Voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker:
Kwalitatief onderzoek naar de bekendheid en behoefte aan informatie bij patiënten
Auteurs: Anouk Barendregt en Eva Böhne
Afstudeernummer: 2018214
Publicatiedatum: 10 juni 2018
In opdracht van: Maag Lever Darm Stichting
Titel: Voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker:
Kwalitatief onderzoek naar de bekendheid en behoefte aan informatie bij patiënten
Auteurs: Anouk Barendregt (500700741)
Eva Böhne (500704959)
Periode afstudeeropdracht: Semester 8 (februari t/m juni)
Opleiding: Voeding & Diëtetiek Dr. Meuerlaan 8 1067 SM Amsterdam www.hva.nl
020 595 3400
Opdrachtgever: De Maag Lever Darm Stichting Bezoekadres Stationsplein 123 3818 LE Amersfoort
www.maagleverdarmstichting.nl 033-7523500
Praktijkbegeleider: Hanneke van Essen Docentbegeleider: Sheena Tjon A Joe
1
Voorwoord
Deze scriptie is geschreven ter afronding van de bacheloropleiding Voeding & Diëtetiek aan de Hogeschool van Amsterdam. Gedurende de periode van februari 2018 tot en met juni 2018 hebben wij onderzoek gedaan naar de behoefte aan informatie bij patiënten met dikkedarm- en
alvleesklierkanker. Dit onderzoek hebben wij gedaan in opdracht van de Maag Lever Darm Stichting, afgekort de MLDS. Aan de hand hiervan is literatuuronderzoek gedaan naar de onderwerpen waar behoefte aan bleek. De verkregen informatie is verwerkt in een factsheet met algemene informatie over voeding bij kanker, één deel gericht op dikkedarmkanker en één deel gericht op
alvleesklierkanker.
Wij willen de MLDS en in het bijzonder Hanneke van Essen bedanken voor de begeleiding, de prettige samenwerking en de mogelijkheid om deze leerzame opdracht uit te voeren. In het bijzonder willen wij ook onze docentbegeleider Sheena Tjon A Joe bedanken voor de begeleiding en voor het spoedig aanleveren van feedback. Daarnaast bedanken wij de geïnterviewden voor hun nuttige input en de medewerking aan ons onderzoek.
Er is met plezier gewerkt aan dit onderzoek en wij zijn erg trots op het uiteindelijke resultaat. Wij kijken terug op een zeer leerzame en interessante afstudeerperiode en wij hopen dat u met plezier deze scriptie zult lezen.
Juni 2018, Amsterdam
2
Samenvatting
Achtergrond: De incidentie van spijsverteringskanker in Nederland in 2017 betrof bijna 110.000 gevallen. Hiervan was bijna 60% dikkedarm- en endeldarmkanker en hierop volgend 11% slokdarmkanker en 10% alvleesklierkanker.Aangezien het grootste deel van de patiënten hierbij voedingsgerelateerde klachten zal gaan ervaren gedurende de behandeling of hierna, is het belangrijk dat hierover voldoende informatie beschikbaar is. De beschikbare informatie over dikkedarm- en alvleesklierkanker binnen de MLDS bleek niet afdoende en de medewerkers van de MLDS ervaarden dat er veel vragen worden gesteld met betrekking tot voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker.
Doel: Het doel van deze scriptie was om vast te stellen aan welke informatie met betrekking tot voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker nog behoefte is omtrent patiënten. Dit werd onderzocht door middel van behoefte- en literatuuronderzoek. De verkregen informatie is gebruiktom een factsheet te ontwikkelen voor intern gebruik. Deze factsheet bevat informatie over onderwerpen waar patiënten behoefte aan bleken te hebben.
Methode: Het onderzoek bestond uit twee delen: behoefte- en literatuuronderzoek. Het behoefteonderzoek is gedaan om in kaart te brengen aan welke informatie behoefte is omtrent patiënten met betrekking tot voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker. Deze informatie is verkregen door middel van interviews met medewerkers van de MLDS, diëtisten, een
arts-onderzoeker en een patiënt. Deze interviews zijn getranscribeerd, volledig uitgewerkt en vervolgens gecodeerd. De resultaten welke hieruit voort zijn gekomen, zijn gebruikt om wetenschappelijke literatuur te verkrijgen over de onderwerpen waar de patiënten behoefte aan zouden hebben.
Resultaten: Uit de interviews bleek dat de terugkerende onderwerpen betrekking hadden tot
informatievoorziening, voedingsgerelateerde klachten en gedragsverandering. Er waren voornamelijk vragen over het gebruik van eiwitten en vezels, alternatieve geneeswijzen en informatie gedurende de behandeling en daarna. Diëtisten gaven aan dat het belangrijk is om informatie te verstrekken over het gebruik van visolie en Sint-Janskruid gedurende de behandeling, aangezien dit het effect van de behandeling negatief kan beïnvloeden. Daarnaast kwam het onderwerp medische voeding terug bij patiënten en de interne medewerkers van de MLDS.
Conclusie: Uit dit onderzoek kan geconcludeerd worden dat er zeker behoefte is aan extra informatie met betrekking tot voeding bij kanker. Patiënten blijken met name behoefte te hebben aan een individueel voedingsplan en praktische voedingsgerelateerde tips gedurende de behandeling en hierna. Informatie over de preventie van kanker blijkt over het algemeen wel bekend. Deze bevindingen kwamen grotendeels overeen met eerder uitgevoerde onderzoeken en de verkregen literatuur over dit onderwerp.
Aanbevelingen: Op basis van dit onderzoek wordt aanbevolen ook de informatiebehoefte van patiënten met andere soorten spijsverteringskankers vast te stellen. De reden hiervoor is dat bij hen wellicht andere voedingsgerelateerde klachten optreden waarbij andere adviezen van toepassing zijn. Deze informatie kan tevens gebundeld worden in een factsheet en zowel binnen de MLDS als in het werkveld gebruikt worden. Dit onderzoek kan daarvoor grotendeels herhaald worden, slechts een aantal aanpassingen zijn nodig om de resultaten zo betrouwbaar mogelijk te maken.
3
Inhoudsopgave
Voorwoord ... 1 Samenvatting ... 2 1. Inleiding ... 4 1.1 Aanleiding ... 4 1.2 Relevantie ... 6 1.3 Leeswijzer ... 6 2. Methode ... 7 2.1 Behoefteonderzoek ... 7 2.2 Literatuuronderzoek ... 9 3. Resultaten ... 11 3.1 Behoefte onderzoek ... 11 3.2 Literatuuronderzoek ... 13 3.2.1 Informatievoorziening ... 133.2.2 Voedingsgerelateerde klachten en gedragsverandering ... 18
3.2.3 Persoonlijk advies ... 20
3.2.4 Medische voeding ... 21
3.2.5 Behandeling ... 23
4. Discussie ... 25
4.1 Vergelijking met ander onderzoek ... 25
4.2 Sterke punten ... 26
4.3 Zwakke punten ... 26
5. Conclusie ... 28
6. Aanbevelingen ... 29
6.1 Aanbevelingen opdrachtgever ... 29
6.2 Aanbevelingen binnen het werkveld ... 29
6.3 Vervolgonderzoek ... 30
7. Literatuurlijst ... 31
8. Bijlagen ... 36
Bijlage I - Interviews ... 36
Bijlage II - Interviews gecodeerd ... 61
Bijlage III - Gebruikte literatuur voor literatuuronderzoek ... 68
4
1. Inleiding
1.1 Aanleiding
In 2017 was de incidentie van kanker in Nederland maar liefst bijna 110.000 gevallen. 21% hiervan betrof kanker in één of meer spijsverteringsorganen. Hoewel de incidentie van spijsverteringskanker in de afgelopen 3 jaar is gedaald, blijft ruim 23.000 patiënten in 2017 een groot aantal. Bijna 60% van dit aantal was dikkedarm- en endeldarmkanker, waarop volgend 11% slokdarmkanker en 10% alvleesklierkanker. Zie figuur 1 (1).
Omdat de grootste groep patiënten op een bepaald punt in het proces van behandeling problematiek zal ervaren rondom de voeding is het belangrijk dat hierover voldoende informatie beschikbaar gesteld is. Mede omdat de
voedingsproblematiek per
spijsverteringskanker verschillende oorzaken en klachten kan hebben in verschillende fasen van de behandeling.
Op dit moment is de informatie die verschaft wordt niet afdoende en onvoldoende gespecificeerd voor patiënten en hun naasten. Met
name bij dikkedarm- en alvleesklierkanker blijkt dit het geval, kijkend naar de drie meest voorkomende spijsverteringskankers. Hierbij is het verschil in percentage van incidentie tussen slokdarm- en alvleesklierkanker zo goed als verwaarloosbaar. Daarnaast is de beschikbaarheid van informatie wat betreft voeding bij slokdarmkanker op de website van de MLDS, de opdrachtgever van dit onderzoek, al groter ten opzichte van de beschikbaarheid van informatie bij
alvleesklierkanker. Tevens zijn er rondom de diagnose met slokdarmkanker meer risicofactoren waar preventief invloed op uitgeoefend kan worden. Bij alvleesklierkanker is de grootste risicofactor niet te beïnvloeden, namelijk leeftijd. Ten slotte zullen er bij alvleesklierkanker meer
voedingsgerelateerde klachten optreden, waarmee met voeding meer winst te behalen is. Bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2 en steatorroe (2, 3).
Zoals genoemd is dit onderzoek uitgevoerd in opdracht van de Maag Lever Darm Stichting. De MLDS is een stichting die zich bezighoudt met het faciliteren van onderzoek en het geven van voorlichting met betrekking tot onderwerpen die raakvlakken hebben met één of meer van de genoemde organen. De MLDS werkt onder andere samen met artsen, zorgprofessionals, onderzoekers,
voorlichters en donateurs om zo een bijdrage te kunnen leveren aan de gezondheid van Nederland. Daarnaast werken zij samen met verschillende patiëntenverenigingen en delen zij, op
wetenschappelijk onderzoek gebaseerde, informatie via hun website. Op deze manier kan onder andere de patiënt en zijn/haar familie meer te weten komen over allerlei aspecten met betrekking tot het spijsverteringskanaal (4).
De ervaring onder de medewerkers van de MLDS bestaat momenteel dat er veel vragen worden gesteld door met name patiënten over voeding in relatie tot de verschillende soorten
spijsverteringkanker. De informatie die via de site van de MLDS verstrekt wordt met betrekking tot voeding blijkt niet afdoende om de onderwerpen en vragen die bij de doelgroepen leven te beantwoorden. Zo worden bij veel soorten spijsverteringskanker wel de klachten benoemd en toegelicht die mogelijk kunnen optreden maar worden hier vaak weinig adviezen of tips bij gegeven.
0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 H o e ve e le h id
Tijd (in jaren)
Incidentie
Coloncarcinoom Alvleeskliercarcinoom
5 De informatie met betrekking tot voeding wordt niet voldoende gespecificeerd per verschillende soort spijsverteringskanker terwijl een patiënt met bijvoorbeeld slokdarmkanker veelal behoefte heeft aan andere tips en adviezen dan een patiënt met alvleesklierkanker. In de folders van de MLDS komt voeding helemaal niet aan bod. Voor meer informatie over voeding wordt in de folders
verwezen naar de website van de MLDS.
Kijkend naar andere bronnen waar de patiënt zijn/haar informatie vandaan zou kunnen halen kan geconcludeerd worden dat deze zich eveneens zelden specificeren tot de verschillende soorten spijsverteringskanker en fase in de behandeling hiervan. Zo verschaft het KWF enkel informatie over voeding ter preventie en verwijst het voor meer informatie door naar de site van Wereld Kanker Onderzoek Fonds (5, 6). Ook het IKNL verwijst voor informatie door naar een andere referentie, namelijk kanker.nl. Hier wordt wel gespecificeerd tot de verschillende soorten kanker, echter wordt niet ingegaan op de fase in de behandeling (7, 8).
Uit dit geheel volgt een onderzoeksvraag welke als volgt luidt: Aan welke informatie, met betrekking tot voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker, is er behoefte volgens praktijkervaringen omtrent patiënten gediagnosticeerd met deze kankersoort(en) en wat is hierover bekend binnen de
literatuur?
Voortvloeiend uit de onderzoeksvraag zijn een aantal deelvragen opgesteld: Met betrekking tot de MLDS:
• Aan welke informatie hebben de medewerkers van de MLDS nog behoefte met betrekking tot voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker?
• Hoe wordt de behoefte vertaald in bruikbare/passende informatie voor intern gebruik? Met betrekking tot patiënten(groepen):
• Wat is er al bekend aan informatie binnen patiënten(groepen) met betrekking tot dikkedarm- en alvleesklierkanker?
• Aan welke informatie hebben patiënten met dikkedarm- en alvleesklierkanker behoefte? Met betrekking tot diëtisten:
• Aan welke patiënten informatie hebben diëtisten behoefte met betrekking tot voeding bij dikkedarm- en alvleesklierkanker?
• Tijdens welke fase van behandeling van dikkedarm- of alvleesklierkanker is er met name behoefte aan informatie?
Met betrekking tot de literatuur:
• Wat is er bekend en tevens relevant voor de MLDS in de literatuur over de onderwerpen waar nog behoefte aan blijkt?
De opgedane informatie uit het onderzoek is verwerkt in een factsheet met algemene informatie over voeding bij kanker, één deel gericht op dikkedarmkanker en één deel gericht op
alvleesklierkanker. De factsheet zal intern door de MLDS worden gebruikt om informatie snel en makkelijk te kunnen vinden.
6
1.2 Relevantie
De MLDS heeft baat bij dit onderzoek, omdat zij met behulp van de resultaten uit het onderzoek de beschikbare informatie onder andere via hun website en folders beter af kunnen stemmen op de doelgroep en waar momenteel vraag naar is. Het verdere beroepsveld, bijvoorbeeld diëtisten werkzaam in de klinische setting, kan tevens gebruik maken van de resultaten van het onderzoek. Ook zij kunnen, met behulp van de verkregen resultaten, meer inzicht krijgen in de
informatiebehoefte van de patiënt en hier op inspelen bij het aanbieden van een dieetbehandeling. Dit kan leiden tot een persoonlijkere dieetbehandeling voor de patiënt, toegespitst op het soort spijsverteringskanker waarmee hij/zij gediagnosticeerd is en de voedingsgerelateerde klachten die hij/zij als gevolg daarvan ervaart. Zij kunnen deze informatie en resultaten inzien door middel van het bestuderen van deze scriptie die aan de hand van het onderzoek geschreven is. Op die manier kunnen medewerkers in het verdere beroepsveld inzicht krijgen in de manier waarop resultaten en conclusies tot stand zijn gekomen en welke methode daarvoor gebruikt is. Zij kunnen dan zelf de relevantie en bruikbaarheid met betrekking tot hun eigen beroepsveld bepalen.
Een ander belangrijk doel van het schrijven van deze scriptie is dat er eventueel verder onderzoek kan worden gedaan aan de hand van de verkregen resultaten. Zodoende kan de informatiebehoefte van een patiënt constant worden bepaald, ook wanneer er eventuele ontwikkelingen plaatsvinden met betrekking tot dikkedarm- en/of alvleesklierkanker. Tevens kan de uitvoeringsmethode, beschreven in deze scriptie, gebruikt worden om de informatiebehoefte van de patiënt bij andere soorten spijsverteringskankers vast te stellen. Dit kan bijvoorbeeld voor slokdarm- of leverkanker. Deze scriptie is dus relevant voor zowel de MLDS als het werkveld.
1.3 Leeswijzer
Om de hoofd- en deelvragen te kunnen beantwoorden, zal allereerst in hoofdstuk 2 ingegaan worden op de methode. In hoofdstuk 3 worden de resultaten van het behoefte- en literatuuronderzoek beschreven. Vervolgens zal in hoofdstuk 4 de uitgebreide discussie volgen. In hoofdstuk 5 volgt de conclusie, waarin er antwoord gegeven zal worden op de onderzoeksvraag en de bijbehorende deelvragen. Daarna worden in hoofdstuk 6 aanbevelingen gedaan, voortvloeiend uit de uitkomsten van dit onderzoek. In hoofdstuk 7 zal de gebruikte literatuur te vinden zijn. Tenslotte staan in hoofdstuk 8 de bijlagen die bestaan uitde uitgewerkte en gecodeerde interviews, een tabel met de gebruikte literatuur in het literatuuronderzoek en het eindproduct.
7
2. Methode
Bij de uitvoering van het onderzoek werd gebruikt gemaakt van verschillende onderzoeksmethoden, waaronder het afnemen van interviews en het uitvoeren van literatuuronderzoek. Om antwoord te kunnen geven op de onderzoeksvraag is er voornamelijk deskresearch gedaan in de vorm van literatuuronderzoek, omdat gebruik werd gemaakt van bestaande literatuur. Het andere deel bestond uit field research, namelijk de interviews. Omdat er met behulp van dit onderzoek een situatie in kaart werd gebracht, was dit onderzoek beschrijvend van aard.
Er is dus gebruik gemaakt van kwalitatief onderzoek, omdat met behulp van dit onderzoek inzicht verkregen moest worden en er geen sprake was van het uitdrukken van resultaten in getallen en cijfers (9). De twee gebruikte methoden worden in hoofdstuk 2.1 en hoofdstuk 2.2 toegelicht.
2.1 Behoefteonderzoek
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat patiënten meer behoefte hebben aan informatie met betrekking tot voeding tijdens en na de behandeling van kanker in het algemeen. Uit een onderzoek omtrent patiënten met dikkedarmkanker in Nieuw-Zeeland, blijkt dat meer dan 50% onvoldoende geïnformeerd was na de operatie (10). Een Nederlandse studie met 1774 ex-colorectaal
kankerpatiënten, laat zien dat bijna 1/5 behoefte had aan informatie over het volgen van een
gezonde leefstijl na de operatie (11). Ook na de behandeling van kanker wordt problematiek rondom voeding ervaren. Dit blijkt uit een onderzoek van de Nederlandse Federatie van
Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Door middel van een vragenlijst werd vastgesteld dat 27% van de 3600 deelnemende ex-kankerpatiënten problemen met eten en/of het lichaamsgewicht als ‘laat gevolg’ van de behandeling van kanker ervaart. Hieruit werd nogmaals het belang van het verstrekken van informatie over voeding bij kanker duidelijk (12). Om de situatie betreffende de behoefte aan informatie verder in kaart te brengen, zijn zes interviews afgenomen. Door middel van deze interviews is informatie verkregen, welke gebruikt is voor het verdere literatuuronderzoek naar de onderwerpen waar behoefte aan bleek te zijn. In verband met de gelimiteerde tijd voor dit onderzoek, is ervoor gekozen om niet meer personen te interviewen.
Van de afgenomen interviews vonden er twee intern plaats met gezondheidsvoorlichters, tweemet oncologie diëtisten werkzaam in het ziekenhuis, één met een arts-onderzoeker wie onderzoek doet naar darmkanker en één met een patiënt gediagnosticeerd met alvleesklierkanker. Eén van deze interviews is via de mail afgenomen. De overige interviews zijn face-to-face met de verschillende doelgroepen gehouden. Er is tevens contact gezocht met patiëntenverenigingen, echter hebben zij pas ruim een maand later reactie gegeven. Omdat er toen geen mogelijkheid meer was om deze interviews binnen de gestelde tijdsperiode te plannen, is ervoor gekozen om deze groep niet mee te nemen in het onderzoek. Ter vervanging is gebruik gemaakt van de bestaande informatielijn binnen de MLDS waardoor alsnog de behoefte aan informatie van meerdere patiënten kon worden
onderzocht. In hoofdstuk 2.2 wordt verder ingegaan op de informatielijn. De werving van bovenstaande geïnterviewden vond plaats met behulp van twee
communicatieadviseurs, werkzaam bij de MLDS, die contacten hebben met het werkveld buiten de MLDS. Deze doelgroepen werden benaderd via de mail en op deze manier werden tevens de afspraken met hen ingepland. Om er zeker van te zijn dat de benaderde doelgroepen voldoende informatie konden verschaffen die aansloot op de onderzoeksvraag, waren er vooraf aan de werving verschillende in- en exclusiecriteria opgesteld. Voor de werving van patiënten was dit als volgt.
8 Inclusiecriteria:
• Patiënten ouder dan 18 jaar;
• Patiënten gediagnosticeerd met dikkedarm- of alvleesklierkanker; • Patiënten in de periode van de behandeling of in de periode hierna; • Patiënten die toestemming geven tot medewerking;
• Patiënten met klachten die raakvlakken hebben met voeding. Exclusiecriteria:
• Patiënten met voedingsgerelateerde klachten welke niet het gevolg zijn van de spijsverteringskanker;
• Patiënten met een primaire tumor buiten de dikkedarm of alvleesklier.
Er werd geen rekening gehouden met het stadium van de ziekte waarin de patiënt zich op het moment van werven en interviewen bevond.
Omdat de contacten die de MLDS in het werkveld heeft voornamelijk bestaat uit diëtisten gespecialiseerd in MDL, was de overige inclusiecriteria voor de interviews enkel dat de diëtisten minimaal 1 jaar werkervaring hebben binnen deze specialisatie en tevens ervaring hebben met het behandelen van patiënten met kanker. Wanneer er een langdurige afwezigheid van de diëtist werd verwacht, werd hij/zij niet meegenomen in het onderzoek. Dit gold tevens voor de twee te
interviewen medewerkers binnen de MLDS. Belangrijk bij hen was ook dat zij raakvlakken hebben met dikkedarm- en/of alvleesklierkanker.
Elk afgenomen interview nam een half uur tot een uur tijd in beslag en was half gestructureerd. Vooraf aan de interviews werd aan de geïnterviewde uitgelegd wat de onderzoeksvraag en het doel van het onderzoek was. Daarnaast werd besproken welke onderwerpen er aan bod zouden komen in de vragen, zodat duidelijk was welke richting het interview op zou gaan. Tijdens het interview werd er voornamelijk gebruik gemaakt van open vragen. Andere onderwerpen, welke niet van tevoren waren bedacht en tijdens het interview aan bod kwamen, konden gedurende het interview alsnog worden besproken. Naast het voornamelijk stellen van open vragen werden er ook andere
gespreksvaardigheden toegepast, zoals doorvragen wanneer dat relevant was en korte verbale reacties geven in combinatie met papegaaien om verbaal duidelijk te maken dat er geluisterd werd. Ten slotte werd er regelmatig geparafraseerd en samengevat ter verduidelijking en bevestiging van de verkregen informatie. Ook werd er non verbaal duidelijk gemaakt aan de geïnterviewde dat er actief geluisterd werd, middels onder andere oogcontact, lichaamstaal en aanmoedigende gebaren (9). De locatie waar het interview werd afgenomen verschilde per geïnterviewde en werd in overleg met hen vastgesteld. Elk interview is, met toestemming van de desbetreffende geïnterviewde, opgenomen. Tijdens het analyseren en rapporteren van het interview werd deze opname teruggeluisterd, waardoor de betrouwbaarheid en validiteit van het behoefteonderzoek zo hoog mogelijk is gebleven. Met behulp van de opnames werden de interviews uitgewerkt door middel van coderen. Allereerst is van elk interview een transcript gemaakt in grote lijnen. Daarna zijn de fases open, axiaal en selectief coderen doorlopen. Deze manier van uitwerken heeft het mogelijk gemaakt om verbanden te leggen tussen de verschillende antwoorden van geïnterviewden en hier conclusies uit te trekken (13). De uitgewerkte interviews zijn te vinden in bijlage I. Met de verkregen informatie is vervolgens literatuuronderzoek gedaan naar de onderwerpen waar behoefte aan bleek.
9
2.2 Literatuuronderzoek
Zoals benoemd is, volgend op het behoefteonderzoek, tevens literatuuronderzoek gedaan. Hiertoe zijn verschillende richtlijnen, internetsites, boeken en wetenschappelijke artikelen gebruikt. Deze literatuur is verkregen door middel van het gebruik van verschillende literatuurdatabases, zoals PubMed en de bibliotheek van de HvA, waarin diverse combinaties van zoektermen zijn gebruikt. Er zijn verschillende zoektermen gebruikt om antwoord te kunnen geven op de hoofdvraag en
bijhorende deelvragen:
• (need for information) AND nutrition AND crc
• Colorectal cancer AND (during treatment) AND nutrition
• (colon cancer AND nutrition NOT prevention) AND quality of life • (nutritional status) AND postoperative AND coloncancer
• Colorectal cancer AND (after treatment) AND nutrition • Nutrition AND cancer survivors AND guidelines • (pancreatic cancer) AND nutrition*
• ((pancreas) AND (cancer OR tumor)) AND (nutrition * OR food) • (pancreatic cancer AND nutrition) NOT risk NOT prevention
• Chemoresistance AND fatty acid AND (after consumption) AND fish or fish oil • Omega-3 AND fatty acids (fish oil) AND supplementation
• ((ketogenic diet) AND cancer) NOT prevention • Glucose AND (cancer growth) AND tumor AND diet • (cancer specific diet) AND ketogenic diet
Infiguur 2 is, met behulp van een flowchart, terug te vinden hoe de geïncludeerde artikelen tot stand zijn gekomen. Vervolgens staat in bijlage III (tabel) per gebruikt artikel beschreven wie de auteurs zijn, in welk jaartal het artikel is gepubliceerd en wat de impact factor van de oorspronkelijke bron is. Tevens zijn hier de belangrijkste aspecten en relevante resultaten van het desbetreffende onderzoek benoemd.
Om de kwaliteit van de gebruikte artikelen te waarborgen zijn bij de uitvoering van dit
literatuuronderzoek de volgende in- en exclusiecriteria toegepast. Deze criteria golden niet voor literatuur, documenten of rapporten welke verkregen zijn binnen de bestaande database van de MLDS. Ook gold deze criteria niet voor informatie verkregen uit verschillende richtlijnen en boeken. Inclusiecriteria:
• Het artikel is in het Nederlands of Engels geschreven;
• De oorspronkelijke bron van het artikel heeft een impact factor van minimaal 1,5; • Het artikel heeft een publicatiedatum van <10 jaar oud;
• Het artikel is als free full tekst beschikbaar. Exclusiecriteria:
• Het artikel is gebaseerd op resultaten verkregen middels dierproeven;
• Het artikel is gebaseerd op resultaten verkregen middels proeven op weefsel en/of celniveau.
Tijdens het zoeken naar en het selecteren van geschikte artikelen is geen rekening gehouden met leeftijd en geslacht van de eventuele onderzoeksgroep. Er is ook niet gekeken naar het type
onderzoek. Aangezien er inclusiecriteria is opgesteld met betrekking tot een minimale impact factor van 1,5, is ervan uit gegaan dat de gebruikte artikelen betrouwbare en op wetenschap gebaseerde informatie bevatten.
10 Naast de zojuist benoemde literatuur is er in deze scriptie gebruik gemaakt van onder andere
bronnen verkregen via de MLDS. Zo is er van ongeveer 2000 tot en met maart 2017 een
informatielijn geweest binnen de MLDS, waarin gezondheidsvoorlichters uiteenlopende inhoudelijke vragen beantwoordden die binnen kwamen via de mail. Deze vragen en antwoorden zijn destijds opgeslagen en met behulp van toegang tot deze map kon een selectie wat betreft relevantie voor dit onderzoek worden gemaakt. Deze selectie is gemaakt door verschillende zoektermen te gebruiken in verschillende combinaties. De volgende termen zijn hiervoor gebruikt: kanker, voeding, alvleesklier, alvleesklierkanker, dikke darm en dikkedarmkanker. Dit leverde voldoende resultaat op om vast te kunnen stellen naar welke informatie veelal werd gevraagd. Naast deze informatielijn zijn
verschillende richtlijnen, internetsites en boeken gebruikt. De informatie, verkregen uit de genoemde literatuur, is allereerst samengevoegd in één bestand. Vervolgens is, na het coderen van de
afgenomen interviews, deze informatie gefilterd en zijn de onderwerpen waar geen behoefte aan bleek uit dit bestand verwijderd. Vervolgens is er kritisch gekeken naar de relevantie en
betrouwbaarheid van de overgebleven informatie en is nogmaals bepaald welke informatie gebruikt zou worden voor de scriptie en met name de factsheet. De volledige literatuurlijst is terug te vinden in hoofdstuk 7.
Figuur 2. Flowchart: Exclusiecriteria van publicaties
Pubmed 7238 HvA 161 Andere bronnen* 7 7406
Ouder dan 10 jaar: 4029 3380
Niet humaan: 1522
1858
Geen free full text: 1757 101
Geïncludeerde artikelen:
25 Titel of abstract sluit niet
bij het onderzoek aan: 76
* Via Handboek voeding bij kanker, voedingenkanker.info en promotieonderzoek.
11
3. Resultaten
De belangrijkste uitkomsten staan in dit hoofdstuk beschreven. In totaal zijn er zes interviews afgenomen met twee interne medewerkers, één patiënt, één arts-onderzoeker en twee diëtisten. Deze interviews zijn na het transcriberen gecodeerd, waardoor de belangrijkste uitkomsten duidelijk genoteerd konden worden. De uitgewerkte interviews zijn te vinden in bijlage I en de gecodeerde versie in bijlage II.
3.1 Behoefte onderzoek
Tijdens het uitwerken van de interviews kwamen een aantal onderwerpen meerdere malen terug. Dit waren voornamelijk vragen met betrekking tot informatievoorziening, voedingsgerelateerde klachten en gedragsverandering. In tabel 1 is te zien hoe vaak elk onderwerp terugkwam in de interviews. Tabel 1. Terugkerende onderwerpen tijdens de interviews.
Intern
De twee geïnterviewde medewerkers van de MLDS gaven aan in grote lijnen kennis met betrekking tot voeding te hebben, beide op anderen manieren vergaard. Vaak werd aan de telefoon
doorverwezen naar websites of werd er globale uitleg gegeven als de vraag over voeding niet volledig beantwoord kon worden. Binnen de MLDS bleek dan ook vooral behoefte te zijn aan informatie over voeding gedurende de behandeling en daarna, aangezien hier veel naar wordt gevraagd door patiënten. ‘Ik denk ook dat er vooral informatie beschikbaar is voor de preventie van kanker en niet zozeer over voeding tijdens en na behandelingen’, gaf één van de medewerkers van de MLDS aan. Daarnaast was er behoefte aan informatie met betrekking tot voedingsgerelateerde klachten, zoals onbedoeld gewichtsverlies en praktische adviezen over voeding bij kanker. Met name wetenschappelijk onderbouwde informatie werd belangrijk gevonden. Beide interne medewerkers gaven namelijk aan dat het soms lastig is om vast te stellen welke beschikbare informatie
betrouwbaar is en welke niet, omdat veel mensen een mening hebben over voeding en dit
vervolgens op verschillende manieren verspreiden. Voor de patiënt zou het dan helemaal lastig zijn om conclusies te trekken over welke informatie betrouwbaar is. Intern werd dan ook aangegeven dat de informatie in de factsheet vooral praktisch moest zijn en bruikbaar voor de patiënt.
6 5 4 3 3 3 2 0 1 2 3 4 5 6 A A N TA L IN TE R V IE W S
Terugkerende onderwerpen
12 Echter moest deze factsheet wel geschreven worden richting de medewerkers van de MLDS. Door het volgen van deze richtlijnen zou de informatie het beste gecommuniceerd kunnen worden binnen de hele organisatie en zou iedereen zonder een medische achtergrond ook de informatie kunnen gebruiken, aldus de geïnterviewde medewerkers van de MLDS.
Patiënten
Over het algemeen hadden patiënten meer kennis over de preventie van kanker dan over voeding gedurende de behandeling en daarna. Zo wist de geïnterviewde patiënt met alvleesklierkanker goed te benoemen wat gezonde voeding is in tijden van gezondheid, echter bleek het voor hem lastiger om specifiek te benoemen welke voedingsadviezen van kracht zijn bij kanker. Wel wist de patiënt dat hij meer energie nodig zou hebben tijdens de ziekte en de behandeling daarvan, maar werd dit vooral vertaald naar het eten van meer groente en fruit. Het onderwerp eiwitten kwam in dit interview minder vaak naar voren en ook medische voeding kwam weinig aan bod. Over voldoende beweging en een verhoogde energiebehoefte daardoor werd wel veel gesproken.
Uit de vragen die de afgelopen jaren binnen zijn gekomen via de informatielijn van de MLDS, bleek dat onderwerpen met betrekking tot informatievoorziening en voedingsgerelateerde klachten terugkomend waren. Daarbij werd ook informatie gevraagd over alternatieve diëten om kanker te behandelen of te genezen. Er is gebleken dat in veel van de gevallen de voedingsgerelateerde klachten pas tijdens de behandeling optraden en de patiënt op dat moment zelf pas op zoek ging naar adviezen daarbij, al dan niet via internet of via de informatielijn van de MLDS. ‘Ik heb een kleinere maag gekregen en hierdoor sneller trek, maar ik zit ook weer snel vol’, gaf een patiënt bijvoorbeeld aan. Het is op zo’n moment voor de patiënt niet duidelijk gebleken wat hem/haar zou kunnen helpen om deze klachten te verminderen. Specifieke klachten die terugkwamen waren onder andere: onbedoeld gewichtsverlies, verminderde eetlust, (vet)diarree, een stoma, goede en gezonde voedingsmiddelen en alternatieve voedingsmiddelen en -behandelwijzen. Daarnaast wist de patiënt soms niet waar hij/zij terecht zou kunnen met vragen omtrent voeding bij kanker.
Diëtisten
Beide diëtisten gaven aan dat patiënten vaak wel weten dat ze geen gewicht mogen verliezen gedurende de behandeling van de ziekte en dat het lichaam meer energie en voeding nodig heeft dan wanneer het in gezondheid verkeert. ‘Heel vaak zijn mensen zelf al volle producten gaan gebruiken of doen ze overal slagroom in’, gaf één van de geïnterviewde diëtisten aan. Ook over de preventie van kanker weten patiënten voldoende, was de ervaring van diëtisten. Echter gaven zij ook aan dat de hoeveelheid en soort informatie die bij patiënten al duidelijk is erg verschilt per patiënt. Zij gaven als reden hiervoor dat patiënten verschillend zoekgedrag hebben en hiervoor verschillende bronnen raadplegen. Kennis over het gebruik van eiwitten tijdens ziekte is er echter veel minder bij patiënten. Ook de voedingsmiddelen die dan het beste gebruikt kunnen worden, bleken vaak niet bekend. Diëtisten gaven dan ook aan met name praktische informatie over voeding bij
veelvoorkomende voedingsgerelateerde klachten te missen en hier behoefte aan te hebben. Dit ter aanvulling op de reeds bestaande voorlichtingsmaterialen.
Patiënten worden door de diëtisten veelal meerdere malen tijdens opname of poliklinisch gezien, zo bleek uit de interviews met diëtisten. De dieetbehandeling die dan gegeven wordt, blijkt afhankelijk van het stadium van ziekte waar de patiënt zich in bevindt. In de curatieve fase wordt gestreefd naar een adequate voeding terwijl in de palliatieve fase het comfort van de patiënt voorop staat en voeding een ondersteunende rol krijgt.
13
3.2 Literatuuronderzoek
De terugkerende onderwerpen in tabel 1 uit het behoefteonderzoek resulteerden in onderstaande subhoofdstukken. Hierin wordt aangegeven wat bekend bleek in de literatuur over onder andere deze terugkerende onderwerpen. De beschreven informatie is ingeperkt tot hetgeen dat raakvlakken heeft met voeding en tevens relevant is voor de MLDS.
3.2.1 Informatievoorziening
Ondervoeding
Ondervoeding is een toestand waarbij een tekort of disbalans van energie, eiwit en andere voedingstoffen leidt tot nadelige effecten op de lichaamssamenstelling. 30-50% van de
kankerpatiënten ontwikkelt ondervoeding. Onbedoeld gewichtsverlies is daarbij een goede indicator. Er wordt gesproken over risico op ondervoeding wanneer het onbedoelde gewichtsverlies:
• ≥ 5% is in de afgelopen maand, of; • ≥ 10% in de afgelopen 6 maanden, of;
• BMI < 18,5 kg/m² (voor patiënten ouder dan 65 jaar is dit < 20kg/m²) (14).
Een percentage onbedoeld gewichtsverlies groter dan 5% is dan ook, in het geval van opereren, geassocieerd met een verhoogd risico op infectie op de plaats waar geopereerd wordt (15). Risico op ondervoeding wordt vaak gesignaleerd door gebruik te maken van gevalideerde
screeningsinstrumenten. In de meeste ziekenhuizen wordt daarvoor de SNAQ gebruikt, maar ook de MUST of andere screeningsinstrumenten worden ingezet (16). Bij alvleesklierkanker is er op het moment van diagnose vaak al sprake van ondervoeding. Hierdoor kan de voedingstoestand verslechteren, kunnen er sneller complicaties optreden en kan het herstel trager verlopen.
Ondervoeding is dan ook geassocieerd met onder andere een verminderde immunologische afweer en wondgenezing, het ontwikkelen van decubitus en een afname van de kwaliteit van leven. Deze factoren leiden onder andere tot een langere opnameduur. Daarbij leidt een verminderde
spiermassa, als gevolg van afbraak door ondervoeding, ertoe dat de algehele conditie verslechtert en de hart- en longcapaciteit vermindert (17, 18).
Wanneer sprake is van (risico op) ondervoeding zal een diëtist worden ingeschakeld. Hij/zij zal een persoonlijk behandelplan opstellen, al dan niet met behulp van het inzetten van medisch voeding. Dit wordt verder besproken in subhoofdstuk 3.2.3. en 3.2.4.
Eiwitten
De diëtistische behandeling die gegeven wordt bij ondervoeding zal met name gericht zijn op het gebruiken van voldoende eiwitten. Eiwitten zijn de bouwstenen van het lichaam en, in combinatie met beweging, hetgeen dat de spiermassa kan behouden. Eiwitten spelen onder andere een grote rol bij het herstel van het lichaam na bijvoorbeeld chemokuren of een operatie. Dit maakt het belangrijk om voldoende eiwitten te gebruiken. Bronnen van eiwitten zijn als volgt:
• Dierlijke producten, als vlees, vis, kip, ei, kaas en melk(-producten).
• Plantaardige producten, als noten, peulvruchten, brood en graanproducten.
Het is belangrijk om eiwitten uit deze verschillende bronnen te gebruiken en dus te variëren met het gebruik van dierlijke- en plantaardige producten. De reden daarvan is als volgt.
Eiwitten bestaan uit ketens van aminozuren, hiervan zijn er 22 verschillende soorten. De volgorde, samenstelling en structuur van deze aminozuren verschilt, waardoor elk eiwit uniek is en er vele combinaties mogelijk zijn. Van deze 22 aminozuren kan het lichaam er 13 zelf maken. De andere 9 moeten via de voeding binnen gekregen worden. Dit zijn dan ook de zogenaamde essentiële aminozuren. Belangrijk hierbij is om te weten dat in plantaardige eiwitten soms minder essentiële aminozuren voorkomen of in een verkeerde verhouding in vergelijking met dierlijke eiwitten. Daarnaast is deze soort eiwit soms moeilijker door het lichaam te verteren.
14 Om dus alle essentiële aminozuren binnen te krijgen, is het belangrijk om voldoende te variëren in het gebruik van dierlijke- en plantaardige producten. Voor vegetariërs en veganisten ligt de
eiwitbehoefte respectievelijk 20 en 30% hoger vanwege het feit dat meer plantaardig eiwit nodig is om toch alle essentiële aminozuren binnen te krijgen. Het is bij deze groep nog belangrijker om voldoende te variëren door bijvoorbeeld zowel peulvruchten als granen te gebruiken (19). Wanneer een patiënt te weinig eiwit binnenkrijgt, zal hij/zij een verminderde afweer hebben en zal het herstel minder goed verlopen dan bij patiënten die voldoende eiwit binnen krijgen. Bij patiënten die te weinig eiwit binnenkrijgen, zal de afbraak van spiermassa ook in grotere mate plaatsvinden, wat tevens negatieve effecten heeft op het herstel na een behandeling of operatie(19, 20). Hoeveel eiwit het lichaam precies nodig heeft, is afhankelijk van een aantal factoren. Allereerst is de behoefte aan eiwit van een persoon in gezondheid anders dan de eiwitbehoefte van een patiënt tijdens ziekte en/of behandeling. Ook tijdens ziekte is de eiwitbehoefte voor elke patiënt in elke situatie weer anders. Op de behoefte aan eiwit tijdens ziekte wordt verder ingegaan in subhoofdstuk 3.2.3.
Energie
Naast voldoende eiwit is het ook belangrijk dat een patiënt voldoende energie binnenkrijgt. Kanker ontregelt namelijk het immuunsysteem en de stofwisseling wat leidt tot een verhoogd
rustmetabolisme. Om goed te functioneren heeft het lichaam dus meer energie nodig dan normaal (18). In subhoofdstuk 3.2.3 komt de energiebehoefte verder aan bod.
Enkele tips en adviezen om meer energie binnen te krijgen zijn als volgt:
• Eet minimaal zes keer per dag (drie hoofdmaaltijden, drie tussendoormomenten). • Kies volle producten en vermijd magere of lightproducten.
• Gebruik roomboter of margarine in plaats van halvarine. • Gebruik dubbel beleg.
• Neem een ruime portie vlees/vis/vleeswaren/vleesvervanger bij de maaltijd. • Eet kaas/vlees/vis uit het vuistje. (21)
Feiten & fabels
Een aantal onderwerpen met betrekking tot trends en beweringen rondom voeding bij kanker kwam meerdere malen terug in het behoefteonderzoek. Hiertoe de meest voorkomende uitgewerkt. Suppletie van vitamines en mineralen
Meestal is het niet nodig om vitamines en mineralen te suppleren gedurende de behandeling van kanker of hierna. Toch blijkt uit onderzoek dat 14-32% van de kankerpatiënten
voedingssupplementen gaat gebruiken na de diagnose (22).
Er zijn nog veel vragen rondom het gebruik en de efficiëntie van supplementen rondom
chemotherapie. Er is onvoldoende bewijs over kwaliteit en hoeveelheden die toxisch kunnen zijn en dus nadelig kunnen werken (23). Supplementen in hoge doseringen zouden de effecten van chemo- en/of radiotherapie negatief kunnen beïnvloeden, maar zouden tevens de oxidatieve schade kunnen verminderen. Oxidatieve schade kan namelijk leiden tot cel veranderingen, waardoor onder andere kanker kan ontstaan. Antioxidanten kunnen dit onschadelijk maken (24). Een overzichtsartikel van de Landelijke Werkgroep Diëtisten Oncologie maakt duidelijk dat er nog geen duidelijke uitspraken kunnen worden gedaan over het suppleren tijdens de behandeling of hierna. De belangrijkste reden om wel te suppleren is wanneer de voeding onvolwaardig blijkt. Hierbij blijft het belangrijk dat deze suppletie maximaal 100% van de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid (ADH) bedraagt, zodat er geen toxische waarden zullen ontstaan(24, 25, 26). Er is meer onderzoek nodig naar het gebruik van vitamine- en mineralen supplementen om uitspraak te kunnen doen over de veiligheid van suppleren gedurende de kankerbehandeling.
15 Visolie
In 2011 ontdekte wetenschappers dat het gebruik van bepaalde vetzuren kankercellen resistent konden maken tegen verschillende kankermedicatie. Een vervolgstudie maakte duidelijk dat ongeveer 11% van de kankerpatiënten die chemo ondergaan visoliesupplementen slikken.
Sindsdien zijn er verschillende onderzoeken gedaan naar de werking van visolie bij chemotherapieën, met name Irinotecan, Cisplatin en Oxaliplatin. Veel van deze onderzoeken zijn gebaseerd op
dierproeven en kunnen dus niet direct naar mensen worden vertaald. Toch laten deze onderzoeken tevens zien dat het niet veilig is om visolie supplementen te gebruiken gedurende de chemotherapie. Het advies blijft hetzelfde: geen visolie supplementen 24 uur vóór en 24 uur ná chemotherapie. Het eten van vette vis, zoals haring en makreel, wordt in de 48 uur rondom de kankerbehandeling afgeraden, aangezien hier nog geen verder onderzoek naar gedaan is (27, 28, 29).
Magere vis zoals pangasius, kabeljauw, tilapia, schol of tong kunnen wel gedurende de
chemotherapie gegeten worden, aangezien deze minder vetzuren bevatten dan vette vis(30, 31). Wanneer de chemotherapie is uitgewerkt, 24 uur ná de chemotherapie, mag er wel weer vette vis worden gegeten. De visvetzuren hebben namelijk een aangetoond beschermend effect tegen hart- en vaatziekten (32, 33).
Antikankerdiëten
Het antikankerdieet is door Prof. dr. David Khayat, hoofd van de afdeling Oncologie in het ziekenhuis Pitié-Salpétrière in Parijs, bedacht. In zijn boek ‘Het échte kankerdieet’ worden adviezen gegeven die op basis van wetenschappelijk onderzoek zijn verkregen. Hij adviseert met name om veel groente en fruit te eten, iets waarvan wél bewezen is dat dit het risico op het ontwikkelen van kanker kan verlagen. Andere producten die hij noemt, zoals tomaten en kurkuma, leveren echter maar een minimale verlaging op de kans op het ontwikkelen van kanker (34, 35).
Bijvoorbeeld kurkuma: dit lijkt bij dierproeven de groei van de kankercellen te remmen. Het is nog onduidelijk of dit bij mensen ook het geval zal zijn. Wanneer de hoeveelheden gebruikt bij
dierproeven vertaald wordt naar mensen, komt dit uit op ongeveer 6-8 gram en dus te veel om in de voeding te verwerken. Er wordt momenteel verder onderzoek gedaan naar de werking van kurkuma tijdens kankerbehandelingen.
Andere bekende antikankerdiëten zijn het Moerman- en het Houtsmullerdieet. Het Moermandieet werd al vanaf 1939 toegepast en is met name gericht op het herstellen van de verstoorde
stofwisseling. Vooral vitamines zijn volgens dit dieet erg belangrijk, aangezien deze naar de mening van dr. Moerman absoluut noodzakelijk zijn voor een goede gezondheid van de lichaamscellen. Dr. Moerman adviseert, naast vegetarische voeding, om vitamines en mineralen te suppleren (36, 37). Een ander, hierop gebaseerd, dieet is het Houtsmullerdieet. Dit dieet is, net als het Moermandieet, grotendeels vegetarisch. Echter worden vette vis, melk, yoghurt en kwark wel geadviseerd. Dit dieet heeft als doel de tumor ‘uit te hongeren’ door weinig makkelijke brandstoffen als suiker en
verzadigde vetten te gebruiken(38). Naar beide diëten is nog onvoldoende onderzoek gedaan om de werking hiervan te kunnen bevestigen.
Een antikankerdieet waar wel veel onderzoek naar is gedaan, is het ketogeen dieet. Dit dieet bestaat uit een voedingspatroon dat gericht is op de beperking van de hoeveelheid koolhydraten. Hierdoor komt het lichaam in de ‘ketose toestand’ en neemt de vetverbranding toe. Kankercellen gebruiken voornamelijk glucose om te groeien en door deze uit de voeding te nemen, zou de kankercel krimpen (39). Eerdere onderzoeken geven aan dat het volgen van een ketogeen dieet voor 3 maanden de psychische conditie verbetert, de tumor laat krimpen of de groei vertraagt. Dit dieet hielden slechts 5 patiënten vol, waardoor het effect onduidelijk bleef(40). Uit dierstudies is gebleken dat een
ketogeen dieet de tumor laat krimpen en dat de kans op overleving wordt vergroot (41). Tevens laten verschillende studies zien dat de kankercellen gevoeliger worden voor de gegeven chemotherapie (40, 42).
16 Uit andere onderzoeken kwam naar voren dat bij het volgen van een ketogeen dieet bij
chemotherapie echter ook bijwerkingen kunnen optreden, zoals deficiënties, verminderde eetlust, misselijkheid, constipatie en gewichtsverlies. Deze bijwerkingen hebben een negatief effect op de behandeling, aangezien de conditie van de patiënt hierdoor achteruit zal gaan (43, 44).
Ook bij dit dieet is verder, humaan, onderzoek nodig om het effect hiervan te onderzoeken en verdere adviezen te kunnen geven.
Door meer te eten, groeit de tumor.
Zoals elke cel in het lichaam gebruiken tumorcellen ook voedingsstoffen. Er zijn echter geen betrouwbare aanwijzingen dat het eten van suiker buitensporige tumorgroei bevorderd. Veel onderzoeken die worden gedaan met betrekking tot dit onderwerp, zijn dierproeven of reageerbuisproeven. Deze resultaten zijn niet te vertalen naar mensen.
Uit een onderzoek onder ruim 1000 dikkedarmkanker patiënten die na de operatie chemotherapie kregen, werd wel een verband gevonden tussen het eten van een hoge hoeveelheid koolhydraten en het terugkeren van een tumor. Dit verband werd voornamelijk gezien bij mensen met overgewicht (BMI > 25). Het is daarom moeilijk te beoordelen of dit verband het effect is van de suikers of van het overgewicht. In dezelfde studie is te zien dat het gebruik van veel suikerrijke dranken een hoger risico geeft op terugkeer van de tumor of het risico op overlijden (45, 46).
Een ander onderzoek met gistcellen liet een direct effect tussen het eten van suiker en de groei van cellen zien. Er moet echter nog worden bewezen of dit ook zo werkt bij mensen(45, 47).
Het is dus wel verstandig om de suikerinname te beperken, aangezien suikergebruik het risico op overgewicht verhoogd. Echter, om uitspraak te kunnen doen over een relatie tussen het nemen van suiker en de bevordering van de tumorgroei, is meer onderzoek nodig. De WHO adviseert om maximaal 10% van de totale energiebehoefte aan suikers te gebruiken (48). Wanneer sprake is van ziekte zal dit afwijken, aangezien dan gekozen wordt voor optimalisering van de voedingstoestand. Deze adviezen zullen in dit geval niet gelden.
Sint-Janskruid
Prof. Dr. Ron Mathijssen deed in 2013 onderzoek naar verschillende factoren die kankermedicatie kunnen beïnvloeden. Onder andere het gebruik van Sint-Janskruid in combinatie met de cytostatica Irinotecan, gebruikt bij dikkedarmkanker, kwam hierin aan bod. Uit zijn onderzoek bleek dat de werking van Irinotecan met meer dan 40% verlaagd is, wanneer Sint-Janskruid gebruikt wordt(49, 50). Eerder onderzoek van Mathijssen liet dit ook zien (51). Sint-Janskruid versterkt de werking van de lever en daardoor worden cytostatica sneller afgebroken. Hierdoor wordt de werking van cytostatica verminderd. Ook het RIVM bracht in 2013 een rapport uit waarin gewaarschuwd wordt voor het gebruik van Sint-Janskruid gedurende de therapie van kanker (52). Een andere studie beschrijft tevens dat de werking van de cytostatica Docetaxel met 12% vermindert bij het gebruik van Sint-Janskruid (53). In deze studie werd ook vermeld dat uit eerdere studies is gebleken dat de werking van Imatinib met 30-32% daalt (53, 54).
Sint-Janskruid is vrij verkrijgbaar bij de drogist en wordt veelal voorgeschreven als antidepressivum. Aangezien 12% van de kankerpatiënten Sint-Janskruid gebruikt, is het belangrijk dat deze patiënten hierover geïnformeerd worden tijdens de behandeling(50).
Vezels
Vezels zijn belangrijke stoffen die bijdragen aan een goede stoelgang en een verzadigd gevoel. Voedingsvezels kunnen worden onderverdeeld in:
• Fermenteerbare vezels: deze worden voor 70% door de bacteriën in de darm afgebroken en komen onder andere voor in bonen, haver, linzen, bananen, zeewier, pasta, brood en uien. • Niet-fermenteerbare vezels: deze worden niet in de darmen afgebroken en bevorderen de
stoelgang doordat deze vocht uit de darm opnemen. Hierdoor wordt het volume van de darminhoud vergroot (55).
17 Het advies is om dagelijks 30-40 gram vezels binnen te krijgen, zowel fermenteerbare als niet
fermenteerbare. Uit onderzoek blijkt echter dat de gemiddelde Nederlander slechts 15-23 gram vezels binnenkrijgt (56). Aangezien het eten van voldoende vezels de kans op kanker verlaagt, is dit ook bij de diagnose dikkedarmkanker belangrijk om voldoende te gebruiken (57).
Naast het nemen van voldoende vezels, is het tevens belangrijk om 1,5-2 liter vocht te drinken. De vezels nemen dit vocht gedeeltelijk op, waardoor de stoelgang wordt bevorderd. Wanneer de hoeveelheid vocht in vergelijking met de hoeveelheid vezels niet genoeg is, kan de stoelgang belemmerd worden en kan obstipatie ontstaan. Ook dagelijks 30 minuten bewegen bevordert de stoelgang (58).
Stoma
Wanneer een deel van de darm met poliepen of tumor(en) wordt verwijderd, kan er een colostoma worden aangelegd (zie afbeelding 1). Dit kan bijvoorbeeld om de darm rust te geven. Een stoma is een kunstmatige opening die een lichaamsholte verbindt met de buitenwereld. Deze kan tijdelijk, maar ook blijvend zijn. 8,6% van de patiënten met dikkedarmkanker krijgt een blijvende colostoma (59). In principe kan een patiënt met een stoma alles eten. Echter is er een aantal adviezen welke ervoor zorgen dat de ontlasting de juiste consistentie heeft en ervoor zorgen dat
er zo min mogelijk klachten ontstaan:
• 30-40 gram vezels, zowel fermenteerbare als niet-fermenteerbare. • Minimaal 1,5 tot 2 liter vocht drinken per dag.
• Goed kauwen en rustig eten.
Naast deze voedingsadviezen zijn er tevens adviezen die onaangename bijkomstigheden van de stoma kunnen verminderen. Denk hierbij aan geur-, kleur- of gasvorming. Producten zoals rode bieten en spinazie kunnen de ontlasting een afwijkende kleur geven. Frisdrank, koolsoorten en het kauwen van kauwgom kan gasvorming veroorzaken. Daarnaast kunnen koolsoorten zorgen voor geurvorming. Verder wordt aangeraden om het gebruik van draderige voedingsmiddelen, als asperges en draadjesvlees, noten, pinda’s en champignons te verminderen. Deze kunnen namelijk zorgen voor verstopping van de stoma.
Naast de aanleg van een colostoma is het tevens mogelijk dat gekozen wordt voor de aanleg van een ileostoma (zie afbeelding 2). De adviezen hierbij zijn bijna gelijk aan die van de colostoma. Gemiddeld is de fecesproductie van een ileostoma groter dan bij een colostoma, namelijk 500-750 ml. Dit komt met name doordat de ontlasting niet wordt ingedikt door de dikke darm.
Hierbij wordt dan ook 2-2,5 liter vocht geadviseerd. Daarnaast wordt geadviseerd om extra zout te nemen, omdat dit deels verloren kan gaan. Wanneer de output meer dan 1.500 ml is, spreekt men van een high output stoma en zal er extra vocht en zout genomen moeten worden om dehydratie tegen te gaan (60).
Diëtist
Een diëtist is een HBO geschoolde specialist op het gebied van voeding en gedrag, zowel bij ziekte als bij gezondheid en hij/zij zal een advies verstrekken die afgestemd is op de situatie van de patiënt. De titel diëtist is beschermd en de meeste diëtisten zijn terug te vinden in het kwaliteitsregister
paramedici. In dit register wordt bijgehouden en geregistreerd of de desbetreffende paramedicus voldoet aan de kwaliteitseisen van de beroepsgroep. Onder andere patiënten kunnen deze registers raadplegen om vast te stellen of de diëtist voldoet aan de kwaliteitseisen.
In tegenstelling tot een diëtist kan een voedingsdeskundige of –coach niet geregistreerd staan in het kwaliteitsregister paramedici en draagt hij/zij dus geen beschermde titel.
Afbeelding: 2. Ileostoma Afbeelding: 1. Colostoma
18 Dit betekent dat iedereen zich in principe zo mag noemen en dat het dus lastig is vast te stellen of een voedingsdeskundige of – coach een passende opleiding heeft gevolgd voor de functie die hij/zij vervuld (61).
Begeleiding van de diëtist wordt voor 3 uur per jaar vanuit de basisverzekering vergoed. Wanneer een patiënt aanvullend verzekerd is, kan dit meer zijn. Tijdens de behandeling kan vaak ook doorverwezen worden naar diëtist in het ziekenhuis, in dit geval is de vergoeding anders geregeld. Dit moet worden nagevraagd bij de zorgverzekeraar. Een diëtist buiten het ziekenhuis is te vinden via: www.nvdietist.nl (62).
3.2.2 Voedingsgerelateerde klachten en gedragsverandering
Veelvoorkomende voedingsgerelateerde klachten en praktische tips
Verminderde eetlust en snelle verzadiging • Eet kleine, frequente maaltijden.
• Neem vaker energie- en eiwitrijke tussendoortjes.
• Neem meer vloeibare energierijke voedingsmiddelen (deze geven vaak een minder vol gevoel).
• Eet samen en neem de tijd.
• Laat het eten er aantrekkelijk uitzien. • Beweeg om de eetlust te bevorderen. Misselijkheid en braken
• Forceer het eten niet.
• Eet wanneer de misselijkheid het minst is, dit geldt overigens ook bij pijn en vermoeidheid. • Vermijd eten met een sterke geur. De geur van eten kan zorgen voor aversie. Koude
gerechten verspreiden minder geuren. • Vermijd een lege maag.
• Drink minimaal 1,5 liter.
• Bespreek medicatie met de arts. Smaak- en reukveranderingen en aversie
• Kauw goed.
• Probeer nieuwe voedingsmiddelen.
• Vermijd etensgeuren, vaak roept gebraden vlees, vis of een warme maaltijd aversie op. • Gebruik plastic bestek bij een metaalsmaak in de mond.
• Gebruik pepermunt of kauwgom tegen een vieze smaak in de mond (17, 63, 64).
Dikkedarmkanker
In 2017 was de incidentie van patiënten met dikkedarmkanker 60% van de totale incidentie van spijsverteringskankers en 30% daarvan bevond zich in het colon (65, 17). Daarmee behoort
dikkedarmkanker tot de top 5 van meest voorkomende vormen van kanker. Inmiddels wordt er veel onderzoek gedaan naar het effect van voeding en leefstijlfactoren gedurende en na de ziekte om duidelijke adviezen te kunnen geven, zoals de COLON studie en de EnCoRe studie (66, 67). Toch ontstaan er vaak problemen met de voeding gedurende de behandeling of hierna. Veelvoorkomende klachten zijn: veranderingen in de stoelgang, vermoeidheid, onbedoeld gewichtsverlies en
verminderde eetlust(68, 69).
In 2014 is daarom ook een bevolkingsonderzoek gestart, met als doel het vroegtijdig ontdekken van dikkedarm- en endeldarmkanker. Wanneer deze kankersoort in een vroeg stadium wordt ontdekt, is de kans op genezing groter (70). Er kan voor worden gekozen om de tumor chirurgisch te
19 Gedurende de behandeling en hierna is een goede voedingstoestand belangrijk, aangezien dit de kans op herstel vergroot en het risico op complicaties verlaagd (68, 71). Uit onderzoek is gebleken dat het starten van voeding op dag 1 na een darmoperatie gunstig is voor het verbeteren de darmmotiliteit (72).
Veelvoorkomende voedingsgerelateerde klachten en praktische tips bij dikkedarmkanker zijn als volgt:
Obstipatie
Er wordt gesproken van obstipatie wanneer de ontlasting weinig frequent en moeilijk te produceren is. Dit kan worden vastgesteld door middel van de ROME IV- criteria.
De symptomen bestaan ten minste 6 maanden en in de afgelopen 3 maanden gemiddeld 1 dag in de week. Daarnaast heeft de patiënt tenminste 2 van de volgende 3 symptomen gehad:
1. De buikpijn is gerelateerd aan de ontlasting.
2. Een verandering van de frequentie van de stoelgang: diarree of obstipatie. 3. De vorm van de stoelgang is veranderd: te hard of te waterig.
Symptomen die de diagnose versterken zijn: • Abnormale ontlasting.
• Slijm bij de ontlasting.
• Opgeblazen gevoel/opgezette buik.
• De symptomen worden erger na de maaltijd. • Brandend maagzuur.
• Hoofdpijn.
• Fibromyalgie (pijn in bindweefsel en spieren). • Problemen met de blaas.
• Pijn bij het vrijen.
Obstipatie kan klachten geven als: buikpijn, verminderde eetlust, braken en misselijkheid(58). Wanneer de tumor in de dikke darm een vernauwing veroorzaakt, kan de dikkere ontlasting de darm niet passeren. De dunne ontlasting kan vaak nog wel passeren, waardoor het lijkt op diarree. Dit wordt overloopdiarree genoemd (73).
Diarree
Diarree is dunne ontlasting en varieert van waterdun tot brijig van structuur. Diarree kan acuut zijn en dus na enkele uren weer over zijn. Wanneer de diarree langer dan twee weken aanhoudt, wordt gesproken van chronische diarree. De klachten bij diarree zijn overeenstemmend met de klachten die voorkomen bij obstipatie. Echter kan bij chronische diarree veel gewicht worden verloren, doordat de darm niet genoeg tijd heeft om de voedingsstoffen op te nemen. Ook bepaalde medicatie, zoals antibiotica en Prednison, en chemo- en radiotherapie kunnen zorgen voor obstipatie of diarree(74). Bij beide zijn de voedingsadviezen overeenstemmend, namelijk:
• 30 - 40 gram vezels per dag.
20
Alvleesklierkanker
Alvleesklierkanker, ook wel pancreaskanker, is één van de kankersoorten met een zeer slechte prognose doordat het vaak relatief laat wordt ontdekt. Jaarlijks sterven er dan ook bijna 2700 mensen aan deze ziekte (75). Op het moment van diagnose heeft 80% van de patiënten al te maken met voedingsproblematiek. Dit is met name onbedoeld gewichtsverlies door verminderde inname van voeding en vaak verhoogde verliezen. Dit maakt dat voeding een grote rol speelt bij
alvleesklierkanker (17, 76, 77).
Veelvoorkomende voedingsgerelateerde klachten en praktische tips bij alvleesklierkanker zijn als volgt:
Vetdiarree (steatorroe)
Wanneer een patiënt klachten van vetdiarree heeft, betekent dit dat de vetvertering niet goed kan verlopen doordat onvoldoende pancreasenzymen de darm bereiken. Dit kan gepaard gaan met buikpijn en gasvorming en kan ook na een operatie voorkomen. Tips en adviezen bij vetdiarree zijn als volgt:
• Gebruik géén vetbeperkte voeding.
• Gebruik pancreasenzymen op advies van de arts of de diëtist, afhankelijk van de vetinname per maaltijd.
• Suppleer vetoplosbare vitaminen (vitamine A, D, E en K) bij aangetoonde tekorten. Diabetes mellitus
Wanneer een patiënt diabetes krijgt, betekent dit dat de secretie van zowel insuline als
glucagon verminderd is. Soms is deze diagnose al bekend alvorens de diagnose alvleesklierkanker wordt gesteld. Ook kan het pas na een eventuele operatie als complicatie optreden. Het al bestaan van diabetes voor de operatie kan nadelig zijn. Zo is uit een onderzoek met 330 patiënten, die pancreatoduodenectomie ondergingen, gebleken dat vroege postoperatieve hyperglycemie geassocieerd is met complicaties na de operatie. Vervolgonderzoek zal moeten aantonen of strikte glucoseregulatie in de periode voor de operatie complicaties na de operatie kan voorkomen (78). De incidentie van diabetes na een operatie is weinig consistent, omdat dit is geassocieerd met het percentage volume van de verwijderde alvleesklier. Chronische pancreatitis en reeds bestaande diabetes zijn risicofactoren voor het krijgen van diabetes na de pancreasresectie (15).
Tips en adviezen bij diabetes mellitus zijn als volgt: • Gebruik, zo nodig, medicatie en/of insuline.
• Richt het voedingsadvies op de koolhydraatverdeling over de dag (63).
3.2.3 Persoonlijk advies
Zoals eerder benoemd in subhoofdstuk 3.2.1 zal de diëtist een persoonlijk behandelplan opstellen. Dit zal gericht zijn op het binnenkrijgen van voldoende eiwitten om zoveel mogelijk spiermassa te behouden en zo min mogelijk complicaties te hebben na de behandeling. Echter ziet de diëtistische behandeling er per stadium van ziekte verschillend uit. Zo is een optimale voedingstoestand
belangrijk wanneer genezing nog mogelijk is. De dieetbehandeling zal dan ook met name gericht zijn op het nastreven van een energie- en eiwitverrijkt dieet. In de palliatieve fase staat daarentegen het comfort van de patiënt voorop. De voeding krijgt in dat geval een ondersteunende rol en heeft als doel dat de patiënt zo min mogelijk klachten ervaart (17).
21
Eiwitbehoefte
De eiwitbehoefte van een volwassene in gezonde toestand is 0,8 g/kg lichaamsgewicht. In tijden van ziekte heeft het lichaam meer eiwit nodig en is de behoefte verhoogd naar 1,2-1,5 g/kg
lichaamsgewicht. Wanneer ondervoeding zich in een vergevorderd stadium bevindt en/of er veel complicaties van een operatie optreden, kan de eiwitbehoefte zelfs oplopen tot 1,7 g/kg
lichaamsgewicht (79).
Mocht de eiwitbehoefte niet gehaald worden met de normale voeding, kan medische voeding worden ingezet. In het geval van ondervoeding is zelfs het advies om 7-10 dagen voorafgaand aan de eventuele operatie bij te voeden met medische voeding. Reden hiervoor is dat de complicaties na de operatie daarmee verminderd worden. Dit is ook het geval wanneer, na de operatie, vroegtijdig gestart wordt met sondevoeding (80).
Energiebehoefte
Zoals eerder benoemd is de ruststofwisseling van een patiënt met kanker verhoogd. Dit kan het gevolg zijn van ziekteactiviteit met inflammatie of bijkomende complicaties zoals koorts of grote verliezen (bijvoorbeeld diarree, een stoma of een drain). Ook behandelingen als een operatie of intensieve chemotherapie verhogen de energiebehoefte.
De ruststofwisseling wordt meestal geschat met behulp van formules. Meestal wordt hiervoor de zogeheten WHO-formule of de formule van Harris en Benedict gebruikt. Als volgt:
WHO-formule (1985) Mannen:
• 18-30 jaar: 15,4 gewicht (kg) – 27 lengte (m) + 717 • 30-60 jaar: 11,3 gewicht (kg) – 16 lengte (m) + 901 • 60 jaar: 8,8 gewicht (kg) + 1.128 lengte (m) – 1.071 Vrouwen:
• 18-30 jaar: 13,3 gewicht (kg) + 334 lengte (m) + 35 • 30-60 jaar: 8,7 gewicht (kg) – 25 lengte (m) + 865 • 60 jaar: 9,2 gewicht (kg) + 637 lengte (m) – 302 Formule van Harris en Benedict (1984)
Mannen: 13,397 gewicht (kg) + 4,799 lengte (cm) – 5,677 leeftijd + 88,362 Vrouwen: 9,247 gewicht (kg) + 3,098 lengte (cm) – 4,33 leeftijd + 477,593
In het geval van gezondheid volgt op de uitkomst van de formule een toeslagfactor die rekening houdt met de fysieke activiteit, ook wel activiteitentoeslag genoemd. Echter, in het geval van kanker zal een toeslag van 30% op het geschatte rustmetabolisme bij een groot deel van de patiënten toereikend zijn. Omdat bij toenemende ernst van de ziekte en behandelingen de fysieke activiteit van een patiënt zal afnemen, wordt geen onderscheid gemaakt tussen ziektetoeslag en
activiteitentoeslag. De toeslag zal oplopen tot maximaal 50% (81).
3.2.4 Medische voeding
Medische voeding is speciaal samengestelde voeding, afkomstig van een farmaceutisch bedrijf, die aanvullend op de normale voeding of als volledige voeding gebruikt kan worden. Er zijn verschillende soorten medische voeding waarvan modules en drinkvoeding vrij verkrijgbaar zijn. Echter wordt medische voeding alleen vergoed vanuit de basisverzekering mits de diëtist of arts dit heeft
voorgeschreven. De diëtist berekent en bepaalt de hoeveelheid en soort medische voeding die nodig is, dit wisselt sterk per patiënt en per situatie waarin hij/zij zich bevindt. Alle soorten medische voeding kunnen ook thuis gebruikt worden.
22
Modules
Modules zijn medische voedingen op vloeibare- of poederbasis die hoge concentraties bevatten van één of meer voedingsstoffen zoals eiwitten, koolhydraten en vetten. Modules kunnen door de voeding worden gemixt om ervoor te zorgen dat de patiënt meer voedingsstoffen binnenkrijgt maar geen grotere hoeveelheden hoeft te eten. Modules worden altijd in combinatie met normale voeding gebruikt (82, 83, 84).
Drinkvoeding
Drinkvoeding is gebruiksklare vloeibare medische voeding met veel energie en voedingsstoffen, aangevuld met vitamines en mineralen. Drinkvoeding wordt ingezet als de patiënt <75% van de berekende energie- en eiwitbehoefte behaalt (85). Er zijn verschillende merken drinkvoeding verkrijgbaar in diverse smaken en met verschillende samenstellingen. Recepten met drinkvoedingen en variatietips zijn gemakkelijk te vinden via internet (84).
Sondevoeding
Sondevoeding is vloeibare voeding die via een flexibel slangetje, de sonde, rechtstreeks in de maag of darm wordt toegediend. Sondevoeding bevat voldoende voedingsstoffen en vitamines en mineralen om als volledige voeding te worden beschouwd. Ook van sondevoeding zijn er verschillende merken en samenstellingen verkrijgbaar. Sondevoeding wordt ingezet als de patiënt <50% van de berekende energie- en eiwitbehoefte behaalt (85).
Het doel van voeden met sondevoeding is om dit zoveel mogelijk op de normale manier van voeden te laten lijken. Hierdoor wordt sondevoeding bij voorkeur in porties toegediend. Echter wordt dit in het ziekenhuis vaak niet nagestreefd, maar wordt daar standaard gekozen voor continue
sondevoeding. De, door de diëtist, berekende hoeveelheid sondevoeding loopt dan met behulp van een pomp constant in. Heeft de patiënt bijvoorbeeld 1,5 liter sondevoeding nodig per dag, dan zal de pompstand 60 – 65 ml per uur zijn. Een nadeel hiervan is dat de patiënt minder mobiel is en de gehele dag en nacht vastzit aan het systeem, ondanks dat dit systeem tegenwoordig mobiel is. Een andere keuze is om alleen over de nacht te voeden, zodat de patiënt overdag mobieler is. In dat geval zal de sondevoeding bijvoorbeeld van 9 uur `s avonds t/m 9 uur `s ochtends gegeven kunnen worden met de pompstand op 125 ml per uur. Ook in dit voorbeeld wordt dan 1,5 liter sondevoeding gegeven, alleen op andere wijze.
Nog een andere optie is om in porties te voeden. Zoals gezegd heeft dit vaak de voorkeur, omdat dit het meest lijkt op de normale manier van voeden en het maagdarmkanaal hierop ingesteld is. Echter wordt dit door de kwetsbare patiëntengroep niet altijd goed verdragen. Indien dit wel zo is, wordt vaak maximaal 250 – 300 ml per portie toegediend en meestal in 6-8 porties per dag. Grotere en meer porties kunnen klachten veroorzaken in het maag-darmkanaal. Sondevoeding direct in de darm kan nooit in porties worden toegediend, omdat de darm dat niet kan verdragen. Er kunnen dan dumpingklachten optreden. De diëtist bespreekt met de patiënt wat het beste bij hem/haar past (86).
TPV (totale parenterale voeding)
TPV, totale parenterale voeding, is vloeibare voeding die via een infuuspomp met een dun slangetje rechtstreeks in de bloedbaan terecht komt.TPV wordt vaak ingezet wanneer het maagdarmkanaal onvoldoende voeding en/of vocht op kan nemen, of wanneer de voeding het maagdarmkanaal niet goed kan passeren. Totale parenterale voeding bevat alle voedingsstoffen die het lichaam nodig heeft, zoals energie, eiwit, vetten, koolhydraten, vocht, vitamines en mineralen. Vaak bestaat TPV uit samengestelde kant-en-klare zakken met losse voedingscompartimenten: vet, aminozuren en/of glucose.
23 Vitamines en spoorelementen moeten apart worden toegevoegd. Het toedienen van TPV is helaas niet zonder risico’s. Eén van de grootste complicaties is bloedvergiftiging, oftewel sepsis, wat levensgevaarlijk kan zijn voor de patiënt. TPV wordt dan ook nooit langer dan noodzakelijk toegediend (87).
3.2.5 Behandeling
Met name in het geval van alvleesklierkanker is een eventuele operatie zeer ingrijpend en risicovol. Daarnaast kan het, naast de reeds genoemde klachten, andere voedingsgerelateerde klachten met zich meebrengen. Daarom is chirurgie bij alvleesklierkanker besproken en chirurgie bij
dikkedarmkanker hier niet behandeld. Bij het kopje ‘stoma’ is operatie bij dikkedarmkanker wel kort aan bod gekomen.
Operatie/chirurgie
Wanneer genezing mogelijk is kan een operatie om de tumor te verwijderen worden overwogen. Dit betreft een complexe operatie waar verschillende omliggende organen bij betrokken zijn. Tijdens deze operatie kan de maag gespaard worden, er wordt dan gesproken van een pylorussparende pancreaticoduodenectomie (PPPD). Wanneer de maag niet gespaard kan worden, wordt gesproken van een klassieke Whipple-operatie. In afbeelding 3 staan beide opties afgebeeld (88).
Uit vier verschillende systematische reviews is gebleken dat het postoperatief voeden met enterale voeding (voeding via het
maagdarmkanaal) de voorkeur heeft boven voeden met TPV. Enterale voeding laat namelijk een beter resultaat in de vertering zien,
handhaaft de integriteit van het
maagdarmkanaal en vermindert het risico op complicaties. Er is tevens onderzoek gedaan naar het combineren van enterale voeding met TPV, echter heeft dit geen significant effect aangetoond op de morbiditeit bij patiënten na de operatie (76, 15, 89, 90). Desalniettemin is het voeden middels TPV van grote meerwaarde bij patiënten met een gevaarlijk risico op ziekte gerelateerde ondervoeding. Het gebruik van TPV is alleen geïndiceerd voor patiënten die niet enteraal gevoed kunnen worden (91). Na de operatie kunnen patiënten, net als voor de operatie, tekorten ontwikkelen aan
vetoplosbare vitaminen en mineralen.
Zo vertoont de klassieke Whipple operatie een verhoogd
risico op een tekort aan vitamine B12 en zink. Na deze operatie zijn vaak ook pancreasenzymen nodig (15). Verschillende complicaties kunnen na de operatie voorkomen. De volgende complicaties komen bij 30-60% van de patiënten voor en kunnen invloed hebben op de voedingstoestand:
24
Vertraagde maagontlediging (gastroparese)
Een vertraagde maagontlediging is een situatie waarbij voeding in de maag niet (voldoende) verder het (maag)darmkanaal in kan en de inhoud wordt uitgebraakt. Tips en adviezen daarbij zijn als volgt:
• Eet rustig en kauw goed.
• Eet en drink niet de hele dag door maar streef naar porties.
• Start, in overleg met de diëtist, met sondevoeding direct in de dunne darm als het niet lukt om met de normale voeding voldoende binnen te krijgen.
Dumpingsyndroom
Een patiënt krijgt te maken met het dumpingsyndroom wanneer, door het verwijderen van een deel van de maag, de voeding sneller dan normaal in de dunne darm terecht komt. De oorzaak kan een slecht werkende sluitspier zijn of het volledig ontbreken hiervan als gevolg van een operatie.
Hierdoor wordt te snel en in te grote hoeveelheden voedsel doorgelaten naar het eerste deel van de dunne darm (de twaalfvingerige darm) en ontstaan klachten.
Er bestaan twee soorten dumping. De eerste is vroege dumping wat een half uur tot één uur na de maaltijd optreedt. De voedselbrij in de dunne darm trekt veel vocht uit het bloed aan wat ervoor zorgt dat er minder vocht aanwezig is in de bloedvaten en de bloeddruk daalt. Klachten die dan ervaren worden zijn duizeligheid, vermoeidheid, hartkloppingen en een suf gevoel. Door de extra hoeveelheid vocht in de dunne darm ontstaat vaak ook een vol gevoel, darmkramp en diarree. Na verloop van tijd, soms enkele uren, gaan deze klachten vanzelf voorbij.
De tweede soort dumping is late dumping. Dit treedt anderhalf tot twee uur na de maaltijd op. Bij late dumping komt, net als bij vroege dumping, het voedsel vanuit de maag ook te snel in de dunne darm terecht. De alvleesklier maakt als reactie hierop in korte tijd te veel insuline aan. Hierdoor daalt de bloedsuiker snel en ontstaan vaak klachten die ook ontstaan bij diabetespatiënten met een hypo. Voorbeelden hiervan zijn zweten, duizeligheid, hartkloppingen, flauwvallen en trillen (4).
De adviezen voor beide soorten dumping zijn als volgt: • Eet rustig en kauw goed.
• Neem 6-9 kleine maaltijden per dag. • Drink niet tijdens het eten.
• Vermijd zoete melkproducten, zure melkproducten worden vaak beter verdragen. • Beperk het gebruik van ‘snelle suikers’ (frisdrank, vruchtensap, limonade) (17, 80, 92, 93).
