BESLUIT
Besluit van de directeur-generaal van de Nederlandse mededingingsautoriteit als bedoeld in artikel 37, eerste lid, van de Mededingingswet.
Zaaknummer 1165: ANOZ Verzekeringen - ANOVA-ZAO
I. MELDING
1. Op 20 november 1998 heeft de directeur-generaal van de Nederlandse mededingingsautoriteit een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat ANOZ Verzekeringen en ANOVA-ZAO voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. Van de melding is mededeling gedaan in Staatscourant 227 van 26 november 1998.
Naar aanleiding van de mededeling in de Staatscourant zijn geen zienswijzen van derden naar voren gebracht. Ambtshalve zijn vragen gesteld aan
verschillende marktpartijen.II. PARTIJEN
2. De structuur van ANOZ Verzekeringen ziet er als volgt uit. De O.W.M.
ANOZ Zorgverzekeringen U.A. en de Stichting ANOZ Beleggingen Fonds (S 26504) hebben een bestuurlijke en personele unie met de Stichting ANOZ. De Stichting ANOZ heeft een 100% deelneming in ANOZ Holding N.V.. ANOZ Holding N.V. is vervolgens enig aandeelhouder in en bestuurder van een aantal werkmaatschappijen: ANOZ Zorgholding N.V., ANOZ Aanvullende Verzekeringen N.V., ANOZ Ziektekostenverzekeringen N.V., ANOZ Diensten N.V., ANOZ Verzekeringen B.V., ZONA Software B.V., ZONA Exploitatie B.V., ZONA Beheer B.V. en ZONA IT B.V..
3. ANOZ Verzekeringen is actief op het gebied van het aanbieden van zorg-, schade- en levensverzekeringen aan individuen en het leveren van een PersoneelsZorgProgramma op maat aan ondernemingen.
4. De structuur van ANOVA-ZAO ziet er als volgt uit. De O.W.M. ANOVA Zorgverzekeringen u.a., de O.W.M. ZAO Zorgverzekeringen u.a., de Stichting ANOVA alsmede de Stichting ZAO hebben een bestuurlijke en personele unie op het niveau van de Raad van Bestuur en de Raad van Commissarissen.
Stichting ANOVA en Stichting ZAO hebben ieder een 50% deelneming in ANOVA-ZAO Holding N.V.. ANOVA-ZAO Holding N.V. is vervolgens enig aandeelhouder in en bestuurder van een aantal werkmaatschappijen: ANOVA- ZAO Beheer N.V., ANOVA-ZAO Schadeverzekeringen N.V., ANOVA-ZAO Levensverzekeringen N.V. en ANOVA-ZAO Ziektekostenverzekeringen N.V..
5. ANOVA-ZAO is actief op het gebied van het aanbieden van zorg-, schade- en levensverzekeringen aan individuen, het leveren van een employee-benefits- programma op maat aan ondernemingen en heeft voorts deelnemingen in enkele bedrijven die hulpmiddelen leveren. De activiteiten op het gebied van particuliere ziektekostenverzekeringen heeft ANOVA-ZAO ondergebracht bij ANOVA-ZAO Ziektekostenverzekeringen N.V.. Voorts is O.W.M. ZAO
Zorgverzekeringen u.a. als assurantietussenpersoon actief vanuit ZAO Verzekeringswinkel B.V..
III. DE GEMELDE OPERATIE
6. Blijkens de melding zijn ANOZ Verzekeringen en ANOVA-ZAO voornemens te fuseren. De fusie zal in een aantal stappen worden voltrokken. Om te beginnen zal een personele unie van de Raad van Bestuur en de Raad van Commissarissen worden gerealiseerd. Tegelijkertijd vindt een synchronisatie van de statuten plaats van de onderlinge waarborgmaatschappijen en de topstichtingen. Daarna vinden fusies van de topholdings, de daaronder hangende dochtermaatschappijen en uiteindelijk de stichtingen plaats.
Hoewel de ziekenfondsen formeel afzonderlijke entiteiten blijven, zullen zij door middel van een bestuurlijke en personele unie deel uitmaken van de gehele groep.
IV. TOEPASSELIJKHEID VAN HET CONCENTRATIETOEZICHT
Opvatting van partijen
7. Partijen zijn van mening dat het concentratietoezicht niet op de hierboven, onder punt 6, beschreven concentratie van toepassing is. Naar hun mening valt de voorgenomen concentratie deels onder de uitzondering van artikel 32, onder b, jo. artikel 107 van de Mededingingswet nu partijen opereren als schade- en levensverzekeraars en daarmee op grond van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 reeds onder het toezicht van de Verzekeringskamer vallen. Voorts wijzen partijen er op dat de concentratie voor het overige deel de ziekenfondsen van partijen betreft.
8. Naar de mening van partijen zijn ziekenfondsen geen ondernemingen in de zin van artikel 1, onder f, van de Mededingingswet. Daartoe hebben zij het volgende aangevoerd.
9. Ziekenfondsen verrichten geen economische activiteiten. Doorslaggevend hierbij achten zij dat de ziekenfondsen bij het vervullen van de in de
Ziekenfondswet en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geregelde taken geen enkele commercile vrijheid hebben. Partijen wijzen daarvoor op het wettelijke pakket en de wettelijke acceptatieplicht van verzekerden. Voor zover de Ziekenfondswet aan ziekenfondsen al enige vrijheid geeft, dan betekent dit volgens partijen nog niet dat kan worden gesproken van werkelijke commercile vrijheid. Ziekenfondsen hebben bij het vaststellen van de premie slechts zeer weinig ruimte. De solidariteitsaspecten van het ziekenfondsstelsel staan immers voorop. Volgens partijen wordt 98%
van de jaarlijkse inkomsten van de ziekenfondsen door de overheid bepaald.
10. Voorts zijn partijen van mening dat als ziekenfondsen daarnaast andere activiteiten ontplooien waartoe zij door de Ziekenfondswet worden 'vrijgelaten', zoals het aanbieden van aanvullende verzekeringen, deze activiteiten ook onder artikel 32, onder b, van de Mededingingswet zouden dienen te vallen.
Beoordeling
11. Op grond van artikel 32 jo. artikel 107, lid 3, van de Mededingingswet (Mw) zullen concentraties tussen verzekeraars als bedoeld in artikel 1, onderdeel h, van de Wet toezicht verzekeringsbedrijf 1993 tot twee jaar na het in werking treden van artikel 32 Mw worden getoetst door de
Verzekeringskamer. Het concentratietoezicht op grond van de Mededingingswet is daarom niet van toepassing op de schade- en levensverzekeringsactiviteiten van partijen. Hetzelfde geldt voor de door de Ziekenfondswet 'vrijgelaten' activiteiten van de ziekenfondsen, zoals het aanbieden van aanvullende (particuliere) ziektekostenverzekeringen.
12. Voor de beantwoording van de vraag of het concentratietoezicht van de Mededingingswet van toepassing is op de ziekenfondsactiviteiten van partijen als zodanig moet beoordeeld worden of ziekenfondsen zijn te beschouwen als ondernemingen in de zin van de Mededingingswet.
13. In de Mededingingswet is aangesloten bij het ondernemingsbegrip in het Europese mededingingsrecht. Artikel 1, onder f, Mw bepaalt dat voor de toepassing van de wet onder een onderneming moet worden verstaan een onderneming in de zin van artikel 85, lid 1, van het EG-Verdrag. Artikel 85, lid 1, van het EG-Verdrag bevat zelf geen definitie van het begrip onderneming.
Het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: Hof van Justitie) hanteert hierbij een functionele benadering waar het heeft geoordeeld dat "het begrip onderneming elke eenheid omvat die een economische activiteit uitoefent, ongeacht haar rechtsvorm en de wijze waarop zij wordt gefinancierd" (zie onder meer zaak C-41/90, Hfner, Jurispr. 1991, blz. I-1979, rechtsoverweging 21; gev. zaken C-159/91 en C-160/91, Poucet en Pistre, Jurispr. 1993, blz.I-637, rechtsoverweging 17 en zaak C-224/94, Fdration franaise des socits d'assurances, Jurispr. 1995, blz.I-4013, rechtsoverweging 14).
14. Met betrekking tot de vraag of ziekenfondsen wat betreft hun
ziekenfondsactiviteiten beschouwd kunnen worden als ondernemingen in de zin van de Mededingingswet is van belang een onderscheid te maken tussen hun activiteiten met betrekking tot het inkopen van zorg (inclusief het inkopen van hulp- en geneesmiddelen) enerzijds en het aanbieden van een
ziekenfondsverzekering anderzijds.
Inkopen van zorg
15. De ziekenfondsen moeten op basis van de Ziekenfondswet
overeenkomsten sluiten met zorgaanbieders, omdat de bij een ziekenfonds verzekerden recht hebben op zorg in natura. Zoals in Besluit nr. 165/ Sophia Ziekenhuis- Ziekenhuis/Verpleeghuis De Weezenlanden (zaaknummer NMa 165/18.B95) al is vermeld heeft het Hof van Justitie geoordeeld dat medische dienstverlening kan worden gekwalificeerd als een economische activiteit (gev.
zaken 286/82 en 26/83, Luisi en Carbone, Jurispr. 1984, blz. 377,
rechtsoverweging 16; zaak C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland/Grogan, Jurispr. 1991. blz. I-4685). Het inkopen van deze dienstverlening is daarom zonder meer te beschouwen als een economische activiteit. Hetzelfde geldt voor het inkopen van hulp- en geneesmiddelen. Op grond daarvan zijn de ziekenfondsen aan te merken als ondernemingen.
Aanbieden van een ziekenfondsverzekering
16. Wat het aanbieden van een ziekenfondsverzekering betreft, geldt het
volgende. Het feit dat een ziekenfonds een publiekrechtelijke rechtspersoon is, betekent niet dat de aard van de activiteiten geen economisch karakter kan hebben (zaak C-41/90, Hfner, Jurispr. 1991, blz. I-1979, rechtsoverweging 22). Ook het feit dat het grootste deel van de jaarlijkse inkomsten van de ziekenfondsen door de overheid wordt vastgesteld en het feit dat een ziekenfonds op grond van artikel 34 lid 4, onder b, van de Ziekenfondswet geen winstoogmerk mag hebben, sluit niet uit dat ziekenfondsen zouden kunnen worden gekwalificeerd als ondernemingen in de zin van de Mededingingswet. Het relevante criterium is of de activiteiten van de ziekenfondsen zijn te beschouwen als economische activiteiten.
17. Vr de wijziging van de Ziekenfondswet per 1-1-1992 werden de activiteiten van de ziekenfondsen gekenmerkt door de volgende aspecten: de verplichte aansluiting bij n bepaald ziekenfonds in de omgeving van de woonplaats voor iedereen die op grond van het bepaalde in de Ziekenfondswet
ziekenfondsverzekerde is (en diens medeverzekerden), de verplichte
acceptatie door de ziekenfondsen, geen invloed van de ziekenfondsen op de hoogte van de premie en het verzekeringspakket, de inkomensafhankelijkheid van de hoogte van de te betalen premie, de hantering van het omslagstelsel en de financile compensatie tussen de verschillende ziekenfondsen onderling doordat de kosten volledig werden betaald uit een centrale kas, de "Algemene Kas", waarin de betaalde premies gestort waren.
18. Bij de voorbereiding van de wijziging van de Ziekenfondswet is in de Memorie van Toelichting echter gesteld dat het het doel van de regering was om de ziekenfondsen meer marktgericht te laten werken. Om dit te
bewerkstelligen zijn wijzigingen in de Ziekenfondswet doorgevoerd op grond waarvan de ziekenfondsen de mogelijkheid kregen om met elkaar te concurreren.
19. In de eerste plaats kregen de ziekenfondsen de mogelijkheid om
zelfstandig de wettelijke aanspraken van de ziekenfondsverzekerden ingevolge de Ziekenfondswet met betrekking tot de vrije beroepsbeoefenaren in te vullen, in die zin dat de ziekenfondsen niet meer verplicht waren om met alle vrije beroepsbeoefenaren in de sector een contract te sluiten, maar daarbij een keus mochten maken. Daarnaast kregen zij de mogelijkheid om zelfstandig een deel van de premie (de zogenaamde nominale premie) en daarmee dus de hoogte van de uiteindelijk door de verzekerde te betalen totale premie te bepalen. Door de invoering van een budgetteringssysteem voor de dekking van de kosten die zijn verbonden aan de uitvoering van de Ziekenfondswet en door de invoering van de nominale premie is tevens een eigen risico voor de ziekenfondsen ingevoerd, dat sinds 1992 is toegenomen doordat de nacalculatie van de uitkeringen uit de centrale kas steeds op een geringer percentage werd vastgesteld.
20. Tegelijkertijd werd de verplichting voor verzekerden om bij een bepaald ziekenfonds aangesloten te zijn, losgelaten. Een verzekerde kan dus sinds 1992 kiezen bij welk ziekenfonds hij zich wil aansluiten, ongeacht waar dat fonds in Nederland gevestigd is. Een ziekenfonds is verplicht om iedereen die daarvoor op basis van de Ziekenfondswet in aanmerking komt, als verzekerde te accepteren. Ieder ziekenfonds kan nu in heel Nederland actief zijn. Daar komt bij dat slechts in beperkte mate sprake is van regulering van de toetreding als ziekenfonds tot de markt.
21. De per 1-1-1992 doorgevoerde wijzigingen in de Ziekenfondswet hebben ertoe geleid dat de ziekenfondsen steeds meer daadwerkelijk met elkaar
concurreren, zowel op het punt van de nominale premie als de kwaliteit van de geboden zorg. Uit nummer 49 van het Zorgverzekeraars Journaal van 17 december 1998 blijkt bijvoorbeeld dat de verschillen tussen de nominale premies van ziekenfondsen steeds groter worden. De verschillen zouden volgens deze bron voor volgend jaar oplopen tot 28%. Door het verspreiden van huis-aan-huis-reclamefolders en advertenties in dag- en weekbladen proberen de ziekenfondsen naar de gunst van de verzekerden te dingen.
22. Hoewel de activiteiten van de ziekenfondsen natuurlijk nog steeds een sociaal doel hebben, is het karakter van die activiteiten door de wijziging van de Ziekenfondswet toch zodanig veranderd dat die activiteiten niet anders dan als economische activiteiten beschouwd kunnen worden. Door de introductie van concurrentie tussen de ziekenfondsen onderling en de hen daartoe verleende vrijheden kenmerken de ziekenfondsen zich immers niet meer als de zuivere uitvoerders van een dienst van sociale zekerheid, maar gedragen zij zich door de manier waarop zij hun taken uitvoeren als ondernemingen.
Het feit dat de financiering van de activiteiten voor het grootste deel door de overheid bepaald wordt, doet daar niet aan af, zoals blijkt uit de eerder genoemde uitspraak van het Hof van Justitie in de zaak Hfner waarin dit Hof oordeelde dat het feit dat de activiteiten van het Bundesanstalt fr Arbeit gefinancierd werden uit belastinggelden geen afbreuk deed aan het feit dat deze activiteiten economisch van aard waren.
Conclusie
23. Mitsdien moet geconcludeerd worden dat ziekenfondsen zowel op grond van hun activiteiten met betrekking tot het inkopen van zorg (inclusief het inkopen van hulp- en geneesmiddelen) als op grond van hun activiteiten met betrekking tot het aanbieden van een ziekenfondsverzekering beschouwd moeten worden als ondernemingen in de zin van artikel 1, onder f, Mw.
24. De gemelde operatie is een concentratie in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. De hierboven, onder punt 6, omschreven transacties leiden er toe dat ANOZ Verzekeringen en ANOVA-ZAO fuseren.
25. Betrokken ondernemingen, in de zin van het Besluit vaststelling
formulieren Mededingingswet (Staatscourant 1 van 2 januari 1998), zijn ANOZ Verzekeringen en ANOVA-ZAO.
26. Uit de bij de melding ter beschikking gestelde omzetgegevens blijkt dat de gemelde concentratie binnen het toepassingsbereik van de
Mededingingswet valt.
27. Gelet op het voorgaande is de directeur-generaal van de Nederlandse mededingingsautoriteit van oordeel dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht valt.
V. BEOORDELING
A. Relevante markten Relevante productmarkten Opvatting van partijen
28. Partijen hebben naar voren gebracht dat de markt die door de concentratie wordt benvloed, wordt gekenmerkt door het feit dat aanbieders van
verzekeringsproducten een totaalpakket aan de verzekerden en/of collectiviteiten aanbieden (bijvoorbeeld een pakket van zorg-, schade- en levensverzekeringen). Binnen deze markt onderscheiden partijen twee afzonderlijke markten: 1) de markt voor zorgverzekeringen en
zorggerelateerde producten en 2) de markt voor overige schade- en levensverzekeringsproducten.
29. Volgens partijen kan de markt voor zorgverzekeringen worden
onderverdeeld in drie compartimenten. Het eerste compartiment bestaat uit de langdurige zorg en de particulier onverzekerbare risico's die door de AWBZ, een volksverzekering, wordt gereguleerd. Het tweede compartiment heeft betrekking op onder andere geneeskundige hulp, ziekenhuiszorg, geneesmiddelen en hulpmiddelen die via een wettelijke
ziekenfondsverzekering zoals geregeld in de Ziekenfondswet of andere wettelijke regelingen worden aangeboden. Het derde compartiment ten slotte omvat de verzekering van zorg die niet tot de eerste twee compartimenten behoort. Deze zorg is ondergebracht in particuliere
schadeverzekeringsproducten en omvat bijvoorbeeld de aanvullende verzekeringen en particuliere ziektekostenverzekeringen.
Beoordeling
a. de markt voor ziekenfondsverzekeringen
30. Het feit dat aanbieders van verzekeringsproducten een totaalpakket aan de verzekerden en/of collectiviteiten aanbieden (bijvoorbeeld een pakket van zorg-, schade- en levensverzekeringen) is inderdaad steeds meer een kenmerk van de sector geworden. Met partijen kan worden aangenomen dat dit echter niet betekent dat de activiteiten verricht in de sector niet opgesplitst zouden moeten worden in afzonderlijke markten.
31. Met betrekking tot de door partijen onderscheiden markt voor
zorgverzekeringen en zorggerelateerde producten en de onderverdeling in drie compartimenten daarvan kan het volgende opgemerkt worden. Het eerste compartiment betreft de door de AWBZ gereguleerde zorg. Het systeem van de AWBZ is echter zodanig opgezet dat er geen afzonderlijke markt bestaat voor de verzekering van de door de AWBZ gereguleerde risico's, omdat de verzekering tegen deze risico's bij wet vastgekoppeld is aan de inschrijving bij een ziekenfonds dan wel een particuliere ziektekostenverzekeraar.
32. Het tweede en derde compartiment van de markt voor zorgverzekeringen moeten als afzonderlijke markten onderscheiden worden. Het betreft de markt voor het aanbieden van ziekenfondsverzekeringen enerzijds en die voor het aanbieden van particuliere ziektekostenverzekeringen anderzijds. Degenen die op grond van de criteria van de Ziekenfondswet in aanmerking komen om zich bij n van de in Nederland gevestigde ziekenfondsen in te schrijven, hebben immers niet de keus om zich in plaats daarvan bij een particuliere
ziektekostenverzekeraar in te schrijven. Andersom hebben degenen die niet voldoen aan de criteria die de Ziekenfondswet stelt aan de inschrijving bij een ziekenfonds evenmin de keus om zich in plaats van bij een particuliere verzekeraar bij een ziekenfonds in te schrijven.
33. Omdat het concentratietoezicht op basis van het bepaalde in artikel 32,
onder b, Mw niet van toepassing is op particuliere ziektekostenverzekeraars wordt in dit besluit verder alleen ingegaan op de markt voor het aanbieden van ziekenfondsverzekeringen.
b. de zorgmarkten
34. Zoals eerder in punt 15 al is opgemerkt, hebben de bij een ziekenfonds verzekerden op basis van de Ziekenfondswet aanspraak op zorg in natura. Dit in tegenstelling tot de bij een particuliere ziektekostenverzekering
aangeslotenen die een vergoeding ontvangen voor de kosten van de zorg.
Omdat de ziekenfondsen verplicht zijn om voor de bij hen verzekerden zorg in te kopen bij de zorginstellingen, de verschillende typen van vrije
beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn in de zorg en de andere
zorgaanbieders, zijn zij als vragers actief op de verschillende zorgmarkten.
Door de speciale positie die de ziekenfondsen op grond van de wet- en regelgeving bij de inkoop van zorg innemen, kan gesproken worden van afzonderlijke markten voor het inkopen van zorg door ziekenfondsen.
de intramurale instellingen
35. Er is sprake van afzonderlijke productmarkten al naar gelang het type intramurale instelling (ziekenhuizen, verpleeghuizen, instellingen voor
gehandicapten, etcetera). Het is voor de beoordeling van de onderhavige zaak echter niet nodig al deze markten exact af te bakenen.
36. Met betrekking tot het inkopen van zorg bij al deze intramurale
instellingen geldt voor de ziekenfondsen een contracteerplicht. Dit houdt in dat de ziekenfondsen verplicht zijn met deze instellingen een contract aan te gaan en dat de instellingen van hun kant verplicht zijn om, als zij eenmaal met n ziekenfonds een contract gesloten hebben, dit onder dezelfde voorwaarden desgevraagd ook te doen met de andere ziekenfondsen. Op basis van de wet sluiten de andere ziekenfondsen zich dus aan (men spreekt wel van "aanhaken") bij de contractsvoorwaarden die het eerste ziekenfonds is overeengekomen. De overeenkomsten die de ziekenfondsen sluiten met de instellingen moeten bovendien aan bepaalde wettelijke voorwaarden voldoen en moeten overeenstemmen met de door de Ziekenfondsraad goedgekeurde uitkomsten van overleg (UVO's) of de modelovereenkomsten voor de
instellingen. Voordat de overeenkomsten met de instellingen tot stand komen plegen de representatieve organisaties van de ziekenfondsen en de
particuliere ziektekostenverzekeraars enerzijds en de instellingen anderzijds daarom eerst op landelijk niveau overleg. Leidt dit overleg tot
overeenstemming, dan wordt gesproken van een UVO. Als het overleg niet tot overeenstemming leidt dan stelt de Ziekenfondsraad een modelovereenkomst vast. Deze dient door de Minister van VWS te worden goedgekeurd. En en ander is geregeld in de AWBZ en de Ziekenfondswet. Een UVO of een modelovereenkomst voor de instellingen bevat ten minste bepalingen met betrekking tot de in de AWBZ dan wel de Ziekenfondswet genoemde onderwerpen.
de beroepsbeoefenaren
37. Er is sprake van afzonderlijke productmarkten voor de verschillende beroepsgroepen. Het is voor de beoordeling van de onderhavige zaak echter niet nodig al deze markten exact af te bakenen. Voor alle beroepsgroepen geldt het volgende. Na 1 januari 1992 geldt de contracteerplicht niet meer ten aanzien van de beroepsbeoefenaren en de categoraal toegelaten instellingen.
Wel moeten de overeenkomsten die de ziekenfondsen sluiten met de verschillende beroepsbeoefenaren (de zogenaamde
medewerkersovereenkomsten) aan bepaalde wettelijke voorwaarden voldoen en moeten zij overeenstemmen met de door de Ziekenfondsraad
goedgekeurde UVO's of de modelovereenkomsten voor de betreffende categorien van beroepsbeoefenaren. Een UVO of een modelovereenkomst voor beroepsbeoefenaren mag alleen bepalingen bevatten met betrekking tot de in de AWBZ dan wel de Ziekenfondswet genoemde onderwerpen. In de medewerkersovereenkomsten kunnen daarnaast ook andere zaken overeengekomen worden.
38. Vervolgens onderhandelen de ziekenfondsen op regionaal niveau over de verdere inkleuring van de medewerkersovereenkomsten. In de praktijk onderhandelt het ziekenfonds dat in een bepaalde regio het sterkst vertegenwoordigd is met de beroepsbeoefenaren en "haken" de andere ziekenfondsen bij deze contractsvoorwaarden "aan". Bovendien onderhandelt het ziekenfonds niet met de individuele beroepsbeoefenaren, maar op collectief niveau met de districts- /regionale belangenverenigingen van de beroepsbeoefenaren (de zogenaamde 'koepels').
de leveranciers van hulpmiddelen
39. Er is sprake van afzonderlijke productmarkten voor de verschillende soorten hulpmiddelen (bijvoorbeeld injectiespuiten, tv-loupes, longvibrators e.d.) of assortimenten van hulpmiddelen (bijvoorbeeld gezichtshulpmiddelen, gehoorhulpmiddelen, schoenvoorzieningen e.d.). Het is voor de beoordeling van de onderhavige zaak echter niet nodig al deze markten exact af te bakenen. De manier waarop de ziekenfondsen hulpmiddelen inkopen, verschilt per hulpmiddel. In bepaalde gevallen is sprake van zelfstandig onderhandelen en contracteren door de ziekenfondsen met de individuele producenten of leveranciers van de hulpmiddelen dan wel verenigingen daarvan. In andere gevallen is ook hier sprake van het door de ziekenfondsen
"aanhaken" bij elkaars contractsvoorwaarden.
Relevante geografische markten
a. de markt voor ziekenfondsverzekeringen
40. Volgens partijen was de markt voor verplichte zorgverzekeringen voorheen, onder invloed van de toen geldende wetgeving, regionaal, maar is deze thans gelijk aan het hele grondgebied van Nederland.
41. Met partijen kan worden aangenomen dat de markt voor het aanbieden van ziekenfondsverzekeringen sinds de wijziging van de Ziekenfondswet per 1- 1-1992 nationaal is. Zoals blijkt uit hetgeen is opgemerkt onder punt 20 kunnen degenen die verplicht zijn zich bij een ziekenfonds te verzekeren sinds 1992 kiezen bij welk ziekenfonds zij zich willen aansluiten, ongeacht waar dat fonds in Nederland gevestigd is en kan ieder ziekenfonds nu in heel Nederland actief zijn. Ondanks het feit dat ziekenfondsen in de praktijk nog met name actief zijn in de regio's die hen vanouds waren toegewezen, hebben zij op basis van de huidige wetgeving de mogelijkheid om landelijk actief te zijn. In de praktijk is ook van een toename van de spreiding van de activiteiten van de ziekenfondsen sprake. Uit door de Ziekenfondsraad overgelegde cijfers blijkt dat het percentage verzekerden dat bij een ander ziekenfonds is
verzekerd dan het ziekenfonds waaraan die regio voorheen was toegedeeld sinds 1992 gestaag is gegroeid naar 10,3% in 1998.
b. de zorgmarkten
42. Het geografische bereik van de zorgmarkten kan per type zorg verschillen, maar is op dit moment voor de meeste vormen van zorg lokaal of regionaal.
Vanuit de verzekerde gezien is de behoefte aan zorg in het algemeen lokaal/regionaal, omdat de fysieke afstand tussen de zorgaanbieder en de patint een zeer belangrijk punt is bij de keus voor een bepaalde
zorgaanbieder. Ook de zorgaanbieders zijn van hun kant vaak aan een bepaalde regio gebonden.
de intramurale instellingen
43. Het werkgebied van een instelling zal over het algemeen regionaal zijn met uitzondering van bepaalde speciale behandelingen waarvoor een grotere, soms landelijke, markt kan bestaan. Daar komt bij dat alleen het in de regio sterkst vertegenwoordigde ziekenfonds onderhandelt met de instelling en de andere ziekenfondsen bij de overeengekomen contractsvoorwaarden
"aanhaken".
de beroepsbeoefenaren
44. Ook de geografische markt voor de beroepsbeoefenaren zal in het algemeen regionaal zijn. Hoewel het werkgebied van een huisarts, een verloskundige of een apotheek vaak lokaal is (voor huisartsen geldt bijvoorbeeld dat zij geen patinten accepteren die verder dan een kwartier reizen van de arts vandaan wonen), onderhandelt ook hier het in de regio sterkst vertegenwoordigde ziekenfonds met de 'koepels' van zorgaanbieders en "haken" de andere ziekenfondsen bij de overeengekomen
contractsvoorwaarden "aan". Dit "aanhaken" vindt plaats via door
Zorgverzekeraars Nederland gefaciliteerde machtigingsconctructies waarbij formeel wordt vastgelegd dat ziekenfondsen elkaar machtigen om namens hen te contracteren met beroepsbeoefenaren en instellingen, maar vaak ook zonder dat daaraan een expliciete afspraak met de betreffende ziekenfondsen en beroepsbeoefenaren ten grondslag ligt.
45. Op dit moment zijn daarom de relevante geografische markten voor het inkopen van zorg bij de beroepsbeoefenaren gelijk aan de werkgebieden van de 'koepels' van de betreffende beroepsbeoefenaren.
46. Op het moment dat de geografische spreiding van de verzekerden bij een ziekenfonds groter wordt en de ziekenfondsen grotere percentages
verzekerden krijgen in de andere regio's dan die waar zij van oudsher het sterkst vertegenwoordigd zijn, zou bij de ziekenfondsen de bereidheid kunnen ontstaan om met betrekking tot de overeenkomsten met de
beroepsbeoefenaren niet meer "aan te haken" bij de contractsvoorwaarden van een ander ziekenfonds maar om zelfstandig over de contractsvoorwaarden te gaan onderhandelen. Voor zover dat op dit moment te overzien valt, zou ook in die situatie de markt voor het inkopen van zorg regionaal zijn, omdat de ziekenfondsen ook dan waarschijnlijk wel met de 'koepels' van zorgaanbieders zullen onderhandelen en de situatie aan de aanbodzijde van de markt per regio verschillend kan zijn. Pas als de ziekenfondsen hun beleid op nationaal niveau zouden kunnen vaststellen en geen rekening zouden hoeven houden met lokale of regionale verschillen aan de aanbodzijde van de markt, zou de markt voor het inkopen van zorg mogelijk als nationaal gekenmerkt kunnen
worden.
de leveranciers van hulpmiddelen
47. Voor het inkopen door de ziekenfondsen van de zogenaamde
hulpmiddelen geldt dat het geografische bereik van deze markten per type hulpmiddel kan verschillen. Voor sommige hulpmiddelen is sprake van een nationale markt. Dit is bijvoorbeeld het geval voor apparatuur voor positieve uitademingsdruk, zuurstofapparaten, tv-loupes e.d.. Voor andere hulpmiddelen is sprake van een regionale markt, vaak omdat het hulpmiddelen betreft die aangepast moeten worden aan de consument. Te denken valt aan
verschillende soorten van prothesen, gehoorhulpmiddelen, gezichtshulpmiddelen e.d..
48. Voor bepaalde hulpmiddelen waarvoor de markt regionaal is, wordt echter door sommige ziekenfondsen toch een nationaal inkoopbeleid gehanteerd, in die zin dat zij met al deze leveranciers, in welke regio zij dan ook zijn gevestigd, hetzelfde contract sluiten. Andere ziekenfondsen hebben meegedeeld dat zij n contract hanteren voor de regio's waar zij zelf de sterkste positie hebben, maar dat zij in de andere regio's "aanhaken" bij de contractsvoorwaarden van het ziekenfonds dat daar het sterkst
vertegenwoordigd is. Partijen hebben aangegeven dat zij voor hun 'verre verzekerden' ook bij het inkopen van hulpmiddelen het "aanhaak"-beleid hanteren.
B. Gevolgen van de concentratie
a. de markt voor ziekenfondsverzekeringen
49. Op de nationale markt voor ziekenfondsverzekeringen heeft ANOZ Verzekeringen vr de concentratie een marktaandeel van 5% en ANOVA-ZAO een marktaandeel van 11%. Na de concentratie zal het gezamenlijke marktaandeel van partijen dus 16% bedragen. Naast partijen zijn behalve kleinere ziekenfondsen ook andere grotere ziekenfondsen actief op deze markt. Als de grootste concurrenten zijn te noemen Het Groene Land, Zilveren Kruis en PWZ, alle drie behorend tot het Achmea concern, CZ, VGZ en Amicon, respectievelijk met marktaandelen van 17%, 12%, 12% en 10%.
Noch van de kant van de concurrerende ziekenfondsen noch van de kant van zorgaanbieders is aangegeven dat men verwacht dat door de concentratie op deze markt een economische machtspositie zou ontstaan of worden
versterkt.
50. Er bestaat derhalve geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de concentratie op de markt voor ziekenfondsverzekeringen een economische machtspositie zal ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
b. de zorgmarkten
51. Partijen hebben gegevens overgelegd waaruit blijkt welke marktaandelen zij in verschillende regio's in Nederland bereiken. Hieruit is af te leiden dat ANOZ Verzekeringen en ANOVA-ZAO ieder voor zich in een aantal van de verschillende regionale zorgmarkten, zoals die hierboven zijn afgebakend, hoge marktaandelen bereiken. Dit is vooral het geval op de markten die
overlappen met of vallen binnen de vr 1992 aan partijen toegewezen werkgebieden. Zo heeft ANOZ Verzekeringen in het Gooi, Almere en Apeldoorn en omstreken marktaandelen van rond de [65-75]%. ZAO heeft in Amsterdam een marktaandeel van [>90]% en ANOVA in Noord-West-Veluwe een marktaandeel van rond de [65-75]% en in Utrecht een marktaandeel van rond de [80-90]%.
52. Op dit moment is er echter geen sprake van concurrentie tussen de ziekenfondsen op de verschillende lokale/regionale zorgmarkten, omdat, zoals hierboven onder meer in punt 39 is aangegeven, op iedere markt maar n ziekenfonds onderhandelt en de andere ziekenfondsen voor hun 'verre
verzekerden' bij elkaars contractsvoorwaarden "aanhaken". Voor de contracten met de instellingen vloeit deze praktijk voort uit de wettelijke regeling. Voor de contracten met de beroepsbeoefenaren blijkt uit de
informatie die zowel van de kant van partijen als van andere marktdeelnemers is ingewonnen dat deze praktijk op dit moment in feite door de markt
gedicteerd wordt en dat het op dit moment voor ziekenfondsen niet mogelijk is om hiervan af te wijken. Zowel de positie die partijen innemen op de
lokale/regionale markten voor het inkopen van zorg bij de instellingen als de positie die partijen innemen op de lokale/regionale markten voor het inkopen van zorg bij de verschillende typen beroepsbeoefenaren zal daarom op dit moment door de concentratie niet worden versterkt. Omdat partijen ook bij het inkopen van hulpmiddelen ofwel op een nationale markt opereren ofwel het
"aanhaak"-beleid hanteren, wordt ook op deze markten de positie van partijen door de concentratie niet benvloed.
53. Door de concentratie zou echter wel de potentile concurrentie tussen partijen op de markten voor het inkopen van zorg bij de beroepsbeoefenaren kunnen worden beperkt. Nu de ziekenfondsen op de markt voor de
ziekenfondsverzekeringen steeds meer landelijk gaan opereren en de bij hen aangesloten verzekerden steeds meer over heel Nederland verspreid zullen kunnen wonen, zouden de ziekenfondsen voor het inkopen van zorg bij de beroepsbeoefenaren naar verwachting ook op andere lokale/regionale zorgmarkten dan waarop zij vanouds actief waren steeds meer zelfstandig zorg bij de aldaar gevestigde beroepsbeoefenaren kunnen gaan inkopen en van het "aanhaak"-beleid afstand kunnen gaan nemen. Op dat moment zouden de ziekenfondsen met betrekking tot het inkopen van zorg bij de beroepsbeoefenaren met elkaar gaan concurreren. Door de concentratie zou deze potentile concurrentie tussen partijen kunnen worden beperkt.
54. Op het moment echter dat partijen inderdaad deze potentile concurrentie van elkaar zouden gaan ondervinden, zouden zij ook de potentile concurrentie ondervinden van de andere in Nederland gevestigde ziekenfondsen. De positie die de ziekenfondsen hebben op de markt voor het aanbieden van een
ziekenfondsverzekering zou zich dan langzamerhand gaan weerspiegelen in de positie die zij innemen op de zorgmarkten. De sterke positie die zij nu nog in bepaalde gebieden hebben, zou dan verwateren.
55. Gelet op het feit dat partijen na de concentratie op de markt voor de ziekenfondsverzekeringen slechts over een marktaandeel van 16% zullen beschikken en daar voldoende concurrentie tegenover zich zullen vinden n deze positie zich, zoals hierboven aangegeven, uiteindelijk zal kunnen gaan vertalen naar de zorgmarkten, is het niet aannemelijk dat zij zich in de toekomst op de zorgmarkten in belangrijke mate onafhankelijk van hun concurrenten, de zorgaanbieders of de verzekerden zouden kunnen gaan gedragen.
56. Daar komt bij dat door verschillende marktpartijen is aangegeven dat er bepaalde typen van zorgaanbieders zijn die een zeer sterke positie innemen op de betrokken markten, waardoor sprake is van een wederzijdse
afhankelijkheid tussen de ziekenfondsen en die zorgaanbieders die een disciplinerend effect doet uitgaan op het gedrag van de ziekenfondsen.
57. Ook met betrekking tot de zorgmarkten is noch van de kant van de concurrerende ziekenfondsen noch van de kant van zorgaanbieders
aangegeven dat men verwacht dat door de concentratie op deze markten een economische machtspositie zou ontstaan of worden versterkt.
58. Door de concentratie zou ook de potentile concurrentie tussen partijen op de markten voor het inkopen van hulpmiddelen waarvoor een regionale markt bestaat, kunnen worden beperkt. Ook hiervoor geldt dat nu de ziekenfondsen op de markt voor de ziekenfondsverzekeringen steeds meer landelijk gaan opereren en de bij hen aangesloten verzekerden steeds meer over heel Nederland verspreid zullen kunnen wonen, de ziekenfondsen voor het inkopen van hulpmiddelen ook op andere lokale/regionale zorgmarkten dan waarop zij vanouds actief waren steeds meer zelfstandig kunnen gaan inkopen en van het "aanhaak"-beleid afstand kunnen gaan nemen. Op dat moment zouden de ziekenfondsen met betrekking tot het inkopen van hulpmiddelen op regionaal niveau met elkaar gaan concurreren. Door de concentratie zou deze potentile concurrentie tussen partijen kunnen worden beperkt.
59. Ook hier geldt echter weer dat op het moment dat partijen inderdaad deze potentile concurrentie van elkaar zouden gaan ondervinden, zij ook de
potentile concurrentie zouden ondervinden van de andere in Nederland gevestigde ziekenfondsen en dat zij op deze markten langzamerhand dezelfde positie zouden gaan innemen als zij hebben op de markt voor het aanbieden van een ziekenfondsverzekering.
60. Anderzijds is het ook mogelijk dat de ziekenfondsen ook voor de hulpmiddelen, waarvoor de markt vanuit de verzekerden en de leveranciers gezien regionaal is, een nationaal beleid zouden gaan voeren. Op dat moment zouden dan de markten voor deze hulpmiddelen als nationaal gekenschetst moeten worden. Ook in dat geval zou de concentratie tussen partijen niet tot gevolg hebben dat op deze markten een economische machtspositie zou ontstaan of worden versterkt.
61. Op grond hiervan is er geen reden om aan te nemen dat als gevolg van de concentratie op de zorgmarkten een economische machtspositie zal ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
VI. CONCLUSIE
62. Na onderzoek van deze melding is de directeur-generaal van de Nederlandse mededingingsautoriteit tot de conclusie gekomen dat de gemelde operatie binnen de werkingssfeer valt van het in hoofdstuk 5 van de Mededingingswet geregelde concentratietoezicht. Hij heeft geen reden om aan te nemen dat als gevolg van die concentratie een economische machtspositie kan ontstaan of worden versterkt die tot gevolg heeft dat een
daadwerkelijke mededinging op de Nederlandse markt of een deel daarvan op significante wijze wordt belemmerd.
63. Gelet op het bovenstaande deelt de directeur-generaal van de
Nederlandse mededingingsautoriteit mede dat voor het tot stand brengen van de concentratie waarop de melding betrekking heeft geen vergunning is vereist.
Datum: 29-12-1998
De directeur-generaal van de Nederlandse mededingingsautoriteit, voor deze:
w.g. Drs. R.J.P. Jansen Hoofd Concentratiecontrole
Tegen dit besluit kan degene, wiens belang rechtstreeks bij dit besluit is betrokken, binnen zes weken na bekendmaking van dit besluit een gemotiveerd beroepschrift indienen bij de arrondissementsrechtbank te Rotterdam, sector bestuursrecht, Postbus 50951, 3007 BM, Rotterdam.
Aan de inhoud van deze pagina's kunt u geen rechten ontlenen.
