Seksuele klachten

(1)

NHG-Standaard

Seksuele klachten (M87)

NHG-werkgroep: :

Bouma J, De Boer JJ, De Jong J, De Schepper EI, Leusink PM, Oomkes W, Stevens NT, Van der Waart ThH, Wiersma Tj.

Versie 2.0, november 2015

(2)

NHG-Standaard Seksuele klachten - pagina 2

Belangrijkste wijzigingen

Deze standaard vervangt de NHG-Standaard Erectiele disfunctie.

(3)

Kernboodschappen

Patiënten die met seksuele klachten bij de huisarts komen, kunnen een forse lijdensdruk ervaren en hebben soms problemen met het aangaan en behouden van intieme relaties.

De NHG-Standaard Seksuele klachten beschrijft diagnostiek en beleid bij de meestvoorkomende seksuele klachten: bij vrouwen zijn dit verminderde zin en opwindingsproblemen, dyspareunie en orgasmeproblemen; bij mannen erectieklachten en vroegtijdige zaadlozing.

De huisarts kan een aantal specifieke (symptoom)diagnoses stellen; maar in veel gevallen is een oorzakelijke factor (seksueel trauma, relatieproblemen) bepalend voor het beleid.

Voorlichting en niet-medicamenteuze adviezen staan centraal, met aandacht voor de diverse aspecten van seksueel functioneren: lichamelijk, psychisch, relationeel, sociaal-cultureel, gender.

(4)

Inleiding

Scope

Diagnostiek en beleid bij de meestvoorkomende seksuele klachten (zie Details):

bij vrouwen verminderde zin en opwindingsproblemen, dyspareunie en orgasmeproblemen bij mannen erectieklachten en vroegtijdige zaadlozing

Adequate seksuele anamnese en op indicatie lichamelijk en aanvullend onderzoek De behandeling van de patient en diens seksuele partner

Zie ook: Detail nr. 1 Scope

Buiten de scope

Andere seksuele klachten of aandoeningen, zoals hyperseksualiteit (seksverslaving), parafiele stoornissen, genderdysforie, seksueel trauma en (levenslange) aseksualiteit (zie Scope) Nadere specificering, bijvoorbeeld volgens DSM-5-criteria, heeft geen consequenties voor het beleid van de huisarts

(5)

Achtergronden

Begrippen

Dyspareunie

Pijnlijke coïtus (ervaren door de vrouw).

Oppervlakkige dyspareunie

Pijn bij het naar binnen gaan van de penis in of rond het vestibulum of de introitus vaginae

Diepe dyspareunie

Pijn achter in de vagina of onderbuik bij doorstoten van de penis.

Provoked vestibulodynia (PVD)

Voorheen ‘vulvair vestibulitissyndroom’ of ‘focale vulvitis’ genoemd

Oppervlakkige dyspareunie, dus vulvaire, meestal branderige pijn bij aanraken van de vulva, vaak gepaard met bekkenbodemproblematiek > 3 maanden

Geen specifieke lichamelijke oorzaak (zie Details)

Dikwijls is er inadequaat pijngedrag (doorgaan met coïtus ondanks pijn) PVD moet worden onderscheiden van gegeneraliseerde vulvodynie.

Zie ook: Detail nr. 2 Provoked vestibulodynia (PVD)

Gegeneraliseerde vulvodynie (unprovoked vulvodynia)

Hierbij is de vulvaire irritatie min of meer constant aanwezig Vaak na de overgang als gevolg van atrofie

Bekkenbodemproblematiek

Onvoldoende relaxatie van en controle over de bekkenbodemspieren, zich uitend in onderbuikklachten, mictie- en defecatieproblemen en seksuele klachten (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 3 Bekkenbodemproblematiek

Vaginisme

Aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw. Het onderscheid tussen vaginisme en dyspareunie is vaak niet of moeilijk te maken (zie Details).

(6)

Verminderde zin of opwindingsproblemen bij de vrouw

Vermindering van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, fantasie en opwinding, waarbij de patiënte aangeeft daar last van te hebben (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 5 Verminderde zin of opwindingsproblemen bij de vrouw

Orgasmeproblemen

Het aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme ondanks voldoende en adequate stimulatie in situaties waarbij de vrouw dit wel zou wensen.

Ejaculatio praecox

Vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie die vrijwel altijd binnen 1 min. na penetratie optreedt en gepaard gaat met het gevoel onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie (zie Details)

Zie ook: Detail nr. 6 Ejaculatio praecox

Erectiele disfunctie

Voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of voldoende te behouden voor seksuele activiteit (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 7 Erectiele disfunctie

Epidemiologie

Algemene bevolking

Uit vragenlijstonderzoek blijkt dat seksuele problemen in de Nederlandse bevolking veel voorkomen.

Van de Nederlandse mannen geeft 8% aan erectieproblemen te hebben, 10% heeft een vroegtijdige zaadlozing.

Van de Nederlandse vrouwen heeft 11% orgasmeproblemen, 10% opwindingsproblemen, 5%

dyspareunie, 5% vaginisme en 3% verminderd seksueel verlangen (zie Details); deze problemen kunnen in combinaties aanwezig zijn.

Bij niet-westerse Nederlanders van 15-40 jaar is de prevalentie van seksuele disfuncties volgens vragenlijstonderzoek ongeveer even hoog als in de totale populatie Nederlanders, namelijk 19%

van de mannen en 27% van de vrouwen (zie Details).

De prevalentie van seksuele problemen bij niet-westerse Nederlanders > 40 jaar is niet bekend.

Bij vrouwen die een besnijdenis hebben ondergaan, komt seksuele problematiek veelvuldiger voor (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 8 Algemene bevolking

(7)

Huisartsenpraktijk

De totale incidentie van seksuele klachten in de huisartsenpraktijk is 1 per 1000 patiënten per jaar; voor een normpraktijk betekent dit ruim 2 nieuwe patiënten per jaar (zie Details).

Incidenties per 1000 mannelijke patiënten per jaar (zie Epidemiologie Algemene bevolking):

erectieproblemen: 1

vroegtijdige zaadlozing: 0,1

Incidenties per 1000 vrouwelijke patiënten per jaar (zie Epidemiologie Algemene bevolking):

dyspareunie 0,3 verminderde zin 0,13 vaginisme 0,03

opwindings- en lubricatieproblemen 0,04 vaginisme 0,03

Zie ook: Detail nr. 9 Huisartsenpraktijk

Verklaringen voor de geringe incidentie in de huisartsenpraktijk

Een belangrijke verklaring voor het verschil tussen de prevalentie van seksuele klachten bij vragenlijstonderzoek en de incidentie op het spreekuur is vermoedelijk de drempel om seksuele klachten bespreekbaar te maken, zowel bij patiënten als bij huisartsen (zie Details):

schaamte bij zowel patiënten als huisartsen

redenen die huisartsen daarnaast aangeven, zijn tijdgebrek en gebrek aan training

redenen die patiënten daarnaast aangeven, zijn gebrek aan vertrouwen in een oplossing en weerstand tegen behandelingen zoals medicatie of gesprekstherapie (beide worden meestal niet vergoed)

De lijdensdruk is niet altijd zo groot dat een patiënt moeite doet om een oplossing te zoeken.

Seksuele problemen kunnen ook ter sprake komen in het kader van andere (chronische) aandoeningen en worden dan niet altijd als afzonderlijke aandoening geregistreerd of gecodeerd.

Zie ook: Detail nr. 10 Verklaringen voor de geringe incidentie in de huisartsenpraktijk

Etiologie en pathofysiologie Fysiologie

Seksuele opwinding

Voor het ontstaan van seksuele opwinding zijn lichamelijke, psychische en sociale factoren van belang, in combinatie met adequate stimulatie (zie Details).

Eerste voorwaarde is een situatie waarin men ontvankelijk is voor seksuele stimuli of bereid is over te gaan tot seksuele activiteit

Tweede voorwaarde zijn adequate seksuele stimuli; dit kunnen externe prikkels zijn (visuele, tactiele of auditieve), maar ook interne (herinneringen of fantasieën);

Derde voorwaarde is een intact lichamelijk seksueel systeem dat de prikkels verwerkt (zie Details)

(8)

Vierde voorwaarde is een psychologisch proces dat zorgt voor positieve waardering van de prikkels; of een prikkel als seksueel opwindend wordt ervaren, verschilt per individu en is onder andere afhankelijk van leeftijd en geslacht.

Genitale opwinding komt bij de man tot uiting in erectie van de penis, bij vrouwen in zwelling van de clitoris en lubricatie van de vagina.

Prettige seksuele ervaringen kunnen motiveren tot herhaling van seksueel gedrag.

Zie ook: Detail nr. 11 Seksuele opwinding

Orgasme

Het orgasme wordt gekenmerkt door contracties van bekkenbodemspieren en genitalia (bij mannen epididymis, zaadleiders en zaadblaas; bij vrouwen baarmoeder, eileiders en para- urethrale klieren) die intens worden gevoeld en gevolgd worden door een periode van ontspanning.

Bij mannen valt het orgasme samen met de zaadlozing.

Pathofysiologie

Oppervlakkige dyspareunie

Bij een minderheid van de vrouwen wordt een oorzaak gevonden, zoals een infectie (Candida , herpes), dermatose (lichen sclerosus, psoriasis inversa, eczeem), atrofie, een litteken, of anatomische afwijkingen

Bij de overige vrouwen met oppervlakkige dyspareunie is er geen specifieke lichamelijke

oorzaak en is de dyspareunie het gevolg van penetratie bij onvoldoende opwinding, lubricatie en ontspanning.

Bij pijn > 3 maanden is er sprake van provoked vestibulodynia (PVD) (zie Begrippen) (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 12 Oppervlakkige dyspareunie

Verminderde zin of opwindingsproblemen

Bij verminderde zin of opwindingsproblemen zijn er veelal negatieve ervaringen en remmende gedachten die belemmerend werken op de seksuele respons (zie kader Belemmeringen bij seksualiteit).

Factoren die van invloed zijn, zijnbijvoorbeeld:

relatie met de partner kinderwens

angst voor zwangerschap of soa

normen en waarden vanuit opvoeding, cultuur of geloof (zie kader Belemmeringen bij seksualiteit)

Verschil in seksuele behoeften tussen partners hoeft niet altijd op een seksuele stoornis te berusten; functie en betekenis van seksualiteit zijn voor mannen en vrouwen nogal eens verschillend.

(9)

Verminderde zin of opwindingsproblemen kunnen ontstaan als de verliefdheid in een relatie voorbij is en verschillen in wensen ten aanzien van seksualiteit en intimiteit zichtbaar worden en/of het leven door kinderen en werk in beslag genomen wordt.

Gebrek aan aantrekkingskracht is soms al langere tijd aan de orde (andere seksuele geaardheid, gearrangeerd huwelijk).

Bij chronische ziekten, gebruik van medicatie, operaties, zoals ovariëctomie of andere (oncologische) behandelingen, kunnen zin en opwinding verminderen.

Vroegtijdige zaadlozing

Primaire vroegtijdige zaadlozing (vanaf de eerste seksuele ervaring optredend) is in de bevolking aanwezig bij 2-3% van de mannen. Mogelijk is er een genetische predispositie.

Secundaire primaire vroegtijdige zaadlozing ontstaat later in het leven en gaat vaak samen met erectieproblemen: de man tracht erectieverlies voor te zijn door een snel orgasme.

Ook psychologische factoren, zoals een negatief lichaamsbeeld, depressie, faalangst, woede en gebrek aan of angst voor intimiteit kunnen aanleiding geven tot een secundaire vroegtijdige zaadlozing. In een vicieuze cirkel kunnen prestatiedruk en faalangst leiden tot vroegtijdige zaadlozing, die dan weer de oorspronkelijke faalangst kan verergeren.

Een wisselende duur van penetratie tot ejaculatie, waarbij er soms een snellere zaadlozing is dan de man (of partner) wenst, wordt beschouwd als een normale variatie van het seksueel functioneren.

Mannen die erg gericht zijn op een (soms onrealistisch) lange penetratieduur (‘seksuele prestatie’) kunnen, als dit niet lukt, het idee hebben dat de penetratieduur te kort is.

Bij de twee laatstgenoemde vormen kan er preoccupatie met het probleem ontstaan, maar strikt genomen is er geen sprake van vroegtijdige zaadlozing.

Schildklierproblemen en prostatitis zijn zelden een oorzaak van vroegtijdige zaadlozing.

Erectiele disfunctie

Belangrijke factoren geassocieerd met erectiele disfunctie:

psychologische factoren (stress, depressie, relatieproblemen) seksuologische factoren (faalangst, inadequate seksuele stimulatie) lichamelijke factoren (diabetische neuropathie, hart- en vaatziekte, prostaatkankerbehandeling)

lokale afwijkingen aan de penis neurologische aandoeningen medicatie

De kans op erectiele disfunctie neemt toe met de leeftijd.

Er is ook een associatie met overgewicht, roken, fors alcoholgebruik (> 30 eenheden/week), en gebrek aan regelmatige lichaamsbeweging (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 13 Erectiele disfunctie

Seksuele diversiteit

Religieuze en culturele achtergrond zijn van belang om seksueel gedrag, attitude en beleving beter te begrijpen en kunnen aanleiding zijn tot vooroordelen bij zowel huisarts als patiënt (zie

(10)

Bij het bespreken van seksualiteit is het raadzaam cultuur en religie te betrekken zonder in stereotypering te vervallen, en niet uit te gaan van een heteroseksuele en monogame relatie (zie Details).

Niet iedereen die seks heeft met een persoon van hetzelfde geslacht noemt zich homoseksueel;

er is een grote variatie aan seksueel gedrag.

Mannen en vrouwen hebben in houding en gedrag ten aanzien van seksualiteit veel overeenkomsten, maar er zijn ook verschillen.

Over het algemeen masturberen mannen vaker, zoeken ze meer seksuele stimuli dan vrouwen en staan ze minder negatief tegenover ‘casual seks’.

Vrouwen zijn meer gericht op intimiteit en de relatie, mannen meer op lichamelijkheid en opwinding.

Bij vrouwen vallen de genitale respons en de subjectieve seksuele opwinding minder vaak samen dan bij mannen.

Vrouwen zijn daardoor meer afhankelijk van de context (setting, relatie) voor optimale seksuele beleving, terwijl mannen hun opwinding vaker als spontaan beleven.

Zie ook: Detail nr. 14 Seksuele diversiteit

Belemmeringen bij seksualiteit

Seksuele belemmeringen

Inadequate stimulatie (seksuele prikkels) Beperkt seksueel (erotisch) repertoire Prestatiegerichte seksuele activiteit Seksuele problemen bij partner Irreële verwachtingen (mythes) Lichamelijke belemmeringen

Anatomische, hormonale, neurologische, cardiovasculaire aandoeningen Medicatiegebruik

Behandeling (chirurgie, bestraling bekkengebied, chemotherapie) Psychologische belemmeringen

Stress en life-events Depressie, woede, angst

Belemmerende negatieve gedachten Negatief zelf- of lichaamsbeeld Negatieve seksuele ervaringen Sociale belemmeringen

Relatieproblemen

Miscommunicatie over wensen en grenzen Angst voor ongewenste zwangerschap of soa

Repressieve culturele of religieuze waarden en normen

Geen partner, geen geschikte rustige plek, angst gezien of gehoord te worden (zie Details)

(11)

Zie ook: Detail nr. 15 Belemmeringen bij seksualiteit

(12)

Richtlijnen diagnostiek

Bij seksuele klachten staat de anamnese centraal.

Lichamelijk onderzoek heeft een bescheiden plaats en aanvullend onderzoek is zelden geïndiceerd.

Neem op geleide van de hulpvraag van de patiënt een beperkte of een uitgebreidere anamnese af (zie kader Seksualiteit bespreekbaar maken).

Als de seksuele problemen zich ook of voornamelijk voordoen bij het seksueel contact met de partner, is het raadzaam deze bij de diagnostiek te betrekken.

(Niet-westerse) patiënten zullen niet altijd in het bijzijn van hun partner willen praten over seksueel geweld vanwege de ‘schande’ en het risico op verstoting.

Signalering van seksuele klachten

Seksuele klachten exploreren

Patiënten wenden zich niet vaak tot de huisarts met seksuele problemen; bij mannen beperkt de hulpvraag zich vaak tot een medicatiewens en ze vertalen ‘minder zin’ nogal eens als

‘erectieklachten’.

Zowel huisartsen als patiënten verwachten vaak dat de ander het gesprek over seksualiteit begint.

Vraag op eigen initiatief naar seksuele klachten bij:

onderbuikklachten;

urologische klachten;

gynaecologische klachten, zoals soa’s, recidiverende candida-infecties of subfertiliteit.

Probeer seksualiteit op enig moment ter sprake te brengen bij de volgende problemen (zie Details):

psychische problematiek (depressie)

(reeds bekend) seksueel misbruik of mishandeling in de voorgeschiedenis

chronische lichamelijke aandoeningen (diabetes mellitus, COPD, maligniteiten, hart- en vaatziekten)

chronisch gebruik van geneesmiddelen die in verband worden gebracht met seksuele bijwerkingen (zie Details)

een zieke of langdurig opgenomen partner.

Goede momenten om seksualiteit bespreekbaar te maken en te vragen naar seksuele klachten (zie kader Seksualiteit bespreekbaar maken):

controle van hypertensie of diabetes mellitus (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement en NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2)

eerste uitgifte en controle van medicatie (anticonceptie, SSRI’s)

controle na een acuut myocardinfarct of beroerte (zie NHG-Standaard Acuut coronair syndroom en NHG-Standaard Beroerte)

Zie ook: Detail nr. 16 Seksuele klachten exploreren

Seksualiteit bespreekbaar maken

De volgende formuleringen kunnen behulpzaam zijn bij het bespreekbaar maken van seksuele

(13)

problematiek:

‘Bij deze aandoening/klachten hebben sommige patiënten ook seksuele klachten. Herkent u dat?’

‘Mag ik u iets vragen over seksualiteit/het vrijen/uw relatie?’

‘Bent u seksueel actief/in hoeverre speelt seksualiteit in uw leven een rol?’

‘Heeft uw aandoening/behandeling/situatie geleid tot verandering van seksualiteit/het vrijen/uw relatie?’

‘In hoeverre heeft u daar last van?’

‘Wilt u hier hulp voor?’ (zie Belemmeringen bij seksualiteit)

Zie ook: Detail nr. 17 Seksualiteit bespreekbaar maken

Anamnese

Informeer naar duur en beloop van de klachten (altijd aanwezig geweest of later ontstaan).

Vraag of de klachten bij elke seksuele activiteit aanwezig zijn of alleen in bepaalde situaties (alleen met partner of ook bij masturbatie, kijken naar erotisch materiaal, eventueel andere partner).

Informeer naar de ernst van de klachten en naar de hinder, ook bij de eventuele partner.

Informeer naar zin, opwinding, orgasme (te snel, laat, afwezig).

Vraag of coïtus (nog) mogelijk is.

Vraag wat er op seksueel gebied wel goed gaat.

Informeer naar seksuele voorkeur (hetero- of homoseksueel, homoseksualiteit in een heterorelatie, andere voorkeur).

Informeer naar angst voor coïtus, pijn, soa, zwangerschap.

Informeer naar schuldgevoel, belemmerende gedachten.

Vraag naar negatieve ervaringen in het verleden, misbruik, incest.

Vraag of de partner (ook) seksuele problemen heeft.

Informeer naar relatieproblemen.

Vraag naar voorgeschiedenis, comorbiditeit, fertiliteitsproblemen, gebruik van medicatie, cardiovasculaire risicofactoren

Aanvullende vragen bij vrouwen met speciﬁeke klachten

Bij pijnlijke, bemoeilijkte of onmogelijke coïtus

Vraag naar het moment van pijn (tijdens de coïtus of daarna).

Informeer of de pijn ook buiten de seks (tampon, vinger) of alleen in specifieke situaties optreedt.

Vraag wat de patiënt doet bij pijn (doorgaan of stoppen, andere manier).

Vraag naar de lokalisatie (vulva, introïtus, diep vaginaal, onderbuik).

Informeer naar mictie- of defecatieklachten, incontinentie (kan wijzen op bekkenbodemproblematiek).

Informeer naar (andere) vaginale klachten (jeuk, fluor, prolaps, littekens, bijvoorbeeld ten gevolge van een bevalling).

Vraag naar een eventuele kinderwens.

(14)

Bij verminderde zin of opwindingsproblemen

Vraag of er voldoende seksuele stimulatie is.

Informeer naar somberheid of interesseverlies (aanwijzingen voor een depressie).

Bij orgasmeproblemen

Ga na welke kennis de vrouw heeft over anatomie, fysiologie en adequate stimulatie (voor een orgasme is stimulatie van de clitoris nodig, coïtus alleen leidt bij vrouwen zelden tot orgasme) Ga bij secundaire of situationele orgasmeproblemen na of deze vooral het gevolg zijn van verminderde zin of opwindingsproblemen, relatieproblemen, comorbiditeit of SSRI-gebruik.

Aanvullende vragen bij mannen met speciﬁeke klachten

Bij vroegtijdige zaadlozing

Vraag of de patiënt het gevoel heeft onvoldoende controle te hebben over het moment van ejaculatie.

Vraag of de patiënt een schatting kan geven van de gemiddelde tijd tussen het moment van penetratie en ejaculatie.

Bij erectiele disfunctie

Vraag naar nachtelijke en/of ochtenderecties.

Vraag naar de mate van stijfheid bij coïtus of masturbatie (kort of helemaal afwezig, coïtus wel of niet mogelijk).

Informeer naar voldoende seksuele stimulatie.

Vraag naar pijn, vorm- of standsverandering van de penis.

Lichamelijk onderzoek

Bij vrouwen

Bij verminderde zin, opwindingsproblemen of orgasmeproblemen is gynaecologisch onderzoek niet geïndiceerd; soms kan dit echter bijdragen aan het bespreekbaar maken van het probleem.

Bij klachten van oppervlakkige vulvaire of vaginale pijn tijdens of na seksuele activiteit:

inspecteer de vulva en zo nodig de vagina

voer bekkenbodemonderzoek uit om lichamelijke aandoeningen uit te sluiten maak voor dit onderzoek eventueel een nieuwe afspraak (zie Inspectie en bekkenbodemonderzoek bij oppervlakkige dyspareunie)

Diepe dyspareunie is een indicatie voor een volledig gynaecologisch onderzoek inclusief speculumonderzoek en vaginaal toucher), waarbij vooral gelet wordt op aanwijzingen voor lichamelijke oorzaken, zoals endometriose en uterus myomatosus.

(15)

Inspectie en bekkenbodemonderzoek bij oppervlakkige dyspareunie

Zorg voor voldoende tijd en rust, geef de vrouw eventueel een handspiegel om mee te kijken.

Leg uit dat u geen onderzoek met een speculum gaat doen en geen (diep) vaginaal toucher.

Leg uit dat patiënte op elk moment kan aangeven het onderzoek te willen stoppen.

Geef desgewenst uitleg over de normale anatomie, fysiologie en werking van de bekkenbodem, gebruik zo nodig een spiegel of een afbeelding, model of filmpje (zie Thuisarts.nl).

Gynaecologische inspectie en het bekkenbodemonderzoek bestaan uit de volgende stappen:

inspecteer de uitwendige genitalia en onderzoek de bekkenbodem om lichamelijke oorzaken uit te sluiten (lichen sclerosus of planus, candidiasis, psoriasis inversa, eczeem, traumata, prolaps, herpes, condylomata, fluor, littekens, atrofie)

vraag de vrouw de plaats van de pijn aan te wijzen; raak eventueel het pijnlijke gebied in het vestibulum met een wattenstokje aan en laat patiënte aangeven of ze de pijn herkent (zie Details)

beoordeel de bekkenbodem: is controle mogelijk bij aanspannen, ontspannen en persen? (zie Bekkenbodemproblematiek)

ga na of aanspannen op één getoucheerde vinger mogelijk is; als de vrouw niet in staat is om de juiste spieren aan te spannen of niet in staat is deze spieren vervolgens weer te

ontspannen is er mogelijk onvoldoende controle en/of inadequate bekkenbodemspanning.

Zie ook: Detail nr. 18 Inspectie en bekkenbodemonderzoek bij oppervlakkige dyspareunie

Bij mannen

Lichamelijk onderzoek draagt zelden bij aan het vinden van de oorzaak van erectieklachten (zie Details) of vroegtijdige zaadlozing.

Een eventuele onderliggende lichamelijke aandoening kan worden gezocht indien de anamnese deze doet vermoeden.

Onderzoek bij klachten van een pijnlijke erectie de penis op verhardingen en (para)fimose.

Vorm- en standsveranderingen zijn bij lichamelijk onderzoek niet altijd zichtbaar; adviseer bij aanwijzingen hiervoor de patiënt foto’s van zijn erecte penis mee te nemen (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 19 Bij mannen

Aanvullend onderzoek

Bij vrouwen

Aanvullend onderzoek is bij seksuele problemen doorgaans niet geïndiceerd (zie Details).

Vraag laboratoriumonderzoek van fluor, urine of bloed bij dyspareunie alleen aan op

indicatie (fluorklachten, mictieklachten, vermoeden van een soa) (zie NHG-Standaard Het soa- consult).

Bij gezonde pre- en postmenopauzale vrouwen met zin-, opwindings- en orgasmeproblemen is bepaling van het testosteron niet geïndiceerd.

Zie ook: Detail nr. 20 Bij vrouwen

(16)

Bij mannen

Laboratoriumonderzoek is niet geïndiceerd

Erectiele disfunctie is een laat symptoom van diabetes mellitus en hypothyreoïdie, routinematige bepaling van nuchter glucose en TSH wordt niet aanbevolen (zie Details).

Overweeg een cardiovasculair risicoprofiel te maken (zie Beleid).

Zie ook: Detail nr. 21 Bij mannen

Testosteronbepaling

Bij ouder wordende mannen is routinematige testosteronbepaling niet zinvol; daling van de testosteronspiegel bij oudere mannen is fysiologisch en de relatie tussen testosteronspiegel en seksuele klachten is onduidelijk (zie Details).

Bij erectiele disfunctie is testosteronbepaling uitsluitend geïndiceerd:

als verminderde zin en verminderde opwinding op de voorgrond staan

en er duidelijke aanwijzingen zijn voor een testosterontekort (‘hypogonadisme’), zoals extreme moeheid, prikkelbaarheid, geheugenstoornissen, stemmingsveranderingen en spierzwakte (zie Details)

Aanwijzingen voor een mogelijk testosterontekort bij lichamelijk onderzoek:

gering volume van de testes (< 15 ml) weinig lichaamsbeharing

geringe spiermassa toename van visceraal vet

slechte algemene gezondheid, adipositas en/of diabetes mellitus Afname van de test:

bepaal het testosteron voor 10:00 uur ’s ochtends

herhaal dit bij een waarde < 11 nmol/l met een tussenpoos van ten minste enkele weken neem de gemiddelde waarde van de twee metingen (zie Details).

Overweeg bij een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l te verwijzen naar een uroloog of arts- seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 22 Testosteronbepaling

Evaluatie

Oorzakelijke factoren

In veel gevallen is niet zozeer de klacht of diagnose maar de oorzakelijke factor bepalend voor het beleid:

beperkte kennis van seksualiteit, anatomie en werking van de geslachtsorganen comorbiditeit

bijwerkingen van medicatie relatieproblemen

seksueel trauma

(17)

Diagnose

Stel vast of de klachten primair (vanaf de eerste seksuele ervaring) of secundair (later ontstaan) zijn.

Onderscheid tevens of de klachten gegeneraliseerd (in alle omstandigheden aanwezig) of situationeel (alleen in bepaalde omstandigheden) zijn; situationele klachten hebben meestal geen lichamelijke maar een psychische oorzaak, of zijn het gevolg van relatieproblemen.

Bij vrouwen

Oppervlakkige dyspareunie met aanwijzingen voor een specifieke lichamelijke oorzaak

Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke lichamelijke oorzaak (vulvair erytheem kan hierbij aanwezig zijn)

PVD: aanhoudende of herhaalde oppervlakkige dyspareunie gedurende ≥ 3 maanden

Vaginisme: aanhoudende problemen om een penis, vinger, speculum of iets anders in de vagina naar binnen te brengen, ondanks de uitdrukkelijke wens van de vrouw.

Verminderde zin of opwindingsproblemen: tekort aan of afwezigheid van seksuele activiteit, initiatief, verlangen, opwinding of fantasie, opwindingsgevoelens, zwelling of lubricatie, waarbij patiënte aangeeft daar last van te hebben.

Orgasmeproblemen: aanhoudend of herhaaldelijk niet kunnen bereiken van een orgasme bij voldoende en adequate seksuele stimulatie in situaties waarbij dit wel wordt gewenst.

Bij mannen

Erectiele disfunctie: voortdurend of terugkerend onvermogen een erectie te krijgen of voldoende te behouden voor seksuele activiteit:

maak onderscheid tussen een overwegend lichamelijke of overwegend psychische oorzaak als de erectiele disfunctie situatief is (bijvoorbeeld niet bij masturbatie optreedt) en er nachtelijke of ochtenderecties aanwezig zijn, is de oorzaak overwegend psychisch.

bij diabetes mellitus, een voorgeschiedenis van hart en vaatziektes, of een geleidelijke achteruitgang op gevorderde leeftijd is de oorzaak vaak overwegend lichamelijk Vroegtijdige zaadlozing: ejaculatie treedt vrijwel altijd op < 1 min. na penetratie en gaat gepaard met het gevoel onvoldoende controle over het moment van ejaculatie te hebben.

(18)

Richtlijnen beleid

Voorlichting en advies

Bespreek de volgende oorzakelijke factoren als de seksuele klachten daarmee verband lijken te houden.

Kennis van seksualiteit, anatomie en werking van de geslachtsorganen

Stimulatie van de clitoris

Patiënten (zowel mannen als vrouwen) zijn nogal eens onbekend met de vrouwelijke anatomie en kennen de locatie, vorm en grootte van de clitoris niet.

Vrouwen kunnen meestal alleen een orgasme krijgen door stimulatie van de clitoris en niet door coïtus alleen.

Indien gewenst is een orgasme tijdens de coïtus vaak mogelijk door de clitoris zelf te stimuleren of dit door de partner te laten doen.

Seksuele opwinding is nodig voor voldoende lubricatie en zwelling van labia, clitoris en vaginawand zodat de coïtus plezierig en zonder pijn kan verlopen.

Mythen en vooroordelen

Bespreek ideeën of vooronderstellingen over ‘normaal’ seksueel functioneren en irreële gevoelens, opvattingen en verwachtingen omtrent seksualiteit als deze tijdens het consult naar voren komen, bijvoorbeeld:

seks moet altijd spontaan zijn

seks zonder coïtus is geen echte seks een man heeft altijd zin

hoe langer een man de coïtus volhoudt, hoe beter zijn ‘prestatie’ is seks moet tweemaal per week

een gelijktijdig orgasme is noodzakelijk

een man moet meermalen achtereen coïtus kunnen hebben masturberen doe je niet als je een vaste relatie hebt

Pijn en vermijding

Het anticiperen op falende erectie, pijn of andere problemen bij de coïtus veroorzaakt angst, schaamte of schuldgevoel, waardoor seksuele prikkeling of toenadering wordt vermeden.

De seksuele opwinding wordt niet meer actief opgezocht en vermindert; zo ontstaat een

‘vicieuze cirkel van faalangst’ die het seksuele probleem in stand houdt.

Bij PVD wordt vaak een vicieuze cirkel in stand gehouden wanneer de vrouw ondanks (verwachting van) pijn coïtus blijft hebben; bekkenbodemoveractiviteit en onvoldoende lubricatie blijven daardoor pijn genereren en de alertheid en angst voor pijn nemen toe.

(19)

Figuur 1 Vicieuze cirkel bij vermijding

Figuur 2 Vicieuze cirkel bij dyspareunie

Seksualiteit bij het ouder worden

Fysiologische aspecten

Bij gezonde mannen is vermindering van de mate en/of duur van de erectie onderdeel van het normale, fysiologische verouderingsproces, vergelijkbaar met het afnemen van de algehele fysieke prestaties, maar dit sluit niet uit dat de patiënt veel hinder kan ervaren van een verminderde erectiefunctie en behandeling wenst.

Visuele prikkels alleen zijn op latere leeftijd meestal niet meer toereikend; vooral directe tactiele stimulatie van de penis is noodzakelijk om een erectie te bewerkstelligen.

(Ook) op oudere leeftijd is vaak directe stimulatie van de penis nodig omdat een erectie niet altijd vanzelf komt.

Ook bij vrouwen zijn er bij het ouder worden vaak wat langduriger en directer stimuli nodig voor een optimale genitale respons.

Na de menopauze wordt het epitheel van de vagina dunner en minder elastisch doordat de hoeveelheid oestrogeen afneemt; ook de vaginale doorbloeding en vochtigheid nemen af, deze nemen echter toe door erotische prikkeling (zie Details).Voldoende lange, adequate seksuele stimulatie verhoogt de vaginale doorbloeding, waarna de lubricatie veelal voldoende is voor plezierige en pijnloze coïtus (zie NHG-Standaard De overgang).

(Oudere) mannen met lichte erectiele disfunctie kunnen snel willen overgaan tot coïtus uit angst de erectie te verliezen; door nog onvoldoende lubricatie bij de vrouw kan de coïtus dan pijnlijk worden. Goede afstemming door open communicatie en wederzijdse niet-coïtale vormen van seks kan de timing voor een pijnloze en plezierige coïtus bevorderen.

Zie ook: Detail nr. 23 Fysiologische aspecten

Psychische en relationele aspecten

De seksualiteitsbeleving kan veranderen bij het ouder worden, bijvoorbeeld door afnemende gezondheid of door verlies van de partner.

Hoewel de lichamelijke seksuele respons trager is naarmate men ouder wordt, zegt dat niets over de zin in seks en het vermogen om te vrijen, noch over de mate van bevrediging (zie Details).

Wel verschuift de betekenis van seksualiteit bij het ouder worden: coïtus raakt meer op de achtergrond en wordt vaak vervangen door strelen en (wederzijdse) masturbatie.

Maak bespreekbaar dat seksualiteit en intimiteit ook mogelijk zijn zonder coïtus en moedig de partners aan hierover met elkaar in gesprek te gaan.

(20)

Zie ook: Detail nr. 24 Psychische en relationele aspecten

Comorbiditeit

Operaties in de voorgeschiedenis

Tracht de volgende aspecten bespreekbaar te maken tussen de partners:

Een mutilerende operatie (borstamputatie, stoma, urogenitale operatie) kan het zelfvertrouwen of het zelfbeeld aantasten.

De seksuele functie kan door anatomische schade zijn verminderd, of de seksuele activiteit kan pijnlijk zijn.

De patiënt vindt zichzelf niet meer aantrekkelijk of denkt dat de partner dat niet meer vindt.

Verwijs eventueel naar een seksuoloog (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 25 Operaties in de voorgeschiedenis

Stabiele angina pectoris, myocardinfarct

Seksuele activiteiten hoeven niet te worden ontraden, mits de patiënt géén pijn op de borst krijgt bij activiteiten (wandelen, bed opmaken, tuinieren of twee trappen oplopen) die evenveel inspanning kosten als seksuele activiteiten (zie Details) (zie NHG-Standaard Stabiele angina pectoris).

Seksuele activiteiten moeten worden ontraden of aangepast in de volgende situaties:

stabiele angina pectoris met klachten bij geringe inspanning hartfalen met dyspneu in rust of bij geringe inspanning ernstige aritmie

< 2 weken geleden doorgemaakt myocardinfarct of beroerte.

Zie ook: Detail nr. 26 Stabiele angina pectoris, myocardinfarct

Neurologische aandoeningen

Langzaam progressieve neurologische aandoeningen zoals MS, ALS en de ziekte van Parkinson hebben invloed op de sensibiliteit, motoriek en de emotionele en cognitieve vermogens.

Seksuele veranderingen kunnen daarvan een gevolg zijn, maar zijn niet altijd voorspelbaar.

Maak het onderwerp bespreekbaar en geef praktische adviezen:

seks afspreken op momenten van weinig klachten houdingsadviezen

niet-coïtale vormen van seks hulpmiddelen

erectiebevorderende middelen (zie Beleid bij specifieke klachten: Erectiele disfunctie)

Psychische problemen

Seksuele klachten kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn van psychische problemen en deze in stand houden.

(21)

Kies bij gelijktijdig voorkomen van psychische en seksuele problemen in samenspraak met de patiënt in eerste instantie voor behandeling van de psychische problemen, of behandel psychische en seksuele problemen gelijktijdig; stem een eventuele verwijzing hierop af.

Let bij het voorschrijven van psychofarmaca op seksuele bijwerkingen (zie Bijwerkingen van medicatie).

Bijwerkingen van medicatie

Wees over het algemeen terughoudend met het toeschrijven van seksuele klachten of disfuncties aan geneesmiddelen.

SSRI’s kunnen seksuele bijwerkingen hebben zoals vertraagd orgasme of verminderd seksueel verlangen.

Er is enig bewijs voor seksuele bijwerkingen van thiazidediuretica, antipsychotica, 5-alfa- reductaseremmers en spironolacton (onder andere negatieve invloed op de erectie of seksueel verlangen).

Levodopa/carbidopa en dopamineagonisten (pramipexol, ropinirol), meestal gebruikt ter behandeling van de ziekte van Parkinson, kunnen leiden tot dwangmatige belangstelling voor seks (hyperseksualiteit).

Een vermoeden van seksuele bijwerkingen kan voor patiënten reden zijn de voorgeschreven medicatie niet of niet goed te gebruiken; het is raadzaam hierop alert te zijn en ernaar te vragen.

Weeg samen met de patiënt de voor- en nadelen van de gebruikte medicatie tegen elkaar af; in de praktijk is medicatie niet altijd eenvoudig aan te passen.

Overweeg dosisverlaging bij een (sterk) vermoeden dat de seksuele klacht het gevolg is van medicatie, of stap over op een ander middel (zo nodig na overleg met een andere behandelaar).

Soms blijven de klachten bestaan na het staken of aanpassen van de medicatie, bijvoorbeeld doordat de patiënt onzeker is geworden over diens seksueel functioneren.

Partner

Als de seksuele problemen zich ook of voornamelijk voordoen bij het seksueel contact met de partner is het raadzaam deze bij de behandeling te betrekken.

Ook als de partner zelf niet het idee heeft bij te dragen aan de oorzaak van de klachten van de patiënt, of deze zelf niet als een probleem ervaart, kan deze bijdragen aan verbetering: meer of een andere vorm van stimulatie, tijdig onderbreken, afstemming van wensen en grenzen.

In sommige gevallen is erectiele disfunctie of vroegtijdige zaadlozing een gevolg van dyspareunie of vaginisme bij de partner en hebben beiden een seksueel probleem.

Ga bij verminderde zin of opwindingsproblemen na of het niet vooral gaat om een verschil in zin (zie Verminderde zin of opwindingsproblemen).

Moedig de partners aan om samen een oplossing te zoeken en waak ervoor partij te kiezen voor een van beiden.

Bij het bespreken van geweld binnen de relatie is het vaak juist wenselijk als de partner niet aanwezig is.

Relatieproblemen

Seksuele klachten en relatieproblemen komen vaak samen voor.

(22)

Oorzaak en gevolg worden vooral in heteroseksuele relaties nogal eens verschillend geïnterpreteerd.

Vooral vrouwen menen dan dat de seks pas kan verbeteren als de relatie verbetert; mannen menen nogal eens dat de relatie verbetert zodra de seks verbetert.

Als het seksuele probleem op de voorgrond staat, geef dan zelf adviezen of verwijs naar een seksuoloog.

Als de seksuele klachten een gevolg lijken te zijn of sterk verband houden met ernstiger relatieproblemen, stel dan verwijzing naar een relatietherapeut voor; het seksuele probleem behoeft dan veelal op een later moment alsnog aandacht.

Thuisarts

Verwijs naar de informatie over seksuele klachten op Thuisarts.nl. De informatie op Thuisarts.nl is gebaseerd op deze NHG-Standaard.

Oppervlakkige dyspareunie met (aanwijzingen voor) een speciﬁeke oorzaak Behandel in eerste instantie de onderliggende aandoening, zoals candida vaginalis of lichen sclerosus (zie NHG-Standaard Fluor vaginalis en NHG-Standaard Lichen sclerosus).

Verwijs bij onduidelijke vulvaire afwijkingen die wijzen op een lichamelijke aandoening naar een gynaecoloog of naar een vulvapoli waar meerdere specialismen beschikbaar zijn (gynaecoloog, dermatoloog, seksuoloog/psycholoog).

Oppervlakkige dyspareunie zonder speciﬁeke oorzaak/PVD

Pijn

Geef uitleg over de vicieuze cirkel van onvoldoende opwinding en lubricatie, pijn, inadequaat pijngedrag en de rol van onplezierige seks (zie Pijn en vermijding).

Geef een ‘pijnverbod’ tot aan de volgende afspraak om deze cirkel te doorbreken, dus geen handelingen te verrichten die pijn zouden kunnen geven (‘pijnvrij vrijen’). In de praktijk betekent dit vaak een coïtusverbod en aanmoediging tot niet-coïtale vormen van seks.

Adviseer bij lokale pijn het pijnlijke gebied eventueel tweemaal daags te masseren met een indifferente crème (vaselinecetomacrogolcrème, vaselinelanettecrème of vaseline/paraffine ana) ter bescherming van de huid en om te wennen aan aanraking.

Alle crèmes en zalven (ook indifferente) kunnen de betrouwbaarheid van condooms verminderen.

Geef liever geen lidocaïnecrème.

Bekkenbodem

Verwijs bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling of bij ernstige klachten naar een seksuoloog.

In therapieresistente gevallen is een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn (zie Details). Chirurgisch ingrijpen is beslist niet geïndiceerd zolang niet alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd.

(23)

Zie ook: Detail nr. 27 Bekkenbodem

Controles

Maak een vervolgafspraak na 6 weken om het resultaat van het pijnverbod, het herstel van zin, opwinding en plezier en eventuele vragen of belemmeringen te bespreken.

Herhaal deze vervolgafspraak eventueel enkele keren.

Verwijzing

Verwijs bij uitblijven van verbetering ondanks behandeling of bij ernstige klachten naar een seksuoloog.

In therapieresistente gevallen is een chirurgische ingreep, waarbij de pijnlijke gebieden worden verwijderd, een laatste optie zijn (zie Bekkenbodem). Chirurgisch ingrijpen is beslist

niet geïndiceerd zolang niet alle stappen van een seksuologische behandeling zijn geprobeerd.

Dyspareunie na de menopauze

Leg uit dat dyspareunie na de menopauze een gevolg kan zijn van onvoldoende lubricatie; deze komt wat langzamer op gang door vaginale atrofie.

Leg uit dat in de postmenopauze een voldoende lange, adequate seksuele stimulatie noodzakelijk is voor voldoende lubricatie (zie Seksualiteit bij het ouder worden) (zie Fysiologische aspecten).

Postmenopauzale vrouwen met dyspareunie als gevolg van atrofie kunnen tevens worden behandeld met lokale oestrogenen (zie NHG-standaard De overgang).

Zie ook: Detail nr. 28 Dyspareunie na de menopauze

Glijmiddelen

Adviseer een glijmiddel te gebruiken bij onvoldoende lubricatie ondanks voldoende stimulatie en opwinding.

Bij gebrek aan opwinding, lubricatie en ontspanning is een glijmiddel meestal niet of niet voldoende effectief.

Adviseer alleen glijmiddelen op water- of siliconenbasis te gebruiken.

Glijmiddelen op siliconenbasis en glijmiddelen op oliebasis werken (veel) langer dan glijmiddelen op waterbasis, maar kunnen latex beschadigen en de betrouwbaarheid van condooms verminderen.

Alle crèmes en zalven (ook indifferente) kunnen de betrouwbaarheid van condooms verminderen.

Vaginisme

Bij secundair vaginisme dat vooral het gevolg lijkt van (langer bestaande) dyspareunie is het beleid hetzelfde als bij PVD (zie Oppervlakkige dyspareunie zonder specifieke oorzaak/PVD).

Verwijs bij primair vaginisme naar een seksuoloog (zie Details).

(24)

Zwangerschap en bevalling

Geef instructies voor zelfinseminatie indien de kinderwens prioriteit heeft boven de wens tot coïtus.

Leg uit dat vaginisme geen indicatie is voor een keizersnede; de partus kan begeleid worden in de eerste lijn.

Leg uit dat vaginisme niet spontaan verdwijnt door de partus.

Verminderde zin of opwindingsproblemen

Geef patiënten met verminderde zin of opwindingsproblemen uitleg over de factoren die van invloed kunnen zijn op de seksuele beleving en het verlangen:

relatieproblemen

verandering van gezinssamenstelling (naast de rol van seksuele partner ook die van ouder vervullen)

stress ten gevolge van werk of financiële problemen

de verliefdheid is voorbij en verschillen ten aanzien van seksualiteit en intimiteit worden zichtbaar

het leven wordt in beslag genomen door kinderen en werk

gebrek aan aantrekkingskracht is soms al langere tijd aan de orde (andere seksuele geaardheid, gearrangeerd huwelijk)

Bij chronische ziekten, gebruik van medicatie, operaties, zoals ovariëctomie of andere (oncologische) behandelingen, kunnen zin en opwinding verminderen.

Moedig partners aan het gesprek hierover aan te gaan, ieders wensen en grenzen te bespreken en zo nodig de seksuele activiteit te plannen.

Geef daarnaast ook uitleg over het belang van voldoende tijd voor elkaar en voor seksuele activiteiten die beide partners als prettig en seksueel opwindend ervaren; coïtus hoeft niet altijd het doel te zijn.

Anticonceptie

Het is niet aangetoond dat hormonale anticonceptie negatieve invloed heeft op seksueel verlangen (zie NHG-Standaard Anticonceptie).

Overweeg bij anamnestische aanwijzingen voor een verband tussen anticonceptie en verminderd verlangen de anticonceptie te staken of te vervangen door een andere methode (alleen progesteron) en na 3 maanden opnieuw te introduceren.

Medicamenteuze behandeling

Testosteron(pleisters), PDE-5-remmers en andere middelen zijn bij gezonde vrouwen niet geïndiceerd vanwege de onvoldoende vastgestelde effectiviteit en mogelijk schadelijke gevolgen op langere termijn (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 30 Medicamenteuze behandeling

(25)

Controle en verwijzing

Een deel van de patiënten met verminderde zin is voldoende geholpen met voorlichting en niet- medicamenteuze adviezen.

Bespreek met de patiënt (en diens partner) de klachten desgewenst elke 4-6 weken totdat deze geen verdere hulp meer nodig heeft.

Overweeg in overleg met de patiënt zo nodig verwijzing naar een seksuoloog (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 31 Controle en verwijzing

Orgasmeproblemen

Geef voorlichting over de noodzaak van stimulatie van de clitoris.

Leg uit dat seksuele opwinding essentieel is, bijvoorbeeld door fantaseren, door opwindende activiteiten of door erotisch materiaal te bekijken.

Leg bij SSRI-gebruik uit welke bijwerkingen kunnen optreden (zie Bijwerkingen van medicatie);

in veel gevallen is dit voldoende.

Medicamenteuze behandeling wordt niet geadviseerd.

Probeer relatieproblemen bespreekbaar te maken en moedig de partners aan om een oplossing te zoeken, al of niet met ondersteuning van een relatietherapeut.

Overweeg verwijzing naar een seksuoloog bij langer bestaande primaire orgasmeproblemen ondanks voldoende zin en stimulatie (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 32 Orgasmeproblemen

Beleid bij vroegtijdige zaadlozing

Behandel bij een combinatie van vroegtijdige zaadlozing en erectiele disfunctie eerst de erectiele disfunctie.

Voorlichting en advies

Leg uit dat een wisselende duur van penetratie tot ejaculatie > 1-2 min. binnen de normale variatie valt; de mediane duur tot de ejaculatie vanaf start van de gemeenschap is 5-6 min., maar dit moet geen na te streven waarde zijn, de variatie is groot (zie Details):

vroegtijdige zaadlozing komt bij jonge mannen veel voor

bij meer seksuele ervaring neemt de penetratieduur meestal wat toe in het latere leven neemt de penetratieduur weer wat af

in het begin van een relatie is de penetratieduur door spanning en verliefdheid soms wat korter dan later in de relatie

Bespreek met ‘prestatiegerichte’ mannen dat vrouwen zelden een orgasme krijgen door coïtus alleen; de wens om langere gemeenschap te hebben kan soms met deze uitleg worden

bijgesteld.

Bespreek bij secundaire vroegtijdige zaadlozing de mogelijke rol van faalangst, seksuele problemen of relatieproblemen.

Zie ook: Detail nr. 33 Voorlichting en advies

(26)

Niet-medicamenteuze behandeling

Geef uitleg over het leren herkennen en uitstellen van het ‘point of no return’ en adviseer de coïtus (of de frictie) tijdelijk te onderbreken (zie Details).

Adviseer dit te oefenen tijdens masturbatie: bij vermoeden van het begin van de ejaculatie stoppen met stimuleren van de penis, even wachten, daarna het stimuleren hervatten.

Geef als mogelijke oplossing een snelle eerste zaadlozing en daarna doorgaan met de seksuele activiteit (veel mannen zullen dit zelf al hebben geprobeerd); bij een tweede erectie heeft de man in de regel meer controle over de ejaculatie, nadeel is dat het gevoel van controle zich niet goed kan ontwikkelen en dat op latere leeftijd een tweede erectie niet altijd snel genoeg tot stand komt.

Soms kan condoomgebruik de penetratieduur verlengen.

Adviseer de wijze van seksueel contact te variëren, geregeld de genitale stimulatie te

onderbreken en meer aandacht te besteden aan ontspanning in het seksueel contact; leg hierbij uit dat zorg over het moment van de zaadlozing juist een vroegtijdige zaadlozing kan

veroorzaken.

Overweeg bij mannen met secundaire vroegtijdige zaadlozing seksuologische behandeling of relatietherapie om langdurig medicatiegebruik te voorkomen.

Zie ook: Detail nr. 34 Niet-medicamenteuze behandeling

Overweeg medicamenteuze behandeling als adviezen en niet-medicamenteuze behandeling onvoldoende effectief zijn en de patiënt veel last heeft van de klachten (zie Details).

Bij duidelijk primaire vroegtijdige zaadlozing is medicamenteuze behandeling veelal de enige effectieve behandeling.

Behandel secundaire vroegtijdige zaadlozing alleen met medicatie als de patiënt niet

gemotiveerd is voor seksuologische behandeling of als deze onvoldoende effect heeft gehad.

Bij secundaire vroegtijdige zaadlozing kan een psychologische interventie eventueel worden gecombineerd met medicatie; tracht dan na enige tijd de medicatie te verminderen of te staken.

Zie ook: Detail nr. 35 Medicamenteuze behandeling

Selectieve serotonineheropnameremmers (SSRI’s)

Geef geen SSRI aan mannen < 25 jaar (zie Niet-medicamenteuze behandeling).

Toepassing van SSRI’s bij vroegtijdige zaadlozing is off-label

Bespreek de bijwerkingen met de patiënt, leg uit dat de bijsluiter deze indicatie niet vermeldt en dat de apotheek mogelijk andere informatie geeft (zie Medicamenteuze behandeling).

Leg uit dat SSRI’s de duur van penetratie tot zaadlozing verlengen, maar dat de klachten meestal terugkeren na staken van het middel.

Leg uit dat SSRI’s bij vroegtijdige zaadlozing sneller werken dan bij een depressie (waarvoor ze meestal voorgeschreven worden).

Geef paroxetine, 20 mg 1 dd (off-label)

controleer na 2 weken of de patiënt de medicatie goed verdraagt controleer na 4-6 weken of de paroxetine het gewenste effect heeft verlaag de dosis bij voldoende effectiviteit na 2 maanden naar 10 mg een alternatief voor paroxetine is sertraline, 50 mg 1 dd (off label).

(27)

Probeer desgewenst een SSRI na 2 maanden ‘on demand’ te gebruiken, de effectiviteit is dan echter meestal minder groot:

adviseer de SSRI 3-4 uur voor de seksuele activiteit in te nemen

herhaal de medicatie als na de instelfase de gewenste dosering is gevonden controle is niet nodig

dapoxetine is als enige SSRI geregistreerd voor de ‘on demand’-behandeling van vroegtijdige zaadlozing, er is echter weinig ervaring in de eerste lijn en de langetermijneffecten en bijwerkingen zijn niet goed bekend

de effectiviteit van dapoxetine is beperkt en het is fors duurder dan andere SSRI’s Overweeg bij contra-indicaties voor een SSRI eventueel tramadol, een PDE-5-remmer of lidocaïne-prilocaïnecrème (alle off-label bij vroegtijdige zaadlozing).

Tramadol

Toepassing van tramadol bij vroegtijdige zaadlozing is off-label.

Er is enig bewijs dat tramadol leidt tot een vertraagde ejaculatie, maar de klinische relevantie van dat effect is niet geheel helder.

Er is nauwelijks ervaring voor deze indicatie, bijwerkingen (zoals misselijkheid) worden geregeld gemeld en er is kans op afhankelijkheid (zie Medicamenteuze behandeling bij vroegtijdige zaadlozing).

PDE-5-remmers

Toepassing van PDE-5-remmers bij vroegtijdige zaadlozing is off-label.

PDE-5-remmers hebben een beperkt effect en komen bij vroegtijdige zaadlozing in aanmerking als er tevens erectiele disfunctie is met een overwegend lichamelijke oorzaak (zie

Medicamenteuze behandeling).

Lidocaïne-prilocaïnecrème

Toepassing van lidocaïne-prilocaïnecrème bij vroegtijdige zaadlozing is off-label.

Lidocaïne-prilocaïnecrème (beide 2,5%) komt met name in aanmerking bij weerstand tegen systemische behandeling (zie Medicamenteuze behandeling).

De crème wordt op de penis aangebracht en moet 5-10 min. inwerken.

Voordat gestart wordt met de seksuele activiteit moet de crème worden verwijderd omdat de partner door de verdovende werking hinder kan ondervinden.

Eventueel kan na het verwijderen van de crème een condoom worden gebruikt; de crème kan latex beschadigen en de betrouwbaarheid van het condoom verminderen.

Lidocaïne-prilocaïnecrème mag niet gebruikt worden op beschadigde huid.

Verwijzing

Overweeg verwijzing naar een seksuoloog voor cognitieve gedragstherapie bij mannen die ondanks voorlichting irreële verwachtingen houden.

Verwijs bij comorbide urologische problemen naar een uroloog.

(28)

Beleid bij erectiele disfunctie Niet-medicamenteuze behandeling

Beleid bij een overwegend psychische oorzaak

Probeer bij een overwegend psychische oorzaak seksualiteit tussen de partners bespreekbaar te maken en geef uitleg over vermijding (zie Pijn en vermijding).

Adviseer de patiënt zijn aandacht te richten op de op dat moment ervaren opwindende prikkels en sensaties, in plaats van te denken aan wat er nog komen moet en wat daarbij allemaal mis kan gaan.

Geef aan dat het zinvol is om dat patroon te doorbreken door gedurende enige tijd (enkele weken) te stoppen met seksuele gewoonten die tot teleurstelling leiden.

Moedig de patiënt en zijn partner aan om zich te richten op de dingen die wel goed gaan.

Stimuleer niet-coïtale vormen van seks.

Cardiovasculair risicomanagement en leefstijladviezen

Maak een cardiovasculair risicoprofiel bij mannen > 40 jaar met sterke aanwijzingen voor erectiele disfunctie met een overwegend lichamelijke oorzaak en anamnestisch cardiovasculaire risicofactoren (zie Details).

Geef leefstijladviezen (zie NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement):

niet roken

voldoende lichaamsbeweging goede voeding

BMI ≤ 25 kg/m² matig alcoholgebruik

Leg uit dat deze adviezen kunnen leiden tot enige verbetering van de erectie, maar dat niet aan te geven is óf en in welke mate dit effect zal optreden (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 36 Cardiovasculair risicomanagement en leefstijladviezen

Hulpmiddelen

Bij een voorkeur van de patiënt of contra-indicaties voor PDE-5-remmers kan een hulpmiddel worden ingezet (zie Details):

hulpmiddelen die de prikkeling intensiveren (vibrerende hulpmiddelen) elastische penisring

vacuümpomp met elastisch constrictiebandje

Deze hulpmiddelen zijn verkrijgbaar bij (internet)winkels, ze worden niet vergoed door de ziektekostenverzekering.

Een penisring is vooral effectief bij erecties die initieel wel goed zijn maar te snel weer verdwijnen; de huisarts kan deze zelf adviseren.

Voor een vacuümpomp is het veelal zinvol te verwijzen naar een uroloog.

Zie ook: Detail nr. 37 Hulpmiddelen

(29)

Seksuologische behandeling

Verwijs patiënten bij wie erectiele disfunctie een overwegend psychische oorzaak heeft naar een seksuoloog indien voorlichting en advies niet tot verbetering leiden (zie Details).

Verwijs patiënten bij wie de erectiele disfunctie een overwegend lichamelijke oorzaak heeft naar een seksuoloog:

als PDE-5-remmers gecontra-indiceerd zijn, niet goed verdragen worden of niet het gewenste effect hebben

als er tevens relatieproblemen zijn bij een duidelijke wens van de patiënt

Zie ook: Detail nr. 38 Seksuologische behandeling

PDE-5-remmers: voorlichting en informatie

Overweeg een PDE-5-remmer wanneer de erectiele disfunctie een overwegend lichamelijke oorzaak heeft (zie Details).

Overweeg bij erectiele disfunctie met een overwegend psychische oorzaak kortdurend een PDE-5-remmer om een negatieve vicieuze cirkel die heeft geleid tot faalangst te helpen doorbreken (zie Details).

Geef goede voorlichting, begeleiding en betrek zo mogelijk de partner bij de behandeling.

Laat bij de keuze tussen sildenafil, vardenafil of tadalafil in overleg met de patiënt de werkingsduur, de kans op (cardiovasculaire) bijwerkingen en de prijs meewegen.

Sildenafil, vardenafil en tadalafil ontlopen elkaar nauwelijks qua effectiviteit en veiligheid; er is veel ervaring mee

sildenafil en vardenafil werken 4-5 uur, tadalafil werkt 36 uur maar is duurder; de werking treedt in na gemiddeld 30 min. (zie Details).

laat sildenafil en vardenafil bij voorkeur op een lege maag innemen (de absorptie wordt vertraagd door vetrijk voedsel)

de middelen zijn pas effectief bij seksuele opwinding en stimulatie de werkzaamheid is soms pas optimaal na 4-6 maal gebruik (zie Details).

bijwerkingen (hoofdpijn, misselijkheid, blozen, verstopte neus, duizeligheid) treden vooral in het begin op, maar verminderen of verdwijnen meestal na het gebruik van enkele tabletten.

bij gebruik van tadalafil kunnen de bijwerkingen door de langere werkingsduur langer aanhouden.

PDE-5-remmers mogen niet gecombineerd worden met ‘poppers’ (amylnitriet) (zie Details).

Wees alert bij gelijktijdig gebruik van nitraten (zie PDE-5-remmers bij cardiovasculaire aandoeningen).

Zie ook: Detail nr. 39 PDE-5-remmers: voorlichting en informatie

PDE-5-remmers: dosering en controles

(30)

Startdosering:

sildenafil tablet, 50 of 100 mg 1 dd tadalafil tablet, 10 of 20 mg 1 dd vardenafil tablet, 10 of 20 mg 1 dd

Adviseer PDE-5-remmers niet > 1 dd te gebruiken (zie Details).

Herhaal de informatie over PDE-5-remmers bij elke controleafspraak.

Evalueer na 4 × gebruik of het effect voldoende is en de patiënt tevreden is:

ga bij onvoldoende effect na of de medicatie op de juiste wijze is gebruikt en of er voldoende zin, opwinding en seksuele stimulatie was

overweeg halvering van de dosis bij voldoende werkzaamheid of bij bijwerkingen

verhoog de dosering bij onvoldoende werkzaamheid tot de maximale dosering (sildenafil 100 mg, tadalafil en vardenafil 20 mg) als de startdosis lager was

Als de juiste dosering is gevonden, kan de medicatie zonder controle herhaald worden.

Zie ook: Detail nr. 40 PDE-5-remmers: dosering en controles

PDE-5-remmers bij nier- en leverstoornissen

Halveer de doseringen bij lichte tot matige leverfunctiestoornissen.

Een eGFR < 30 ml/min is een contra-indicatie voor het gebruik van tadalafil.

De dosering sildenafil en vardenafil hoeft niet aangepast te worden bij verminderde nierfunctie.

PDE-5-remmers bij cardiovasculaire aandoeningen

Patiënten met stabiele angina pectoris of hartfalen die activiteiten van vergelijkbare intensiteit als seksuele activiteit zonder pijn op de borst kunnen volbrengen (zie Stabiele angina pectoris, myocardinfarct) kunnen veilig een PDE-5-remmer gebruiken.

Schrijf geen PDE-5-remmers voor aan patiënten die:

dagelijks nitraten gebruiken of angineuze klachten hebben bij geringe inspanning recentelijk een myocardinfarct of beroerte hebben doorgemaakt

instabiele angina pectoris hebben hypotensie hebben (< 90/50 mmHg)

< 24 uur geleden nitraten hebben ingenomen voor een aanval van angina pectoris (zie Details)

Instrueer patiënten dat ze géén nitraat moeten innemen maar direct contact moeten opnemen met de huisarts als na inname van een PDE-5-remmer pijn op de borst ontstaat die > 5 min.

aanhoudt.

Stuur patiënten die PDE-remmers toch gecombineerd hebben met nitraten met spoed naar het ziekenhuis; zij verblijven daar tot ≥ 24 uur na de laatste dosis sildenafil of vardenafil of ≥ 48 uur na de laatste dosis tadalafil voor observatie en hemodynamische controle.

Zie ook: Detail nr. 41 PDE-5-remmers bij cardiovasculaire aandoeningen

Testosteronsuppletie

Bij erectiele disfunctie met een testosterontekort is testosteronsuppletie minder effectief dan een PDE-5-remmer.

(31)

Verwijs de patiënt bij aanwijzingen voor testosterontekort en een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l naar een ter zake kundige uroloog of arts-seksuoloog voor nadere diagnostiek en eventuele testosteronsuppletie (zie Testosteronbepaling).

Consultatie en verwijzing

Seksuoloog

Verwijs vrouwen met langer bestaande of ernstige oppervlakkige dyspareunie (al of niet met secundair vaginisme)

Verwijs vrouwen met primair vaginisme

Verwijs vrouwen met verminderde zin of opwinding, bij wie de adviezen van de huisarts onvoldoende verbetering hebben gegeven

Verwijs vrouwen met orgasmeproblemen, bij wie de adviezen van de huisarts onvoldoende verbetering hebben gegeven

Verwijs mannen met erectiele disfunctie, bij wie de adviezen van de huisarts en/of behandeling met PDE-5-remmers onvoldoende verbetering hebben gegeven

Verwijs mannen met primaire vroegtijdige zaadlozing bij onvoldoende effectiviteit van een SSRI Verwijs mannen met secundaire vroegtijdige zaadlozing bij wie niet-medicamenteuze adviezen onvoldoende effectief zijn en mogelijk sprake is van complexe onderliggende problematiek

Bekkenfysiotherapeut

Verwijs vrouwen met dyspareunie met aanwijzingen voor bekkenbodemproblematiek

Gespecialiseerde ggz

Verwijs patiënten met (aanwijzingen voor) seksueel trauma naar psychiater, gespecialiseerd GZ- psycholoog of psychotherapeut

Verwijs naar gynaecoloog

Verwijs vrouwen met dyspareunie bij wie nadere diagnostiek geïndiceerd is (soms is er de mogelijkheid te verwijzen naar een vulvapoli).

Verwijs vrouwen met diepe dyspareunie ter behandeling van de oorzaak (endometriose, uterus myomatosus, ovariumtumor).

Uroloog

Verwijs mannen met een gemiddeld testosteron < 11 nmol/l (evt. naar arts-seksuoloog).

Verwijs mannen die geen PDE-5-remmers willen of kunnen gebruiken en een vacuümpomp willen proberen.

Verwijs mannen die een standsafwijking van de penis hebben waardoor penetratie lastig of onmogelijk is en die een operatie overwegen (zie Bij mannen).

(32)

Verwijs mannen met erectieproblemen met een overwegend lichamelijke oorzaak bij wie PDE-5- remmers niet effectief zijn en die verdere behandeling overwegen (intracaverneuze injecties, intra-urethraal alprostadil, penisprothese) (zie Details).

Zie ook: Detail nr. 42 Uroloog

Multidisciplinaire centra

Overweeg patiënten met seksuele klachten te verwijzen naar een multidisciplinair

samenwerkingsverband waar bijvoorbeeld bekkenfysiotherapeuten, seksuologen en psychologen werkzaam zijn (centrum seksuele gezondheid, poli seksuologie, bekkenbodemteam).

Overweeg vrouwen met dyspareunie te verwijzen naar een vulvapoli waar naast gynaecologen ook andere specialismen werkzaam zijn (dermatoloog, seksuoloog, psycholoog).

(33)

Detail nr. 1 Scope

Domein van de Standaard

Deze standaard beperkt zich tot de meestvoorkomende seksuele klachten: bij mannen zijn dit erectiele disfunctie en vroegtijdige zaadlozing, bij vrouwen zin/opwindingsproblemen,

orgasmeproblemen en pijnlijke coïtus. Hyperseksualiteit (seksverslaving), parafiele stoornissen, genderdysforie, seksueel trauma en (levenslange) aseksualiteit vallen buiten het domein van de standaard.

Ook de diagnostiek en behandeling van zin-, opwindingsproblemen en orgasmeproblemen bij mannen vallen grotendeels buiten het domein van de standaard. De diagnostiek en behandeling van deze problemen bij mannen verschilt overigens weinig van de benadering bij vrouwen;

behoudens een eventuele testosteronbepaling bij de diagnostiek (zie de Details van Testosteronbepaling).

(34)

Detail nr. 2 Provoked vestibulodynia (PVD)

Provoked Vestibulodynie (PVD)

Het symptomencomplex dat thans PVD wordt genoemd, werd al beschreven in leerboeken in de 19^eeeuw. Friedrich vestigde er in de jaren tachtig opnieuw de aandacht op met een reeks

artikelen. 1 Hij stelde de naam vulvair vestibulitissyndroom (VVS) voor, bestaande uit de volgende symptomen:

oppervlakkige dyspareunie;

vestibulair erytheem;

pijn bij aanraken van erythemateuze foci met een natte wattenstok, de positieve touchtest.

Nadien zijn verschillende termen gebruikt; in Nederland met name ‘focale vulvitis’ en ‘focale vestibulodynie’ maar internationaal ook andere, zoals ‘pudendagra’, ‘psychosomatic vulvitis’ en

‘vulvair pain syndrome’. 2 Een enkelvoudige lichamelijke oorzaak, zoals een infectie met humaan papilloma- of een ander virus, candidiasis, bacteriële vaginose, oxalaatkristallen in de urine, contactallergie, anticonceptie of genetische factor is nooit aangetoond. Tegenwoordig wordt uitgegaan van een multifactoriële oorzaak waarbij zowel lichamelijke en psychologische als (seksueel) gedragsmatige factoren een rol spelen.

De term vulvair vestibulitissyndroom – die een ontsteking suggereert – wordt steeds vaker vervangen door de term provoked vestibulodynie (PVD). Dit is een symptoomdiagnose waarbij de vrouw langdurig of regelmatig last heeft van oppervlakkige dyspareunie terwijl bij lichamelijk onderzoek geen pathologie wordt gevonden. Soms zijn er erythemateuze plekjes die pijnlijk kunnen zijn bij aanraken. 3 4 Omdat vulvair erytheem (het tweede criterium van Friedrich) ook voorkomt bij vrouwen zonder dyspareunie en bij andere aandoeningen wordt de aan- of

afwezigheid van erytheem niet meer als een criterium voor de diagnose PVD beschouwd. In deze standaard is gekozen om als tijdscriterium (arbitrair) drie maanden te hanteren.

(35)

Detail nr. 3 Bekkenbodemproblematiek

Bekkenbodemproblematiek

Verhoogde spanning van de bekkenbodemspieren rondom vagina, urethra en anus waarbij de vrouw niet goed in staat is deze te ontspannen, ook niet als dit functioneel noodzakelijk is, zoals voor mictie of defecatie, werd in het verleden omschreven als ‘bekkenbodemhypertonie’. 5 Klachten waarvan wordt verondersteld dat deze samenhangen met een dergelijke verhoogde spierspanning en weinig controle van de bekkenbodemspieren, zijn onder meer obstipatie, frequent en kleine beetjes plassen en seksuele klachten zoals dyspareunie.

De term bekkenbodemhypertonie is inmiddels verlaten, de International Continence Society (ICS) hanteert de term ‘overactieve bekkenbodemspieren’ (overactive pelvic floor muscles). 6

Er is sprake van verlaagde spanning van de bekkenbodemspieren als deze onvoldoende aanspannen als dit functioneel nodig is (underactive pelvic floor muscles). Dit kan onder meer leiden tot incontinentie of prolaps.

Bij huisartsen is de term ‘overactieve bekkenbodem’ een minder bekende term en er blijkt verwarring te kunnen ontstaan tussen de termen overactieve bekkenbodem en het

overactieveblaassyndroom. In deze standaard is gekozen voor één overkoepelende term voor over- en onderactieve bekkenbodemspieren: ‘bekkenbodemproblematiek’.

Een verband tussen klachten en de rusttonus van de bekkenbodemspieren bleek uit een

retrospectieve patiëntenserie van 233 patiënten (97 mannen, 141 vrouwen) die waren verwezen naar een derdelijns- gynaecologische kliniek vanwege mictie- (94%), defecatie- (83%) of seksuele klachten (65%). Bij EMG-onderzoek bleek bij 69% van de patiënten een verhoogde rusttonus van de bekkenbodem en bij 8% een te lage rusttonus aanwezig. Er is geen internationale consensus over normale of afwijkende EMG-waarden; de onderzoekers hadden deze daarom zelf gekozen. 7 Bekkenbodemproblematiek zou onder andere kunnen ontstaan door een seksueel trauma, anticipatieangst voor pijn, door eenzijdige sportbelasting (paardrijden, turnen), door inadequaat mictie- en defecatiegedrag (te lang ‘ophouden’ bij beroepen als chauffeur, docent) of door psychische stress.

Er is geen gouden standaard om bekkenbodemproblematiek vast te stellen. Aanwijzingen voor een matige controle over bekkenbodemspieren bij inspectie en een verhoogde of verlaagde tonus van deze spieren bij palpatie in combinatie met de aanwezige klachten maken

bekkenbodemproblematiek waarschijnlijk.

(36)

Detail nr. 4 Vaginisme

Vaginisme en dyspareunie; genitopelvienepijn- /penetratiestoornis

In de DSM-5 zijn vaginisme en dyspareunie samengenomen in één overkoepelende diagnose:

genitopelvienepijn-/penetratiestoornis; onder meer omdat ze soms lastig van elkaar zijn te onderscheiden. 8 Dyspareunie kan het gevolg zijn van vaginisme als ondanks de vaginistische reactie toch coïtus plaatsvindt; omgekeerd kan het continueren van coïtus bij pijn leiden tot secundair vaginisme. In deze standaard worden beide begrippen gehanteerd omdat in de gevallen dat er een onderscheid gemaakt kan worden het beleid bij dyspareunie en primair vaginisme verschilt.

(37)

Detail nr. 5 Verminderde zin of opwindingsproblemen bij de vrouw

Deﬁnitie verminderde zin of opwindingsproblemen

Verminderd seksueel verlangen is het aanhoudend of recidiverend gebrek aan (of het ontbreken van) seksuele fantasieën en verlangen naar seksuele activiteit. De term ‘libido’ is inmiddels internationaal verlaten, tegenwoordig spreekt men van ‘seksueel verlangen’. In de spreekkamer wordt eigenlijk altijd gesproken over minder zin, verlangen of opwinding.

Alleenstaanden komen zelden met de klacht dat ze geen zin in seks hebben. Meestal betreft het vrouwen met een vaste relatie en gaat het om een verschil in zin tussen patiënt en de partner. Het is dan van belang ervoor te waken dat het probleem uitsluitend als het probleem van de vrouw wordt benaderd.