Universiteit van Amsterdam
Afdeling pedagogiek, onderwijskunde en lerarenopleiding Pedagogische wetenschappen
Wat zijn de veronderstelde werkingsmechanisme en effectiviteit van KIDNET en TF-CBT?
Module: Scriptie 2016/2017 Begeleidster: F. B. van Rooij Inleverdatum: 30-01-2017 Aryana Shalizi (10739955) Aantal woorden: 5500
Inhoudsopgave Abstract………...………3 Inleiding………..4 Methode…….……….8 Inclusiecriteria……….8 Resultaten………8
Het veronderstelde werkingsmechanisme van KIDNET en TF-CBT………...……..8
De werking van het geheugen………...……..8
Interventie KIDNET………9
Interventie TF-CBT………...11
Het geheugen in relatie tot KIDNET en TF-CBT………...………..13
Studies naar de effectiviteit van KIDNET en TF-CBT………...………..15
Karakteristieken van de studies KIDNET en TF-CBT………...………..15
KIDNET………...………...…………..15
TF-CBT………...………..18
Conclusie en discussie………..20
Abstract
In de afgelopen jaren is het aantal vluchtelingen sterk toegenomen. Het proces van vluchten vergroot de kans om blootgesteld te worden aan traumatische ervaringen. De traumatische ervaringen kunnen uiteindelijk leiden tot Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS). Om vluchtelingenkinderen met PTSS te behandelen zijn er twee interventies die veelvuldig worden ingezet: KIDNET (aangepaste versie van NET voor kinderen) en Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT). De effectiviteit van KIDNET en TF-CBT voor getraumatiseerde vluchtelingenkinderen met PTSS zijn onderzocht door middel van literatuuroverzicht. Er zijn in totaal zes onderzoeken gevonden, drie over KIDNET en drie over TF-CBT. Uit de resultaten kan geconcludeerd worden dat zowel KIDNET als TF-CBT betere resultaten geven dan wanneer er geen behandeling wordt ingezet. Echter blijken KIDNET en TF-CBT niet beter te werken dan een andere vorm van interventie om PTSS symptomen te reduceren. Voor vervolgonderzoek wordt aanbevolen om KIDNET en TF-CBT met elkaar te vergelijken in effectiviteit.
Trefwoorden: refugee children, post-traumatic stress disorder, PTSD, intervention, KIDNET, TF-CBT, war, resettlement, treatment, camp, trauma, therapy, children, adolescent
Wat zijn de veronderstelde werkingsmechanisme en effectiviteit van KIDNET en TF-CBT?
In 2013 waren er voor het eerst sinds de Tweede Wereldoorlog meer dan 50 miljoen mensen op de vlucht (United Nations High Commissioner for Refugee, 2014). De laatste jaren is dit aantal aanzienlijk toegenomen. Volgens de United Nations High Commissioner for Refugee (UNHCR) zijn in 2016 op mondiaal niveau 65.3 miljoen mensen op de vlucht geslagen voor geweld en conflict. Een grote groep van deze mensen vlucht binnen hun eigen land, er is echter ook een groep die het land verlaat. De groep mensen die het land
daadwerkelijk verlaat vallen onder de definitie ‘vluchtelingen’. Naar schatting zijn er 21.3 miljoen vluchtelingen, meer dan de helft van hen zijn kinderen jonger dan 18 jaar. Van de vluchtelingen wereldwijd komen de meeste mensen uit Syrië (4.9 miljoen), Afghanistan (2.7 miljoen) en Somalië (1.1 miljoen). Samen vormen zij 54 procent van alle vluchtelingen (UNHCR, 2016). Een vluchteling wordt gedefinieerd als een persoon die vlucht uit het land van herkomst wegens gegronde angst voor vervolging wegens reden als religie, ras,
nationaliteit, participatie binnen een bepaalde sociale gemeenschap of politieke overtuiging (UNHCR, 1951). Vaak gaat het ook om oorlogsvluchtelingen, omdat in oorlogslanden vervolging en oorlogsgeweld in combinatie met elkaar kunnen voorkomen (Amnesty, n.d.).
Vluchtelingen kunnen traumatische ervaringen opdoen tijdens drie verschillende fases van migratie (Pacione, Measham, & Rousseau, 2013). Een trauma is een emotionele schok die grote impact heeft op gedachten, gevoelens en gedragingen van iemand. Wanneer het iemand niet lukt om een heftige ervaring(en) zelfstandig te verwerken, kan dit leiden tot
traumaklachten. Deze traumaklachten worden traumatische ervaringen genoemd (Van Duin, Rodenburg, Meijer, Lindauer, & Diehle, 2013). De eerste fase is pre-migratie, dit zijn ervaringen van oorlog in het land van herkomst. In deze fase kunnen kinderen getuige zijn van extreem geweld, gebrek aan voedsel, verkrachting, mishandeling en/of overlijden van familieleden (Bean, Derluyn, Eurelings-Bontekoe, Broekaert, & Spinhoven, 2007; Brymer,
Steinberg, Sornborger, Layne, & Pynoos, 2008). De tweede fase is de migratie. In deze fase verblijft men tijdelijk in bijvoorbeeld vluchtelingenkampen om vervolgens door te kunnen reizen naar het toekomstige gastland. Gedurende deze fase kunnen de slechte
levensomstandigheden, separatie tussen kind en ouder(s), gebrek aan voedsel en
onzekerheden over de toekomst leiden tot traumatische ervaringen (Basak, 2012; Denov & Bryan, 2012). De laatste fase is de post-migratie. Ook deze fase kan door
vluchtelingenkinderen als traumatisch worden ervaren. Post-migratiestressoren zijn onder andere discriminatie en asielprocedurestress in het gastland (Ellis et al., 2010). De eventuele opgedane traumatische ervaringen van vluchtelingenkinderen in de pre-migratie, migratie en postmigratie fasen verhogen het risico op het ontwikkelen van psychische problematiek (Ehntholt & Yule, 2006; Fazel, Reed, Panter-Brick, & Stein, 2012). In hoeverre de migratie negatieve gevolgen heeft voor het welbevinden van vluchtelingenkinderen is afhankelijk van de leeftijd en het ontwikkelingsstadium (Montgomery, 2008).
Een veelkomende trauma-gerelateerde psychische stoornis bij vluchtelingenkinderen is Post Traumatische Stress Stoornis (PTSS; Jordans, Tol, Komproe, & De Jong, 2009). PTSS kan ontstaan ten gevolg van blootstelling aan één of meerdere schokkende, traumatische ervaringen, zoals seksueel misbruik, een natuurramp, overlijden van ouder(s), een verkeersongeluk of huiselijk geweld. Het kind kan het slachtoffer, dan wel getuige zijn geweest van een traumatische ervaring (Fairbank & Fairbank, 2009). PTSS symptomen bestaan uit vier categorieën: intrusieve symptomen, vermijdingsgedrag, veranderingen in cognities en stemming en veranderingen in reactiviteit en gespannenheid. Intrusieve symptomen zijn herbeleving van het trauma, nachtmerries en flashbacks. Onder
vermijdingsgedrag wordt verstaan het niet willen nadenken over het trauma en het vermijden van externe stimuli die in verband staan met het trauma. Veranderingen in de cognities en stemming zorgen er onder andere voor dat iemand niet meer kan genieten van plezierige
activiteiten en iemand alleen gefragmenteerde herinneringen aan de traumatische ervaring heeft. Tot slot enkele voorbeelden van veranderingen in reactiviteit en gespannenheid zijn slaap- en concentratieproblemen en roekeloos en geïrriteerd gedrag (Friedman, Resick, Bryant, & Brewin, 2011).
Naast de vier categorieën van PTSS symptomen, wordt ook onderscheid gemaakt tussen type 1- en type 2-trauma’s. Type 1-trauma’s zijn gevolgen van eenmalige acute gebeurtenissen, zoals natuurrampen en verkeersongelukken. Type type 2-trauma’s zijn gevolgen van langdurige en herhaaldelijke blootstelling aan ingrijpende gebeurtenissen, zoals oorlog (De Roos & Eland, 2005). Vluchtelingenkinderen zijn vaak het slachtoffer van type 2-trauma’s. PTSS heeft negatieve invloed op verschillende levensdomeinen van
vluchtelingenkinderen zoals gebrek aan sociale contacten, verminderde plezier in het ondernemen van activiteiten, ontbreken van hobby’s en een moeizaam verloop van school (Emmerik & Berretty, 2007; Herman, 1993). Naast PTSS vertonen vluchtelingenkinderen ook andere psychische klachten zoals depressieve- en angststoornissen (Emmerik & Berretty, 2007; Vervliet, Lammertyn, Broekaert, & Derluyn, 2013). Ook kan PTSS negatieve gevolgen hebben op de langere termijn (Bolton, Oryan, Udwin, Boyle, & Yule, 2000).
Vluchtelingenkinderen zijn een bijzonder kwetsbare doelgroep, daarom is het tijdig in beeld krijgen van de ontwikkeling en gezondheid belangrijk (Slinger, Peters, & Goosen, 2016). Over de jaren heen zijn er twee interventies die vaak worden ingezet bij
(vluchtelingen)kinderen met PTSS (Tyrer & Fazel, 2014). De eerste interventie is ontwikkeld door Neuner en collega’s (2008), genaamd Narrative Exposure Therapy aangepast voor kinderen (KIDNET). KIDNET is een kortdurende individuele therapie voor
vluchtelingenkinderen met PTSS. Deze behandeling is geschikt voor kinderen in de leeftijd van zeven tot zeventien jaar oud (Catani et al., 2009; Ruf et al., 2010). Gedurende de therapie wordt aan het kind gevraagd om een beschrijving te geven van zijn levenslijn, met de focus op
de traumatische ervaringen. Het doel van KIDNET is het reduceren van PTSS symptomen en het reconstrueren van het autobiografisch geheugen (Onyut et al., 2005). De tweede
interventie is ontwikkeld door Cohen, Deblinger, Mannarino, en Steer (2004), genaamd Trauma-Focused Cognitive Behavioral Therapy (TF-CBT). TF-CBT is een
ouder-kindtherapie, die zowel uit individuele sessies als uit gezamenlijke sessies bestaat (Cohen, Mannarino, & Deblinger, 2008). Deze therapievorm is inzetbaar voor kinderen van vier tot achttien jaar oud. De interventievorm richt zich zowel op kinderen als op ouders. De focus ligt op het verbeteren van de opvoedvaardigheden van ouders, de communicatievaardigheden binnen het gezin en het verwerking van het kindtrauma (Cohen, Mannarino, & Deblinger, 2006).
KIDNET is een gangbare behandeling specifiek voor vluchtelingenkinderen met PTSS en TF-CBT is een gangbare behandeling voor (vluchtelingen)kinderen met PTSS (Cohen et al., 2008; Neuner et al., 2008). In deze studie wordt onderzocht hoe het veronderstelde werkingsmechanisme van KIDNET en TF-CBT werkt en wat de effectiviteit is van deze interventies. De doelgroep bestaat uit vluchtelingenkinderen en kinderen die binnen hun eigen land zijn gevlucht. De centrale vraag in deze scriptie is als volgt: Wat zijn de veronderstelde werkingsmechanisme en effectiviteit van KIDNET en TF-CBT? Aansluitend op de
hoofdvraag zijn er ook deelvragen geformuleerd. De eerste deelvraag is: Wat is het
veronderstelde werkingsmechanisme van KIDNET en TF-CBT? Deze deelvraag bestaat uit twee sub-deelvragen:
A) Wat is de werking van het geheugen?
B) Wat voor soort interventie is KIDNET en TF-CBT?
Methode
Inclusiecriteria
Voorafgaand aan het selecteren van relevante studies zijn er drie criteria opgesteld. Allereerst moeten de studies gericht zijn op vluchtelingenkinderen. Ten tweede moeten de participanten in de studies voldoen aan de diagnose PTSS. Ten derde worden enkel studies gebruikt die onderzoek hebben gedaan naar de interventies KIDNET en/of TF-CBT.
In de elektronische databases PsychInfo, Eric en Google Scholar is gezocht naar studies over de effectiviteit van interventies op vluchtelingenkinderen met PTSS. Voor het vinden van relevante studies zijn de verschillende zoektermen met elkaar gecombineerd door de operatoren OR en AND. Na het doorzoeken van verschillende elektronische databases, zijn de referentielijsten bestudeerd op relevante studies.
Resultaten
Het veronderstelde werkingsmechanisme van KIDNET en TF-CBT
De werking van het geheugen. Het geheugen kan opgedeeld worden in twee delen: het kortetermijngeheugen en het langetermijnheugen. Het kortetermijngeheugen slaat
informatie tijdelijk op, waarna het langetermijngeheugen verantwoordelijk is voor het opslaan van informatie voor langere periode (Joosten, Berg, & Teunisse, 2008). Het
langetermijngeheugen kan weer onderverdeeld worden in non-declaratief geheugen en declaratief geheugen (Squire, Knowlton, & Musen, 1993). Deze twee geheugensystemen verschillen in de manier waarop informatie wordt opgehaald uit het geheugen. Het non-declaratieve geheugen wordt automatisch geactiveerd door omgevingsfactoren of interne signalen. Dit gedeelte van het geheugen slaat enkel informatie op die niet in woorden kan worden uitgedrukt, zoals conditionering en priming. Bij conditionering wordt een bepaald gedrag bekrachtigd door beloning of verzwakt door straf (Lazeron & Dinteren, 2010).
Priming wordt gedefinieerd als het sneller identificeren van eerder waargenomen stimuli (Tulving & Schacter, 1990). Het declaratieve geheugen daarentegen kan bewust worden opgehaald en worden uitgedrukt in woorden. Dit gedeelte van het geheugen bestaat uit het semantische en het episodische geheugen. Het semantische geheugen dient voor kennis en feiten, terwijl het episodisch geheugen verantwoordelijk is voor herinneringen uit het verleden (Tulving, 2001). Het declaratieve geheugen wordt ook wel het autobiografische geheugen genoemd (Conway & Pleydell-Pearce, 2000). Hierin wordt informatie opgeslagen over wat, waar en wanneer. Dit kunnen algemene- en persoonlijke gebeurtenissen zijn.
Echter, wanneer iemand PTSS heeft, is de kennis in het autobiografische geheugen beperkt. Dit zorgt ervoor dat het lastiger is om traumatische ervaringen in context van het verleden te zien zonder dat deze herinneringen worden herbeleefd in het heden (Neuner et al., 2008). Ook hebben mensen met PTSS symptomen een verstoring van het autobiografische geheugen. Neurobiologische en cognitieve theorieën van PTSS verklaren het ontstaan van PTSS als een pathologische verstoring van herinneringen aan de traumatische ervaringen (Dalgleish, 2003). Dit gaat gepaard met extreme emotionele uitingen, die veroorzaakt worden door ongeordende stimuli in verschillende delen van het geheugen (Neuner, Schauer,
Klaschik, Karunakara, & Elbert, 2004; Neuner et al., 2008). Tot slot ontbreekt vaak essentiële informatie in hun herinneringen aan de traumatische ervaring, waardoor de herinneringen enkel bestaan uit gefragmenteerde beelden (Jongedijk, 2014).
Interventie KIDNET. KIDNET is gebaseerd op Narrative Exposure Therapy (NET; Neuner et al., 2008). NET is een kortdurende individuele behandeling voor slachtoffers van oorlog met PTSS, als gevolg van herhaaldelijke blootstelling aan traumatisch ervaringen. Deze therapievorm is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie,
exposuretherapie en testimony therapy (NET; Neuner et al., 2002). Cognitieve gedragstherapie heeft als doel om negatief beleefde gedachten en interpretaties te
herstructureren door meer positieve en helpende gedachten toe te reiken (Brewin, Dalgleish, & Joseph, 1996). Het doel van exposuretherapie is om traumatische ervaringen in gedachten weer op te halen en te herbeleven. Op deze manier treedt er een gewenning op van de emotionele reacties op de traumatische ervaringen (Neuner et al., 2004). Bij de testimony therapy schrijft de cliënt met behulp van de therapeut zijn gehele levenslijn zo gedetailleerd mogelijk op. De focus ligt op de herinneringen aan de traumatische ervaringen. De cliënt en de therapeut proberen van de gefragmenteerde beelden uit de herinneringen een coherent verhaal te maken. De therapeut moedigt de cliënt aan de traumatische ervaringen tijdens het vertellen opnieuw te beleven. Dit kan helpend zijn bij het verminderen van de klachten aan de traumatische ervaringen (Neuner et al., 2004).
KIDNET bestaat uit dezelfde werkzame elementen als NET. De behandeling van KIDNET bestaat uit 4 à 10 sessies van 90 tot 120 minuten. Voorafgaand aan het onderzoek is zowel toestemming van het kind als van de ouder(s) vereist (indien mogelijk) om te kunnen participeren aan het onderzoek. De eerste sessie bestaat uit psycho-educatie met kind en ouder(s) samen. Ouders maken alleen deel uit van de behandeling tijdens de psycho-educatie. Gedurende rest van de behandeling is alleen het kind aanwezig om eventuele invloeden van ouder(s) uit te sluiten. In de eerste sessie wordt ook aan het kind gevraagd om haar levenslijn te illustreren door middel van een touw, bloemen en stenen. Het touw staat symbool voor de levenslijn, de bloemen voor de gelukkige momenten en de stenen voor verdrietige, angstige en/of pijnlijke gebeurtenissen. De therapeut vraagt het kind om de bloemen en stenen langs het touw te plaatsen, om op deze manier de belangrijke gebeurtenissen te markeren in het leven van het kind. In de tweede sessie wordt verder gegaan met de levenslijn. Het kind begint met het vertellen van zijn leven vanaf de geboorte. De therapeut schrijft het verhaal in de verleden tijd vanuit een ik-perspectief van het kind. De volgende paar sessies zullen bestaan uit het verder gaan met de levenslijn uit de eerdere sessie. De levenslijn wordt
herlezen, verbeterd en aangevuld door het verhaal uit de eerdere sessie. Vervolgens wordt de levenslijn verder uitgewerkt met de focus op de herinneringen aan traumatische ervaringen. Tijdens de laatste behandeling wordt samen met het kind de levenslijn behandeld.
Vervolgens wordt er afgesloten met wensen en verwachtingen van het kind voor in de toekomst. Tot slot overhandigt de therapeut het document van de behandeling aan het kind. Drie maanden na de behandeling vindt er een nameting plaats van de effectiviteit van de behandeling (Neuner et al., 2008).
Een belangrijk punt is dat KIDNET zowel in westerse landen als in conflict gebieden kan worden toegepast, omdat deze interventievorm ook door wel getrainde, niet professionele hulpverleners kan worden uitgevoerd. Dit is van meerwaarde, omdat in conflictgebieden vaak gebrek is aan geld en professionele hulpverleners (Neuner et al., 2008).
Interventie TF-CBT. TF-CBT is een kortdurende flexibele ouder-kindbehandeling voor kinderen en adolescenten met PTSS symptomen. TF-CBT heeft zowel individuele sessies als gezamenlijke sessies (Cohen et al., 2008). Deze behandelingsvorm is gebaseerd op de principes van cognitieve gedragstherapie, gehechtheidstheorie en systeemtheorie.
Gehechtheidstheorie is gebaseerd op een langdurige genegen relatie tussen het kind en de verzorger(s) (Ainsworth & Bell, 1970). In de systeemtheorie staat het individu centraal in relatie tot zijn omgeving (Savenije, Van Lawick, & Reijmers, 2008). Het doel van de TF-CBT is traumaverwerking en om kinderen en adolescenten vaardigheden te leren, zodat ze op een adequate manier om kunnen gaan met stress die wordt veroorzaakt door traumatisch
ervaringen. Naast het aanleren van vaardigheden, ligt de focus ook op traumaverwerking (Cohen et al, 2008).
TF-CBT bestaat uit een aantal componenten: psycho-educatie, relaxatie
(stressmanagementtechnieken), affectmodulatie (emoties identificeren en er op een adequate manier mee omgaan), cognitieve coping-vaardigheden (strategieën om met tegenslagen om te
gaan), opvoedkundige vaardigheden en verwerking van het traumaverhaal. De TF-CBT-modules worden afzonderlijk aangeboden aan kinderen en ouders, waarbij enkele sessies gezamenlijk plaatsvinden. Gemiddeld worden er 12 tot 20 sessies gedaan met het kind en/of ouder(s), dit afhankelijk van de problematiek (Dorsey, Briggs, & Woods, 2011). Een
belangrijk aspect binnen de behandeling is het bevorderen van communicatievaardigheden over de traumatische ervaringen van het kind binnen het gezin en het faciliteren van
communicatiemogelijkheden (Beer & Lindauer, 2016). Primair werd deze behandelingsvorm ontwikkeld voor kinderen die slachtoffer waren van seksueel misbruik (Cohen et al., 2004). Echter deze therapievorm wordt ook toegepast voor andere trauma’s (Schottelkorb, Doumas, & Garcia, 2012).
Hoewel TF-CBT een hoge mate van flexibiliteit kent, is er een logische structuur in de volgorde. Aan het begin van de modules leren kinderen en ouders verschillende vaardigheden met betrekking tot het reguleren van hun emoties. Het reguleren van hun emoties is van meerwaarde tijdens het schrijven van het traumaverhaal. Na de modules van
traumaverwerking leren kinderen relevante vaardigheden gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en veiligheid. Vervolgens kunnen kinderen met eventuele traumatische rouwproblematiek de rouwmodules volgen. In deze modules wordt aandacht geschonken aan psycho-educatie over rouw, rouwen om verlies, oplossen van ambivalente gevoelens,
positieve herinneringen vastleggen en tot slot worden gebalanceerde herinneringen
samengevoegd. In geval van aanwezige symptomen van zowel traumatische stress als van traumatische rouw, wordt aanbevolen om eerst de traumagerichte modules te doorlopen en daaropvolgend de rouwgerichte modules (Beer & Lindauer, 2016). Tot slot kan TF-CBT door professionals ook worden toegepast in ontwikkelingslanden met weinig hulpbronnen (Dorsey et al., 2011).
Het geheugen in relatie tot KIDNET en TF-CBT. Het geheugen wordt door traumatische ervaringen beïnvloed, daarom is het essentieel om de verschillende
geheugenfuncties te betrekken bij de behandeling van PTSS. Het autobiografisch geheugen heeft een zeer belangrijke rol. Zoals eerder beschreven is dit gedeelte van het geheugen verantwoordelijk voor herinneringen uit het verleden. Herinneringen veranderen voortdurend in het geheugen. Elke keer na het ophalen van een persoonlijke herinnering uit het geheugen, wordt een herinnering opnieuw opgebouwd. Er zijn verschillende methodes om
autobiografische herinneringen op te halen uit het geheugen (Jongedijk, 2014). Twee van deze methodes worden ook toegepast bij KIDNET. In de eerste methode worden deelnemers gevraagd om de belangrijkste gebeurtenissen uit hun leven te beschrijven. De focus ligt zowel op negatieve als positieve gebeurtenissen (Thomsen & Berntsen, 2008). In de eerste sessie van KIDNET wordt deze methode toegepast door middel van bloemen en stenen. In de tweede methode wordt gebruik gemaakt van een levenslijn. Dit zorgt voor een algeheel beter beeld van de levensloop van kinderen, met hoogte- en dieptepunten. In het merendeel van de sessies wordt verder gewerkt aan de levenslijn van het kind (Neuner et al., 2008).
Een ander terugkerend element in KIDNET is exposuretherapie (Neuner et al., 2008). Deze techniek wordt ook toegepast bij TF-CBT (Cohen et al., 2008). Kinderen met PTSS vertonen vermijdingsgedrag uit angst om herinnerd te worden aan de traumatische ervaringen. Tijdens de exposure worden traumatische ervaringen in gedachten juist weer opgehaald en herbeleefd door middel van het traumaverhaal van kinderen. Op deze manier ondergaan kinderen een geleidelijke gewenning aan emotionele reacties op de traumatische ervaringen. Deze gewenning leidt tot een afname van PTSS symptomen en angst (Jongedijk, 2014; Neuner et al., 2008). Het doel van de exposure is om het trauma- angstnetwerk in het
geheugen te activeren, om vervolgens nieuwe informatie toe te voegen. De nieuwe informatie is tegenstrijdig met de pathologische informatie van kinderen. Er worden telkens nieuwe
associaties gelegd tussen de angstuitlokkende stimuli en de reacties die niet voorkomen uit angstgevoelens. In het kortetermijngeheugen worden de nieuwe associaties aangelegd, waarna deze in het autobiografische geheugen (onderdeel van het langetermijngeheugen) geïntegreerd worden. Bij kinderen met meerdere traumatische ervaringen is het angstnetwerk groot,
waardoor geringe triggers het angstnetwerk al kunnen activeren. Door het angstnetwerk elke keer te activeren, zal na verloop van tijd de angst dus verminderen of helemaal verdwijnen (Jongedijk, 2014).
Zoals eerder beschreven komen elementen uit de cognitieve gedragstherapie zowel voor bij KIDNET als bij TF-CBT. Het doel is om herinneringen aan de traumatische ervaringen op te schrijven, waarna een herstructurering plaats vindt in het geheugen om de PTSS symptomen te doen verminderen of verdwijnen (Cohen et al., 2008; Neuner et al, 2008). De disfunctionele cognities die zijn ontstaan door de trauma’s worden bij de herstructurering van het geheugen vervangen door functionele cognities (Van der Oord, Lucassen, Van Emmerik, & Emmelkamp, 2008).
In tegenstelling tot KIDNET, wordt vanuit TF-CBT verondersteld dat voor het optimale herstel van vluchtelingenkinderen met PTSS ouderlijke betrokkenheid nodig is. Bij het herstel van traumagerelateerde klachten speelt het gezin een belangrijke rol, omdat dit doorgaans de meest directe omgeving is van het kind. Ouderlijke betrokkenheid kan bevorderend werken op het verloop en effectiviteit van de behandeling. Het betrekken van ouders bij de behandeling is een goed werkende middel om PTSS symptomen te reduceren bij kinderen (Cohen et al., 2008). Tot slot, volgens Cohen en collega’s (2008) werkt bij TF-CBT het toepassen van relaxatietechnieken bevorderend op het terugdringen van PTSS symptomen en stress in relatie tot het trauma. Een meer ontspannen houding is helpend bij het
Studies naar de effectiviteit van KIDNET en TF-CBT
Karakteristieken van de studies KIDNET en TF-CBT. Drie onderzoeken hebben de effectiviteit van KIDNET onderzocht. Onyut et al. (2005) hebben een pilotstudie
uitgevoerd. Aan het onderzoek hebben zes Somalische kinderen deelgenomen uit een
vluchtelingenkamp in Uganda. Alle zes kinderen zaten in de KIDNET groep, waarbij er geen sprake was van een vergelijkingsgroep. Het tweede onderzoek is uitgevoerd door Catani et al. (2009). Zij hebben een gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd, waarbij de KIDNET groep is afgezet tegen een andere interventie. Aan dit onderzoek hebben 31 kinderen meegedaan, afkomstig uit Sri Lanka. Het derde onderzoek is uitgevoerd door Ruf et al. (2010) in Duitsland. Ook dit is een gerandomiseerd onderzoek, waarbij de KIDNET-groep is afgezet tegen een wachtlijst controleconditiegroep. Aan het onderzoek hebben 26 kinderen
deelgenomen.
Eveneens hebben drie studies de effectiviteit van TF-CBT bij vluchtelingenkinderen met PTSS onderzocht. Het eerste onderzoek is uitgevoerd door Schottelkorb et al. (2012) in de Verenigde Staten. Zij hebben 26 kinderen random verdeeld over TF-CBT groep en andere interventiegroep. Een jaar later hebben O’Callaghan, McMullen, Shannon, Rafferty, en Black (2013) ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van TF-CBT. Participanten waren 52 meisjes, afkomstig uit Congo. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een wachtlijst controleconditiegroep. Een vergelijkbaar onderzoek is in dat jaar gepubliceerd door
McMullen, O’Callaghan, Shannon, Black, en Eakin (2013). De participanten in dit onderzoek waren 50 jongens, ook zij waren afkomstig uit Congo. Deze jongens waren verdeeld over TF-CBT groep en wachtlijst controleconditiegroep. Hieronder volgt een beschrijving van de uitkomsten van deze effectstudies.
KIDNET. Eén van de eerste onderzoeken naar de effectiviteit van KIDNET voor kinderen met PTSS werd uitgevoerd door Onyut et al. (2005) in een vluchtelingenkamp in
Uganda. Dit was een pilotstudie waar zes Somalische kinderen aan hadden deelgenomen. De kinderen waren tussen de 13 en 17 jaar oud en zijn het slachtoffer geweest van de oorlog in Somalië. De ernst van PTSS-symptomen werd vastgesteld met behulp van Posttraumatic Diagnostic Scale (PDS). Met behulp van Hopkins Symptom Checklist-25 (HSCL) werden ook PTSS-symptomen gemeten en het daaraan comorbide verschijnsel depressie. Voor de behandeling werd met behulp van International Diagnostic Interview (CIDI) versie 2.1 vastgesteld dat vier kinderen een PTSS diagnose hadden met een bijkomende stoornis depressie. KIDNET behandelingen varieerden van vier tot zes sessies. Elke sessie had een duur van één à twee uur. Uit de resultaten van het onderzoek kwam naar voren dat na de behandeling een symptoomreductie was van PTSS en depressie. Ook bleek na een follow-up periode van negen maanden vier van de zes kinderen nog steeds hersteld te zijn van de diagnose PTSS en geen van de vier kinderen had nog depressie.
Catani et al. (2009) hebben ook onderzoek gedaan naar de effectiviteit van KIDNET. Zij hebben in Sri Lanka KIDNET vergeleken met meditatie-relaxatie training
(MED-RELAX). De participanten waren 31 kinderen in de leeftijd van 8 – 14 jaar oud. Alle kinderen voldeden van de diagnostische criteria van PTSS. De PTSS symptomen werden gemeten met behulp van UCLA PTSD. Deze kinderen zijn zowel het slachtoffer geweest van een
burgeroorlog als van de tsunami in 2004. De kinderen werden willekeurig verdeeld over KIDNET (n = 16) en MED-RELAX (n = 15), waarbij elke behandelingsvorm bestond uit zes sessies van 60 tot 90 minuten. Bij MED-RELAX begon de eerste sessie met psycho-educatie aan het kind. Vervolgens werd er bij de overige sessies aandacht geschonken aan de
problematiek van het kind en begon en eindigde elke sessie met 15 minuten
meditatieoefeningen. In beide behandelingsvormen werden de zes sessies doorlopen in een periode van twee weken. Vier tot vijf weken na de laatste behandeling vond de nameting plaats en ongeveer zes maanden na de behandeling werd nog een interview afgenomen met
het kind (Catani et al., 2009).
Uit de resultaten van het onderzoek bleek in beide groepen een significante
vermindering van de PTSS symptomen, een maand na behandeling. Na zes maanden follow-up voldeden 81 procent van de kinderen in de KIDNET groep en 71 procent van de kinderen in de MED-RELAX niet meer aan de diagnose PTSS. Dit verschil was echter niet significant (Catani et al., 2009).
Een recenter onderzoek naar de effectiviteit van KIDNET is dat van Ruf et al. (2010) uit Duitsland. Zij vergeleken KIDNET met een wachtlijst controleconditiegroep. In totaal hebben 26 vluchtelingenkinderen met PTSS aan het onderzoek deelgenomen in de leeftijd van 7 tot 16 jaar oud. De ernst van de PTSS diagnose werd gemeten met behulp van UCLA PTSD en comorbide stoornissen werden gemeten met de Mini International Neuropsychiatric
Interview for Children and Adolescents. Daarnaast hadden alle kinderen de diagnose PTSS comorbide met depressie of een andere stoornis. De KIDNET groep bestond uit 13 kinderen en de wachtlijst controleconditiegroep bestond ook uit 13 kinderen, allemaal op willekeurige basis.
Volgens het behandelprotocol in het onderzoek bestond KIDNET uit 8 sessies, met een duur van 90 – 120 minuten per sessie. Echter, de lengte van de therapie werd gebaseerd op de ernst van de traumatische ervaringen van het kind. Op basis van de klinische indruk van de therapeut over het levensverhaal van een kind, kregen twee kinderen 9 sessies, één kind 10 en één kind 7 sessies. De kinderen in de wachtlijst controleconditiegroep werden de eerste zes maanden niet behandeld voor PTSS. Na een periode van zes maanden werden deze kinderen opnieuw geïnterviewd en wanneer bleek dat zij nog steeds voldeden aan de diagnose PTSS, werd meteen behandeling ingezet.
Uit de resultaten van het onderzoek komt naar voren dat de KIDNET groep een klinisch relevante en statistisch significante vermindering van de PTSS symptomen en de
daaraan comorbide stoornissen vertoont, echter gold dit niet voor de wachtlijst
controleconditiegroep. Tijdens de nameting hadden twee van de dertien kinderen in de KIDNET groep, dus 17 procent de diagnose PTSS. Terwijl in de wachtlijst
controleconditiegroep 9 van de 13 kinderen, 70 procent nog de diagnose PTSS hadden. De vier kinderen in de wachtlijst controleconditiegroep, die niet meer voldeden aan de
diagnostische criteria van PTSS, hadden nog wel PTSS symptomen op een subklinisch niveau. Ook 12 maanden later waren de PTSS symptomen enkel in de KIDNET groep stabiel verminderd (Ruf et al., 2010).
Samenvattend kan gesteld worden dat KIDNET betere resultaten geeft dan wanneer er geen behandeling wordt ingezet. In vergelijking met de wachtlijst controleconditiegroep, laat de KIDNET groep significante afname zien van PTSS symptomen comorbide met een andere stoornis. Deze resultaten bleven constant na een periode van negen en twaalf maanden na de behandeling. Echter kan niet worden vastgesteld dat KIDNET beter zou zijn dan een andere interventie. Zowel KIDNET als MED-RELAX waren effectief in het reduceren van PTSS symptomen bij vluchtelingenkinderen.
TF-CBT. Schottelkorb en collega’s (2012) hebben een gerandomiseerd onderzoek gedaan naar de effectiviteit van TF-CBT ten opzichte van Child-Centered Play Therapy (CCPT). In totaal zijn er 26 kinderen uit drie verschillende basisscholen in de noordwesten van Verenigde Staten geworven voor dit onderzoeken. Van deze kinderen waren er 55 procent jongens en 45 procent meisjes, in de leeftijd van 6 – 13 jaar oud. De doelgroep betrof
getraumatiseerde vluchtelingenkinderen met de diagnose PTSS. Het merendeel van de kinderen was afkomstig uit Afrika (67.7 procent). De ernst van de PTSS symptomen werd gemeten met UCLA PTSD Index for DSM-IV en/of de Parent Report of Posttraumatic Symptoms. In de CCPT groep werden 14 (45.2 procent) kinderen toegewezen en in de TF-CBT 17 kinderen.
TF-CBT vond plaats op school en bestond uit 17 sessies van 30 minuten. Er waren daarnaast drie gezamenlijke ouder-kind sessies, die plaatsvonden na schooltijd. De CCPT vond ook plaats op school en bestond ook uit 17 sessies van 30 minuten. De focus in deze behandeling lag op het verschaffen van spel door de therapeut. Een belangrijk onderdeel van de behandeling was het ouderspreekuur. De therapeuten informeerden ouders over de
speltherapie, de ontwikkeling van het kind en het trauma. Over de 12 weken hebben de therapeuten gemiddeld genomen drie keer een gesprek gehad per ouder(s). De resultaten van het onderzoek gaven aan dat zowel CCPT (M = 17.57) als TF-CBT (M = 20.50) effectieve behandelingen zijn in het verminderen van PTSS symptomen.
Een ander gerandomiseerd onderzoek naar de effectiviteit van TF-CBT is dat van O’Callaghan en collega’s (2013). Zij hebben 52 Congolese meisjes in de leeftijd van 12 tot 17 jaar onderzocht, die het slachtoffer zijn geweest van oorlog en getuige van of het slachtoffer waren van seksueel misbruik of verkrachting. De PTSS symptomen werden gemeten door middel van UCLA PTSD en het psychosociaal functioneren, waaronder angst, depressie en gedragsproblemen werd gemeten met de African Youth Psychosocial Assessment (AYPA). De meisjes waren verdeeld over TF-CBT groep (n = 24) en wachtlijst controleconditiegroep (n = 28). Er werden 12 gezamenlijke sessies en 3 individuele sessies. Uit de resultaten van het onderzoek blijkt dat in vergelijking met de wachtlijst controleconditiegroep (M = 42.93), de TF-CBT groep (M = 18.38) een groter significante afname laat zien in PTSS, angst, depressie en gedragsproblemen. Deze resultaten bleven bij TF-CBT stabiel na een follow-up periode van drie maanden.
Een vergelijkbaar gerandomiseerd onderzoek is uitgevoerd bij 50 Congolese jongens tussen de 13 en 17 jaar (McMullen et al,. 2013). Deze groep bestond uit voormalige
kindsoldaten (n = 39) en andere slachtoffers van oorlog (n = 11). Deze kinderen werden random verdeeld over de TF-CBT groep (n = 25) en de wachtlijst controleconditiegroep (n =
25). De UCLA PTSD werd gebruikt om de PTSS symptomen te meten en de AYPA om het psychosociaal functioneren (angst, depressie en gedragsproblemen) te meten. In totaal waren er 15 sessies, waarvan merendeel werd aangereikt in groepsverband en twee à vier sessies op individueel niveau. Na de behandeling was er in de TF-CBT een significante afname van de PTSS symptomen en psychosociaal functioneren, echter golden deze resultaten niet voor de wachtlijst controleconditiegroep. Deze resultaten blijven stabiel na een follow-up periode van drie maanden.
Concluderend is vast te stellen dat TF-CBT niet per definitie effectiever is dan een andere vorm van behandeling. Bij de vergelijking van TF-CBT groep met CCPT groep bleken beide interventies even effectief te zijn in het reduceren van PTSS symptomen. Daarentegen is bij de onderzoeken met een wachtlijst controleconditiegroep een significant verschil te zien met de TF-CBT groep. In de TF-CBT was er naast een significante afname van PTSS, ook een significante afname in het psychosociaal disfunctioneren van kinderen. Dit gold ook na een follow-up periode van drie maanden.
Conclusie en discussie
In dit literatuuroverzicht is getracht antwoord te krijgen op het veronderstelde werkingsmechanisme en de effectiviteit van KIDNET en TF-CBT. De traumatische ervaringen die vluchtelingenkinderen hebben opgedaan door de oorlog beïnvloeden het geheugen, voornamelijk het autobiografische geheugen. Zowel KIDNET als TF-CBT richten zich tijdens de behandeling op disfunctionele cognities in het autobiografische geheugen. De componenten exposure en herstructurering van disfunctionele cognities spelen een belangrijke rol in het veronderstelde werkingsmechanisme van deze interventies. Uit de resultaten van de verschillende onderzoeken kwam naar voren dat KIDNET en TF-CBT effectiever zijn in het reduceren van PTSS dan wanneer vluchtelingenkinderen niet worden behandeld. Deze resultaten bleken ook stabiel te zijn over een langere periode. Eveneens kon worden
geconcludeerd dat zowel KIDNET als TF-CBT niet significant effectiever zijn dan een andere vorm van interventie voor kinderen met PTSS. Opmerkelijk is dat beide interventies zijn samengesteld uit verschillende componenten, maar ondanks dat zijn ze allebei effectief in het verminderen van PTSS symptomen bij vluchtelingenkinderen. Echter moeten deze resultaten met enig voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.
Er zijn namelijk enkele beperkingen aan dit huidige literatuuroverzicht. Ten eerste was het aantal studies beperkt en de beschikbare studies waren gekenmerkt door een kleine
steekproefgrootte. Hierdoor zijn de resultaten in mindere mate generaliseerbaar naar een grotere populatie (Maruyama & Ryan, 2014; Schottelkorb et al., 2012). Daarnaast heeft een kleine steekproefgrootte negatieve invloed op het onderscheidingsvermogen van statistische toetsen. Het onderscheidingsvermogen is belangrijk voor de interpretatie van
onderzoeksresultaten. Echter, wanneer het onderscheidingsvermogen klein is, is het lastig om effecten aan te tonen en dus verschillen vast te stellen (Moore & McCabe, 2006). Ten tweede is het belang van de rol van de ouders in de TF-CBT discutabel bij vluchtelingenkinderen. Ouders zijn vaak zelf getraumatiseerd door ervaringen met de oorlog, waardoor ze minder sensitief, betrokken en beschikbaar zijn voor hun kinderen (Van Ee, Hein, Bala, & Mooren, 2014). Daarbij komt dat wanneer ouders hun eigen traumatische ervaringen niet hebben verwerkt, zijn ze niet in staat om hun kind(eren) te helpen bij het verwerken van de
traumatische ervaringen (Struik, 2009). Echter Lang, Ford, en Fitzgerald (2010) laten in hun onderzoek bij kinderen die seksueel misbruikt zijn zien dat TF-CBT ook effectief is zonder ouderlijke betrokkenheid. Mogelijk geldt dit ook voor vluchtelingenkinderen waarbij ouderlijke betrokkenheid niet vanzelfsprekend is. Ten derde is in het onderzoek van
McMullen en collega’s (2013) TF-CBT uitgevoerd in groepsverband. In groepsverband is het risico groter voor getraumatiseerde vluchtelingenkinderen om opnieuw getraumatiseerd te raken door de traumatische ervaringen van andere kinderen (Cohen, et al., 2008). Echter,
groepsbehandelingen bieden praktische mogelijkheden in derdewereldlanden met weinig beschikbare materialen en therapeuten (Cohen, et al., 2008).
Naar aanleiding van deze beperkingen dient vervolgonderzoek te worden gedaan. Zo dient gebruik te worden gemaakt van grotere steekproeven, om meer generaliseerbare en zekere uitspraken te kunnen doen. Daarnaast is meer onderzoek vereist naar de effectiviteit van de interventies KIDNET en TF-CBT bij vluchtelingenkinderen met PTSS. Tot op heden zijn er een beperkt aantal studies gedaan om betrouwbare uitspraken te kunnen doen over het verschil in effectiviteit van de interventies.
Niettemin hebben deze bevindingen een toegevoegde waarde voor zowel de wetenschap als de praktijk. Onderzoektechnisch zijn de studies goed uitgevoerd, met wachtlijst controleconditiegroep en randomisatie. Met een wachtlijst controleconditiegroep wordt gecorrigeerd op spontaan herstel (Jongedijk, 2014). Bij randomisatie worden
participanten op basis van toeval toegewezen aan twee of meer groepen. De groepen worden op deze manier gelijk gemaakt op belangrijke variabelen, waardoor onderzoekers met meer zekerheid kunnen vaststellen dat de verschillen tussen de groepen het effect zijn van de interventie (Maruyama & Ryan, 2014). Een ander sterk punt zijn de langere
follow-upmetingen van een aantal studies, hierdoor kon de langetermijneffecten worden aangetoond (Catani et al., 2009; Ruf et al., 2010). De bevindingen geven handvatten voor
vervolgonderzoek en bewijs dat de interventies inzetbaar zijn voor vluchtelingenkinderen. Desondanks kan op basis van deze gegevens geen uitspraak worden gedaan over welke interventie te prefereren is.
Literatuurlijst
Ainsworth, M. D. S., & Bell, S. M. (1970). Attachment, exploration, and separation:
Illustrated by the behavior of one-year-olds in a strange situation. Child development, 41, 49-67. doi:http://dx.doi.org/10.2307/1127388
Amnesty. (n.d.). Retrieved from
https://www.amnesty.nl/mensenrechten/encyclopedie/vluchtelingenverdrag-in-10-vragen
Basak, P. (2012). The impact of occupation on child health in a Palestinian refugee camp. Journal of Tropical Pediatrics, 58, 423-428. doi:10.1093/tropej/fms008 Bean, T., Derluyn, I., Eurelings-Bontekoe, E., Broekaert, E., & Spinhoven, P. (2007).
Comparing psychological distress, traumatic stress reactions, and experiences of unaccompanied refugee minors with experiences of adolescents accompanied by parents. The Journal of Nervous and Mental Disease, 195, 288-297.
doi:10.1097/01.nmd.0000243751.49499.93
Beer. R., & Lindauer, R. (2016). ‘Gewoon doorzetten en alles opschrijven!’ Traumagerichte cognitieve gedragstherapie: Een behandeling voor getraumatiseerde kinderen en hun ouders. Kind & Adolescent Praktijk, 15, 44-51. doi:10.1007/s12454-016-0012-4 Bolton, D., Oryan, D., Udwin, O., Boyle, S., & Yule, W. (2000). The long-term
psychological effects of a disaster experienced in adolescence II: General psychopathology. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 513-523. doi:10.1111/1469-7610.00636
Brewin, C. R., Dalgleish, T., & Joseph, S. (1996). A dual representation theory of posttraumatic stress disorder. Psychological Review, 103, 670-686.
doi:10.1037/0033295X.103.4.670
interventions for refugee children and families. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 625-640. doi:10.1016/j.chc.2008.02.007
Catani, C., Kohiladevy, M., Ruf, M., Schauer, E., Elbert, T., & Neuner, F. (2009). Treating children traumatized by war and tsunami: A comparison between exposure therapy and meditation-relaxation in North-East Sri Lanka. BioMed Central Psychiatry, 9, 22-22. doi:10.1186/1471-244X-9-22
Cohen, J. A., Deblinger, E., Mannarino, A. P., & Steer, R. A. (2004). A multisite, randomized controlled trial for children with sexual abuse-related PTSD symptoms. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43, 393-402.
doi:10.1097/00004583-200404000-00005
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. New York: Guilford.
Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Deblinger, E. (2008). Behandeling van trauma bij kinderen en adolescenten met de methode traumagerichte cognitieve gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
Conway, M. A., & Pleydell-Pearce, C. W. (2000). The construction of autobiographical memories in the self-memory system. Psychological Review, 107, 261-288. doi:10.1037/0033-295X.107.2.261
Dalgleish, T. (2003). Cognitive approaches to posttraumatic stress disorder: The evolution of multirepresentational theorizing. Psychological Bulletin, 130, 228-260.
doi:10.1037/0033-2909.130.2.228
Denov, M., & Bryan, C. (2012). Tactical maneuvering and calculated risks: Independent child migrants and the complex terrain of flight. New Directions for Child and Adolescent Development, 136, 13-27. doi:10.1002/cad.20008
diagnostiek en hulpverlening. In B. P. R. Gersons, & M. Olff (red.),
Behandelingsstrategieën bij posttraumatische stress-stoornissen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum
Dorsey, S., Briggs, E. C., & Woods, B. A. (2011). Cognitive-behavioral treatment for posttraumatic stress disorder in children and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 20, 255-269. doi:10.1016/j.chc.2011.01.006 Ehntholt, K. A., & Yule, W. (2006). Practitioner review: Assessment and treatment of
refugee children and adolescents who have experienced war-related trauma. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1197-1210.
doi:10.1111/j.14697610.2006.01638.x
Ellis, B. H., MacDonald, H. Z., Klunk-Gillis, J., Lincoln, A., Strunin, L., & Cabral, J. (2010). Discrimination and mental health among Somali refugee adolescents: The role of acculturation and gender. American Journal of Orthopsychiatry, 80, 564- 575. doi:10.1111/j.1939-0025.2010.01061.x
Emmerik, A., & Berretty, E. (2007). Leven met een trauma. Psychopraxis, 9, 149-153. doi:10.1007/BF03072359
Fairbank, J. A., & Fairbank, D. W. (2009) Epidemiology of child traumatic stress. Current Psychiatry Reports, 11, 289-295. doi:10.1007/s11920-009-0042-9
Fazel, M., Reed, R. V., Panter-Brick, C., & Stein, A. (2012). Mental health of displaced and refugee children resettled in high-income countries: Risk and protective factors. The Lancet, 379, 266-282. doi:10.1016/S0140-6736(11)60051-2
Friedman, M. J., Rescik, P. A., Bryant, A. B., & Brewin, C. R. (2011). Considering PTSD for DSM-5. Depression and Anxiety, 28, 750-769. doi:10.1002/da.20767
Herman, J. L. (1993). Trauma en Herstel – De gevolgen van geweld, van mishandeling thuis of politiek geweld. Amsterdam: Wereldbibliotheek.
Jongedijk, R. (2014). Levensvrhalen en psycotrauma: Narratieve exposure therapie in theorie en praktijk. Amsterdam: Boom.
Joosten, L., Berg, S., & Teunisse, J. (2008). Help me even herinneren: Een gids voor mensen met milde geheugenproblemen en hun naasten. doi:10.1007/978-90-313-6425-1 Jordans, M. J. D., Tol, W. A., Komproe, I. H., & de Jong, J. V. T. M. (2009). Systematic
review of evidence and treatment approaches: Psychosocial and mental health care for children in war. Child and Adolescent Mental Health, 14, 2-14.
doi:10.1111/j.14753588.2008.00515.x
Lang, J. M., Ford, J. D., & Fitzgerald, M. M. (2010). An algorithm for determining use of trauma-focused cognitive behavioral therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 47, 554-569. doi:10.1037/a0022284
Lazeron, N., & Dinteren, R. (2010). Brein@work: Wetenschap en toepassing van breinkennis. doi:10.1007/978-90-313-7816-6
Maruyama, G., & Ryan, C. (2014). Research methods in social relations (8th ed.). Oxford: Wiley-Blackwell
McMullen, J., O’Callaghan, P., Shannon, C., Black, A., & Eakin, J. (2013). Group trauma-focused cognitive-behavioural therapy with former child soldiers and other war-affected boys in the DR Congo: A raFndomised controlled trial. Journal of Child Psychology and Psyciatry, 54, 1231-1241. doi:10.1111/jcpp.12094
Montgomery, E. (2008). Long-term effects of organized violence on young Middle Eastern refugees’ mental health. Social Science & Medicine, 67, 1596-1603.
doi:10.1016/j.socscimed.2008.07.020
Moore, D. S., & McCabe, G. P. (2006). Statistiek in de praktijk. Den Haag: Academic Service.
intervention in a refugee camp: A case report. Journal of Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 30, 205-209. doi:10.1017/S1352465802002072
Neuner, F., Schauer, M., Klaschik, C., Karunakara, U., & Elbert, T. (2004). A comparison of narrative exposure therapy, supportive counseling, and psychoeducation for
treating posttraumatic stress disorder in an African refugee settlement. Journal of Consulting and Clinical Psychology ,72, 579–587. doi:10.1037/0022-006X.72.4.579 Neuner, F., Catani, C., Ruf, M., Schauer, E., Schauer, M., & Elbert, T. (2008). Narrative
exposure therapy for the treatment of traumatized children and adolescents
(KidNET): From neurocognitive theory to field intervention. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 17, 641-664. doi:10.1016/j.chc.2008.03.001 O’Callaghan, P., McMullen, J., Shannon, C., Rafferty, H., & Black, A. (2013). A randomized
controlled trial of trauma-focused cognitive behavioral therapy for sexually exploited, war-affected Congolese girls. Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 52, 359-369. doi:10.1016/j.jaac.2013.01.013
Onyut, L. P., Neuner, F., Schauer, E., Ertl, V., Odenwald, M., Schauer, M., & Elbert, T. (2005). Narrative Exposure Therapy as a treatment for child war survivors with posttraumatic stress disorder: Two case reports and a pilot study in an African refugee settlement. Biomed Central Psychiatry, 5, 1-9. doi:10.1186/1471-244X-5-7
Pacione, L., Measham, T., & Rousseau, C. (2013). Refugee children: Mental Health effective interventions. Current Psychiatry Reports, 15, 1-19.
doi:10.1007/s11920012-0341-4
Ruf, M., Schauer, M., Neuner, F., Catani, C., Schauer, E., & Elbert, T. (2010). Narrative Exposure Therapy for 7 to 16 year olds – A randomized controlled trial with traumatized refugee children. Journal of Traumatic Stress, 23, 437-445. doi:10.1002/jts.20548
Savenije, A., Van Lawick, J., & Reijmers, E. (2008). Handboek Systeemtherapie. Kind en Adolescent Praktijk, 8, 106-150. doi:10.1007/BF03088065
Schottelkorb, A. A., Doumas, D. M., & Garcia, R. (2012). Treatment for childhood refugee trauma: A randomized, controlled trial. International Journal of Play Therapy, 21, 57-73. doi:10.1037/a0027430
Slinger, K., Peters, T., & Goosen, S. (2016). De organisatie van de (jeugd-)gezondheidszorg voor asielzoekers- en vluchtelingenkinderen in Nederland. Tijdschrift
Jeugdgezondheidszorg, 48, 90-93. doi:10.1007/s12452-016-0078-2
Struik, A. (2009). Klinische Fasenbehandeling van vroegkinderlijke traumatisering bij
kinderen en ouders. Kind en Adolescent Praktijk, 8, 10-19. doi:10.1007/BF03088023 Squire, L. R., Knowlton, B., & Musen, G. (1993). The structure and organization of
memory. Annual Review of Psychology, 44, 453-495. doi:10.1146/annurev.ps.44.020193.002321
Thomsen, D. K., & Berntsen, D. (2008). The cultural life script and life story contribute to the reminiscence bump. Memory, 16, 420-435. doi:10.1080/09658210802010497 Tulving, E. (2001). Episodic memory and common sense: how far apart? Philosophical
Transactions of the Royal Society B: Biological Sciences, 356, 1505-1515. doi:10.1098/rstb.2001.0937
Tulving, E., & Schacter, D. L. (1990). Priming and human memory systems. American Association for the Advancement of Science, 247, 301-306. Retrieved from http://www.jstor.org.proxy.uba.uva.nl:2048/stable/2873625
Tyrer, R. A., & Fazel, M. (2014). School and community-based interventions for refugee and asylum seeking children: A systematic review. Plos one, 9, 1-12.
doi:10.1371/journal.pone.0089359
Criteria for Determining Refugee Status under the 1951 Convention and the 1967 Protocol relating to the Status of Refugee. Retrieved from
http://www.unhcr.org/4d93528a9.pdf
United Nations High Commissioner for Refugee. (2014). World Refugee Day: Global forced displacement tops 50 million for first time in post-World War II are. Retrieved from http://www.unhcr.org/53a155bc6.html
United Nations High Commissioner for Refugee. (2016). Figures at a Glance. Retrieved from http://www.unhcr.org/figures-at-a-glance.html
Van der Oord, S., Lucassen, S., Van Emmerik, A., & Emmelkamp, P. (2008). Cognitief gedragstherapeutische schrijftherapie bij kinderen met een posttraumatische stressstoornis. Resultaten van een ongecontroleerde behandelstudie. Kind en Adolescent Praktijk, 7, 168-174. doi:10.1007/BF03076717
Van Duin, E., Rodenburg, R., Meijer, A. M., Lindauer, R., & Diehle, J. (2013). Onder de loep: Schokkende gebeurtenissen, nare gedachten en posttraumatische stressklachten bij jeugdigen. Amsterdam: SWP
Van Ee, E., Hein, I. M., Bala, J., & Mooren, T. (2014). Multifamily therapy met
vluchtelingengezinnen: Van oorlog naar veiligheid. Kind en Adolescent, 35, 205-215. doi:10.1007/s12453-014-0026-3
Vervliet, M., Lammertyn, J., Broekaert, E., & Derluyn, I. (2013). Longitudinal follow-up of the mental health of unaccompanied refugee minors. European Child and Adolescent Psychiatry, 23, 337-346. doi:10.1007/s00787-013-0463-1
