Oorgewig en vetsug;

Oorgewig en vetsug; ‘n Suid-Afrikaanse perspektief

communciatiekanalen fotonovela en video, en de invloed van etniciteit op de schoonheidsidealen omtrent overgewicht en obesitas van Zuid-Afrikaanse vrouwen

Masterscriptie Communicatiekunde Faculteit der Letteren Rijksuniversiteit Groningen

Naam: Kim Visser

Studentnummer: S1965573

Begeleidende docent: Prof. dr. C.J.M. Jansen Rijksuniversiteit Groningen Tweede beoordelaar: Prof. dr. L.G. de Stadler

Stellenbosch University

Datum: 29 januari 2016

Contactgegevens

Telefoonnummer: (+31) 613397364 E-mail: kgmvisser@gmail.com Adres: Plantage Kerklaan 55-3

2

Samenvatting

Doel

In dit onderzoek is de effectiviteit van een narratief getoetst op het verhogen van de kennis, attitudes en gedragsintenties. Bovendien is onderzocht via welk communicatiekanaal (fotonovela of video) deze narratief het beste kon worden overgebracht. Daarnaast werden de respondenten gevraagd naar de voorkeur met betrekking tot de communicatiekanalen. Tot slot is onderzocht welke opvattingen de respondenten met verschillende etniciteiten hadden over overgewicht en obesitas. De verkregen resultaten uit dit onderzoek kunnen een bijdrage leveren aan de kwaliteit van voorlichting over overgewicht en obesitas in de Western Cape, Zuid-Afrika.

Design

Dit onderzoek betreft een kwantitatief onderzoek bestaande uit een between-subjects en post-test only design met twee experimentele groepen en een controlegroep.

Methode

In totaal namen 150 Zuid-Afrikaanse moeders in de leeftijd van 16 tot 70 jaar met een goede beheersing van de Engelse taal deel aan dit onderzoek. In het bijzijn van de onderzoeksters kregen 100 respondenten een van de experimentele condities te zien of te lezen, gevolgd door een vragenlijst. Tot slot kregen de 100 respondenten uit de experimentele condities een deel van de andere experimentele conditie te zien, gevolgd door enkele vragen naar de voorkeur voor een communicatiekanaal van de respondent. De 50 respondenten uit de controleconditie vulden eerst de vragenlijst in en kregen vervolgens een van de twee experimentele condities te zien waarna zij enkele evaluatieve vragen beantwoordden.

Het experimentele materiaal van dit onderzoek bestond uit de in Los Angeles ontwikkelde fotonovela ‘Rosa out of control’ en de gelijknamige video. Deze fotonovela en video zijn ontwikkeld om kennis en informatie te verstrekken aan bevolkingen die risico lopen op het krijgen van overgewicht en obesitas.

Resultaten

Uit de variantieanalyse bleek dat het zien of lezen van een narratief bijdroeg aan de hoogte van de kennis van respondenten. De variantieanalyses toonden echter geen significant verschil tussen de effectiviteit van de twee communicatiekanalen, fotonovela en video. Er werden in dit onderzoek geen effecten van conditie op de attitudes en gedragsintenties gevonden. Met betrekking tot de schoonheidsidealen van de respondenten, bleek etniciteit een significant effect te hebben op 17 van de 30 idealen.

Conclusie

3

Inhoudsopgave

1. Inleiding ... 5

1.1 Aanleiding ... 5

1.2 Overgewicht in Zuid-Afrika ... 6

1.3 Opvattingen over overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika ... 7

1.4 Persuasieve werking narratief versus communicatiekanaal ... 9

1.5 Communicatiekanalen in dit onderzoek ... 9

1.6 Vraagstelling ... 10 1.7 Relevantie ... 11 2. Theoretisch kader ... 12 2.1 Overtuiging en persuasie ... 12 2.2 Narratieven ... 13 2.3 Communicatiekanalen ... 15 2.3.1 Print (fotonovela) ... 15 2.3.2. Video ... 18

2.3.3. Effectiviteit van print versus video ... 19

2.3.4 Cognitive load theory ... 20

2.4 Modellen om narratieve persuasie te meten... 21

2.4.1 Transportation Theory ... 21

2.4.2. Extended Elaboration Likelihood Model ... 22

2.4.3. Entertainment Overcoming Resistance Model ... 23

2.5 Gezondheidsgeletterdheid ... 24 3. Methode ... 26 3.1 Respondenten ... 26 3.2 Procedure ... 27 3.3 Instrumentarium ... 28 3.3.1 Pretest ... 28 3.3.2 Materiaal ... 29 3.3.3 Vragenlijsten ... 30

3.4 Analyse van de gegevens ... 41

4. Resultaten... 43

4.1 Effect van de narratief op de kennis, attitudes en gedragsintenties ... 43

4

4.1.2 Effect van de narratief op attitudes ... 45

4.1.3 Effect van de narratief op gedragsintenties ... 46

4.2 Effect van de communicatiekanalen en de controleconditie op de kennis, attitudes en gedragsintenties ... 48

4.2.1 Effect van conditie op kennis ... 49

4.2.2 Effect van conditie op attitudes ... 50

4.2.3 Effect van conditie op de gedragsintenties ... 50

4.3 Correlatieanalyse kennis, attitudes en gedragsintenties ... 52

4.4 Effecten van de communicatiekanalen op het Entertainment Overcoming Resistance Model . 53 4.5 Evaluatie van de narratief en vergelijking van de communicatiekanalen ... 55

4.5.1 Evaluatie van de inhoud van de narratief ... 55

4.5.2 Overtuigingskracht van de narratief ... 55

4.5.3 Voorkeur voor communicatiekanaal ... 57

4.5.4 Evaluatie van de lengte van de narratief. ... 58

4.6 Effecten van etniciteit op schoonheidsidealen over overgewicht en obesitas ... 59

4.7 Mediatie etniciteiten, schoonheidsidealen en kennis, attitudes en gedragsintenties ... 63

4.7.1 Mediatieanalyses etniciteit blank en zwart. ... 63

4.7.2 Mediatieanalyses etniciteit blank en gekleurd... 67

4.7.3 Mediatieanalyses etniciteit gekleurd en zwart. ... 68

5. Conclusie en discussie ... 72

5.1 Effect van de condities op de kennis, attitudes en gedragsintenties ... 72

5.2 Etniciteit en schoonheidsidealen ... 73

5.3 Mediatieanalyses etniciteit, schoonheidsidealen en kennis, attitudes en gedragsintenties. ... 75

5.4 Limitaties en aanbevelingen ... 76

6. Literatuur ... 79

7. Bijlagen ... 85

7.1 Aanpassingen van de vragenlijsten en het materiaal naar aanleiding van de pretest ... 85

7.2 Overzicht van aanpassingen van de fotonovela ... 88

7.3 De aangepaste fotonovela ... 91

7.4 Vragenlijst voor de respondenten uit de fotonovela en videocondities ... 94

5

1. Inleiding

1.1 Aanleiding

Overgewicht en obesitas zijn wereldwijd groeiende problemen en behoren tot de belangrijkste volksgezondheidsproblemen van dit moment. Uit een recent rapport van het Overseas Development Institute (ODI) blijkt dat het percentage van volwassenen met overgewicht tussen 1980 en 2008 is gegroeid van 23% naar 34%. Dit betekent dat tegenwoordig één op de drie volwassenen overgewicht heeft. Wereldwijd zijn dit meer dan 1.4 miljard mensen (Keats & Wiggins, 2014, p1).

De definitie van overgewicht en obesitas die de World Health Organization (WHO) hanteert luidt:

‘An abnormal or excessive fat accumulation that may impair health.

’

- WHO, 2015

Er is sprake van overgewicht wanneer het normale vetgehalte van het lichaam wordt overschreden. Deze situatie kan ontstaan wanneer het lichaam meer voedingsstoffen binnenkrijgt dan dagelijks nodig is. Overtollige voedingsstoffen worden door het lichaam opgeslagen als reservevoorraad in de vorm van vet. Overgewicht en obesitas bij volwassenen wordt aan de hand van de Body Mass Index (BMI) berekend. We spreken van overgewicht als een persoon een BMI hoger dan 25kg/m2 heeft en van obesitas als een persoon een BMI hoger dan 30kg/m2 heeft (Cole et al., 2000). Deze veelgebruikte en internationaal erkende definities van overgewicht en obesitas volgen de richtlijnen van onder meer World Health Organization, National Heart, Lung and Blood Institute, National Institutes of Health en het Amerikaanse ministerie van Health and Human Services (WHO, 1998; National Heart Lung and Blood Institute, 1997; US Department of Health and Human Services, 2000).

Waar overgewicht enkele jaren geleden nog werd gezien als een gezondheidsprobleem in rijke landen, neemt tegenwoordig juist in ontwikkelingslanden het aantal mensen met overgewicht sterk toe. Het is zelfs zo dat meer dan 60% van alle volwassenen met overgewicht in ontwikkelingslanden woont (Keats & Wiggins, 2014: 1). In het bijzonder worden ontwikkelingslanden getroffen die een economische groei doormaken (Kruger et al., 2005: 1). Voorheen werden in deze landen voornamelijk traditionele voedingsmiddelen geconsumeerd die rijk zijn aan vezels en arm aan verzadigde vetten. Globalisatie en economische groei hebben er echter voor gezorgd dat deze ontwikkelingslanden toegang hebben gekregen tot de wereldwijde markteconomie en voedselvoorziening. Samen met een steeds groter wordende invloed van media op het eetgedrag, heeft dit geleid tot een verschuiving van traditionele voedingsmiddelen naar voedingsproducten met te veel vetten, suikers en zout (Keats & Wiggins, 2014: 1; Bourne, Lambert & Steyn, 2002: 157). Een buitensporige consumptie van deze vetten, suikers en zout kan volgens onderzoek van de World Health Organization (2012) in verband worden gebracht met de toename van niet-overdraagbare ziekten zoals diabetes, hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk en sommige vormen van kanker. Zij vormen tegenwoordig samen de nummer 1 doodsoorzaak wereldwijd (Alwan 2011: 7). Vooral de lage- en middeninkomenlanden worden hierbij hard geraakt; 80% van alle sterfgevallen door niet-overdraagbare ziekten vindt plaats in deze landen (Alwan, 2011: 7; Lock et al., 2010: 1699).

6 aan de groter wordende behoefte aan diensten en infrastructuur of interventies die helpen de burgers te beschermen tegen deze ziekten (Alwan, 2011: 2, 33). Een gevolg hiervan is onder andere publieke onwetendheid wat betreft een gezonde voeding en leefstijl. Daarnaast zorgt globalisatie voor een afname in fysieke beweging door veranderende banen, transportmogelijkheden en urbanisatie (WHO, 2014). Zowel de verandering in het voedingspatroon als de afname in fysieke beweging zorgt ervoor dat het aantal volwassenen met een risico op overgewicht en obesitas in veel ontwikkelingslanden enorm is verhoogd.

Ondanks de epidemische vormen die overgewicht en obesitas, en mede hierdoor de niet-overdraagbare ziekten, hebben aangenomen, kunnen de gevolgen van deze aandoeningen aanzienlijk worden verminderd. Lock et al. (2010: 1699) stellen echter dat ‘in response to rising burdens of these diseases, a major global health emphasis is needed to develop and implement policies to secure a healthy diet.’ Publiek bewustzijn van het probleem kan een groot verschil maken. Zo kan voorlichtingsmateriaal over de symptomen en gevolgen van overgewicht en obesitas worden ingezet om het publiek te informeren en bewust te maken van deze groeiende gezondheidsproblemen. Het is hierbij van belang om kritisch na te denken over de vorm en inhoud van dit voorlichtingsmateriaal. Zo is het mogelijk dat landen waar de normen en waarden over overgewicht en obesitas diep zijn verankerd in de cultuur, het voorlichtingsmateriaal een andere vorm en inhoud vereist dan landen waar overgewicht en obesitas als een gezondheidsprobleem worden gezien. Daarnaast is het verstandig rekening te houden met de geletterdheid van personen. Voornamelijk in landen die een economische groei doormaken, leven relatief veel mensen die problemen ervaren met het lezen en begrijpen van teksten, ook wel laaggeletterden genoemd (UIS [Unesco Institute for Statistics], 2015). Om deze mensen toch effectief te kunnen voorlichten zullen gezondheidscommunicatiemiddelen moeten worden ingezet die rekening houden met deze situatie, bijvoorbeeld door het vermijden van veel tekst.

1.2 Overgewicht in Zuid-Afrika

Een land dat veel last heeft van een hoge prevalentie van overgewicht is Zuid-Afrika. In veel onderzoeken wordt Zuid-Afrika dan ook genoemd als land waarin de bevolking een groot risico loopt op overgewicht en waarin de stijging van het aantal mensen met obesitas alarmerend is (Kruger et al., 2005; Bourne, Lambert & Steyn, 2002). Met name onder de Zuid-Afrikaanse vrouwen bestaat een hoge prevalentie van overgewicht en obesitas (Prentice, 2006: 96; Kruger et al., 2002: 422). Zo heeft 7,5% van de mannelijke bevolking van Zuid-Afrika last van overgewicht, tegenover 30% van de vrouwelijke bevolking (Goedecke et al, 2009). Uit onderzoeken van Reddy et al (2002 en 2008: 264) is daarnaast gebleken dat het aantal Zuid-Afrikaanse jongeren met overgewicht en obesitas van 2002 tot 2008 substantieel is gestegen tot bijna een verdubbeling van het aantal jongeren met obesitas (Reddy et al., 2012; 265).

7 ziekten substantieel doorzetten (Mayosi et al., 2009: 934). In deze situatie kan goede voorlichting over de risico’s van overgewicht en obesitas wellicht een groot verschil maken.

Inwoners van stedelijke gebieden hebben de grootste kans op het ontwikkelen van overgewicht en obesitas en de daarbij behorende niet-overdraagbare ziekten (Puoane et al., 2002: 1038, Reddy et al., 2012: 266). In 2014 woonde een groot deel van de bevolking (ongeveer 62%) in stedelijke gebieden zoals Johannesburg, Durban, Pretoria en Kaapstad (CIA, 2014). Hierbij wordt Kaapstad en omgeving genoemd als snelst groeiend stedelijk gebied tussen 2001 en 2011 (Statistics South Africa, 2012: 9). De inwoners worden hier geconfronteerd met een hoge mate van urbanisatie, globalisering en een groeiende economie. Zoals eerder gesteld, zijn dit factoren die van invloed zijn op de groeiende gezondheidsproblemen overgewicht en obesitas. De inzet van effectieve gezondheidsvoorlichting is voor de inwoners van deze stedelijke gebieden van groot belang.

Om bovenstaande redenen is ervoor gekozen te onderzoeken op welke manier moeders uit de stedelijke gebieden rondom Kaapstad het beste kunnen worden voorgelicht over gevolgen en preventie van overgewicht en obesitas. Hierbij is rekening gehouden met de etnische achtergronden en cultuur van de vrouwen.

1.3 Opvattingen over overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika

Zuid-Afrika kent vele verschillende etnische groepen. Uit recent onderzoek naar de populatieverdeling in de Western Cape voor 2015 bleek de volgende verdeling: 54,4% van de vrouwen is kleurling, 26% is zwart, 18,6% is blank en 1% is Indisch/Aziatisch (Statistics South Africa, 2015: 28). Verscheidene onderzoeken naar overgewicht en obesitas in Zuid-Afrika focussen zich op het verschil tussen de zwarte en blanke bevolking. Omdat uit cijfers blijkt dat daarmee een groot deel van de bevolking (kleurlingen) buiten beschouwing wordt gelaten, is er in dit onderzoek voor gekozen om de blanke, gekleurde en zwarte vrouwen te betrekken.

8 Hiertegenover staat het schoonheidsideaal van de blanke Zuid-Afrikaanse bevolking. Onderzoek van Caradas, Lambert en Charlton (2000) onder schoolmeisjes uit Kaapstad in de leeftijd van 15 tot 18 jaar liet zien dat het ideaalbeeld van een vrouwelijk lichaam bij blanke meisjes significant dunner is dan het ideaalbeeld van kleurling- en zwarte meisjes. Ook vertoonden blanke meisjes significant meer ontevredenheid over hun huidige lichaam en maakten zij zich meer zorgen over de omvang van hun lichaam dan hun medescholieren. Niet alleen bij scholieren blijken deze verschillen te bestaan. Lovejoy (2001) laat in een overzichtsartikel zien dat onderzoek naar het ideaalbeeld van een vrouwenlichaam onder blanke- en zwarte volwassen vrouwen ook duidelijke verschillen naar voren brengt. Zo vertonen blanke vrouwen meer attitudes en gedragingen die gerelateerd kunnen worden aan een eetstoornis (bijvoorbeeld anorexia nervosa) in vergelijking tot zwarte vrouwen. Het gaat om bijvoorbeeld overmatig diëten, angst voor vet en het verlangen om slank te worden (Akan & Grilo 1995; Rucker & Cash, 1992; Rand & Kuldau 1990).

Het feit dat er verschillende opvattingen bestaan over overgewicht en obesitas binnen de verschillende etniciteiten, bemoeilijkt het maken van een algemene voorlichting en behandeling van overgewicht en obesitas voor Zuid-Afrika. Senekal, Steyn en Nel (2003) stellen dat er bij het ontwikkelen van voorlichtingscampagnes rekening dient te worden gehouden met specifieke etnische karakteristieken, zoals attitudes. Daarnaast blijkt uit onderzoek van Fishbein en Yzer (2003) dat de keuze voor gezond gedrag niet direct door cultuur wordt beïnvloed, maar via een traject loopt waarbij de opvattingen van personen een cruciale rol spelen. Deze opvattingen worden ook wel beliefs genoemd. Dit zijn opvattingen of overtuigingen over de verwachte uitkomsten van een bepaald gedrag, over de sociaal geaccepteerde normen binnen de etnische groep of over de mate waarin het individu zichzelf in staat acht om een bepaald gedrag uit te voeren (Fishbein & Yzer, 2003). Volgens hun Integrative Model of Behavioural Prediction (IMBP) dragen deze beliefs uiteindelijk bij aan de intentie om een bepaald (gezond) gedrag uit te voeren en aan de daadwerkelijke uitvoering van dit gedrag. Wanneer specifiek op beliefs ingespeeld kan worden in voorlichtingscampagnes, kan de kans op positieve effecten ten gevolge van de voorlichting worden vergroot (Bonder et al., 2001: 35).

Het is dus duidelijk dat verschillende etnische groepen vragen om verschillende benaderingen. Het is echter niet duidelijk welke benaderingen het beste kunnen worden ingezet om vrouwen vanuit verschillende etnische groepen en met (mogelijk) verschillende niveaus van geletterdheid in dit onderzoek te kunnen voorlichten. Geletterdheid kan in dit geval interessant zijn omdat uit onderzoek van Rule (2006: 117) is gebleken dat in 2001 ongeveer 48% van de gehele volwassen Zuid-Afrikaanse populatie minder dan 9 jaar scholing heeft gehad en 16% zelfs nooit naar school is geweest. Uit cijfers van Statistics South Africa blijkt dat in 2013, 16,2% van de Zuid-Afrikaanse bevolking laaggeletterd was (Statistics South Africa 2013: 24). Dit is gemeten aan de hand van het aantal jaren scholing van een persoon.

9

1.4 Persuasieve werking narratief versus communicatiekanaal

Een narratief, ofwel een verhaal, is een goed middel om iemand op een indirecte manier te overtuigen van een bepaalde boodschap en die persoon tegelijkertijd te amuseren. Uit voorgaande onderzoeken is gebleken dat een verhaal de weerstand van een persoon tegen een persuasieve boodschap kan verminderen (Jansen 2013; Green 2006; Kreuter et al. 2007). Een model dat de aspecten en de werking van dit proces beschrijft is het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008). Volgens dit model zorgen bepaalde entertainment factoren, zoals identificatie van de lezer met personages uit het verhaal en transportatie van de lezer in het verhaal, ervoor dat de weerstand tegen een persuasieve boodschap afneemt. Hierdoor raakt de lezer gemakkelijker overtuigd van de persuasieve boodschap.

Een veelvoorkomende vorm van een narratief in Zuid-Afrika, en andere landen met een relatief hoog percentage laaggeletterden, is de fotonovela. Dit communicatiekanaal wordt ingezet om mensen voor te lichten over verschillende gezondheidsthema’s (Cabassa et al., 2012: 748). Een fotonovela is een boekje waarin een verhaal wordt verteld aan de hand van een serie foto’s met korte bijschriften. Unger et al. (2013, p399) stellen dat fotonovela’s een effectief gezondheidscommunicatiemiddel kunnen zijn omdat zij aantrekkelijk en boeiend zijn, rolmodellen gebruiken om gewenst gedrag te vertonen en kunnen communiceren met laaggeletterden. Een ander belangrijk voordeel van de fotonovela komt naar voren in een citaat van Unger et al. (2013: 399): “Fotonovela’s differ from common health education materials, such as informational pamphlets, in that they incorporate cultural norms […]”. Door een verhaal te vertellen en hier bepaalde culturele opvattingen en normen in te verwerken, kunnen specifieke doelgroepen worden aangesproken zoals Bonder et al. (2001: 35) aanbevelen. Bovendien wordt in onderzoek naar de effectiviteit van verschillende fotonovela’s kenniswinst en een vooruitgang in de intentie tot een bepaald (gezond) gedrag gevonden (Unger et al., 2009; 2013; Boyte & Pilisuck, 2012, James et al., 2005). Of deze voordelen en positieve effecten kunnen worden toegeschreven aan de fotonovela als communicatiekanaal is nog maar de vraag. Een mogelijke verklaring van de effecten kan namelijk ook voortkomen uit het gegeven dat de fotonovela een narratief bevat.

In het onderzoek naar de effectiviteit van communicatiekanalen in de gezondheidscommunicatie wordt tot nu toe weinig aandacht besteed aan de vraag waaraan nu precies de positieve effecten kunnen worden toegeschreven. Komen deze effecten voort uit de kenmerken van het communicatiekanaal of is het de werking van de narratief die de effecten opwekt? In dit onderzoek is dit vraagstuk onderzocht door middel van een experiment waarin de effecten van een fotonovela over overgewicht en obesitas af worden gezet tegen de effecten van een video met exact dezelfde inhoud. Daarbij ligt het zwaartepunt van deze studie bij de persuasieve werking van de narratief in het algemeen en bij het verschil in persuasieve werking tussen de twee communicatiekanalen (fotonovela en video). Hierbij is gebruik gemaakt van het theoretische model voor de persuasieve werking van narratieven, het Entertainment Overcoming Resistance Model, dat is geïntroduceerd door Moyer-Gusé (2008) en verder is ontwikkeld door Moyer-Gusé & Nabi (2010). Dit model wordt uiteengezet in hoofdstuk 2.

1.5 Communicatiekanalen in dit onderzoek

10 beeldroman in de vorm van een strip wordt het verhaal verteld van Rosa, een alleenstaande moeder van twee kinderen. Zowel Rosa als haar kinderen hebben last van overgewicht. In de fotonovela wordt verteld hoe Rosa inziet dat overgewicht ongezond is, welke gevolgen overgewicht kan hebben en hoe zij haar eigen leefstijl en die van haar kinderen kan veranderen. De fotonovela is ontwikkeld om kennis en informatie te verstrekken aan bevolkingen die een groot risico lopen op het krijgen van overgewicht. De informatie wordt op een dergelijke manier gepresenteerd dat gedragsveranderingen worden aangemoedigd.

Na de ontwikkeling van de fotonovela is een gelijknamige video gemaakt die gebaseerd is op hetzelfde materiaal. In deze video komen dezelfde afbeeldingen terug als in de fotonovela, met dezelfde tekstballonnen. Een aanvulling op de fotonovela is de toevoeging van ingesproken tekst en bepaalde artistieke effecten in de vorm van langzaam bewegende foto’s. Net als de fotonovela, is deze video ontwikkeld met het doel om op een makkelijk te volgen manier informatie en kennis over overgewicht en obesitas te verstrekken.

1.6 Vraagstelling

In dit onderzoek staat de persuasieve werking van voorlichtingsmateriaal via een narratief in de vorm van twee verschillende communicatiekanalen centraal. Ook wordt onderzoek gedaan naar de opvattingen van de respondenten inzake het schoonheidsideaal. Dit onderzoek tracht een aanzet te geven voor de ontwikkeling van een succesvolle voorlichtingscampagne ter preventie en ter behandeling van overgewicht en obesitas voor moeders in de omgeving van Kaapstad, Zuid-Afrika. De onderzoeksvragen die centraal staan in dit onderzoek luiden:

1. Wat is het effect van de narratief Rosa out of control als voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas op de kennis, attitudes en gedragsintenties van Zuid-Afrikaanse moeders vergeleken met de controleconditie?

2. Wat is het effect van de fotonovela Rosa out of control als voorlichtingsmateriaal over overgewicht en obesitas op de kennis, attitudes en gedragsintenties van Zuid-Afrikaanse moeders en in hoeverre verschilt dat effect van het effect van de gelijknamige video als voorlichtingsmateriaal?

3. In hoeverre beïnvloedt de etnische achtergrond de opvattingen van Zuid-Afrikaanse moeders met betrekking tot overgewicht en obesitas?

Er wordt in dit onderzoek onderscheid gemaakt tussen een narratief, een fotonovela en een video. Hierbij zijn de fotonovela en de video twee verschillende communicatiekanalen. Deze communicatiekanalen bevatten een narratief (ook wel verhaal genoemd). Als er in dit onderzoek wordt gesproken over een narratief, dan wordt er gedoeld op het overkoepelende verhaal dat kan worden verspreid in de vorm van een fotonovela of een video.

11 slot wordt met opvattingen gedoeld op schoonheidsidealen met betrekking tot overgewicht en obesitas die Zuid-Afrikaanse moeders hanteren.

1.7 Relevantie

1.7.1 Wetenschappelijke relevantie

De resultaten van dit onderzoek kunnen worden gebruikt als aanbevelingen voor het invullen en vormgeven van gezondheidsvoorlichting voor Zuid-Afrikaanse moeders in de Western Cape. Waar vele onderzoeken zich al hebben gefocust op het persuasieve effect van de narratief, stellen onder andere Green, Brock en Kaufman (2004: 313) dat onderzoek naar de verschillen tussen communicatiekanalen met betrekking tot narratieven ‘a potentially fruitful direction for empirical work’ is. Ook Hinyard en Kreuter (2007: 787) stellen dat ‘future research could explore whether certain forms of narratives are more effective when delivered through certain channels’. De resultaten uit voorgaande onderzoeken naar de verschillen tussen communicatiekanalen zijn verdeeld. Zo toonden sommige onderzoeken aan dat print effectiever is dan video (Fahmy & Wantra 2005) terwijl andere onderzoeken aantoonden dat video effectiever bleek te zijn dan print (Corston & Kolman 1997). Andere onderzoeken vonden geen significant verschil tussen beide (Hjelm-Karlsson 1989; Wilson et al. 2010; Wilson et al. 2012).

Dit onderzoek richt zich daarom specifiek op deze niche in de literatuur. Bovendien wordt er door middel van dit onderzoek een bijdrage geleverd aan de kennis over de persuasieve werking van narratieven in het algemeen en aan - al dan niet - wetenschappelijke ondersteuning van het Entertainment Overcoming Likelihood Model van Moyer-Gusé (2008). Daarnaast is door middel van dit onderzoek een beeld geschetst van de heersende beliefs onder de Zuid-Afrikaanse moeders van verschillende etniciteiten binnen de Western Cape. Deze kennis kan worden gebruikt voor vervolgonderzoek en voor het daadwerkelijk afstemmen van gezondheidsvoorlichting.

1.7.2 Maatschappelijke relevantie

12

2. Theoretisch kader

In dit onderzoek staan twee hoofdzaken centraal. Allereerst is de invloed van de narratief over overgewicht en obesitas op de kennis, attitude en gedragsintentie van Zuid-Afrikaanse moeders getest. Ten tweede staat de invloed van de verschillende communicatiekanalen, te weten fotonovela en video, op de kennis, attitude en gedragsintentie van Zuid-Afrikaanse moeders ten opzichte van overgewicht en obesitas centraal. De communicatiekanalen fotonovela en video bevatten beide dezelfde narratief met een gezondheidsboodschap. In het kader van dit onderzoek worden de afhankelijke variabelen van het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) van Moyer-Gusé (2008) gebruikt om de invloed van deze narratief via de verscheidene communicatiekanalen te meten. Allereerst worden in paragraaf 2.1 de concepten ‘overtuiging’ en ‘persuasie’ toegelicht. In paragraaf 2.2. wordt ingegaan op de theorie rond narratieven. Paragraaf 2.3 gaat vervolgens in op de communicatiekanalen die centraal staan in dit onderzoek. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de fotonovela en de video. Meer informatie over het EORM en de modellen die het EORM hebben gevormd, volgt in paragraaf 2.4. Tot slot wordt het concept van ‘gezondheidsgeletterdheid’ toegelicht.

2.1 Overtuiging en persuasie

Er bestaan veel communicatieve middelen om mensen te overtuigen van een bepaald (in dit geval gezond) gedrag. Deze middelen worden ook wel persuasieve documenten genoemd. Hoeken et al. (2009: 14) definiëren deze term als volgt:

‘Persuasieve documenten worden ontworpen met als doel de attitude van de lezer te beïnvloeden door middel van informatieoverdracht, waarbij de lezer een zekere mate van vrijheid heeft’

Hoeken et al. (2009: 14) Toch is de term persuasief niet geheel hetzelfde als overtuigend. Het werkwoord overtuigen impliceert, volgens Hoeken et al. (2009) en O’Keefe (2002), namelijk een bepaalde mate van succes. Dit succes hangt af van de intentie van de schrijver en de mate van beïnvloeding. Heeft een schrijver de intentie een lezer te beïnvloeden en lukt dit ook daadwerkelijk, dan spreken we van een overtuigend document. Is een schrijver niet succesvol in het beïnvloeden van de lezer, dan spreken we van een persuasief document (Hoeken 2009: 11-15). O’Keefe (2002, p5) stelt dat overtuiging, in tegenstelling tot persuasie, altijd een intentionele poging is. Een schrijver heeft, in het geval van overtuigen, als doel om een lezer daadwerkelijk te overtuigen. O’Keefe (2002: 5) geeft de volgende definitie voor overtuigen:

‘A succesful intentional effort at influencing another’s mental state through communication in a circumstance in which the persuadee has some measure of freedom’.

13 attitude, en een verandering in (de intentie tot) gedrag. Eagly & Chaiken (1993: 1) geven als definitie voor attitude:

‘A psychological tendency that is expressed by evaluating a particular entity with some degree of favor or disfavor’.

Eagly & Chaiken (1993: 1) Dit wil zeggen dat het bij een attitude draait om het tot stand komen van een bepaalde positieve of negatieve houding door het evalueren van ‘iets’ (dit kan een object, een mens, een dier etcetera zijn). Het is wenselijk dat een persoon met overgewicht een negatieve attitude heeft ten opzichte van ongezond voedsel maar uiteindelijk draait het om (de intentie tot) het veranderen van het gedrag. Opvallend is dat de term gedrag in zijn geheel niet voorkomt in de definitie van overtuigen van O’Keefe (2002). Volgens Hoeken et al. (2009: 14) komt dit doordat communicatie geen directe invloed heeft op het gedrag maar slechts een directe invloed heeft op de attitude. De attitude heeft vervolgens wel een directe invloed op het gedrag.

Fishbein en Yzer (2003) hebben hier echter een andere mening over. Volgens hun Integrated Model of Behavioral Prediction loopt de beïnvloeding niet van communicatie via attitude naar (de intentie tot) een bepaald gedrag maar spelen ‘behavioral beliefs en outcome expectancies’ een rol bij de beïnvloeding van attitude. Hiermee worden opvattingen over gedragingen en de verwachting van de uitkomst van die gedragingen bedoeld. Aan de hand van deze opvattingen neemt een persoon een bepaalde attitude aan. De attitude speelt vervolgens samen met de waargenomen norm en self-efficacy een rol in de beïnvloeding van de gedragsintentie (Fishbein & Yzer, 2003: 165 -167).

2.2 Narratieven

Een communicatief middel om mensen te overtuigen dat al sinds mensenheugenis wordt gebruikt zijn verhalen, in de wetenschapswereld ook wel narratieven genoemd. Een narratief is een vorm van een persuasief document. In de literatuur over narratieven worden verschillende definities gehanteerd. Enkele van deze gehanteerde definities zijn:

‘A narrative account requires a story that raises unanswered questions, presents unresolved conflicts, or depicts not yet completed activity; characters may encounter and then resolve a crisis or crises. A story line, with a beginning, middle, and end is identifiable’ (Green & Brock, 2000: 701).

‘A perceived sequence of non-randomly connected events, typically involving, as the experiencing agonist, humans or quasi-humans, or other sentient beings, from whose experience we humans can learn’ (Toolan, 2001: 8).

‘A representation of connected events and characters that has an identifiable structure, is bounded in space and time, and contains implicit or explicit messages about the topic being addressed’ (Kreuter et al., 2007: 222).

14 “A narrative is any cohesive and coherent story with an identifiable beginning, middle, and end that provides information about scene, characters, and conflict; raises unanswered questions or unresolved conflict; and provides resolution”

Hinyard & Kreuter (2007: 778) Hinyard & Kreuter (2007) zijn tot deze definitie gekomen door belangrijke studies naar dit fenomeen naast elkaar te leggen (o.a. Cole 1997, Oatley 2002, Toolan 2001 en Green&Brock 2000; 2002) en vervolgens te analyseren welke concepten en thema’s steeds terug lijken te keren in de verschillende definities van andere onderzoeken. Uit de definitie van Hinyard & Kreuter (2007: 778) blijkt dat een narratief een duidelijk begin, midden en einde heeft waarin zich een probleem of conflict afspeelt. In de narratief wordt informatie gegeven over de personages en de context en aan het einde geeft de narratief een oplossing voor het probleem of conflict.

Zoals eerder gezegd, kan een narratief een effectief middel zijn om mensen te overtuigen van een bepaald gedrag. Maar, zo stelt Jansen (2015: 101), ‘ontvangers zijn geneigd om zich te verzetten tegen pogingen om hun gedrag te veranderen’. Dit geldt zeker bij het overtuigen van personen van een bepaald gezond gedrag omdat het hier veelal gaat om ‘vastgeroeste’ gewoontes of leefwijzen. Gezondheidsboodschappen waarin de intentie tot het veranderen van gezondheidsgedrag van ontvangers naar voren komt, wekken bij ontvangers vaak weerstand op tegen deze gedragsverandering. Het is voor ontwikkelaars van gezondheidsboodschappen dan ook van belang om manieren te vinden waarop deze weerstand tegen gedragsverandering verminderd kan worden (Jansen, 2015: 101).

Uit voorgaande onderzoeken is gebleken dat een verhaal de weerstand van een persoon tegen de persuasieve boodschap kan verminderen (Jansen 2013; Green 2006; Kreuter et al. 2007). Het Entertainment Overcoming Resistance Model van Moyer-Gusé (2008) is een model dat de aspecten en de werking van dit proces beschrijft. Volgens dit model zorgen bepaalde entertainment factoren, zoals identificatie van de lezer met personages uit het verhaal en transportatie van de lezer in het verhaal, ervoor dat de weerstand tegen een persuasieve boodschap afneemt. Hierdoor raakt de lezer gemakkelijker overtuigd van de persuasieve boodschap.

15

2.3 Communicatiekanalen

Waar narratieven vroeger voornamelijk te vinden waren in orale presentaties, zijn zij nu ook te vinden in boeken, films, op de radio of op internet. Hinyard & Kreuter (2007, p787) stellen dat het effect van deze communicatiekanalen op de overtuigingskracht vaak complex is en wordt gemedieerd door de bron, de boodschap en de ontvanger. Het is mogelijk dat verschillen in communicatiekanalen niet alleen invloed hebben op de manier waarop narratieven worden verwerkt, maar ook op de effectiviteit van een narratief.

In het kader van dit onderzoek zijn de persuasieve effecten van de communicatiekanalen fotonovela en video onderzocht en met elkaar vergeleken. Omdat de fotonovela in de vorm van een (strip)boek met tekst en afbeeldingen aan de respondenten wordt gepresenteerd, wordt de fotonovela in deze literatuurbespreking ‘print (met afbeeldingen)’ genoemd. Er wordt daarom in dit verband een vergelijking gemaakt tussen print en video.

Het is interessant om te onderzoeken welke effecten het gebruik van een bepaald kanaal met zich meebrengt. Hinyard & Kreuter (2007) onderzochten narratieve communicatie als middel voor het veranderen van gezondheidsgedrag maar stellen in datzelfde onderzoek dat:

‘Entertainment education, which has been delivered via multiple media, has not always been rigorously evaluated. Future research could explore whether certain forms of narratives are more effective when delivered through certain channels and whether there are differences in the way that narratives are processed in each media’

(Hinyard & Kreuter 2007: 787). Ook Green, Brock & Kaufman (2004) geven aan dat onderzoek naar verschillen tussen kanalen met betrekking tot narratieven “a potentially fruitful direction for empirical work” is (Green, Brock & Kaufman 2004: 313). Zeker op het gebied van voorlichting en gezondheidscommunicatie is dit een interessant onderwerp voor onderzoek dat kan resulteren in belangrijke aanbevelingen voor de praktijk.

De resultaten uit voorgaande onderzoeken omtrent de effectiviteit van print en video zijn verdeeld. Volgens Wilson et al (2010: 394) hebben beide types communicatiekanalen eigen voor- en nadelen en kan er geen uitsluitsel worden gegeven over welk kanaal het meest effectief is voor het begrijpen en behouden van informatie. Verder speelt geletterdheid volgens Wilson et al (2010: 394) een belangrijke rol in de vraag welk kanaal het meest overtuigend wordt gevonden, hoewel ook de resultaten van onderzoeken die geletterdheid in acht hebben genomen van elkaar verschillen. In paragraaf 2.3.3 wordt verder ingegaan op voorgaande onderzoeken en hun resultaten met betrekking tot de effectiviteit van print en video. In de paragrafen 2.3.1 en 2.3.2 wordt uitgeweid over de specifieke eigenschappen per communicatiekanaal.

2.3.1 Print (fotonovela)

16 ‘Small booklets that portray a dramatic story using photographs and captions’.

- Unger et al (2013: 398) ‘Soap opera stories told in pictorial formats with reduced levels of text’

- Valle et al. (2006: 72) Beide definities maken duidelijk dat de fotonovela qua vorm lijkt op een stripverhaal of een (klein) boekje waarin met afbeeldingen en kleine hoeveelheden tekst een (informatief en dramatisch) verhaal wordt verteld. Het verschil met een stripverhaal is dat in de fotonovela foto’s van echte mensen worden gebruikt terwijl strips vaak bestaan uit getekende figuren. Het verschil tussen de fotonovela en een traditioneel geschreven verhaal is dat visuele elementen, zoals foto’s van de personages, een belangrijke rol spelen in de fotonovela. Andere kenmerken van de fotonovela zijn een eenvoudige schrijfstijl en realistische en aantrekkelijke personages (Unger et al. 2009: 399).

De laatste jaren worden fotonovela’s steeds vaker ingezet in het kader van de gezondheidscommunicatie, bijvoorbeeld voor voorlichting over gezondheidsthema’s (Unger et al. 2013: 748). Volgens Unger et al (2009, 2013) is het ook daadwerkelijk zinvol om fotonovela’s op deze manier in te zetten ‘because they are attractive, engaging, can use role models to demonstrate desirable behaviors, and can communicate information to low-literacy audiences’ (Unger et al., 2013: 3). Zij stellen daarnaast dat fotonovela’s verschillen van de ‘gewone’ gezondheidsmaterialen, zoals informatieve brochures, omdat zij onder meer culturele normen, dramatische verhalen en realistische en aantrekkelijke personages bevatten: aspecten die zijn toegevoegd om het publiek te betrekken (Unger et al., 2013).

Unger et al. (2009) onderzochten of een fotonovela met een educatieve gezondheidsboodschap over overgewicht en diabetes, genaamd Sweet Temptations, daadwerkelijk effectief kan worden ingezet in het overbrengen van kennis en het veranderen van de intentie tot gedrag onder Latino’s in de VS. Uit dit onderzoek bleek dat er met de fotonovela kenniswinst en een vooruitgang in de beoogde intenties was behaald (Unger et al,. 2009). Er werd in dit onderzoek niet naar attitudes en daadwerkelijk gedrag gevraagd. Dit bleek een van de redenen om een nieuw onderzoek op te zetten (Secret Feelings) over depressies (Unger et al., 2013). Ook is aan het nieuwe onderzoek een controleconditie toegevoegd om het daadwerkelijke effect van de fotonovela vast te kunnen stellen. Opnieuw bleek er een duidelijke kenniswinst zichtbaar te zijn waarbij de respondenten uit de fotonovelaconditie duidelijk beter presteerden dan de respondenten uit de controleconditie. Bij de tweede post-test (een maand later) bleek dit verschil echter niet meer zichtbaar.

17 minder eenduidig te zijn als er werd gefocust op het persuasieve effect op de gedragsintentie. Beide experimentele condities bleken op twee van de vijf gedragsintenties significant hoger te scoren dan de controleconditie. Er bleek echter geen significant verschil tussen de twee experimentele condities en de overige drie gedragsintenties (Duizer et al 2014: 312-313).

In het kader van dit onderzoek wordt de fotonovela tot ‘print’ gerekend. Print heeft volgens Wilson & Wolf (2009: 320) een aantal voordelen. Het meest voor de hand liggende voordeel van print is de fysieke binding die print een lezer geeft. Een boek of folder is gemakkelijk mee te nemen en er is geen ander hulpmiddel (bijvoorbeeld elektriciteit of een computer) nodig om gebruik te maken van print, op voorwaarde dat men kan lezen. Dit maakt print relatief goedkoop ten opzichte van video. Een ander voordeel van print is dat lezers zelf kunnen bepalen in welke volgorde zij aandacht besteden aan bepaalde informatie en op welk tempo zij deze informatie verwerken. Er kan bijvoorbeeld worden teruggebladerd als iets niet helemaal duidelijk is. Wel stellen Wilson et al (2012: 8) dat de tastbaarheid en bereikbaarheid van print door de hedendaagse vorderingen in de technologie steeds minder belangrijk worden. Door het internet is een grote schare aan informatie nu bijvoorbeeld snel en vanuit huis beschikbaar. Wilson & Wolf (2009) en Wilson et al (2012: 8) noemen ook een aantal nadelen van print zoals de afwezigheid van beweging en audio. Daarnaast vereist print in sommige gevallen een niveau van geletterdheid die niet iedere persoon even goed beheerst.

Het gebruik van beeld naast tekst kan er echter voor zorgen dat een laag niveau van geletterdheid wordt ondervangen. Volgens Hjelm-Karlsson (1998: 65) speelt beeld een belangrijke rol in de verwerking en duidelijkheid van een boodschap doordat deze boodschap beter en sneller kan worden gevisualiseerd. Dit maakt het voor lezers gemakkelijker om de boodschap te begrijpen omdat zij nu informatie uit beeld en tekst kunnen halen. Wilson & Wolf (2009: 320) stellen hierbij echter wel dat het gebruik van afbeeldingen bij een tekst ook een keerzijde kan hebben. Als de afbeeldingen geen relevante, ondersteunende functie hebben bij de tekst, dan kan dit een negatieve invloed hebben op de begrijpelijkheid van de boodschap. Ook moet de doelgroep van de boodschap in gedachte worden gehouden omdat de ene groep meer profiteert van afbeeldingen dan de andere. Uit onderzoek van Morrell, Park & Poon (1990) is bijvoorbeeld gebleken dat jongere lezers meer profiteren van afbeeldingen bij een tekst dan ouderen. Wel wordt over het algemeen in verschillende onderzoeken geconcludeerd dat het gebruik van afbeeldingen zorgt voor een beter begrip van de boodschap en blijvende kennis van gezondheidsboodschappen (Wilson & Wolf 2009, Delp & Jones 1996, Dowse & Ehlers 2005, Kriplani et al 2007). De static-media hypothese ondersteunt deze uitspraak. De hypothese stelt dat stilstaand beeld de lezer in staat stelt om beter te kunnen focussen op specifieke informatie. Bovendien staat stilstaand beeld de lezer toe om de informatie op eigen tempo te kunnen verwerken (Mayer et al 2005: 256).

18 persoon zoals intrinsieke motivatie, betrokkenheid bij het onderwerp en concentratie (Wilson et al., 2010, p387; Mayer et al., 2005, p256-258). Hiervoor geldt in alle drie de gevallen dat als een persoon in mindere mate gemotiveerd, betrokken bij het onderwerp of geconcentreerd is, dit een negatief effect kan hebben op het vergroten van de kennis.

In dit onderzoek wordt ingespeeld op de factoren motivatie en betrokkenheid door het gebruik van een narratief waarin de lezer kan worden getransporteerd. Hierdoor wordt een bepaalde betrokkenheid van de persoon bij het verhaal en het onderwerp gecreëerd en kan de persoon meer gemotiveerd raken voor het onderwerp. Ook kan mogelijke identificatie van de persoon met een hoofdpersonage bijdragen aan de mate van betrokkenheid en motivatie bij het onderwerp doordat de persoon zich in het hoofdpersonage herkent. Meer informatie over de werking van deze mechanismen is te vinden in paragraaf 2.4.3.

2.3.2. Video

Video is het andere communicatiekanaal dat centraal staat in dit onderzoek. In deze paragraaf wordt ingegaan op de kenmerken van video en eerdere onderzoeken naar de overtuigingskracht van video. Er moet gezegd worden dat het soort video dat in dit onderzoek wordt gebruikt, afwijkt van de gangbare vorm van video zoals bekend is van bijvoorbeeld films. De video in dit onderzoek bevat geen bewegende personages maar foto’s van deze personages. De foto’s zijn exact dezelfde foto’s als in de fotonovela zijn gebruikt. Het beeld beweegt wel op het moment dat er wordt geschakeld tussen de foto’s. Bovendien is er ook audio aanwezig.

Een belangrijk kenmerk van video is dat video boodschappen kan overbrengen op een verbale maar ook op een non-verbale manier via tekst, audio en beeld. Door deze drie factoren wordt video ook wel onder de noemer ‘multimedia’ geschaard. Door de gecombineerde effecten van video, tekst en geluid wordt het verwerkingsproces van de kijker significant beïnvloed (Hsieh et al, 2012: 209). Het voordeel van de toevoeging van audio, eventueel als ondersteuning van tekst, is dat de leesvaardigheid van de kijker geen rol speelt. Multimedia hebben dus naast de visuele elementen ook auditieve elementen die de effectiviteit van ‘leren’ kunnen bevorderen door het verschaffen van hulp in de vorm van een voice-over of een afbeelding (Kronenberg, 2013: 97-99 in Wankel & Blessinger 2013). Daarnaast kan via video bepaalde impliciete extra informatie worden overgebracht. Denk hierbij aan de intonatie waarmee bepaalde zinnen worden uitgesproken, spannende achtergrond muziek of beweging (Wilson et al 2012: 8). Het nadeel van het toevoegen van audio en geluidseffecten is dat dit als storend kan worden ervaren voor de omgeving.

19 in het verlengde daarvan dat er met video veel meer content kan worden overgebracht, mede door bewegend beeld en audio, en dat dit kan bijdragen aan afleiding van de daadwerkelijke boodschap. Tot slot stellen Pfau et al (2000: 4) dat video een passief (cognitief) medium is. Men kijkt en luistert maar er vindt weinig cognitieve activiteit plaats waardoor de kijker weinig gebruik maakt van de eigen interpretatie en verbeelding. Dit kan gevolgen hebben voor de manier waarop de boodschap wordt verwerkt. Een boodschap daadwerkelijk verwerken, de informatie opnemen en zich eventueel afzetten tegen mogelijke pogingen tot overtuiging is volgens hen een actief cognitief proces.

2.3.3. Effectiviteit van print versus video

In de voorgaande paragrafen is duidelijk gemaakt welke kenmerken bij welk communicatiekanaal horen maar welk communicatiekanaal volgens de literatuur het meest effectief is, is nog niet bekend. Uit onderzoek van Wilson et al (2010) naar de impact van de manier van het presenteren van informatie bij volwassenen en het vertraagd herproduceren van deze informatie blijkt dat er geen significant verschil is tussen de effectiviteit van video en de effectiviteit van print. Ook Hjelm-Karlsson (1989, p61) vond geen significant verschil (op het gebied van vergaarde kennis) tussen print en video. Dat er vaak geen significante verschillen worden gevonden tussen print en video, bevestigen Wilson et al (2012, p9-12) door middel van een overkoepelend kwalitatief onderzoek naar de effectiviteit van verschillende communicatiekanalen. Hierbij verzamelden zij de resultaten van dertig verschillende onderzoeken om een algemene conclusie op het gebied van effectiviteit te trekken. De resultaten van Wilson et al (2012, p9) stellen dat in 54% van de door hen onderzochte gevallen (N=30), geen verschil wordt gevonden in effectiviteit tussen print en multimedia (video). In de onderzoeken waarin wel een verschil werd gevonden, viel dat over het algemeen uit in het voordeel van de multimedia.

Volgens Corston & Kolman (1997: 186) zijn multimedia vaak boeiender en creëren zij meer betrokkenheid dan bijvoorbeeld alleen audio of print. Dit komt doordat multimedia worden beschouwd als modaliteit dat meer aandacht vraagt dan print. Fahmy & Wantra (2005: 3) stellen dat dit ervoor zorgt dat mensen minder goed in staat zijn om multimediaboodschappen te verwerken dan boodschappen die in print voorkomen. Multimedia vragen veel aandacht en zorgen voor betrokkenheid maar uiteindelijk vindt er minder verwerking van de boodschap plaats. Bij het lezen van een boodschap heeft een persoon vaak een hogere mate van concentratie dan bij het zien van een boodschap, waardoor de betrokkenheid bij de boodschap hoger is en de informatie vaak grondiger wordt verwerkt (Fahmy & Wantra 2005).

Multimedia springen meer in het oog waardoor dit type media over het algemeen leuker wordt gevonden dus op het moment dat mensen zelf moeten beoordelen van welk communicatiekanaal zij het meest geleerd hebben, dan wijzen zij vaak televisie of andere massamedia aan (Corston & Kolman, 1997: 186). Uit ander onderzoek is echter gebleken dat attitudes vaak sterker worden beïnvloed door print en dat mensen boodschappen via print vaak beter opnemen (Corston & Kolman 1997, Barlow & Wogalter 1993, Pezdek, Lehrer & Simon 1984).

20 de effectiviteit van video en print maar er bleek wel een significant interactie-effect te zijn van geletterdheid en medium. Wilson et al (2010) testten de kennis van de respondenten op de korte en de langere termijn (1 week later) over het gebruik van twee verschillende onderwerpen; astma triggers en het gebruik van een inhalator. Voor het onderwerp ‘astma triggers’ werden op de korte en lange termijn geen significante hoofd en interactie-effecten gevonden van geletterdheid en medium. Voor het onderwerp ‘het gebruik van een inhalator’ werd echter wel een hoofdeffect gevonden van communicatiekanaal waarbij de respondenten uit de videoconditie significant meer kennis hadden dan de respondenten uit de printconditie. Daarnaast werd een hoofdeffect van geletterdheid gevonden waarbij hooggeletterden significant meer kennis hadden dan laaggeletterden. Bovendien werd een significant interactie-effect gevonden van geletterdheid en medium. Respondenten uit de videoconditie presteerden beter dan respondenten uit de printconditie als zij laaggeletterd waren. Dit effect gold niet voor de hooggeletterde respondenten. Op de lange termijn bleken deze hoofd- en interactie-effecten niet meer significant te zijn (Wilson et al, 2010). Een mogelijke verklaring voor deze resultaten is dat de kenmerken van de communicatiekanalen er voor de mate van kennis van hooggeletterden niet toe doen terwijl het toevoegen van audio en beeld wel een verschil kan maken voor de kennis van laaggeletterden. Murphy et al (2000) ondersteunen deze verklaring door te concluderen dat video een mogelijk uniek voordeel heeft ten opzichte van print voor laaggeletterden omdat video helpt om bepaalde barrières op het gebied van leesvaardigheid te ondermijnen. Hooggeletterden kennen in mindere mate een barrière op het gebied van leesvaardigheid.

Wilson et al (2012, p12) stellen dat er behoefte is aan onderzoek met materiaal waarin exact dezelfde boodschap via verschillende communicatiekanalen wordt onderzocht. Met dit onderzoek wordt er ingespeeld op deze behoefte.

2.3.4 Cognitive load theory

Naast de daadwerkelijke inhoud van een narratief, is een effectief design ook van groot belang voor het begrip van de boodschap. Dit design heeft te maken met de vorm waarin de boodschap wordt overgebracht (een narratief), maar ook met de manier waarop die boodschap vervolgens aan het publiek wordt getoond (het communicatiekanaal). Welk kanaal het meest effectief is, hangt onder andere af van het cognitieve proces dat een persoon doormaakt tijdens het lezen of zien van de boodschap, ook wel de cognitive load theory van Sweller (1994) genoemd (Wilson & Wolf 2009, p318-19).

21 transportatie van de lezer in het verhaal, wordt betrokkenheid bij de boodschap en dus actieve deelname bewerkstelligd.

Identificatie en transportatie zijn onderdeel van het Entertainment Overcoming Resistance Model van Moyer-Gusé (2008) en Moyer-Gusé & Nabi (2010). Dit model en de modellen waarop het EORM is gebaseerd, worden besproken in de volgende paragraaf.

2.4 Modellen om narratieve persuasie te meten

Zoals in de vorige paragraaf is gesteld, kan een narratief zorgen voor overtuiging van de boodschap. Het is hierbij interessant om te achterhalen hoe deze narratief precies bij kan dragen aan dit overtuigingsproces. Het model dat hiervoor de leidraad zal vormen, heet het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM) en is ontwikkeld door Moyer-Gusé (2008) en verder ontwikkeld door Moyer-Gusé & Nabi (2010). Dit model is gebaseerd op de Transportation Theory (Green & Brock 2000) en het Extended Elaboration Likelihood Model (Slater, 2002b; Slater&Rounter 2002). Daarom zullen eerst deze theorie en dit model uiteen worden gezet om vervolgens het EORM te bespreken. In de resultaten van dit onderzoek zal niet worden ingegaan op de precieze werking van de variabelen van het EORM. Voor meer informatie over dit onderwerp, wordt doorverwezen naar de scriptie van M. Bekkernens (2016).

2.4.1 Transportation Theory

De Transportation Theory van Green & Brock (2000) onderzoekt de persuasieve impact van een narratief door te kijken naar de mate waarin de lezer wordt getransporteerd in de wereld van de narratief en zich dus niet meer bewust is van enige persuasieve ondertoon (Green & Brock 2000: 701). Als de lezer zich wel bewust zou zijn van de persuasieve ondertoon, dan zou hij meer geneigd zijn om zich af te zetten tegen de boodschap of om de tekst te ontwijken (Kreuter & Green et al. 2007: 227). Green & Brock (2000) definiëren transportatie als “a convergent mental process, a focusing of attention, that may occur in response to either fiction or nonfiction” (Green & Brock 2000: 703). Dit concept van transportatie is overgenomen van Gerrig (1993) die het als volgt definieert:

Someone (‘the traveler’) is transported, by some means of transportation, as a result of performing certain actions. The traveler goes some distance from his or her world of origin, which makes some aspects of the world of origin inaccessible. The traveler returns to the world of origin, somewhat changed by the journey.

Gerrig (1993: 10)

22 Er zijn ten minste drie mogelijke manieren waarop transportatie de lezer kan beïnvloeden (Green 2006: 165). Een eerste manier is door het creëren van een connectie met de personages in het verhaal. Hierbij is het mogelijk dat een lezer zich met een personage identificeert en uiteindelijk zelfs een bepaalde relatie met dat personage opbouwt (Green 2006: 166). Een tweede manier waarop transportatie een lezer kan beïnvloeden is doordat de narratief de mogelijkheid van de lezer om tegenargumenten te bedenken vermindert (Green 2006: 168). Door een narratief veel gelijkenissen te geven met de werkelijkheid, zoals levendige afbeeldingen of personages, gaat de lezer denken dat de narratieve wereld gelijk is aan de werkelijkheid. Het is dan mogelijk dat de lezer niet doorheeft wat er in de werkelijke omgeving gebeurd. Bovendien kan het zijn dat de lezer bepaalde beweringen in het verhaal gelooft die realiteit tegenspreken (Green 2006: 179-181).

Om transportatie te kunnen meten, ontwikkelden Green & Brock (2000) een Transportatie Schaal bestaande uit 15 items. Deze 15 items hebben betrekking op cognitieve, emotionele en imaginaire dimensies van transportatie (Green 2006: 165). Voorbeelden van items uit de schaal van Green & Brock (2000: 704) zijn: ‘Ik kon mijzelf verplaatsen in de gebeurtenissen in het verhaal’ en ‘Ik wilde weten hoe het verhaal zou aflopen’.

Slater & Rouner (2002) ontwikkelden aan de hand van deze theorie een nieuw model genaamd het Extended Elaboration Likelihood Model. Zij concludeerden dat naast het concept van transportatie zoals Green & Brock (2000) stelden, nog een ander concept van belang is voor het overtuigingsproces: identificatie. In de volgende paragraaf zal dit model nader worden besproken. 2.4.2. Extended Elaboration Likelihood Model

Slater & Rouner (2002) ontwikkelden een model, gebaseerd op het Elaboration Likelihood Model (ELM) van Petty & Cacioppo (1986), dat het effect van narratieven op het overtuigingsproces kan verklaren. Zij noemden dit model het Extended-Elaboration Likelihood Model (E-ELM).

Petty & Cacioppo (1986: 125) stellen door middel van het ELM dat er twee routes van verwerking zijn; de centrale en de perifere route. De centrale route houdt hierbij in dat boodschappen actief worden verwerkt en men kan worden overtuigd door middel van inhoudelijke argumenten. Als men daarentegen via de perifere route wordt overtuigd, betekent dat dat een persoon zich laat leiden door bepaalde cues in de boodschap zoals uiterlijk. Slater & Rouner (2002: 176) beweren echter dat dit model in het geval van narratieven niet compleet is. Tijdens het lezen van een narratief is het volgens hen de bedoeling dat de persuasieve intenties naar de achtergrond worden gedrongen door het drama dat zich in het verhaal afspeelt. Een lezer wordt als het ware geabsorbeerd in het verhaal waarbij de lezer indirect de emoties en persoonlijkheden van de personages ervaart (Slater & Rouner 2002: 178). Dit komt neer op hetzelfde concept van transportatie van Green & Brock (2000). Daarnaast kan een lezer zich door middel van een narratief identificeren met de personages. Dit wil zeggen dat de lezer een personage als gelijkwaardig beschouwd en zodoende een bepaalde relatie met dit personage ervaart. De kans is vervolgens groter dat de lezer bepaalde overtuigingen en attitudes van het personage over zal nemen of zal accepteren (Slater & Rouner 2002).

23 later ontwikkelde Moyer-Gusé (2008) een nieuw model met betrekking tot de bovengenoemde weerstand; het zogenoemde Entertainment Overcoming Resistance Model. Dit model bouwt voort op de voorgaande twee modellen en geeft de persuasieve mechanismen beknopt en duidelijk weer. Daarnaast geeft het EORM meer duidelijkheid over de verschillende gerelateerde concepten die een rol zouden spelen in narratieve persuasie. Waar deze concepten voorheen veelal door elkaar werden gebruikt, scheidt het EORM ze van elkaar (Duizer 2014: 17). In onderstaande paragraaf zal hier verder over worden uitgeweid.

2.4.3. Entertainment Overcoming Resistance Model

Het Entertainment Overcoming Resistance Model (EORM), ontwikkeld door Moyer-Gusé (2008) en verder ontwikkeld door Moyer-Gusé & Nabi (2010), probeert te achterhalen hoe verschillende vormen van betrokkenheid bijdragen aan het voorkomen van weerstand tegen een persuasieve boodschap en daardoor overtuiging bewerkstelligen. Zoals eerder gezegd vloeit dit model voort uit de modellen van Green & Brock (2002) en Slater & Rouner (2002) maar onderscheidt Moyer-Gusé (2008) verschillende vormen van weerstand met de bijbehorende entertainment kenmerken die invloed op dat type weerstand kunnen uitoefenen. Het model is te zien in afbeelding 1:

Afbeelding 1: Entertainment Overcoming Resistance Model

24 samenhangen met deze variabelen in dit onderzoek bevraagd. Deze features zijn transportatie (transportation), identificatie (identification), parasociale interactie (parasocial interaction) en waargenomen gelijkenis (perceived similarity).

Tegenargumentatie, oftewel het verzinnen van argumenten tegen de boodschap zodat men niet overtuigd raakt, kan volgens het EORM worden tegengegaan door identificatie met de personages, transportatie in het verhaal of een bepaalde relatie (parasociale interactie) met de personages. Moyer-Gusé (2008: 416) suggereert dat vertrouwen in en bekendheid met de personages bij een lezer ervoor kan zorgen dat de lezer bepaalde informatie accepteert zonder dat de lezer hier tegenargumenten voor gaat verzinnen.

Soms voelen mensen zich onkwetsbaar; zij zullen bijvoorbeeld nooit longkanker krijgen door roken, dat overkomt alleen anderen. Dit is een vorm van een lage ‘waargenomen kwetsbaarheid’. Volgens Moyer-Gusé (2008: 418) is het mogelijk om de ‘waargenomen kwetsbaarheid’ te verhogen als die persoon denkt dat hij veel gelijkenissen vertoont met het personage in een verhaal. Want als het personage, dat op de lezer lijkt, longkanker krijgt door veel te roken, dan kan dat ook het geval zijn voor de lezer. Als deze ‘waargenomen gelijkenis’ vervolgens samengaat met het concept van identificatie (de lezer identificeert zichzelf met het personage), dan kan er een extra sterk gevoel van kwetsbaarheid worden gecreëerd. Dit gevoel van kwetsbaarheid zal dan de weerstand tegen de persuasieve boodschap wegnemen.

Tegenargumentatie, waargenomen kwetsbaarheid, transportatie, identificatie, parasociale interactie en waargenomen gelijkenis worden belangrijk geacht in het kader van dit onderzoek. Een andere variabele die echter grote invloed zou kunnen hebben op de werking van deze variabelen is gezondheidsgeletterdheid. Immers, op het moment dat een persoon een laag niveau van gezondheidsgeletterdheid heeft, wordt het lastiger om de narratief te volgen en kan dat van invloed zijn op de resultaten. In paragraaf 2.6 wordt dieper ingegaan op gezondheidsgeletterdheid.

2.5 Gezondheidsgeletterdheid

Gezondheidsgeletterdheid, ook wel health literacy genoemd, is de mate waarin personen in staat zijn om basis informatie over gezondheid te verkrijgen, verwerken en begrijpen om vervolgens de juiste beslissingen omtrent de gezondheid te kunnen maken (Institute of Medicine in Fransen et. al. 2011: 135; Chew et al. 2008: 561). Onderzoek heeft aangetoond dat er samenhang bestaat tussen lage gezondheidsgeletterdheid en slechtere kennis over gezondheidscondities, minder gebruik van preventieve middelen en hogere ziekenhuis opnames. Daarnaast zijn personen met een lage gezondheidsgeletterdheid vaker minder succesvol in het behandelen van een chronische ziekte en beschikken zij over onvoldoende zelfmanagement dan mensen met een hogere gezondheidsgeletterdheid (Fransen et. al. 2011: 135; Chew et. al. 2008: 561).

25 die ingaan op de waargenomen vaardigheden van een persoon. Daardoor vormen deze vragen een subjectief meetinstrument (Fransen et. al. 2011: 135).

De vragen gaan in op drie aspecten die van belang kunnen zijn in het begrijpen van gezondheidsboodschappen namelijk problems learning, confident with forms en help read. Ieder aspect heeft één bijbehorende vraag, zoals door Chew et al. (2004: 590) vastgesteld:

- ‘’How often do you have problems learning about your medical condition because of difficulty understanding written information?’’ (problems learning)

- ‘’How confident are you filling out medical forms by yourself?’’ (confident with forms) - ‘’How often do you have someone help you read hospital materials?’’ (help read)

Onderzoek van Fransen et al. (2011: 140) heeft aangetoond dat deze drie vragen goed toepasbaar zijn voor het bepalen van de mate van gezondheidsgeletterdheid. Zij stellen als kritische noot bij deze set echter wel dat respondenten soms moeite hadden met de vraag over problems learning omdat deze vraag eigenlijk uit drie kleinere vragen bestaat namelijk;

- ‘Do you have problems learning about medical condition?’ - ‘Do you have difficulty understanding information?’

- ‘Does your difficulty understanding information cause problems about learning about your medical condition?’

26

3. Methode

Dit onderzoek focust zich op het verschil in effectiviteit tussen twee verschillende communicatiekanalen die beide dezelfde gezondheidsboodschap uitdragen. Om te achterhalen welk communicatiekanaal effectiever is in de overtuiging, is een experiment uitgevoerd onder Zuid-Afrikaanse moeders waarbij de respondenten willekeurig zijn verdeeld over drie condities: de fotonovelaconditie, de videoconditie en de controleconditie. Tijdens het experiment is gebruik gemaakt van een ‘between subjects’ design, waarbij alle respondenten in één conditie geplaatst werden. Daarnaast is gebruik gemaakt van een post-test only design. Er is specifiek gekozen voor een post-test only design om te voorkomen dat de toevoeging van een pretest een sturend effect zou hebben op de antwoorden van de respondenten in de posttest. De vragenlijst van dit onderzoek ging onder andere in op de kennis, attitudes en gedragsintenties met betrekking tot overgewicht en obesitas van de respondenten waarbij deze afhankelijke variabelen zijn bevraagd door middel van gesloten vragen in een schriftelijke enquête. De data zijn vervolgens statistisch geanalyseerd met het programma SPSS.

In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de selectieprocedure van de respondenten voor dit onderzoek (paragraaf 3.1), de procedure van het onderzoek (paragraaf 3.2), het instrumentarium bestaande uit het materiaal en de vragenlijst (paragraaf 3.3), en de analyse van de gegevens (paragraaf 3.4).

3.1 Respondenten

Dit onderzoek richtte zich specifiek op moeders. Hier is voor gekozen omdat de hoofdpersoon uit het verhaal zelf ook moeder is. Op deze manier kon worden voorkomen dat een persoon zich bij voorbaat al niet kon identificeren met de hoofdpersoon op basis van bijvoorbeeld het geslacht of het hebben van kinderen. Bovendien is geprobeerd om moeders in dezelfde leeftijdscategorie (25 tot 50 jaar oud) als de hoofdpersoon in het verhaal te benaderen. Omdat het lastig bleek om moeders te vinden die bereid waren om deel te nemen aan het ongeveer 60 minuten durende onderzoek, is dit laatste geen harde eis geworden.

De respondenten van dit onderzoek moesten afkomstig zijn uit de Western Cape, Zuid-Afrika. Een andere voorwaarde voor deelname was een goede beheersing van de Engelse taal. Om voldoende respondenten te kunnen vinden binnen de beschikbare tijd, is besloten om de respondenten een vergoeding van ZAR 30,- aan te bieden. Het beschikbaar stellen van een vergoeding bracht echter wel een extra uitdaging met zich mee. De ZAR 30,- bleek voor het armere deel van de Zuid-Afrikaanse bevolking een stimulans om deel te nemen aan het onderzoek waardoor er bij de selectie van respondenten goed moest worden gelet op de voorwaarden voor deelname. Vrouwen zonder kinderen of vrouwen die geen beheersing hadden van de Engelse taal werden uitgesloten van deelname.

27 In totaal namen 150 respondenten deel aan het onderzoek. Een overzicht van de demografische kenmerken van deze respondenten is te vinden in de onderstaande tabel.

Schriftelijk Video Controle Totaal (%)

Steekproefomvang (N) 51 49 50 150 (100%) Leeftijd

0 tot 29 jaar 15 8 17 40 (26,7%) 30 tot 49 jaar 29 28 23 80 (53,3%)

50 + 7 13 10 30 (20%)

Bereik 18 – 68 jaar 22 – 65 jaar 16 – 70 jaar 16 – 70 jaar Gemiddelde leeftijd 36,4 jaar 42,7 jaar 36,7 jaar 38,6 jaar Etniciteit Blank 9 10 11 30 (20%) Gekleurd 22 20 21 63 (42%) Zwart 20 19 18 57 (38%) Aantal kinderen 1 kind 18 13 23 54 (36%) 2 kinderen 20 22 17 59 (39,3%) 3 of meer kinderen 13 14 10 37 (24,7 %) Gemiddelde aantal 2,06 kinderen 2,06 kinderen 1,88 kinderen 2 kinderen BMI Ondergewicht < 18,5 kg/m2 1 1 2 4 (2,7%) Normaal gewicht 18,5 – 24,9 kg/m2 15 14 13 42 (28%) Overgewicht 25 – 29,9 kg/m2 15 13 18 46 (30,7%) Obesitas > 30 kg/m2 20 21 17 58 (38,7%) Gemiddelde BMI 29,4 kg/m2 30,0 kg/m2 27,6 kg/m2 29,0 kg/m2 Gezondheidsgeletterdheid Laaggeletterd Score 3,51 - 5 6 7 10 23 (15,3%) Geletterd Score 2,5 – 3,5 18 13 14 45 (30%) Hooggeletterd Score 1 – 2,49 27 29 26 82 (54,7%) Gemiddelde geletterdheid 2,3 (hooggelett.) 2,3 (hooggelett.) 2,5 (geletterd) 2,4 (hooggelett.) Tevredenheid over eigen lichaam

Dunner willen zijn Score > 0 32 28 36 96 (64%) Tevreden Score 0 13 18 12 43 (28,7%) Dikker willen zijn Score < 0 6 3 2 11 (7,3%) Gemiddelde tevredenheid 1,18 (dunner) 1,24 (dunner) 1,64 (dunner) 1,35 (dunner)

Tabel 1: Demografische gegevens van de respondenten, per conditie en per totaal.

3.2 Procedure