Stadsplateau 1 3521 AZ Utrecht Postbus 2518 6401 DA Heerlen T 088 120 5000 www.igj.nl Datum 8 april 2019
Pagina 1 van 5 Omschrijving
Datum Plaats Dossiernummer Documentnummer
Verslag jaargesprek Governance 2018 14 november 2018
HagaZiekenhuis Den Haag, Reinier Haga Groep V2008130
2019-2267123
Het jaargesprek dat deel uit maakt van het risicogestuurde toezicht van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (hierna: inspectie) stond dit jaar in het teken van de wijze waarop de Governancecode Zorg (BoZ, 2017) in uw ziekenhuis is geïmplementeerd en wordt nageleefd. Het doel daarbij was na te gaan in welke mate de getoetste elementen uit de Governancecode geïmplementeerd en zichtbaar zijn in het ziekenhuis.
Op 14 november 2018 vond het jaargesprek in uw ziekenhuis plaats. Tijdens het jaargesprek is in drie separate gesprekken gesproken met afgevaardigden van de verpleegkundige adviesraad tezamen met de vereniging medische staf (VMS), met afgevaardigden van de cliëntenraad (CR) en met de directie van het
HagaZiekenhuis (verder: het ziekenhuis), tezamen met de raad van bestuur en de voorzitter raad van toezicht van de overkoepelende Reinier Haga Groep (RHG).
Voorafgaande aan dit jaargesprek sprak de inspectie met twee AIOS en twee verpleegkundigen over elementen uit de Governancecode Zorg. Het onderwerp van deze gesprekken was niet van tevoren aangekondigd. De bevindingen van de gesprekken zijn vastgelegd in een tweetal separate verslagen, die ter correctie op feitelijke onjuistheden aan de gesprekspartners zijn voorgelegd. Op basis hiervan zijn enkele kleine correcties aangeleverd en door de inspectie overgenomen.
Conclusie en vervolgafspraken
De inspectie concludeert dat de getoetste principes en elementen uit de Governancecode Zorg deels voldoende zichtbaar zijn in het ziekenhuis.
Deelconclusies per principe uit de Governancecode Zorg:
Governancecode principe 2: “Waarden en normen”
o Gebruik de COMPaZ-cultuurmeting en de instrumenten uit de opleidingsevaluaties om te groeien in de veiligheidscultuur.
o Zorg dat de (medewerkers van) RHG-ziekenhuizen leren van elkaars verbeterpunten en ‘good practices’.
Pagina 2 van 5
Governancecode principe 3: “Invloed belanghebbenden”
o Bepaal een beleid omtrent de lokale gremia van de RHG- ziekenhuizen in de overgang naar centrale adviesorganen.
Governancecode principe 5: “Goed bestuur”
o Stel een conflictregeling tussen raad van bestuur en raad van toezicht op.
Governancecode principe 6
o Effectueer het recht van bindende voordracht van de cliëntenraden.
Daar waar de getoetste principes deels voldoende zichtbaar zijn, verwacht de inspectie dat de raad van bestuur de daarbij horende elementen en cultuur explicieter integreert in het ziekenhuis.
Pagina 3 van 5
A. Governancecode Zorg 2017
1. Governancecode principe 2: “waarden en normen”
Bij de omschrijving van de cultuur komen begrippen innovatie, zorgzaamheid en samenwerking aan bod. Het streven naar innovatie komt naar voren via het innovatielab en wordt ook door zorgverleners genoemd. Zorgzaamheid wordt intern en in plaatselijke media als waarde uitgedragen. Het ziekenhuis houdt elke twee jaar een brede COMPaZ- cultuurmeting. De raad van bestuur beschouwt de transparantie over calamiteiten aan de betrokken patiënt mede als blijk van zorgzaamheid.
De bestuurder viel de zorgzaamheid ook op toen hij recent meeliep op de SEH. Bij een patiënt die mogelijk haar heup gebroken had, werd niet alleen naar die heup gekeken, maar nadrukkelijk naar hele patiënt en wat voor haar op dat moment de beste zorg zou zijn.
Samenwerking ziet men tussen de drie partners binnen de RHG. Ook ziet men samenwerking naar voren komen in de veiligheidsrondes, die één van de bestuurders als een soort voelsprieten gebruikt.
De zorgverleners ervaren een laagdrempelige aanspreekcultuur.
Medewerkers vragen soms actief om feedback. Ook aanspreken van artsen onderling gaat steeds beter. Dit wordt bevorderd door de ‘Crew Resource Management’ (CRM) trainingen, waar teams van afdelingen aan deelnemen (verpleegkundigen, medisch specialisten en AIOS tezamen).
Het contact tussen zorgverleners is laagdrempelig en informeel; ook tussen de verschillende specialismen waar men mee samenwerkt.
Het lerend vermogen in het ziekenhuis blijkt onder andere uit het onderwijs dat gegeven wordt in het klinisch redeneren bij
verpleegkundigen. Dit is niet alleen goed om verder te ontwikkelen, maar draagt ook bij aan leiderschap en invloed. Best practices worden volgens de gremia nog niet genoeg gedeeld tussen de drie RHG-ziekenhuizen. Wel is er bijvoorbeeld een eenduidig beleid voor medisch rekenen voor
verpleegkundigen over de drie huizen bereikt. Het ziekenhuis leert ook van spiegelgesprekken. Deze worden geëvalueerd, ook met CR. Daarop zijn betere gespreksleiders aangetrokken en is de deelname van medisch specialisten verbeterd.
Daarnaast leert het ziekenhuis van calamiteiten en ongewenste gebeurtenissen. In de commissie ‘Veilig Incident Melden’ (VIM) zit ook een AIOS en een medisch specialist en die koppelen ook wel per mail terug. Zaken die beter kunnen komen langs tijdens de overdrachten:
zorgverleners voelen zich vrij om dan zaken naar voren te brengen die beter kunnen. Terugkoppeling VIM-meldingen gebeurt via een eigen nieuwsbrief en tevens één op één naar betrokkenen: om het veilig te houden. Ook in Q-teamoverleg komen zaken naar voren die verbeterd worden. Van de andere RHG-ziekenhuizen horen de medewerkers niet zozeer van verbeterpunten. VIM’s spelen zich veelal op specialisme niveau af (maar beslaat soms wel meerdere afdelingen).
De gesprekspartners kunnen een aantal voorbeelden geven van
meldingen die geleid hebben tot concrete verbetermaatregelen. Zo is de telefonische bereikbaarheid van een verpleegafdeling recent verbeterd naar aanleiding van een aantal VIM-meldingen.
Ook de aandacht die IGJ recent landelijk heeft gevraagd aan ziekenhuizen rond het inbrengen van maagsondes heeft het ziekenhuis breed onder verpleegkundigen gedeeld.
Pagina 4 van 5
De bestuurder haalt actief informatie op en luistert goed naar de inbreng van de afdelingen en zorgverleners. Hij investeert bijvoorbeeld in het welkom heten van nieuwe A(N)IOS en medewerkers.
Informatievoorziening door de raad van bestuur naar de medewerkers en gremia verloopt goed. De CR heeft inspraak, geeft gevraagde en
ongevraagde adviezen en kan de bestuurder zo nodig vlot bereiken.
De VMS spreekt structureel met raad van toezicht, ook soms zonder aanwezigheid van de bestuurder.
De vertrouwenspersoon is bekend bij de geïnterviewden. De
verpleegafdelingen hebben ook een eigen vertrouwenspersoon en vorm van peer-support, die laagdrempelig zaken kunnen oppakken. Die hebben maandelijks een terugkoppeling met hoofd P&O. Er is ook onderlinge support tussen arts-assistenten. Het ziekenhuis organiseert peer-support als ondersteuning voor alle zorgverleners die een calamiteit of een schokkende gebeurtenis hebben meegemaakt. Peer support is onder medisch specialisten verbreed naar meer aandacht voor work-life balance, hetgeen ook terug komt in de IFMS-gesprekken.
Gesprekspartners zijn niet bekend met inhoud van de
klokkenluidersregeling, zij zijn wel bekend met wat dit is en waar die op intranet te vinden is. De inspectie constateerde dat de
klokkenluidersregeling van het ziekenhuis niet openbaar vindbaar was.1
2. Governancecode Zorg principe 3: “Invloed belanghebbenden”
De raad van bestuur spreekt de VMS intensief over portfolio, capaciteit, etc. Maar ze geeft ook presentaties over waar ze mee bezig zijn voor alle betrokkenen. De CR is niet betrokken bij portfolio keuze op zichzelf. Maar de raad van bestuur spreekt wel met centrale CR over de gevolgen van keuzes voor patiënten. De CR spreekt zich in algemene zin uit over de RHG-samenwerking, waarbij zij vragen om een duidelijke keuze van de organisatie: ofwel de samenwerking intensiveren (fuseren) ofwel de samenwerking beperken.
Zowel de centrale ondernemingsraad (OR) als het interstafbestuur bestaan uit leden van de lokale OR resp. stafbesturen van de RHG- ziekenhuizen. Op centraal niveau functioneren nog geen centrale CR en centrale verpleegkundige raad. De RHG beschrijft dat bij ziekenhuis overstijgende thema’s of adviezen de lokale raden gezamenlijk aan de raad van bestuur adviseren en zo de facto functioneren als centraal adviesorgaan.
De participatie van de medische staf in het aansturen van het ziekenhuis verloopt onder andere via co-bestuur. De gremia worden ambtelijk ondersteund.
De CR beschrijft de transparantie als uitstekend. Tussen de raad van bestuur en de raad van toezicht is een informatieprotocol vastgesteld. De bestuurders beschrijven een actieve rol van de auditcommissie kwaliteit.
Zij vraagt de bestuurder in te gaan op achtergronden van klachten en calamiteiten. De auditcommissie kijkt nadrukkelijk verder dan enkel de kwaliteitsparameters en checken of de volledige PDCA-cyclus wordt doorlopen.
1Ten tijde van het opstellen van het verslag blijkt het inmiddels wel mogelijk de klokkenluidersregeling via de webpagina van het ziekenhuis te raadplegen.
Pagina 5 van 5
3. Governancecode Zorg Principe 4: “Inrichting Governance”
Governancecode Zorg principe 5: “Goed bestuur”
De raad van bestuur vermeld in haar jaarverslag 2017 dat de Governancecode zijn vertaling heeft gekregen in de statuten en
reglementen voor de raad van toezicht en raad van bestuur van de RHG.
Hoewel de statuten van de RHG groep en de reglementen ook voldeden aan het gestelde in de nieuwe Code, is toch besloten de reglementen op een aantal onderdelen nog meer in lijn te brengen met de nieuwe Code.
Dit gebeurde in 2017.
De directie richt zich op het ziekenhuis. De raad van bestuur van de RHG richt zich op de samenwerking tussen de drie ziekenhuizen en met de stakeholders in de regio. In het overleg ervaart de inspectie bij de directie en de raad van bestuur een zorgvuldige afweging van interne en externe belanghebbenden.
Er is geen conflictregeling tussen raad van bestuur en raad van toezicht.
De raad van toezicht buigt zich hierover.
4. Governancecode Zorg principe 6: “verantwoord toezicht”
De raad van toezicht is breed samengesteld, waar onder leden met een achtergrond in de zorg. De commissie kwaliteit en veiligheid is een vaste commissie van de raad van toezicht, die hen ondersteunt om het toezicht op gebied van kwaliteit en veiligheid uit te voeren.
De drie CR hebben formeel het recht van bindende voordracht, maar dit is nog niet als zodanig geëffectueerd.
5. Governancecode Zorg principe 7 “Continue ontwikkeling”
De directie en raad van bestuur doen aantoonbaar aan (na)scholing.
Daarnaast nemen zij deel aan intervisie.
De raad van toezicht is aangesloten bij de Nederlandse Vereniging van Toezichthouders in de Zorg (NVTZ). De raad van toezicht evalueert aan eind van iedere vergadering, één maal per jaar een onderlinge evaluatie en eens in de drie jaar ‘zwaar’ met externe inbreng en evaluatie.
B. Kwaliteit en veiligheid
De aspecten rondom kwaliteit en veiligheid heeft de inspectie schriftelijk
behandeld. Er was geen aanleiding om deze bij het jaargesprek te bespreken. De inspectie volgt het ziekenhuis via het reguliere risicotoezicht.
