatisch een hoger brandstofverbruik dan in een landelijker gebied. Daarnaast spelen de gestegen brandstofprijzen en een mogelijke sportieve rijstijl van medewerkers een rol.
Naast de verhouding huisbezoek-prikcentrum-ziekenhuispoli en de woonplaatsen van de medewerkers (zie §4.4.1), is dus de stedelijkheid (niet beïnvloedbaar) van belang bij het verklaren van de kostenverschillen per regio. In de volgende subparagraaf wordt ingegaan op huisvesting, de laatste kostencomponent.
4.4.3 Huisvesting
Zoals eerder aangegeven hebben de huisvestingskosten betrekking op de huurkosten van prikcentra. In tabel 4.13 is aangegeven wat de huisvestingskosten per afname zijn.
Leeuwarden Dokkum Heerenveen Sneek Totaal
Huisvesting
Tabel 4.13: Huisvestingskosten per afname (vertrouwelijk)
