De relatie tussen cliënt- en hulpverlenerkenmerken en de beleving van de therapeutische alliantie
Masterscriptie Forensische Orthopedagogiek Graduate School of Child Development and Education Universiteit van Amsterdam F.M. van der Meijs 10733795 Begeleiding: mw. dr. A.L. van den Akker Tweede beoordelaar: mw. dr. C.E. van der Put Amsterdam, juni, 2015
Voorwoord
Voor u ligt mijn masterscriptie ter afronding van de masteropleiding Forensische Orthopedagogiek aan de Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen van de Universiteit van Amsterdam. Deze masterscriptie is tot stand gekomen door een proces van denken, twijfelen, tegenslagen, geduld hebben, leren maar vooral ook doen. Ondanks de grote twijfel over het halen van de deadline, is hier het eindresultaat.
Uiteraard was deze masterthesis nooit tot stand gekomen zonder de hulp van een aantal personen en instellingen. In de eerste plaats wil ik daarom bedanken, mijn begeleidster Alithe van den Akker voor haar hulp, inzichten, opbouwende kritiek, aanmoediging en het vertrouwen. Tevens wil ik Marianne Welmers-van de Poll bedanken voor de mogelijkheid die zij mij heeft geboden om deel te nemen aan het onderzoek naar de samenhang tussen
alliantie-processen en de uitkomsten van de hulp in de ambulante jeugdhulpverlening. Daarnaast gaat mijn dank uit naar alle respondenten voor het meewerken aan het onderzoek. Zonder deze medewerking had ik dit onderzoek nooit kunnen uitvoeren. Ook bedank ik Claudia van der Put, voor haar rol als tweede beoordelaar. Tot slot wil ik mijn familie en vrienden bedanken voor hun liefde, geduld, tips en hun luisterend oor. Jullie wijze raad, aanmoediging en steun hebben me goed gedaan.
Fleur van der Meijs Amsterdam, juni, 2015
Inhoudsopgave Voorwoord………..2 Inhoudsopgave………3 Abstract………...4 Inleiding………..5 Theoretisch kader………....7 Methode………...……….17 Resultaten.………...………..21 Discussie…..……….25 Referenties………34 Bijlagen………..………...42
Abstract
Huidige studie heeft zich gericht op de effecten van de leeftijd van de jeugdige, het externaliserend gedrag van de jeugdige, de werkervaring en de persoonlijkheid van de hulpverlener en het interactie-effect tussen het externaliserend gedrag en de persoonlijkheid op de beleving van de therapeutische alliantie door hulpverleners (N = 53). De data zijn verzameld middels de Werkalliantie Vragenlijst verkorte versie (WAI-S) en de
Nederlandstalige NEO-Five Factor Inventory (NEO-FFI). De multiple regressieanalyses tonen geen significant verband aan tussen de cliënt- en hulpverlenerkenmerken en de ervaren therapeutische alliantie. Er is steun gevonden voor het interactie-effect van het externaliserend gedrag en het persoonlijkheidskenmerk consciëntieusheid op de ervaren therapeutische
alliantie.
Trefwoorden: therapeutische alliantie, ambulant hulpverleners, externaliserend gedrag,
werkervaring, persoonlijkheid
The aim of current study was to examine the effects of the client age, client externalizing behavior, the experience and the personality of the caregiver and the interaction effect between externalizing behavior and personality on the experience of the therapeutic alliance by caregivers (N = 53). The data was collected by the Working Alliance Questionnaire shortened version (WAI-S) and the Dutch NEO - Five Factor Inventory (NEO-FFI). Patient- and caregiver characteristics were not significantly associated with alliance and did not predict alliance in the multiple regression analyses. Support is found for the interaction effect of the externalizing behaviour and the personality trait conscientiousness on the perceived therapeutic alliance.
Keywords: therapeutic alliance, ambulatory caregivers, externalizing behavior,
Inleiding
Bij de uitvoering van interventies wordt er onderscheid gemaakt tussen de algemeen werkzame factoren en de specifiek werkzame factoren (Van Yperen, Van der Steege, Addink, & Boendermaker, 2010). De specifiek werkzame factoren zijn methodieken die expliciet bedoeld zijn om positieve uitkomsten bij specifieke problemen te bereiken (Van Yperen, Booy, & Van der Veldt, 2003; Boendermaker, 2012). Naast de specifiek werkzame factoren zijn er de algemeen werkzame factoren. Deze factoren dragen bij aan het resultaat van de behandeling, ongeacht de interventie (Andrews & Bonta, 2010; Van Yperen et al., 2010). De meest onderzochte algemeen werkzame factor binnen het behandelproces is de therapeutische alliantie (Pijnenburg, Hermanns, Van Yperen, Hutschemaekers, & Montfoort, 2010).
De therapeutische alliantie wordt als volgt omschreven: de professionele werkrelatie tussen hulpverlener en cliënt, waarin sprake is van een affectieve en een taakgerichte band (Bordin, 1979). De therapeutische alliantie tussen hulpverlener en cliënt wordt gezien als een belangrijke algemeen werkzame factor in de hulpverlening (Horvath, 2006; Pijnenburg et al., 2010; Zack, Castonquay, & Boswell, 2007).
De meta-analyses van Shirk en Karver (2003) en Karver, Handelsman, Fields en Bickman (2006) toonden aan dat de therapeutische alliantie tussen jeugdige en therapeut significant samenhangt met het behandelresultaat. Een goede therapeutische alliantie tussen hulpverlener en cliënt lijkt dus belangrijk voor een goed behandelresultaat (Pijnenburg et al., 2010).
Er zijn een aantal onderzoeken in de jeugdhulpverlening die zich hebben gericht op kenmerken die de therapeutische alliantie beïnvloeden. De meta-analyse van Karver et al. (2006) en de studie van De Swart (2011) toonden aan dat cliëntkenmerken zoals motivatie, gedragsproblematiek en sociale steun uit de eigen omgeving gerelateerd zijn aan de
worden beïnvloed door hulpverlenerkenmerken zoals betrouwbaarheid, emotionele stabiliteit en interpersoonlijke vaardigheden. Andere studies naar therapeutische alliantie die tot nu toe bekend zijn, kennen een aantal beperkingen. Allereerst hebben veel studies zich gericht op de invloed van de therapeutische alliantie op het behandelresultaat, waardoor er weinig bekend is over de totstandkoming van kwalitatief goede therapeutische allianties. Daarnaast is in veel studies slechts het perspectief van de cliënt meegenomen en zijn bovendien beschikbare onderzoeken naar de therapeutische alliantie veelal uitgevoerd in de volwassen
psychotherapie. Dit heeft tot gevolg dat de resultaten niet zonder meer gegeneraliseerd
kunnen worden naar de zorg voor jeugd aangezien de therapeutische relatie verschillend is bij volwassenen en jeugdigen (Bickman et al., 2004). Het is aannemelijk dat de kwaliteit van de alliantie bij jeugdigen nog belangrijker is dan bij volwassenen. In tegenstelling tot
volwassenen, kiezen kinderen/jongeren er zelden voor om deel te nemen aan een behandeling. Jeugdigen ontvangen daardoor vaker behandeling op verzoek van een ouder of andere
volwassene (DiGiuseppe, Linscott, & Jilton, 1996; Shirk & Karver, 2003; Pijnenburg et al., 2010). Doordat jeugdigen er niet zelf voor kiezen een therapeutische alliantie met een hulpverlener aan te gaan, kan het zijn dat jongeren minder bereid zijn deel te nemen aan de behandeling. Daarnaast kan de cognitieve ontwikkeling van kinderen/jongeren een beperking vormen in het opstellen van doelen en taken (Shirk, Karver, & Brown, 2011). Tevens kan de ontwikkeling van de behoefte aan autonomie een blokkade vormen in het realiseren van een therapeutische alliantie met jongeren. Bovenstaande redenen kunnen mogelijk verklaren waarom jeugdigen over het algemeen minder gemotiveerd zijn dan volwassen (Karver & Caporino, 2010).
Op basis van bovenstaande literatuur kan worden verondersteld dat de kwaliteit van de therapeutische alliantie bijdraagt aan het behandelresultaat. Echter, welke cliënt en-
therapeutische alliantie in de jeugdhulpverlening, is weinig over bekend.
In deze studie zal daarom onderzocht worden, vanuit het perspectief van de
hulpverlener, in welke mate cliënt- en hulpverlenerkenmerken samenhangen met én bijdragen aan de ervaren therapeutische alliantie. In huidig onderzoek bestaan de cliëntkenmerken uit de leeftijd en het externaliserend gedrag en de hulpverlenerkenmerken uit de werkervaring en de persoonlijkheid. De persoonlijkheid wordt omschreven aan de hand van de Big Five
persoonlijkheidskenmerken: openheid, extraversie, neuroticisme, altruïsme en
consciëntieusheid. Door het meenemen van deze persoonlijkheidskenmerken ontstaat er mogelijk een beeld van de invloed van verschillen in persoonlijkheid op de ervaren therapeutische alliantie door de hulpverlener. Als laatste zal onderzocht worden of het verband tussen externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie gemodereerd wordt door de persoonlijkheid van de hulpverlener.
Therapeutische Alliantie
Volgens Bordin (1979) is er bij de therapeutische alliantie sprake van een affectieve en een taakgerichte band. De affectieve band bestaat uit de ervaren emotionele band tussen hulpverlener en cliënt. Vertrouwen, sympathie en begrip zijn aspecten die hierbij horen. De taakgerichte band bestaat uit de samenwerking en de ervaren overeenstemming tussen hulpverlener en cliënt omtrent het bepalen van de doelen van de therapie.
Hoewel het cliëntoordeel over de kwaliteit van de therapeutische alliantie van belang is, is het beoordelingsperspectief van de hulpverlener niet minder belangrijk (Castonguay, Constantino, & Holtforth, 2006; Hartmann, Joos, Orlinsky, & Zeeck, 2014). Een hulpverlener dient zich bewust te zijn van de ervaren alliantie van zijn cliënt omdat dit voor een groot deel het succes of het falen van de behandeling voorspelt (Horvath, Del Re, Flückiger, &
Symonds, 2011). Daarnaast dient de therapeut adequaat te kunnen reageren op eventuele problemen die zich voordoen in de alliantie (Hermanns & Menger, 2009). Bovendien geeft de
manier waarop de therapeutische alliantie verloopt geen directe informatie over de werkelijke beleving van de alliantie door de hulpverlener. De beleving speelt zich namelijk af in het hoofd van de hulpverlener en ieder individu evalueert een situatie anders. Door onderzoek te doen naar het perspectief van de hulpverlener kunnen de resultaten aanleiding geven tot zelfreflectie bij de hulpverlener waardoor er meer besef ontstaat van het eigen handelen in de relatie met jeugdigen.
Cliëntkenmerken
Ondanks de relevantie van de therapeutische alliantie voor het behandelresultaat is er verrassend weinig bekend over de cliëntkenmerken die ten grondslag liggen aan de
ontwikkeling van een succesvolle therapeutische alliantie (Taber, Leibert, & Agaskar, 2011). Een potentieel gebied van onderzoek is de mogelijke invloed van cliëntkenmerken op de ervaren therapeutische alliantie, wat waardevol kan zijn voor het begrijpen van de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Idealiter zorgt meer kennis over de invloed van
cliëntkenmerken voor positievere therapeutische allianties en daarmee een positiever behandelresultaat. In huidig onderzoek zal het verband tussen de leeftijd en het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie nader bestudeerd worden.
Tot op heden is er weinig onderzoek verricht naar de relatie tussen de leeftijd van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie. De studie van Garner, Godley en Funk (2008) onderzocht het verband tussen kenmerken van adolescenten met verslavingsproblemen en de therapeutische alliantie. De leeftijd van de cliënt bleek de enige significante voorspeller van de ervaren therapeutische alliantie. Therapeuten rapporteerden een hogere kwaliteit van de therapeutische alliantie bij oudere adolescenten.
Een aantal studies geven verklaringen voor de invloed van de leeftijd van de jeugdige op de ontwikkeling van de alliantie. Jongere kinderen zouden minder bezig zijn met
therapeutische doelen en taken waardoor zij voornamelijk een affectieve alliantie op zouden bouwen met de hulpverlener. Daarentegen zouden oudere kinderen, mede vanwege hun cognitieve en emotionele ontwikkeling, beter in staat zijn ook therapeutische doelen en taken op te stellen. Als laatste is het denkbaar dat adolescenten, vanwege hun autonomie, inbreng willen hebben in het opstellen van doelen en taken. Dit zou bijdragen aan het vormen van een sterkere taakalliantie (McLeod, 2011; Shirk & Karver, 2003; Zack, et al., 2007). Het is zodoende aannemelijk dat jonge kinderen met name een affectieve alliantie opbouwen met de hulpverlener en oudere kinderen zowel een affectieve- als taakgerichte alliantie ontwikkelen met de hulpverlener.
De relatie tussen de gedragsproblematiek van de jeugdige en de therapeutische alliantie is vaker onderzocht. Huidig onderzoek richt zich uitsluitend op externaliserend gedrag aangezien meerdere studies aantoonden dat de therapeutische alliantie moeilijker verloopt bij jeugdigen met externaliserende problematiek (Colson et al., 1991; Digiuseppe et al., 1996; Florsheim, Shotorbani, Guest-Warnick, Barratt, & Hwang, 2000; Garcia & Weisz, 2002; Sherwood, 1990; Van Binsbergen, 2003; Van Dam et al., 2011). Digiuseppe et al. (1996) en Sherwood (1990) geven als verklaring hiervoor dat jeugdigen met externaliserende problematiek vaker ongemotiveerd en minder bereid zijn te veranderen. Jeugdigen met externaliserend gedrag lijken daarnaast ook vaker vijandig tegenover hulpverleners te staan (Van Dam et al., 2011). Bovendien lijken jeugdigen met externaliserende problemen meer moeite te hebben met autoriteitsfiguren en het aangaan van relaties (Shirk & Karver, 2003; Van Dam et al., 2011).
Hulpverlenerkenmerken
In huidig onderzoek zal, naast de invloed van cliëntkenmerken, ook gekeken worden naar de invloed van kenmerken van de hulpverlener. Er is, voor zover bekend, weinig bekend over hoeveel invloed uitgaat van specifieke kenmerken van de hulpverlener op de ervaren
therapeutische alliantie. De samenhang tussen de werkervaring en de persoonlijkheid van de hulpverlener en de ervaren therapeutische alliantie zal daarom nader bestudeerd worden.
De werkervaring van de hulpverlener is op wat bredere basis onderzocht en lijkt effect te hebben op de ervaren therapeutische alliantie. Verschillende studies lieten zien dat de meer ervaren therapeuten de kwaliteit van de alliantie lager beoordeelden (Hersoug, Høglend, Havik, Von der Lippe, & Monsen, 2009; Meier, Donmall, Barrowclough, McElduff, &
Heller, 2005; Wintersteen, Mensinger, & Diamond, 2005). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de meer ervaren therapeuten veel verschillende allianties met cliënten zijn aangegaan en een bredere referentiegroep hebben voor het beoordelen van de alliantie. Ervaren therapeuten zouden zodoende kritischer zijn en een realistischer beeld van de alliantie kunnen schetsen (Meier et al., 2005). In tegenstelling tot bovenstaande bevindingen, blijkt uit een andere studie dat de meer ervaren therapeuten de taakgerichte alliantie juist hoger beoordeelden
(Mallinckrodt & Nelson, 1991). Echter, deze studie vergeleek de beoordeling van de
therapeutische alliantie tussen nieuwelingen, stagiaires en ervaren therapeuten. Voorgaande studies vergeleken de beoordeling van de therapeutische alliantie tussen therapeuten met meer en minder jaren werkervaring. De studie van Evans-Jones, Peters en Barker (2009) heeft tenslotte geen verband aangetoond tussen het aantal jaren ervaring van gedragstherapeuten en de beoordeling van de alliantie. Huidig onderzoek zal proberen vast te stellen of de ervaring van hulpverleners in de ambulante jeugdhulpverlening effect heeft op de ervaren
therapeutische alliantie. Persoonlijkheid
Hoewel de literatuur veel betekenis toekent aan de therapeutische alliantie tussen hulpverlener en cliënt is het niet duidelijk wat de invloed van de persoonlijkheid van de hulpverlener is op de ervaren therapeutische alliantie. Volgens Van Gael (2004) en Taber et al. (2011) is het onbetwistbaar dat de persoonlijkheid van de hulpverlener een rol speelt in de
therapeutische alliantie. De persoonlijkheid wordt in dit onderzoek beschreven aan de hand van de Big Five persoonlijkheidskenmerken. Dit persoonlijkheidsmodel verklaart, aan de hand van vijf persoonskenmerken, individuele verschillen in persoonlijkheid (John & Srivastava, 1999). De vijf persoonlijkheidsdimensies worden hieronder nader toegelicht.
Mensen die hoog scoren op openheid worden gekarakteriseerd als creatief,
fantasierijk, intellectueel en open-minded. Extraverte mensen worden gekarakteriseerd als zelfverzekerd, avontuurlijk, spraakzaam, open, assertief, energiek en ambitieus. Neuroticisme is de tegenhanger van emotionele stabiliteit. Mensen die hoog scoren op neuroticisme worden gekarakteriseerd als emotioneel instabiel, onzeker, gespannen en hebben de neiging veel negatieve gevoelens te ervaren. Mensen die hoog scoren op altruïsme worden
gekarakteriseerd als coöperatief, behulpzaam, sympathiek, bescheiden, goedaardig,
betrouwbaar en zorgzaam. Als laatste worden mensen die hoog scoren op consciëntieusheid gekarakteriseerd als georganiseerd, doelgericht, vastberaden, zorgvuldig, verantwoordelijk en betrouwbaar (Costa & McCrae, 1992; John & Srivastava, 1999).
Zowel in vele aspecten van het dagelijkse leven als het werk speelt persoonlijkheid een rol van betekenis (Barrick & Mount, 2005). Assendorpf en Wilpers (1998) toonden aan dat extraversie, altruïsme en consciëntieusheid de kwaliteit van sociale relaties significant verhogen. Kijkend naar de therapeutische alliantie in de hulpverlening concludeerden
Bickman et al. (2004) dat bepaalde persoonlijke eigenschappen van de hulpverlener mogelijk bijdragen aan het vormen van positieve therapeutische allianties.
Uit de meta-analyse van Judge, Heller en Mount (2002) en uit de studie van Van den Berg en Feij (2003) blijkt dat consciëntieusheid en extraversie de sterkste positieve correlatie vertoonden met zelf-gerapporteerde werktevredenheid. Neuroticisme had daarentegen de sterkste significante negatieve samenhang met zelf-gerapporteerde werktevredenheid. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat neurotische personen een hoge mate van negatieve
gebeurtenissen en ontevredenheid met het leven ervaren (Connolly & Viswesvaran, 2000). Bovendien hebben individuen met hoge scores op neuroticisme vaak minder stabiele interpersoonlijke relaties wat ervoor kan zorgen dat er minder hechte relaties opgebouwd worden (Larsen & Buss, 2005). Het is zodoende te verwachten dat een hoge score op neuroticisme negatief samenhangt met de ervaren therapeutische alliantie.
Consciëntieuze personen zijn over het algemeen in grotere mate betrokken bij het werk. Dit kan resulteren in beloningen op het werk zoals erkenning en gevoelens van
persoonlijk succes. Dit kan vervolgens bijdragen aan een hogere werktevredenheid (Judge et al., 2002). Daarnaast worden personen met een hoge mate van consciëntieusheid gekenmerkt als stressbestendig. Door de hoge stresstolerantie zullen consciëntieuze personen minder snel stress ervaren (Bartley & Roesch, 2010). Bovendien worden consciëntieuze personen
gekenmerkt als gedisciplineerd, georganiseerd, verantwoordelijk en hardwerkend (Costa & McCrae, 1992). Individuen met een hoge mate van consciëntieusheid zullen zich actief inzetten om een gewenste uitkomst te realiseren (Langford, 2003). Dit zal mogelijk een positief effect hebben op de manier waarop een hulpverlener zich inzet voor de alliantie met de jeugdige. Zodoende is het aannemelijk dat dit persoonlijkheidskenmerk positief
samenhangt met de ervaren therapeutische alliantie.
Extraverte individuen ervaren voornamelijk positieve emoties (Costa & McCrae, 1992). Individuen met een hoge mate van extraversie zijn daarnaast ook geneigd meer contact te zoeken met anderen en hechten veel waarde aan warme relaties (Deng, Liu, Li, & Hu, 2013). Door het ervaren van positieve emoties en het actief zoeken van sociale contacten wordt de kans vergroot dat de interpersoonlijke interacties op het werk als meer bevredigend worden ervaren. Derhalve is het denkbaar dat zij meer tevreden zijn met verschillende aspecten van het werk. Naar verwachting zal een hoge score op extraversie positief samenhangen met de ervaren therapeutische alliantie.
Individuen met een hoge mate van altruïsme zijn over het algemeen coöperatief, betrouwbaar, behulpzaam en sympathiek naar anderen toe. Daarnaast zijn altruïstische personen meer geneigd sociale conflicten te vermijden (Costa & McCrae, 1992). Bovendien zijn altruïstische personen in grotere mate gemotiveerd om interpersoonlijke intimiteit na te streven. Dit zou vervolgens kunnen leiden tot een hoger subjectief niveau van welzijn
(McCrae & Costa, 1991). Ervan uitgaande dat deze motivatie ook tot uiting komt op het werk, hebben altruïstische personen een grotere kans om relaties op te bouwen die voldoening geven. Op basis van bovenstaande eigenschappen is de verwachting dat altruïsme voornamelijk een positieve relatie zal vertonen met de ervaren affectieve alliantie. Tot slot is de literatuur over de invloed van openheid op de beleving van sociale (werk)relaties schaars. In de studie van Bouchard, Lussier en Sabourin (1999) wordt een positieve samenhang aangetoond tussen openheid en de beoordeling van de kwaliteit van de partnerrelatie door mannen. Gezien het gebrek aan theoretische onderbouwing voor de invloed van openheid op de ervaren therapeutische alliantie, wordt er in huidig onderzoek geen hypothese opgesteld voor dit persoonlijkheidskenmerk.
De studies die de relatie tussen persoonlijke kenmerken van de hulpverlener en de therapeutische alliantie hebben onderzocht tonen aan dat de therapeut in grote mate verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de therapeutische alliantie en daarmee het
behandelresultaat (Baldwin, Wampold, & Imel, 2007; Hermanns & Menger, 2009). Uit het overzichtsartikel van Ackerman en Hilsenroth (2003) bleek dat een aantal persoonlijke eigenschappen van de psychotherapeut bijdragen aan de kwaliteit van de therapeutische alliantie namelijk: flexibiliteit, eerlijkheid, betrouwbaarheid, warmte en openheid. Uit onderzoek van Manso, Rauktis en Boyd (2008) kwam naar voren dat een hulpverlener behulpzaam, betrouwbaar, verantwoordelijk en zorgzaam zou moeten zijn. In de studie van Evans-Jones et al. (2009) werd aangetoond dat empathie en betrouwbaarheid van de therapeut
bijdragen aan de ervaren kwaliteit van de alliantie. Tenslotte richtte de overzichtsstudie van De Swart (2011) zich op de invloed van de Big Five persoonlijkheidskenmerken van
residentiële jeugdzorgwerkers op de kwaliteit van de jeugdzorg. Hierin kwam naar voren dat een jeugdzorgwerker zou moeten voldoen aan de volgende persoonlijkheidsfactoren:
emotionele stabiliteit, vriendelijkheid, openheid en extraversie. Welke
persoonlijkheidskenmerken, vanuit het perspectief van de hulpverlener, bijdroegen aan de ervaren therapeutische alliantie is in bovenstaande studies niet onderzocht.
Uit de hierboven beschreven literatuur kan geconcludeerd worden dat bepaalde persoonlijkheidskenmerken van de hulpverlener mogelijk effect hebben op de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Ieder individu heeft namelijk een eigen persoonlijkheid en dit is mogelijk voorspellend en verklarend voor de manier waarop iemand zich gedraagt op het werk (Goldberg, 1993). Kijkend naar de functie van de hulpverlener, kan er verwacht worden dat de persoonlijkheid een belangrijke rol speelt in de interactie met cliënten en daarmee op de ervaren therapeutische alliantie. Echter, welke persoonlijkheidskenmerken, vanuit het perspectief van de hulpverlener, samenhangen met de ervaren therapeutische alliantie is nauwelijks onderzocht. Huidig onderzoek tracht deze vraag te beantwoorden om zodoende de kennis over de relatie tussen de persoonlijkheid van de hulpverlener en de beleving van de therapeutische alliantie te vergroten.
Interactie cliënt- en hulpverlenerkenmerken
Als laatste is het betekenisvol te onderzoeken of het effect van het externaliserend gedrag van de jeugdige op de ervaren therapeutische alliantie beïnvloed wordt door de persoonlijkheid van de hulpverlener. Kenmerkend voor jongeren met externaliserend gedrag is dat zij opstandig, agressief en brutaal gedrag vertonen ten opzichte van anderen (Janssens & As, 2006). In vergelijking met kinderen met internaliserende problematiek is het
Personen met hoge scores op neuroticisme ervaren veel negatieve emoties, zijn in mindere mate stressbestendig en vertonen inconsistent gedrag (Yukl, 2006). De studie van Belsky, Crnic en Woodworth (1995) sluit hier bij aan en laat zien dat ouders met hoge scores op neuroticisme meer opvoedstress ervaren. Hulpverleners die hoog scoren op neuroticisme zullen naar verwachting veel moeite ondervinden met stressvolle situaties. Bovendien zullen zij eerder geneigd zijn tot het ervaren van frustratie en boosheid. Dit heeft mogelijk tot gevolg dat hulpverleners met hogere scores op neuroticisme een minder positieve relatie opbouwen met jeugdigen met externaliserend gedrag.
In tegenstelling tot neuroticisme, ervaren extraverte personen voornamelijk positieve emoties en minder stress (Costa & McCrae, 1992; Lee-Baggley, Preece, & DeLongis, 2005). Deze bevinding sluit aan bij de studie van Belsky et al. (1995) waarin werd aangetoond dat extraversie positief samenhangt met gevoelens over de opvoeding. Er wordt verwacht dat extraverte personen op een positieve manier met jeugdigen met externaliserend gedrag om kunnen gaan waardoor de therapeutische alliantie positief ervaren zal worden.
Consciëntieuze personen worden gekenmerkt als volhardend, betrouwbaar, doel- en prestatiegericht (Costa & McCrae, 1992). Consciëntieusheid is daarnaast gerelateerd aan actieve probleemoplossende strategieën (DeLongis & Holtzman, 2005). Deze eigenschappen kunnen ervoor zorgen dat stressvolle situaties effectief en efficiënt aangepakt worden. Barrick en Mount (1991) suggereren dat de proactieve houding van consciëntieuze personen ervoor kan zorgen dat de werkomgeving actief gemanipuleerd wordt waardoor stressvolle
werksituaties verminderd worden. Bovenstaande eigenschappen maken het aannemelijk dat consciëntieuze hulpverleners zich competent voelen om het externaliserende gedrag van de jeugdige te controleren en daar op een effectieve manier mee om kunnen gaan.
Als laatste is er ook reden om te verwachten dat altruïsme interacteert met
geneigd tot samenwerken en kunnen zich verplaatsen in de ander (Costa & McCrae, 1992). Patterson en Capaldi (1991) hebben in hun onderzoek aangetoond dat een lage score van ouders op altruïsme voorspellend kan zijn voor coërcieve en vijandige ouder-kind interacties bij opstandige en/of snel geïrriteerde kinderen. Aangezien deze studie de ouder-kind relatie betreft, kunnen deze resultaten niet zonder meer vergeleken worden met de hulpverlener-cliënt relatie. Echter, met voorzichtigheid kan gesteld worden dat er een soort zelfde effect verwacht kan worden tijdens de interactie tussen hulpverleners met lage scores op altruïsme en jeugdigen met externaliserend gedrag.
Huidig onderzoek
In huidig onderzoek wordt de relatie tussen cliënt- en hulpverlenerkenmerken en de ervaren kwaliteit van de therapeutische alliantie vanuit het perspectief van de hulpverlener onderzocht bij N = 53 hulpverleners. Er is nog weinig bekend over hoe bepaalde cliënt- en hulpverlenerkenmerken, vanuit het perspectief van de hulpverlener, samenhangen met de ervaren therapeutische alliantie in de ambulante hulpverlening. De therapeutische alliantie wordt in huidig onderzoek gemeten middels twee aspecten, namelijk: affectieve- en taakgerichte alliantie. Ten eerste wordt in huidig onderzoek de relatie tussen een tweetal kenmerken van de jeugdige en de therapeutische alliantie onderzocht. Er wordt verwacht dat de leeftijd van de jeugdige positief samenhangt met de ervaren therapeutische alliantie. Daarnaast blijkt uit de literatuur dat externaliserend gedrag van de jeugdige effect heeft op de therapeutische alliantie. In huidig onderzoek wordt gekeken of deze relatie ook geldt voor jeugdigen met externaliserend gedrag die ambulante hulp ontvangen. Er wordt verwacht dat externaliserend gedrag van de jeugdige negatief samenhangt met de ervaren therapeutische alliantie. Verder blijkt uit de literatuur dat er een relatie is tussen de werkervaring en de beoordeling van de therapeutische alliantie. In huidig onderzoek wordt gekeken of dit ook geldt voor ambulante hulpverleners. Ten tweede wordt daarom deze relatie onderzocht,
waarbij wordt verwacht dat de werkervaring negatief samenhangt met de ervaren
therapeutische alliantie. Tevens blijkt uit de literatuur dat persoonlijke eigenschappen van de hulpverlener, vanuit het perspectief van de cliënt, bijdragen aan het vormen van positieve therapeutische alliantie. In huidig onderzoek wordt gekeken of deze relatie ook geldt wanneer het perspectief van de hulpverlener centraal staat. Ten derde wordt daarom deze relatie onderzocht, waarbij wordt verwacht dat hoge scores op extraversie, altruïsme en
consciëntieusheid positief en een hoge score op neuroticisme negatief samenhangen met de ervaren therapeutische alliantie. Tot slot wordt in kaart gebracht of de relatie tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie gemodereerd wordt door de persoonlijkheid van de hulpverlener. Op basis van de literatuur over de Big Five persoonlijkheidskenmerken wordt verwacht dat extraversie, altruïsme en
consciëntieusheid in interactie met externaliserend gedrag een positief modererend effect hebben op de relatie tussen externaliserend gedrag en de ervaren therapeutische alliantie. Een hoge score van neuroticisme zal naar verwachting een negatief modererend effect hebben op de relatie tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie.
Methode Respondenten
Huidig onderzoek is gericht op ambulante hulpverleners die hulp verlenen aan jeugdigen tussen de 8 en 21 jaar (Mleeftijd = 13.2 jaar, sd = 3.36). De deelnemende
hulpverleners zijn verworven via meerdere jeugdzorgaanbieders namelijk, Vitree, Pactum, De Praktijk, Spirit, Juzt en Trias. In totaal hebben n = 71 hulpverleners gereageerd op het verzoek om deel te nemen aan het onderzoek. Hiervan hebben n = 18 hulpverleners enkel één
vragenlijst ingevuld, waardoor deze zijn verwijderd uit het databestand. De
vrouwen, Mleeftijd = 42.2 jaar, sd = 9.83, leeftijdsbereik: 23 - 61 jaar). Het aantal jaren
werkervaring varieerde van 1 tot en met 30 jaar met een gemiddelde van 10.2 jaar (sd = 6.92). Procedure
Huidig cross-sectioneel onderzoek is gericht op ambulant hulpverleners die werkzaam zij bij verschillende jeugdzorgaanbieders in Nederland. Om deel te nemen aan dit onderzoek is aan de hulpverleners gevraagd een drietal vragenlijsten in te vullen. Deze vragenlijsten, bestaande uit een zelf ontworpen vragenlijst, de Werkalliantie Vragenlijst verkorte versie (WAI-S) en de Nederlandstalige NEO - Five Factor Inventory (NEO-FFI) zijn in NETQ Internet Surveys geprogrammeerd tot een online versie. De hulpverleners zijn voorafgaand aan het onderzoek voldoende geïnformeerd over het onderzoek. Er is door de onderzoeker een mail opgesteld waarin werd beschreven waar het onderzoek op gericht was en wat er van de respondenten werd verwacht. Deze mail is door medewerkers van de verschillende
jeugdzorgaanbieders verspreid. Deelnemende hulpverleners hebben vervolgens een e-mail ontvangen met een link naar de vragenlijsten waarmee ze deze online in konden vullen. De hulpverleners hebben op vrijwillige basis deelgenomen aan het onderzoek. Aan de
hulpverleners is duidelijk gemaakt dat de antwoorden vertrouwelijk verwerkt worden. De namen van de deelnemende verleners zijn omgezet naar een code. Alle gegevens zijn bewaard onder deze code waardoor de anonimiteit gewaarborgd blijft.
Meetinstrumenten
Demografische variabelen. Om een duidelijk beeld van de hulpverleners en jeugdigen te krijgen is er allereerst gevraagd naar enkele cliëntgerelateerde demografische variabelen, zoals het geslacht, de leeftijd en de aanwezige gedragsproblematiek. De gedragsproblematiek van de jeugdige werd gescoord op een 5-punten schaal:
‘internaliserend gedrag’ (1), ‘meer internaliserend- dan externaliserend gedrag’ (2), ‘zowel internaliserend- als externaliserend gedrag (3), ‘meer externaliserend- dan internaliserend
gedrag’ (4), ‘externaliserend gedrag’ (5). Wanneer hulpverleners de score 4 of 5 gaven, is dit gescoord als aanwezigheid van externaliserend gedrag omdat bij deze scores, vanuit het perspectief van de hulpverlener, het externaliserend gedrag domineert. Daarnaast werd er gevraagd naar hulpverlenergerelateerde demografische variabelen, namelijk het geslacht, de leeftijd, de nationaliteit en het aantal jaar werkzaam in huidige functie.
Therapeutische alliantie. Om de afhankelijke variabele (therapeutische alliantie) te meten is in dit onderzoek gebruik gemaakt van de verkorte versie van de Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg, 1989). Deze vragenlijst meet hoe de hulpverlener het contact met de cliënt ervaart. De Werkalliantie Vragenlijst bestaat uit 12 items die gescoord worden op een vijfpunts Likertschaal ‘Nooit’ (1), ‘Af en toe’ (2), ‘Soms’ (3), ‘Vaak’ (4), ‘Altijd’ (5). In dit onderzoek is onderscheid gemaakt tussen de affectieve- en taakgerichte alliantie. De affectieve alliantie werd gemeten aan de hand van vier items. Een voorbeeld item is: ‘Ik denk dat deze cliënt mij aardig vindt’. De minimumscore die behaald kan worden op deze schaal is 4 en de maximumscore is 20. De taakgerichte alliantie werd gemeten met de subschalen Doelen en Taken (acht items). Een voorbeeld item van de subschaal Doelen is: ‘Deze cliënt en ik zijn het eens over de doelen waaraan hij of zij werkt’. Een voorbeeld item van de subschaal Taken is: ‘Ik vind dat het gezin en ik op de goede manier aan de problemen in het gezin werken’. De minimumscore die behaald kan worden op deze schaal is 8 en de maximumscore is 40. De items 4 en 10 van de taakgerichte alliantie schaal zijn negatief gesteld. Deze items zijn daarom omgepoold wat betekent dat een score van ‘nooit’ een score van ‘altijd’ wordt en vice versa. Een hoge score betekent dat de therapeutische alliantie positief wordt ervaren. Er is enkel onderzoek gedaan naar de psychometrische eigenschappen van de Engelse versie van dit instrument. De betrouwbaarheid en validiteit zijn als voldoende beoordeeld (Horvath & Greenberg, 1989; Munder, Wilmers, Leonhart, Linster, & Barth, 2010). In huidig onderzoek is de betrouwbaarheid onderzocht met behulp van Cronbach’s
alpha, welke een maat is voor de interne consistentie van een schaal. In dit onderzoek wordt een waarde gelijk of groter dan .60 beschouwd als voldoende (Valkeneers & Vanhoornissen, 2009). De interne betrouwbaarheid van de affectieve schaal is α = .44 en van de taakgerichte schaal is α = .78. Bij de affectieve schaal zijn geen items verwijderd voor het verhogen van de betrouwbaarheid aangezien de betrouwbaarheid niet dermate verhoogd werd door het
weglaten van een item. Een mogelijke verklaring voor deze onvoldoende/matige
betrouwbaarheid is het kleine aantal items binnen deze schaal. De affectieve schaal moet zodoende met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Persoonlijkheid. Om de onafhankelijke variabele persoonlijkheid te meten is in dit onderzoek gebruik gemaakt van de Nederlandstalige NEO - Five Factor Inventory (NEO-FFI). Dit is een gevalideerde vragenlijst om persoonlijkheidskenmerken van volwassenen te meten op basis van zelfbeoordeling (Hoekstra, Fruyt, & Ormel, 2007). In de vragenlijst wordt aan de respondent gevraagd in hoeverre een bepaalde uitspraak voor hem/haar van toepassing is. De vragenlijst bestaat uit 60 items, 12 items per persoonlijkheidsdimensie en wordt
gescoord op een vijfpunts Likertschaal (1= helemaal oneens, 5=helemaal eens). In 1999 zijn door COTAN de normen, betrouwbaarheid en begripsvaliditeit als voldoende beoordeeld (Evers, Van Vliet-Mulder, & Ter Laak, 2000). Binnen huidig onderzoek hebben de vijf schalen de volgende betrouwbaarheden: openheid (α = .62), extraversie (α = .72), neuroticisme (α = .84), altruïsme (α = .69) en consciëntieusheid (α = .80). Bij de schaal extraversie is item 57 verwijderd, waardoor de Cronbach’s alpha verhoogd werd van α = .61 naar α = .72. Bovenstaande waarden zijn hoger dan .60 en wijzen daardoor op voldoende betrouwbaarheid (Valkeneers & Vanhoornissen, 2009).
Statistische analyses
De onderzoeksresultaten zijn geanalyseerd met behulp van het programma Statistical Package for Social Studies (SPSS) versie 22.0. Allereerst zijn beschrijvende statistieken, zoals
range, gemiddelde (M) en standaardafwijking (SD) opgevraagd. Voor het toetsen van de hypothesen zijn er vervolgens Pearson R- correlatietoetsen en twee hiërarchische
meervoudige regressieanalyses uitgevoerd. Voordat de regressieanalyses zijn uitgevoerd is er gecontroleerd voor multicollineariteit. Dit betekent dat er twee of meer voorspellende
variabelen hoog met elkaar correleren. Met behulp van de variance inflation factor (VIF) is vastgesteld dat er geen multicollineariteit aanwezig was. Vervolgens is vastgesteld dat er aan de assumpties van lineair verband, normale verdeling en gelijke variantie is voldaan. Om te bepalen of de gevonden p waarden in de analyses significant zijn, werd een significatieniveau (α) van .05 aangehouden. Door middel van meervoudige regressieanalyses is onderzocht of meerdere variabelen als model de ervaren therapeutische alliantie konden verklaren. De afhankelijke variabele therapeutische alliantie is in huidig onderzoek opgedeeld in twee variabelen, namelijk de affectieve- en taakgerichte alliantie. Voor het kunnen interpreteren van de regressiecoëfficiënt van wel of geen externaliserend gedrag is er een dummy-variabele aangemaakt. De waarde 1 is toegekend aan de jeugdigen met externaliserend gedrag en de waarde 0 voor de jeugdigen zonder externaliserend gedrag. In het eerste blok van het
regressiemodel werd de voorspellende variabele cliëntkenmerken (leeftijd en externaliserend gedrag) toegevoegd. Vervolgens werden werkervaring en persoonlijkheid na elkaar
toegevoegd (blok 2 en 3). Tot slot werd in blok 4 de moderatie invloed van persoonlijkheid op de samenhang tussen externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie onderzocht. De interactie-effecten zijn berekend door de Z-scores
(gestandaardiseerde scores) van de vijf persoonlijkheidskenmerken te vermenigvuldigen met de dummy variabele van externaliserend gedrag.
Resultaten Beschrijvende statistiek
Van de 71 participanten waren er 18 met missende waarden op de modelvariabelen. Deze participanten zijn verwijderd. Door middel van twee onafhankelijke t-toetsen is bekeken of deze groep verschilde op leeftijd en werkervaring ten opzichte van de complete groep. Er bleek geen significant verschil te zijn op leeftijd (t(66)=.32, p = .75) en op werkervaring (t(69)=1.21, p = .23). Daarnaast is door middel van een chi-kwadraat toets bekeken of deze twee groepen verschilden op geslacht. Hieruit bleek dat er geen significant verschil was in de man/vrouw verdeling tussen deze twee groepen (X2(1) =.01, p = .94). De beschrijvende statistieken, zoals de range, gemiddelden en standaarddeviaties van de modelvariabelen, zijn in tabel 1 weergegeven. In de tabel is te zien dat hulpverleners gemiddeld ongeveer tien jaar werkervaring hebben. Ook is te zien dat er een groot verschil is in het aantal jaren
werkervaring. De hulpverleners scoren betrekkelijk hoog op altruïsme en consciëntieusheid. Tevens zijn de hulverleners naar verhouding ook open en extravert. De hulpverleners scoren relatief laag op neuroticisme. Zowel de affectieve- als taakgerichte alliantie worden
bovengemiddeld beoordeeld. De spreiding in de leeftijd van de jeugdige was relatief klein. Tot slot geeft tabel 1 aan dat de verdeling tussen jeugdigen met externaliserend gedrag en zonder externaliserend gedrag niet gelijk was. De groep jeugdigen zonder externaliserend gedrag is oververtegenwoordigd.
Correlaties
In tabel 2 worden de correlaties tussen de onafhankelijke en afhankelijke variabelen weergegeven. Ten eerste is er een significante positieve correlatie tussen de affectieve en taakgerichte alliantie (r = .68, p < .01), waarbij een hogere score op affectieve alliantie samenhangt met een hogere score op taakgerichte alliantie. Ten tweede is er een significante positieve correlatie tussen de persoonlijkheidskenmerken extraversie en openheid gevonden (r = .48, p < .01), waarbij een hogere score op extraversie samenhangt met een hogere score op openheid. Verder zijn er significante negatieve correlaties gevonden tussen openheid en
neuroticisme (r = -.28, p < .01) en extraversie en neuroticisme (r = -.35, p < .05) waarbij hogere scores op openheid en extraversie samenhangen met een lagere score op neuroticisme. Leeftijd, externaliserend gedrag en werkervaring laten geen significante correlaties met elkaar en anderen variabelen zien.
Relatie cliëntkenmerken, werkervaring, persoonlijkheid en therapeutische alliantie Door middel van twee hiërarchische regressie analyses met 4 modellen zijn de effecten van de cliënt- en hulpverlenerkenmerken op de ervaren affectieve en taakgerichte alliantie onderzocht. Als onafhankelijke variabelen zijn in blok 1 de leeftijd en het externaliserend gedrag van de jeugdige ingevoerd. In blok 2 is de onafhankelijke variabele werkervaring van de hulpverlener ingevoerd en in blok 3 de vijf persoonlijkheidskenmerken. Tot slot zijn in blok 4 de vijf interactievariabelen van externaliserend gedrag en persoonlijkheid ingevoerd (zie tabel 3). In deze tabel zijn de ongestandaardiseerde coëfficiënten (B), de
ongestandaardiseerde standaardfouten (SE (B)) en de gestandaardiseerde β’s weergegeven. Het eerste model bekijkt het effect van de leeftijd en het externaliserend gedrag van de jeugdige op de affectieve en taakgerichte alliantie. Dit model verklaart 4% van de variantie van de affectieve alliantie en is niet significant (F(2,50) = 1.01, p =.37). Op de taakgerichte alliantie verklaart model 1 3.6% van de variantie en is ook niet significant (F(2,50) =.93, p =.40). Hieruit kan geconcludeerd worden dat zowel de leeftijd als het externaliserend gedrag van de jeugdige geen effect hebben op de ervaren affectieve en taakgerichte alliantie.
Het tweede model van de regressieanalyse bekijkt het toegevoegde effect van
werkervaring op de affectieve en taakgerichte alliantie. Werkervaring voegt geen verklaarde variantie toe aan zowel de affectieve alliantie (ΔR2 = .00, ΔF = .20, p = .66)
als aan de taakgerichte alliantie (ΔR2 = .00, ΔF = .18, p = .67).
Dit betekent dat werkervaring geen effect heeft op de ervaren therapeutische alliantie.
Het derde model van de regressieanalyse bekijkt het toegevoegde effect van de vijf persoonlijkheidskenmerken op de affectieve en taakgerichte alliantie. De
persoonlijkheidskenmerken verklaren 2% meer variantie van de affectieve alliantie en is niet significant (ΔR2 = .02, ΔF= .20, p = .96).
De persoonlijkheidskenmerken verklaren 10% meer variantie van de taakgerichte alliantie en is niet significant (ΔR2 = .10, ΔF= .98, p = .44).
Hieruit kan geconcludeerd worden dat de vijf persoonlijkheidskenmerken geen significant effect hebben op de ervaren therapeutische alliantie.
Interactie externaliserend gedrag en persoonlijkheid
Het vierde model van de regressieanalyse bekijkt het toegevoegde effect van de interacties van het externaliserend gedrag met de vijf persoonlijkheidskenmerken. Deze interacties verklaren 19% meer variantie van de affectieve alliantie en dat is een marginale significante toename (ΔR2 = .19, ΔF= 2.02, p <.10). Een marginaal significant effect betekent dat het gevonden effect net wat minder betrouwbaar is dan bij een significantie van <.05. Deze toename kan worden toegeschreven aan een significant interactie-effect van
externaliserend gedrag en consciëntieusheid (β = -.38, p = .03). Dit betekent dat
consciëntieusheid in interactie met het externaliserend gedrag van de jeugdige een significant effect heeft op de ervaren affectieve alliantie. Voor het interpreteren van dit interactie-effect is dit geplot, zie figuur 1. Consciëntieusheid heeft een negatief effect op de relatie tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren affectieve alliantie. Consciëntieusheid heeft daarentegen een positief effect op de relatie tussen jeugdigen zonder externaliserend gedrag en de ervaren affectieve alliantie. Op de taakgerichte alliantie verklaren deze interacties samen 18% meer variantie en dat is ook marginaal significant (ΔR2 = .18, ΔF= 2.02, p <.10). Deze toename kan worden toegeschreven aan een marginaal significant
interactie-effect van externaliserend gedrag en consciëntieusheid (β = -.28, p = .09). Dit geeft een trend aan dat consciëntieusheid in interactie met het externaliserend gedrag van de
jeugdige effect heeft op de ervaren taakgerichte alliantie. Voor het interpreteren van dit
interactie-effect is dit geplot, zie figuur 2. De gevonden trend suggereert dat consciëntieusheid een negatief effect heeft op de relatie tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren taakgerichte alliantie. Consciëntieusheid heeft daarentegen een positief effect op de relatie tussen jeugdigen zonder externaliserend gedrag en de ervaren taakgerichte alliantie.
Discussie
Dit onderzoek heeft zich gericht op de leeftijd van de jeugdige, het externaliserend gedrag van de jeugdige, de werkervaring van de hulpverlener, de persoonlijkheid van de hulpverlener en de interacties van het externaliserend gedrag en de persoonlijkheid als voorspellers van de ervaren therapeutische alliantie door de hulpverlener. De voorspellende waarde van deze variabelen is onderzocht op de affectieve- en taakgerichte alliantie. Tegen de verwachtingen in worden er in huidig onderzoek geen effecten aangetoond van de
cliëntkenmerken, de werkervaring en de persoonlijkheid van de hulpverlener op de ervaren therapeutische alliantie. Daarnaast komt uit de onderzoeksresultaten naar voren dat de samenhang tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie wordt gemodereerd door consciëntieusheid. Consciëntieusheid blijkt een negatief, modererend effect te hebben op de relatie tussen externaliserend gedrag en de ervaren affectieve alliantie. Tot slot is er een trend gevonden van consciëntieusheid in interactie met externaliserend gedrag. Deze interactie geeft een trend aan dat consciëntieusheid een negatief, modererend effect heeft op de relatie tussen externaliserend gedrag en de ervaren taakgerichte alliantie. Naast deze bevindingen zijn er geen interactie-effecten van de overige
persoonlijkheidskenmerken gevonden.
De verwachting dat de leeftijd van de jeugdige een positieve relatie zou vertonen met de ervaren therapeutische alliantie is niet bevestigd. Dit is niet in lijn met de studie van Garner et al. (2008) waarin wordt aangetoond dat therapeuten de kwaliteit van de
therapeutische alliantie hoger rapporteerden bij oudere adolescenten. Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een positieve samenhang tussen de leeftijd en de ervaren therapeutische alliantie in huidig onderzoek is het kleine leeftijdsinterval. Het overgrote deel (n = 39) van de jeugdigen was onder de 15 jaar, met een gemiddelde leeftijd van 13,23 jaar. De kleine groep adolescenten in dit onderzoek zorgt voor een kleine power wat het vinden van een significant effect aanzienlijk verkleint.
De verwachting dat externaliserend gedrag van de jeugdige een negatieve samenhang zou vertonen met de ervaren therapeutische alliantie is niet bevestigd. Met andere woorden, het externaliserend gedrag van de jeugdige heeft niet per definitie tot gevolg dat hulpverleners de therapeutische alliantie negatiever ervaren dan bij jeugdigen zonder externaliserend
gedrag. Dit is opvallend aangezien dit verband in verschillende onderzoeken wel is
aangetoond (Colson et al., 1991; Florsheim et al., 2000; Garcia & Weisz, 2002; Sherwood, 1990; Van Binsbergen, 2003; Van Dam et al., 2011). Een eerste mogelijke verklaring voor het feit dat er geen significant effect is gevonden, is dat studies die wel een verband aantoonden gebruik hebben gemaakt van meetinstrumenten zoals de Child Behavior CheckList (CBCL) en de Youth Self-Report (YSR) (Florsheim et al., 2000; Garcia & Weisz, 2002; Van Dam et al., 2011). De Child Behaviour Checklist (CBCL; Verhulst, Van der Ende & Koot, 1996) is een genormeerde en gevalideerde gedragsvragenlijst voor het beschrijven van het gedrag van kinderen van 4 tot 18 jaar. In tegenstelling tot bovenstaande studies werd de
gedragsproblematiek in huidig onderzoek niet gescoord aan de hand van een gevalideerd meetinstrument. In huidig onderzoek is de gedragsproblematiek van de jeugdige gescoord op een 5-punten schaal. Het is daardoor denkbaar dat er een minder valide en betrouwbaar beeld is vastgesteld van de aanwezigheid van het externaliserend gedrag. Daarnaast zijn de
beschikbare studies uitgevoerd bij hulpverleners en therapeuten die werkzaam waren in de verplichte residentiële zorg en jeugdpsychotherapie (Colson et al., 1991; Florsheim et al,
2000; Van Binsbergen, 2003; Van Dam et al., 2011). Huidig onderzoek is uitgevoerd onder ambulant hulpverleners. Verwacht kan worden dat jeugdigen die ambulante hulp ontvangen minder ernstige externaliserende gedragsproblematiek vertonen. De impact van het
externaliserende gedrag op de ervaren therapeutische alliantie is daardoor mogelijk minder groot. Een laatste mogelijke verklaring is de geringe omvang van de groep jeugdigen (n = 14) met externaliserend gedrag. Het kleine aantal jeugdigen met externaliserend gedrag zorgt voor een lage power waardoor het vinden van een significant effect aanzienlijk wordt verkleint.
Daarnaast werd verwacht dat het aantal jaren werkervaring van de hulpverlener zorgt voor een lagere beoordeling van de therapeutische alliantie. Naar aanleiding van de resultaten wordt ook deze hypothese verworpen. Bekend is dat de literatuur op het gebied van
werkervaring in relatie met de therapeutische alliantie tegenstrijdig is. Huidige bevinding is in overeenstemming met de studie van Evans-Jones et al. (2009) maar in tegenstelling tot andere onderzoeken (Hersoug et al., 2009; Meier et al., 2005; Wintersteen et al., 2005). Deze studies toonden aan dat de meer ervaren hulpverleners de therapeutische alliantie lager beoordeelden. Een mogelijke verklaring hiervoor zou zijn dat de meer ervaren therapeuten kritischer zouden zijn en een realistischer beeld zouden kunnen schetsen van de alliantie met de cliënt (Meier et al., 2005). Een mogelijke verklaring voor het uitblijven van een significant effect in huidig onderzoek is dat een groot deel van de hulpverleners (n = 33) tussen de 6 en 13 jaar
werkervaring had in de ambulante hulpverlening. Zodoende was het interval tussen het aantal jaren ervaring gering, waardoor het aantonen van een significant effect beperkt wordt. Ook de verwachting dat de persoonlijkheidskenmerken van de hulpverlener samen zouden hangen met de ervaren therapeutische alliantie, wordt door de onderzoeksresultaten niet ondersteund. De studie van Assendorpf en Wilpers (1998) toont aan extraversie, altruïsme en consciëntieusheid de kwaliteit van sociale relaties significant verhoogden. Verder hadden consciëntieusheid en extraversie volgens Judge et al. (2002) en Van den Berg
en Feij (2003) een sterke positieve correlatie met zelf-gerapporteerde werktevredenheid. Tot slot toonden verschillende studies aan dat de persoonlijke eigenschappen van de therapeut, vanuit het perspectief van de cliënt, bijdroegen aan de kwaliteit van de therapeutische alliantie (Ackerman & Hilsenroth, 2003; De Swart, 2011; Evans-Jones et al., 2009; Manso et al., 2008). In bovenstaande literatuur over de beoordeling van de therapeutische alliantie is enkel het perspectief van de cliënt meegenomen. Er is, voor zover bekend, geen literatuur
beschikbaar over het effect van de persoonlijkheid op de ervaren therapeutische alliantie vanuit het perspectief van de hulpverlener. Tevens zijn in studies naar de persoonlijkheid van de hulpverlener, de Big Five persoonlijkheidskenmerken onderbelicht gebleven. Aangezien huidig onderzoek het verband tussen de Big Five persoonlijkheidskenmerken en de ervaren therapeutische alliantie vanuit het perspectief van de hulpverlener heeft bestudeerd, waren de gestelde hypothesen zodoende open en exploratief. Een mogelijke verklaring voor het
uitblijven van een significant effect is dat hulpverleners bepaalde items sociaal wenselijk hebben ingevuld waardoor er sprake is van een vertekend beeld. Echter, vanwege de gewaarborgde anonimiteit is de kans groot dat hulpverleners de vragenlijst naar waarheid hebben ingevuld. Zoals reeds besproken is een laatste denkbare verklaring voor het uitblijven van significante resultaten, dat de statistische analyses op een kleine steekproef (N = 53) zijn uitgevoerd. Een grotere onderzoekspopulatie zorgt voor meer statistische power wat
mogelijkerwijs zal leiden tot significante effecten van persoonlijkheidskenmerken op de ervaren therapeutische alliantie.
Tot slot zijn de interactie-effecten tussen externaliserend gedrag en de
persoonlijkheidskenmerken onderzocht. Er werd verwacht dat extraversie, altruïsme en consciëntieusheid in interactie met externaliserend gedrag een positief modererend effect zouden hebben op de relatie tussen externaliserend gedrag en de ervaren therapeutische alliantie. Neuroticisme in interactie met externaliserend gedrag zou daarentegen een negatief
modererend effect hebben op de relatie tussen externaliserend gedrag en de ervaren therapeutische alliantie. Er werd een significant interactie-effect van het externaliserend gedrag van de jeugdige met het persoonlijkheidskenmerk consciëntieusheid gevonden. Hier is het belangrijk om te benoemen dat de betrouwbaarheid omtrent affectieve alliantie laag (α = .44) is in dit onderzoek. Dit resultaat moet daarom met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. Daarnaast is er een trend van het interactie-effect van het externaliserend gedrag met het persoonlijkheidskenmerk consciëntieusheid op de ervaren taakgerichte alliantie gevonden. Echter, de richting van deze (marginaal) significante interactie-effecten zijn tegengesteld dan verwacht werd. Bij jeugdigen met externaliserend gedrag ervaren hulpverleners met hogere scores op consciëntieusheid de affectieve alliantie namelijk negatiever dan hulpverleners met lagere scores op consciëntieusheid. Bij jeugdigen zonder externaliserend gedrag ervaren hulpverleners met hogere scores op consciëntieusheid de affectieve alliantie positiever dan hulpverleners met lagere scores op consciëntieusheid. De gevonden trend suggereert dat consciëntieusheid hetzelfde effect heeft op de relatie tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren taakgerichte alliantie. Wat betreft de resultaten van deze interacties, is het niet mogelijk de resultaten te vergelijken met eerdere studies. Dat komt doordat er nog geen onderzoeken beschikbaar zijn die de Big Five persoonlijkheidskenmerken als moderator kenmerken van de relatie tussen externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren
therapeutische alliantie onderzocht hebben. De gestelde hypothesen waren zodoende open en exploratief. Een mogelijke verklaring voor het gevonden interactie-effect is dat
consciëntieuze hulpverleners hard werken en zich inzetten om gestelde doelen te bereiken. Consciëntieuze hulpverleners zijn ijverig, betrouwbaar en prestatiegericht. Kijkend naar jeugdigen met externaliserend gedrag is, op basis van de literatuur, te verwachten dat zij in mindere mate ambitieus zijn en moeilijk te motiveren zijn voor verandering en/of het behalen van doelen (Digiuseppe et al.,1996; Sherwood, 1990). Het is denkbaar dat het gedrag van de
jeugdige niet in overeenstemming is met de persoonlijkheidsvoorkeur van de hulpverlener. Dit heeft mogelijk effect op de ervaren affectieve alliantie vanuit de hulpverlener. Bovendien is het denkbaar dat de ‘prestatiedrang’ bij consciëntieuze hulpverleners ervoor zorgt dat zij meer gericht zijn op resultaten en in mindere mate op het opbouwen van een kwalitatief positieve affectieve allianties met jeugdigen. Een mogelijke verklaring voor de gevonden trend is dat hulpverleners met hoge scores op consciëntieusheid streven naar het bereiken van doelen maar dat het externaliserende gedrag van de jeugdige een blokkade vormt in de
overeenstemming en het bereiken van die doelen. Consciëntieuze hulpverleners zijn daarnaast mogelijk minder snel tevreden, stellen hoge eisen aan zichzelf en zullen hun eigen prestaties ook kritischer analyseren dan hulpverleners met lagere scores op consciëntieusheid. Het is daardoor denkbaar dat dit invloed heeft op de ervaren taakgerichte alliantie. Een mogelijke verklaring voor het niet uitkomen van andere interactie-effecten zou wederom het gevolg kunnen zijn van de lage power in huidig onderzoek. Bij een grotere steekproef zouden de interactie-effecten wellicht duidelijker zijn geworden en misschien ook wel significant zijn geweest.
Beperkingen
Het is belangrijk dat de beperkingen van huidig onderzoek worden genoemd. Een eerste beperking van dit onderzoek is het cross-sectionele design. Er kunnen zodoende geen uitspraken worden gedaan over oorzaak-gevolg relaties. Een tweede methodologische beperking is de grootte van de onderzoekspopulatie (N = 53). Huidig onderzoek voldeed daardoor niet aan de algemene vuistregel voor het uitvoeren van een regressieanalyse, namelijk dat een onderzoeksgroep uit minimaal vijftig respondenten moet bestaan en daarbij dient het aantal onafhankelijke variabelen vermenigvuldigd te worden met acht (Tabachnik & Fidell, 2001). Dit betekent dat de onderzoekspopulatie uit minimaal 114 hulpverleners had moeten bestaan. Dit onderzoek heeft gestreefd naar een groter aantal respondenten, echter de
doelgroep bleek moeilijk bereikbaar. De power in de regressieanalyses lijkt zodoende onvoldoende om significante verschillen in de effecten aan te tonen en een type 2 fout kan daarom niet uitgesloten worden. De kleine onderzoeksgroep heeft zodoende invloed op de betrouwbaarheid en de generaliseerbaarheid van de onderzoeksresultaten. Tevens is de
betrouwbaarheid van de Affectieve schaal (α = .44) aan de lage kant. Dit heeft ervoor gezorgd dat er in mindere mate betrouwbare uitspraken gedaan kunnen worden. De lage
betrouwbaarheid kan deels verklaard worden door het gebruik van de verkorte versies van de vragenlijst en het kleine aantal items per schaal, wat een lage betrouwbaarheid in de hand werkt. Ook zijn de resultaten van dit onderzoek gebaseerd op zelfrapportage vragenlijsten. Er is daardoor mogelijk sprake van sociale wenselijkheid en subjectiviteit (Podsakoff,
MacKenzie, Lee, & Podsakoff, 2003). Het externaliserend gedrag van de jeugdige is tevens vastgesteld zoals gerapporteerd door hulpverleners. Er is zodoende geen gebruik gemaakt van een gevalideerd meetinstrument. Dit vormt een bedreiging voor de validiteit en
betrouwbaarheid. Bovendien is er geen rekening gehouden met de overlap van internaliserend en externaliserend gedrag, terwijl deze comorbiditeit wel degelijk bestaat en dikwijls
voorkomt. Er is voor deze indeling gekozen omdat de beoordeling van de hulpverleners van het probleemgedrag van de jeugdige een weerspiegeling is van de manier waarop
hulpverleners het gedrag van de jeugdige ervaren. Deze ervaren gedragsproblematiek is waarschijnlijk van belang voor de manier waarop de hulpverlener met de jeugdige omgaat en heeft daarmee mogelijk invloed op de ervaren therapeutische alliantie. Gerelateerd aan de kleine onderzoekspopulatie, is een laatste methodologische beperking het beperkte aantal variabelen dat opgenomen kon worden in de analyse. Er zijn zodoende mogelijk andere belangrijke voorspellers buiten beschouwing gelaten.
Ondanks bovenstaande beperkingen kan huidig onderzoek naar voorspellers van de ervaren therapeutische alliantie vanuit het perspectief van de hulpverlener, worden gebruikt
als eerste aanzet naar het belang van de Big Five persoonlijkheidskenmerken in relatie met de ervaren therapeutische alliantie.
Implicaties
Huidig onderzoek kan een bijdrage leveren aan kennis over de relatie tussen de Big Five persoonlijkheidskenmerken en de ervaren therapeutische alliantie, vanuit het perspectief van de hulpverlener. Er zijn, voor zover bekend, geen studies bekend die deze relatie eerder hebben beschreven. Tevens is dit onderzoek waardevol doordat het is uitgevoerd onder
ambulante hulpverleners, dit is een doelgroep waar weinig onderzoek is verricht op het gebied van cliënt- en hulpverlenerkenmerken als voorspellers van de ervaren therapeutische alliantie. Bovendien is een sterk punt dat er voor het eerst is gekeken naar de modererende rol van de persoonlijkheid van de hulpverlener op de relatie tussen het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie. Dit levert nieuwe informatie op en is daarom wetenschappelijk relevant. Hoewel de interactie-effecten van het externaliserend gedrag en het persoonlijkheidskenmerk consciëntieusheid (marginaal) significant zijn gebleken, is dit toch een belangrijke bevinding. De kans is namelijk groot dat deze interacties significant zullen zijn bij een grotere onderzoekspopulatie. Deze kennis kan vervolgens toegepast worden in de behandeling van jeugdigen in de ambulante hulpverlening. Dit betekent dat er meer aandacht besteed moet worden aan de persoon van de hulpverlener binnen de
hulpverleningsrelatie. Zodoende kan er gekeken worden welke persoonlijkheidskenmerken van een hulpverlener aansluiten bij een bepaald type cliënt. Op basis van het matchen van kenmerken van de hulpverlener en de cliënt kunnen er mogelijk positievere en efficiëntere allianties tussen hulpverleners en cliënten gerealiseerd worden (Taber et al., 2011). Een goede ervaren kwaliteit van de therapeutische alliantie kan tenslotte in verband worden gebracht met een succesvoller en effectiever verloop van de behandeling en daarmee het behandelresultaat (Shirk & Karver, 2003; Karver et al., 2006; Pijnenburg et al., 2010).
Suggesties toekomstig onderzoek
Een eerste aanbeveling bestaat uit het uitvoeren van toekomstig longitudinaal
onderzoek zodat er causaliteitsuitspraken gedaan kunnen worden. De therapeutische alliantie kan zodoende op meerdere momenten tijdens het behandeltraject vastgesteld worden. Dit is van belang aangezien het denkbaar is dat tijdens het behandeltraject andere aspecten van de therapeutische alliantie van belang zijn (De Swart, 2011). Vervolgonderzoek zal dit uit moeten wijzen. Volgend onderzoek zal daarnaast moeten bestaan uit een grotere onderzoekspopulatie. Dit zal de betrouwbaarheid en de generaliseerbaarheid van de
onderzoeksresultaten vergroten. Daarnaast kan een grotere statistische power ervoor zorgen dat de niet-significante resultaten in huidig onderzoek significant zullen zijn bij een grotere onderzoeksgroep. Het is hierbij van belang ook het verband tussen internaliserend
probleemgedrag en de therapeutische alliantie te bestuderen aangezien de uitingsvormen van internaliserend en externaliserend probleemgedrag zo tegengesteld zijn. Het is daarbij aan te raden om gevalideerde meetinstrumenten te gebruiken en in te laten vullen door meerdere respondenten. Zodoende zal een betrouwbaarder beeld van de aanwezige
gedragsproblematiek ontstaan en zal het verband tussen individueel onderscheidende kenmerken van de jeugdige en de therapeutische alliantie mogelijk aangetoond kunnen worden. In huidig onderzoek is de kwaliteit van de therapeutische alliantie slechts vanuit het perspectief van de hulpverlener gemeten. Echter, uit meerdere onderzoeken blijkt dat de beoordelingsperspectieven van de therapeut en cliënt wezenlijk kunnen verschillen (Bickman et al. 2004; Hartmann et al., 2014; Shirk & Karver, 2003). Informatie vanuit zowel
hulpverlener, cliënt en eventueel onafhankelijke beoordelaar, kan leiden tot meer inzicht in de therapeutische alliantie tussen hulpverlener en cliënt. Door het meenemen van het perspectief van de jeugdige wordt mogelijk inzichtelijk wat kinderen/jongeren belangrijke aspecten vinden in de therapeutische alliantie met de hulpverlener. Een onafhankelijk beoordelaar kan
daarnaast inzicht geven in welke feitelijke interacties tussen hulpverlener en jeugdige bijdragen aan de kwaliteit van de therapeutische alliantie. Bovendien ontstaat door het hierdoor een grotere mate van objectiviteit en wordt de kans op sociaal wenselijke antwoorden beperkt. Een laatste aanbeveling voor toekomstig onderzoek is om naast de persoonlijkheid van de hulpverlener, ook de relatie tussen de persoonlijkheid van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie te bestuderen. Er is meer kennis nodig over de
onderlinge invloed van persoonlijkheidskenmerken van de hulpverlener en de jeugdige op de therapeutische alliantie. Een match tussen persoonlijkheidskenmerken van hulpverlener en jeugdige wordt belangrijk geacht (Taber et al., 2011). De vraag hoe een goede match van persoonlijkheidskenmerken tussen hulpverlener en jeugdige eruit ziet én op welke manier dit de therapeutische alliantie kan bevorderen zal volgend onderzoek uit moeten wijzen.
Conclusie
De resultaten uit huidig onderzoek laten zien dat er geen verband is tussen de leeftijd en het externaliserend gedrag van de jeugdige en de ervaren therapeutische alliantie. Er is ook geen relatie tussen de werkervaring en de persoonlijkheid van de hulpverlener op de ervaren therapeutische alliantie. Tot slot wordt de relatie van externaliserend gedrag en de ervaren therapeutische alliantie (marginaal) significant gemodereerd door het
persoonlijkheidskenmerk consciëntieusheid.
Referenties
Ackerman, S. J., & Hilsenroth, M. J. (2003). A review of therapist characteristics and techniques positively impacting the therapeutic alliance. Clinical psychology review,
23, 1-33.
Andrews, D. A., & Bonta, J. (2010). Rehabilitating criminal justice policy and practice.
Psychology, Public Policy and Law, 16, 39-55.
Personality and Social Psychology, 74, 1531-1544.
Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75, 842-852.
Barrick, M. R. & Mount, M. K. (1991). The big five personality dimensions and job performance: A meta-analysis. Personnel Psychology, 44, 1-26.
Barrick, M. R., & Mount, K. M. (2005). Yes, personality matters: Moving on to more important matters. Human performance, 18, 359-372.
Bartley, C. E., & Roesch, S. C. (2011). Coping with Daily Stress: The Role of conscientiousness. Personality and Individual Differences, 50, 79-83.
Belsky, J., Crnic, K., & Woodworth, S. (1995). Personality and parenting: Exploring the mediating role of transient mood and daily hassles. Journal of Personality, 63, 905- 927.
Berg, P. T. van den, & Feij, J. A. (2003). Complex relationships among personality traits, job
characteristics, and work behaviors. International Journal of Selection and
Assessment, 11, 326-339.
Bickman, L., Vides de Andrade, A. R. V., Lambert, E. W., Doucette, A., Sapyta, J., Boyd, A. S., Rumberger, D. T., Moore-Kurnot, J., McDonough, L. C., & Rauktis, M. B. (2004). Youth therapeutic alliance in intensive treatment settings. The Journal of Behavioral
Health Services & Research, 31, 134-148.
Binsbergen, M. H. Van. (2003). Motivatie voor behandeling: Ontwikkeling van
behandelmotivatie in een justitiële instelling. Garant.
Boendermaker, L. (2012). Implementeren= reflecteren. Maatwerk, 13, 23-26.
Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, research & practice, 16, 252-260.
Bouchard, G., Lussier, Y., & Sabourin, S. (1999). Personality and marital adjustment: Utility of the five-factor model of personality. Journal of Marriage and the Family, 61, 651- 660.
Castonguay, L. G., Constantino, M. J., & Holtforth, G. M. (2006). The working Alliance: Where are we and where should we go? Psychotherapy: Theory, Research, Practice
and Training, 43, 271‐ 279.
Colson, D. B., Cornsweet, C., Murphy, T., O'Malley, F., Hyland, P. S., McParland, M., &
Coyne, L. (1991). Perceived treatment difficulty and therapeutic alliance on an
adolescent psychiatric hospital unit. American Journal of Orthopsychiatry, 61, 221-
299.
Connolly, J. J., & Viswesvaran, C. (2000). The role of affectivity in job satisfaction: A meta-
analysis. Personality and individual differences, 29, 265-281.
Costa, P. T., & McCrae, R. R. (1992). Revised NEO Personality Inventory (NEO PI-R) and
NEO Five-Factor Inventory (NEO FFI): Professional Manual. Psychological
Assessment Resources.
Dam, C. van, Nijhof, K. S., Veerman, J. W., Engels, R. C., Scholte, R. H., & Delsing, M. J. (2011). Group care worker behavior and adolescents' internalizing and externalizing problems in compulsory residential care. Residential Treatment for Children & Youth,
28, 232-250.
DeLongis, A., & Holtzman, S. (2005). Coping in context: The role of stress, social support, and personality in coping. Journal of Personality, 73, 1-20.
Deng, S., Liu, Y., Li, H., & Hu, F. (2013). How does personality matter? An investigation of the impact of extraversion on individuals’ SNS use. Cyberpsychology, Behavior, and
DiGiuseppe, R., Linscott, J., & Jilton, R. (1996). Developing the therapeutic alliance in child-adolescent psychotherapy. Applied and Preventive Psychology, 5, 85-100. Evans-Jones, C., Peters, E., & Barker, C. (2009). The therapeutic relationship in CBT for psychosis: Client, therapist and therapy factors. Behavioural and cognitive
psychotherapy, 37, 527-540.
Evers, A., Vliet-Mulder, J. C. van, & Laak, J. ter. (2000). Documentatie van Tests en
Testresearch in Nederland. Assen/Maastricht: Van Gorcum.
Florsheim, P., Shotorbani, S., Guest-Warnick, G., Barratt, T., & Hwang, W. C. (2000). Role
of the working alliance in the treatment of delinquent boys in community-based
programs. Journal of clinical child psychology, 29, 94-107.
Gael, M. van. (2004). Anonimiteit en openheid in de therapeutische relatie. Psychopraxis, 6, 212-216.
Garcia, J. A., & Weisz, J. R. (2002). When youth mental health care stops: Therapeutic relationship problems and other reasons for ending youth outpatient treatment. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 70, 439-443.
Garner, B. R., Godley, S. H., & Funk, R. R. (2008). Predictors of early therapeutic alliance among adolescents in substance abuse treatment. Journal of Psychoactive Drugs, 40, 55-65.
Goldberg, L. R. (1993). The structure of phenotypic personality traits. American Psychologist,
48, 26-34.
Hartmann, A., Joos, A., Orlinsky, D. E., & Zeeck, A. (2014). Accuracy of therapist
perceptions of patients' alliance: Exploring the divergence. Psychotherapy Research,
(ahead-of-print), 1-12.
Hermanns, J., & Menger, A. (2009) Walk the line. Over continuïteit in het reclasseringswerk. Utrecht: Hoogeschool Utrecht.
