Aandachtig Aansluiten

(1)

Aandachtig Aansluiten

Netwerkontwikkeling rondom psychisch kwetsbare burgers

Advies- en Verbeterplan Gelderland-Zuid

November 2016 - GGD Gelderland-Zuid

(2)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110

Inhoud

Samenvatting 3

1.1 Fase 1 - Oriëntatie op vraagstuk in Gelderland-Zuid 3

1.2 Fase 2 - Verdiepende inzichten in en uit het netwerk in Gelderland-Zuid 4 1.3 Fase 3 - Conclusies en aanbevelingen voor Gelderland-Zuid 5

1.4 Aan de slag in 2017 – slim en samen 6

2 Fase 1 Oriëntatie in Gelderland-Zuid 9

2.1 Hoofddoelstellingen in Gelderland-Zuid 9

2.2 Vier kwaliteitsdoelstellingen 9

2.3 Vier ontwikkellijnen in Gelderland - Zuid 9

2.4 Relatie met het landelijk aanjaagteam ‘Verwarde Personen’ 10 2.5 Tweede tussenrapportage Landelijk Aanjaagteam ‘samen verder doorpakken’ 11

2.6 Eindrapportage Landelijk Aanjaagteam ‘Doorpakken’ 12

3 Fase 2 Inzichten uit en met het netwerk in Gelderland-Zuid 14

3.1 Casusreflectie – het professionele perspectief 14

3.2 Werkbijeenkomst met ambtenaren gemeenten Gelderland-Zuid 14

3.3 Het gesprek met cliëntvertegenwoordigers 15

3.4 Speerpunten 15

4 Fase 3 Het Advies-verbeterplan voor Gelderland-Zuid 16

4.1 De vier interventies 16

4.2 Doelstelling 1 – Vroeg-signalering 18

4.3 Doelstelling 2 – Preventie van Escalatie 22

4.4 Doelstelling 3 – Intensivering Vangnet zorg | Snelle toeleiding naar zorg 25 4.5 Doelstelling 4 – Beoordelen en humane opvang bij een acute zorgvraag 30

4.6 Over de ambulantisering in Gelderland-Zuid 35

4.7 Aan de slag in 2017 – slim en samen 36

Bijlage 1 Achtergrondinformatie Project Gelderland-Zuid 39

Bijlage 2 Procesplaat ‘Landschap zorg-veiligheid’ Gelderland-Zuid 40

Bijlage 3 Werkmodel Gelderland-Zuid 41

(3)

Samenvatting

1.1 Fase 1 - Oriëntatie op vraagstuk in Gelderland-Zuid [augustus 2015 - april 2016]

1.1.1 Aanleiding

Het Advies- en Verbeterplan dat voor u ligt is een opbrengst van het project

‘Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers’ in Gelderland-Zuid. De aanleiding om het thema ‘verwarde personen’ regionaal te onderzoeken, vormde het signaal vanuit de politie dat het aantal meldingen van ‘verwarde personen’ bij de politie landelijk een stijgende lijn vertoont. In veel gevallen blijkt echter dat een zorgaanpak meer op zijn plaats is dan repressief optreden van de politie. In opdracht van de burgemeesters en wethouders zorg van de gemeenten in Gelderland-Zuid, heeft de GGD het project rond ‘verwarde personen’ vormgegeven¹.

De gemeenten in Nederland zijn door het landelijk Aanjaagteam Verwarde Personen opgeroepen om in de zomer van 2016 een ‘Sluitende aanpak verwarde personen’

gereed te hebben. Een sluitende aanpak vraagt om heldere afspraken binnen het netwerk van gemeente-, wonen- zorg- welzijn- en veiligheidsprofessionals en werkwijzen die op elkaar aansluiten. Binnen Gelderland-Zuid is daarom geïnvesteerd om op professioneel niveau het gesprek aan te gaan om het netwerk rond de ‘verwarde’ burger te kunnen versterken. Vandaar dat het project de titel ‘Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare burgers’ draagt. Het perspectief van de psychisch kwetsbare burger zelf is nadrukkelijk meegenomen.

De stuurgroep bestond uit de wethouder zorg van Nijmegen, de burgemeester van Geldermalsen, de districtschef van de politie, de directeur publieke gezondheid (GGD/GHOR), de directeur van pro Persona Nijmegen en het Openbaar Ministerie. Het projectteam bestond uit leden afkomstig van Politie, Pro Persona, Iriszorg, gemeente Geldermalsen, gemeente Nijmegen, de ketenpartners Acute zorg, het Openbaar Ministerie en de GGD Gelderland-Zuid. Het projectleiderschap is uitgevoerd door de GGD vanaf augustus 2015.

Gedurende het gehele project is ook de afstemming met het AZO (overleg van acute zorgpartners in regio Oost) geborgd. Hierdoor zijn de knelpunten en afgesproken acties vanuit het perspectief van de acute zorg-partners onder de aandacht gebracht en sindsdien ook de krachten gebundeld.

1 Bijlage 1 Achtergrondinformatie Project Gelderland-Zuid

1.1.2 Hoofddoelstellingen Gelderland-Zuid

De formulering van het landelijk Aanjaagteam over psychisch kwetsbare burgers vormt een belangrijk uitgangspunt voor Gelderland-Zuid:

(1) ‘Burgers met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid willen zoals iedereen, regie voeren over hun eigen leven. Ze willen participeren in de maatschappij en een goed en veilig thuis hebben. Soms is dat in instellingen, soms is dat begeleid wonen en vaak zal dat zelfstandig wonen zijn. Zij hebben daarbij hulp, zorg en ondersteuning nodig. Van het grootste belang is dat deze mensen zo snel mogelijk worden toe geleid naar de juiste plaats’.

Na de eerste oriëntatie op het vraagstuk In de regio in Gelderland-Zuid hebben we nog een aantal aanvullingen benoemd. Deze aanvullingen gaan over de kwaliteit van de netwerksamenwerking:

(2) ‘De zorg & ondersteuning voor psychisch kwetsbare burgers vragen om een samenhangende benadering. In deze benadering willen we dat zorg en veiligheid op een passende manier aansluiting hebben’. In geval van escalatie waarbij onveiligheid ontstaat of overlast in de openbare ruimte, is het van belang dat zorg-, welzijns- en veiligheidsprofessionals elkaar ‘verstaan’ en ieder vanuit de eigen professionaliteit bijdraagt aan een afgestemd optreden. Heldere afspraken over verantwoordelijkheden, passend vervoer, het borgen van veiligheid en strafrechtelijk optreden, zijn hierbij van belang.

(3) Situaties waarin verwardheid optreedt en die kunnen leiden tot overlast en/of onveiligheid, willen we echter zoveel mogelijk vermijden. Daarom kijken we niet alleen naar wat er nodig is in de geëscaleerde acute fase maar kijken we ook naar hoe het voorveld in de gemeenten van Gelderland-Zuid kan worden versterkt . Door het voorveld te versterken willen we de signalen van disbalans bij kwetsbare burgers eerder herkennen en voorkómen dat zij het risico lopen op verward gedrag, met alle leed van dien. Het voorveld is het domein waar lokaal professionals van zorg, welzijn en veiligheid elkaar ontmoeten en al samenwerken.’

Met dit project werken we aan een stevig (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid dat in staat is hieraan een bijdrage te leveren.

(4)

Stuurgroep Gelderland Zuid Algemeen

Bestuur GGD

Algemeen Bestuur

VRGZ

Projectteam

Verbinden Wonen en Zorg Verbinden Voorveld

Versterken Regie Passend Vervoer

Multidisciplinaire Beoordelingskamer

Politie Ambulance Pro Persona Iriszorg

Pluryn SEH HAP Zorgverzekeraars

GGD

Netwerkpartners Wonen

Zorg Veiligheid

Welzijn Gemeenten

Gemeente Nijmegen 1. Visietraject:

werkgroepen in Nijm. en RL 2. MBC 18+

Landelijke kaders Najaar 2017

Politie Ambulance Meldkamer Gemeente

GGD

Acute zorgpartners

Voorstel gereed November 2016

Doorlooptijd

2017 Advies- &

verbeterplan gereed november

2016 Oriëntatie op

pilots

Doorlooptijd 2017

1.1.3 Vier kwaliteitsdoelstellingen

Binnen de hoofddoelstelling onderscheiden we vier (4) kwaliteitsdoelstellingen waarmee we de mens centraal willen stellen:

1. Psychisch kwetsbare burgers met een (ernstige) beperking kunnen rekenen op een netwerk van zorg en ondersteuning dat hen in staat stelt om zelfstandig te wonen en te participeren in hun woonomgeving.

2. Psychisch kwetsbare burgers kunnen rekenen op een omgeving waarin aandacht is voor herstel en vroeg-signalering

3. Psychisch kwetsbare burgers die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op een (professioneel) netwerk dat snel herkent. Dit netwerk weet wie zij kunnen benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren.

4. Burgers die psychisch verward zijn en in contact komen met de politie kunnen rekenen op een humane eerste opvang waarin multidisciplinair vervolgstappen worden bepaald in een setting die bijdraagt aan herstel. En op vervoer dat passend is voor hun situatie.

 De betrokken ketenpartners worden zoveel als mogelijk vanuit hun kerntaken en in hun eigen rol ingezet bij de genoemde doelgroep. Om zo in de onderlinge samenwerking optimaal te kunnen functioneren ten gunste van deze vier (4) kwaliteitsdoelstellingen.

1.1.4 Ontwikkellijnen Gelderland-Zuid

In de eerste fase van het project heeft het multidisciplinaire projectteam de situatie binnen Gelderland-Zuid (landschap zorg-veiligheid² en optredende knelpunten) in beeld gebracht.

Hierbij is een eerste aanzet gemaakt van het advies- en verbeterplan, waarbij een werkmodel is opgesteld dat de psychisch kwetsbare burger centraal stelt. Professionals bevinden zich rond deze kwetsbare burger. Het werkmodel kende een groot overlap met de bouwstenen die het Aanjaagteam later publiceerde. De inzichten van de regio en het Aanjaagteam zijn benut bij het formuleren van de ontwikkellijnen voor Gelderland-Zuid.

De vier ontwikkellijnen voor een sluitende aanpak luiden:

1. Multidisciplinaire crisisbeoordelingskamer inclusief een follow-up 2. Passend vervoer

3. Verbinden voorveld, vormgeven regie 4. Verbinden van wonen en zorg

Deze vier ontwikkellijnen zijn als basis voor de projectopdracht in april 2016 geaccordeerd in een gezamenlijke vergadering van het Algemeen Bestuur van de GGD (wethouders zorg

& welzijn) en het Algemeen Bestuur van de veiligheidsregio (burgemeesters).

2 Zie Bijlage 2 voor procesplaat ‘Landschap zorg-veiligheid’ Gelderland-Zuid

1.2 Fase 2 - Verdiepende inzichten in en uit het netwerk in Gelderland-Zuid [mei 2016 – oktober 2016]

In de tweede fase van het project zijn verschillende netwerkbijeenkomsten georganiseerd om de ontwikkellijnen en kwaliteitsdoelstellingen te toetsen aan de praktijk. Door deze aanpak heeft het advies- en verbeterplan zich stapsgewijs doorontwikkeld.

1.2.1 Reflectie door Professionals op de netwerksamenwerking

Op 28 en 29 juni 2016 is onder gespreksleiding van Piet Hein Peeters aan de hand van een vijftal geanonimiseerde cases in een multidisciplinaire setting gereflecteerd op de samenwerking in de huidige praktijk. Professionals die dagelijks met de voeten in de klei staan hebben aangegeven wat nodig is om een sluitende aanpak te bereiken.

Afbeelding 1, projectstructuur en ontwikkellijnen Gelderland-Zuid

(5)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 De casus-sessies waarin professionals uit de domeinen wonen, zorg, welzijn en veiligheid

deelnamen, hebben veel feedback opgeleverd over de knelpunten. Elkaar te kennen blijkt een belangrijke basis om de netwerkaanpak te verbeteren en begrip te hebben van elkaars professionele kader. Het is aan te bevelen ontmoetingen tussen domeinen vaker in zo’n setting te organiseren.

De inzichten van de casusreflectie heeft het projectteam geconfronteerd met de vier geformuleerde kwaliteitsdoelstellingen. Op die manier zijn de adviezen in dit verbeterplan bepaald.

1.2.2 Werkbijeenkomst met ambtenaren

Op 27 september 2016 heeft een werkbijeenkomst plaatsgevonden met vertegenwoordiging van ervaringsdeskundigen en ambtenaren van de gemeenten in Gelderland-Zuid.

Onder gespreksleiding van Piet-Hein Peeters stond een aantal vragen centraal met oog op de speerpunten die in het project zijn vastgesteld:

1. Wat kan jouw bijdrage aan of invloed op de voorgestelde speerpunten zijn?

2. Welke knelpunten verwacht je tegen te komen als je met de speerpunten aan de slag gaat?

3. Op welke schaalgrootte moeten we de oplossingen hiervoor regelen?

Uit de gesprekssessie met de ambtenaren bleek dat in het advies-verbeterplan de goede elementen staan voor het versterken van het voorveld. Ook kwam naar voren dat verbetervoorstellen zo concreet mogelijk moeten worden gemaakt. Dit ondersteunt ambtenaren om hun (beleids-)regierol goed invulling te kunnen geven. Van belang is dus om gemeenten praktische handvatten te geven om de aanpak rond psychisch kwetsbare burgers goed te kunnen realiseren.

1.2.3 Toetsing aan het cliëntperspectief

In oktober 2016 heeft een uitgebreid gesprek plaatsgevonden met ervaringsdeskundigen / cliëntvertegenwoordigers. Zij waren ook aanwezig bij de werkbijeenkomst met ambtenaren. Het gehele plan is getoetst aan de bevindingen en verhalen vanuit het cliëntperspectief. De feedback die is aangedragen is opgenomen in de eindversie.

Aandachtig Aansluiten is essentieel voor een sluitende aanpak. Regelmatig is bekrachtigd dat de succesfactoren ‘samenwerken’ en ‘gewoon gaan doen’ zijn. Niemand kan het alleen, we hebben elkaar nodig om dit te laten slagen. Uit de verhalen van mensen met ervaring met verwardheid wordt duidelijk hoe belangrijk het is om present te zijn en isolement en escalatie te helpen voorkomen.

1.2.4 Speerpunten voor Gelderland-Zuid

Met de inzichten uit het veld, is aan de stuurgroep een terugkoppeling gedaan. Op basis hiervan zijn acht (8) speerpunten vastgesteld die in 2017 een concreet vervolg zullen moeten krijgen:

1. Een aanvullende rol voor ervaringsdeskundigen

2. Deskundigheidsbevordering 0^e en 1^ste lijn (incl. acute zorgketen) 3. Beschikbaarheid van een actuele sociale kaart

4. Standaard gebruik van crisisskaart

5. Signaalpunt in de wijk in verbinding met het meldpunt van Bijzondere Zorg 6. 24/7 beschikbaarheid multidisciplinaire beoordeling, consult en toeleiding 7. Regievoering in het netwerk en bij het schakelen van een casus tussen domeinen 8. Het escalatie-proces op casus- en netwerkniveau bij een (dreigende) impasse

1.3 Fase 3 - Conclusies en aanbevelingen voor Gelderland-Zuid [oktober 2016 - december 2016]

1.3.1 Conclusies en aanbeveling voor Gelderland-Zuid

In de derde fase van het project is alle informatie schriftelijk uitgewerkt. Daarnaast is nagedacht over het vervolg in 2017. Er staat een stevig netwerk met een grote betrokkenheid, veel partners willen graag aan de slag.

Wat is ervoor nodig om dit proces op gang te brengen. Welke partij(en) zijn in de lead? Hoe zorgen we voor een blijvend breed draagvlak in en betrokkenheid uit het netwerk? En hoe houden we in samenhang bestuurlijk koers?

Optimaliseer de basisstructuur in het sociaal domein

Alle gemeenten in Gelderland-Zuid hebben voor hun inwoners een basisstructuur voor zorg en welzijn in het sociaal domein. Het advies- en verbeterplan beschrijft wat er nog nodig is om voor de doelgroep psychisch kwetsbare burgers die basisstructuur te optimaliseren.

Het advies- verbeterplan geeft op basis van de vier kwaliteitsdoelstellingen heldere aanbevelingen, achtergrondinformatie en tips om in het netwerk aan de slag te gaan.

De aanbevelingen worden in het plan per interventie aangereikt.

De interventies zijn: (1) vroegsignalering, (2) preventie van escalatie, (3) intensiveren vangnet zorg/ snel toeleiden naar zorg, (4) humane opvang en multidisciplinaire beoordeling.

Sommige gemeenten zullen onderdelen die we aan de orde stellen al geregeld hebben, sommige gemeenten nog niet. Aan al de gemeenten de oproep om hun basisstructuur te spiegelen aan de aanbevelingen in dit plan en in 2017 lokaal te regelen wat nodig is.

(6)

Bestuur VRGZ

GGD

Programmalijn 2017 Spoedig Dichtbij

Programmalijn 2017 Aandachtig aansluiten portefeuille

houder

portefeuille houder

1 coördinator:

regio Gelderland-Zuid

2 Coördinatoren:

subregio Rivierenland subregio Nijmegen Gewoon gaan doen

Pilots draaien

Kennis verrijken Kennis delen

Voorzieningen op peil

Gewoon gaan doen Pilots draaien

Kennis verrijken Kennis delen

Voorzieningen op peil

Ontwikkellijnen 2016 Ontwikkellijnen 2016

Projectleden:

Ervaringsdeskundigen [Acute] zorgpartners

Politie OM Veiligheidshuis

GGD Zorgverzekeraars

Projectleden:

Ervaringsdeskundigen Partners Zorg Partners Sociaal Domein

Partners Veiligheid GGD Gemeenten Zorgverzekeraars

Actieve aansluiting behandelaars & zorg en welzijnspartners

Naast deze optimalisatie van de basisstructuur wordt tevens de opdracht om dichterbij en met de burger een actieve aansluiting tussen de behandeling (zorgverzekeraar) en zorg en welzijn te realiseren.

Er is een aantal belangrijke ontwikkelingen die deze urgentie vergroten zoals de afbouw van de opnameduur van klinische bedden GGZ, de bedoeling om (kwetsbare) burgers meer of langer thuis, in de wijk te laten wonen.

Deze ontwikkelingen doen een appel op de veerkracht van de samenleving en veerkracht in de samenwerking. Dit geldt voor de netwerkpartners met kerntaken in de acute setting – het intensiveren van de aansluiting tussen zorg en veiligheid is zorgpartners onderling - en ook voor de netwerkpartners met kerntaken in het voorliggende veld.

In dit plan worden aanbevelingen gedaan die uitdagen tot meer en logische samenwerking met en rondom de psychisch kwetsbare burger. Enerzijds is het gewoon gaan doen een belangrijke motor om deze beweging op gang te brengen.

Gelijker tijd is ook actieve voorbereiding nodig om belemmeringen weg te nemen.

Gemeenten en zorgverzekeraars moeten hiervoor afspraken maken om het proces in de praktijk te ondersteunen en voortgang en samenhang te bewaken.

1.4 Aan de slag in 2017 – slim en samen

Voor het organiseren van het vervolg in 2017, stelt het project voor om de vier

ontwikkellijnen te hervatten in twee programmalijnen. De nadrukkelijke aanbeveling is om in het vervolg een aantal ervaringsdeskundigen op alle niveaus van het project deel te laten nemen, waaronder de stuurgroep, de projectteams en in pilots.

De twee ontwikkellijnen Passend Vervoer en de Multidisciplinaire beoordelingskamer kunnen worden samengevoegd tot één Programmalijn ‘Spoedig Dichtbij’.

Het advies is deze programma-activiteiten op een regionaal en sub-regionaal niveau op te pakken en hiervoor één coördinator beschikbaar te stellen voor 12 uur per week.

De twee ontwikkellijnen Verbinden voorveld en Versterken regie en Verbinden wonen en zorg kunnen worden samengevoegd tot één Programmalijn ‘Aandachtig Aansluiten’.

Het advies is deze programma-activiteiten op een sub-regionaal en lokaal niveau op te pakken en voor beide regio’s een coördinator beschikbaar te stellen voor 10 uur per week.

Beide programmalijnen bevatten drie onderdelen:

1. Gewoon gaan doen

2. Kennis verrijken, kennis delen 3. Voorzieningen op peil

Daar waar nodig, logisch of verstandig kunnen acties uit de programmalijnen gezamenlijk worden voorbereid, denk aan bijvoorbeeld deskundigheidsbevordering.

In afbeelding 2 toont de weergave van het vervolgvoorstel.

Op 15 december 2016 zal in de Algemene Besturen (Burgemeester & Wethouders zorg en Welzijn) van Gelderland-Zuid worden gesproken en beslist of het voorstel wordt aangenomen.

Afbeelding 2, Vervolgvoorstel 2017 Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers

(7)

Aandachtig Aansluiten

Spoedig Dichtbij

(8)

Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers in Gelderland-Zuid

Aanleiding

Het Advies- en Verbeterplan dat hier voor u ligt is een opbrengst van het project ‘Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers’ in Gelderland-Zuid. Alle gemeenten in Nederland zijn opgeroepen om in de zomer van 2016 een ‘Sluitende aanpak Verwarde personen’

gereed te hebben. Die opdracht is gesteld door het landelijk Aanjaagteam Verwarde Personen. In de regio Gelderland-Zuid heeft de GGD het project³ ‘Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare burgers’ sinds augustus 2015 vormgegeven.

‘Burgers met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid willen zoals iedereen, regie voeren over hun eigen leven. Ze willen participeren in de maatschappij en een goed en veilig thuis hebben. Soms is dat in instellingen, soms is dat begeleid wonen en vaak zal dat zelfstandig wonen zijn. Zij hebben daarbij hulp, zorg en ondersteuning nodig. Van het grootste belang is dat deze mensen zo snel mogelijk worden toe geleid naar de juiste plaats daarvoor. Met dit advies- en verbeterplan willen we werken aan een stevig (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid dat in staat is hieraan een bijdrage te leveren.’

De verbetermaatregelen in de sluitende aanpak in Gelderland-Zuid, richten zich heel bewust niet alleen op de samenwerking en voorzieningen als spoed noodzakelijk is, maar ook op de samenwerking en ambulante voorzieningen in het sociaal domein. We spreken daarom in het vervolg van dit document over een ‘psychisch kwetsbare burger’.

Een kenmerk kan zijn dat hij, vanwege zijn psychische kwetsbaarheid, een psychotische episode doormaakt - wel of niet leidend tot incidenten in de openbare orde -.

Netwerken

Om tot een breed gedragen plan te komen is een breed netwerk van professionals betrokken bij het onderwerp. Zo heeft op 28 en 29 juni ‘16 in Gelderland-Zuid een tweedaagse casus-analyse plaatsgevonden. In een setting van professionals uit het werkveld van Gelderland-Zuid - de domeinen wonen, zorg, welzijn en veiligheid - is

3 Het projectteam bestaat uit leden afkomstig van Politie, Pro Persona, Iriszorg, Gemeente Geldermalsen, Gemeente Nijmegen, de Acute zorgketen, het Openbaar Ministerie en de GGD Gelderland Zuid. In de stuurgroep zijn Gemeenten, Politie, het Openbaar Ministerie, Pro Persona en de GGD vertegenwoordigd. Het projectleiderschap ligt bij de GGD.

gereflecteerd aan de hand van een vijftal complexe cases uit de werkpraktijk. Het gesprek, onder leiding van een externe gespreksleider Piet Hein Peeters⁴, heeft inzicht gegeven in knelpunten in de samenwerking rondom mensen met een psychische kwetsbaarheid en (een risico op) verward gedrag. Ze zijn benut om te bepalen welke verbeteringen nodig zijn om een (aan)sluitende aanpak te realiseren voor deze burgers en hun omgeving.

Eind september 2016 heeft ook een werkbijeenkomst plaatsgevonden met ambtenaren van de gemeenten in Gelderland-Zuid en een paar ervaringsdeskundigen die hun persoonlijke verhaal hebben gedeeld. Ambtenaren uit verschillende beleidsdomeinen (Wet Maatschappelijke Ondersteuning, Integrale Veiligheid, Volksgezondheid, Zorg en Welzijn) waren vertegenwoordigd. Er is besproken voor welke bijdrage en belemmeringen de ambtenaren zichzelf geplaatst zien als zij dit verbeterplan in hun gemeente op gaan pakken.

In oktober zijn, met een aantal ervaringsdeskundigen de bevindingen en aanbevelingen nog een keer getoetst aan het cliënt/burgerperspectief en waar nodig aangescherpt of

aangevuld.

Gedurende het gehele project is ook de afstemming met het AZO (overleg van acute zorgpartners in regio Oost) geborgd. Hierdoor zijn de knelpunten en afgesproken acties vanuit het perspectief van de acute zorg-partners onder de aandacht gebracht en sindsdien ook de krachten gebundeld.

Aandachtig Aansluiten is essentieel voor een sluitende aanpak!

Regelmatig is bekrachtigd dat de succesfactoren ‘samenwerken’ en ‘gewoon gaan doen’

zijn. Niemand kan het alleen, we hebben elkaar nodig om dit te laten slagen. Uit de verhalen van mensen met ervaring met verwardheid wordt duidelijk hoe belangrijk het is om present te zijn en isolement en escalatie te helpen voorkomen.

In de huidige netwerksamenwerking in Gelderland-Zuid zal een aantal elementen nauwgezetter of anders geregeld moeten worden als we willen zorgen dat psychisch kwetsbare mensen en hun omgeving tijdig en adequate zorg krijgen. Sommige maatregelen kunnen op een lokaal niveau worden georganiseerd, anderen vragen om een sub-regionale of regionale samenwerking.

We willen iedereen die heeft bijgedragen aan de totstandkoming van dit plan hartelijk bedanken voor hun grote betrokkenheid en inzet. Ook bedanken we de organisaties die hun medewerkers de ruimte hebben geboden om mee te denken in deze ontwikkeling.

4 Piet-Hein Peeters is hoofdredacteur van het blad ‘Zorg en Welzijn’, ook publiceerde hij het boek ’Verwarde personen zijn het probleem niet’

(9)

2 Fase 1 Oriëntatie in Gelderland-Zuid

[augustus 2015 - april 2016]

2.1 Hoofddoelstellingen in Gelderland-Zuid

De formulering van het landelijk Aanjaagteam over psychisch kwetsbare burgers vormt een belangrijk uitgangspunt voor Gelderland-Zuid:

(1) ‘Burgers met een (ernstige) psychische kwetsbaarheid willen zoals iedereen, regie voeren over hun eigen leven. Ze willen participeren in de maatschappij en een goed en veilig thuis hebben. Soms is dat in instellingen, soms is dat begeleid wonen en vaak zal dat zelfstandig wonen zijn. Zij hebben daarbij hulp, zorg en ondersteuning nodig. Van het grootste belang is dat deze mensen zo snel mogelijk worden toe geleid naar de juiste plaats daarvoor’.

Na de eerste oriëntatie op het vraagstuk In de regio in Gelderland-Zuid hebben we nog een aantal aanvullingen benoemd. Deze aanvullingen gaan over de kwaliteit van de netwerksamenwerking:

(2) ‘De zorg & ondersteuning voor psychisch kwetsbare burgers vragen om een samenhangende benadering. In deze benadering willen we dat zorg en veiligheid op een passende manier aansluiting hebben’. In geval van escalatie waarbij onveiligheid ontstaat of overlast in de openbare ruimte, is het van belang dat zorg-, welzijn- en veiligheidsprofessionals elkaar ‘verstaan’ en ieder vanuit de eigen professionaliteit bijdraagt aan een afgestemd optreden. Heldere afspraken over verantwoordelijkheden, passend vervoer, het borgen van veiligheid en strafrechtelijk optreden, zijn hierbij van belang.

(3) Situaties waarin verwardheid optreedt en die kunnen leiden tot overlast, willen we echter zoveel mogelijk vermijden. Daarom kijken we niet alleen naar wat er nodig is in de geëscaleerde acute fase maar kijken we ook naar hoe het voorveld in de gemeenten van Gelderland-Zuid kan worden versterkt . Door het voorveld te versterken willen we de signalen van disbalans bij kwetsbare burgers eerder herkennen en voorkómen dat zij het risico lopen op verward gedrag, met alle leed van dien. Het voorveld is het domein waar lokaal professionals van zorg, welzijn en veiligheid elkaar ontmoeten en al samenwerken.’

Met dit project werken we aan een stevig (professioneel) netwerk in Gelderland-Zuid dat in staat is hieraan een bijdrage te leveren.

2.2 Vier kwaliteitsdoelstellingen

De kwaliteit van de netwerksamenwerking zoals beschreven bij de hoofddoelstelling, par.3.1, hebben we vertaald naar vier (4) subdoelen waarbij we de mens centraal willen stellen:

1. Psychisch kwetsbare burgers met een (ernstige) beperking kunnen rekenen op een netwerk van zorg en ondersteuning die hen in staat stelt om zelfstandig te wonen en te participeren in hun woonomgeving.

2. Psychisch kwetsbare burgers kunnen rekenen op een omgeving waarin aandacht is voor herstel en vroeg-signalering

3. Psychisch kwetsbare burgers die (dreigen te) decompenseren kunnen rekenen op een (professioneel) netwerk dat snel herkent. Dit netwerk weet wie zij kunnen benaderen om intensivering van zorg of een adequate toeleiding naar passende zorg te realiseren.

4. Burgers die psychisch verward zijn en in contact komen met de politie kunnen rekenen op een humane eerste opvang waarin multidisciplinair vervolgstappen worden bepaald in een setting die bijdraagt aan herstel. En op vervoer dat passend is voor hun situatie.

 De betrokken ketenpartners worden zoveel als mogelijk vanuit hun kerntaken en in hun eigen rol ingezet bij de genoemde doelgroep. Om zo in de onderlinge samenwerking optimaal te kunnen functioneren ten gunste van de eerste vier (4) subdoelen.

2.3 Vier ontwikkellijnen in Gelderland - Zuid

2.3.1 Een sluitende aanpak voor Gelderland-Zuid

Medio 2015 zijn we in Gelderland-Zuid begonnen aan de hand van twee vraagstellingen.

Na de eerste oriëntatie heeft het projectteam globale conclusies getrokken en teruggekoppeld aan de stuurgroep.

(10)

Bestuur GGD

VRGZ

Projectteam

Politie Ambulance Pro Persona Iriszorg

Pluryn SEH HAP Zorgverzekeraars

GGD

Netwerkpartners Wonen

Zorg Veiligheid

Welzijn Gemeenten

Gemeente Nijmegen

1. Visietraject:

werkgroepen in Nijm. en RL 2. MBC 18+

Landelijke kaders Najaar 2017

Politie Ambulance Meldkamer Gemeente

GGD

Acute zorgpartners

Voorstel gereed November 2016

Doorlooptijd

2017 Advies- &

verbeterplan gereed november

2016 Oriëntatie op

pilots

Doorlooptijd 2017

In de nota Perspectief Gelderland-Zuid/25030216 zijn vervolgens vier ontwikkellijnen benoemd, gecommuniceerd in de beide Algemeen Besturen van wethouders en burgemeesters⁵, afbeelding 3. Deze ontwikkellijnen dienen om de sluitende aanpak te realiseren in Gelderland-Zuid en luiden als volgt:

1. Multidisciplinaire crisisbeoordelingskamer inclusief een follow-up 2. Passend vervoer

3. Verbinden voorveld, vormgeven regie 4. Verbinden van wonen en zorg

5 Voor een verdere toelichting zie bijlage 1

Ontwikkellijnen 1. en 2. sluiten aan bij een acute situatie. Ontwikkellijnen 3. en 4. sluiten aan bij het versterken van de leefwereld rond de burger om escalatie te voorkomen.

De vier ontwikkellijnen zijn in april 2016 geaccordeerd in het Algemeen Bestuur van Burgemeesters (Veiligheidsregio GZ) en het Algemeen Bestuur van Wethouders Publieke Gezondheid (GGD GZ).

2.4 Relatie met het landelijk aanjaagteam ‘Verwarde Personen’

In dit advies- verbeterplan leggen we ook de verbinding naar de eindrapportage

‘doorpakken’ van het landelijk aanjaagteam⁶ Hiermee wordt de samenhang tussen de landelijke rapportage en onze regionale opdracht inzichtelijk.

Op 3 september 2015 hebben de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Veiligheid en Justitie (VenJ) en Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) het Aanjaagteam Verwarde Personen geïnstalleerd.

Met het begrip ‘Verwarde personen’ wordt bedoeld, ‘mensen die hun grip op het leven (dreigen) te verliezen, waardoor het risico aanwezig is dat zij zichzelf of anderen schade berokkenen. Dit verlies kan eenmalig of chronisch zijn. Het gaat om mensen met vaak verschillende aandoeningen of beperkingen, veelal in combinatie met verschillende levensproblemen’.

Het aanjaagteam heeft sindsdien aan drie hoofddoelstellingen gewerkt:

1. Het ontwikkelen van bouwstenen voor een passend ondersteuningsaanbod voor de mensen die verward gedrag vertonen en hun familie/sociaal netwerk.

2. Het bevorderen dat er een sluitende aanpak van ondersteuning en zorg wordt geleverd door alle gemeenten in de zomer van 2016.

3. Het inzicht geven in de belemmeringen die de verschillende betrokkenen ervaren die niet op lokaal/regionaal niveau opgelost kunnen worden, maar die om aanpassingen in de keten op systeemniveau vragen. En voor deze belemmeringen oplossingen aanreiken.

2.4.1 Toelichting op de driedeling

De driedeling in de opdracht is erop gericht geweest dat de mensen die verward gedrag vertonen en hun leefwereld centraal staan met oog voor het maatschappelijk belang. Het moet de gemeenten in staat stellen om de passende zorg en aandacht te organiseren of te bieden. En het vraagt erom dat alle partners in de keten hun bijdrage effectief en efficiënt

6 Op 3 september 2015 hebben de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Veiligheid en Justitie (VenJ) en Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG) het Aanjaagteam Verwarde Personen geïnstalleerd. Het Aanjaagteam heeft 30 september 2016 haar eindrapportage “Doorpakken” opgeleverd.

Afbeelding 3, projectstructuur en ontwikkellijnen in Gelderland-Zuid

(11)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 kunnen leveren. Dit alles ter vermindering van persoonlijk leed en maatschappelijke

overlast. Dit krijgt gestalte op gemeentelijk, regionaal en systeem/landelijk niveau.

We zullen verderop de hoofddoelstellingen 1 en 2 kort nader toelichten.

Ad. 1 Negen bouwstenen voor een sluitende aanpak

Het aanjaagteam heeft negen bouwstenen geformuleerd, zie afbeelding 4. Deze geven aan wat minimaal nodig is voor een sluitende aanpak. Hierbij wordt rekening gehouden met het perspectief van mensen met een psychische kwetsbaarheid én het perspectief van de samenleving. De bouwstenen sluiten aan bij verschillende fases, die er kunnen zijn wanneer iemand verward is. Ze hangen onderling samen en hebben effect op elkaar. Continuïteit is belangrijk. Dat betekent warme overdracht en niet loslaten voordat iemand anders het heeft overgenomen.⁷

Afbeelding 4, Negen Bouwstenen voor een sluitende persoonsgerichte aanpak

Ad. 2 Het bevorderen van een sluitende aanpak op gemeenteniveau

In de zomer van 2016 werd verwacht dat de gemeenten in Nederland, in samenwerking met hun ketenpartners, beschikken over een sluitende, op de persoon gerichte aanpak. In Gelderland-Zuid is het project ‘Netwerkontwikkeling Psychisch Kwetsbare Burgers’ gestart met eenzelfde bedoeling voor de 17 gemeenten in haar regio (16 gemeenten Gelderland- Zuid plus Mook & Middelaar).

7 Bron: ‘Doorpakken’ Eindrapportage Aanjaagteam Verwarden personen, september 2016

2.5 Tweede tussenrapportage Landelijk Aanjaagteam ‘samen verder doorpakken’

Het aanjaagteam heeft in haar tweede tussenrapportage ‘Samen verder doorpakken’ een aantal prioriteiten benoemd die met aanbevelingen onderbouwd worden:

 Verbinding mensen en hun omgeving

Luister naar de behoeften van psychisch kwetsbare mensen met (een risico op) verward gedrag en hun omgeving. Geef familie en naasten toegang tot de

hulpverlening. Alleen door hun ervaring te benutten staat de persoon echt centraal.

 Voldoende en snel ondersteunings- en zorgaanbod op maat en informatievoorziening

Organiseer voldoende laagdrempelige vormen van ondersteuning, multidisciplinaire beoordelings- en opvanglocaties, beveiligde zorg, bedden en langdurige zorg. Dit dient tijdig en op maat beschikbaar te zijn, zowel voor acuut als niet-acute situaties.

 Vierentwintig uur per dag, zeven dagen per week

Organiseer dat dag en nacht zorgprofessionals met expertise op het terrein van verwardheid bereikbaar, beschikbaar en inzetbaar zijn.

 Preventie: voorkomen van persoonlijk leed en maatschappelijke onrust

Investeer in een stabiele levensstructuur (wonen, dagbesteding, werk, financiën op orde, etc.). En goede verbindingen tussen het sociale en het zorgdomein. Gericht op het voorkomen van (ernstiger) acute problemen, herhaling of terugval. Verder is er nadrukkelijk aandacht nodig voor vroegtijdige signalering, risicotaxatie en toerusting van (na)zorg voor familie en naasten, de (woon)omgeving, de huisartsen en scholen.

 Verwijderen van drempels in bureaucratie en financieringsstromen

Versimpel de papierwinkel. Dat helpt mensen om zelf regie te kunnen nemen en professionals om snel en effectief te kunnen handelen. Het gaat om eenvoudige procedures, experimenteerruimte, persoonsgerichte financiering.

 Verantwoordelijkheid nemen en verantwoording afleggen

Alle partners zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor het vraagstuk van psychisch kwetsbare mensen met (een risico op) verward gedrag. Benut deervaring van professionals en van mensen met verward gedrag en omgeving daarin. Ga ook in de verantwoording uit van de persoonsgerichte aanpak. Gebruik verantwoording om verder te leren en te ontwikkelen en betrek daar nadrukkelijk psychisch kwetsbare mensen en hun directe omgeving bij.

 Volharding in de inzet op het vraagstuk personen met verward gedrag

Het gaat hier om een complex probleem, dat vele domeinen raakt. Maak expliciet wat de stelselverantwoordelijkheid van de Rijksoverheid en lokale regierol van gemeenten inhouden. Er zijn geen snelle oplossingen en het vergt een lange adem. Voorvechters met doorzettingsvermogen zijn nu en in de toekomst op alle niveaus hard nodig.

Bouw met een brede, verbindende coalitie door aan dit vraagstuk.

(12)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 2.6 Eindrapportage Landelijk Aanjaagteam ‘Doorpakken’

In de eindrapportage ‘Doorpakken’ van het aanjaagteam zijn de genoemde prioriteiten van de tussenrapportage nog steeds van kracht. Zij geeft daarnaast nog een aantal boodschappen mee, we citeren uit het eindrapport:

“Het aanjaagteam heeft veel waardering voor wat er is gebeurd. Veel mensen en organisaties werkten al met betrokkenheid aan het vraagstuk van mensen met verward gedrag, anderen zijn gestart en overal wordt meer samengewerkt. Het aanjaagteam is onder de indruk van al de energie die dit losmaakt, de constructieve wijze waarop door alle partners wordt gewerkt en het werk dat verzet wordt.

In het besef dat het aanjaagteam pas een jaar bezig is en de definitie van een sluitende aanpak recent is, is er toch zorg bij het aanjaagteam over het tempo en de wijze van het aanpakken van de noodzakelijke veranderingen. Zorg die voortkomt uit het onvoldoende in woord én daad aansluiten bij de leefwereld, het onvoldoende in samenhang en gezamenlijkheid werken aan de bouwstenen onder stevige regie van de gemeente en ook met eigenaarschap van het landelijk niveau op het creëren van randvoorwaarden.

Een (aan) sluitende aanpak levert pas echt resultaat op voor de mensen zelf, hun omgeving en de samenleving, als alle negen bouwstenen in samenhang zijn opgepakt. Dus zowel acuut als niet acuut, vanuit het gedeelde perspectief en met aandacht voor en betrokkenheid van alle categorieën van verwardheid. Het radicaal kiezen voor persoonsgericht werken en werkwijzen en systemen daarop aanpassen is meer en sneller nodig.

[…]

De fase van aanjagen is afgerond. Er wordt hard gewerkt, maar we zijn er nog niet. Dat realiseert iedereen zich. Het gaat om het daadwerkelijke verschil in de praktijk. Ervaren door mensen met verward gedrag en hun omgeving, door de samenleving en door professionals.

Er komt een vervolg, dat is aangekondigd door de opdrachtgevers⁸. Ook partners van het aanjaagteam, zoals verenigd in het bureauoverleg, hebben aangegeven door te gaan. En dat is nodig. Het aanjaagteam heeft hierover al eerder geadviseerd: ga met volharding en doorzettingskracht door. Ze wil in deze fase geen nieuwe adviezen geven. Deze zijn in de eerdere rapportages verwoord en deze blijven wat het aanjaagteam betreft onverminderd van groot belang voor het vervolg.”

8 De ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), Veiligheid en Justitie (VenJ) en Vereniging Nederlandse Gemeenten (VNG)

2.6.1 Verdiepingsregio Oost-Nederland

Met de afronding van de opdracht van het Aanjaagteam is ook gezegd dat de concrete handvatten goed getoetst en aangescherpt dienen te worden in de praktijk. Daarom heeft het aanjaagteam met zes regio’s afgesproken deze sluitende aanpak verder te verdiepen.

Het zijn regio’s met uiteenlopende regionale contexten, waardoor de potentie aanwezig is om optimaal in het hele land mee te kunnen leren en eventuele systeembelemmeringen tijdig te signaleren.

Deze zes verdiepingsregio's hebben of werken aan een plan van aanpak voor een sluitende aanpak, samen met betrokken ketenpartners. Oost-Nederland is één van de verdiepingsregio’s. De projectleider GGD heeft contact met de projectleider van verdiepingsregio Oost-NL gelegd, die tot 1 juni 2017 werkt aan het verbinden en stimuleren van de verdiepingsregio⁹.

2.6.2 Bouwsteen Passend Vervoer

Één van de bouwstenen waar het Aanjaagteam om een landelijke uitwerking heeft verzocht, is de bouwsteen passend vervoer. Derhalve is aan de SiRM¹⁰ gevraagd om te komen tot een landelijk model van vervoer waarin drie vervoersmomenten centraal staan.

In de afbeelding hieronder een weergave van deze drie momenten. Het uitgangspunt voor dit nieuwe model is dat het vervoer passend en humaan is.

9 De portefeuillehouders van de verdiepingsregio Oost-Nederland zijn dhr. R.Welten, burgemeester van Borne, en mw. N.Vedelaar, wethouder Zorg in Zwolle. Mw. M. Polman is projectleider namens onze verdiepingsregio.

10 SiRM geeft strategisch advies aan spelers in markten waar de overheid (nog) een sturende rol heeft.

(13)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 Voor het komen tot een gedegen model, wordt met een brede vertegenwoordiging van

relevante partijen, in drie fases toegewerkt naar het eindadvies.

In fase 1 wordt gewerkt aan een 1ste landelijk concept - periode eind augustus tot half november 2016. Dit concept wordt in fase 2 getoetst aan lopende initiatieven van passend vervoer verspreid over het land - periode half november tot februari 2017.

In fase 3 wordt het tweede conceptmodel wederom aangescherpt op basis van de pilots in regio's, waarna een eindadvies wordt opgeleverd - periode augustus tot december 2017.

2.6.3 Subsidieoproepen ZonMW

Het Rijk stelt subsidiegeld ter beschikking voor de implementatie van een sluitende en domein overschrijdende aanpak verwarde personen.

De subsidie wordt uitgekeerd via het Actieprogramma lokale initiatieven mensen met verward gedrag (AVG) van ZonMw, de Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie.

De projectleider GGD verricht in afstemming met de stuurgroep, voorbereidingen voor het indienen van een subsidieaanvraag voor de vervolgaanpak in Gelderland-Zuid.

Meerdere malen per jaar worden er subsidieoproepen gedaan.

(14)

3 Fase 2 Inzichten uit en met het netwerk in Gelderland-Zuid

[mei 2016 – oktober 2016]

In mei 2016 is fase 2 gestart waarin op basis van verschillende perspectieven is gesproken over de sluitende aanpak rondom psychisch kwetsbare burgers in Gelderland-Zuid.

3.1 Casusreflectie – het professionele perspectief

Het inhoudelijk advies- en verbeterplan is mede tot stand gekomen door de casus-analyse met professionals op 28 en 29 juni 2016. Onder gespreksleiding van Piet Hein Peeters is aan de hand van een vijftal geanonimiseerde cases in een multidisciplinaire setting gereflecteerd op de samenwerking in de huidige praktijk.

Afbeelding 5, voorbeeldcasus Vervoer door Politie - gebruikt tijdens casusreflectie Professionals die dagelijks met de voeten in de klei staan hebben aangegeven wat zij nodig vinden om een sluitende aanpak te bereiken. We hebben in het projectteam deze inzichten geconfronteerd met de vier kwaliteitsdoelstellingen en op die manier de adviezen bepaald.

Deelnemers Casusanalyse juni 2016

 Ambulance vervoer Veiligheidsregio Gelderland-Zuid

 Bijzondere Zorg GGD Gelderland-Zuid

 Fact GGZ Pro Persona Regio Nijmegen

 Fact GGZ Reinier van Arkel groep / ‘s Hertogen Bosch

 Crisisdienst/IHT subregio Nijmegen

 Fact Verslavingszorg Iriszorg regio Rivierenland

 Interventieteam subregio Nijmegen

 Huisartsenpost subregio Nijmegen

 Ketenregisseurs Veiligheidshuis subregio’s Nijmegen & Rivierenland

 Openbaar Ministerie Oost-Nederland

 Openbare Orde Gemeente Tiel

 Politie regio Gelderland-Zuid

 RIBW subregio’s Nijmegen & Rivierenland

 Regieteam Gemeente Nijmegen

 Spoedeisende Hulp CWZ Nijmegen

 Thuiszorg/wijkverpleging ZZG Zorggroep / STMR

 Woningbouwcorporatie, Talis en Portaal

 Wijk- en Gebiedsteams subregio’s Nijmegen & Rivierenland (NIM, STMR)

 Zorgverzekeraar VGZ subregio Nijmegen

3.2 Werkbijeenkomst met ambtenaren gemeenten Gelderland-Zuid Op 27 september 2016 heeft een werkbijeenkomst plaatsgevonden met vertegenwoordiging van ervaringsdeskundigen en ambtenaren van de gemeenten in Gelderland-Zuid.

Onder gespreksleiding van Piet-Hein Peeters stond een aantal vragen centraal met oog op de speerpunten die in het project zijn vastgesteld:

1. Wat kan jouw bijdrage aan of invloed op de voorgestelde speerpunten zijn?

2. Welke knelpunten verwacht je tegen te komen als je met de speerpunten aan de slag gaat?

3. Op welke schaalgrootte moeten we de oplossingen hiervoor regelen?

De feedback die is aangedragen vanuit het ambtelijk perspectief, is opgenomen in de eindversie.

(15)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 Deelnemers werkbijeenkomst ambtenaren en ervaringsdeskundigen september 2016

 Gemeente Geldermalsen

 Gemeente Berg & Dal

 Gemeente Beuningen

 Gemeente Culemborg

 Gemeente Druten

 Gemeente Heumen

 Gemeente Maasdriel

 Gemeente Neder-Betuwe

 Gemeente Nijmegen

 Gemeente Tiel

 Gemeente West Maas & Waal

 Gemeente Zaltbommel

 Gemeente Wijchen

 Gemeente Mook en Middelaar

 Twee ervaringsdeskundigen van de Kentering

 Twee vrijwilligers van de Nunn

 Leden van het projectteam

 Leden van de stuurgroep

3.3 Het gesprek met cliëntvertegenwoordigers

In oktober 2016 heeft nog een uitgebreid gesprek plaatsgevonden met een paar ervaringsdeskundigen / cliëntvertegenwoordigers die ook aanwezig waren bij de werkbijeenkomst met ambtenaren.

Het gehele plan is getoetst aan de bevindingen en verhalen vanuit het cliëntperspectief. De feedback die is aangedragen, is opgenomen in de eindversie.

Aandachtig Aansluiten is essentieel voor een sluitende aanpak.

Regelmatig is bekrachtigd dat de succesfactoren ‘samenwerken’ en ‘gewoon gaan doen’

zijn. Niemand kan het alleen, we hebben elkaar nodig om dit te laten slagen. Uit de verhalen van mensen met ervaring met verwardheid wordt duidelijk hoe belangrijk het is om present te zijn en isolement te helpen voorkomen.

3.4 Speerpunten

Na de eerste terugkoppeling van inzichten over de werkpraktijk aan de stuurgroep, zijn de volgende speerpunten vastgesteld die een vervolg zullen moeten gaan krijgen:

Stevige gemeentelijke regie nodig voor het vervolg

In de opzet van de diverse gesprekken was het bijzonder waardevol in gezamenlijkheid – multidisciplinair – te reflecteren en aandacht te hebben voor elkanders verwachtingen, taak en rol, mogelijkheden en beperkingen.

Niet alle geluiden over wat goed gaat of schuurt, waren nieuw, maar om daadwerkelijk te zorgen dat het anders gaat lopen blijkt helaas complex. Het vraagt om een stevige regievoering - door gemeenten - op het operationaliseren en verbinden van beleid in het brede domein van wonen, welzijn, zorg en veiligheid.

(16)

A. Burger verkeert in stabiele situatie

B. Burger kampt met lichte stressoren

C. Burger kampt met psychische ontregeling

D. Burger kampt met verwardheid 3. Intensivering

Vangnet zorg 2. Preventie van

escalatie 1. Vroegsignalering

I. (Snelle) Toeleiding naar zorg Burger niet bekend in zorgcircuit

Burger bekend in zorgcircuit

Evt. tijdelijke opname

Verbinden voorveld / Versterken regie

E. Strafbaar feit E. Incident E33 E. Medisch

Incident Spoedeisende hulp Crisis- beoordelingskamer

PPC (cel) Politiecel

4. Beoordeling

5. Opname GGZ of VG-sector

Opname PPC (Forensisch)

Vrijwillige interventies opvang opvang

aanhouding aanhouding Vrijwillige interventies

Ontslag (met wel dan niet BOPZ)

Gedwongen interventies

Multi-disiciplinaire Beoordeling

Verbinden Wonen en Zorg Passend Vervoer

4 Fase 3 Het Advies-verbeterplan voor Gelderland-Zuid

[oktober 2016 - december 2016]

4.1 De vier interventies

In dit hoofdstuk staan de adviezen en verbeteringen voor samenwerking in en met het netwerk rond de Psychisch Kwetsbare Burger centraal.

Het advies- verbeterplan geeft op basis van de vier kwaliteitsdoelstellingen heldere aanbevelingen, achtergrondinformatie en tips om in het netwerk aan de slag te gaan. De aanbevelingen worden in het plan per interventie aangereikt.

We proberen zoveel mogelijk compleet te zijn, maar realiseren ons ook dat domein waarover we praten dermate breed is dat we in dit plan zeker zaken zullen missen. In die gevallen waar het beeld of de onderbouwing incompleet zijn, zoeken we in de vervolgfase graag wederom de dialoog.

De interventies:

1. Vroegsignalering 2. Preventie van Escalatie

3. Intensivering Vangnet zorg | Snelle toeleiding naar zorg 4. Beoordeling en humane opvang bij een acute zorgvraag 5. Opname in de GGZ of de VG sector

Interventie 5 is in een sluitende aanpak onverminderd een belangrijke schakel, maar heeft in onze analyse niet expliciet centraal gestaan. In plaats daarvan geven we aan het einde van dit hoofdstuk een beeld van de ambulantisering in de regio Gelderland-Zuid.

Leeswijzer voor paragraaf 4.2 tot en met 4.5

Bij de terugkoppeling van aanbevelingen benoemen we bij iedere interventie de logische netwerkpartners als 1^ste en 2^e kring rondom de burger.

Vervolgens beschrijven we de bevindingen en adviezen die nodig zijn in de samenwerking, qua randvoorwaarden of voorzieningen. We houden hierbij oog voor wat ons inziens lokaal, sub-regionaal of regionaal opgepakt zou moeten worden. Dat wil zeggen op gemeentelijk niveau, sub-regio Nijmegen of sub-regio Rivierenland of regio Gelderland- Zuid.

Provinciegrenzen

Hierbij is het van belang om voor drie gemeenten in Gelderland-Zuid nog een aantal kanttekeningen te benoemen. Dit zijn de gemeenten Mook en Middelaar, Zaltbommel en Maasdriel.

De gemeente Mook en Middelaar werkt voor wat betreft de gemeentelijke taken binnen het sociale domein (zorg) samen met partijen in de regio Nijmegen / Gelderland (Zuid).

De zorgoriëntatie van Mook en Middelaar is (van oudsher) op Nijmegen, vanwege de geografische ligging.

Mook en Middelaar behoort echter tot de veiligheidsregio Noord-Limburg. De partners op het gebied van veiligheid (politie, OM en veiligheidshuis) bevinden zich dan ook in (Noord) Limburg. Hierdoor zijn de werkgebieden van zorgen veiligheid voor Mook en Middelaar niet congruent.

Afbeelding 5, werkmodel Gelderland- Zuid,

‘Sluitende aanpak rond psychisch kwetsbare burgers’

(17)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 Aangezien zorg en veiligheidsvraagstukken vaak nauw met elkaar verweven zijn, is het van

groot belang dat er afstemming plaatsvindt tussen de verschillende relevante processen en partijen. Dit is in de gemeente Mook en Middelaar, als gevolg van de hierboven beschreven incongruentie, geen vanzelfsprekendheid: het vraagt in veel gevallen specifieke afspraken met de betrokken zorgen veiligheidspartners.

De gemeenten Zaltbommel en Maasdriel (Bommelerwaard) hebben ten aanzien van de (Openbare) Geestelijke Gezondheidszorg te maken met twee centrumgemeenten: ’s- Hertogenbosch en Nijmegen.

Voor het aanbod van psychische of psychiatrische hulpverlening richten beide gemeenten zich op Reinier van Arkel in Noord-Brabant. Als het gaat om de politie-inzet hebben beide gemeenten te maken met het district Gelderland-Zuid. Waar het Maatschappelijke Opvang en Beschermd Wonen betreft wordt vanuit Bommelerwaard aangesloten op voorzieningen vanuit ’s-Hertogenbosch.

Dit leidt weleens tot de situatie dat een inwoner in een verwarde toestand ’s nachts of in het weekend door de politie naar Tiel wordt gebracht waar hij te maken krijgt met een andere GGZ zorgaanbieder (Pro Persona).

Voor deze drie gemeenten geldt dat de knelpunten in samenwerking rondom psychisch kwetsbare burgers zich voordoen als de domeinen zorg en veiligheid bij elkaar komen. Men geeft aan dat des te meer maatwerkoplossingen gezocht moeten worden. Dit is een logische gedachte maar in de praktijk niet altijd eenvoudig.

Gemeenten roepen hun samenwerkingspartners van zorg, politie, OM, het veiligheidshuis op om gezamenlijke verantwoordelijkheid te dragen vanuit het burgerperspectief. Dit betekent op een lokaal niveau samenwerken vanuit eigen vakkennis, verantwoordelijkheden, rekening houdend met de natuurlijke grenzen van het werkgebied, maar uitnodigend om er over heen te kijken en te (samen)werken.

Afbeelding 6, Veiligheidsregio Gelderland-Zuid

(18)

Waakvlam contact Sociaal netwerk

Wijk / leefomgeving Beschermd wonen

Vroegsignalering Herstelgericht begeleiden

4.2 Doelstelling 1 – Vroeg-signalering

Psychisch kwetsbare burgers kunnen rekenen op een omgeving waar aandacht is voor vroeg-signalering en herstel

Eerste kring van logische netwerkpartners

 De burger - Familie/Mantelzorg/naaste omgeving

 Huisarts/POH-GGZ

 Sociaal wijk-/Gebiedsteam

 Wijkagent

 De Wijkbeheerder van de woningbouw

Zorg dat er in de 1^ste kring altijd duidelijke afspraken worden gemaakt over acties in het geval van een transfer. Een transfer vindt plaats bij wisseling tussen zorgniveaus of tussen domeinen (medisch – psychosociaal –veiligheid). Denk hierbij aan taken en verantwoordelijkheden, tools en regelruimte die nodig is. Logischerwijs ligt de transfer- functie bij de casemanager. Een terugvalpreventieplan of crisiskaart kan de plek zijn waar de burger relevante aandachtspunten ook in beschrijft.

Tweede kring van logische netwerkpartners

 Wijkvoorzieningen

 Behandelaar / begeleider

 Regieteam

 Gezondheidsmakelaar

LOKAAL - Aanbevelingen op gemeentelijk niveau

Besteed in de Wijk/Gebiedsteams meer aandacht aan (een gedeelde) visie en ambitie op de inclusieve samenleving

 Bereid de visieontwikkeling voor in een multidisciplinaire setting. Nodig daar ook ervaringsdeskundigen voor uit om mede vanuit het burgerperspectief te verkennen en te weten wat de wijk vraagt/nodig heeft;

Betrek in de visieontwikkeling ook informatie over eventuele sociale problematiek in de wijken. Dergelijke informatie kan worden beschouwd als ‘voorstadium van overlast’ en voortkomend uit psychische problematiek;

 Vertaal de visie naar concrete wijkteam-activiteiten (een wijkagenda) in samenwerking met de logische partners in de wijk;

 Faciliteer als gemeente dat burgers open staan voor mensen met een (niet zichtbare) beperking. Juist in deze tijd, waarin wordt ingezet op ambulantisering van zorg, zullen psychisch kwetsbare burgers steeds vaker in de wijk terecht komen.

Besteed lokaal aandacht aan de-Stigmatisering

Achtergrond-informatie: ‘Over (mensen met) psychische aandoeningen bestaan veel vooroordelen. We noemen dit stigma: een krachtig negatief sociaal stempel dat de manier beïnvloedt waarop mensen zichzelf zien en gezien worden. Ze krijgen te maken met onbegrip, vooroordelen, buitensluiting en discriminatie. Dit zit vaak diep geworteld in onze samenleving. Geen wonder dat velen ervoor kiezen hun aandoening (selectief) te verzwijgen.’ https://www.samensterkzonderstigma.nl/wat-is-stigma/

Inclusie (insluiting in de samenleving) heeft niet alleen te maken met fysieke woonruimte.

Het heeft juist ook te maken met sociale interactie tussen verschillende mensen. Wanneer buren openstaan voor wijkbewoners met een andere achtergrond, kan inclusie bevorderd worden en tot een succes gemaakt worden.

 Regel voorlichting door ervaringsdeskundigen en antistigmatiseringscampagnes. Dit kan een belangrijke rol spelen om vooroordelen te beïnvloeden.

(19)

Advies & Verbeterplan - Gelderland Zuid 20161110 Maak ‘wijknetwerken’ tot een belangrijke kerntaak van ieder Wijk/Gebiedsteam

 Creëer een goed evenwicht in het Wijk/Gebiedsteams tussen de kerntaken

‘wijknetwerken’ (dichtbij in de buurt) en ‘toeleiding vragen’ (individuele casuïstiek)

 Voorkom wachtlijsten bij de Wijk/Gebiedsteams zodat sneller gehandeld kan worden als een signaal uit de wijk naar voren komt.

Geef aan preventie proactief en concreet handen en voeten

Er eerder en dichterbij zijn, was een veel gehoorde uitspraak tijdens casusanalyse,

‘wij – professionals - zijn een beetje kwijt geraakt hoe dat moet’.

 Investeer in het versterken van de skills/attitude en kennis van psychiatrische problematiek, verslavingsproblematiek, licht verstandelijke beperking en geriatrie.

Doelgroep voor scholing is de 0^e en 1^ste lijn  woningbouw/wijkagenten/ vrijwilligers bij o.a. dagbestedingsvoorzieningen, STIPS, ontmoetingsplekken.

 Maak de wijkbeheerder/huismeester van de Woningbouw actiever onderdeel/lid van het Wijk/Gebiedsteam. Zij zijn de oren en ogen van de buurt en laagdrempelig aanwezig.

 Benut en maak de corebusiness Preventie van Indigo (een onderdeel van Pro Persona) beter zichtbaar lokaal en ook binnen de behandelafdelingen van de GGZ.

 Zorg dat ‘Presentie’ als attitude en in letterlijke nabijheid van professionals naar burgers in de wijk/gebiedsteam steviger wordt.

 Zorg voor heldere bestuurlijke prioritering in de Wmo. Bestuurlijke prioritering en urgentiebesef helpen bij het maken van keuzes door verantwoordelijk coördinatoren, ambtenaren en wijk-/gebiedsteams om verbetermaatregelen op het lokale niveau aan te pakken. Wijk/gebiedsteam komen nu pas toe aan vragen als ‘wat is ook alweer onze opdracht’. 2015 was het jaar van inrichten en het op orde krijgen van ‘de winkel’. In 2016 is ruimte ontstaan om vragen te stellen over de bedoeling van wijk/gebiedsteams.

Er is veel afgekomen op de wijk/gebiedsteams en valt ook nog veel te ontwikkelen.

Behalve het onderwerp ‘Psychisch kwetsbare burgers’ zijn er nog vele andere thema’s waar wijken gebiedsteams een rol in hebben.

Organiseer lokaal een laagdrempelig Signaalpunt of Steunpunt S-PUNT

Bijna iedere gemeente in Gelderland-Zuid biedt aan haar inwoners de mogelijkheid om in de eigen wijk/dorp/stad elkaar te ontmoeten.

 Zorg op een aantal van die plekken voor een zogenaamd S-PUNT waar een buurtbewoner of (in)formeel netwerk signalen neer kan leggen of waar men naar toe kan bellen bij verontrusting over gedrag van een buurtbewoner/burger.

 Bied een mogelijkheid van een S-PUNT waar mensen ook terecht kunnen indien zij in een isolement of crisissituatie dreigen te raken. Idealiter, zo geven cliëntvertegenwoordigers aan, zouden er in elke gemeente laagdrempelige steunpunten moeten zijn waar mensen zelfs 24 uur per dag terecht kunnen, ook in de weekenden.

 Bij bemanning van een S-PUNT kan mogelijkerwijs een rol zijn weggelegd voor de Vrijwilligers. Voorwaarde is wel dat aan deskundigheidsbevordering wordt gedaan voor medewerkers en vrijwilligers, zodat zij kunnen herkennen wanneer mensen in psychische nood verkeren.