DE ROL VAN DE OFFICINA-APOTHEKER BIJ DE PREVENTIE
EN BEHANDELING VAN ALLERGISCHE AANDOENINGEN:
EEN LITERATUURSTUDIE
Marie Vanstiphout
Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg
DE ROL VAN DE OFFICINA-APOTHEKER BIJ DE PREVENTIE
EN BEHANDELING VAN ALLERGISCHE AANDOENINGEN:
EEN LITERATUURSTUDIE
Marie Vanstiphout
Masterproef in de opleiding Master in de Farmaceutische Zorg
AUTEURSRECHT
“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze masterproef.”
21 mei 2020
Promotor Auteur
PREAMBULE
De coronacrisis heeft de hele wereld getroffen. In deze tijden is het uiterst belangrijk dat elke burger zijn steentje bijdraagt en dit uit zorg en sympathie voor de medemens en de maatschappij. Het is uiteraard logisch dat ook de universiteiten de vooropgestelde maatregelen moeten naleven om zo de verspreiding van het virus COVID-19 zoveel mogelijk in te perken. Zodoende hebben de coronamaatregelen ook een invloed gehad op deze masterproef.
Initieel was het doel van deze masterproef het vergelijken van de beschreven richtlijnen bij allergische rhinitis, gevolgd door het opstellen van een apotheekrichtlijn. Hierbij zou vooral gefocust worden op zelfzorg van allergische rhinitis. In de volgende stap zou een veldonderzoek plaatsgevonden hebben bij 50 Vlaamse apothekers, welke reeds volgens een bepaalde strategie random werden geselecteerd. Hun huidige beleid omtrent allergische rhinitis zou worden bevraagd. De verzamelde gegevens zouden dan vergeleken worden met de vooropgestelde apotheekrichtlijn. Dit veldonderzoek zou gebeuren aan de hand van drie patiëntcasussen die vooraf werden opgesteld door de student. De student zou de geselecteerde apotheken ter plekke bezoeken, wat door de genomen maatregelen dus niet meer kon. Overgaan tot een alternatieve manier van bevragen van apothekers, bijvoorbeeld via telefoon of e-mail, was misschien wel een optie geweest, doch om verschillende redenen niet te verkiezen. Vele apothekers werden tijdens deze periode immers bedolven onder het werk. Bij een alternatieve manier van bevragen zou de apotheker tevens de mogelijkheid gehad hebben om bronnen te raadplegen. Dit zou een vertekend beeld van de uitkomsten hebben gegeven. Een heroriëntering van deze masterproef drong zich bijgevolg op en er werd overgegaan tot een literatuurstudie.Hierbij werd geopteerd om niet alleen allergische rhinitis maar ook andere allergische aandoeningen mee in beschouwing te nemen. Zodoende werd de doelstelling van deze masterproef als volgt bijgesteld: wat is de rol van de apotheker bij de preventie en behandeling van allergische aandoeningen? Met dit doel voor ogen werd een kwalitatieve literatuurstudie uitgevoerd. Hiervoor werden de databanken EMBASE en MEDLINE geraadpleegd. Deze preambule werd in overleg tussen de student en de promotor opgesteld en door beiden goedgekeurd.
SAMENVATTING
Doel: Het doel van deze masterproef was om op basis van recente literatuur een onderzoek te verrichten naar de rol van de officina-apotheker bij de preventie en behandeling van allergische aandoeningen. Hierbij werd getracht om per ziektebeeld de specifieke invulling van deze rol gestructureerd weer te geven.
Methode: Voor deze literatuurstudie werd er op een systematische wijze gezocht naar wetenschappelijke evidentie. Hierbij werden twee databanken geconsulteerd namelijk, EMBASE en MEDLINE. Aan de hand van MeSH termen en EMTREE termen werd een zoekstrategie opgesteld. Enkel publicaties vanaf 2010 werden opgenomen in deze literatuurstudie. De artikelen werden achtereenvolgens gescreend op basis van titel/abstract en volledige tekst. Artikelen werden geïncludeerd als de publicatie een onderzoek betrof naar de rol van de apotheker bij een allergische aandoening. Hierbij werd gefocust op studies die plaatsvonden in de officina-setting. Om tot het finaal aantal artikelen te komen, werd bovendien gescreend op basis van de graad van evidentie, gebaseerd op het principe van de piramide van Haynes.
Resultaten: Van de 594 artikelen die opgehaald werden uit de databanken, bleven er uiteindelijk 13 over. Astma werd in zes artikelen besproken, twee artikelen gingen over allergische rhinitis, voor allergische conjunctivitis en atopisch eczeem werd er telkens één weerhouden en tot slot gingen er drie over anafylaxie. Uit de studies over astma bleek dat een doelgerichte apotheekinterventie een verbetering gaf van belangrijke uitkomstmaten zoals astmacontrole, een correcte inhalatietechniek en therapietrouw. Voor allergische rhinitis werden er positieve effecten na zowel standaardzorg als een gerichte apotheekinterventie gerapporteerd. Er werd op het vlak van het huidige beleid nog veel ruimte voor verbetering aangetoond. Gelijkaardige resultaten werden gevonden voor allergische conjunctivitis. Vaak werd de WHAM-analyse onvoldoende toegepast en werd niet het meest optimale OTC-geneesmiddel afgeleverd. Voor atopisch eczeem werd enkel een richtlijn gevonden die verschillende taken van de apotheker beschreef. Advies omtrent dagelijkse huidverzorging en het juist aanbrengen van topicale corticosteroïden volgens het principe van de vingertopeenheid bleken hierbij een belangrijk gegeven. Bij het optreden van een anafylactische reactie is het snel en correct toedienen van adrenaline een noodzaak. Toch werd vastgesteld dat slechts een beperkt aantal apothekers het gebruik van een adrenaline auto-injector accuraat kon demonstreren. Daarnaast bleek dat het aantal bijkomende adviezen geleverd door de apotheker vaak gelimiteerd was.
Conclusie: De resultaten van dit literatuuronderzoek tonen aan dat er een aanzienlijke rol is weggelegd voor de officina-apotheker. Bij astma werden reeds positieve effecten van een apotheekinterventie gezien. Bij andere allergische aandoeningen bleek het huidige beleid nog suboptimaal en werd ruimte voor verbetering meermaals aangetoond. Dit zou kunnen ondervangen worden door de kennis van de apotheker op regelmatige basis via bijscholing te actualiseren
DANKWOORD
Het schrijven van een masterproef is een elementair onderdeel van een universitaire opleiding. Als student aan de universiteit van Gent, weet je dus dat het ooit op je pad komt. Na vier jaar studeren was het mijn beurt. Het schrijven van deze masterproef had ik nooit kunnen volbrengen zonder de hulp van enkele mensen. Een dankwoordje mag daarom niet ontbreken. Als eerste zou ik graag mijn promotor Prof. dr. apr. K. Boussery bedanken voor de tijd die hij vrijmaakte om de
verschillende stappen van deze masterproef te bespreken. Aan zijn adviezen en suggesties tijdens de tussentijdse presentaties heb ik veel gehad. Ook gaat mijn bijzondere dank uit naar mijn begeleidster Apr. Sophie Scheire. Met haar nuttige tips, adviezen
en commentaren begeleidde zij mij van bij de start tot het schrijven van het laatste woord van deze masterproef. Ze hielp me op weg en zorgde ervoor dat ik steeds de juiste richting bleef uitgaan. Tijdens de wekelijkse contactmomenten, was ze steeds bereid om op al mijn vragen te antwoorden. Ook wil ik haar bedanken voor de vlotte en duidelijke communicatie omtrent de heroriëntering van deze masterproef. Mijn mama wil ik hierbij ook in de bloemetjes zetten. Ze was bereid om mijn werk na te lezen en opmerkingen
te geven waar nodig. Ze was er ook steeds voor mij wanneer ik een lastig moment had en het even niet meer zag zitten. Ze was mijn grote steun en toeverlaat tijdens deze periode. Graag zou ik ook mijn broers bedanken. De stress bij het schrijven van deze masterproef, maakte het samenleven met mij niet altijd even aangenaam. Het verplichte ‘in ons kot‘ blijven, maakte dit tot nog een grotere uitdaging. Niettemin wisten zij steeds voor een leuke en aangename sfeer in huis te zorgen. Ze lieten me lachen als ik het even moeilijk had en kon ook altijd bij hun terecht. Tot slot zou ik graag mijn vrienden niet willen vergeten, in het bijzonder mijn medestudente Maité. Zij was een luisterend oor en wist me steeds gerust te stellen. Ook mijn vaste vriendenkring wil ik bedanken. Ook al waren onze wekelijkse bijeenkomsten jammer genoeg niet mogelijk, ik kon altijd rekenen op hun steun en motiverende woorden via videochat
INHOUDSOPGAVE
1. INLEIDING ... 4
1.1. WAT IS ALLERGISCHE RHINITIS? ... 4
1.2. VEELVOORKOMENDE COMORBIDITEITEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS ... 6
1.3. PATHOFYSIOLOGIE VAN ALLERGISCHE RHINITIS ... 7
1.4. BEHANDELING VAN ALLERGISCHE RHINITIS ... 8
1.4.1. H1- antihistaminica ... 8 1.4.2. Corticosteroïden ... 9 1.4.3. Cromoglicinezuur ... 9 1.4.4. Vasoconstrictoren ... 9 1.4.5. Anticholinergica ... 9 1.4.6. Combinatiepreparaten ... 10
1.5. DE ROL VAN DE APOTHEKER BIJ ALLERGISCHE AANDOENINGEN ... 10
1.5.1. Allergische aandoeningen ... 10
1.5.2. Meerjarenkader voor de patiënt met de officina-apothekers ... 12
2. OBJECTIEVEN ... 14
3. METHODEN ... 15
3.1. ZOEKSTRATEGIE LITERATUURONDERZOEK ... 15
3.2. METHODOLOGIE INITIËLE ONDERZOEKSVRAAG ... 18
4. RESULTATEN ... 19
4.1. STUDIEKENMERKEN ... 19
4.2. ALLERGISCHE AANDOENINGEN EN DE ROL VAN DE APOTHEKER. ... 20
4.2.1. Allergisch astma ... 20 4.2.2. Allergische rhinitis ... 30 4.2.3. Allergische conjunctivitis ... 34 4.2.4. Atopisch eczeem ... 35 4.2.5. Anafylaxie ... 36 5. DISCUSSIE ... 42
5.1. DE ROL VAN DE APOTHEKER BIJ DE PREVENTIE EN BEHANDELING VAN ALLERGISCHE AANDOENINGEN ... 42
5.1.1. Allergisch astma ... 42
5.1.2. Allergische rhinitis ... 43
5.1.3. Allergische conjunctivitis ... 44
5.1.4. Atopisch eczeem ... 45
5.2. KRITISCHE EVALUATIE VAN DEZE LITERATUURSTUDIE... 47
6. CONCLUSIE ... 49
7. BIBLIOGRAFIE ... 50
BIJLAGEN ... 56
BIJLAGE I: ZOEKSTRATEGIE ... 56
BIJLAGE II: OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN ... 60
BIJLAGE III: CASUSSEN ... 63
BIJLAGE IV: MODELANTWOORDEN CASUSSEN ... 64
BIJLAGE V: CHECKLIST ... 66
LIJST MET GEBRUIKTE AFKORTINGEN AAI: Adrenaline auto-injector ACT: Asthma Control Test
ACQ: Asthma Control Questionnaire AR: Allergische rhinitis
ARIA: Allergic Rhinitis and its impact on Asthma
ASCIA: Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy BCFI: Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie BMQ: Brief Medication Questionnaire
CG: Controlegroep
FEV1: Geforceerd expiratoire volume in 1 seconde GINA: Global Initiative for Asthma
IAR: Intermittente allergische rhinitis ICP: Integrated care pathway ICS: Inhalatiecorticosteroïd IG: Interventiegroep IgE: Immunoglobuline E IL: Interleukine
INGC: Intranasale glucocorticosteroïden I-MUR Italian Medicines Use Review LABA: Langwerkende bèta-agonist MHC: Major histocompatibility complex NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap OTC: Over-the-counter
PEF: Expiratoire piekstroom
RCT: Gerandomiseerde gecontroleerde studie SABA: Kortwerkende bèta-agonist
TCS: Topicale corticosteroïden VAS: Visueel analoge schaal VTE: Vingertopeenheid
4
1. INLEIDING
1.1. WAT IS ALLERGISCHE RHINITIS?
Allergische rhinitis is een aandoening waarbij het neusslijmvlies ontstoken en gezwollen is. De symptomen van deze immunoglobuline E-gemedieerde (IgE) ontsteking worden veroorzaakt door blootstelling aan welbepaalde allergenen. De kenmerkende symptomen zijn onder andere neusloop of rhinorree, jeuk aan de neus, niezen en verstopte neus (1). Verder dient er ook aandacht te worden besteed aan de eventuele aanwezigheid van comorbiditeiten, met astma en allergische conjunctivitis als belangrijkste voorbeelden (zie paragraaf 1.2.). Daarnaast kunnen deze symptomen een belangrijke impact hebben op de levenskwaliteit van patiënten die lijden aan allergische rhinitis (AR). Wereldwijd neemt de prevalentie van allergische rhinitis toe en wordt deze op heden geschat tussen de 10 en 40% van de gehele populatie (2).
Zoals reeds eerder vermeld, is de blootstelling aan welbepaalde allergenen verantwoordelijk voor het ontstaan van dit specifieke ziektebeeld. Deze allergenen kunnen van verschillende aard zijn. Er kan een onderscheid gemaakt worden tussen enerzijds de indoor allergenen afkomstig van huisdieren, huisstofmijt en schimmels. Deze allergenen zijn vaak verantwoordelijk voor niet-seizoensgebonden of persistente rhinitis. Anderzijds wordt gesproken over de outdoor allergenen. De allergische reactie wordt hier dan frequent veroorzaakt door boom- of graspollen, ook wel pollenallergie of hooikoorts genoemd (3). In dit geval gaat het om patiënten met seizoensgebonden AR. In de praktijk is deze indeling echter moeilijker te gebruiken daar er een overlap kan zijn tussen seizoensgebonden en niet-seizoensgebonden AR (2, 4). De leeftijd waarop AR zich de eerste maal voordoet is wisselend. Meestal zijn het patiënten met een leeftijd tussen de 5 en 45 jaar die last hebben van AR. De piekleeftijd bevindt zich tussen de 15 en 24 jaar. De ziekte zal dus zelden de kop opsteken op latere leeftijd. Symptomen en klachten zullen ook afnemen naarmate de leeftijd toeneemt en houden bijna nooit levenslang aan. (4, 5).
5
De indeling van AR gebeurt op geleide van twee pijlers, enerzijds wordt de duur van de symptomen in rekening gebracht en anderzijds wordt gekeken naar de ernst van de symptomen. Deze classificatie wordt voorgesteld door de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) richtlijn. Een overzicht wordt getoond in Figuur 1.1.. Er wordt gesproken van intermittente rhinitis wanneer de patiënt minder dan vier dagen per week of gedurende minder dan vier opeenvolgende weken hinder ondervindt van de symptomen. Wanneer de patiënt minstens vier dagen per week en minstens vier opeenvolgende weken last heeft van de symptomen, dan wordt gesproken over persistente rhinitis. Inzake de ernst van de symptomen wordt een onderscheid gemaakt tussen mild en matig/ernstig. Wanneer minstens één van de volgende klachten aanwezig is, wordt gesproken over matig/ernstige AR: slaapverstoring, belemmering van de dagelijkse activiteiten en verstoring van school of werk gerelateerde activiteiten. Van milde AR wordt gesproken indien geen enkel van bovenvermelde klachten aanwezig is (3, 4, 6).
Het stellen van de diagnose AR is niet altijd eenvoudig. Er zijn immers verschillende symptomen die ook kenmerkend zijn voor andere aandoeningen. Zo is er bijvoorbeeld een overlap van symptomen met een banale verkoudheid (7). Het stellen van een differentiaaldiagnose is daarom uiterst belangrijk om ervoor te zorgen dat de patiënt de juiste zorg aangereikt krijgt. Tabel 1.1. kan helpen in het maken van een beslissing omtrent het al dan niet aanwezig zijn van AR of een banale verkoudheid. Verder is de kans dat het om AR gaat weinig waarschijnlijk ingeval de patiënt enkel unilaterale symptomen heeft of als de symptomen geïsoleerd voorkomen (7, 8).
6
De diagnose van AR kan gesteld worden op verschillende manieren. Aanvankelijk zal een anamnese plaatsvinden. Hierbij wordt onder meer navraag gedaan naar het patroon van de ondervonden klachten of perioden waarin de patiënt het meest last heeft. Daarnaast kan een arts ervoor kiezen een lichamelijk onderzoek uit te voeren. Zo kan bijvoorbeeld een rhinoscopie of een nasale endoscopie extra inzicht bieden met betrekking tot de diagnose. Ook kan er geopteerd worden om diagnostische testen uit te voeren. Hiertoe behoren de provocatietesten, huidpriktesten, en het bepalen van het IgE-gehalte tegen een specifiek antigeen in het bloed, meer bepaald het serum-specifiek IgE. Bepaling van het serum-totaal IgE is minder relevant daar er meerdere aandoeningen zijn die het IgE-gehalte in het bloed kunnen doen stijgen (3). Een definitieve diagnose zal steeds gebaseerd worden op een combinatie van meerdere gegevens. Een apotheker kan echter enkel handelen op basis van de medische voorgeschiedenis en de gepresenteerde symptomen van de patiënt (3, 5, 9).
1.2. VEELVOORKOMENDE COMORBIDITEITEN BIJ ALLERGISCHE RHINITIS
Bij patiënten met een vermoeden van allergische rhinitis is het aangeraden eveneens te screenen op de potentiële aanwezigheid van comorbiditeiten, zoals astma en allergische conjunctivitis. Elke patiënt die een apotheek bezoekt met symptomen van AR, moet gescreend worden op de mogelijke aanwezigheid van astma of ongecontroleerd astma.
Figuur 1.2. Controleren op aanwezigheid van astma (8)
Astma en AR zijn aandoeningen die sterk met elkaar gecorreleerd zijn. Zo komt astma voor bij 10-40% van de patiënten met AR. Ook meer dan 80% van de astmapatiënten heeft simultaan AR (10). AR is een risicofactor voor het ontwikkelen van astma. Er wordt vermoed dat bij prikkeling van het neusslijmvlies door een allergeen, eosinofiele cellen uit het neusslijmvlies gaan migreren naar de algemene circulatie. Dit zou dan
7
uiteindelijk resulteren in astma (5). Astma is een ontsteking van de onderste luchtwegen en wordt gekenmerkt door symptomen zoals piepende ademhaling, kortademig, benauwdheid en ’s nachts regelmatig wakker worden door ademhalingsproblemen. Deze symptomen wijzen op ongecontroleerd astma en zijn een indicatie voor noodzakelijke doorverwijzing naar een arts. Figuur 1.2. illustreert welke vragen de apotheker kan stellen aan mogelijke astmapatiënten dan wel aan patiënten met gekend astma, maar waarbij er wellicht een gebrek is aan symptoomcontrole.
Allergische conjunctivitis is een aandoening waarbij het slijmvlies van het oog ontstoken is ten gevolge van een allergie. Ongeveer 25 % van de bevolking zou hier last van hebben (11). De typische nasale symptomen van AR patiënten kunnen gepaard gaan met bilaterale symptomen zoals waterige, jeukende en rode ogen. De benaming voor de combinatie van beide aandoeningen is allergische rhinoconjunctivitis (10).
1.3. PATHOFYSIOLOGIE VAN ALLERGISCHE RHINITIS
Het onderliggende mechanisme van een allergische reactie is een complex gegeven zoals te zien is in Figuur 1.3. Het is een interactie tussen verschillende cellen in het menselijk lichaam. Bij de eerste blootstelling aan een allergeen, ook wel de sensibilisatie genoemd, wordt het allergeen door cellen van het aangeboren immuunsysteem herkend als lichaamsvreemd. Peptiden afkomstig van dat allergeen worden gepresenteerd op het major histocompatibility complex 2 (MHC 2) van antigeen-presenterende cellen zoals bijvoorbeeld de dendritische cel. Peptiden gepresenteerd op de MHC 2 worden herkend door lymfocyten, waardoor deze T-lymfocyten worden geactiveerd. De geactiveerde T-T-lymfocyten gaan op hun beurt interleukines (IL-4, IL-5, etc.) vrijstellen. Het zijn deze interleukines die ervoor zorgen dat B-lymfocyten zich zullen differentiëren tot producerende plasmacellen. Verder zullen de interleukines ook zorgen voor het tot expressie brengen van receptoren op mastcellen en voor de activatie en migratie van eosinofiele cellen. De vrijgestelde IgE-antilichamen in ons lichaam, zullen binden op de IgE-receptoren van de mastcellen. Wanneer de patiënt dan opnieuw in contact komt met het desbetreffende allergeen, zal het allergeen binden op IgE aanwezig op de mastcellen. Dit zorgt vervolgens voor verbinding tussen aangrenzende IgE-moleculen, ook wel cross-linking genoemd. Wanneercross-linking plaatsvindt, zal degranulatie van de mastcellen optreden. Hiermee wordt bedoeld dat mediatoren zoals histamine worden vrijgesteld. Deze mediatoren zijn op hun beurt verantwoordelijk voor de typische symptomen van AR (2, 5, 12).
Vaak kunnen twee fasen onderscheiden worden bij een allergische reactie. Het bovenstaand mechanisme is verantwoordelijk voor de snelle of onmiddellijke fase reactie. Deze treedt meestal binnen enkele minuten na de blootstelling aan het allergeen op. De late fase reactie wordt veroorzaakt doordat mediatoren zoals cytokines, neutrofielen, eosinofielen etc. het weefsel gaan infiltreren. De reactie wordt verwacht binnen
8
enkele uren na de blootstelling aan het allergeen en wordt ook wel de celgemedieerde allergische reactie genoemd (9). In Figuur 1.3. is te zien dat beide fasen door verschillende symptomen gekenmerkt worden.
Figuur 1.3. Het onderliggende mechanisme van AR; snelle en late fase reactie (9). 1.4. BEHANDELING VAN ALLERGISCHE RHINITIS
Wanneer de apotheker tot de conclusie komt dat zelfzorg veilig is, spreekt het voor zich dat de apotheker enkel over-the-counter (OTC) geneesmiddelen mag afleveren. Niet alle geneesmiddelen die in aanmerking komen voor de behandeling van AR werken in op dezelfde symptomen. Tabel 1.2. op p.7 geeft een overzicht van de mogelijke farmacotherapieën en hun invloed op symptomen gerelateerd aan AR. In wat volgt worden enkel de voorschriftvrije geneesmiddelen besproken, aangezien het gaat over zelfzorg van AR.
1.4.1. H1- antihistaminica
H1-antihistaminica antagoneren de werking van het lichaamseigen histamine. Dit doen ze door in te werken op H1-receptoren aanwezig op gladde spiercellen in het lichaam. Op basis van de toedieningsweg en toedieningsvorm wordt een onderscheid gemaakt tussen systemische en lokale antihistaminica. In beide gevallen wordt er best geopteerd voor een behandeling met antihistaminica van de tweede generatie, daar deze minder sederend en langwerkend zijn. Ook hebben ze minder anticholinerge bijwerkingen. Orale systemische H1-antihistaminica zoals cetirizine werken, zoals te zien in Tabel 1.2. op p.7, in op alle symptomen van AR. Dit in tegenstelling tot de intranasale H1-anthistaminica, die geen verlichting geven van de oculaire symptomen. Intranasale H1-antihistaminica zoals azelastine hebben een snellere werking dan de orale H1-antihistaminica. (9, 13, 14).
9
1.4.2. Corticosteroïden
Bij de behandeling van AR staan de intranasale glucocorticosteroïden (INGC) voornamelijk op de voorgrond. De orale corticosteroïden spelen een minder belangrijkere rol vanwege hun frequente ongewenste effecten (15). Een INGC oefent een anti-inflammatoir effect uit. Corticosteroïden binden aan de intracellulaire glucocorticoïdreceptor. Dit zorgt op zijn beurt voor een verminderde vorming van pro-inflammatoire interleukines die worden vrijgesteld door T-lymfocyten. Deze therapie behoort tot de groep van lokale behandelingen en heeft een positief effect op alle symptomen van AR. Het duurt echter wel zeven tot acht uren alvorens de werking op gang komt (3). Het maximaal effect wordt daarentegen pas bereikt na 10 à 14 dagen dagelijks gebruik. De voorkeur gaat best uit naar een INGC met een lage systemische beschikbaarheid zoals fluticasone propionaat, of mometasone furoaat (9, 16).
1.4.3. Cromoglicinezuur
Cromoglicinezuur verhindert de vrijstelling van histamine en andere ontstekingsmediatoren uit mastcellen. Dit doen ze door de celmembraan van mastcellen te stabiliseren. Cromoglicinezuur wordt veelal goed verdragen en is enkel nog verkrijgbaar onder de vorm van oogdruppels. Het effect treedt pas op na een drietal weken en frequente toediening is noodzakelijk. Omwille hiervan wordt het enkel nog preventief gebruikt en dient het dus in geval van een pollenallergie opgestart te worden alvorens het pollenseizoen begint (9, 17). 1.4.4. Vasoconstrictoren
Een decongestivum werkt in op de alfa2-receptoren van het sympathisch zenuwstelstel. Deze receptoren zijn aanwezig in de bloedvaten. Bij applicatie wordt vasoconstrictie van de bloedvaten uitgelokt, waardoor de gezwollen slijmvliezen in de neus gaan slinken en de patiënt weer vrij door de neus kan ademen. Een nasaal decongestivum zoals xylometazoline of oxymetazoline werkt dus de neuscongestie bij AR tegen. Hierbij is het belangrijk te vermelden dat dit middel slechts voor kortdurend gebruik bestemd is wegens het risico op het ontstaan van rhinitis medicamentosa. De veilige gebruikstermijn volgens het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie (BCFI) beperkt zich tot maximaal vijf dagen. Dit geneesmiddel heeft slechts een beperkte plaats bij de behandeling van neuscongestie bij AR(18).Orale vasoconstrictoren zijn omwille van hun negatief bijwerkingsprofiel niet aangewezen bij de behandeling van AR (9, 19, 20).
1.4.5. Anticholinergica
Ipratropium bromide gaat een interactie aan met muscarinereceptoren van het parasympathisch zenuwstelsel. De antagonistische werking zorgt ervoor dat de secretie van neusvocht zal afnemen, wat een positief effect heeft op de klachten van rhinorree. Deze behandeling kan overwogen worden bij patiënten met een loopneus die onvoldoende geholpen zijn met de eerstelijnstherapie (9, 21).
10
1.4.6. Combinatiepreparaten
Het combinatiepreparaat met de beste evidentie is deze waar een INGC en een intranasaal H1-antihistaminicum worden gecombineerd. Werking treedt op binnen de 30 minuten en symptoomverlichting bij persistente AR is beter dan wanneer één van beide middelen in monotherapie zou worden gebruikt (9). Deze combinatie bestaat in sprayvorm met fluticasone propionaat en azelastine als actieve bestanddelen. Dit is niet verkrijgbaar in België, maar wel al in talrijke andere landen (22). De combinatiepreparaten die wel verkrijgbaar zijn op de Belgische markt zijn af te raden geneesmiddelen (23).
Tabel 1.2. Overzicht van het effect van verschillende behandelingen op AR symptomen (8).
Uit Tabel 1.2. kan worden afgeleid dat INGCs en orale H1-antihistaminica inwerken op alle symptomen, waarbij de INGCs net iets krachtiger zijn dan H1-antihistaminica (14).
1.5. DE ROL VAN DE APOTHEKER BIJ ALLERGISCHE AANDOENINGEN 1.5.1. Allergische aandoeningen
Er wordt gesproken van een allergische aandoening wanneer het immuunsysteem op een overdreven manier reageert op een allergeen. Het lichaam kan op tal van manieren reageren op allergische prikkels en beperkt zich dus niet tot AR alleen (24). Allergenen kunnen van diverse aard zijn. De manier waarop een allergische reactie tot uiting komt, verloopt echter wel via hetzelfde onderliggende mechanisme. Dit mechanisme werd eerder besproken (zie paragraaf 1.3.) en behoort tot het type 1 allergische reactie volgens de Gell-Coombs classificatie. Allergenen afkomstig van huisstofmijt, pollen en huisdieren werden reeds eerder aangehaald en behoren tot de inhalatieallergenen. Andere vormen van allergieën zijn onder meer voedselallergie, geneesmiddelenallergie en allergie voor insectenbeten (25, 26).
11
Allergisch astma is net als AR een inflammatoire aandoening van de luchtwegen. In tegenstelling tot AR zijn bij astma de onderste luchtwegen aangetast. Daar AR en astma vaak samen voorkomen wordt dit soms aanzien als één aandoening, ook wel eens aangeduid met de benaming “one airway one disease”. Wanneer een patiënt met allergisch astma wordt blootgesteld aan een specifiek allergeen, dan treedt een reversibele obstructie van de luchtwegen op. Door bronchoconstrictie en overmatige mucusproductie wordt het in- en uitademen belemmerd. Kenmerkende symptomen zijn piepende ademhaling, benauwdheid, kortademigheid en eventueel hoestbuien. Een allergische reactie kan zich ook beperken tot een ontsteking van de conjunctiva, allergische conjunctivitis genoemd. Deze ontsteking gaat vaak gepaard met tranende, jeukende en rode ogen. Deze aandoeningen kunnen geïsoleerd voorkomen, maar zijn tevens de meest voorkomende comorbiditeiten bij AR. Beide aandoeningen werden reeds eerder besproken in hoofdstuk 1.2. (27-29).
Verder kan een allergische reactie zich ook uiten onder de vorm van een huidreactie. De correcte term die hiervoor gebruikt wordt, is atopisch/constitutioneel eczeem. Wanneer gesproken wordt over atopie wordt bedoeld dat een persoon een aanleg heeft om antilichamen van het type IgE aan te maken, gericht tegen allergenen. Patiënten met atopisch eczeem hebben daarom een grotere kans om op latere leeftijd andere allergische aandoeningen te ontwikkelen zoals AR of allergisch astma. Deze progressieve atopie, waarvan atopisch eczeem vaak de eerste uitingsvorm is, staat ook bekend als de atopic march (30, 31). Eczeem wordt in het algemeen gekenmerkt door een rode jeukende huid, waarbij er blaasjes, schilfers, papels etc. kunnen optreden. Constitutioneel eczeem is een chronische ontsteking van de huid en kent momenten van rust tussen opstoten door. Een combinatie van factoren zorgt ervoor dat er een ontstekingsreactie in de huid ontstaat. Een eerste factor is een aangeboren afwijking van de huidbarrière, wat uiteindelijk resulteert in een droge huid. Een tweede bepalende factor is een verstoorde werking van het immuunsysteem. Daarnaast hebben ook omgevingsfactoren een invloed (32-34).
Voedselallergie valt onder de bredere noemer van voedselovergevoeligheid. Bij een voedselallergie speelt het immuunsysteem een belangrijke rol. Deze immunologische reactie kan zowel IgE-gemedieerd als niet IgE-gemedieerd zijn. Bij patiënten met een voedselallergie treedt de reactie op ten gevolge van een proteïne aanwezig in het voedingsmiddel waarop gereageerd wordt. Een voedselallergie kan verschillende klachten uitlokken. Zo kan een patiënt symptomen krijgen ter hoogte van de huid, het gastro-intestinaal stelsel en het ademhalingsstelsel. Het oraal allergisch syndroom is een milde vorm van voedselallergie die gekenmerkt wordt door onder meer jeuk en tintelingen in de keel, de mond en de lippen(25, 35).
12
Bij een allergie voor insectenbeten treedt de reactie op ten gevolge van proteïnen aanwezig in het gif ingespoten door het insect. Hier is de reactie ook immuungemedieerd. Wanneer de reactie lokaal tot uiting komt en deze een aanzienlijk omvang heeft, wordt er ook gesproken over een large local. De reactie kan zich ook onder de vorm van een systemische reactie uiten, waarbij verschillende organen kunnen betrokken zijn (26).
Anafylaxie is een ernstige vorm van overgevoeligheid en is levensbedreigend. Vaak zijn het voedselallergenen of insectenbeten die een anafylactische shock veroorzaken. Symptomen treden binnen enkele minuten op en verschillende stelsels van het lichaam worden hierbij verstoord. De luchtwegen gaan in bronchoconstrictie, waardoor de patiënt zeer moeilijk kan ademen. Ook treedt vasodilatatie op, wat een bloeddrukdaling tot gevolg heeft. Daarnaast is het verschijnen van netelroos of urticaria, vaak in combinatie met zwelling van het aangezicht, lippen en ogen kenmerkend voor anafylaxie. Verder kan er ook aantasting zijn van het gastro-intestinaal stelsel. Hierbij kunnen onder meer nausea en braken optreden (36). Anafylaxie is een urgentie en er moet dan ook direct actie ondernomen worden. Het toedienen van adrenaline en het noodnummer contacteren zijn hierbij essentieel (37).
1.5.2. Meerjarenkader voor de patiënt met de officina-apothekers
Vroeger werd de rol van apotheker voornamelijk gezien als het magistraal bereiden en afleveren van geneesmiddelen. Sinds enkele jaren ligt de focus meer en meer op het verstrekken van farmaceutische zorg (38, 39). In 2017 werd het meerjarenkader voor de apotheker goedgekeurd. Dit is een akkoord tussen enerzijds de Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Maggie De Block en anderzijds de Algemene Pharmaceutische Bond en de Vereniging der Coöperatieve Apotheken van België. Dit document is een leidraad voor de veranderingen die zullen plaatsvinden in het beroep van de apotheker en dit gespreid over meerdere jaren. Er wordt onder andere in beschreven welke rol de apotheker in de toekomst meer en meer op zich zal moeten nemen. Algemeen werden er drie grote doelstellingen beschreven:
1/ kwaliteitsvolle, toegankelijke en betaalbare farmaceutische zorg 2/ geïntegreerde zorg voor chronische zieken
3/ valoriseren van de zorgverstrekkende rol van de officina-apotheker
Enkele algemeenheden over de rol van de apotheker die hierin worden gedefinieerd, worden hieronder nader bekeken. Vaak is de apotheker de eerste zorgverstrekker waarmee een patiënt in contact komt. Een officina-apotheker is toegankelijk voor iedereen en een vraag rond een medisch probleem is er snel gesteld. De WHAM-analyse is een methode die de apotheker kan toepassen wanneer er zich een patiënt in de apotheek aanbiedt met een zelfzorgvraag (Wie, Hoelang, Actie, Medicatie). Door dit stappenplan kan de apotheker een
13
beter zicht krijgen op het aangediende probleem. Het zal de apotheker in staat stellen de meest correcte beslissing te nemen of zelfzorg dan wel doorverwijzing naar de arts aan de orde is. De apotheker speelt bijgevolg ook een belangrijke rol bij primaire en secundaire preventie. Het is de taak van de apotheker om een gezonde levensstijl te promoten en de patiënt, indien die hiervoor openstaat, te wijzen op risico’s. Een gezonde levensstijl bestaat uit meerdere aspecten: gezond voedingspatroon, rookstop, lichaamsbeweging etc. Voor allergische aandoeningen kan de apotheker bijvoorbeeld helpen triggers op te sporen en vervolgens adviseren hoe deze te vermijden. Dit zijn voorbeelden van niet-medicamenteus advies. Doorverwijzing kan nodig zijn wanneer klachten niet kunnen behandeld worden met voorschriftvrije geneesmiddelen en/of als er alarmsymptomen zijn die kunnen wijzen op een ernstige ziekte, zoals bijvoorbeeld astma. Astma is een chronische aandoening en de apotheker kan helpen om deze vroegtijdig te herkennen. Vroegtijdige herkenning van een chronische ziekte is niet enkel positief voor de patiënt zelf, ook de kost voor de sociale zekerheid kan hierdoor beperkt worden.
De apotheker is verantwoordelijk voor het afleveren van veilige, kwaliteitsvolle en betrouwbare geneesmiddelen. Dit geldt zowel voor geneesmiddelen op voorschrift als voor vrij verkrijgbare geneesmiddelen. Verder speelt de apotheker een rol in de geneesmiddelenbewaking of farmacovigilantie. In deze context wordt van de apotheker verwacht dat hij/ zij aandacht besteed aan het opsporen, analyseren en voorkomen van bijwerkingen en interacties van geneesmiddelen.
Naast deze taken zal de voortgezette farmaceutische zorg verder uitgewerkt worden. Voortgezette farmaceutische zorg houdt in dat de apotheker instaat voor de geïndividualiseerde opvolging van de patiënt. Dit gebeurt weliswaar in overeenkomst tussen patiënt en apotheker en impliceert een vertrouwensrelatie. Een goede communicatie tussen de apotheker en de patiënt zal ook diens betrokkenheid en zelfmanagement stimuleren. Door een duidelijke uitleg over goed gebruik van geneesmiddelen en het motiveren van therapietrouw, zal de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt voor zijn of haar gezondheid aangescherpt worden. Er wordt verder verwacht dat zorgbeoefenaars uit verschillende zorggebieden in de toekomst meer en meer zullen (moeten) gaan samenwerken om de zorg voor de patiënt te optimaliseren. Zo een multidisciplinaire aanpak kan schematisch weergegeven worden onder de vorm van een integrated care pathway (ICP), wat reeds bestaat voor AR. Het is een manier om op evidentie gebaseerde richtlijnen zo goed mogelijk te vertalen naar de dagelijkse praktijk. Elke zorgbeoefenaar kan dit dan binnen de behandeling van een bepaalde aandoening implementeren op elk zorgniveau (8, 40). De apotheker heeft hier dan ook zijn specifieke rol in te vervullen. Voor wat betreft de preventie en behandeling van diverse allergische aandoeningen is de rol van de apotheker nog weinig beschreven. Met deze masterproef wordt getracht een overzicht te schetsen van de beschikbare wetenschappelijke literatuur omtrent de rol van de apotheker bij diverse allergische aandoeningen.
14
2. OBJECTIEVEN
Het initiële doel van deze masterproef kon opgesplitst worden in twee luiken. In eerste instantie zouden verschillende richtlijnen omtrent AR bestudeerd en vergeleken worden. Hierbij zou zowel aandacht besteed worden aan medicamenteus en niet-medicamenteus advies, alsook aan de doorverwijscriteria. Op basis van de literatuurstudie zou gepoogd worden een beknopte apotheekrichtlijn op te stellen omtrent zelfzorg van AR. In tweede instantie zou het huidige beleid bij 50 officina-apothekers bevraagd worden. Dit zou gebeuren aan de hand van drie patiëntcasussen. De afhandeling van de casussen zou vergeleken worden met de opgestelde apotheekrichtlijn. De casussen, checklist en apotheekrichtlijn werden reeds opgesteld vóór er een heroriëntering van de masterproef plaatsvond. Daar het terreinonderzoek niet van start is kunnen gaan, ontbreken er data om conclusies te trekken ten aanzien van het initiële doel van deze masterproef.
Omwille van de coronamaatregelen werd het objectief van deze masterproef bijgesteld. Het nieuwe doel van deze masterproef is een onderzoek naar de rol van de apotheker bij de preventie en behandeling van allergische aandoeningen. Hiervoor wordt een kwalitatieve literatuurstudie uitgevoerd waarbij twee databanken, EMBASE en MEDLINE, worden geconsulteerd. Hierbij wordt gezocht naar recente literatuur, meer bepaald van de afgelopen 10 jaar.
15
3. METHODEN
3.1. ZOEKSTRATEGIE LITERATUURONDERZOEK
Alvorens te kunnen starten met het eigenlijke literatuuronderzoek, werd een uitgebreide zoekstrategie opgesteld. In eerste instantie werd de onderzoeksvraag ontleed en werd het PICO-model toegepast. Hierbij werden zowel de populatie (P), interventie (I) en outcome (O) van interesse voor dit onderzoek bepaald. De controle (C) werd niet mee opgenomen in de zoekstrategie, daar het in deze masterproef niet om een vergelijkende studie gaat.
De databanken die voor deze literatuurstudie geraadpleegd werden, waren EMBASE via embase.com en MEDLINE via de PubMed interface. Voor beide databanken werden relevante zoektermen verzameld, gekoppeld aan elk onderdeel van de PICO. Tabel 3.1. geeft een overzicht van de aangewende EMTREE termen voor de EMBASE databank en van de MeSH termen in PubMed. Voor de meeste termen werd geopteerd om deze te exploderen, verwijzend naar de Engelse term ‘to explode’. Deze werkwijze zorgde ervoor dat de onderliggende dochtertermen uit de hiërarchische boomstructuur, ook wel de thesaurus van een databank genoemd, werden meegenomen in de zoekopdracht. Om de zoekopdracht te verfijnen werd soms geopteerd om een term mee te nemen als voornaamste focus. Hierbij werden dan artikelen gevonden met deze term als hoofdonderwerp. De zoektermen werden gecombineerd aan de hand van booleaanse operatoren. Binnen elk onderdeel van de PICO werden de zoektermen gecombineerd met de “OR” operator. Wanneer de verschillende aspecten van het PICO-model gecombineerd werden, werd de “AND” operator ingegeven. Er werd geopteerd om enkel publicaties vanaf 2010 mee te nemen.Het ophalen van de artikelen uit de databanken gebeurde op 24 maart 2020. Alle verkregen referenties werden geëxporteerd en opgeslagen in een bibliotheek in Endnote X9 (Clarivate Analytics, Philadelphia, PA). Aangezien twee biomedische databanken werden geconsulteerd, resulteerde dit soms in artikelen die in duplicaat aanwezig waren. Endnote bevat een functie waarmee deze duplicaten eenvoudig gedetecteerd werden en deze werden vervolgens handmatig verwijderd. Daaropvolgend werd er gestart met het screenen van de verkregen referenties. Een eerste screening gebeurde op basis van titel en abstract. Alvorens aan de screening te beginnen, werden enkele exclusiecriteria opgesteld. Volgende beperkingen werden doorgevoerd op het niveau van titel/abstract-screening:
• Artikelen mogen geen conference abstract/ note/ letter zijn • Artikelen dienen Engelstalig te zijn
• Populatie: officina-apothekers
• Interventie: Preventie en behandeling van allergische aandoeningen door officina-apothekers • Outcome: Het effect van medicamenteuze en niet-medicamenteuze apotheekinterventies op
16
Tabel 3.1. Overzicht van de gebruikte zoektermen in EMBASE en PubMed
PubMed (MeSH)
EMBASE (EMTREE)
P: populatie
"Pharmacists"[Mesh] 'community pharmacist'/exp
"Self Medication"[Mesh] 'self medication'/exp "Community Pharmacy Services"[Mesh] 'pharmaceutical care'/exp "Medication Therapy Management”[Mesh] 'pharmacy (shop)'/de
'medication therapy management'/exp I: interventie
"Hypersensitivity"[Majr] 'hypersensitivity'/mj "Drug Hypersensitivity"[Mesh] 'allergic disease'/exp "Hypersensitivity, Delayed"[Mesh] 'allergic reaction'/exp "Hypersensitivity, Immediate"[Mesh] 'delayed hypersensitivity'/exp
'atopy'/exp
'drug hypersensitivity'/exp 'eye allergy'/exp
'food allergy'/exp
'immediate type hypersensitivity'/exp 'skin allergy'/exp
O: outcome
"Treatment Outcome"[Mesh:NoExp] 'disease control'/de
"Medication Adherence"[Mesh] 'medication compliance'/exp "Patient Education as Topic"[Mesh] 'patient education'/exp
'treatment outcome'/exp
Een tweede screening gebeurde op basis van het lezen van de volledige tekst. Alvorens gestart kon worden met het lezen van de teksten, werden deze opgezocht en opgeladen in de bibliotheek. Dit gebeurde op twee verschillende manieren. In eerste instantie werd gebruik gemaakt van een optie in Endnote, waarbij de volledige teksten automatisch opgezocht en geïmporteerd werden in de bibliotheek. Indien de teksten niet via deze automatische optie werden bekomen, werden deze manueel toegevoegd. Wanneer de volledige tekst niet vrij te raadplegen was, werd deze opgevraagd via research gate.
Screening van de volledige publicatie gebeurde op basis van enkele zelfgekozen exclusiecriteria (zie paragraaf 4.1.). De kwaliteitsbeoordeling van de volledige publicatie gebeurde volgens het principe van de 6S-piramide van Haynes, geïllustreerd in Figuur 3.1.. Het model is opgebouwd uit zes lagen en biedt hulp om de zoektocht naar op evidentie gebaseerde bronnen te structureren. Hoe hoger een bepaalde bron gepositioneerd is in de piramide, hoe hoger de evidentie (41, 42).
17
Voor dit onderzoek werd geopteerd om publicaties met een zo hoog mogelijke graad van evidentie te weerhouden. Syntheses waarvan systematische reviews een voorbeeld zijn, zijn bronnen waarbij resultaten van een aantal enkelvoudige studies omtrent een specifiek onderwerp op een systematische manier gecombineerd worden. Syntheses zijn onder meer te vinden in de Cochrane Library. Enkelvoudige studies bevinden zich helemaal onderaan de piramide. Het is hierbij belangrijk een onderscheid te maken tussen de verschillende types en designs van studies, want deze hebben op hun beurt een andere graad van evidentie. Enkelvoudige studies kunnen worden teruggevonden in databanken als PubMed, EMBASE etc. Binnen de groep van enkelvoudige studies werd de voorkeur gegeven aan de gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT) gezien hun hogere graad van betrouwbaarheid.
Figuur 3.1. 6S-piramide van Haynes als basis voor literatuuronderzoek.
De zoekstrategie leverde vooral publicaties op omtrent astma. Bepaalde aandoeningen leken ondermaats vertegenwoordigd. Door middel van enkele additionele zoekopdrachten werd getracht deze artikelen alsnog te identificeren. Per ziektebeeld waarvoor er nog extra referenties gewenst waren, werden combinaties van vrije zoektermen ingegeven in PubMed: “pharmacist”, “atopic dermatitis”, “anafylaxis”, “ocular allergy” en “allergic rhinitis”. In de PRISMA-flowchart werd duidelijk gemaakt dat deze publicaties niet door de reguliere zoekstrategie werden opgepikt, maar als additionele zoekresultaten werden bekomen (zie paragraaf 4.1.). De volledige zoekstrategie kan teruggevonden worden in Bijlage I.
Systemen
Samenvattingen
Synopsissen van syntheses
Syntheses
Synopsissen van enkelvoudige studies
18
3.2. METHODOLOGIE INITIËLE ONDERZOEKSVRAAG
Alvorens een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn kon worden opgesteld, werden verschillende bronnen geraadpleegd. Deze bronnen werden verzameld volgens het principe van de 6S-piramide van Haynes. Hierbij werden de gevonden richtlijnen in verband met AR geconsulteerd en met elkaar vergeleken. De gebruikte bronnen betroffen het gecommentarieerd geneesmiddelenrepertorium (GGR; BCFI), de standaard allergische en niet allergische rhinitis van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en het Farmacotherapeutisch Kompas. Verder werden ook de ARIA-richtlijn, de richtlijn opgesteld door de British Society of Allergy and Clinical Immunology (BSACI) en de richtlijn opgesteld door de American Academy of Otolaryngology-Head and Neck surgery geraadpleegd. Op basis van deze vergelijking werd een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn ontwikkeld (zie Bijlage II.).
Vervolgens werden drie patiëntcasussen opgesteld met betrekking tot AR. Er werd getracht om zo divers mogelijk te bevragen wat betreft farmaceutische zorg. Zowel doorverwijscriteria, niet-medicamenteus als medicamenteus advies werden bij het opstellen van de casussen in rekening gebracht. Ook werd getracht om verschillende patiëntengroepen in de casussen aan bod te laten komen. Om de casussen zo realistisch mogelijk te maken werden deze ter controle voorgelegd aan één officina-apotheker. Na het verzamelen van opmerkingen en adviezen werden nog enkele veranderingen aangebracht. Daarnaast werd bij het opstellen van de casussen, voor elke casus een modelantwoord uitgewerkt. Tot slot werd voor elke casus ook een checklist uitgewerkt. Deze checklist zou toelaten om tijdens de bevraging van de apothekers op een snelle wijze hun antwoorden te noteren. Zowel de opgestelde casussen, modelantwoorden en checklists zijn terug te vinden in Bijlage III-V.
19
Referenties gescreend op titel/abstract
(n = 552) 4. RESULTATEN
Door de diversiteit van de beschikbare publicaties werd geopteerd om de geselecteerde literatuur telkens per allergische aandoening overzichtelijk weer te geven in een Tabel. In deze Tabel wordt vermelding gemaakt van de auteur, jaartal, studiedesign, aantal betrokken apothekers en/ of patiënten in het onderzoek, interventie(groepen), uitkomstmaten en de voornaamste bevindingen. De studies worden vervolgens in meer detail toegelicht en gekaderd. Op basis van de aangetroffen evidentie wordt finaal per allergische aandoening een korte conclusie geformuleerd omtrent de rol van de apotheker.
4.1. STUDIEKENMERKEN
Figuur 4.1. PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) flow diagram for study inclusion.
Referenties geïdentificeerd in databanken door de zoekstrategie
EMBASE (n = 510 ) MEDLINE (n= 78) Totaal (n= 588) Screeni n g Opg eno m en Geschikth eid Id entifi catie
Referenties die aanvullend werden geïdentificeerd
MEDLINE (n= 6)
Overblijvende referenties na het verwijderen van duplicaten
(n= 552) Referenties geëxcludeerd (n= 432)
Volledige tekst beoordeeld op geschiktheid
(n= 120)
Volledige tekst geëxcludeerd, met reden (n= 107)
• Evaluatie van technologische tools (n= 9)
• Niet specifiek over allergische aandoeningen (n= 3)
• Foutieve populatie (geen officina-setting) (n= 29)
• Volledige tekst niet verkrijgbaar(n= 18)
• Geen gerandomiseerde of systematische review over astma (n= 21)
• Systematische review met enkel studies van voor 2010 (n= 1) • Niet uitkomst van interesse (n= 20) • Review over een allergische
aandoening (n= 4)
• Gebrek aan kwaliteit (bv. geen vermelding van grote steekproef) (n=2)
Studies opgenomen in de kwalitatieve synthese
20
De PRISMA-flowchart geeft een gestructureerd overzicht van het aantal verkregen resultaten en het daartoe gevolgde traject. Het toont stapsgewijs hoe het aantal definitief geïncludeerde studies werd bekomen (43). Initieel werd via de zoekstrategie een totaal van 588 potentiële artikelen gevonden. Er werden zes additionele artikelen geïdentificeerd door het ingeven van de vrije zoektermen (zie paragraaf 3.1.). Na het verwijderen van 42 duplicaten, werden door middel van titel/abstract screening nog eens 432 publicaties geëxcludeerd. Van de resterende 120 publicaties werden er nog eens 106 geëlimineerd op basis van het lezen van de volledige tekst. De redenen voor exclusie waren de volgende: volledige tekst niet verkrijgbaar, geen officina-apotheker betrokken/ officina-setting, gebrek aan kwaliteit van de studie, studie ging niet specifiek over allergische aandoening (bv. patiënten met diabetes of cardiovasculaire aandoeningen), studie had niet de uitkomst van interesse, artikel ging enkel over allergische aandoening, artikel betrof evaluatie van technologische tool en het artikel over astma was geen gerandomiseerde studie of systematische review. Uiteindelijk bleven er 13 artikelen over om mee te nemen in de literatuurstudie. Hiervan gaan er zes over astma, twee over allergische rhinitis, één over atopisch eczeem, één over allergische conjunctivitis en drie over anafylaxie.
4.2. ALLERGISCHE AANDOENINGEN EN DE ROL VAN DE APOTHEKER. 4.2.1. Allergisch astma
Omwille van de vele artikelen en studies die opgepikt werden door de zoekstrategie voor astma, werd
ervoor gekozen om enkel deze met de hoogste graad van evidentie te weerhouden. Voor astma werden er zo drie enkelvoudige studies en drie systematische reviews behouden. Eén van deze systematische reviews voerde ook een meta-analyse uit. Voor de enkelvoudige studies betrof het twee gerandomiseerde gecontroleerde studies en één gerandomiseerde niet-gecontroleerde studie. Bij de opzet van de enkelvoudige studies werd er telkens gerandomiseerd op het niveau van de apotheker. Tabel 4.1. geeft een overzicht van de geïncludeerde studies voor astma.
21
Tabel 4.1. Overzicht studies omtrent astma
Studie Studiedesign Aantal apothekers
Aantal patiënten
Interventie (groepen)
Uitkomstmaten Voornaamste bevindingen ENKELVOUDIGE STUDIES Armour et al. (2013) (44) Pragmatische cluster gerandomiseerde studie n= 96 FASE 1 n= 398 (6 maanden follow up) Interventiegroep 1 (n= 48 aprs. + 216 ptn.): 3 interventiebezoeken Interventiegroep 2 (n= 48 aprs.+ 182 ptn.): 4 interventiebezoeken • Astmacontrole • Inhalatietechniek • Therapietrouw • Medicatiegebruik • Kwaliteit van leven
• Significante verbetering van alle uitkomstmaten voor beide groepen t.o.v. start v/d studie • Geen significant verschil tussen beide groepen
op vlak van uitkomstmaten gedurende de volledige onderzoeksperiode
• Significante toename van onderhoudstherapie (ICS+LABA) en daling noodmedicatie (SABA) FASE 2 n= 125 (12maanden follow up) Vervolg-onderzoek met patiënten uit IG 1 en IG 2 Interventiegroep A (n= 74 ptn.): extra interventie na 6 maanden Interventiegroep B (n= 51 ptn.): geen extra interventie na 6 maanden
• Na 12 maanden geen significant verschil van uitkomstmaten tussen patiënten in IG A en IG B • Interventie is duurzaam
Interventie (fase 1 en fase 2) met
aandacht voor therapietrouw, medicatiegebruik, gebruik van astma actieplan, kennis over de ziekte, gezondheid en triggers Garcia-Cardenas et al. (2013) (45) Cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie n= 50 n= 336 (6 maanden follow up) Controle (n= 21 aprs. + 150 ptn.): standaard zorg Interventie ( 29 aprs. + 186 ptn.): apotheek-interventie met aandacht voor inhalatietechniek, therapietrouw en individueel advies
• Astmacontrole • Inhalatietechniek • Therapietrouw
• Significant verschil voor astmacontrole,
inhalatietechniek en therapietrouw tussen beide groepen aan het eind van de studie
22
Tabel 4.1. Overzicht studies omtrent astma
Studie Studiedesign Aantal apothekers
Aantal patiënten
Interventie (groepen)
Uitkomstmaten Voornaamste bevindingen Manfrin et al. (2017) (46) Cluster gerandomiseerde gecontroleerde studie n= 201 n= 816 (9 maanden follow-up) Controle (n= 104 aprs. + 416 ptn.): I-MUR interventie 3 maanden na de start van de studie
Interventie (n= 97 aprs. + 400 ptn.): I-MUR interventie bij aanvang van de studie
I-MUR interventie met aandacht voor astmasymptomen, medicatiegebruik, therapietrouw, houding t.o.v.
geneesmiddelen en identificeren van farmaceutische zorg problemen.
• Astmacontrole • Therapietrouw • Aantal gebruikte geneesmiddelen • Kosteneffectiviteit van de interventie
• Significante verbetering van astmacontrole en therapietrouw voor beide groepen na interventie • Algemene daling van het totaal aantal gebruikte
geneesmiddelen na interventie
• I-MUR interventie bewezen kosteneffectief
SYSTEMATISCHE REVIEWS Fathima et al. (2013) (47) Systematische review (15 studies) n= 12.547 n= aantal studies
Enkel beoordelen van astmacontrole (n= 5)
Enkel screening van astmacontrole (n=1) Inhalatietechniek (n=1)
Training in zelfmanagement (n= 1) Educatie en doorverwijzing naar de arts (n=1)
Gecombineerde apotheekinterventie (n=6)
• Astmacontrole • Alle studies gaven aan dat er een significante verbetering was van astmacontrole na een apotheekinterventie
23
Tabel 4.1. Overzicht studies omtrent astma
Studie Studiedesign Aantal apothekers
Aantal patiënten
Interventie (groepen)
Uitkomstmaten Voornaamste bevindingen Garcia-Cardenas et al. (2016) (48) Systematische review (21 studies) n= 2970 n= aantal studies Gecombineerde apotheekinterventies (n= 21)
- Educatie (bv. Triggers, gebruikte medicatie, astma als
aandoening) (n=18) - Inhalatietechniek (n=17) - Theraptietrouw (n=7) - Doorverwijzing (n= 7) - Behandelingsdoelen stellen (n=3) - Zelfmanagement en zelf-monitoring (n= 10) - Rookstop (n= 3) • Astmacontrole • Ernst van astma
(mild; matig; ernstig) • Longfunctie • Astma symptomen
• 9 /10 studies met astmacontrole als
uitkomstmaat, vonden een positieve impact van apotheekinterventies
• 3/4 studies met ernst van astma als uitkomstmaat, vonden een significante verbetering
• 7/11 studies met longfunctie als uitkomstmaat, vonden een significante verbetering van PEF en FEV1
• 8 studies waarbij impact van interventie op astmasymptomen werd onderzocht vonden een positief effect Mes et al. (2018) (49) Systematische review (11 studies) meta-analyse (9 studies)
n= 2308 Apotheek-interventie met aandacht voor therapietrouw
• Therapietrouw • 6 studies vonden een significante verbetering van therapietrouw na interventie
IG = interventiegroep; aprs= apothekers; ptn= patiënten; ICS= inhalatiecorticosteroïd; LABA= langwerkende bèta-agonist; SABA= kortwerkende bèta-agonist; PEF= expiratoire piekstroom; FEV1= geforceerd expiratoire volume in 1 seconde; I-MUR= Italian Medicines Use Review
24
Uit de studies rond astma blijkt dat interventies geleverd door een apotheker vrij divers kunnen zijn. Allen hebben ze het doel om het astma controleniveau te stabiliseren en/of te optimaliseren. Om de impact van de apotheekinterventies te kunnen meten en te rapporteren, werden in de studies verschillende tools en uitkomstmaten gebruikt. Een overzicht hiervan is terug te vinden in Tabel 4.2..
Tabel 4.2. Overzicht van de gebruikte tools voor de verschillende uitkomstmaten
Tool ter beoordeling van : Systematische review/
Meta–analyse
Enkelvoudige studie Astmacontrole/ernst op basis van symptomen
North of England asthma symptoms scale (47), (48)
Asthma control questionnaire (ACQ) (47), (48) (44), (45)
Asthma control test (ACT) (48) (46)
Perceived Control of Asthma Questionnaire (PCAQ) (44)
Zelf-rapportering door patiënt (48)
Ad hoc vragenlijst (48)
symptom and activity tool based on self-reported frequency of symptoms
(44) Criteria opgesteld door de German Asthma guidelines om
de ernst van astma te beoordelen
(48) Tool gebaseerd op de national Asthma council Australia
severity assessment table
(48) Criteria opgesteld door het Australian asthma management Handbook om de ernst van astma te beoordelen
(48) Inhalatietechniek
10-stappen turbuhaler checklist (45)
Inhalator specifieke checklist (44)
Therapietrouw
Brief Medication Questionnaire (BMQ) (49) (44)
Morisky Medication Adherence scale 4 en 8 (MMAS-4/8) (49) (45), (46)
Malaysian Medication Adherence scale (MALMAS) (49)
Zelf-rapportering door de patiënt (49)
Afleverhistoriek (49)
Kwaliteit van leven
Impact of Asthma on Quality of Life Questionnaire (IAQLA) (44)
De verschillende apotheekinterventies die in deze studies werden bestudeerd waren onder meer de volgende: ondersteuning van zelfmanagement, educatie van de patiënt, ondersteuning bij therapietrouw, correct medicatiegebruik, etc.. In wat volgt zal per uitkomstmaat besproken worden of de geleverde interventies een effect hadden.
25
4.2.1.1. Astmacontrole
Van de zes geïncludeerde studies over astma, zijn er vijf die astmacontrole als uitkomstmaat opgenomen hadden. De publicatie van Fathima et al.(47) betrof een systematische review van 15 studies. In negen van de 15 studies werd het effect van een apotheekinterventie onderzocht. In deze studies werden de interventies voorafgegaan door een screening en/of een inschatting van het astma controleniveau. De systematische review gaf aan dat er na een interventie een significante verbetering van het astma controleniveau kon worden vastgesteld in deze negen studies. De opvolgingstermijn van de geïncludeerde studies varieerde tussen de drie en de zes maanden, met al dan niet een bijkomende opvolging gedurende de daaropvolgende 12 maanden. Deze verschillen in opvolgingstermijn hebben desondanks tot geen andere bevindingen geleid. De finale conclusie van deze review was dat het uitvoeren van een apotheekinterventie effectief was voor het verbeteren van het astma controleniveau.
De systematische review van Garcia-Cardenas et al. (48) bestudeerde eveneens het effect van een apotheekinterventie in 21 studies. Hiervan waren er 10 die astmacontrole als uitkomstmaat weergaven. In zes van de 10 studies werd er gebruik gemaakt van de Asthma Control Questionnaire (ACQ). Hierbij werd in elk van deze zes studies een significante verbetering van de ACQ score genoteerd. Verder maakten vier van deze 10 studies gebruik van de Astma Control Test (ACT). Dit leverde tegenstrijdige resultaten op. Slechts twee van de vier studies toonden een positief effect van de interventies op de ACT score aan. Verder werd in vier van de 10 studies een toename van het aantal patiënten met gecontroleerd astma gerapporteerd en dit op basis van respectievelijk één van bovenvermelde testen. Deze systematische review concludeerde dat de diverse apotheekinterventies een positief effect hadden op het astma controleniveau. Verder werd in vier van de 21 studies die geïncludeerd werden in deze publicatie, de ernst van astma als klinische uitkomstmaat weergegeven. In één van deze vier werd gerapporteerd dat er een significante daling was van het aantal patiënten met ernstig astma nadat er een interventie plaatsvond. De Asthma severity score werd toegepast in drie van deze studies, waarbij in twee een significante daling van deze score werd gerapporteerd. In acht van de 21 geïncludeerde studies werd gekeken naar het effect van een apotheekinterventie op astma gerelateerde symptomen. Algemeen stelde deze systematische review dat de astmasymptomen na een interventie verbeterden. Tot slot werd in 11 van de 21 studies de longfunctie als klinische uitkomstmaat gerapporteerd. De longfunctie werd gemeten aan de hand van spirometrie. Er werd slechts in zeven van de 11 studies een verbetering gezien in de expiratoire piekstroom (PEF) en in het geforceerd expiratoire volume in 1 seconde (FEV1).
26
De studie van Armour et al. (44) is een gerandomiseerde niet-gecontroleerde studie waarbij er twee interventiegroepen ten opzichte van elkaar vergeleken werden. De patiënten in interventiegroep 1 werden verzocht driemaal in een periode van zes maanden bij de apotheek langs te gaan. Voor interventiegroep 2 betrof dit viermaal. Voor wat de uitkomstmaten betreft,werd er op geen enkel moment een significant verschil gezien tussen beide interventiegroepen. Wel werd er bij beide groepen een significante verbetering van astmacontrole gezien aan de hand van een pre- en postmeting. Het aantal patiënten in interventiegroep 1 die zijn astma onder controle had steeg na interventie van 29% naar 61%. In interventiegroep 2 werd een gelijkaardige stijging opgemerkt van 21% naar 59%. Van alle geïncludeerde patiënten in deze studie toonde 48% een beduidende en klinisch relevante daling in de ACQ score van ≥ 0,5 punten. Daarnaast werd er ook een significante stijging gezien van 19% naar 56% van het aantal patiënten dat in het bezit was van een astma actieplan. In een tweede fase van deze studie werden 125 patiënten van het onderzoek opnieuw gerandomiseerd in twee groepen. Interventiegroep A kreeg na zes maanden een bijkomende interventie aangeboden. Interventiegroep B kreeg verder geen interventie meer. Na 12 maanden werden beide groepen vergeleken en werden geen significante verschillen gezien tussen beide voor alle uitkomstmaten (zie tabel 4.1.). Daarnaast werd er geen significante daling in deze uitkomstmaten gezien na deze 12 maanden ten opzichte van de start van fase 2, wat aangeeft dat de geleverde interventie in fase 1 duurzaam was.
In de RCT van Garcia-Cardenas et al. (45) waren beide groepen ondanks randomisatie bij aanvang niet vergelijkbaar. Zo had 42,7% van de patiënten in de controlegroep een gecontroleerd astma, in de interventiegroep lag dit aantal met 28,0% significant lager (p=0,005). Drie maanden na de start van de studie werd zowel bij de interventiegroep als bij de controlegroep een significante daling van de gemiddelde ACQ score gerapporteerd. Enkel bij de interventiegroep werd een verdere significante daling van de gemiddelde ACQ score gerapporteerd tussen het tussentijds bezoek en het einde van de studie. Over de hele studieperiode werd bij de interventiegroep een significante en klinisch relevante daling van 0,66 punten in de gemiddelde ACQ score vermeld. Daarnaast werd vastgesteld dat het aantal patiënten die hun astma onder controle kreeg, significant steeg in de interventiegroep. In de controlegroep was deze stijging niet waarneembaar. Op het einde van de studie was er een significant verschil tussen controlegroep en interventiegroep voor wat betreft het aantal patiënten dat zijn astma onder controle had (CG: 46,0%, IG: 58,1%, p=0,028). In deze studie werd ook een subgroepanalyse uitgevoerd. De studie gaf aan dat vooral patiënten met ongecontroleerd astma een groter voordeel haalden uit een apotheekinterventie.
27
In de studie van Manfrin et al. (46). werden patiënten in twee groepen opgesplitst. De interventiegroep werd bij aanvang van de studie onderworpen aan de Italian Medicines Use Review (I-MUR ) apotheekinterventie. De controlegroep kreeg deze interventie pas drie maanden later. Het onderzoek volgde beide groepen op gedurende een periode van negen maanden, waarbij er om de drie maanden een tussentijds bezoek werd gepland. Bij aanvang van de studie had de meerderheid van alle patiënten (56,13%) onvoldoende gecontroleerd astma. In deze studie werd de ACT gebruikt om het astma controleniveau te bepalen. Na indeling van de twee groepen werd er echter al een significant verschil gezien tussen beiden voor wat betreft de mediane ACT score bij aanvang. Dit was het gevolg van het grotere aantal patiënten met ongecontroleerd astma in de controlegroep. Beide groepen waren dus bij de start van de studie niet vergelijkbaar. Uit de studie bleek dat in beide groepen het aantal patiënten met gecontroleerd astma bij elk tussentijds bezoek steeg. Verder werd gezien dat na de I-MUR interventie de patiënten in beide groepen een significante verbetering vertoonden van de mediane ACT score. Deze verbetering was zowel statistisch significant als klinisch relevant, daar de mediane ACT score na de interventie groter of gelijk was aan 20. Een ACT score vanaf 20 met een maximaal te behalen score van 25 wijst op gecontroleerd astma. De studie gaf ook aan dat patiënten die hun medicatiegebruik niet wijzigden en therapietrouw waren, een goed astma controleniveau bereikten.
4.2.1.2. Inhalatietechniek
De inhalatietechniek werd slechts in twee van de zes geïncludeerde studies over astma geobserveerd en weergegeven als uitkomstmaat. In de niet-gecontroleerde studie van Armour et al. (44). werd gepoogd een verbetering in inhalatietechniek te bekomen door middel van een apotheekinterventie. Bij de aanvang van de studie werd gevraagd aan de patiënt om het gebruik van zijn inhalator voor te tonen. Voor het evalueren van de inhalatietechniek werd gebruik gemaakt van een specifieke checklist voor de verschillende soorten inhalatoren. Wanneer de apotheker fouten zag in de techniek van de patiënt, werd de correcte techniek gedemonstreerd en vervolgens aangeleerd aan de patiënt. Deze stappen werden bij elk tussentijds bezoek herhaald. Op het einde van de studie werd een significante toename van het aantal patiënten (40,0%) met een correcte inhalatietechniek gerapporteerd. Een significant verschil tussen beide interventiegroepen werd niet waargenomen.
De tweede studie die aandacht had voor correcte inhalatietechniek is deze van Garcia-Cardenas et al. (45). In deze RCT werd de inhalatietechniek van de patiënt gescoord aan de hand van een 10-delige Turbuhaler checklist. Hier werd bij elk apotheekbezoek aan de patiënt in de interventiegroep gevraagd om het gebruik van deze inhalator te demonstreren. Bij de start van de studie was er geen significant verschil tussen beide groepen voor wat betreft het aantal patiënten die de verschillende stappen incorrect uitvoerden. Patiënten uit beide
28
groepen maakten voornamelijk fouten in de drie volgende stappen: ‘Adem rustig uit en zorg ervoor dat je niet in de Turbuhaler ademt’, ‘haal de inhalator uit de mond en houd de adem gedurende 8 seconden in, adem vervolgens uit, weg van het mondstuk’ en ‘spoel de mond met water. Niet inslikken’. Na drie maanden, tijdens het eerste tussentijds bezoek werd voor beide groepen een significante stijging gezien van het aantal patiënten met een correcte inhalatietechniek (CG: van 24,0% naar 46,0%; IG: van 19,5% naar 57% met elk p<0,001). Enkel bij de interventiegroep werd er bij de volgende meting, zes maanden na de start van de studie, een verdere significante stijging van het aantal patiënten met een correcte inhalatietechniek waargenomen. Op het einde van de studie waren er significant meer patiënten in de interventiegroep (75,8%) versus de controlegroep (50,0%) die de 10 verschillende stappen correct konden uitvoeren (p<0,001).
4.2.1.3. Therapietrouw
Het effect van een apotheekinterventie op therapietrouw werd in vier van de zes geïncludeerde studies beschreven als één van de uitkomstmaten. In de systematische review van Mes et al. (49) werden er 11 studies opgenomen, waarbij in slechts zes studies een significant positief effect van een apotheekinterventie op therapietrouw waargenomen werd. Opmerkelijk was wel dat een significant interventie-effect voornamelijk gevonden werd bij studies met een grotere steekproefpopulatie. Na het uitvoeren van een meta-analyse, waarbij er negen van de 11 studies werden geïncludeerd, werd een gestandaardiseerd gemiddeld verschil van d=0,49 gevonden (d= klein effect 0,2 tot <0,3; matig effect 0,3 tot <0,8; groot effect >0,8). De effectgrootte van de apotheekinterventie met aandacht voor therapietrouw was dus matig.
In de gerandomiseerde niet-gecontroleerde studie van Armour et al. (44) werd de therapietrouw ook als uitkomstmaat onderzocht aan de hand van de Brief Medication Questionnaire (BMQ). In deze studie werd algemeen voor beide groepen een significant verschil in therapietrouw tussen aanvang en einde van de studie waargenomen (p< 0,01). Opnieuw werd hier op geen enkel moment een significant verschil tussen beide groepen geobserveerd.
In de RCT van Garcia-Cardenas et al. (45) werd therapietrouw als secundaire uitkomstmaat gerapporteerd. Deze studie spreidde zich over een periode van zes maanden, waarbij aan de patiënt gevraagd werd een tussentijds bezoek te brengen na drie maanden. Tijdens het bezoek aan de apotheek werd de therapietrouw van patiënten in beide groepen gemeten aan de hand van een gevalideerde vragenlijst (zie Tabel 4.2.). Bij het tussentijds bezoek werd zowel voor de controlegroep als voor de interventiegroep een significante verhoging waargenomen in het aantal patiënten dat therapietrouw was (CG: van 39,3% naar 53,3%; IG: van 38,2 naar 60,8% met elk p< 0,001). Bij evaluatie tijdens het laatste bezoek, na 6 maanden, werd enkel bij de
29
interventiegroep een verdere significante stijging gezien (p<0,001). In de interventiegroep was 78,5% van de patiëntentherapietrouw en in de controlegroep was dit 52,0%.
Een laatste studie die therapietrouw als uitkomstmaat rapporteerde, is de studie van Manfrin et al. (46) Net als in de vorige studie werd therapietrouw als secundaire uitkomst beschouwd. In deze studie ontvingen beide groepen de I-MUR interventie. De controlegroep ontving deze echter drie maanden na de interventiegroep. De therapietrouw was bij beide groepen significant verbeterd, zowel 3 maanden als 6 maanden na het leveren van de I-MUR interventie (p<0,01).
4.2.1.4. Medicatiegebruik
In twee van de zes geïncludeerde studies werd het medicatiegebruik van astmapatiënten ook als uitkomstmaat beschouwd ter evaluatie van een apotheekinterventie. In de studie van Armour et al. (44) werd deze informatie bij aanvang en op het einde van het onderzoek op verschillende manieren verkregen. Zo werd onder meer gekeken naar de medicatie die verstrekt werd in de afgelopen zes maanden vóór de start, alsook tijdens het zes maanden durende onderzoek. Aanvullend werd ook data gehaald uit zelfrapportage van medicatiegebruik via de BMQ. Evaluatie van het medicatiegebruik aan het einde van de studie gaf aan dat er een significante daling was van het aantal patiënten dat enkel noodmedicatie kreeg(SABA, van 19,1% naar 10,8%, p<0,001). Daar tegenover stond een significante toename van het aantal patiënten dat aan het eind van de studie een voorschrift had voor een onderhoudsbehandeling (LABA en ICS, van 65,3% naar 70,9%, p< 0,05).
In de studie van Manfrin et al. (46) werd een verandering van het aantal gebruikte geneesmiddelen gekozen als een secundaire uitkomstmaat. Gegevens omtrent het aantal gebruikte geneesmiddelen werd verkregen door zelfrapportage van de patiënt en dit op twee tijdstippen. Een eerste maal op het moment van de apotheekinterventie, een tweede maal drie maanden na de I-MUR interventie. De studie rapporteerde dat het totale astma gerelateerde medicatiegebruik van de volledige studiepopulatie bij een tweede meting met 7,9% was gedaald (p<0,01). Dit resultaat was ook te zien in de mediaan van het aantal geneesmiddelen per patiënt, dat van vijf (range: 0-20) naar vier (range: 1-20) verminderde.
4.2.1.5. Kwaliteit van leven
De gerandomiseerde niet-gecontroleerde studie van Armour et al. (44) is de enige studie die kwaliteit van leven als uitkomstmaat rapporteerde. Hier werd een significante verbetering gezien in kwaliteit van leven voor patiënten in beide groepen ten opzichte van de start van de studie (p<0,001). Opnieuw werd ook hier geen significant verschil tussen beide groepen waargenomen.
