Aanvraagformulier VMDC
Naam Eigenaar Adres Postcode/Plaats Tel.
Diernaam Diersoort Ras Geslacht Geboortedatum
Bacteriologisch onderzoek (indien relevant incl. ABG) 0 urine > (punctie/midstream/catheter/spontaan)
0 urine op uricult > (punctie/midstream/catheter/spontaan) 0 oor/cerumen (incl. Gramkleuring en gisten) links/rechts 0 huid
0 + autovaccin
0 huid dermatophilus (paard) 0 melk
0 pus/abces op swab > herkomst ……
0 pus/abces vloeibaar > herkomst ……
0 keel 0 neus 0 oog 0 vagina
0 uterus (incl. gisten + schimmels) 0 gal
0 buikvocht/ascites
0 luchtweg/trachea/longspoelsel 0 thoraxvocht/pleuravocht 0 liquor
0 synovia
0 sperma/spermaverdunner
0 Ziehl-Neelsen kleuring (pus/huid/luchtwegen) 0 bloed (in BHI bouillon met SPS)
0 screening MRSA/MRSP (a/ b)
indien meerdere monsters van 1 dier graag aangeven:
0 apart 0 gepoold
0 identificatie (van voedingsbodem)
0 identificatie met ABG (van voedingsbodem) 0 anders….
Aard Materiaal
Afnamedatum
Anamnese
Buitenland anamnese: nee/ja, welk:
Antibiotica/Antimycotica (sinds):
Relatiecode Naam Kliniek Adres Postcode/Plaats Tel.
Behandelend dierenarts
Legenda materiaal serologie/PCR testen
Mycologisch onderzoek (kweek) 0 huid/haar dermatophyten 0 determinatie Fungassay 0 anders…
0 keel 0 neus 0 oor 0 oog Virologisch onderzoek
0 Parvo (3) 0 Rota (3)
Parasitologisch onderzoek 0 Cheyletiella/stofzuigmonster 0 huid/haar direct
0 microscopisch onderzoek oormijten 0 typering endoparasiet
0 typering ectoparasiet 0 heartworm Knott-test (2) Faeces Bacteriologisch onderzoek (indien relevant incl. ABG) |
minimaal 1 gram faeces
0 faeces algemeen (incl. Salmonella + indien van toepassing Campylobacter) 0 faeces alleen Salmonella (incl. ophoping)
0 faeces Clostridium difficile sneltest (antigeen en toxine)
0 faeces uitgebreid (algemeen incl. Yersinia en Shigella, dierentuinprofiel) 0 faeces Ziehl-Neelsen kleuring (Para-TBC)
Zie ommezijde voor de verklaring van de letters a t/m e
Faeces Parasitologisch onderzoek | minimaal 1 gram faeces 0 algemeen (incl. Giardia) - CSF
0 EPG (paarden/pluimvee/herkauwers) - McMaster 0 algemeen + longworm - Baermann
0 alleen longworm - Baermann 0 algemeen + leverbot - zeefmethode 0 alleen leverbot - zeefmethode 0 Cryptosporidium kleuring Serologisch onderzoek 0 Babesia canis - hond (1) 0 Ehrlichia canis - hond (1) 0 ANA - hond (1)
0 Leptospirose - hond (1,2) (c)
0 Borrelia - hond, kat, paard (1) 0 Toxoplasma - hond, kat (1) 0 Neospora - hond (1) 0 FIV - confirmatie onderzoek - kat (1)
PCR (e,f)
0 Streptococcus equi (droes paard) (8) 0 Rhodococcus equi paard (8) 0 APP varken (7)
0 Babesia complex (2) 0 Ehrlichia complex (2) 0 Haemoplasma (2)
0 FeLV - confirmatie onderzoek (2) 0 Tritrichomonas (3)
0 Entamoeba (3) (b)
0 dermatophyten hond/kat (4) 0 dermatophyten knaagdieren (4) 0 BPV paard (5)
0 leptospirose bloed/urine (2,6) (c/d)
1. serum/plasma | 2. EDTA | 3. faeces | 4. haar/korsten/nagels 5. huidswab/biopt | 6. urine | 7. tonsil/speeksel | 8. spoelsel/swab
Versie juni 2021
Eigenaar
Patient
Kliniek (Vergeet niet uw relatiecode en DAP-gegevens in te vullen)
Toevoegingen aanvraagformulier:
1 formulier per materiaal/per dier
S.v.p. alle materialen specificeren, niet gespecificeerde monsters worden als afzondelijke monsters verwerkt Vermeld in ieder geval op het inzendformulier:
• naam of identificatienummer van de eigenaar (ook op het monster)
• uw relatienummer en uw klinieknaam
• diersoort, leeftijd, aard materiaal en afnamedatum
• een zo volledig mogelijk anamnese
Bij microbiologisch onderzoek is de kwaliteit van de monstername bepalend voor de bruikbaarheid en betrouwbaarheid van het resultaat
VMDC-inzendformulieren zijn te downloaden via website www.uu.nl/vmdc > aanvragen > aanvraagformulier
Rapportage per e-mail
Veterinair Microbiologisch Diagnostisch Centrum Postbus 80.165
3508 TD Utrecht Tel. 030-2531242/4681 E-mail: vmdc@uu.nl
Kijk voor meer informatie op www.uu.nl/vmdc Materiaal, resultaten en gebruik gegevens
Ingestuurde materialen zijn vanaf het moment dat VMDC het materiaal accepteert eigendom van het VMDC. Materialen en/
of daaruit voortvloeiende resultaten mogen geanonimiseerd door het VMDC gebruikt worden voor (wetenschappelijk) onderzoek. VMDC ziet erop toe dat materialen, gegevens en resultaten niet individueel herleidbaar zijn, tenzij de insturend dierenarts daarmee heeft ingestemd of wanneer VMDC ernstig gevaar voor personen of dieren constateert (bijvoorbeeld bij een meldingsplichtige ziekte).
Verklaring letters a t/m f:
a. 30% korting bij gelijktijdige aanvraag van MRSP/MRSA-screening en BO op hetzelfde materiaal; voor één dier op één aanvraagformulier b. 30% korting bij gelijktijdige aanvraag van ≥ 3 monsters van dezelfde eigenaar; voor één adres/eigenaar op één aanvraagformulier
c. 30% korting bij gelijktijdige aanvraag van serologie (antistofdetectie) en PCR (antigeendetectie) voor leptospirose; voor één dier op één aanvraagformulier d. 50% korting bij gelijktijdige aanvraag van PCR leptospiren op bloed en urine van dezelfde patient; voor één dier op één aanvraagformulier
e. 30% korting bij meerdere PCR-testen van hetzelfde materiaal; voor één dier op één aanvraagformulier f. Houten- of mediumswabs zijn niet geschikt voor PCR, deze hebben een negatieve invloed op het resultaat.
