Van registreren naar optimaliseren
van het zorgproces
Dit e-book is tot stand gekomen met de medewerking van Wendy Rientjes. Zij was van 2006 tot 2012 als Adviseur Veiligheid en Kwaliteit verantwoordelijk voor de implementatie van het Veiligheidsmanagement Systeem en Integraal Risicomanagement. Vanaf 2012 werkt zij als zelfstandig adviseur op gebied van patiënt veiligheid en veiligheidscultuur onder Rientjes Training Coaching & Advies. www.rientjesadvies.nl
Inhoudopgave
Inleiding ... 4
Nieuwe wet- en regelgeving ... 4
Incidentmanagement: alleen registratie van incidenten? ... 5
Kansen op verbetering onbenut ... 5
Learned lessons in plaats van silo-oplossingen ... 6
Tijdige registratie van meldingen ... 7
Rol afdelingshoofd en kwaliteitsmanager ... 7
Analyse met behulp van de PRISMA-methode ... 8
Database met basisoorzaken ... 8
Van registreren naar optimaliseren ... 8
Praktische oplossingen ... 9
Trendanalyse ... 9
Steekproefsgewijs ... 9
Monitoring en transparantie ... 10
Incident melden biedt inzicht in risico’s zorgproces ...10
Casus Scopie afdeling ... 11
Incidentanalyse ... 11
Inzicht basisoorzaak ontstaan van incident ... 11
Learned lesson ... 12
Succesfactor ...12
Hoe kan The Patient Safety Company hulp bieden? ...13
Incidenten melden ... 13
Rapportage ... 13
Analyseren ... 14
Processen verbeteren ... 14
Voordelen op een rij ... 14
Inleiding
In de laatste 10 jaar is er meer aandacht gekomen voor het borgen van veiligheid in de zorg.
Dankzij onderzoeken in Amerika naar onbedoelde schade en sterfte in ziekenhuizen en het rapport “To err is human: building a safer health system” (2000) moeten ziekenhuizen vanaf 2012 aan de gestelde eisen van het VMS voldoen.
Incident Management is dus zeker niet nieuw, maar de strategische benadering ervan professionaliseert wel steeds verder. Zo heeft de digitalisering van het melden, registreren en analyseren van incidenten al op een positieve manier bijgedragen aan het functioneren van VIM-commissies. Maar helaas laten zorginstellingen ondanks alle mogelijkheden belangrijke kansen liggen op het gebied van cyclische analyses die zorgen voor een continue verbetering van het zorgproces.
Nieuwe wet- en regelgeving
Openheid over calamiteiten en wat ervan geleerd is, lijkt een logische volgende stap na 10 jaar hard werken aan veiligheid en het leren herkennen wat een calamiteit is. Ook de nieuwe Wet kwaliteit, klachten en geschillen in de zorg (Wkkgz) maakt het mogelijk om meer openheid te geven. Alleen door openheid kan worden onderzocht hoe het heeft kunnen misgaan, kan er van worden geleerd en kan de zorg worden verbeterd.
Met het oog op het lerend vermogen van de professional en de organisatie worden de waarschuwingen en calamiteitenrapporten van de IGZ nu nog niet openbaar gemaakt.
Maar er ligt op dit moment een voorstel tot wijziging van de Gezondheidswet waarin minister Schippers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorstelt om meldingen van calamiteiten wel openbaar te maken, uiteraard ontdaan van persoonsgegevens, van derden en andere gegevens die in strijd zijn met het medisch beroepsgeheim. Met de openbaarmaking van inspectiegegevens wordt verwacht dat de motivatie tot verbetering bij beroepsbeoefenaren en zorginstellingen, en daarmee de bescherming van de volksgezondheid, kan worden bevorderd.
Calamiteit volgens de Wkkgz: “Een calamiteit is een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van zorg en die tot de dood of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid”
Incidentmanagement: alleen registratie van incidenten?
Uit studies naar calamiteiten weten we dat deze vaak worden veroorzaakt door een reeks gebeurtenissen (bijna-incidenten). Deze reeksen kunnen in verschillende fasen van het ontstaan van een calamiteit geïdentificeerd worden. Wanneer een VIM-commissie een incident gaat analyseren legt de commissie idealiter het logische verband tussen het incident en de basisoorzaken, zodat het ontstaan en het verloop van het incident inzichtelijk wordt en oorzaken kunnen worden benoemd.
Kansen op verbetering onbenut
In de 10 jaar aandacht voor veiligheid in de zorg zijn we wel door de wol geverfd als het gaat om het melden en het registreren van incidenten. Maar het analyseren van incidenten wordt door veel VIM-teams nog als moeilijk ervaren.
Nu bijna alle bijna-incidenten ook worden gemeld, is het aantal meldingen de laatste jaren enorm gestegen. Het overgrote deel van deze meldingen wordt geclassificeerd op een laag risico (dit is vergelijkbaar met de luchtvaart > 95% is laag risico).
Door de classificatie van laag risico wordt er ook minder urgentie ervaren om te analyseren. In combinatie met het gebrek aan tijd bij VIM-commissies blijft het incidentmelden vaak enkel bij registreren. Analyseren en optimaliseren van het cyclisch verbeterproces blijven hierdoor vaak achterwege en laat de kans tot continu verbeteren van de zorg onbenut.
Ook nu nog kunnen we leren van de luchtvaart. In Nederland bijvoorbeeld kent de gezondheidszorg jaarlijks zo’n 1000 vermijdbare sterfgevallen. In de luchtvaart ligt dat aantal wereldwijd op “slechts” 500. De veiligheid lijkt bij de luchtvaart dus erg effectief georganiseerd (KIZ-magazine-juni 2016). Dankzij de technologische ontwikkelingen werden vliegtuigen steeds veiliger en ongelukken hadden daardoor minder te maken met de techniek, maar met de mensen die er mee omgingen. Dit zorgde ervoor dat de luchtvaart wet- en regelgeving invoerde en het actief managen van veiligheid verplicht werd gesteld.
In de luchtvaart worden de laag risico meldingen weggeschreven in een trendrapport en teruggekoppeld naar alle afdelingen. Incidenten met een middel en hoog risico worden altijd geanalyseerd. Het doel is om er lering uit te trekken, omdat je van fouten kunt leren. Dit betekent dat in de luchtvaart alle meldingen – zowel laag, middel als hoog – anoniem op het intranet worden gepubliceerd.
Learned lessons in plaats van silo-oplossingen
Wanneer de VIM-commissie de melding heeft geanalyseerd, worden na herstel van het incident op afdelingsniveau de verbeteracties ingevoerd. De geleerde les wordt niet altijd op team- of afdelingsniveau gedeeld. Door de resultaten terug te koppelen aan de individuele melder en geanonimiseerd aan het team, realiseert iedere collega zich, dat hem of haar dit ook had kunnen gebeuren. Het maakt medewerkers bewust van de risico’s.
Daarnaast is het belangrijk dat de incidenten en uitkomsten van de analyse instellingsbreed worden gedeeld, zodat iedereen in de zorginstelling leert van de gemaakte fouten en het voorkomt silo-oplossingen met het risico dat iemand anders dezelfde fout begaat.
Om van elkaar te leren, is het goed om analyses en verbetervoorstellen terug te geven aan de organisatie door:
•
de meldingen op het intranet te publiceren, zodat mensen er kennis van kunnen nemen en beseffen dat wat een collega is overkomen, hen ook kan overkomen.•
via het intranet de medewerkers op de afdeling te informeren over de verwerkte incidenten en het thema veiligheid•
tijdens werkoverleg, als vast agendapunt, een overzicht te geven van het aantal en het soort meldingen. Of een incident of een thema er uit te lichten (bijvoorbeeld valincidenten) en dit gezamenlijk in het team te bespreken.Tijdige registratie van meldingen
Het is belangrijk dat de melding tijdig wordt opgepakt, zodat alle betrokkenen het ontstaan van het incident nog vers in het geheugen hebben. Dit verhoogt de druk om juist en tijdig te registreren bij de VIM-commissies.
Het kan voorkomen dat een melding beperkte informatie bevat. Voor het analyseren van het incident moet dan nog gesproken worden met de melder en de directe betrokkenen om relevante informatie te verzamelen. Het melden van incidenten via een standaardformulier, met alle informatie die nodig is om de melding te analyseren, draagt bij aan een eenduidige wijze van registratie. Het voorkomt fouten, en het maakt een overzichtelijke registratie mogelijk.
Rol afdelingshoofd en kwaliteitsmanager
Met de uitdagingen waarmee de zorg in de dagelijkse praktijk wordt geconfronteerd, is het belangrijk om praktisch om te gaan met de incidentanalyse. De kwaliteitsmanager en het afdelingshoofd hebben een belangrijke taak waar het gaat om de veiligheid op hun afdeling of in de instelling. Wanneer zij regelmatig de incidentmeldingen doorlopen, worden de zwakke schakels binnen de zorgprocessen snel ontdekt en in kaart gebracht. Zoals gezegd is het overgrote deel van de meldingen laag risico. Toch geeft het belangrijke informatie over de veiligheid in het zorgproces.
Doordat alle meldingen voor hen inzichtelijk zijn, kunnen zij transparant zijn over de incidenten die plaatsvinden in de instelling of afdeling. Het is niet alleen iets van het management, maar het raakt iedereen in de organisatie.
De meldingen kunnen functioneren als indicatoren. Als je geen meldingen binnen krijgt, weet je niet waar de risico’s mee samenhangen en waar je je aandacht op moet richten. Zij kunnen hier leiderschap tonen en tegelijkertijd de VIM-commissies ondersteunen.
Analyse met behulp van de PRISMA-methode
Een melding kan geanalyseerd worden met behulp van verschillende methoden, zoals Systematische Incident Reconstructie en Evaluatie (SIRE) en Prevention and Recovery Information System for Monitoring and Analysis (PRISMA), zodat basisoorzaken van het incident gevonden kunnen worden. Deze methoden verschillen in de mate waarin de informatie wordt uitgeplozen om de juiste basisoorzaken te achterhalen en in het classificeren van basisoorzaken.
De PRISMA methode is voor de gezondheidszorg ontwikkeld door dr. T.W. van der Schaaf en heeft de volgende voordelen:
•
een snelle manier om incidenten te analyseren•
teruggaan tot een aantal vaste basisoorzaken. De basisoorzaken vormen een profiel dat gebruikt kan worden voor verdere verbeteringen.•
door de classificatie van oorzaken zijn trends waarneembaar en zijn afdelingen en klinieken onderling te vergelijken.Database met basisoorzaken
Wanneer de basisoorzaken inzichtelijk zijn gemaakt door de PRISMA-analyse, is het mogelijk om na 30 tot 50 analyses, in een database een grafiek aan te maken van de basisoorzaken die voorkomen. Met deze gegevens kan worden gekeken op welke afdelingen een piek zit. Daar kunnen dan gericht verbeteracties worden ingezet. Na een nieuwe analyse kan worden gekeken of de piek is verminderd. En of de verbeteracties hebben gewerkt.
Van registreren naar optimaliseren
Door de grote hoeveelheid meldingen weten veiligheidscommissies soms niet waar ze moeten beginnen met de afhandeling ervan. Het kost veel tijd om alle (bijna)-incidenten te analyseren.
Toch is het belangrijk om de basisoorzaken te analyseren, zodat de zorgprocessen veiliger worden. Hieronder volgen een aantal oplossingen om meer inzicht te krijgen in de veiligheid van de zorg:
Praktische oplossingen
Als het aantal incidentmeldingen toeneemt, kan incidentanalyse plaatsvinden, maar dan liefst zo praktisch mogelijk door:
•
vergelijkbare incidenten te clusteren en samen te analyseren (één analyse voor meerdere incidenten)•
te beginnen met het soort incident dat veel voorkomt of met een incident met een hoge risicofactor•
gewoon te beginnen! Iedere uitgevoerde analyse levert potentiële verbeteracties op!Trendanalyse
Wanneer een melding van een laag risico één keer voorkomt hoeft dit geen bedreiging te zijn voor de patiëntveiligheid. Maar zodra dit twintig keer achter elkaar voorkomt, is er sprake van een bepaalde trend. De VIM-commissie kan met behulp van incidentanalyse onderzoeken waarom iets zo vaak gebeurt en hoe het voorkomen kan worden. Dit wordt al in de luchtvaart gedaan. Wanneer een cabinemedewerker heet water over zich heen krijgt, is dit een laag risico melding. Wanneer dit 20 keer achter elkaar gebeurt, is er sprake van een bepaalde trend.
Steekproefsgewijs
In de hoeveelheid meldingen kun je steekproefsgewijs een aantal meldingen uitgebreid analyseren met behulp van de gekozen analysemethode, zoals SIRE of PRISMA. Op die manier wordt er toch structureel een analyse van de incidenten verricht en kan hier de verbetercyclus van optimaliseren en verbeteren uitgebreid worden.
Maak een keuze
In de hoeveelheid meldingen is het goed om te bepalen welke incidenten geanalyseerd gaan worden. Dit kan voortkomen uit de beleidskeuzes die gemaakt worden door het management.
Hierbij kan gekozen worden voor:
•
een bepaalde periode. Bijvoorbeeld een kwartaal of een vakantieperiode•
een bepaald thema. Bijvoorbeeld medicatieproces of valincidenten•
een bepaald zorgproces. Bijvoorbeeld medicatie uitzetten•
frequentie van meldingenMonitoring en transparantie
In de luchtvaart worden alle data van de vluchten bekeken, bijvoorbeeld hoe ze verlopen (start en landing). Hierdoor wordt inzicht gegeven in de kwaliteit en de uitvoering van de operationele processen. Vanuit deze analyses worden trendrapporten geschreven. In feite heeft het incidenten melden dezelfde functie. Het geeft de kwaliteitsmanager, het afdelingshoofd, het bestuur en alle zorgprofessionals informatie over de kwaliteit. Waardoor input geleverd wordt over welke processen verbeterd of verder ontwikkeld moeten worden.
Monitoring van de incidenten geeft inzicht in kennis en kunde van professionals, de mate van scholing en opleiding, functioneren van techniek, apparatuur, et cetera. In de luchtvaart worden op basis van de trendrapportage speciale trainingen georganiseerd. VIM-commissies kunnen met elkaar in contact komen door trendrapportages ook met elkaar te bespreken.
Op die manier wordt er laagdrempelig gewerkt aan monitoring en transparantie van de incidenten.
Uiteraard volgens de principes van “Just-culture”. Dat wil zeggen dat mensen niet worden gestraft voor hun fouten, tenzij sprake is van nalatigheid of opzet.
Incident melden biedt inzicht in risico’s zorgproces
Je kunt bewustwording over de veiligheid van de zorgprocessen creëren door inzicht te hebben en te houden op de incidentmeldingen.
Het kan voorkomen dat in korte tijd veel meldingen worden gedaan over één zorgproces. Met laag risico, maar toch. Het aantal incidenten met een laag of zeer laag risico binnen een bepaald proces kan aanleiding zijn om een prospectieve risico inventarisatie uit te voeren. Door risico’s in het zorgproces te inventariseren kunnen verbeteringen geïmplementeerd worden, waardoor de zorg verder optimaliseert.
Download ons e-book over Just-culture
Just Culture Theorie en praktijk
Casus Scopie afdeling
In een week tijd werden onderstaande incidenten gemeld over het zorgproces van de scopie afdeling, omdat:
•
de patiënt een roesje had moeten krijgen•
het onduidelijk was dat de patiënt na het onderzoek opgenomen zou worden en er geen bed beschikbaar is.•
het onbekend was dat de patiënt naast een gastroscopie en ook een endoscopie onderzoek zou krijgen.•
Bij de registratie van de incidenten had de basisoorzaak gemakkelijk afgedaan kunnen worden als communicatiestoornis. Dit, omdat er niet goed was gecommuniceerd met de arts en de patiënt.Incidentanalyse
De betreffende VIM-commissie besloot dit proces aan te dragen voor een Prospectieve Risico Inventarisatie (PRI) en heeft met alle betrokken zorgverleners een PRI doorlopen. De analyse van de incidenten heeft verheldering geboden op de daadwerkelijke basisoorzaak van het ontstaan van de incidenten.
Inzicht basisoorzaak ontstaan van incident
Dankzij de PRI werd duidelijk dat in het proces onduidelijke afspraken zijn gemaakt met betrekking tot het afspreken van een echo- of endoscopie. Het hing van toevalligheden aan elkaar, of de arts dienst had en of hij toevallig de fax van de aanmelding in zijn postvakje zou treffen. Niemand had de verantwoordelijkheid in dit zorgproces. Er is een procescoördinator verantwoordelijk gemaakt en zij heeft het zorgproces samen met betrokken zorgprofessionals herschreven en de verbetermaatregelen zijn meteen doorgevoerd. Het proces werd geoptimaliseerd.
Wanneer er was uitgegaan van de basisoorzaak: communicatiestoornis, was de echte basisoorzaak over het hoofd gezien en was er niet verder gekeken naar de afspraken binnen dit proces.
De incidenten hebben schade toegebracht aan de patiëntveiligheid. De patiënt heeft de dag voor het onderzoek de voorbereidingen getroffen door bariumpap te drinken, heeft met spanning in de wachtkamer gezeten en moet onverrichte zake naar huis. De volgende keer zal de patiënt zich allicht minder veilig voelen, want wie verzekert hem dat het deze keer wel goed zal gaan? Los van de kosten die hiermee zijn gemoeid. Er stond immers wel een team klaar om het onderzoek te verrichten. De volgende patiënt is nog niet verschenen. Een gat in het programma. Dus verlies van tijd en tijd is geld.
Learned lesson
Wat we hier van leren is dat het analyseren van (bijna-)incidenten meer informatie geeft over de veiligheid of de risico’s van de zorg dan wanneer de melding alleen wordt geregistreerd.
Succesfactor
Als succesfactor uit de luchtvaart worden transparantie en veiligheidscultuur genoemd. Met de openbaring van calamiteiten door de IGZ en de openbaring van alle incidentmeldingen kan transparantie ook in de zorg ten goede komen aan de veiligheidscultuur. Door te melden draag je bij aan de veiligheid van de instelling en daarin neem je je verantwoordelijkheid voor veilige zorg.
Door iedereen bewust te maken van de risico’s maak je de zorg veiliger.
Hoe kan The Patient Safety Company hulp bieden?
De software oplossingen van TPSC ondersteunen het verbeterproces, waardoor risico’s voor cliënten, patiënten en medewerkers worden verlaagd en de kwaliteit toeneemt. Zwaktes in bestaande processen worden boven water gehaald, geanalyseerd en geoptimaliseerd.
Standaardoplossingen kunnen worden aangepast aan de specifieke behoeftes van de zorginstelling.
Incidenten melden
Iedere medewerker en patiënt/cliënt kan een (bijna)-incident melden via een makkelijk in te vullen online formulier via desktop en mobiele devices. Dit formulier is door iedere instelling naar behoefte samen te stellen. Door het meldformulier in te vullen worden antwoorden meteen overgenomen in een analysemethode, zodat de Veiligheidscommissie of ARBO-coördinator de oorzaken van het incident kan achterhalen en verbeteracties kan initiëren.
Iedere stap van het Incident Management Systeem is gemakkelijk in te vullen. De VIM commissie wordt tijdens het behandelen van de (bijna)- incidenten ondersteund door automatische e-mailnotificaties, meldingen en alerts.
Meldingen over medicatieveiligheid kunnen meteen gerapporteerd worden aan het Centrale Medicatie-incidenten Registratie (CMR). Vrijheid beperkende interventies in de Geestelijke Gezondheidszorg kunnen via ARGUS direct worden geregistreerd.
Rapportage
Zorgen rondom rapportage van incidenten, trends in incidenten of rapportage op vakgroep of afdelingsniveau worden met de oplossing weggenomen. Vanuit de meldingen wordt direct een rapportage gegenereerd.
Leidinggevenden, teamleiders, kwaliteitsmanagers of veiligheidscommissies kunnen vanuit een dashboard real-time informatie krijgen over het aantal incidenten, het type incidenten, de basisoorzaken, et cetera. Hierdoor wordt in één oogopslag duidelijk waar de zwaktes in de instellingen en de zorgprocessen zich bevinden.
Analyseren
Met de ondersteuning van diverse analysemethodieken zoals SIRE, PRISMA en Ishikawa wordt gemakkelijk en snel inzicht verkregen in de basisoorzaken van het incident. Daarnaast zijn diverse grafische tools beschikbaar en een automatische creatie van een analyserapport.
Vanuit deze tool kan gemakkelijk een trendanalyse worden gemaakt, zodat de geclassificeerde oorzaken inzichtelijk worden voor de hele instelling of bijvoorbeeld op afdelingsniveau.
Processen verbeteren
De melding, analyse en rapportage geven inzicht waar zich de zwakke schakels in de zorgprocessen bevinden zodat verbeteracties gericht kunnen worden ingezet. The Patient Safety Company biedt ter ondersteuning van dit proces via de module Improve 2.0 de mogelijkheid om deze verbeteracties te initiëren en te monitoren. Bovendien is het mogelijk een calculatie te maken van doorlooptijden van de verbetervoorstellen.
Voordelen op een rij
•
Een makkelijk en snel in te vullen online meldformulier.•
Stap voor stap begeleiding door de hele workflow.•
Internationaal erkende analyse technieken.•
Verbetervoorstellen vastleggen, volgen en monitoren.•
Managementdashboards en rapportagemogelijkheden.Bronnen
“Veilige omgeving zit hier in de bedrijfscultuur” Richard Hol, Transavia – KIZ-magazine juni 2016 PRISMA analyse – Veiligheidsprogramma VMS – 2008
“Melden van incidenten in de Gezondheidszorg”” in opdracht van ZONMW – 2006
To err is human: building a safer health system - Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson – 2000
http://www.nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/1999/To-Err-is-Human/
To%20Err%20is%20Human%201999%20%20report%20brief.pdf
