Amsterdam Business School
Hoe controllers boundary work toepassen om te groeien van
scorekeeper naar business partner
Name: Ralph van Rossum Student number: 11155396
Thesis supervisor: J. ten Berg MSc Date: 20 June 2017
Word count: 18235, 0
MSc Accountancy & Control, specialization Control Amsterdam Business School
Statement of Originality
This document is written by student Ralph van Rossum who declares to take full responsibility for the contents of this document.
I declare that the text and the work presented in this document is original and that no sources other than those mentioned in the text and its references have been used in creating it.
The Faculty of Economics and Business is responsible solely for the supervision of completion of the work, not for the contents.
Samenvatting
De levensverwachting in Nederland wordt steeds hoger en de zorguitgaven groeien steeds sneller. De zorguitgaven stijgen naar 19-31% bbp in 2040, door meer en betere, maar ook duurdere zorg (CP 2011). De stijging van kosten wil de overheid beteugelen en een van de maatregelen om dit te realiseren is het invoeren van prestatiebekostiging. Deze verandering van de financiering in de zorg vertoont veel gelijkenissen met de veranderingen die Scott (2000) zag in zijn onderzoek binnen de gezondheidszorg in Amerika. De logica van marktwerking en management control krijgt een steeds grotere rol binnen de zorg.
De bovengenoemde ontwikkeling heeft ook effect op Saltro, een eerstelijns diagnostisch centrum. Een van de opvallendste ontwikkelingen is de groei van de afdeling controlling in de afgelopen vijf jaar. De afdeling is gegroeid van 0,9 fte in 2012 naar 2.9 fte in 2017 dit is een groei van 225%. Financiën krijgen meer aandacht binnen de organisatie en inhoud van de functie van de controllers wordt steeds verder uitgebreid. Volgens Burns en Baldvinsdottir is het aantal onderzoeken naar de verandering van de rol van controllers op microniveau beperkt en complex. Dit onderzoek geeft gehoor aan de vraag om meer inzicht in het proces van veranderingen, de triggers voor de veranderingen en de wijze waarop de controllers binnen de organisatie invulling hieraan geven. Het concept van boundary work (Gieryn 1983,1999) wordt gebruikt om inzichtelijk gemaakt op welke wijze controllers nieuwe werkgebied claimen, verdedigen en grenzen verleggen.
De controllers zijn erin geslaagd om de rol van scorekeeper richting de business partner te ontwikkelen. Zij hebben zichzelf en hun diensten goed weten te verkopen en boundary work op verschillende manieren ingezet om dit te bewerkstelligen. Er is nog wel een lange weg te gaan voordat de controllers als volwaardige business partner handelen en gezien zullen worden.
Inhoudsopgave
1 Inleiding ... 5
1.1 Aanleiding en achtergrond van het onderzoek ... 5
1.2 Wetenschappelijke relevantie ... 7
1.3 Onderzoeksvraag ... 8
1.4 Opbouw van de scriptie ... 8
2 Theoretische kader ... 10
2.1 Controller en Business Partner... 10
2.2 Institutionele theorie en - logicabenadering ... 12
2.3 Boundary work ... 14
3 Methodologische Verantwoording ... 18
3.1 Onderzoeksmethode... 18
3.2 Interviews ... 18
3.3 Archiefonderzoek ... 20
3.4 Stichting Saltro, de organisatie ... 20
4 Casesetting en ontwikkelingen ... 23
4.1 Introductie van de case ... 23
4.2 Beschrijving van de ontwikkelingen ... 26
4.3 Grenzen verleggen met boundary work ... 37
5 Conclusie en aanbeveling ... 41
5.1 Conclusie ... 41
Bibliografie ... 43
Bijlage A: Grafieken ... 49
Bijlage B: Interviewvragen ... 53
5
1 Inleiding
De ontwikkelingen binnen het vakgebied van controlling volgen elkaar in hoog tempo op. In met name de U.S.A en Groot-Brittannië wordt veel geschreven over de noodzaak voor een verandering van de rol van de controller. Empirisch onderzoek naar deze veranderingen en trends blijft echter schaars (Granlund & Lukka, 1998a, p. 201). Uit onderzoek blijkt dat er minder tijd nodig is voor de meer traditionele werkzaamheden als financiële analyse, transactieverwerking en wettelijke rapportages en dat er steeds meer tijd beschikbaar komt voor een adviseursrol of een ondersteunende rol voor het management binnen de organisatie (Granlund & Lukka, 1997, 1998a, Järvenpää 2001, Parker, 2002, Ezzamel et al., 2003). Volgens het Instituut voor Management Accountants [IMA] (Russell et al., 1999) en de Internationale Federatie van Accountants [IFAC] (2001) wordt er steeds meer tijd besteed aan businessgeoriënteerde rollen, waarbinnen taken vallen als strategieformulering, systeemontwikkeling en – organisatorisch - (her)structurering. Deze ontwikkeling richting een bredere rol van de controller wordt meestal ingegeven door veranderende bedrijfsmarktomstandigheden, structuurwijzingen binnen de organisatie, nieuwe managementfilosofieën of - technieken, verhoogde marktcomplexiteit, systeemontwikkelingen en innovaties (Granlund & Lukka, 1997, Järvenpää 2001). Het onderzoek naar deze veranderingen is volgens Burns en Baldvinsdottir schaars en complex (2005, p. 726). Volgens deze onderzoekers is aanvullend onderzoek nodig om de veranderingen van de controllersrol binnen organisatie (microniveau) in kaart te brengen (2005, p. 726).
1.1 Aanleiding en achtergrond van het onderzoek
In dit onderzoek beschrijf ik de verandering van de rol van de controller bij Stichting Saltro, een eerstelijns diagnostisch centrum in Nederland. Ik onderzoek hoe de rol van de controller binnen deze stichting verandert onder invloed van drie grote veranderingen in de markt. De eerste is de financieringsstructuur van de zorg. Deze is sinds 2006 in beweging waarbij er stapsgewijs toegewerkt wordt naar volledige marktwerking in de zorg. De meest recente overgang is van januari 2015 waarbij de gereguleerde marktwerking met budgetfinanciering is vervangen door prestatiebekostiging. Onder budgetfinanciering wordt verstaan; het financieren van instellingen, niet via tarieven, maar via periodieke betalingen met een overeengekomen jaarbudget, waarbij de financiële middelen begrensd worden door het jaarbudget en overschot tot een bepaalde grens behouden mag worden door de zorginstelling (Boot, 2010, p. 297). Ten tweede is de rol van de zorgverzekeraars groter geworden. Zij sturen sterk op kostenbesparingen in de zorg om besparingen in de gezondheidszorg te realiseren. De derde grote verandering is de opkomst van
6
innovaties in de eerstelijns diagnostiek, het werkgebied van Saltro, waarbij patiënten steeds meer mogelijkheden hebben om zelf testen uit te voeren en Saltro hierbij overslaan.
Deze veranderingen in de gezondheidszorg komen doordat de kosten van de Nederlandse gezondheidszorg sterk stijgen. De zorguitgaven stijgen van 10,4% (€ 46,7 miljoen) van het Bruto Binnenland Product (bbp) in 1998 naar 14,05% (€ 95,3 miljoen) in 2015 een stijging van 3,65%, de bron van deze data is het Centraal Bureau voor de Statistiek (zie figuur 1 in bijlage A). De overheid wil meer grip op de kosten krijgen en zet in op marktwerking in de zorg met de invoering van de Zorgverzekeringswet en de Wet marktordening gezondheidszorg. De centrale aanbod- en prijsregulering in de gezondheidszorg moet plaatsmaken voor gereguleerde concurrentie. In het nieuwe zorgstelsel staat minder overheidsbemoeienis, meer ondernemerschap en meer vraagsturing centraal (Sijmons, 2010, pp. 123-124).
De wijziging van het stelsel heeft grote invloed op onderlinge verhoudingen tussen de verschillende partijen in de zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders, zoals Saltro moeten prijsafspraken maken. Zorgverzekeraars zijn verantwoordelijk voor een scherpe en selectieve zorginkoop met als doel om onnodige zorgproductie te voorkomen. Saltro is als zorgaanbieder weer verantwoordelijk voor een efficiënte bedrijfsvoering van de organisatie, waarbij er rekening gehouden moet worden met volumes en prijzen, maar waar de kwaliteit van de zorg ook belangrijk is. In het nieuwe stelsel heeft de patiënt meer keuzevrijheid en kan hierdoor de zorgverzekeraars scherp houden door ‘te stemmen met de voeten’ (overstappen naar de concurrent) als een zorgverzekeraar premies van polissen door slechte of te dure zorginkoop zou laten oplopen (Sijmons, 2010, p. 124).
In dit onderzoek zal er gekeken worden naar de effecten binnen Saltro, het microniveau, van deze veranderingen. Door de introductie van marktwerking in de zorg wordt efficiënt en effectief werken steeds belangrijker. De concurrentie met zelftesten wordt steeds groter en daarnaast is ook binnen de eerstelijnszorg zinnige en zuinige zorg een term waar veel aandacht voor is. Zo ook in het rapport van de Samenwerkende Artsenlaboratoria en diagnostische centra in Nederland (SAN) (2013), de branchevereniging van diagnostische centra waarvan Saltro lid is, geschreven op verzoek van de minister van VWS, mevrouw Schippers.
Saltro moet om te overleven inspelen op al deze veranderingen. Zoals door Granlund en Lukka (1997) en Järvenpää (2001) aangegeven is, wordt de ontwikkeling richting een brede rol van de controller meestal ingegeven door grote veranderingen. Deze grote veranderingen zijn er bij Saltro. Op welke wijze gaat deze organisatie om met deze veranderingen, een organisatie waarbij de zorg van de patiënten altijd op de eerste plaats komt en de kosten van deze zorg in lijn met de stichtingsstructuur daarna pas volgen. Hoe gaat de controller en de organisatie om met deze twee
7
verschillende doelstellingen? Hoe krijgt de controller voet aan de grond binnen de organisatie en kan hij een goede rol vervullen binnen het bedrijf zonder op te veel tenen te trappen? Door gebruik te maken van het concept van boundary work probeert de onderzoeker inzicht te krijgen in acties en reacties binnen de organisatie. Waarbij net als in het onderzoek van Raey et al. (2006) de rol vorm krijgt door kleine overwinningen die zorgen voor aanpassing van de rol van de controller. 1.2 Wetenschappelijke relevantie
Er is veel onderzoek over ontwikkelingen met betrekking tot de rol van de controller op macroniveau zoals de onderzoeken van Sorensen (2009), Russell et al. (1999) en Burns and Yazdifar (2001). Het onderzoek op microniveau; veranderingen binnen een organisatie, blijven achter. Dit onderzoek beantwoordt de vraag om het onderzoeksveld te verrijken met casestudies na alle beschikbare macro-analyses (Suddaby, 2010, p. 16, Järvenpää, 2009, p. 455). In navolging op de studie van Goretzki, Strauss en Weber (2013) zal ook dit onderzoek inzoomen op veranderingen binnen een organisatie om een bijdrage te leveren op intra-organisatieniveau, het microniveau. In het verlengde van de institutionele organisatietheorie ligt het institutionele werk van Lawrence en Suddaby (2006) en de institutionele logica benadering van onder andere Friedland en Alford (1991). In dit onderzoek is er voor gekozen om via de institutionele organisatietheorie te kijken naar de institutionele logicabenadering en deze te gebruiken als springplank naar het concept van boundary work van Gieryn (1983).
Boundary work zal in deze casestudie als theoretische lens gebruikt worden om de veranderingen in de rol van de controller te analyseren. Uit het uitgebreide overzicht van Lamont en Molnár (2002) blijkt dat boundary work regelmatig en succesvol is gebruikt in de sociale wetenschappen. Het wordt daarnaast ook toegepast op andere gebieden van de wetenschap. Volgens Larson (1979) maakt het onderdeel uit van de professionalisering van een bepaald vakgebied en kan het ingezet worden in verschillende situaties waarin er iets te winnen of te verliezen valt door verscheidene spelers in het veld. De controllers willen zich net als de wetenschappers in het onderzoek van Gieryn onderscheiden van amateurs en charlatans. Dit doen zij door duidelijke kaders te stellen en eisen te stellen aan de functie om anderen buiten het veld te houden, boundary work. Abbott & Meerabeau (1998) geeft ook aan het dat belangrijk is voor professionals om een duidelijk territorium af te bakenen. Ook Mikes (2011) beschrijft in haar onderzoek het gebruik van boundary work door riskmanagers, een nieuwe rol binnen het bankwezen, die gebruik maken van de drie typen van boundary work, expansie (expansion), uitzetting (expulsion) en de bescherming van autonomie om voet aan de grond te krijgen binnen de organisatie.
8
Het concept van boundary work wordt in onderzoeken binnen de gezondheidszorg regelmatig gebruikt. Ze hebben veelal betrekking op de ontwikkelingen van nieuwe rollen binnen de professionele logica van medische kennis en ethiek en binnen dezelfde beroepsgroep waarbij bijvoorbeeld gekeken is naar de verschillende rollen binnen de verpleging (Norris 2001, Timmons & Tanner 2004, Adams & Tovey 2004, Raey et al. 2006 en Gray et al 2011). In dit onderzoek binnen de gezondheidszorg wordt er gekeken naar het boundary work tussen verschillende beroepsgroepen zoals de zorgmanagers, laboratoriummanagers en controllers waarbij de logica ook tegelijkertijd verandert van de professionele logica van medische kennis en ethiek richting de marktlogica waarbinnen onder andere efficiëntie een rol speelt. Onderzoek naar de verandering van de rol van de controller binnen organisaties (microniveau) is complex en schaars (Burns en Baldvinsdottir 2005, p. 726) en middels dit onderzoek wordt er aanvullend inzicht verschaft op dit gebied. Waarbij er in eerdere onderzoeken consensus is over de rol van de deelnemers, de riskofficier bij Mikes (2011) of de nurse practitioner bij Raey et al (2006) is er in de wetenschap nog geen consensus over de rol van een controller (Järvenpää 2001, Verstegen et al 2007 en Sathe 1983). Welk effect heeft dit op de kans dat de controllers door middel van boundary work een plek bemachtigen binnen de organisatie.
1.3 Onderzoeksvraag
De vraag die in dit onderzoek centraal staat is: Hoe passen de controllers van Saltro boundary work toe om, in een sterk veranderde omgeving, een positie te verwerven in de organisatie? In het onderzoek wordt het proces van de verandering van de rol geanalyseerd. Verloopt dit proces stapsgewijs of geleidelijk, welke invloeden hebben de externe – en interne omgeving op het proces, spelen andere ontwikkelingen een rol en welke acties nemen de spelers in het veld om de nieuwe functie vorm te geven.
1.4 Opbouw van de scriptie
In het volgende hoofdstuk komt de theorie aan de orde en begint met een uitleg van de termen scorekeeper, controller en business partner. Hierbij zal ik aan de hand van diverse onderzoeken de verschillende interpretaties van de rol van de controller en definitie van business partner bespreken. In het vervolg van hoofdstuk twee wordt de institutionele organisatietheorie besproken. Centraal in deze theorie staat de opvatting dat keuzes en acties van organisaties worden gestuurd door het organizational field of organisatieveld waartoe zij behoren (DiMaggio & Powell, 1983). Een substroming van de institutionele organisatietheorie is institutionele logica van onder andere Friedland en Alford (1991). Die wordt besproken in paragraaf twee van hoofdstuk twee en
9
als opstap dient voor het concept van boundary work van Gieryn (1983). Boundary work wordt vervolgens gebruikt als theoretische lens in deze casestudie.
De manier waarop het kwalitatieve onderzoek wordt uitgevoerd staat beschreven in hoofdstuk drie: de methodologische verantwoording. Dit hoofdstuk begint met een uitgebreide beschrijving van de wijze van dataverzameling. Dit wordt gevolgd door een beschrijving van de organisatie en haar omgeving.
Een introductie van de case volgt in de eerste paragraaf van hoofdstuk vier. Hierna wordt in de volgende paragrafen ingegaan op de ontwikkelingen binnen Saltro en de wijze waarop de controllers boundary work toepassen. In het laatste hoofdstuk komen de resultaten en beperkingen van het onderzoek aan de orde en worden aanbevelingen voor vervolg onderzoeken gegeven.
10
2 Theoretische kader
In deze paragraaf volgt een uitleg van de begrippen die worden gebruikt in dit onderzoek, zoals controller, scorekeeper en business partner. Tevens worden de volgende drie theorieën, institutionele organisatietheorie, institutionele logicabenadering en boundary work besproken. Aan de hand van diverse onderzoeken wordt invulling gegeven aan de uitleg en toepassingen van bovengenoemde onderdelen.
2.1 Controller en Business Partner
De rol van controller continu in ontwikkeling waarbij een van de meest voorkomende stellingen is dat controllers business partners moeten worden (Sathe, 1983, Russell et al, 1999, Johnsson, 2002, Baldsvindottir et al., 2013). In de wetenschappelijke literatuur worden veel verschillende rollen voor controllers beschreven. Sathe (1983) beschrijft vier ideale types van een controller, de involved controller met de focus op managementservice responsabiliteit, de independent controller met de nadruk op financial reporting en internal control, de split controller waarbij de werkzaamheden van de controller verdeeld worden over meerdere personen die samen de managementservice responsabiliteit en financial reporting en internal control verzorgen. Als laatste de strong controller die een onafhankelijke (independent) en betrokken (involved) opstelling integreert. Uit een casestudie van Järvenpää (2001, p. 446) komen negen verschillende rollen naar voren. Hierbij wordt eerst een onderscheid gemaakt tussen de traditionele controller, de “bean counter” intern gefocust op standaard financiële rapportages en de business controller met een goede financiële kennis en een rol met een focus op de business (2001, p. 447) Vervolgens worden deze twee hoofdgroepen verder onderverdeeld op basis van dominante rollen (Mintzberg 1994), het belang van veranderende metaforische rollen, competenties, managementstijlen en informatie, de laatste twee van Pihlanto (1995).
Verstegen, Mol, Slagter, Geerkens en De Loo (2007) onderscheiden twee groepen controllers op basis van de controllerenquête, de “watchmen en de “information adapters”. De eerste groep houdt zich, volgens de onderzoekers, met name bezig met scorekeeping en het monitoren van risico’s. De tweede groep vergaart informatie, analyseert en managet op basis van organisatorische behoeftes waarbij de nadruk ligt op veranderingsprocessen. Het onderzoek van De Loo, Verstegen en Swagerman (2011) toont aan hoe veranderlijk de ontwikkeling van de rol van controller is, want vier jaar later blijkt dat de focus van de werkzaamheden van de controller meer is komen te liggen op interne analyse en risicomanagement.
De tweedeling binnen de controllersrol wordt binnen bedrijven steeds vaker ingevuld als twee verschillende functies; de functie van Financial controller (de onafhankelijke rol) en de functie van
11
Business controller (de adviserende rol). Het is mogelijk dat het beroep van management accountant in Nederland zich zal ontwikkelen in de richting van de hybride management accountant, die nauw betrokken is bij activiteiten met betrekking tot beide rollen (Burns en Baldsvindottir, 2005).
Conijn et al (2005) beschrijven deze ontwikkelingen en trends binnen de controllersfunctie aan de hand van een model met daarin vier fasen en bijbehorende types. Dit zijn de scorekeeper, de financial controller, de management controller of wel business controller en de business partner. (Zie figuur 2 in bijlage A).
De scorekeeper is de controller die de score bijhoudt van alle transacties binnen de organisatie zoals bijvoorbeeld facturen, inkoop, lonen, urenstaten en productieaantallen. De controller is met name bezig met prestaties uit het verleden en niet met het heden of de toekomst. Conijn et al (2005) zien deze vorm vooral bij organisaties waarbij de directeur-eigenaar van de eerste generatie nog leidinggeeft aan het bedrijf.
De financial controller is een stap verder dan de scorekeeper die naast het bijhouden van scores ook kritisch kijkt of deze scores wel op een efficiënte wijze bijgehouden worden. Deze controller maakt financiële analyses en eventueel projecties. Hij fungeert met zijn expertise als het financieel geweten van de organisatie. Volgens Conijn et al. (2005) beschikt zo’n 70% van de grote bedrijven in het bedrijfsleven over een financiële manager die valt te typeren als financial controller.
Het derde type is de management (business) controller die naast de kennis en kunde van de scorekeeper en financial controller ook een brede bedrijfsoriëntatie en een goed inlevingsvermogen moet bezitten. Daarnaast is hij ook assertief. De systemen, routines en werkwijzen zijn betrouwbaar en efficiënt ingericht en ze worden regelmatig kritisch getoetst. Deze controller richt zich op de interne klant, de afdelings- of businessunit manager, door goed te luisteren en goed te begrijpen wat deze nodig heeft. Op verzoek van zijn interne ‘klanten’ geeft hij advies en doet hij voorstellen over hoe bijgestuurd kan worden als bijvoorbeeld budgetten worden overschreden. Als de managers deze informatie gebruiken heeft de financiële functie het stadium van management controller bereikt. De management controller heeft een bredere scope dan alleen de financiële aspecten van de bedrijfsvoering, maar beweegt zich wel vooral op terreinen waar cijfermatige informatie te krijgen is. Volgens Conijn et al (2005) ervaren management controllers deze fase als lastig omdat zij enerzijds moeten meedenken met de managers in het exploreren van nieuwe kansen terwijl zij anderzijds kritisch moeten blijven oordelen vanuit risicobeheer en verantwoord financieel beheer.
De laatste fase van het model is de business partner. In deze fase heeft de managementcontroller de kring mensen waarmee hij samenwerkt verbreed en ontwikkelt hij zich
12
steeds meer in de richting van iemand die “medeondernemer” is, waarbij hij proactief en ongevraagd advies geeft aan het lijnmanagement en beleidsvoorstellen doet. De business partner neemt vanuit zijn discipline verantwoordelijkheid voor strategische keuzes en het sturen daarop. Om afwijkingen te voorkomen in plaats van te corrigeren, probeert de business partner mechanismen in te bouwen in de planning en control cyclus en de informatievoorziening. De informatievoorziening van een organisatie is het geheel van mensen, middelen en maatregelen, gericht op de informatiebehoefte van de organisatie. De informatiebehoefte van een organisatie is drieledig, ten eerste de operationele informatie voor het verrichten van de feitelijke handelingen en het beheersen van de bedrijfsprocessen, ten tweede de besturingsinformatie voor het besturen van de organisatie en als laatste de verantwoordingsinformatie die gegevens verschaft over de verrichtingen en besturing.
In navolging op Conijn et al (2005) is de rol van scorekeeper in dit onderzoek de meest elementaire vorm van een financiële functie van controller, omdat deze omschrijving het meest overeenkomt met de invulling van de functie in het verleden bij Saltro. De rol van business partner in het onderzoek wordt gezien als een consultant die in de organisatie binnen een bedrijfsonderdeel is geplaatst en optreedt als een partner in relatie tot andere functionele managers. De business partner is hier actief betrokken bij de besluitvorming en worden communicatieve vaardigheden als een van de belangrijkste vaardigheden gezien (Russell et al. 1999, Järvenpää 2007). De controller speelt zelf een rol in wijze waarop zijn functie wordt ingevuld. Hij wordt echter ook beïnvloedt door de directe werkomgeving en de ontwikkelingen buiten de organisatie waarin hij werkt. Dit onderdeel komt aan de orde in de volgende paragrafen waarin de institutionele theorie, de institutionele logicabenadering en boundary work besproken worden.
2.2 Institutionele theorie en - logicabenadering
De institutionele theorie is een theorie die veronderstelt dat het gedrag van individuen binnen een organisatie een patroon heeft en dat daardoor organisaties veel gelijkenissen met elkaar vertonen. De gedragingen van medewerkers en organisaties worden verklaard vanuit verschillende instituties, ook wel formele, normatieve of cognitieve regels (Scott, 1995). Scott ziet instituties als ‘multidimensionale sociale structuren die bestaan uit regulatieve, normatieve en/of cultureel-cognitieve elementen die stabiliteit en betekenis geven en het gedrag van actoren (individuen en organisaties) richting geven’ (2008, p. 428). Ook kan gezegd worden dat instituties de regels, normen en waarden zijn die in iedere organisatie zijn terug te vinden en als vanzelfsprekend worden gezien. Er zijn meerdere niveaus waar we instituties vinden; binnen individuele organisaties, binnen sectoren of in de maatschappij.
13
In de literatuur wordt er een onderscheid gemaakt tussen de oude institutionele theorie en de nieuwe institutionele theorie. De oude theorie uit de jaren vijftig maakt de verbinding tussen instituties en organisaties in de organisatietheorie (Scott, 2013). Dit gebeurde onder andere door werk van Selznick (1949) en Lipset, Trow en Coleman (1956). De fundamenten voor de nieuwe institutionele theorie worden eind jaren zeventig en begin jaren tachtig gelegd. Er zijn veel artikelen geschreven over de nieuwe institutionele theorie en samen met de onderzoeken van Meyer en Rowan (1977) en DiMaggio en Powell (1983) vormen zij de basis voor deze nieuwe theorie. Ze gaan van het standpunt uit dat niet enkel marktomstandigheden van invloed zijn op de beslissingen van organisaties en management maar ook de institutionele context invloed heeft op veranderingen bij bedrijven. Hierbij spelen concurrentie, efficiency en winstgevendheid een ondergeschikte rol.
De nieuwe institutionele theorie vormt de basis voor de institutionele logica benadering die onder andere wordt beschreven door Friedland en Alford (1991) en is ook een opstap voor het concept van boundary work van Gieryn (1983) dat verder wordt verder uitgewerkt in paragraaf 2.3 en dient als theoretische lens om te analyseren hoe de rol van de controller binnen de casesetting is veranderd.
De institutionele logicabenadering (Friedland & Alford, 1991; Thornton et al., 2012; Thornton & Ocasio, 2008) is een uitbreiding van de nieuwe institutionele theorie van onder andere DiMaggio en Powell (1983), Meyer en Rowan (1977) en Scott (2008). De nieuwe institutionele theorie heeft volgens Campbell (2004) en Thornton en Ocasio (2008) met name aandacht voor de wijze waarop de externe omgeving invloed heeft op de organisatieprocessen. De institutionele logicabenadering bekijkt het geheel vanuit de relaties tussen instituties, individuen en organisaties in sociale systemen.
Binnen de institutionele logicabenadering gaat het om de invloed van verschillende maatschappelijke ordes op de organisatieprocessen. Friedland en Alford (1991) verdelen de samenleving in zes maatschappelijke ordes die een eigen logica vertegenwoordigen, te weten familie, gemeenschap, religie, staat, markt, professie en corporatie. Een logica is volgens Thornton en Ocasio (1999) ‘een door de omgeving beïnvloed, historisch patroon van tastbare uitingen, aannames, waarden, gewoontes en regels’. De verschillende logica hebben invloed op de interne organisatie en de dominantie kan in de loop van tijd veranderen.
Een goed voorbeeld hiervan komt uit het onderzoek van Scott uit 2000 en is van toepassing op Saltro omdat dezelfde trend zichtbaar is in Nederland. Hij identificeert in de gezondheidszorg in Amerika in de periode van 1945 tot heden, drie verschillende tijdperken, met elk een eigen dominante logica. Ten eerste de periode van professionele dominantie, waarbij de kwaliteit van zorg het belangrijkst is en medische staf de dominante logica is. Die wordt gevolgd
14
door een periode waarbij het belang van beschikbaarheid van de gezondheidszorg voor alle burgers belangrijk is en dit onder leiding van de overheid gerealiseerd wordt, waardoor de overheid dominant wordt. In de laatste periode is marktmechanisme en management control de dominante logica door stijgende kosten van de gezondheidszorg, het marktgericht denken en de nadruk op efficiency. Ook Thornton en Ocasio (2008: 104) gebruiken de gezondheidszorg als voorbeeld waarin de professionele logica van medische kennis en ethiek, staatslogica van toegankelijke zorg en marktlogica van efficiëntie een rol spelen.
In de volgende paragraaf wordt ingegaan op het concept van boundary work waarbij de theorie uitgelegd en de toepasbaarheid van de theorie bij Saltro.
2.3 Boundary work
In de vorige paragraaf is institutionele logicabenadering besproken met een voorbeeld over de gezondheidszorg in Amerika. Zoals aangegeven is er een gelijksoortige ontwikkeling in Nederland en heeft deze ontwikkeling ook zijn effect op Saltro. De kosten in de gezondheidzorg blijven stijgen waardoor de overheid genoodzaakt is om het systeem aan te passen. Dit doet zij door de invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) in 2006 met het achterliggende idee dat het bevorderen van marktwerking in de zorg zal zorgen voor concurrentie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders onderling met als gevolg een daling van de prijzen.
Dit wordt binnen de institutionele theorie van DiMaggio en Powell (1983) ook wel dwang (coercive) isomorfisme genoemd; hierbij wordt vanuit de overheid druk op organisaties uitgeoefend door formele wetten en regels. Deze verandering heeft vanuit de institutionele logicabenadering (Friedland en Alford 1991) gezien ook een effect op de verstandhouding tussen de diverse logica binnen een organisatie, zoals ook naar voren komt in de onderzoeken van Thornton en Ocasio (2008) en Scott (2000). De marktgerichte logica krijgt meer invloed binnen de organisatie. Nu is het de vraag op welke wijze de controllers binnen Saltro, een plek bemachtigen in de organisatie, welke positie dat is en welke acties zij ondernemen om deze positie te behouden. Dit wordt in deze thesis bekeken aan de hand van het concept van boundary-work van Gieryn (1983) omdat boundary work aanwezig is in alle situaties waarin grenzen, scheidslijnen of andere scheidingen tussen kennisgebieden en professies worden gevormd, vastgesteld, bepleit, versterkt of aangevallen.
Het concept boundary work (Gieryn 1983, 1999) komt uit de sociologie; de studie van de sociale relaties tussen mensen en in het bijzonder van de politieke, culturele, religieuze en economische aspecten van samenleving. Gieryn gebruikt de term boundary work om het
15
strategisch gedrag of “retorische stijl”, dat gebruikt wordt door wetenschappers met als doel een onderscheid te creëren tussen wat wetenschap is en wat geen wetenschap is, te beschrijven (1983, p.782). Gieryn (1983) vindt in zijn onderzoek dat in de 19e eeuw Engelse wetenschappers, waaronder John Tyndall, een strijd leveren tegen twee machtige concurrenten van de wetenschap op het gebied van gezaghebbende kennis, religie en techniek. Deze concurrenten hebben beide op dat moment meer gezag en prestige. De strijd gaat om de afbakening van de wetenschap en om de rechtvaardiging van meer overheidssteun. Om dit afbakeningsproces beter te kunnen onderzoeken introduceert Gieryn de term ‘boundary work’. Hiervoor gebruikt hij de volgende definitie:
“Discursieve (stapsgewijze) toekenning van geselecteerde kwaliteiten aan wetenschappers,
wetenschappelijke methodes en wetenschappelijke conclusies ten behoeve van het afbakenen van een retorische grens tussen wetenschap en sommige minder gezaghebbende niet- wetenschap ... afbakenen, verdedigen, uitbreiden, betwisting van de grenzen van legitieme wetenschap, de werkelijke wetenschapper en de pseudowetenschapper” (1999, p.4).
Diverse onderzoekers passen boundary work toe in een andere context waarbij ze boundary work gebruiken voor het beschrijven van het creëren van grenzen, het onderhouden van grenzen, het herdefiniëren ervan of het overbruggen van grenzen (Eden, Donaldson en Walker 2006; Wilkinson, Lowe, en Donaldson 2010). Een belangrijk kenmerk van boundary work is dat het definiëren van grenzen gebruikt wordt om ongelijkheid tussen groepen te creëren op basis waarvan een groep sociale macht en professionele autoriteit naar zich toetrekt (Gieryn, 1999, pp. 16-17). Boundary work is regelmatig en succesvol gebruikt in de sociale wetenschappen waarvan Lamont en Molnár (2002) een uitgebreid overzicht geven.
Boundary work wordt ook in andere velden van de wetenschap gebruikt. Het maakt onderdeel uit van de ‘professionalisering’ van een bepaald vakgebied en kan door verschillende actoren worden gebruikt in situaties waarin er iets te winnen of te verliezen valt (Larson, 1979). Professionals willen zich volgens Larson (1979), net als wetenschappers, onderscheiden van amateurs en charlatans en doen dit door het stellen van grenzen en eisen (boundary work) aan de beroepsgroep om ‘buitenstaanders’ tegen te houden. Abbott & Meerabeau (1998) geeft aan dat het van belang is om bij boundary work te bekijken hoe professionals het territorium, het beroep afbakenen en hoe ze de taken en plichten bepalen binnen die beroepsgroep of het vakgebied (pp. 409-411). In dit onderzoek gaat het ook om professionalisering van de rol van de controller, het bepalen van grenzen en de wijze waarop dit gedaan wordt binnen de bestaande setting.
Suddaby et al. (2007) gebruiken het concept van boundary work bij de veranderingen in het vakgebied van accountancy, waar structurele -, regulerende - en machtsgrenzen sterk verlegd worden. Deze veranderingen hebben geleid tot het ontstaan van nieuwe eigentijdse vormen van
16
toezicht op grensoverschrijdende regelgeving in de professionele dienstverlening. Malsch en Gendron (2013) onderzoeken op welke wijze de grenzen en logica binnen de accountancy veranderen. De beroepsgroep zoekt een uitbereiding van het werkgebied in de meer commerciële en ondernemende richting om hier haar unieke kennis aan te bieden. Ze maken tegelijkertijd gebruik van boundary work om de bestaande grenzen met de traditionele wettelijke privileges te behouden.
Boundary work kan volgens Gieryn drie verschillende doelen hebben: expansie (expansion), uitzetting (expulsion) en de bescherming van autonomie (the protection of autonomy) (Gieryn, 1999: pp. 15-17). Deze drie doelen worden per onderdeel verder toegelicht waarbij gestart wordt met expansie, ook wel uitbreiding van de autoriteit.
Expansie (expansion) of de uitbreiding van de autoriteit komt voor wanneer twee of meer soorten kennisbronnen (zoals wetenschap, religie, politiek of ethiek) of zoals besproken in paragraaf 2.2 de professionele logica van medische kennis en ethiek en de logica van marktmechanisme en management control met elkaar strijden om autoriteit over een bepaald kennisveld. Er kan dan boundary work gebruikt worden om het contrast tussen de twee logica te vergroten. Het doel hierbij is om het gebied zo groot mogelijk te maken. In het geval van Saltro betreden de controllers het gebied van de businessunit managers, waarbij ze proberen invloed te krijgen op de sturing binnen de verschillende businessunits. Niet enkel excellente zorg is belangrijk maar ook de prijs en een efficiënte werkwijze zijn belangrijk om te concurreren in de huidige marktomstandigheden.
De tweede doelstelling is uitzetting (expulsion) of de verdrijving van een rivaliserende autoriteit. In het geval dat twee autoriteiten claimen wetenschappelijk te zijn, dan wordt boundary work gebruikt om onderscheid te maken tussen professionele wetenschap en een vorm van non-wetenschap. Dit gebeurt door een monopolie te claimen op het gebied en de interne rivalen buiten te sluiten en weg te zetten als ‘pseudowetenschappers’ of ‘amateurs’. Deze vorm van boundary work is gehanteerd door de wetenschap naar aanleiding van de wetenschapsfraude van Diederik Stapel in september 2011. Door gebruik te maken van uitzetting, een van de doelen van boundary work, plaatsen wetenschappers de onderzoeken van Stapel op het gebied van sociale psychologie buiten het wetenschappelijke kader, ze trekken een grens tussen ‘de wetenschap’ en ‘de sociale psychologie’. Coddington (2012) maakt gebruik van boundary work bij zijn onderzoek of Wikileaks door journalisten van de New York Times en The Guardian buiten de grenzen van de professionele journalistiek geplaatst wordt om op deze wijze, als krant, de journalistieke autoriteit te zijn en te blijven.
17
De laatste en derde doelstelling van boundary work is de bescherming van autonomie (the protection of autonomy) waarbij het doel is om leden van de professie te beschermen tegen de consequenties van hun werk door externe zondebokken te zoeken. Als een concurrent van buitenaf, in het geval van de wetenschap bij Gieryn (1983) religie en techniek, gebruik wil maken van de autoriteit van wetenschap om zijn eigen doelstellingen te bereiken, dan kan boundary work worden gebruikt om zich hiervan te distantiëren. Een ander voorbeeld van het gebruik van boundary work met deze doelstelling is terug te vinden in het vakgebied van de journalistiek. In het onderzoek van Bishop (1999) geven de journalisten toe dat ze een rol hebben gespeeld in het dodelijke ongeluk van prinses Diana, maar verschuiven de schuld naar het publiek dat graag celebritynieuws leest of naar de ‘wilde’ paparazzi. Daarnaast geven ze aan dat ze zelf goed in staat zijn om de eigen beroepsgroep te reguleren (Bishop 1999). Deze twee vallen in de categorie van “het waarborgen van autonomie” van Gieryn (1983).
De term grens is in het bovenstaande stuk regelmatig gebruikt. Vaak wordt benadrukt dat grenzen interactie bemoeilijken, maar grenzen kunnen ook interactie structureren of bevorderen, zoals in het geval van buren die over het hekje dat hun tuinen scheidt heen praten. De territoriale grens scheidt hun eigendom, maar vormt hun interactie en maakt die in bepaalde zin mogelijk (Barth, 2000). Omdat beiden een bepaalde grens erkennen, wordt het gesprek gestructureerd volgens gedeelde verwachtingen en verloopt de interactie makkelijk. Het is in dit onderzoek gezien de samenwerking tussen de verschillende afdelingen belangrijk dat beide partijen weten waar de grens ligt en dat er een grens is. Deze grens ontstaat niet uit het niets, zoals uit het onderzoek van Raey et al. (2006) blijkt. Door middel van kleine stappen zal de rol vorm krijgen en de grenzen duidelijker worden.
In dit onderzoek is ervoor gekozen om de verandering van de rol van de controller te bekijken vanuit het concept van boundary work en om te onderzoeken hoe de verschillende actoren omgaan met het ontstaan van nieuwe grenzen en veranderingen van de rollen in het vakgebied. Er is binnen de gezondheidszorg regelmatig gebruik gemaakt van boundary work maar dan met name om het gebied van nieuwe rollen binnen de verpleging (Norris 2001, Timmons & Tanner 2004, Adams & Tovey 2004, Raey et al. 2006 en Gray et al 2011). Dit onderzoek binnen de gezondheidszorg gaat om boundary work tussen verschillende beroepsgroepen als zorgmanagers, laboratoriummanagers en controllers in plaats vanbinnen dezelfde beroepsgroep.
18
3 Methodologische Verantwoording
In dit hoofdstuk wordt de onderzoekmethode beschreven. De wijze waarop de data gebruikt en verzameld wordt voor het onderzoek komt aan de orde in paragrafen 3.2 en 3.3. De casesetting volgt in de paragraaf 3.4 waarbij ingegaan wordt op de gezondheidszorg in Nederland, omdat Saltro actief is in de gezondheidszorg en in deze paragraaf wordt aandacht besteed aan Saltro als organisatie.
3.1 Onderzoeksmethode
Om de onderzoeksvraag te beantwoorden is een kwalitatief onderzoek uitgevoerd. De data wordt op twee verschillende manieren verzameld; als eerste door acht semigestructureerde interviews en ten tweede door archiefonderzoek waarbij gebruik gemaakt wordt van verschillende documenten.
Naast deze data zal ook gebruik gemaakt worden van aanvullende informatie met betrekking tot de ontwikkelingen binnen de organisatie die afkomstig is van afdelingsoverleggen, informele gesprekken en bilaterale gesprekken van de onderzoeker, de manager financiële administratie, met de financieel directeur. Doordat de financieel directeur momenteel een dubbelrol vervult waarbij hij ook lid van de raad van bestuur is, geeft dit informatie op zowel het financiële-, operationeel – als het strategische gebied. In de volgende twee paragrafen zal verder ingegaan worden op de interviews en het archiefonderzoek.
3.2 Interviews
Voor het verzamelen van de data van het onderzoek zijn acht personen geïnterviewd (zie onderstaande tabel). De lijst is vastgesteld door gebruik te maken van doelgerichte selectie; de selectie van onderzoekseenheden op bepaalde, inhoudelijke, voor de populatie representatieve kenmerken die voor het onderzoek relevant zijn. Volgens Patton (2002) is de techniek van doelgerichte selectie (purposive sampling) een techniek die wereldwijd gebruikt wordt bij onderzoeken met beperkte middelen. De uitkomsten van de interviews en de analyses worden verwerkt in hoofdstuk vier. In dit hoofdstuk worden gedetailleerde beschrijvingen gegeven van onder andere de situaties en omstandigheden, ook wel thick description genaamd. De definitie van thick description is volgens Boeije (2005): het geven van een uitgebreid beeld van omstandigheden, situaties, mechanismen en andere relevante onderwerpen binnen het onderzoek door middel van veelomvattende en gedetailleerde beschrijvingen. Door te rapporteren in de vorm van een verhalende en gedetailleerde beschrijving van de empirische gegevens geeft dit de lezer inzicht in
19
de relatie tussen de ruwe data en de interpretatie daarvan en verhoogt dit de kwaliteit van het onderzoek.
Functie Dienstjaren Verantwoordelijkheden Relatie tot controller Voorzitter
Raad van Bestuur
5 jaar Eindverantwoordelijk voor de
organisatie Ondersteuning verloopt met name via de financieel directeur nu lid van de raad van bestuur
Lid Raad van Bestuur
1,5 jaar Medeverantwoordelijk voor de organisatie, met name de operationele kant
Eindverantwoordelijk voor de financiële kolom en leidinggevende van de controllers Business unit- managers A&B&C A 4 jaar B 5 jaar C 5 jaar Eindverantwoordelijk voor de afdeling, zowel operationeel als financieel
Ontvangen ondersteuning van de controller op financieel technisch gebied Controllers A&B&C A 25 jaar B 35 jaar C 0,25 jaar
Ondersteuning organisaties Niet van toepassing
Overzicht te interviewen personen
De doelstelling is om aan de hand van semigestructureerde interviews deze personen te bevragen over de ontwikkelingen bij Saltro. In een semigestructureerd interview liggen de vragen en antwoorden niet van tevoren vast, maar de onderwerpen wel (Baarda, Goede & Van der Meer-Middelburg, 2007, p. 16). De interviews zullen worden opgenomen op een datarecorder waarbij het transcriberen van deze interviews de volgende stap is. Om goed overzicht te houden zal direct na het afnemen van het interview een korte samenvatting van vijf tot tien regels gemaakt worden met daarin de belangrijkste elementen van het interview. Gezien de omvang van het aantal interviews is ervoor gekozen om bij de analyse geen gebruik te maken van speciale software. Bij de analyse van het materiaal zal het gaan om het interpreteren van teksten in het licht van de onderzoeksvraag. In de kantlijn zullen sleutelwoorden (codes) gezet worden die de desbetreffende passage in de tekst zo goed mogelijk representeren. Vervolgens zal ik door deze codes te ordenen, te groeperen, verbanden te leggen en patronen te onderzoeken de belangrijkste thema’s te koppelen aan de theorie. In het analyseproces zal ik de onderstaande zes stappen van Creswell (2004, pp. 191-195) volgen:
Stap Activiteiten
1 Onderzoeksmateriaal ordenen en klaarmaken voor de analyse 2 Een globaal overzicht van het onderzoeksmateriaal krijgen
3 Start van de gedetailleerde analyse, de eerste ronde van coderen van de tekst 4 Uitdieping van de gedetailleerde analyse. Transcripten herlezen en codes verfijnen
20
5 Zoeken naar een passende vorm voor een betekenisvolle weergave van de resultaten 6 Interpretatie van de analyse als geheel
3.3 Archiefonderzoek
Het is belangrijk om de juiste documenten te hebben voor een goed onderzoek, waarbij toegang tot deze documenten essentieel is. De Raad van Bestuur van Saltro is van mening dat transparantie binnen de organisatie belangrijk is. Het doel hiervan is om door open en eerlijke communicatie, medewerkers op de hoogte te brengen van de ontwikkelingen binnen en buiten de organisatie en zo de betrokkenheid bij de organisatie zo groot mogelijk te maken. Eén goed voorbeeld hiervan zijn adviesaanvragen van de Raad van Bestuur aan de ondernemingsraad over belangrijke onderwerpen binnen de organisatie zoals een wijziging van de organisatiestructuur, de herindeling van de financiële kolom of grote investeringen op het gebied van ICT. Deze aanvragen worden geplaatst op het intranet zodat alle medewerkers het traject van adviesaanvraag via het advies van de ondernemingsraad tot de uiteindelijke besluitvorming kunnen volgen. De keuze van de organisatie om zeer transparant te zijn heeft als bijkomend voordeel dat de informatie die nodig is voor het onderzoek goed toegankelijk is.
Bij het onderzoek zijn de interne documenten voorafgaand aan de interviews bestudeerd. Hierdoor kan deze informatie gebruikt worden bij de voorbereiding van de vragen voor de semigestructureerde interviews. De documenten die zijn gebruikt hebben onder andere betrekking op de volgende gebieden: de organisatiestructuur, de planning en control cyclus, jaarlijkse financiële verslagen, budgetten met de bijbehorende jaarplannen en communicatie zoals bijvoorbeeld presentaties en mailverkeer. Deze data zal gecombineerd worden met de data van de interviews om de onderzoeksvraag te beantwoorden.
3.4 Stichting Saltro, de organisatie
Het onderzoek wordt gedaan bij Saltro, ontstaan in 1955 op de zolderkamer in het centrum van Utrecht met de kikkerproeven (zwangerschapstest) van Dokter Janssen. Huisartsen in Utrecht hadden destijds grote behoefte aan hun eigen diagnostiek. Dat kleine laboratorium is inmiddels uitgegroeid tot een bedrijf met ongeveer 190 locaties en meer dan 600 medewerkers en behoort tot de grootste diagnostische centra van Nederland. Saltro is actief in de eerstelijnszorg, dit is zorg waar patiënten zonder verwijzing naartoe kunnen gaan, zoals de huisarts, tandarts, fysiotherapeut of de maatschappelijk werker. De werkzaamheden die vallen binnen de eerstelijnsdiagnostiek zijn onder te verdelen is in laboratoriumonderzoek (onder andere bloedanalyses en urineonderzoek), beeldvormende diagnostiek (röntgenonderzoek) en functieonderzoeken. Voorbeelden van
21
functieonderzoeken zijn een echo van het hart of een knie, een hartfilmpje of een onderzoek naar de inhoud van de longen door een ademtest. Saltro werkt hierbij samen met huisartsen, verloskundigen en ziekenhuizen. In figuur 3 in bijlage A staan een korte samenvatting van feiten en cijfers van Saltro uit het jaarbericht van 2015.
Zoals eerdergenoemd in paragraaf 1.1 is de overheid in 2006 gestart met het aanpassen van de financiering in de zorg als gevolg van de stijging van de zorgkosten. Dit heeft er uiteindelijk voor geleidt dat binnen de eerstelijnszorg op 1 januari 2015 het systeem van budgetfinanciering is vervangen door prestatiebekostiging. Budgetfinanciering houdt volgens het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) (2012, p. 88) in principe in dat de centrale overheid het budget voor de gezondheidszorg vaststelt en verdeelt over lagere organisatorische eenheden. Budgetfinanciering past in de traditie van een planeconomie, waarin de overheid een grote rol speelt bij de allocatie van (collectieve) middelen. Prestatiebekostiging is volgens VWS (2012, p. 88) dat de financiering van de zorg gekoppeld is aan de geleverde prestaties. Dat past meer in de traditie van een markteconomie. De verdeling van de middelen wordt bepaald door de markt van vraag en aanbod, zoals de markt ook verantwoordelijk is voor de totstandkoming van de prijzen van de geleverde prestaties.
Deze ontwikkelingen hebben ook effect op de logica binnen de gezondheidzorg in Nederland. Zoals beschreven door zowel Scott (2000) als Thornton en Ocasio (2008) is er in de gezondheidszorg beweging in de logica. Nu spelen naast de professionele logica van medische kennis en ethiek ook de staatslogica door de aanpassing van de wetgeving om zorg toegankelijk te houden voor iedereen als marktlogica door de invoering van prestatiebekostiging en marktwerking in de zorg een rol binnen het veld.
De financiële rol in de zorg wordt dus steeds belangrijker. Dit komt door marktwerking in de zorg, prijsdruk van de zorgverzekeraars en innovaties om het gebied van zelftesten. De ontwikkeling richting een brede rol voor de controller wordt meestal ingegeven door grote veranderingen (Granlund & Lukka, 1997, Järvenpää, 2001). Deze grote veranderingen zijn er binnen de gezondheidszorg en ook van toepassing op Saltro. Niet alleen de zorg voor de patiënten is belangrijk maar ook wordt er nu verwacht dat de organisatie zijn eigen broek kan ophouden. Het vangnet van budgetfinanciering is weg, de concurrentie in de markt is groot en de zorgverzekeraars sturen steeds meer op de prijs. Dit vraagt een andere, meer bedrijfskundige benadering waarbij efficiëntie, kosten en kostprijzen belangrijk zijn. De professionele logica van medische kennis en ethiek is niet langer de dominante logica, ze zullen rekening moeten houden met marktmechanisme en de management control omdat dit de nieuwe dominante logica wordt door de stijgende kosten van de gezondheidszorg, het marktgericht denken en de nadruk op
22
efficiency. Uit de brondata en interviews blijkt dat er steeds meer onderzoeken gedaan moeten worden tegen een dalende vergoeding. Het is daarom belangrijk om de financiën op orde te hebben en tijdig sturingsinformatie te ontvangen. Uit de analyse en interviews blijkt ook dat dit bij Saltro niet altijd zo geweest is. Er worden nu een extra investeringen gedaan om goede en accurate managementinformatie beschikbaar te hebben voor het management, de raad van bestuur, de zorgverzekeraars en de andere stakeholders van Saltro.
De voorzitter van de Raad van Bestuur volgt de managementtheorie van Chandler (1990) waarbij de structuur van de organisatie de strategie volgt. De strategie is leidend voor de indeling van de organisatie waarbij snel ingespeeld moet kunnen worden op ontwikkelingen in de markt. De invulling van de functie van controller is continu onderhevig aan veranderingen binnen de organisatie. Deze continue veranderingen en de conflicterende belangen van de twee logica binnen de organisatie worden in dit onderzoek bekeken aan de hand van het concept van boundary work van Gieryn (1983). Dit is gekozen omdat boundary work aanwezig is in alle situaties waarin grenzen, scheidslijnen of andere scheidingen tussen kennisgebieden en professies worden gevormd, vastgesteld, bepleit, versterkt of aangevallen.
23
4 Casesetting en ontwikkelingen
4.1 Introductie van de case
Het onderzoek wordt gedaan bij Saltro een eerstelijns diagnostisch centrum in het midden van het land. Er werken meer dan 600 mensen op 190 verschillende locaties met een hoofdkantoor in Utrecht. De omzet bedraagt in 2016 41 miljoen waarbij de huisartsen een groot gedeelte van de eerstelijnsonderzoeken hebben aangevraagd en laten uitvoeren door Saltro. In deze paragraaf wordt een totaalbeeld van de organisatie geschetst en met behulp van de grafieken in bijlage A wordt inzicht gegeven in de belangrijkste ontwikkelingen die een rol spelen in het onderzoek.
Sinds het ontstaan van Saltro in 1955 is de organisatie gegroeid van één proef, de kikkerproef naar meer dan 1000 testen in 2016. – De kikkerproef is een zwangerschapstest door urine van een mogelijk zwangere vrouw te injecteren bij kikkers, waarna aan de zwemvliezen gezien kon worden of zij inderdaad zwanger was -. De organisatiestructuur van Saltro is weergegeven in figuur 4 in bijlage A.
De financiering van de zorg in Nederland is de afgelopen jaren sterk veranderd. Deze veranderingen hebben, zoals besproken in paragraaf 3.4, effect op de invulling van de rol van de controller. Saltro heeft sinds haar ontstaan een aantal ontwikkelingen doorgemaakt die hebben geleid tot een groei in omzet en medewerkers. Deze twee elementen, de financiering en de ontwikkeling van Saltro, hebben invloed op de invulling van de rol controller. De ontwikkelingen zijn in onderstaande tabel weergegeven:
Periode Ontwikkeling bedrijf Financieringsvorm
1965-1970 Laboratorium van de heer Jansen met één test Ziekenfonds (ZF) met Budgetfinanciering (BF) 1970-1975 De SCAL => De Stichting Centraal
Artsenlaboratorium, een laboratorium vóór huisartsen
ZF met BF
1976-1980 Uitbreiding van de onderzoeken met pathologie en microbiologie
ZF met BF 1981-1990 Uitbreiding van de service met het toevoegen van
functieonderzoeken
ZF met BF 1991-2000 Schaalvergroting door samengaan van Stichting
Artsen Laboratorium (SAL) en de Trombosedienst (TRO) samengaan zij verder als Stichting Saltro
24
2001-2005 Versterken van de positie in de eerstelijns zorg ZF met BF 2006-2008 Versterken van de positie in de eerstelijns zorg met
daarnaast een grote verandering in de financiering van de zorg.
Zorgverzekeringswet (ZVW) 2006 met gereguleerde
marktwerking met BF 2009-2014 Versterken van de positie in de eerstelijns zorg,
ontwikkeling tot kenniscentrum voor diagnostiek door innovaties en door customer intimacy het rechtstreeks contact met de patiënten verbeteren en uitbreiden.
ZVW 2006 met gereguleerde
marktwerking met BF
2015-2017 Door op de weg die ingeslagen is maar met een grote verandering in de financiering van zorg.
Prestatiebekostiging in de zorg
De bovenstaande tabel laat duidelijk zien dat de organisatie steeds in beweging is en haar portfolio aan producten door de jaren heen heeft uitgebreid, van één test in 1965 naar meer dan 1.000 verschillende testen in 2016. De omzet is de afgelopen vijf jaar met 26% gegroeid, van een omzet van € 33.072.000 in 2012 naar € 41.835.000 in 2016, een totale groei van € 8.763.000 (zie figuur 5 in bijlage A). De omzetgroei in euro’s en het aantal onderzoeken in combinatie met een strategie met een focus op innovatie én de nieuwe financieringsstructuur hebben voor een andere invulling van de financiële kolom gezorgd. Deze is veranderd om vragen en eisen van de nieuwe omgeving te kunnen beantwoorden. De Raad van Bestuur geeft aan dat ook zij merken dat de laatste jaren de controles van zorgverzekeraars verscherpen en dat er steeds meer maatregelen door zorgverzekeraars genomen worden om de kosten naar beneden te brengen. Dit is een kentering ten opzichte van de periode van budgetfinanciering. De verandering in de logica binnen de zorg - van een professionele logica van medische kennis en ethiek richting een marktlogica waarbinnen efficiëntie een rol speelt - wordt steeds duidelijker. Ook de businessunit managers hebben deze omslag gemerkt.
“In mijn eerste functie was ik in principe ook budgetverantwoordelijk, maar ik heb toen nooit een begroting of kostenverantwoording gezien of gemaakt. Het ging gewoon op een grote hoop” (P5).
De omzetgroei in een markt met een dalende prijs betekent dat je meer verrichtingen moet doen om deze omzet te kunnen halen. Het aantal verrichtingen in 2017 laat ten opzichte van 2012 een toename zien van 13%, terwijl in dezelfde periode de gemiddelde prijs per onderzoek is gedaald met 8%. Deze twee ontwikkelingen zorgen voor andere type vragen aan de controllers binnen
25
Saltro omdat de operationele afdelingen meer werkzaamheden moeten verrichten tegen een lagere vergoeding. Het is van belang om deze groei kostenneutraal te realiseren om rendement te behalen en investeringen voor de toekomst te kunnen blijven doen. In figuur 6 in bijlage A is de ontwikkeling van de prijs en het volume in de periode 2012 tot en met 2017 weergegeven. Hierbij is in 2017 uitgegaan van een gelijkblijvend volume en zijn de met de zorgverzekeraars in september afgesproken tarieven gebruikt.
De bovenstaande ontwikkelingen laten zien dat er veel veranderingen zijn in omzet en financiering. Daarnaast stellen overheid, zorgverzekeraars, huisartsen en overige stakeholders steeds hogere eisen aan de producten, diensten en service van Saltro. Ze verlangen meer testen, meer management- en operationele informatie, de beste service, een hogere kwaliteit door bijvoorbeeld een ISO-certificering als voorwaarde te stellen en een lage en steeds verder dalende prijs. Het wordt daarom steeds belangrijker om de financiën goed onder controle te hebben, mede omdat het vangnet van budgetfinanciering is verdwenen. Om goed in te kunnen spelen op al deze vragen is er een wijziging doorgevoerd in de financiële kolom. Hierbij is het aantal fte’s op de registerende taken verlaagd met 9% in 2017 en is de inzet op controlling juist verhoogd met 44% in 2017 ten opzichte van 2016 (zie figuur 7 in bijlage A).
De groei bij controlling is een ontwikkeling die een aantal jaren geleden is ingezet en is weergegeven in de onderstaande grafiek. Hierin is te zien dat verdeling tussen de afdeling control en de financiële administratie verschuift. De ontwikkeling is ingezet in 2015 waarbij procentuele verhouding tussen de financiële administratie en de afdeling controlling met 5% toeneemt naar 16% om in 2017 te groeien naar bijna 30% van de totale bezetting.
88% 88% 89% 84% 81% 72% 12% 12% 11% 16% 19% 28% 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Procentuele verdeling fte
26
Deze ontwikkeling komt overeen met de onderzoeken van Granlund en Lukka (1997, 1998a), Järvenpää (2001) en Parker (2002) en in paragraaf 4.2 volgt een beschrijving hoe dit is gebeurd binnen Saltro.
4.2 Beschrijving van de ontwikkelingen
Uit de analyses van de interviews zijn drie hoofdthema´s naar voren gekomen die alle drie een effect hebben op de ontwikkeling van de rol van de controller binnen Saltro. Deze thema’s worden in deze paragraaf beschreven en zijn aan elkaar gelinkt. De thema´s worden in chronologische volgorde besproken met als eerste thema de verandering van de financiering. Vervolgens komen de wijzigingen in de organisatiestructuur bij Saltro aan de orde en als derde de veranderingen binnen de financiële kolom. Uit het onderzoek blijkt dat de veranderingen van de financiering effect heeft op de organisatiestructuur. De twee hiervoor genoemde thema’s hebben weer effect op de invulling van de financiële kolom en de wijze waarop de rol van de controller wordt ingevuld. Zoals aangegeven in paragraaf 3.4 is de financiering van de gezondheidzorg en met name het betaalbaar houden van de gezondheidszorg een hot item in Nederland. De bekostiging van de eerstelijns laboratoriumzorg, de zorg die Saltro verleent, is met ingang van 1 januari 2015 veranderd van budgetfinanciering naar prestatiebekostiging. Bij prestatiebekostiging wordt de financiering van de zorg gekoppeld aan het aantal geleverde prestaties. Deze externe verandering van het financieringsmodel heeft invloed op de organisatiestructuur en op de indeling van de financiële kolom, omdat er - om de te overleven in de huidige markt - op een andere wijze met de middelen van de organisatie omgegaan moet worden.
“Waarom planning control en de financiële administratie de afgelopen jaren steeds veranderd zijn, is omdat Saltro steeds veranderd is. We hebben een nieuwe financiering gekregen. De oude financiering was zo makkelijk, daar had je helemaal geen ondernemend financieel directeur bij nodig.” (P1)
De stakeholders van Saltro, de Nederlandse zorgautoriteit (NZA), de patiënten, de huisartsen en niet te vergeten de zorgverzekeraars, stellen steeds hogere eisen aan kwaliteit, service, diensten, producten en prijzen van de organisatie. In 2013 heeft de NZA alle laboratoria in Nederland verplicht gesteld om jaarlijks van alle producten kostprijzen aan te leveren. Snel hierna kwam deze organisatie met diverse beleidsregels die opgevolgd moesten worden om de diensten te mogen blijven leveren. Dit was nieuw voor de organisatie, men was gewend aan vaste tarieven met een sluittarief zonder aanvullende eisen.
“De tarieven voor de onderzoeken dat waren voor 2013 vaste tarieven. Daar mocht je niet van afwijken en daarnaast had je een zogenaamd sluittarief. …Het overschot tussen de
27
omzet en de kosten werd gezien als een schuld aan de zorgverzekeraar en die later moest worden terugbetaald aan hen. We waren toen in feite non profit” (P7)
Het berekenen van deze kostprijzen vanaf 2013 heeft de financiële kolom en met name de controllers voor haar rekening genomen. Dit leidt tot op de dag van vandaag regelmatig tot hoogoplopende discussies met businessunit managers over de opbouw, onderbouwing en hoogte van de kostprijzen.
Het jaarlijks aanleveren van de kostprijzen aan de NZA heeft de zorgverzekeraars meer inzicht gegeven in de kostenstructuur van de laboratoria en de opbouw van de kostprijs van de verschillende testen. Dit geeft hen handvatten voor de prijsonderhandelingen die jaarlijks plaats vinden tussen de zorgverleners en de verzekeraars. De zorgverzekeraars willen de zorg voor een zo laag mogelijke prijs bij de zorgverleners inkopen, dus is het van steeds groter belang voor de zorgverleners dat zij goed inzicht te hebben in de kosten en de opbrengsten. De verzekeraars willen steeds meer onderzoeken laten uitvoeren door de eerstelijnszorg en willen hier minder voor betalen. Waarbij er tot en met 2012 elk van belang was om een goed sluittarief af te spreken, zijn er nu meer dan 1.000 onderzoeken waarvan een goede opbouw van de kostenstructuur nodig is om een rendabele organisatie te hebben en houden. Naast het maken van de kostprijsberekeningen ondersteunen de controllers de Raad van Bestuur bij de jaarlijkse onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Ze zitten nu aan tafel en hebben daarmee invloed op de verkoopprijzen van de organisatie.
Hoe groot de macht van de zorgverzekeraars binnen de markt is blijkt uit het feit dat er in principe een prestatiebekostiging afgesproken wordt, maar wel met een productieplafond. Saltro moet eerst onderhandelen over de tarieven voor de onderzoeken maar als extra rem bouwen de zorgverzekeraars een plafond in. Door dit plafond zit er ondanks de prijsafspraak een maximum aan de omzet die Saltro kan en mag declareren. Er is dus marktwerking in de zorg maar wel met restricties. Saltro heeft aan den lijve ondervonden hoe zorgverzekeraars omgaan met de handhaving van dit plafond. Zorgverzekeraars groeien door actief nieuwe verzekerden te werven binnen het verzorgingsgebied van Saltro. Hierdoor komen er meer verzekerden van deze zorgverzekeraars bij Saltro voor onderzoek. De omzet van Saltro bij deze specifieke zorgverzekeraars groeit door deze ontwikkeling. De zorgverzekeraars ontvangen van de nieuwe verzekerden de premie en brengen de kosten voor de onderzoeken ook in rekening, echter willen ze Saltro geen vergoeding geven voor deze uitgevoerde onderzoeken. De stellingname van de verzekeraars is dat er een productieplafond is afgesproken en zij productie boven dit plafond niet vergoeden ook als is dit plafond gebaseerd om een lager aantal verzekerden. De zorgverzekeraars zadelen Saltro om met kosten en willen onderhandelen over een vergoeding met korting voor deze
28
onderzoeken. Ze hebben hiermee dus wel de opbrengsten, maar niet de kosten. Deze situatie heeft zich sinds de invoering van de nieuwe financieringsstructuur al twee keer voor gedaan.
“Als voorbeeld, wij spreken een soort productieplafond af met alle zorgverzekeraars. Wij managers gingen met onze productie over het projectieplafond heen omdat zij meer verzekerden hadden gekregen. Dan ligt de bewijslast bij de zorgverzekeraars. Nee, die leggen ze dan bij ons. Dan moeten wij aantonen per AGB-code dat wij niet gegroeid zijn omdat wij huisartsen hebben gevraagd meer diagnostiek aan te vragen, maar dat het echt is doordat zij meer verzekerden hebben kregen. Dat hebben we vervolgens aangetoond en nog steeds gaan ze moeilijk doen over dat bedrag en willen ze middelen.” (P1)
Dit is een nieuwe situatie waarbij de controllers hun kans grijpen om in deze situatie de Raad van Bestuur en de managers te ondersteunen in de strijd tegen de zorgverzekeraars. Ze verzorgen de financiële - en operationele data in deze casus om het standpunt van Saltro richting de zorgverzekeraars te voorzien van de juiste cijfers en onderbouwingen.
De NZA speelt een grote rol binnen de financiering in de gehele zorg. Ze stellen eisen en bepalen richttarieven die de basis vormen voor de onderhandelingen met de zorgverzekeraars. Daarnaast bepalen zij de beleidsregels die steeds strenger worden waarbij Saltro aan steeds meer eisen moet voldoen met betrekking tot bijvoorbeeld rapportages maar ook met betrekking tot de kwaliteit van het laboratorium en de dienstverlening. Saltro moet tegenwoordig een ISO-certificering bezitten en deze ISO-certificering is in vergelijking met zijn voorgangers bijzonder kostbaar. Al deze eisen vormen natuurlijk een grote uitdaging in een markt waar steeds meer op prijs wordt geconcurreerd.
Naast de prijsdruk van de zorgverzekeraars heeft Saltro te maken met nieuwe spelers op de markt. Deze zogeheten zorggroepen zijn huisartsen die collectief zorg inkopen bij eerstelijns diagnostische centra, die zij vervolgens zelf declareren bij de zorgverzekeraars. Door deze ontwikkelingen ontstaat er een nieuwe vorm van prijsdruk omdat deze groepen een marge willen hebben op de onderzoeken. Deze marges gaan ten koste van het resultaat van Saltro. Het wordt dus steeds belangrijk om goed in control te zijn en de juiste beslissingen te kunnen maken als organisatie. Er is een duidelijke verschuiving van de logica binnen de zorg zichtbaar waarbij naast de professionele logica van medische kennis en ethiek, staatslogica van toegankelijke zorg en marktlogica van efficiëntie een rol spelen. Deze hierboven beschreven ontwikkelingen kunnen zorgen voor een uitbreiding van de rol van de controller mits zij dit op een goede manier oppakken en de grenzen van het werkterrein kunnen verleggen.
De bovengenoemde ontwikkelingen vragen veel van de organisatie, zij moet kort op de bal spelen en in beweging blijven om tijdig en goed te anticiperen op ontwikkelingen. In 2012 is de
29
strategie aangepast zodat het bedrijf beter in kan spelen op veranderingen in de externe omgeving van de organisatie. Hierna is de organisatiestructuur tegen het licht gehouden en in lijn gebracht met de nieuwe strategie. Onder de nieuwe voorzitter van de Raad van Bestuur, in dienst gekomen in 2011, is een nieuwe directielaag gevormd die het bestuur ondersteunt bij het leiden van de organisatie en het uitrollen en juist toepassen van de nieuwe strategie.
“We hebben een nieuwe strategie. We hebben hele ambitieuze plannen. Ik ben van school structure follows strategy, de structuur volgt de strategie. Dus op het moment dat je een nieuwe strategie hebt moet je een nieuwe structuur inzetten.” (P1)
De bestuurder volgt hiermee de managementtheorie van Chandler (1990) waarbij de structuur van de organisatie de strategie volgt en de organisatiestructuur wordt aangepast indien dit voor de strategie nodig is. Tijdens dit verandertraject is ervoor gekozen om nieuwe managers aan te trekken om op de juiste wijze om te kunnen gaan met de turbulente marktomstandigheden met name de verandering van de financiering.
“Tien jaar geleden ging het in de eerstelijnszorg helemaal niet over centen. Er werden wel financiën gevoerd, maar in principe klotste het geld een beetje tegen de plinten.” (P5) Deze professionaliteitsslag heeft ook effect op de financiële kolom. Er wordt namelijk een nieuwe financieel eindverantwoordelijke aangetrokken die meer op strategisch niveau kan meedenken met de directie.
“We kregen hele nieuwe verdienmodellen omdat we nieuwe producten in de markt gingen zetten. Dan had ik veel meer een ondernemend financieel directeur nodig.” (P1)
Het effect van die professionaliteitsslag op de financiële kolom is tweeledig, ten eerste is er een verandering in het type vragen dat gesteld wordt door de nieuwe businessunit managers. Daarnaast brengt de nieuwe financieel directeur, die zijn voorganger na 25 jaar opvolgt, kennis en ervaring van buiten de organisatie mee. Hierdoor is de kijk op de invulling van de verschillende rollen binnen de financiële kolom veranderd. Door de veranderingen van de professionele dominantie van medische kennis en ethiek naar meer marktmechanisme en de management control is het belangrijk om als financiën een plek te veroveren binnen de organisatie.
“Toen ik hier net kwam werken, het eerste jaar, 4.5 jaar geleden, maakten wij eigenlijk geen gebruik van de afdeling Financiën of de F&I. Saltro was in een fase dat alles kon en dat er eigenlijk niet zo heel veel geregistreerd of bijgehouden werd. Dat deed er ook niet zo heel veel toe totdat het roer ineens omsloeg en de zorgverzekeraars het anders wilden. Toen werd geld ineens belangrijk. En dat maakte dat je genoodzaakt was om inzicht te krijgen en toen ging iedereen trekken aan Financiën & Informatievoorziening” (P3)
