Aanvraagformulier aanwezigheidsvergunning speelautomatenhal gemeente Tynaarlo
Ondergetekende vraagt een vergunning aan op grond van titel VA van de Wet op de kansspelen voor het aanwezig hebben van speelautomaten.
Gegevens van de aanvrager:
Naam en voorletter(s) : ______________________________________________________________
Adres : ______________________________________________________________
Postcode :______________________________________________________________
Woonplaats : ______________________________________________________________
Telefoonnummers : ______________________________________________________________
Geboortedatum : ______________________________________________________________
Geboorteplaats : ______________________________________________________________
BSN : ______________________________________________________________
Gegevens van de houder van de exploitatievergunning:
Naam : ______________________________________________________________
Adres : ______________________________________________________________
Postcode : ______________________________________________________________
Woonplaats : ______________________________________________________________
Telefoonnummer : ______________________________________________________________
Exploitatievergunningnr: ______________________________________________________________
Gegevens van de inrichting waar de automaten geplaatst worden:
Naam van de inrichting : ______________________________________________________________
Adres : ______________________________________________________________
Postcode en plaats : ______________________________________________________________
Telefoonnummer : ______________________________________________________________
Gegevens over de aanvraag:
Hoeveel en welk soort speelautomaten vraagt u aan?
Aantal kansspelautomaten : ________________________________________(max. 50) Aantal spelersplaatsen : ________________________________________(max. 150) Aantal behendigheidsautomaten : _________________________________________________
Openingsdagen en tijden : Maandag van __________ tot __________
: Dinsdag van __________ tot __________
: Woensdag van __________ tot __________
: Donderdag van __________ tot __________
: Vrijdag van __________ tot __________
: Zaterdag van __________ tot __________
: Zondag van __________ tot __________
Reden aanvraag : _________________________________________________
Naar waarheid ingevuld d.d. : _______________________________________________________
Plaats : _______________________________________________________
Handtekening aanvrager(s) : _______________________________________________________
U dient de gegevens te overleggen die op de bijgevoegde checklist staan vermeld, deze maken onderdeel uit van de aanvraag.
Het verstrekken van onjuiste of onvolledige gegevens zal leiden tot weigering of intrekking van de vergunning.
