Aanvraagformulier parkeerregeling
Lever dit formulier volledig ingevuld in bij de Receptie in de centrale hal. Een van onze medewerkers neemt uw aanvraag in behandeling en legt u de verdere gang van zaken uit.
*s.v.p. aankruisen wat van toepassing is
[ ] Nieuwe aanvraag [ ] Verlenging*
Uw gegevens
Achternaam, voorletters : Straatnaam en –nummer : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer : Patiëntnummer :
Als u een patiënt bezoekt, vul dan het patiëntnummer in van degene die u bezoekt.
Kenteken van uw auto : ……..-……..-……..
E-mailadres :
Periode :
Ik wil een parkeerregeling aanvragen voor maximaal …………*[ ] weekkaart € 17,50 [ ] tot 1 maand € 25 [ ] 2 tot 3 maanden € 45 [ ] 4 tot 12 maanden € 85
Het bedrag kan alleen per pin worden voldaan.
Startdatum
Parkeerregeling : ……..-…….- 20…
Datum aanvraag : ……..-…….- 20…
Uw motivatie :
Wat is voor u de reden om een
parkeerregeling aan te vragen?
Handtekening :
Met het ondertekenen van dit aanvraagformulier verklaart u dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en akkoord te zijn met de gestelde voorwaarden in de folder Parkeerregeling. Uw aanvraag wordt in behandeling genomen en al dan niet aan u verstrekt.
De volgende gegevens worden ingevuld door een medewerker van Franciscus Gasthuis & Vlietland
