Diagnose en prognose van aangeboren buikwand- en darmafwijkingen in het UZ Gent

DIAGNOSE

EN

PROGNOSE

VAN

AANGEBOREN

BUIKWAND-

EN

DARMAFWIJKINGEN IN HET UZ GENT

Lore De Meulenaer

Naomi De Bruyne

Promotor: Prof. dr. Kristien Roelens

Copromotor: Dr. Ellen Roets en Dr. Lucas Matthyssens

Masterproef voorgelegd in het kader tot het behalen van de graad Master of Medicine in de Geneeskunde Academiejaar: 2019 - 2020

Deze pagina is niet beschikbaar omdat ze persoonsgegevens bevat.

Universiteitsbibliotheek Gent, 2021.

This page is not available because it contains personal information.

Ghent University, Library, 2021.

Voorwoord

Bij het tot stand komen van deze masterproef, in het kader van onze opleiding tot arts, speelden verschillende mensen een belangrijke rol.

Als eerste willen we onze promotoren prof. dr. Kristien Roelens, dr. Ellen Roets en dr. Lucas Matthyssens bedanken voor het aanreiken van dit onderwerp. Dit was voor beiden een interessant onderwerp om en rond te werken. We hebben zeer veel bijgeleerd over deze afwijkingen, hun prenatale diagnose en chirurgische aanpak. Onze interesse in deze vakgebieden is hierdoor enkel gegroeid. Nog meer willen we jullie bedanken voor de begeleiding tijdens het verzamelen van de gegevens en het schrijven van deze masterproef. De kritische feedback en het aanbieden van jullie kennis zorgden voor een mooi leerproces. In het bijzonder zouden we hier dr. Ellen Roets willen bedanken voor het ter beschikking stellen van een werkruimte en van beeldmateriaal uit het UZ Gent.

Een speciaal woord van dank gaat uit naar alle patiënten die toestemming gaven tot het inkijken van hun dossier. We begrijpen dat deze vraag mogelijks herinneringen aan een moeilijke periode opriep. Bedankt voor het vertrouwen en de tijd die jullie namen om hierop te antwoorden. Ook de gynaecologen die ons prenatale informatie verschaften zouden we willen bedanken.

Verder zouden we zeker onze ouders, broer, zus, partner en enkele goede vrienden willen bedanken voor de morele steun en de inhoudelijke raad.

Ten slotte willen we graag elkaar bedanken. Twee jaar lang samenwerken aan dergelijk project is niet vanzelfsprekend. Bedankt voor de vele tijd die we samen doorbrachten, de aanvulling die we voor elkaar vormden en voor de vlotte samenwerking en communicatie. De grootste steun in deze periode hadden we, ondanks enkele tegenslagen, aan elkaar.

Inhoudsopgave

2.2 Dundarmatresie: duodenumatresie en jejuno-ileale atresie ... 7

2.3 Colonatresie ... 8 3. Anorectale malformaties ... 8 3.1 Classificatie ... 8 3.2 Geassocieerde afwijkingen ... 8 3.3 Postnatale beleid ... 9 Doelstellingen ... 10 Materialen en methoden ... 11 1. Literatuuronderzoek ... 11 2. Experimenteel onderzoek ... 11

2.1 Selecteren en contacteren van de studiepopulatie ... 11

2.2 Statistische verwerking ... 13

Resultaten ... 14

Literatuuronderzoek ... 14

1. Performantie van prenatale screeningsparameters ... 14

2. Predictie uitkomst en postnatale verloop ... 19

Experimenteel onderzoek ... 24

1. Toestemmingen ... 24

2. Prenataal ... 25

4.Vergelijking aangeboren buikwandafwijkingen, darmafwijkingen en anorectale malformaties

... 41

Discussie ... 43

1. Performantie van prenatale screeningsparameters ... 43

1.1 Buikwandafwijkingen ... 43

1.2 Darmafwijkingen ... 45

1.3 Anorectale malformaties ... 45

2. Predictie postnatale verloop ... 46

2.1 Buikwandafwijkingen ... 46

2.2 Darmafwijkingen ... 48

2.3 Anorectale malformaties ... 49

3. Meerwaarde van deze studie ... 50

3.1 Zeldzame aandoeningen ... 50

3.2 Belang van de prenatale diagnosestelling ... 50

3.3 Aanzet tot verder onderzoek ... 50

4. Beperkingen van deze studie ... 51

4.1 Beperkte patiëntenpopulatie ... 51

4.2 Ontbrekende gegevens ... 52

Conclusie ... 53

Referenties ... 54

1

Abstract

Inleiding

Congenitale buikwand- en darmafwijkingen zijn een diverse groep zeldzame aandoeningen. De klinische presentatie en het voorkomen van geassocieerde afwijkingen zijn voor deze aandoeningen onderling verschillend. Deze afwijkingen kunnen gediagnosticeerd worden met behulp van prenatale echografie. Postnataal behoeven deze afwijkingen een chirurgische correctie (1-6).

De aanwezigheid van prenatale echografische parameters kunnen niet enkel het risico op deze aandoening verhogen maar hebben mogelijks ook een impact op het postnatale verloop. Het doel van deze studie is het onderzoeken van de performantie van echografische screeningsparameters en hun impact op de prognose bij de populatie van het UZ Gent.

Materialen en methoden

In de literatuur werd nagegaan wat reeds onderzocht werd over deze afwijkingen en hun prenatale diagnosestelling. Hiervoor werden Pubmed en Embase geraadpleegd.

Voor het experimenteel onderzoek bestaat de populatie enerzijds uit zwangerschappen waarbij één van de echografisch tekens werd gezien die kunnen wijzen op een buikwand- of darmafwijking en anderzijds uit kinderen die behandeld werden aan een buikwand- of darmafwijking.

De prenatale studiepopulatie werd anoniem geselecteerd op basis van prenatale parameters beschreven in echografische onderzoeksprotocollen te UZ Gent tussen 2011 en 2019. De postnatale populatie bestond uit alle kinderen die in het UZ Gent een ingreep ondergingen wegens een buikwand-of darmafwijking te tussen 2008 en 2019. Naar aanleiding van de recent gewijzigde GDPR-wetgeving werd aan alle patiënten informed consent gevraagd via brief of e-mail. Uiteindelijk kon 46,4% van de vooropgestelde studiepopulatie geïncludeerd worden in het experimenteel onderzoek.

Voor de statistische verwerking werd gebruik gemaakt van de ongepaarde student’s t-test en de chi-kwadraat test.

Resultaten

De prenatale detectiegraad voor buikwandafwijkingen bedraagt 80-100% (1, 2, 7-11). Bij deze afwijkingen vormt voornamelijk het diagnosticeren van bijkomende en geassocieerde aandoeningen een uitdaging. Verschillende echografische parameters die hiervoor in de

2

literatuur onderzocht werden zijn: oligo- en polyhydramnion, darmdilatatie, echogene darmen en de diameter van het buikwanddefect (10, 12-14). De voorspellende waarde hiervan verschilt enerzijds voor de parameters onderling en anderzijds tussen de verschillende studies. Voor darmafwijkingen en anorectale malformaties ligt de detectiegraad een stuk lager, deze bedragen respectievelijk 54,8% en 15,9%. Deze laatste waarde werd echter slechts beperkt beschreven in de literatuur (15-18). De hiervoor onderzochte parameters zijn polyhydramnion, darmdilatatie, echogene darmen, intra-abdominale calcificaties, ‘double bubble’-teken, visualisatie van de anale sfincter en target-sign (16, 18-26). Ook hierbij is de voorspellende waarde van deze parameters verschillend naargelang de parameter en de studie.

De postnatale predictie aan de hand van prenatale parameters is in de literatuur minder bestudeerd. De studies hierover hebben uiteenlopende conclusies. Als parameters voor postnatale uitkomst worden voornamelijk overleving, opnameduur en postnatale enterale of respiratoire moeilijkheden gebruikt. De prenatale parameters, waarvan in de literatuur de impact op de uitkomst onderzocht werd, zijn voor buikwandafwijkingen polyhydramnion, darm- en maagdilatatie. Bij darmafwijkingen kunnen foetale ascites, abdominale calcificaties, polyhydramnion, pseudocystes en darmdilataties wijzen op meconiumperitonitis. Bij anorectale malformaties werden er in de literatuur nog geen relaties beschreven tussen prenatale parameters en de postnatale uitkomst (1, 3, 6, 10, 27-31).

Er werd gepoogd de in de literatuur onderzochte relaties na te gaan bij de populatie van het UZ Gent. Hierbij kon enkel voor het echografische ‘double bubble’-teken aangetoond worden dat dit een significante voorspeller is voor een duodenale atresie (p<0.001). Andere mogelijke relaties werden beschreven maar konden wegens een te kleine studiepopulatie niet aangetoond worden als zijnde significant.

Verder werd de populatie van zowel zwangerschappen als kinderen met aangeboren buikwand- en darmafwijkingen in het UZ Gent in kaart gebracht. Ook werd de uitkomst van een zwangerschap voor verschillende echografische parameters beschreven. Als laatste werden buikwand-, darm- en anorectale afwijkingen onderling vergeleken.

Discussie en conclusie

De bevindingen van het experimenteel onderzoek kunnen bekeken worden naast de bevindingen in de literatuur. Echter kunnen hier, wegens de kleine patiëntenpopulatie per aandoening, geen conclusies uit getrokken worden. Dit is dan ook de belangrijkste beperking van deze studie. Retrospectief wetenschappelijk onderzoek bij patiënten uit een tertiair centrum heeft wel degelijk zijn waarde bij deze zeldzame aandoeningen. De invoer van de GDPR-wetgeving heeft dergelijk onderzoek nagenoeg onmogelijk gemaakt.

3

Inleiding

Aangeboren buikwand- en darmafwijkingen zijn zeldzame aandoeningen. De prevalenties hiervan worden weergegeven in tabel 1. Deze aandoeningen kunnen een grote impact hebben op het leven van zowel de ouders als het kind. Deze masterproef bestudeert de aard en de accuraatheid van de prenatale echografische parameters in de diagnose van deze afwijkingen, alsook hun impact op de prognose.

Eerst zullen de verschillende afwijkingen die deze studie behandelt kort worden toegelicht.

Tabel 1: Prevalentie van aangeboren buikwand- en darmafwijkingen volgens het EUROCAT register (32).

Klasse afwijking Prevalentie*

Buikwandaandoening 7.14 Gastroschisis 2.35 Omphalocoele 4.27 Intestinale atresie 2.68 Duodenale atresie 1.44 Jejuno-ileale atresie 1.09 Colonatresie 0.15** Anale atresie 3.56 * per 10.000 zwangerschappen ** per 10.000 levendgeborenen (20)

1. Buikwandafwijkingen

1.1 Gastroschisis

1.1.1 Beschrijving

Gastroschisis is een congenitale afwijking waarbij de darmen partieel, mogelijks in combinatie met andere organen van het abdominaal compartiment, zich buiten het abdomen vrij in het vruchtwater bevinden. Deze herniatie door de buikwand gebeurt meestal, echter niet exclusief, rechts van de navelstreng (1, 2, 4, 7-10, 12-14, 33-42), (zie figuur 1a).

1.1.2 Classificatie

Een gastroschisis kan eenvoudig of complex zijn, naargelang het al dan niet gepaard gaan met intestinale complicaties zoals darmatresie, stenose, volvulus, perforatie of ischemie. Naast eenvoudige en complexe gastroschisis wordt eveneens in 6% van de gevallen ‘closed or

closing gastroschisis’ beschreven. Hierbij sluit het defect zich rond de gehernieerde organen.

Dit resulteert in onomkeerbare darmschade zoals darmatresie met bijna steeds een short

bowel syndroom tot gevolg. Short bowel syndroom is een malabsorptieve aandoening, met als

meest voorkomende oorzaak een massieve resectie van de dundarm. Het kan in verschillende gradaties voorkomen. De ernstigste vorm van ‘closing gastroschisis’ wordt ook wel ‘vanishing’ gastroschisis genoemd en leidt tot volledige extra-abdominale darmnecrose (4, 12, 43).

4

1.1.3 Geassocieerde afwijkingen

Slechts uitzonderlijk worden andere congenitale malformaties zoals cardiale, neurologische, musculoskeletale of renale afwijkingen gezien bij gastroschisis (1, 7, 8, 36-40). Zelden worden hier ook chromosomale afwijkingen bij beschreven (2, 7, 8, 34-36, 38).

1.1.4 Postnatale beleid

Onmiddellijk na de geboorte worden de extra-abdominale organen bedekt, om vocht- en warmteverlies te vermijden. Reductie of terugbrenging van de darmen en andere extra-abdominale organen dient meteen na de geboorte te gebeuren. Men maakt onderscheid tussen een primaire en een gefaseerde sluiting. Bij een primaire sluiting gebeurt de darmreductie en het sluiten van de buikwand in één tijd. Indien door het reduceren van de darmen de druk in de buikholte meer dan 20 mmHg wordt, ontstaat er risico op een abdominaal compartimentsyndroom. In dit geval dient het buikwanddefect secundair gesloten te worden. Bij deze procedure wordt initieel een silo aangelegd rond de extra-abdominale organen (zie figuur 1b). Nadien kan in een tweede tijd, wanneer het darmpakket voldoende verkleind is, de buikholte gesloten worden (1, 4, 7, 33). Onmiddellijk na het sluiten van de buikwand is er een periode van adynamische ileus, met parenterale voedingsnood bij de neonatus. Abdominaal compartimentsyndroom kan leiden tot een verlengde ileusperiode. In de ernstigste gevallen kan dit permanente darmnecrose veroorzaken. Op lange termijn is er een risico op het ontstaan van adhesies in de buikholte. Deze kunnen darmobstructies veroorzaken (7, 33). Hoewel bij ongeveer de helft van deze patiënten functionele buikklachten kunnen optreden, is hun algehele levenskwaliteit vergelijkbaar met de normale populatie (7).

(a) (b)

Figuur 1: a) Een neonatus met gastroschisis onmiddellijk na de geboorte. b) Een silo beschermt de extra-abdominale organen van de neonatus indien het buikwanddefect secundair gesloten wordt (4).

5

1.2 Omphalocoele

1.2.1 Beschrijving

Een omphalocoele is een buikwanddefect waarbij abdominale organen (darmen, lever en/of andere) in de navelstreng herniëren (zie figuur 2). Deze organen worden, in tegenstelling tot wat men bij gastroschisis ziet, nog bedekt met een 3-lagig membraan. Dit membraan bestaat uit amnionvlies, de gelei van Wharton en peritoneum (1, 2, 4, 8, 33, 37, 42). In zeldzame gevallen komt het voor dat dit membraan scheurt. De darmen komen dan vrij in het vruchtwater te liggen. Dit bemoeilijkt de differentiaaldiagnose met gastroschisis (1, 4).

Figuur 2: Een neonatus met een omphalocoele, waarbij de darmen herniëren in de navelstreng.

1.2.2 Classificatie

Omphalocoeles kunnen onderverdeeld worden in kleine en giant omphalocoeles. Een giant omphalocoele wordt gedefinieerd als een omphalocoele waarvan de diameter van de breukpoort 5 cm bedraagt of waarvan meer dan 50 of 75% van de lever zich in de breukzak bevindt. Over deze definitie is geen consensus (4, 33, 44, 45).

1.2.3 Geassocieerde afwijkingen

In 50-88% komt een geassocieerde afwijking voor (2). De geassocieerde afwijkingen kunnen onderverdeeld worden in drie grote groepen. Bij de eerste groep gaat het om een structurele afwijking (e.g. cardiaal, respiratoir, genito-urinair, neuraal, digestief of musculo-skeletaal). De tweede groep bestaat uit geassocieerde genetische afwijkingen (e.g. Beckwith-Wiedeman syndroom, Reiger syndroom, trisomieën 13, 18 en 21, Turner of Klinefelter syndroom). De laatste groep is een verzameling van syndromale afwijkingen zonder gekende genetische oorzaak (e.g. OEIS complex, Prune-Belly syndroom of Cantrell pentalogie) (1, 2, 4, 8, 11, 33, 37, 38, 42, 44).

1.2.4 Postnatale beleid

Net als een gastroschisis vereist een omphalocoele eveneens een actieve chirurgische aanpak. Ook hier is zowel een primaire sluiting als een gefaseerd verloop mogelijk. De keuze om primair of secundair te sluiten is afhankelijk van het risico op het ontstaan van een

6

abdominaal compartimentsyndroom. In geval van giant omphalocoeles is ook niet-chirurgische sluiting een optie. Bij deze methode wordt het amnionvlies bedekt met sulfadiazine, neomycine of povidone-iodine. Dit vormt een korst over het amnionvlies, wat na 4 tot 10 weken epithelialiseert. De fascia wordt hierbij gesloten na 1 tot 4 jaar. Deze techniek wordttoegepast bij grote defecten waarbij chirurgie wordt afgeraden wegens cardiale of respiratoire comorbiditeit (1, 4, 33). Ook hier is onmiddellijk na het sluiten van de buikwand een periode van adynamische ileus. Aanwezigheid van het abdominaal compartimentsyndroom kan deze periode verlengen. Op lange termijn kunnen bijkomend darmobstructies ontstaan door adhesies in de buikwand. Ook bij deze patiënten is de postoperatieve prognose over het algemeen goed (7, 33).

1.3 Overige buikwandaandoeningen

1.3.1 Beschrijving

Naast gastroschisis en omphalocoele bestaan ook nog andere aangeboren buikwandaandoeningen zoals body stalk anomaly en blaasextrofie. Dit zijn allen zeer zeldzame aandoeningen en worden hier dan ook niet verder besproken (1). Ook OEIS complex, Prune-Belly syndroom en Cantrell pentalogie zullen wegens de zeldzaamheid hiervan niet besproken worden

2. Darmafwijkingen

Congenitale darmafwijkingen omvatten een divertikel van Meckel, malrotatie, duodenale atresie, jejuno-ileale atresie, colonatresie, duplicaties en de ziekte van Hirschsprung. De meeste van deze afwijkingen presenteren zich neonataal als een obstructie (6). Bij een perforatie van de foetale darm als gevolg van een volvulus, atresie, infectie, ischemie of mucoviscidose kan meconiumperitonitis ontstaan. Deze aseptische, chemische peritonitis wordt veroorzaakt door lekkage van meconium, de eerste ontlasting van de neonatus, in het peritoneum (46, 47).

Gezien de lage prevalentie van deze afwijkingen wordt enkel de meest prevalente pathologie besproken, met name intestinale atresie. Dit is een darmafwijking waarbij op één of meerdere plaatsen de darm volledig of partieel is afgesloten.

2.1 Classificatie

7 Figuur 3: De verschillende types intestinale atresie - I) continuïteit serosa, intraluminaal web (mucosa en submucosa), II) discontinuïteit serosa, fibreus 'touw' tussen proximale en distale deel, IIIa) discontinuïteit serosa en mesenterisch defect, IIIb) discontinuïteit serosa, mesenterisch defect en 'apple peel' atresie, IV) meerdere atretische segmenten (3).

2.2 Dundarmatresie: duodenumatresie en jejuno-ileale atresie

2.2.1 Geassocieerde afwijkingen duodenumatresie

Bij duodenale atresie wordt in 57-69% van de gevallen een geassocieerde afwijking gerapporteerd (22, 24). Hierbij gaat het in 23-46% van de gevallen om trisomie 21 (22, 24) en in 31-48% om cardiale anomalieën (22, 24). Verder worden gastro-intestinale en structurele afwijkingen, VACTERL-associatie (vertebrale defecten, anorectale anomaliën, cardiale defecten, tracheo-oesofagale fistels, renale afwijkingen en lidmaatafwijkingen) en andere chromosomale anomalieën gerapporteerd (6, 22, 24).

2.2.2 Geassocieerde afwijkingen jejuno-ileale atresie

Jejuno-ileale atresie wordt in 10% van de gastroschisissen gezien. Daarnaast hebben 10% van de kinderen met een jejuno-ileale atresie mucoviscidose. Chromosomale afwijkingen worden in minder dan 1% van de gevallen beschreven (3, 6).

2.2.3 Postnatale beleid

Postnataal presenteren dezepatiënten zich met obstructieve symptomen, zoals herhaaldelijk braken, galbraken, maagdilatatie en/of voedingsproblemen. Deze symptomen zijn binnen de 48 uur na de geboorte aanwezig. Op het ogenblik van de postnatale diagnose dient een

8

nasogastrische tube te worden geplaatst. Op deze manier vermindert de druk in de maag en verkleint de kans op aspiratie. Na chirurgische excisie van de atresie wordt een ‘side-to-side’ of een ‘end-to-side’ anastomose uitgevoerd (3, 6). Wanneer een te groot deel van de darm verwijderd dient te worden, kan beslist worden een protectief stoma aan te leggen (3).

2.3 Colonatresie

2.3.1 Geassocieerde afwijkingen

Bij colonatresie zijn geassocieerde aandoeningen eerder zeldzaam. Colonatresie kan ook voorkomen bij een complexe gastroschisis. Tevens wordt de ziekte van Hirschprung in een klein aantal casussen gerapporteerd in associatie met colonatresie (3).

2.3.2 Postnatale beleid

Postnataal presenteren deze kinderen zich vaak met galbraken, falen van passage van meconium en een palpeerbaar, gedilateerd colon (3). Er zijn twee mogelijkheden voor chirurgisch herstel. Primaire anastomose past men toe wanneer de atresie proximaal van de splenische hoek gelegen is. Indien dit niet het geval is, wordt een colostoma aangelegd om in tweede tijd de anastomose uit te voeren (3, 20).

3. Anorectale malformaties

3.1 Classificatie

Anorectale malformaties omvatten een breed spectrum anomalieën. De voornaamste hiervan zijn de anorectale atresie en urorectale septummalformaties. Anale atresie gaat in 95% van de gevallen gepaard met een fistel (26, 31). Dit in tegenstelling tot wanneer een anale malformatie in combinatie met een trisomie 21 voorkomt. In dit geval gaat de anale atresie slechts in 5% van de gevallen gepaard met een fistel (31). Bij aanwezigheid van een fistel is de meest voorkomende een rectourethrale fistel bij jongens en een rectovestibulaire fistel bij meisjes. Een rectovaginale fistel is daarentegen uiterst zeldzaam. Hiernaast zijn ook een rectoperineale fistel en een rectoblaashalsfistel mogelijk (31, 48).

3.2 Geassocieerde afwijkingen

Bij anorectale malformaties komen in de helft van de gevallen geassocieerde aandoeningen voor (49). Deze omvatten genitale, skeletale, cardiovasculaire en andere anomalieën (16, 26, 49). Vaak is het voorkomen van geassocieerde aandoeningen de aanleiding om de anorectale regio te exploreren (15, 50). Anale atresie kan ook deel uitmaken van een syndroom, zoals de VACTERL-associatie, Frasersyndroom en OEIS complex. Ook kan deze afwijking voorkomen bij chromosomale afwijkingen zoals trisomie 18 of 21 (15, 17, 26, 50-53).

9

3.3 Postnatale beleid

Er wordt gedurende 24u een afwachtende houding aangenomen om een eventuele fistel te identificeren. Wanneer voldoende druk ontstaat in de darmen, zal spontaan meconium geëvacueerd worden. In het geval dat meconium door de perineale huid naar buiten komt, is er sprake van een rectoperineale fistel. Meconium in de urine wijst op een rectourethrale fistel. Bij een rectovestibulaire fistel komt het meconium uit het vaginaal vestibulum naar buiten. In aanwezigheid van een rectoperineale of rectovestibulaire fistel kan een primair herstel gebeuren door middel van een posterieure sagittale anorectoplastie (PSARP). Een andere optie is dilatatie van de fistel en herstel in tweede tijd. Tijdens het herstel kan ook protectief een colostoma aangelegd worden. Bij een PSARP wordt door middel van elektrostimulatie de anale sfincter opgezocht. Vervolgens wordt een opening gemaakt. Het rectum wordt dan vrijgemaakt en aan de nieuwe anale opening vastgehecht. Twee weken postoperatief wordt gestart met dilatatie van de anus. Dit gebeurt twee keer per dag tot een normale diameter wordt bereikt naargelang de leeftijd van het kind (5).

10

Doelstellingen

Aangeboren buikwand- en darmafwijkingen zijn een grote en gevarieerde groep zeldzame aandoeningen. Bij diagnose of vermoeden van deze afwijkingen wordt vaak doorverwezen naar een tertiair centrum. Hierdoor biedt het patiëntenbestand van het UZ Gent een ideale basis voor verder onderzoek over deze zeldzame aandoeningen.

Deze afwijkingen hebben een zware impact op het leven van zowel de ouders als het kind. Het stellen van een tijdige prenatale diagnose biedt de kans om de aanstaande ouders te informeren en een optimale neonatale aanpak te verzekeren.

Deze aandoeningen kunnen zowel geïsoleerd als geassocieerd voorkomen met andere afwijkingen. Dit heeft een enorme impact op het postnatale verloop. Andere prenatale parameters die een invloed kunnen hebben op de uitkomst zijn in de literatuur slechts beperkt onderzocht.

Bijgevolg kunnen we de onderzoeksvragen als volgt formuleren:

1. Wat zijn de kenmerken van de UZ Gent populatie van neonaten met een aangeboren buikwand- of darmafwijking evenals de zwangerschappen gecompliceerd met deze afwijkingen of gepaard gaande met een echografische parameter die op deze afwijkingen zou kunnen wijzen?

2. Wat is de performantie van prenatale screeningsparameters voor de detectie van aangeboren buikwand- en darmafwijkingen in literatuur en in de UZ Gent-populatie? 3. Wat is de waarde van prenatale screeningsparameters voor het voorspellen van het

postnatale verloop bij neonaten met aangeboren buikwand- en darmafwijkingen in literatuur en in de UZ Gent-populatie?

11

Materialen en methoden

1. Literatuuronderzoek

Geschikte artikels werden gezocht via Pubmed en Embase. In Pubmed werd gebruik gemaakt van de term ‘prenatal diagnosis’ die opeenvolgend werd gecombineerd met de MeSH-termen ‘abdominal wall/abnormalities’, ‘gastroschisis’, ‘intestinal atresia’, ‘anorectal malformations’ en ‘imperforate anus’. Ook werd ‘prenatal diagnosis’ gecombineerd met ‘omphalocele’ als vrije term en met ‘omphalocele extrophy imperforate anus’ als

supplementary concept. In Embase werd de Emtree-term ‘prenatal diagnosis’ ingesteld als major focus (exploded) en gecombineerd met de Emtree-termen ‘abdominal wall defect’,

‘gastroschisis’, ‘omphalocele’, ‘intestine atresia’, ‘anorectal malformation’ en ‘anus atresia’, ook ingesteld als major focus (exploded).

Gezien de snelle evolutie van prenatale diagnostiek werd er rekening gehouden met het jaar van publicatie. Artikels met een publicatiedatum ouder dan 2007 werden geëxcludeerd. Ook werden enkel Engelstalige en Franstalige artikels behouden. Na verwijderen van duplicaten, screening van het abstract en selectie op full text beschikbaarheid werden in totaal 57 geschikte artikels bekomen. Zie bijlage 1-3 voor flow diagrammen van deze zoekstrategie.

2. Experimenteel onderzoek

2.1 Selecteren en contacteren van de studiepopulatie

Voor de studiepopulatie van het retrospectief onderzoek werden enerzijds patiënten van het UZ Gent waarbij, tussen 2011 en 2018, een parameter te zien was op prenatale echografie die kan wijzen op een buikwand- en/of darmafwijking geselecteerd. Anderzijds werden ook kinderen die in het UZ Gent een ingreep ondergingen wegens een buikwand- of darmafwijking tussen 2008 en 2018 geïncludeerd.

Deze studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité (referenties 2018/1246 en 2018/1247). Informed consent werd, naar aanleiding van de nieuwe GDPR-wetgeving, gevraagd aan de patiënten of aan de ouders van de minderjarige patiënten per mail of brief. Op deze wijze werden 327 mails en 212 brieven verstuurd.

2.1.1 Prenatale dossiers

De prenatale dossiers werden anoniem geselecteerd op basis van aanwezigheid van één of meerdere termen (zie tabel 2) in het echografisch verslag. De keuze van deze parameters werd gemaakt op basis van literatuurgegevens en in overleg met de verslaggevende echografisten in het UZ Gent. Polyhydramnion werd wegens een te groot aantal resultaten uitgesloten als zoekterm voor deze studie.

12

De medische dossiers bevatten demografische informatie van de moeder, obstetrische en medische voorgeschiedenis van de moeder, medicatiegebruik tijdens de zwangerschap, usus (roken, alcohol en drugs), echografische bevindingen, zwangerschapsuitkomst en neonatale uitkomst.

Tabel 2: Zoektermen voor selectie van de prenatale dossiers.

buikwandafwijking darmafwijkingen

gastroschisis (darm)atresie omphalocoele* (darm)dilatatie OEIS complex (darm)distentie pentalogy van Cantrell uitgezette darmen buikwanddefect uitzetting

elephant trunk double bubble echogenic bowel

anorectale malformatie echogene darmen hindgut protrusie hyperechogene darmen (anale) sfincter toegenomen darmdensiteit sfinctercomplex perforatie

target sign ischemie darmen

bullseye subobstructie cloaca volvulus torsie stenose forse maag meconiumileus meconiumperitonitis *fysiologische omphalocoeles werden geëxcludeerd

2.1.2 Postnatale dossiers

De postnatale dossiers werden geselecteerd op basis van lijsten die beschikbaar gesteld werden door de afdeling kinderchirurgie. Deze werden vooraf gecontroleerd door een staflid van de dienst gastro-intestinale heelkunde te UZ Gent.

Uit deze medische dossiers werd informatie gehaald over de conditie van het kind bij de geboorte (geboortegewicht, Apgarscore …), de behandeling en het postoperatieve verloop. Ook beperkte prenatale informatie werd bekomen uit deze dossiers.

Bijkomend werd aan deze moeders toestemming gevraagd tot het opvragen van enkele gegevens bij de behandelende gynaecoloog van desbetreffende zwangerschap. Hierbij werd aan de betreffende gynaecologen informatie gevraagd omtrent demografie, echografische parameters, prenatale diagnostiek en de uiteindelijke prenatale diagnose.

13

2.2 Statistische verwerking

Deze informatie werd ingegeven in en verwerkt met SPSS 26. Voor de vergelijking van een continue variabele tussen twee groepen werd de ongepaarde student’s t-test uitgevoerd. Hierbij werd tweezijdig getoetst met significantieniveau ‘α=0.05’. Voor de ongepaarde vergelijking van twee categorische variabelen werd gebruik gemaakt van de chi-kwadraat test. Hierbij werd tweezijdig getoetst met significantieniveau ‘α=0.05’.

14

Resultaten

Literatuuronderzoek

1. Performantie van prenatale screeningsparameters

1.1 Buikwandafwijkingen

De diagnose van congenitale buikwandafwijkingen wordt meestal echografisch gesteld. Een verhoogde concentratie van α-foetoproteïne (AFP) in het maternaal serum en het vruchtwater werd vroeger gebruikt als screeningsmethode. Hedendaags is dit verlaten omwille van het groot aantal vals positieven en de sterke toename in performantie van echografische beeldvorming (2, 7, 33, 35). Een fysiologische omphalocoele kan zichtbaar zijn tot de 11de week amenorroeduur. De diagnose van een bowel-only omphalocoele kan dus slechts vanaf 12 weken met zekerheid gesteld worden. Dit is in contrast met een gastroschisis of een omphalocoele met leverherniatie, waarbij de diagnose reeds voor 12 weken kan gesteld worden. Echografisch onderzoek heeft voor deze afwijkingen een gerapporteerde sensitiviteit van 80-100% en specificiteit van meer dan 95%, afhankelijk van de zwangerschapstermijn (1, 2, 7-11). Echografie aangevuld met doppleronderzoek om de vascularisatie te evalueren kan helpen om het onderscheid te maken tussen gastroschisis en omphalocoele (2, 8, 35). Ook MRI (Magnetic Resonance Imaging) kan een diagnostische aanvulling zijn. Dit kan gebruikt worden om de diagnose te stellen in situaties met moeilijke visualisatie. Dit is vaak het geval bij oligohydramnion of obesitas. MRI kan eveneens nuttig zijn bij evaluatie van geassocieerde aandoeningen (2, 11, 37).

1.1.1 GASTROSCHISIS

1.1.1.1 MATERNALE RISICOFACTOREN

Maternale risicofactoren voor gastroschisis zijn o.a. armoede, sociale instabiliteit, jonge leeftijd, eenzijdige voeding, alcohol, roken, drug- en medicatiegebruik tijdens de zwangerschap. Medicatie die in de literatuur in verband wordt gebracht met een gastroschisis zijn onder andere aspirine, ibuprofen en pseudo-efedrine (1, 2, 4, 9, 33, 35, 37, 38).

1.1.1.2 BEELDVORMING

Echografische tekens die beschreven worden bij gastroschisis zijn darmherniatie doorheen de buikwand (zie figuur 4), darmdilatatie, darmwandverdikking, vrije darmlissen in het vruchtwater en maagdilatatie (1, 2, 7, 35, 37). Met de huidige echografische technieken wordt de diagnose van een gastroschisis in 80-100% van de gevallen prenataal gesteld. Het onderscheid tussen een eenvoudige en complexe gastroschisis is prenataal echter een grotere uitdaging (12). Er zijn verscheidene echografische parameters die kunnen helpen bij het stellen van de diagnose e.g. polyhydramnion, darmdilatatie, echogene darmen en een kleine diameter van het buikwanddefect (10, 12-14).

15

De best bestudeerde predictieve parameters op echografie voor een complexe gastroschisis zijn darmdilatatie en polyhydramnion. D’Antonio et al. voerde hierover een meta-analyse uit. In 21,7% van de patiënten met een complexe gastroschisis werd een intra-abdominale darmdilatatie gezien. Bij alle intra-abdominale darmdilataties gezien bij een gastroschisis, bleek het in 93,6% uiteindelijk om een gastroschisis gecompliceerd met darmatresie te gaan. Deze studie rapporteerde bijgevolg een sensitiviteit van 21,7% en een specificiteit van 93,6% voor intra-abdominale darmdilatatie (n=203). Tevens vonden ze dat polyhydramnion met een sensitiviteit van 30,5% en een specificiteit van 89,5% voorspellend is voor de aanwezigheid van een darmatresie bij patiënten met een gastroschisis (n=36), (10). Aangezien darmdilatatie ook bij een eenvoudige gastroschisis kan voorkomen, hebben een aantal studies de performantie van verschillende cutoff waarden voor de darmdiameter proberen specifiëren (12-14, 39), (zie tabel 3).

Tabel 3: Verschillende cutoff waarden om een complexe gastroschisis op echografie te voorspellen aan de hand van de diameter van de darmdilatatie.

*(gemiddeld 35,7 weken)

Een relatie tussen echogene darmen en complexe gastroschisis is in de literatuur nog niet aangetoond, vaak door een te kleine studiepopulatie. Wel besloot Andrade et al. dat een gastroschisis met visualisatie van echogene darmen nauwgezet dient opgevolgd te worden en verder onderzoek naar een onderlinge associatie nodig is (13).

Bijkomend toonde Geslin et al. aan dat een kleine diameter van het buikwanddefect voorspellend is voor een complexe gastroschisis. De kleine diameter van het defect zorgt voor mechanische strangulatie en kan zo verantwoordelijk zijn voor een complexe gastroschisis. Als cutoff gebruikte deze studie 9,2mm voor het tweede en 12,5mm voor het derde trimester. Deze gaven een negatief voorspellende waarde van respectievelijk 88% en 79%. Deze studie onderzocht de gegevens van 6 tertiaire centra in de Verenigde Staten. Hierbij werden alle patiënten met een gastroschisis tussen januari 2000 en oktober 2013 geïncludeerd (12).

studie locatie darmdilatatie cutoff waarde tijdstip specificiteit sensitiviteit Lato et al. niet gespecifiëerd ≥10mm 32 weken 79% 89% Goetzinger et al. intra-abdominaal ≥14mm laatste echo* 75% 57% Geslin et al. intra-abdominaal ≥19mm 3e _{trimester 88.2% 64.3%} Andrade et al. extra-abdominaal ≥8mm 27 weken 89% 64%

extra-abdominaal ≥9mm 28 weken 89% 64% extra-abdominaal ≥10mm 29 weken 89% 64%

16

(a) (b)

Figuur 4: a) Sagittaal echografisch beeld van een gastroschisis op 17 weken waarbij de darmlissen extracorporaal in het vruchtwater liggen. b) Transversaal echografisch beeld van een gastroschisis op 28 weken waarbij de darmlissen extracorporaal in het vruchtwater liggen.

1.1.2 OMPHALOCOELE 1.1.2.1 BEELDVORMING

Op echografie kan de diagnose gesteld worden wanneer een massa, die buikorganen omvat, op de middellijn gezien wordt (zie figuur 5). De detectiegraad bedraagt 80-96% (11, 30, 42). Deze massa heeft een glad oppervlak door het omgevende membraan. De navelstreng insereert op deze massa (1, 2, 8).

De aanwezigheid van poly- of oligohydramnion zou de kans op geassocieerde aandoeningen verhogen (2, 8).

(a) (b)

Figuur 5: a) Echografisch beeld van een foetus met een omphalocoele op 14 weken. b) 3D reconstructie van eenzelfde foetus met een omphalocoele op 18 weken.

17

1.2 Darmafwijkingen: intestinale atresie

1.2.1 BEELDVORMING

De echografische tekens zijn aspecifiek en omvatten onder andere polyhydramnion, darmdilatatie, echogene darmen en intra-abdominale calcificaties (18-25).

De prenatale diagnose blijft een uitdaging en sensitiviteit van de echografische diagnose is heel variabel tussen verschillende studies. De gerapporteerde detectiegraad varieert tussen 25% en 90%, waarbij Virgone et al. een gemiddelde detectiegraad van 54,8% rapporteerde (18). De variatie tussen deze cijfers is te verklaren door de verschillende studiepopulaties, de ervaring van de arts en een verschillende zwangerschapsduur op het moment van de echografie (18).

MRI kan bijkomend, aan de hand van de distributie van meconium en vloeistof, het niveau van de atresie beter inschatten. Ook kan het nuttig zijn bij het opsporen van geassocieerde afwijkingen (24, 25).

1.2.1.1 BEELDVORMING BIJ DUODENALE ATRESIE

Een duodenale atresie wordt echografisch gekenmerkt door een ‘double bubble’-teken (zie figuur 6). Dit wordt gevormd door vocht in de maag en het duodenum en is typisch voor deze afwijking. Hierdoor ligt de prenatale detectiegraad van duodenale atresie hoger dan deze van andere intestinale atresieën (18, 21, 22, 24, 54). Deze wordt gerapporteerd tussen 48 en 77% (18, 24). De aanwezigheid van dit teken is echter niet obligaat (18, 21, 22, 24).

Figuur 6: Echografisch beeld van een ‘double bubble’-teken bij een foetus met duodenale atresie (55). 1.2.1.2 BEELDVORMING BIJ JEJUNO-ILEALE ATRESIE

De meest gerapporteerde echografische tekens bij deze jejuno-ileale atresie zijn polyhydramnion en darmdilatatie. Deze tekens komen echter ook bij andere aandoeningen voor. De studie van John et al. toonde aan dat polyhydramnion een sensitiviteit van 40% en een specificiteit van 61.9% had voor het stellen van de diagnose. Daarnaast toonde deze

18

studie ook aan dat de aanwezigheid van darmdilatatie een specifieker teken is. Dit teken had een specificiteit van 83.8% en een sensitiviteit van 55.5% wanneer de dilatatie ≥17mm is. Wanneer meerdere dilataties werden vastgesteld op echografie na 32 weken, steeg de sensitiviteit naar 66.7%. Deze studie onderzocht retrospectief alle patiënten uit een tertiair centrum met een prenataal vermoeden of een postnatale diagnose van dundarmatresie (21). Deze aspecifieke tekens leiden tot een prenatale detectiegraad die varieert tussen 26% en 66% (18, 24).

1.3. Anorectale malformaties

Het stellen van de prenatale diagnose van deze aandoeningen is moeilijk. Vaak wordt de anomalie pas postnataal vastgesteld (15-17).

Er zijn zowel directe als indirecte tekens op echografie die de diagnose van anale atresie doen vermoeden.

Als indirecte tekens worden voornamelijk darmdilatatie, gecalcificeerd meconium en enterolithiase gezien (15-17, 26, 49, 51-53, 56-58). Directe tekens van anale atresie zijn de onmogelijkheid tot het visualiseren van de anale mucosa of de anale sfincter (16, 26), (zie figuur 7). Het opsporen van de anale mucosa kan gebeuren door het zoeken naar het zogenaamde ‘target sign’. Dit is herkenbaar als een hypo-echogene ring met een echogeen centrum. Het echografisch opzoeken van de anale sfincter en mucosa behoort echter niet tot de standaard structurele screening bij laag-risico patiënten. Het is wel mogelijk dat het sfinctercomplex geëvalueerd wordt in het kader van voorgeschiedenis of bij de aanwezigheid van geassocieerde aandoeningen (16, 17, 26, 50). De prospectieve studie van Ochoa et al. ging specifiek op zoek naar de anale sfincter bij een hoog-risicopopulatie. Zij rapporteerden bij de afwezigheid van de anale sfincter bij deze populatie een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 99% voor het voorspellen van anale atresie (26). Ook de bevindingen van

Perlman et al. en Vijayaraghavan et al. sluiten hierbij aan. Zij constateerden dat het opzoeken

van de anale sfincter een meerwaarde bood in het diagnosticeren van lage anale atresieën (16, 26, 50).

De prenatale detectiegraad van anale atresie is slechts in een beperkt aantal studies onderzocht. De retrospectieve studie van Brantberg et al. stelde op een populatie van 69 patiënten een detectiegraad van 15,9% vast (50). Prospectieve onderzoeken waarbij specifiek gezocht werd naar de anale sfincter of mucosa kwamen op een veel hogere detectiegraad uit. Prospectieve studies die de anale sfincter beoordeelden zijn de studies van Ochoa et al. en

19

(respectievelijk n=11 en n=17) (26, 50). De studie van Perlman et al. onderzocht de visualisatie van de anale mucosa. Dit leverde hen een detectiegraad van 50% (n=4) op.

(a) (b)

Figuur 7: a) Normaal echografisch beeld van de anale sfincter. b) Echografisch beeld van een foetus met anale atresie. De sfincter is niet te visualiseren in de anale regio.

2. Predictie uitkomst en postnatale verloop

Verschillende parameters kunnen gebruikt worden om het postnatale verloop te beoordelen. In de literatuur worden voor buikwand- en darmaandoeningen voornamelijk overleving, opnameduur, nood aan parenterale voeding en postnatale respiratoire en enterale complicaties gebruikt (1, 3, 6, 10, 27-31).

2.1 Buikwandafwijkingen

2.1.1.1.1 Algemeen

Gastroschisis heeft een totale overleving van 85-97% (1, 4, 7-10, 12, 13, 33, 37-41), die bij een geïsoleerde gastroschisis in sommige studies zelfs tot 100% wordt beschreven (14, 39). De overleving daalt echter tot 70% wanneer het om een complexe gastroschisis gaat (1, 4, 7, 9, 10, 12-14, 33-41).

De review van Prefumo et al. toonde een risico van 5% op intra-uteriene vruchtdood (1). Dit verhoogde risico werd geassocieerd met compressie van de umbilicale vaten door de gehernieërde organen (1).

2.1.1.1.2 Invloed van echografische parameters

Long et al. toonde een bijkomend risico aan op postnatale mortaliteit bij de aanwezigheid van

prenatale darmdilatatie (>20mm ongeacht het trimester), met darmdysfunctie als meest waarschijnlijke verklaring. Het risico steeg hier namelijk naar 11% bij aanwezigheid van

20

darmdilatatie, dit ten opzichte van 1% bij afwezigheid van darmdilatatie (27). Evenwel zijn er verschillende studies die geen relatie konden aantonen tussen darmdilatatie en een verhoogd risico op neonatale sterfte, noch op een verhoogd risico op intra-uteriene sterfte (10).

De meta-analyse van D’Antonio et al. toonde aan dat maagdilatatie bij een foetus met gastroschisis een verhoogde kans op sterfte gaf in de neonatale periode. Evenwel gaf prenataal vastgestelde maagdilatatie geen verhoogd risico op intra-uteriene sterfte (10). Polyhydramnion tijdens de zwangerschap gaf volgens de meta-analyse van D’antonio et al. geen verhoogd risico op intra-uteriene sterfte van de foetus, noch op neonatale sterfte. Ditzelfde gold voor de prenatale parameter darmwandverdikking (10).

2.1.1.2 COMPLICATIES

2.1.1.2.1 Algemeen

Gastroschisis gaat gepaard met een verhoogd risico op intra-uteriene groeirestrictie, vroeggeboorte, perpartale CTG (cardiotocografische) afwijkingen, verlengde opnameduur van de neonatus, nood aan parenterale voeding, intra-uteriene dood, postnatale darmcomplicaties en respiratoire complicaties (1, 7, 14, 35-41).

2.1.1.2.2 Invloed van echografische parameters

Kinderen met een bijkomende prenatale darmdilatatie en/of intestinale atresie hebben mogelijks een verhoogd risico op verlengde parenterale voedingsnood (10, 27). De meta-analyse van D’Antonio et al. constateerde dat kinderen met een intra-abdominale darmdilatatie mogelijks nood hadden aan een verlengde opnameduur maar hierover is minder consensus in de literatuur. Het verband tussen darmdilatatie en totale parenterale voeding of tijd tot volledige enterale voeding werd nog onvoldoende onderzocht (10).

Ook het verband tussen prenataal vastgestelde maagdilatatie en mogelijke postnatale complicaties zoals verlengde opnameduur, duur tot volledige enterale voeding en duur van volledige parenterale voeding werd nog onvoldoende onderzocht. Hetzelfde geldt voor polyhydramnion en darmwandverdikking (10).

2.1.2 OMPHALOCOELE 2.1.2.1 OVERLEVING

2.1.2.1.1 Algemeen

De overleving bij een geïsoleerde omphalocoele bedraagt 70-90% (4, 38, 44). Naargelang de geassocieerde afwijkingen daalt deze overleving sterk, tot 0-20% (4). Daarom wordt genetisch onderzoek en uitgebreid structureel nazicht aanbevolen na het vaststellen van een omphalocoele (1, 2, 4, 8, 11, 33, 37, 38, 42, 44).

21

2.1.2.1.2 Invloed van echografische parameters

De verhouding tussen de diameter van de omphalocoele en de abdominale omtrek kan een predictie geven van het postnatale overlijden bij deze kinderen. De studie van Kiyohara et al. gaf hiervoor een cutoff van 0.26, dewelke een verhoogd risico gaf op nood tot intubatie binnen de 24 uur na geboorte, nood aan gefaseerd sluiten van de omphalocoele en postnatale mortaliteit wanneer deze gemeten werd voor 33 weken (28).

2.1.2.2 COMPLICATIES

2.1.2.2.1 Algemeen

De neonatale morbiditeit hangt sterk af van de geassocieerde afwijkingen. Bij een geïsoleerde omphalocoele is het moeilijk de neonatale morbiditeit in te schatten aan de hand van echografische parameters (38).

2.1.2.2.2 Invloed van echografische parameters

Enkele studies hebben aangetoond dat de grootte van de herniatie samenhangt met verhoogde neonatale morbiditeit, zoals respiratoire problemen, voedingsproblemen en een verlengde opnameduur van de neonatus (4, 38, 44). De studie van Tassin et al. onderzocht retrospectief prenataal gediagnosticeerde omphalocoeles van 3 tertiaire centra. Deze studie toonde aan dat wanneer de verhouding tussen de diameter van de omphalocoele en de transversale diameter van het abdomen wordt bekeken, men een correlatie kan vinden met de neonatale morbiditeit. Zo had een verhouding van ≥0.8 een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 86,7% en 50% voor het voorspellen van neonatale morbiditeit. De indicatoren van neonatale morbiditeit waren hierbij een verlengde nood aan parenterale voeding en aan respiratoire ondersteuning (29). Ook de studie van Kleinrouweler et al. vond in de patiëntenpopulatie van een tertiair centrum een verband tussen deze ratio en een verhoogd risico op respiratoire insufficiëntie. Zo bedroeg de odds ratio voor respiratoire insufficiëntie 1.59 wanneer de omtrek ratio steeg met een factor 0.10. Dit gaf een sensitiviteit van 67% en een specificiteit van 78% (30). Ten laatste vond de studie van Kiyohara et al. voor een ratio van ≥0.26 dat het risico op intubatie op de eerste levensdag verhoogd met factor 2.5. Deze studie includeerde enkel eenlingzwangerschappen met een geïsoleerde omphalocoele (28). Wanneer men echografisch kijkt of de lever in de omphalocoele vervat zit, kan men ook hier een correlatie vinden met neonatale morbiditeit. Een extracorporale lever heeft een slechtere postnatale uitkomst in vergelijking met een lever die intracorporeel gesitueerd is (29, 59). Dit is te wijten aan de verhoogde prevalentie van respiratoire insufficiëntie binnen deze groep (59).

22

2.2 Darmafwijkingen

2.2.1 OVERLEVING

De algemene overleving bedraagt 90% (6) en is afhankelijk van de lengte van de postoperatief resterende darm (3, 6). Colonatresie heeft van alle darmatresieën de beste prognose. Dit omdat de dundarmfunctie niet is gecompromitteerd (20).

2.2.2 COMPLICATIES

2.2.2.1 Algemeen

Ondanks de hoge overleving, kan de aandoening gepaard gaan met belangrijke morbiditeit zoals sepsis, short bowel syndroom, langere duurtijd tot totale parenterale voeding en verlengde opnameduur (18). Ook meconiumperitonitis is een mogelijke complicatie. Dit is een gevolg van een darmperforatie (19, 46, 47).

2.2.2.2 Invloed van echografische parameters

Echografische parameters die kunnen wijzen op een meconiumperitonitis zijn foetale ascites (zie figuur 8), abdominale calcificaties, polyhydramnion, pseudocystes en darmdilataties (19, 46, 47). De correlatie tussen deze echografische parameters en het postnatale verloop werd in de literatuur nog niet aangetoond.

Figuur 8: Echografisch beeld van ascites bij een foetus met darmperforatie.

2.3 Anorectale malformaties

De overleving bij anorectale malformaties is afhankelijk van de geassocieerde afwijkingen (31).

2.3.2 COMPLICATIES

De belangrijkste parameter op lange termijn is het al dan niet bekomen van faecale continentie. Dit wordt bereikt bij 75% van de kinderen. Constipatie is hierbij echter frequent en wordt behandeld met laxativa. Minder voorkomend is soiling, enerzijds door faecale overflow bij

23

constipatie en anderzijds door echte incontinentie. Dit laatste is globaal moeilijker te behandelen (31).

Urinaire continentie wordt bij de overgrote meerderheid van de patiënten bekomen. Enkel wanneer zenuwen beschadigd zijn tijdens het herstel is het mogelijk dat de patiënten urinair incontinent zullen blijven. Bij jongens is dit risico ook aanwezig bij een groot defect of volledige afwezigheid van het sacrum (31).

24

Experimenteel onderzoek

1. Toestemmingen

In totaal werden 539 patiënten gecontacteerd om toestemming te vragen tot inzage van hun medisch dossier.

Hiervan werden er 327 per mail gecontacteerd. Waarvan 173 patiënten op deze manier toestemming gaven tot inzage van hun medisch dossier, 2 patiënten weigerden toestemming en 152 patiënten reageerden niet.

212 patiënten werden per brief gecontacteerd. Hiervan gaven 77 patiënten toestemming tot inzage van hun medisch dossier, geen enkele patiënt weigerde toestemming en 135 patiënten reageerden niet.

In tabel 4 worden deze cijfers opgesplitst weergegeven voor de pre- en postnatale populatie. Bijkomend werden 48 gynaecologen gecontacteerd, met de vraag om informatie uit het prenatale dossiers te halen van moeders van patiënten die postnataal behandeld werden te UZ Gent. Hiervan hebben 10 gynaecologen bijkomende gegevens uit de prenatale dossiers doorgestuurd.

Tabel 4: Methode van contactopname voor toestemming en reactie van de patiënt.

Patiënten-populatie

Contactmethode Reactie Aantal Percentage

Prenataal Mail Toestemming 84 57,1%

Geen toestemming 2 1,4% Onbeantwoord Totaal 61 147 41,5% Brief Toestemming 24 28,6% Geen toestemming 0 0,0% Onbeantwoord Totaal 60 84 71,4%

Postnataal Mail Toestemming 89 49,4%

Geen toestemming 0 0,0% Onbeantwoord Totaal 91 180 50,6% Brief Toestemming 53 41,4% Geen toestemming 0 0,0% Onbeantwoord Totaal 75 128 58,6%

Aangezien deze populatie in totaal meer dan 10 verschillende afwijkingen bevatte, waren vele van deze patiëntenpopulaties te beperkt om statistische testen op uit te voeren. Hierdoor zijn de hierop volgende resultaten voornamelijk van beschrijvende aard.

25

2. Prenataal

In totaal werden 108 prenatale dossiers opgenomen inhet onderzoek.

2.1 Prenatale populatie bekeken volgens echografische parameter

In deze prenatale studiepopulatie werden als echografische parameters bij 13 zwangerschappen een afwijkende hoeveelheid vruchtwater genoteerd, bij 3 zwangerschappen een ‘double bubble’-teken, bij 28 zwangerschappen een buikwanddefect, bij 43 zwangerschappen een afwijkende darmechogeniciteit, bij 18 zwangerschappen een afwijkende darmdilatatie en bij 1 zwangerschap een afwezige anale sluitspier.

2.1.2 BUIKWANDDEFECT

Bij 108 zwangerschappen in deze populatie werd in het prenatale dossier genoteerd of er een buikwanddefect aanwezig was: bij 70 zwangerschappen werd geen defect gezien, bij 28 zwangerschappen werd wel een defect gezien.

Wanneer op prenatale echografie een buikwanddefect werd gezien, betrof de vermeende prenatale diagnose bij 5 zwangerschappen een gastroschisis, bij 1 een complexe gastroschisis, bij 17 een omphalocoele, bij 1 een giant omphalocoele, bij 1 een OEIS complex, bij 1 een blaasextrofie, bij 1 een pentalogie van Cantrell en bij 1 een body stalk anomaly.

2.1.3 DARMDILATATIE

De aan- of afwezigheid van darmdilatatie werd bij 64 zwangerschappen genoteerd in deze populatie. Bij 46 was deze normaal en bij 18 werd een darmdilatatie gezien.

Bij deze 18 zwangerschappen waarbij een darmdilatatie werd gezien betrof de vermeende prenatale diagnose bij 4 zwangerschappen een gastroschisis, bij 1 een complexe gastroschisis, bij 2 een dundarmatresie en bij 11 betrof het geen buikwand- of darmafwijking of was de uiteindelijke diagnose niet vermeld in het prenatale dossier.

2.1.4 DARMDENSITEIT

In totaal werd bij 85 zwangerschappen informatie over de aan- of afwezigheid van darmdensiteit genoteerd in het dossier. Bij 42 zwangerschappen was deze normaal, bij 29 was er sprake van echogenic bowel en bij 14 zwangerschappen werd een toegenomen darmdensiteit gezien.

Bij de 29 zwangerschappen waar een echogenic bowel werd gezien op echografisch onderzoek, betrof de vermeende prenatale diagnose bij 1 zwangerschap een duodenale atresie, bij de overige 28 zwangerschappen betrof het geen buikwand- of darmafwijking of was de uiteindelijke diagnose niet vermeld in het prenatale dossier.

Wanneer op prenatale echografie een toegenomen darmdensiteit werd gezien, betrof de prenataal vermeende diagnose bij 1 zwangerschap een complexe gastroschisis, bij 1 een

26

dundarmatresie en bij de overige 12 zwangerschappen betrof het geen buikwand- of darmafwijking of was de uiteindelijke diagnose niet vermeld in het prenatale dossier.

2.1.5 ‘DOUBLE BUBBLE’-TEKEN

In deze populatie werd bij 77 zwangerschappen de aan- of afwezigheid van het ‘double

bubble’-teken genoteerd in het prenatale dossier. Bij 74 zwangerschappen was dit afwezig en

bij 3 zwangerschappen was dit aanwezig.

De zwangerschappen waarbij dit teken aanwezig was, betroffen allen vermeende duodenale atresieën.

Het ‘double bubble’-teken was een significante voorspeller voor een foetus met een duodenale atresie in deze populatie (p<0.001), (zie tabel 5).

Tabel 5: Beschrijvende waarden van de relatie tussen een ‘double bubble’-teken op echografie en het al dan niet hebben van een kind met een duodenumatresie.

duodenumatresie ja neen double bubble ja 3 0 3,9% 0,0% neen 3 70 3,9% 92,1% totaal 6 70 7,9% 92,1% 2.1.6 ANALE SLUITSPIER

In de volledige prenatale populatie van deze studie werd bij 13 zwangerschappen de anale sfincter opgezocht. Bij 8 zwangerschappen was deze aanwezig, bij 4 was deze niet te beoordelen en bij 1 was deze afwezig.

2.2 Prenatale populatie bekeken volgens vermeende diagnose

Van de 108 prenatale dossiers hadden 31 patiënten een buikwandafwijking, 14 een darmafwijking, 1 een anorectale malformatie. Bij 62 patiënten was geen aangeboren buikwand- of darmafwijking aanwezig of was de uiteindelijke diagnose niet vermeld in het prenatale dossier.

2.2.1 BUIKWANDAFWIJKINGEN

In totaal werden 31 prenatale dossiers met de diagnose buikwandafwijking opgenomen in het onderzoek. Het ging bij 6 dossiers om een gastroschisis, bij 19 om een omphalocoele en bij 1 om een blaasextrofie, bij 1 om een OEIS, bij 1 om een Pentalogie van Cantrell, bij 3 om een body stalk anomaly.

27 2.2.1.1 GASTROSCHISIS

2.2.1.1.1 Beschrijving populatie

Er werden 6 patiënten met gastroschisis opgenomen in de prenatale populatie, waarvan 5 eenvoudige gastroschisissen en 1 complexe gastroschisis. Geen van deze zwangerschappen werden afgebroken noch resulteerden ze in een mors in utero (MIU). Er waren geen meerlingzwangerschappen. Deze onderzoekspopulatie bestond uit 4 jongens en 2 meisjes.

2.2.1.1.2 Maternale gegevens

2.2.1.1.2.1 Algemeen

De mediaan van de leeftijd van de moeders was 26 jaar en de mediaan van de BMI was 23,3. De mediaan van de graviditeit was 1. Alle moeders waren primipara en alle zwangerschappen waren spontaan ontstaan.

2.2.1.1.2.2 Middelen- en medicatiegebruik

Bij de patiënten met gastroschisis werd in 1 geval alcoholgebruik gerapporteerd. Er werd noch tabaks-, noch druggebruik gerapporteerd door de moeders. Gedurende de zwangerschap werd door 1 moeder plaquenil gebruikt.

2.2.1.1.2.3 Partus

De modus partus was in 4 gevallen vaginaal, waarvan 3 spontaan en 1 geïnduceerd. In 2 gevallen werd een sectio uitgevoerd, waarvan 1 primaire en 1 secundaire.

2.2.1.1.3 Verloop van de zwangerschap

Bij alle zwangerschappen was de vruchtwaterhoeveelheid normaal.

Bij 4 van de 5 patiënten met een eenvoudige gastroschisis werd darmdilatatie gezien op 19w3d, op 19w6d, op 33w5d en op 34w3d, met een darmdiameter van respectievelijk 7 mm, 4mm, 4 mm en de laatste waarde ontbrak. Bij 2 van deze patiënten met een eenvoudige gastroschisis werd tevens een afwijkende darmperistaltiek gezien.

Bij de patiënt met een complexe gastroschisis, werd op 27w5d een darmdilatatie gezien. Hiernaast werd ook een afwijkende darmechogeniciteit opgemerkt.

Bij 3 van de 6 zwangerschappen werd een diameter van het buikwanddefect vermeld. Deze bedroegen 14mm op 13w4d, 15mm op 15w6d en 16mm op 23w1d. Het ging hierbij steeds over patiënten met een eenvoudige gastroschisis.

2.2.1.2 OMPHALOCOELE

2.2.1.2.1 Beschrijving populatie

Er werden 19 omphalocoeles opgenomen in de prenatale populatie, waarvan 1 een giant omphalocoele betreft. Hiervan werden 3 kinderen levend geboren, 3 eindigden in een MIU en 4 zwangerschappen werden stopgezet. Eén zwangerschap betrof een

28

meerlingzwangerschap. De onderzoekspopulatie bestond uit 5 jongens en 4 meisjes. Van de overige zwangerschappen was de uitkomst niet gekend.

2.2.1.2.2 Maternale gegevens

2.2.1.2.2.1 Algemeen

De mediaan van de leeftijd van de moeders bedroeg 32 jaar en de mediaan van de BMI was 22,7. De mediaan van de graviditeit van de moeders was 2. Er waren 10 primipara, 7 multipara en van 2 vrouwen was de pariteit onbekend. De conceptie gebeurde bij 17 vrouwen spontaan, bij 1 vrouw was er in-vitrofertilisatie (IVF) toegepast en bij de overige zwangerschap was deze informatie onbekend.

2.2.1.2.2.2 Middelengebruik

Er werd door geen enkele vrouw druggebruik gerapporteerd. Wel rapporteerden 2 vrouwen nicotineabusus en had 1 vrouw alcohol gebruikt tijdens haar zwangerschap. Er werd geen medicatiegebruik gerapporteerd gedurende deze zwangerschappen.

2.2.1.2.2.3 Partus

De modus partus was in 2 gevallen vaginaal, waarvan 1 spontaan en 1 geïnduceerd, en in 1 geval een primaire sectio.

2.2.1.2.3 Verloop van de zwangerschap

Er werd in deze populatie bij geen enkele zwangerschap een afwijkende hoeveelheid vruchtwater vastgesteld.

Bij 3 foetussen werd prenataal een hartafwijking vastgesteld. Bij 2 van deze foetussen werd een trisomie 18 vastgesteld. Bij 1 van deze 2 foetussen werd bijkomend een afwijking van het centraal zenuwstelsel en een afwijking van het skelet gezien. Deze 2 zwangerschappen werden stopgezet. De andere foetus met een hartafwijking had een tetralogie van Fallot. Deze foetus was bijkomend gediagnosticeerd met een genetische afwijking (del 22q11). Van deze zwangerschap was verder geen uitkomst bekend.

Hiernaast werd bij 1 foetus zowel een afwijking van het centraal zenuwstelsel, als een afwijking van het skelet vastgesteld. Hiervan was geen uitkomst gekend.

In totaal werd in deze populatie bij 3 foetussen een trisomie 18 vastgesteld. De zwangerschap met een trisomie 18 zonder bijkomende echografische afwijkingen eindigde in een MIU.

2.2.2 DARMAFWIJKINGEN

In totaal werden 14 patiënten met een vermeende darmafwijking opgenomen in het onderzoek. Het ging bij 6 dossiers om het vermoeden van een duodenale atresie, bij 2 om het vermoeden van een dundarmatresie en bij 6 betrof het een vermoeden van een darmafwijking waarvan de aard en het niveau niet beschreven werd.

29 2.2.2.1 DUODENALE ATRESIE

2.2.2.1.1 Beschrijving populatie

Van de 6 patiënten met een vermeende duodenale atresie werden 3 kinderen levend geboren, 2 zwangerschappen werden afgebroken. Van de andere zwangerschap was geen uitkomst bekend. Eén zwangerschap betrof een meerlingzwangerschap. De onderzoekspopulatie bestond uit 1 jongen en 5 meisjes.

2.2.2.1.2 Maternale gegevens

2.2.2.1.2.1 Algemeen

De mediaan van de leeftijd van de moeders was 30,5 jaar en de mediaan van de BMI van de moeders was 30,5. De mediaan van de graviditeit van de moeders was 3,5. 1 vrouw was primipara, 5 vrouwen waren multipara. Bij 1 zwangerschap was IVF toegepast, de andere zwangerschappen ontstonden spontaan.

2.2.2.1.2.2 Middelengebruik

Er werd geen middelengebruik gerapporteerd.

2.2.2.1.2.3 Partus

De modus partus was in 3 gevallen vaginaal, waarvan 2 spontaan en 1 geïnduceerd.

2.2.2.1.3 Verloop van de zwangerschap

Bij 3 zwangerschappen werd een normale hoeveelheid vruchtwater vastgesteld, bij 2 zwangerschappen werd polyhydramnion vastgesteld. Bij de overige zwangerschap zijn hier geen gegevens over bekend.

Bij 3 zwangerschappen werd een ‘double bubble’-teken gezien.

Bij 2 foetussen werd een trisomie 21 vastgesteld, bij de ene werd ook een hartafwijking vastgesteld en bij de andere echogene darmen.

In 1 zwangerschap werd een chromosoom 10p deletie vastgesteld.

2.2.2.3 JEJUNO-ILEALE ATRESIE

2.2.2.3.1 Beschrijving populatie

Er werden 2 prenatale dossiers met het vermoeden van een dundarmatresie opgenomen in de prenatale populatie. Geen enkele zwangerschap werd vroegtijdig afgebroken of eindigde in een intra-uteriene vruchtdood. Er waren geen meerlingzwangerschappen. De onderzoekspopulatie bestond uit 1 jongen en 1 meisje.

2.2.2.3.2 Maternale gegevens

2.2.2.3.2.1 Algemeen

De mediaan van de leeftijd van de moeders was 27 jaar en de mediaan van de BMI van de moeders was 22,8. De mediaan van de graviditeit was 1,5, beide moeders waren primipara. Alle zwangerschappen kwamen spontaan tot stand.

30 2.2.2.3.2.2 Middelengebruik

Er werd geen middelengebruik gerapporteerd.

2.2.2.3.2.3 Partus

De bevalling was in beide gevallen een spontane vaginale bevalling.

2.2.2.3.3 Verloop van de zwangerschap

Beide zwangerschappen hadden een normale hoeveelheid vruchtwater. Bij 1 van de zwangerschappen werd een toegenomen echogeniciteit van de darmen gezien en bij beide zwangerschappen werd een darmdilatatie gezien. De diameters van deze dilatatie waren niet bekend.

2.2.3 ANORECTALE MALFORMATIES 2.2.3.1 BESCHRIJVING POPULATIE

In totaal werd 1 dossier met het prenatale vermoeden van een anorectale malformatie opgenomen in het onderzoek. Deze zwangerschap werd stopgezet. Het betrof een eenlingzwangerschap met een vrouwelijk geslacht.

2.2.3.2 MATERNALE GEGEVENS

2.2.3.2.1 Algemeen

De moeder was 30 jaar met een BMI van 25,5. De graviditeit bedroeg 1, de vrouw was primipara. De zwangerschap was spontaan ontstaan.

2.2.3.2.2 Middelengebruik

Er werd geen middelengebruik gerapporteerd.

2.2.3.3 VERLOOP VAN DE ZWANGERSCHAP

Bij deze zwangerschap kon de anale sfincter prenataal niet gevisualiseerd worden. Bijkomend werd een urogenitale afwijking en oligohydramnion vastgesteld.

3. Postnataal

In totaal werden 142 postnatale dossiers opgenomen inhet onderzoek. Hierbij ging het om 21 buikwandafwijkingen, 26 darmafwijkingen en 95 anorectale malformaties.

3.1 Buikwandafwijkingen

In totaal werden 21 postnatale dossiers met de diagnose buikwandafwijking opgenomen in het onderzoek. Het ging bij 11 dossiers om een gastroschisis, bij 9 om een omphalocoele en 1 betrof een ‘hernia into the cord’.

31 3.1.1 GASTROSCHISIS

3.1.1.1 BESCHRIJVING POPULATIE

Er werden 11 gastroschisissen opgenomen in de postnatale populatie, waarvan 9 eenvoudige gastroschisissen en 2 complexe gastroschisissen.

3.1.1.2 NEONATALE GEGEVENS

De onderzoekspopulatie bestond uit 7 jongens en 4 meisjes. Onmiddellijk na de geboorte werden 8 neonaten geïntubeerd, bij de 3 andere neonaten was dit niet gerapporteerd. Geen van deze kinderen maakte deel uit van een meerling.

De mediaan van de zwangerschapsduur was 34 weken en 6 dagen en de mediaan van het geboortegewicht bedroeg 2180,0 kg. De mediaan van de Apgarscore na 5 minuten was 9. Er bestonden geen significante verschillen tussen kinderen geboren met een eenvoudige of kinderen geboren met een complexe gastroschisis (zie tabel 6).

Tabel 6: Beschrijvende gegevens van de neonaten, behandeld in het UZ Gent voor gastroschisis. totaal (n=11) eenvoudige gastroschisis (n=9) complexe gastroschisis (n=2)

zwangerschapsduur (weken) mediaan 34w6d 34w6d 35w5d

min-max 34w0d - 38w1d 34w0d - 38w1d 34w2d - 37w0d

geboortegewicht (g) mediaan 2247,5 2180,0 2657,5

min-max 1900,0-3180,0 1900,0 - 2500,0 2400,0 - 2915,0

Apgarscore (5 min) mediaan 9 (1) 9 (1) 9

min-max 5-10 5-10 8-9

3.1.1.3 GEASSOCIEERDE EN BIJKOMENDE AFWIJKINGEN

Bij 1 van de kinderen met een eenvoudige gastroschisis werd een cardiale afwijking vastgesteld. Bij 1 van de kinderen met een complexe gastroschisis werd een genetische afwijking vastgesteld, namelijk een triplicatie 5p15.33.

3.1.1.4 ECHOGRAFISCHE KENMERKEN

Van enkele kinderen waren prenatale gegevens beschikbaar via het UZ Gent of gynaecologen uit de periferie.

Bij de kinderen met een eenvoudige gastroschisis was de hoeveelheid vruchtwater bij 5 van de 9 zwangerschappen normaal. Bij 1 kind werd prenataal een forse maag gezien. Daarnaast werd een darmdilatatie gezien bij 3 kinderen. Andere gegevens ontbraken of waren normaal. Bij 1 van de 9 kinderen met een eenvoudige gastroschisis werd het buikwanddefect niet opgemerkt op prenataal echografisch onderzoek.

De complexe gastroschisissen hadden beiden prenataal een normale hoeveelheid vruchtwater. Meer echografische kenmerken waren slechts gekend bij 1 van beide complexe

32

gastroschisissen. Hierbij werd prenataal hyperechogene darmen gezien en bijkomend ook een darmdilatatie.

3.1.1.5 POSTNATALE OPVOLGING

3.1.1.5.1 Algemeen

Voor de eerste heelkundige ingreep bedroeg voor alle groepen de mediaan dag 0, de dag van de geboorte. De mediaan van de postoperatieve intubatieduur was 6 dagen. De mediaan van de eerste dag waarop voeding per os werd gestart en de dag waarop parenterale voeding werd gestopt, was respectievelijk dag 8 en dag 16. Deze cijfers waren vergelijkbaar tussen beide groepen. De mediaan van de opnameduur na de eerste operatie was 36 dagen. Kinderen geboren met een eenvoudige gastroschisis mochten het ziekenhuis 49 dagen vroeger verlaten dan kinderen geboren met een complexe gastroschisis in deze populatie. Andere gegevens waren moeilijk interpreteerbaar wegens te weinig informatie (zie tabel 7).

Tabel 7: Gemiddelde postoperatieve gegevens per type operatie voor kinderen behandeld in het UZ Gent aan een gastroschisis.

totaal

(n=11) eenvoudige gastroschisis complexe gastroschisis totaal

(n=9) primair sluiten (n=5) secundair sluiten (n=4) stoma (n=2) leeftijd eerste operatie

(d)

mediaan 0 0 0 1 0

min-max 0-1 0-1 0-1 0-1 0-0

leeftijd tweede operatie

(d) mediaan _min-max 64 _3-241 99 _3-241 99 _3-241 64 _58-69 leeftijd derde operatie

(d) mediaan _min-max 530 _{97-963 963-963} 963 963 _963-963 97 _97-97 duur postoperatieve

intubatie (d) mediaan _min-max 6 _4-10 6 _5-10 6 _5-6 8 _6-10 6 _4-7 start per orale voeding

(d)

mediaan 8 7 10 2 8

min-max 2-13 2-13 7-13 2-2 8-8

stop parenterale

voeding (d) mediaan _min-max 16 _14-17 14 _14-14 14 _14-14 17 _17-17

opnameduur (d) mediaan 36 23 16 42 72

min-max 4-93 4-42 4-29 42-42 50-93

3.1.1.5.2 Relatie darmdilatatie met de postnatale uitkomst

Bij 3 eenvoudige gastroschisissen en 1 complexe gastroschisis werd prenataal darmdilatatie vastgesteld. Bij 2 eenvoudige gastroschisissen werd specifiek vermeld dat er geen darmdilatatie werd gezien. Bij de andere gastroschisissen was hier geen informatie rond bekend.

Er werden geen grote verschillen vastgesteld tussen de aan- of afwezigheid van prenatale darmdilatatie voor het geboortegewicht en de duur van postoperatieve intubatie bij deze kinderen (zie bijlage 4).