Wilt u dit formulier a.u.b. minimaal 8 weken voorafgaande aan de geplande voorbereiding tot koppelen van het perceel aan het gemeentelijk riool van de gemeente Weert.
AANVRAAGFORMULIER RIOOLAANSLUITING
Na invulling en ondertekening toezenden aan of inleveren bij:
Gemeente Weert, Postbus 950, 6000 AZ Weert Of
Digitaal kan ook via gemeente@weert.nl
LET OP: ALLE VRAGEN INVULLEN!!! Denk ook aan bouw/schets tekening i.v.m. locatie huisaansluiting. Indien het formulier handmatig ingevuld wordt, graag invullen in blokletters
1. GEGEVENS MELDER
Naam aanvrager: ………
Naam bedrijf: ………
Naam melder: dhr./mevr.* ………
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………
Telefoonnummer: ………
Faxnummer: ………
E-mailadres: ………
o
Tevens factuuradres, ga door met punt 3. voorwerp (aankruisen indien van toepassing)* doorhalen wat niet van toepassing is
Locatie rioolhuisaansluiting
Straat aansluiting : ………
huisnummer *: ………
Woonplaats : ………
* huisnummer of perceelnummer invullen en situatieschets toevoegen
Bedrijfspand O Woning O Geen aansluiting aanwezig O Extra aansluiting O
(reden vermelden)
Nieuwbouw O Bestaande bouw O Bestaand adres Ja / Nee Bebouwde kom O Buitengebied O
Reden bij eventuele extra aansluiting en overige opmerkingen:………
………..
2. FACTUURADRES
Naam bedrijf/bewoner:……… ………
Naam melder: dhr./ mevr.* ………
Adres: ………
Postcode en woonplaats: ………
Telefoonnummer: ………
Faxnummer: ………
E-mailadres: ………
* doorhalen wat niet van toepassing is
Datum aanvraag : _ _ - _ _ - _ _ _ _
Handtekening aanvrager of gerechtmatigde van aanvrager:
Naar waarheid ingevuld: Dhr. / mevr. ………
Een aanvraagformulier zonder handtekening en onvolledig ingevuld wordt NIET in behandeling genomen.
Indien reeds betaald is bij de afdeling Projectontwikkeling, kopie van de factuur bijvoegen.
_______________________________________________________________________________________________________
Door de gemeente in te vullen gegevens:
Kopie belastingen d.d. : Kopie financiën d.d. : Opdracht aannemer : Aansluiting d.d. : Totale aansluitkosten : €
