Aanvraagformulier voor Duurzaamheidslening gemeente Gooise Meren

Aanvraagformulier voor Duurzaamheidslening gemeente Gooise Meren

Gegevens aanvrager A (Eigenaar-bewoner woning)

Naam en voorletter(s) ………

Geboortedatum ………

Burgerservicenummer ………

Straatnaam en huisnummer ………

Postcode ………

Woonplaats ………

Telefoon ………

E-mailadres ………

Gegevens aanvrager B (Mede-eigenaar/-bewoner woning, indien van toepassing) Naam en voorletter(s) ………

Geboortedatum ………

Burgerservicenummer ………

Telefoon ………

E-mailadres ………

Gegevens woning

Straatnaam en huisnummer ………

Postcode ………

Woonplaats ………

Is er een Omgevingsvergunning vereist? ja / nee Als deze noodzakelijk is, is deze al aangevraagd? ja / nee Zo ja, wanneer ………..

Als er een Omgevingsvergunning nodig is voor het treffen van de beoogde maatregel(en) en/of voor een monumentaal gebouw, dan dient deze aangevraagd te zijn voordat een aanvraag voor een lening kan worden gedaan.

2 Duurzaamheidsmaatregelen

Korte omschrijving van de maatregel(en) waarvoor u de lening aanvraagt

………

………

………

………

………

Het huidige energielabel van de woning: ……

Indicatief label na het treffen van de maatregelen: …… (label kan worden bepaald via de site www.verbeteruwhuis.nl)

Namen uitvoerder(s) (aannemer, installateur en/of leverancier)

………

………

………

Planning van de werkzaamheden

Geplande start werkzaamheden ……….

Geplande oplevering werk ……….

Geraamde kosten (incl. BTW): € ………..

Subsidie

Heeft u op grond van een andere regeling subsidie aangevraagd voor een maatregel? ja / nee (zie voor eventuele subsidiemogelijkheden: www.meermetminder.nl)

Zo ja,

- voor welke maatregel ………

- welke regeling ………

- subsidiebedrag € ………

Leenbedrag

Voor de lening komen in aanmerking de geoffreerde kosten minus de toegekende subsidie(s) uit andere regelingen.

Gevraagde lening € ………

3 Bij te voegen bescheiden bij de aanvraag

De volgende bijlagen zijn toegevoegd::

offerte(s)

kopie eigendomsbewijs

omgevingsvergunning, indien deze vereist is voor de geplande maatregel(en).

Verklaring van de aanvrager De aanvrager(s) verklaren:

a. bekend te zijn met de voorwaarden van de Duurzaamheidslening gemeente Gooise Meren;

b. bekend te zijn met de voorwaarden van SVn, waaronder een BKR-toetsing door SVn;

c. bekend te zijn met het feit dat de toezegging van de lening geheel of gedeeltelijk kan worden ingetrokken wanneer aan één of meer voorwaarden van de Verordening niet wordt voldaan;

d. dat de werkzaamheden waarvoor de duurzaamheidslening wordt aangevraagd nog niet uitgevoerd zijn;

e. dat er een compleet overzicht is verschaft van alle toegekende subsidies;

f. dat de te treffen voorzieningen aan de woning zullen worden gerealiseerd overeenkomstig de in dit aanvraagformulier onder punt 2 bedoelde vergunning;

g. dat niet met de werkzaamheden zal worden begonnen, alvorens de omgevingsvergunning onherroepelijk is;

h. dat de bij dit aanvraagformulier gevoegde bijlagen integraal deel uitmaken van deze aanvraag;

i. ermee in te stemmen om, als daarom wordt verzocht, toegang te verlenen aan een medewerker van de gemeente (of namens de gemeente) die belast is met controle;

Ondertekening

Aldus naar waarheid ingevuld

te ………..; Datum ………

Aanvrager A (handtekening) Aanvrager B (handtekening)

……… ………..