Operations strategy binnen de gezondheidszorg

Operations strategy binnen de gezondheidszorg

Yonas Tewelde

AOG/Rijksuniversiteit Groningen

Faculteit Economie & Bedrijfskunde

Voorwoord

Voor u ligt de afstudeerscriptie die ter afsluiting van de opleiding Master of Science Bedrijfskunde is geschreven. Deze afstudeerscriptie draag ik op aan mijn vader, een oude Afrikaanse man, wiens dromen en vastberadenheid mij hebben geïnspireerd tot doorzetten.

Een studie naast een fulltime baan is geen gemakkelijke opgave. Ik had dit dan ook nooit gekund zonder de onvoorwaardelijke steun van het thuisfront, waarvoor mij dank. Mijn partner en twee zonen hebben mij zo vaak moeten missen dat een simpele 'bedankt' niet volstaat. Ik beloof dan ook bij dezen om voorlopig geen ingewikkelde studieprojecten aan te gaan. Ook mijn overige familieleden, vrienden en collega’s wil ik bedanken voor de

aanmoedigingen, een luisterend oor en voor alle keren dat jullie begrip toonden voor het feit dat ik ‘weer eens geen tijd had’ om af te spreken.

Vele anderen hebben direct of indirect bijgedragen aan mijn leerproces en dit

afstudeeronderzoek, waarvoor mijn oprechte waardering en dank. Eén persoon, professor dr. Jan de Vries heeft echter een sleutelrol vervuld en ga ik daarom het laatste dankwoord aan hem richten. Jan (ondanks de vele titels mocht ik je Jan noemen) je persoonlijkheid en inhoudelijke deskundigheid hebben mij enorm geïnspireerd. Dankzij je feedback en opbouwende opmerkingen tijdens het onderzoek heb ik deze scriptie tot een goed einde kunnen brengen, waarvoor mijn dank.

Samenvatting

De explosieve groei van de kosten van de gezondheidszorg in combinatie met teruglopende overheidsfinanciën, hebben geresulteerd in een groeiende druk om de beschikbare resources c.q. middelen efficiënter en effectiever in te zetten. Er is in toenemende mate consensus over de meerwaarde van het gebruik van inzichten vanuit het vakgebied 'operations strategy' om efficiëntie, effectiviteit en kwaliteit van zorgprocessen te verbeteren.

Hoewel het belang van operations (strategy) voor het slagen van een organisatie al heel lang wordt onderkend, wordt de literatuur over operations en operations strategy gedomineerd door inzichten die betrekking hebben op de productie omgeving. Mede hierdoor hebben productie organisaties op dit kennisterrein een voorsprong op zorgorganisaties. Deze voorsprong heeft geresulteerd in de ontwikkeling van talloze bruikbare inzichten en modellen rondom

operations strategy, met mogelijke leereffecten voor de zorgsector. Deze inzichten en modellen zijn echter niet contextvrij en behoeven enige modificatie alvorens ze in de

gezondheidszorg toegepast kunnen worden. Daarom wordt in dit onderzoek eerst ingezoomd op de verschillen tussen productieorganisaties en zorgorganisaties met betrekking tot strategie en operations strategy om vervolgens een brug te slaan naar wat de zorgsector kan leren van inzichten en concepten die binnen productie-omgeving zijn ontwikkeld.

Hiertoe wordt het gerenommeerde operations strategy model van Slack & Lewis met behulp van literatuurstudie gemodificeerd en middels een praktijkonderzoek binnen een

geïntegreerde GGZ-organisatie op toepasbaarheid getoetst. Omdat het modificeren van dit model het zwaartepunt van dit onderzoek vormt, zijn de verschillende bouwstenen van dit model zorgvuldig beschreven en naar de context van de gezondheidzorg vertaald.

Het bieden van kwalitatief goede zorg en het optimaliseren van de veiligheid en continuïteit van zorg, voor een groot aantal patiënten met de betrokkenheid van een groot aantal

stakeholders, behoort tot de moeilijkste opgave waar zorgorganisaties mee worstelen. Het managen van deze opgave vraagt veel meer dan optimalisatie van de interne organisatie (operations resources) en/of het aanbrengen van verbeteringen op functionele gebieden. Maar marktperspectief en omgevingsfactoren dienen evenwel deel uit te maken van de door

zorgorganisaties te realiseren prestatieverbetering.

Inhoudsopgave

Voorwoord ... i

Samenvatting ...ii

1 Inleiding ... 1

1.1 Doel van het onderzoek ... 2

2 Methodologische verantwoording ... 3

2.1 Inleiding ... 3

2.2 Aanleiding en context praktijkonderzoek ... 3

2.3 Probleemstelling ... 4

2.4 Onderzoeksdesign ... 5

Literatuuronderzoek ... 6

Praktijkonderzoek ... 6

Onderzoeksgroep ... 7

Interpretatie van resultaten ... 7

Validiteit, betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van dit onderzoek ... 8

3 Theorie ... 9

3.1 Strategie en strategisch management ... 9

3.1 Strategie productieorganisaties en zorgorganisaties ... 11

Verschillen strategie productieorganisatie en zorgorganisatie ... 11

3.2 Verschillen operations strategy: productie vs. gezondheidszorg ... 14

3.3 Samenvatting en beschouwing ... 16

4 Het operations strategy model van Slack & Lewis (2011) ... 19

4.1 Introductie van het model van Slack & Lewis ... 19

4.2 Markt(behoefte) perspectief ... 20

4.3 Operations resources ... 21

4.4 Het verzoeningsproces ... 22

5 Operations strategy binnen zorgorganisaties ... 23

5.1 Operations strategy & marktperspectief ... 23

5.2 De vijf Performance criteria ... 26

5.3 Operations resources & besluitvormingsdomeinen binnen zorgorganisaties ... 30

5.3.1 Operations resources binnen de gezondheidszorg ... 31

5.3.3 De vijf besluitvormingsdomeinen binnen de gezondheidszorg ... 32

(iv) Organisatie en ontwikkeling (Organisatorische inbedding van zorgprocessen) ... 35

5.4 Het verzoeningsproces ... 37

6 Praktijkonderzoek: operations strategy en de GGZ markt ... 40

6.1 Inleiding ... 40

6.2 Het marktperspectief: de marktbehoefte als drijvende kracht ... 40

6.3 Operations resourceperspectief... 45

6.3.1 Introductie GGZ Drenthe ... 45

6.3.2 Onderzoeksresultaten: Operations resourcesperspectief GGZ Drenthe 1990 - 2014 ... 45

6.4 Analyse van het verzoeningsproces binnen GGZ Drenthe & conclusie ... 50

7 Discussie en aanbevelingen ... 55

Marktperspectief en de performance criteria ... 56

Resourceperspectief en de besluitvormingsdomeinen ... 58

Het concept 'reconciliation' ... 58

Het verbeteren van de 'fit' tussen vraag en aanbod ... 59

Literatuur ... 61

Internetlijst ... 67

Bijlage 1: Topiclist ... 68

1 Inleiding

De kosten van de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ) zijn in de periode 2000 - 2010 verdubbeld. Hoewel de uitgaven van vrijwel alle sectoren van de Nederlandse

gezondheidszorg een stijgende trend laten zien, zijn de kosten van de GGZ relatief het meest toegenomen.

Om de GGZ zorg in de toekomt betaalbaar te houden is het beleid van de Nederlandse overheid gericht op kostenbeheersing. Om dit te bereiken heeft de overheid generieke budgetkortingen toegepast, het financieringsstelsel aangepast en stimuleert in toenemende mate (gereguleerde) marktwerking. Dit heeft geresulteerd in toenemende concurrentie en verminderde opbrengsten voor GGZ-instellingen. Ondanks bovenstaande maatregelen zijn de kosten van de GGZ ook in de periode na 2010 verder gestegen. Deze stijging, in combinatie met teruglopende overheidsfinanciën, heeft in 2013 in additionele

doelmatigheids-maatregelen geresulteerd, zoals ook aangekondigd in het Bestuurlijk Akkoord Toekomst GGZ 2013 - 2014 (www.rijksoverheid.nl). In dit akkoord is verder afbouw van klinische capaciteit met ca. 33% overeengekomen. Het akkoord stelt verder dat groei alleen nog gerealiseerd kan worden door verhoging van de doelmatigheid binnen de huidige financiële kaders.

Deze eisen vanuit de externe omgeving nopen GGZ-instellingen om de kosten te verminderen en tegelijkertijd de kwaliteit en effectiviteit van de behandeling te behouden of zelfs te

verbeteren. Om de efficiëntie en de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren, worden in toenemende mate bedrijfskundige concepten ingezet, zoals standaardisatie van zorgprocessen en zorglogistieke bedrijfsvoering (Bakker, 2004; Vissers & Beech, 2005; Meijboom e.a., 2011). De gezondheidszorg heeft echter een aantal unieke kenmerken en eigenschappen die het toepassen van bedrijfkundige concepten lastig zo niet onmogelijk maakt (Vissers & De Vries, 2005). Zo hangt prestatieverbetering in de zorg sterk samen met de vormgeving van zorgprocessen, de planning en beheersing van deze zorgprocessen én de organisatorische context, welke vaak op gespannen voet staan. Dit spanningsveld waarin de zorg opereert vraagt, bij de implementatie van bedrijfskundige concepten, om doordachte en

gesystematiseerde inzichten in de inrichting, besturing en organisatie van zorgprocessen (De Vries e.a., 2007; Hazlett e.a., 2013). Richtlijnen ontbreken echter voor deze sector.

Vanuit de private sector zijn er wel concepten en modellen ontwikkeld omtrent strategie en

operations strategy, die als raamwerk dienen voor de verbetering van efficiëntie en kwaliteit.

gezondheidszorg met haar unieke kenmerken en eigenschappen. Om een goede vertaalslag te kunnen maken is het van belang om overzicht te verkrijgen in de verschillen tussen productie-organisaties en zorgproductie-organisaties. In dit opzicht is een belangrijke rol weggelegd voor

verschillen in strategie en in operations strategy1. Daarnaast is het zaak om te analyseren welke inzichten in operations strategy uit productieorganisaties toegepast zouden kunnen worden in een zogorganisatie.

Samenvattend kan gesteld worden dat de explosieve groei van de kosten van de gezondheidszorg in het afgelopen decennium, in combinatie met teruglopende

overheidsfinanciën, hebben geresulteerd in een groeiende druk om de beschikbare resources c.q. middelen efficiënter en effectiever in te zetten. Er is in toenemende mate consensus over de meerwaarde van het gebruik van inzichten en theorieën vanuit het vakgebied opeartions strategy om efficiëntie, effectiviteit en kwaliteit van zorgprocessen te verbeteren (Radnor & Noke, 2013). Deze concepten en inzichten zijn echter niet contextvrij en behoeven enige modificatie alvorens ze in de gezondheidszorg toegepast kunnen worden.

1.1 Doel van het onderzoek

Dit onderzoek richt zich op operations strategy binnen de gezondheidszorg en de toepassing van inzichten uit de private sector binnen de gezondheidszorg.

Het doel van dit onderzoek is om, door middel van literatuurstudie, de laatste ontwikkelingen en trends op het gebied van operations strategy in kaart te brengen. Vervolgens wordt

specifiek gezocht naar literatuur die een betekenisvolle vertaling van deze inzichten naar de gezondheidszorg beschrijft. De resultaten van het literatuuronderzoek zullen gebundeld worden in een gemodificeerd model voor operations strategy voor de gezondheidzorg. Dit raamwerk/model zal vervolgens, middels een casestudy, in de praktijk getoetst worden op bruikbaarheid.

2 Methodologische verantwoording

Dit hoofdstuk heeft tot doel de opzet en aanpak van het onderzoek te structureren.

Allereerst wordt de aanleiding en context van het onderzoek beschreven. Vervolgens wordt de probleemstelling van dit onderzoek uiteengezet. Tot slot komen de methode van onderzoek die voor de dataverzameling is gebruikt en de resultaten aan bod, waarbij ook aandacht besteed wordt aan de beperkingen van dit onderzoek.

2.2 Aanleiding en context praktijkonderzoek

De gezondheidszorg in Nederland zit in een stroomversnelling van ontwikkelingen op allerlei gebieden. Een deel van deze ontwikkelingen is direct te relateren aan de pogingen van de overheid om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. Zo hebben deze pogingen geresulteerd in de invoering van nieuwe financieringssystematiek (DBC/DBBC2) en de introductie van gereguleerde marktwerking.

Door de invoering van gereguleerde marktwerking is de rol van de verschillende partijen (zorginstellingen, cliënten/patiënten3 en zorgfinanciers) sterk veranderd. Zowel

zorgaanbieders als zorgverzekeraars stellen de patiënt centraal. Patiënten zijn in toenemende mate mondiger en veeleisender geworden en eisen hoogwaardige kwaliteit van zorg, korte wachttijden en een goede bejegening (RVZ, 2011). Het aanbod van zorginstellingen transformeert hierdoor van de traditionele aanbodgerichte zorg naar vraaggerichte zorg. Ook de zorgverzekeraars voelen de urgentie om hun dienstverlening af te stemmen op de wensen van hun cliënten. Ontevreden cliënten kunnen immers gebruik maken van hun recht om naar een andere zorgverzekeraar te stappen. Om hun cliënten van optimale zorg te voorzien stellen zorgverzekeraars hoge eisen aan de kwaliteit van zorgaanbieders.

Zorgverzekeraar Menzis bijvoorbeeld beloont ziekenhuizen met prijsvoordelen wanneer zij voldoen aan de ‘TopZorgcriteria’ voor kwaliteit van het medisch handelen, snelheid van diagnostiek en behandeling en informatievoorziening (www.menzis.nl). Het besluit van zorgverzekeraar CZ om niet langer borstkankerzorg in te kopen bij een aantal ziekenhuizen is nog een voorbeeld van de wijze waarop zorgverzekeraars trachten om kwaliteitsverbetering en andere gezondheidsdoelen via zorginkoop en marktmechanismen te realiseren.

2 _{DBC en DBBC zijn afkortingen van respectievelijk Diagnose Behandeling Combinatie en Diagnose} Behandeling & Beveiliging Combinatie

3

Zorginstellingen voelen door deze ontwikkelingen een sterkere prikkel om zich op kwaliteit en doelmatigheid te onderscheiden. Dit om te voldoen aan de performance-eisen van patiënten en financiers rondom de kwaliteit van de dienstverlening en de doelmatigheid van het

voortbrengingsproces. Instellingen die niet aan de hoge kwaliteits- en doelmatigheidseisen voldoen, lopen immers het risico te worden gekort of niet te worden gecontracteerd. Zorgorganisaties zien zich door bovenstaande genoodzaakt om én efficiëntere én effectievere behandelprogramma’s te ontwikkelen, doelmatiger te opereren en tegelijkertijd aan hoge kwaliteitseisen van uiteenlopende stakeholders te voldoen. Om dit te bereiken worden in toenemende mate bedrijfskundige inzichten en concepten toegepast. Deze concepten en inzichten zijn echter niet contextvrij en behoeven enige modificatie alvorens ze in de gezondheidszorg toegepast kunnen worden.

2.3 Probleemstelling

De literatuur over operations strategy is omvangrijk, maar specifieke literatuur over

operations strategy binnen de gezondheidszorg is beperkt. Dit geldt des te meer voor literatuur over de toepassing van bedrijfskundige concepten en modellen binnen de gezondheidszorg. Daarom heeft dit onderzoek tot doel om enerzijds kennis over en inzicht in het fenomeen operations strategy binnen de gezondheidszorg te vergroten. Daarnaast heeft dit onderzoek tot doel om de toepassing van bedrijfskundige inzichten en modellen binnen de gezondheidszorg te bevorderen. Zoals hierboven vermeld, zijn deze bedrijfskundige modellen niet contextvrij en betekenisvolle modificatie ervan is een belangrijke voorwaarde voor een succesvolle toepassing ervan binnen de gezondheidszorg. Gelet op de omvang van de beschikbare literatuur over operations strategy, is na een globale bestudering van een reeks artikelen en boeken ervoor gekozen om één bedrijfskundig model te selecteren voor nadere bestudering en modificatie.

Een toonaangevend model uit de private sector dat zich voor dit doel leent, is dat van Slack & Lewis (2011), waarin de nadruk wordt gelegd op een 'fit' tussen enerzijds de operations resources en anderzijds de marktbehoeften. De centrale vraag van dit onderzoek is:

In hoeverre kan de zienswijze van Slack & Lewis (2011) op operations strategy gebruikt worden om operations strategy van zorgorganisaties te beschrijven en te analyseren?

2. Op welke punten verschilt operations strategy in productie organisaties met die in zorgorganisaties?

3. Op welke wijze kan het geselecteerde model van Slack & Lewis (2011), rondom operations strategy uit een productieomgeving, vertaald worden voor een zinvolle toepassing binnen zorgorganisaties?

Aansluitend zal dit model aan de hand van de volgende vragen in de praktijk worden getoetst: 4. In welke mate is er binnen GGZ Drenthe sprake van een 'fit' tussen enerzijds de

operations resources en anderzijds de marktbehoeften? 5. Op welke wijze kan deze fit verbeterd worden?

2.4 Onderzoeksdesign

Dit onderzoek heeft een kwalitatieve opzet, omdat het tot doel heeft om een bedrijfskundig model te verkennen, modificeren en de toepasbaarheid ervan binnen de context van de gezondheidszorg te toetsen.

Het onderwerp van studie is afgebakend in tijd en inhoud. Er is gedurende de periode januari tot en met juni 2014 informatie verzameld, waarbij diverse methoden van dataverzameling zijn gebruikt. In de literatuurstudie werd gezocht naar theoretische inzichten rondom de toepassing van bedrijfskundige modellen en concepten binnen de gezondheidszorg. Ter wille van de afbakening is na een globale bestudering van een aantal artikelen en boeken, gekozen voor het model van Slack & Lewis (2011). Ter verdieping van de verkregen inzicht is in de literatuur verder gezocht naar rapportages over ervaringen met de toepassing van

bedrijfskundige inzichten en modellen binnen de gezondheidszorg. Deelvragen 1, 2 en 3 van dit onderzoek worden met behulp van dit literatuuronderzoek beantwoord. Deelvragen 4 en 5 worden met behulp van het praktijkonderzoek beantwoord. Bij een praktijkonderzoek met een kwalitatief onderzoeksopzet gaat de onderzoeker onder alledaagse omstandigheden diep in op één casus en verzamelt via meerdere dataverzamelingsmethoden informatie over een bepaald onderwerp. De belangrijkste dataverzamelingsmethoden in dit onderzoek waren:

literatuuronderzoek, eigen waarneming, gesprekken met twee experts in het veld ter

voorbereiding van de interviews, interviews met een drietal hoog geplaatste functionarissen binnen de setting waar het praktijkonderzoek is uitgevoerd en een omvangrijk

Literatuuronderzoek

Online literatuuronderzoek naar het concept operations strategy vormde het startpunt van dit onderzoek. Er is gericht gezocht naar wetenschappelijke artikelen en boeken met de volgende zoektermen: strategy, operations, operations management, operations strategy, service

management, healthcare operations, proces management, performance management,

operations modellen, zorgprocessen en zorglogistiek. Deze zoekactie heeft geresulteerd in de selectie van een aantal relevante wetenschappelijke artikelen. Voorts zijn middels de

snelbouwmethode (referentielijst) aanverwante artikelen getraceerd en bestudeerd. Een bruikbaar bevonden artikel werd grondig bestudeerd en relevante stukken werden opgenomen in deze studie.

Voorafgaand aan het praktijkonderzoek is een aanvullend literatuuronderzoek uitgevoerd naar hoe de GGZ-(macro)markt zich in de afgelopen vier decennia heeft ontwikkeld. Hiertoe worden het overheidsbeleid en relevante beleidsontwikkelingen die betrekking hebben op de GGZ-markt (marktontwikkeling en marktbehoeften) bestudeerd en geordend. Deze

marktontwikkelingen en -behoeften zijn vervolgens aan de respondenten voorgelegd, met de vraag hoe GGZ Drenthe deze marktinformatie heeft vertaald naar operations strategy en tot welke bijstelling c.q. ontwikkeling van de operations resources (bronnen) dit geleid heeft.

Praktijkonderzoek

Aansluitend aan de literatuurstudie is binnen GGZ Drenthe een archiefonderzoek uitgevoerd. Aan de hand van het resourceperspectief van het model van Slack & Lewis (2011) is gezocht naar strategische beslissingen die betrekking hebben op de diverse besluitvormingsdomeinen binnen GGZ Drenthe. Vanwege de kwaliteit en hoeveelheid van het archiefmateriaal is besloten om niet het gehele archief te doorzoeken, maar de zoektocht te beperken tot

strategische documenten over de periode 1985 tot en met 2013. De onderzochte strategische documenten zijn: jaarplannen, strategienota, kaderbrieven, documenten die betrekking hebben op de oprichting van nieuwe organisatieonderdelen en documenten die betrekking hebben op samenwerkings- & fusieplannen.

Het archiefonderzoek en de interviews vormen tezamen het praktijkonderzoek en hebben tot doel om diepgaand inzicht te krijgen in de wijze waarop GGZ Drenthe haar operations strategy heeft ingericht, afgezet tegen de grondbeginselen van het gemodificeerde model van Slack & Lewis (2011).

Onderzoeksgroep

De onderzoeksgroep bestaat uit sleutelpersonen binnen de organisatie en behelsde de eerste bestuurder, de bestuurssecretaris en de concern controller.

Respondenten Aantal interviews

1- De eerste bestuurder Twee keer

2- Bestuurssecretaris Twee keer

3- Concerncontroller Eén keer

Tabel 1: overzicht respondenten

Deze respondenten zijn geselecteerd op basis van hun lange betrokkenheid bij strategische beslissingen die betrekking hebben op de afstemming tussen vraag en aanbod. De

respondenten beschikken allen over een omvangrijke kennis rondom de thema's

marktperspectief (externe GGZ-markt) , strategische beslissingen en operations resources van GGZ Drenthe (interne omgeving).

Interpretatie van resultaten

Dit onderzoek is een eerste aanzet om het model van Slack & Lewis te modificeren en te vertalen naar de context van de gezondheidszorg. Daarom heeft dit onderzoek

noodzakelijkerwijs een kwalitatieve opzet gekregen. Het accent ligt op het bieden van een kwalitatief overzicht van de verschillende onderdelen van het model en de vertaling ervan naar de context van de gezondheidszog. De verschillende onderdelen (variabelen) van het model zijn (als topics) aan de respondenten voorgelegd om te onderzoeken hoe zij deze onderdelen percipiëren, welke betekenis ze eraan geven en wat de eventuele verschillen en overeenkomsten in hun perceptie zijn.

beslissingen tot een betere afstemming tussen vraag (marktbehoefte) en aanbod (operations resources) hebben geleid.

Validiteit, betrouwbaarheid en generaliseerbaarheid van dit onderzoek

Om de validiteit van dit onderzoek te vergroten is gebruik gemaakt van datatriangulatie. Data uit verschillende bronnen, waaronder gesprekken met experts, archiefonderzoek, observaties en interviews, is zorgvuldig gecombineerd.

De betrouwbaarheid van de gebruikte methoden is verhoogd door gebruik te maken van methodetriangulatie, waaronder documentanalyse en interview. Ook het gebruik van een semigestructureerde vragenlijst had een betrouwbaarheidbevorderend effect.

Aangezien het praktijkonderzoek betrekking heeft op de context van geïntegreerde GGZ-organisaties, is theoretische generaliseerbaarheid van de resultaten op GGZ organisaties mogelijk. Uit dit onderzoek is immers gebleken dat geïntegreerde GGZ-instellingen, mede onder invloed van het overheidsbeleid en de gereguleerde marktwerking, wat betreft strategie en organisatiestructuur grote overeenkomsten vertonen. Mede hierdoor is theoretische

generaliseerbaarheid van de resultaten van dit onderzoek verantwoord.

Tot slot is dit onderzoek zeer zorgvuldig opgezet. Het model van Slack & Lewis (2011) is een gerenommeerd model binnen het vakgebied operations en is bij het bestuderen en analyseren van operations binnen zorgorganisaties een prima referentiekader gebleken. De modificatie ervan is gebaseerd op een omvangrijke literatuurstudie. Daarbij zijn middels expertmeeting (gesprekken met personen die binnen een andere geïntegreerde GGZ-organisatie een

3 Theorie

Doel van dit hoofdstuk is het behandelen van het theoretische kader waarbinnen dit onderzoek plaats heeft gevonden en het beantwoorden van de eerste vier deelvragen door middel van literatuurstudie. In dit hoofdstuk worden opeenvolgend de fenomenen strategie en operations strategy zowel binnen de private sector (in dit geval productie organisaties en for profit) als de gezondheidszorg (in dit geval tweedelijns GGZ organisaties of in het kort zorgorganisaties en not for profit) beschreven. Daarbij wordt expliciet stil gestaan bij de verschillen en de

overeenkomsten tussen de twee sectoren. De verschillen tussen beide sectoren worden aan de hand van de dienstverleningstheorie en de onderscheidend kenmerken van operations en operations strategy binnen de gezondheidszorg nader beschouwd. Vervolgens wordt ingegaan op de vraag of inzichten en modellen rondom operations strategy uit de productieomgeving toegepast kunnen worden binnen zorgorganisaties.

3.1 Strategie en strategisch management

Het concept strategie wordt gekenmerkt door een grote verscheidenheid aan definities,

denkwijzen en invullingen. Daarbij valt op dat het theoretisch begrippenapparaat van strategie en strategievorming in organisaties sterk is verweven met termen die eigen zijn aan

krijgshandelingen. Zo wordt bijvoorbeeld gesproken over winnaars en verliezers, elkaar 'dood' concurreren, expansie en 'the survival of the fittest'. Ook over het proces rondom strategie lopen de meningen uiteen. Er wordt gesproken over strategieformulering,

strategiebepaling en strategisch management. Hierin ligt de vooronderstelling dat strategieën geformuleerd, bepaald en/of aangestuurd zouden (moeten) worden. Hiertegenover staat de opvatting van Mintzberg (1994) die expliciet over ‘strategievorming’ spreekt, en hiermee de mogelijkheid openhoudt voor strategieën die spontaan oprijzen uit een patroon van

gebeurtenissen.

Ondanks bovenstaande heterogeniteit aan benaderingswijzen en definities lijkt in de literatuur een consensus te bestaan over het feit dat strategie en strategievorming betrekking hebben op de onderwerpen lange termijn koers van een organisatie; afstemming met de omgeving; het optimaliseren van het functioneren van de organisatie en het behartigen van stakeholders belangen. Een definitie die aan deze kenmerken voldoet is die van Johnson e.a. (2008):

Deze definitie zal derhalve in dit onderzoek gehandhaafd worden.

Een eerste oriëntatie op de literatuur over strategie toont al snel de veelzijdigheid en

complexiteit van dit terrein. Zo benadrukken sommige auteurs de procesmatige en planmatige aanpak van strategieformulering (Johnson e.a., 2008). Porter (1980) daarentegen benadrukt het aspect van strategische positionering en geeft aan dat hij strategie ziet vanuit een 'outside-in' perspectief. Hamel & Prahalad (1994) en Treacy & Wiersema (1995) op hun beurt gaan uit van een 'inside-out' perspectief en benadrukken het belang van (unieke) competenties en waardeposities als voorwaarde om een succesvolle strategie te ontwikkelen en

concurrentievoordeel te behalen. Kim & Mauborgne (2005) daarentegen verwijzen in hun Blue Ocean Strategy, naar het belang van radicale innovatie.

Vanwege de hierboven beschreven diversiteit hebben diverse auteurs pogingen gedaan om het denken over strategie en strategievormingsprocessen te ordenen. Het werk van Mintzberg e.a. (1998) wordt hier genoemd, omdat het een gedetailleerd overzicht bevat van

strategie-vormingsprocessen. Zij spreken daarbij over tien denkscholen. Drie voorschrijvende scholen (de ontwerp-, de plannings- en de positioneringsschool), zes beschrijvende scholen (de ondernemers-, de cognitie-, de leer-, de politieke-, de culturele- en de omgevingsschool) en één school die de uiteenlopende inzichten uit andere scholen combineert (configuratieschool). Geen van bovenstaande beschrijvingen en overzichten richten zich op de specifieke manier waarop strategievorming in de gezondheidszorg verloopt. Kramer (2001) heeft

literatuuronderzoek verricht naar strategievorming in de gezondheidszorg en concludeert dat strategievormingsprocessen in de zorg gedomineerd worden door de voorschrijvende

denkscholen. Ook Mintzberg (1994) refereert aan de wijze waarop strategievorming in de zorg verloopt, maar concludeert in tegenstelling tot Kramer (2001) dat strategievormings-processen in de zorg geassocieerd kunnen worden met de ontwerp-, de plannings- en de positioneringsschool. Allen behorend tot de beschrijvende denkscholen. Mintzberg (1994) baseert deze conclusie op het feit dat de beschrijvende denkscholen zich richten op

professionele bureaucratieën (Mintzberg, 1979), waartoe volgens deze auteur organisaties in de gezondheidszorg behoren.

publieke sector en in het bijzonder zorgorganisaties gestimuleerd om management inzichten en operations strategy modellen die binnen de context van productieorganisaties zijn

ontwikkeld toe te passen. Dit kan immers leiden tot prestatieverbetering van publieke organisaties, waaronder zorgorganisaties (Hood, 1991; O’Flynn, 2007; Osborne, 2010). De belangrijkste vragen die zich hier opdringen zijn: kunnen management inzichten en operations strategy modellen die binnen een productie context zijn ontwikkeld één op één binnen de zorgorganisaties worden toegepast? Kan de toepassing van deze modellen en inzichten binnen zorgorganisaties überhaupt tot prestatieverbetering leiden?

Deze vragen vormen de slagader van dit onderzoek en beantwoording van deze vragen vergt enig inzicht in de verschillen tussen productieorganisaties en zorgorganisaties met betrekking tot het concept strategie. Dit wordt in de volgende paragraaf uitgewerkt.

3.1 Strategie productieorganisaties en zorgorganisaties

Veel literatuur over strategievorming binnen de gezondheidszorg is ontleend aan publicaties over strategievorming binnen de publieke dienstverlening. De publieke dienstverlening (de gezondheidszorg inbegrepen) behelst echter een breed terrein. Daarom hebben diverse auteurs pogingen gedaan om te komen tot begripsafbakening. In dit schrijven zal de definitie van Spicker (2009) worden gehanteerd. Hij definieert publieke dienstverlening als een vorm van dienstverlening waarbij niet alleen de doelstellingen van de producenten en consumenten worden nagestreefd, maar tevens ook die van de beleidsbepalers (financiers en overheden). Volgens Spicker (2009) kunnen diverse dienstverlenende instanties zoals: veiligheidsdiensten, onderwijs instellingen en gezondheidszorg organisaties, onder de noemer publieke

dienstverlening worden geschaard. Hoewel steeds meer traditionele publieke dienstverlenende organisaties commerciële activiteiten kunnen ontplooien (bv. de maatschappen binnen

ziekenhuizen en de vrijgevestigde psychotherapeuten) wordt de gezondheidzorg als niet-commerciële publieke dienstverlening beschouwd. Dit te meer omdat degene die voor de dienst betaalt niet noodzakelijkerwijs de afnemer hoeft te zijn (Spicker, 2009).

Verschillen strategie productieorganisatie en zorgorganisatie

In tegenstelling tot zorgorganisaties behoren het vergroten van het eigen marktaandeel en het realiseren van winst tot de belangrijkste doelstellingen van productieorganisaties.

Productieorganisaties die niet aan de lange termijn winstdoelstellingen van de aandeelhouders voldoen, worden doorgaans in hun bestaan bedreigd. Daarom kunnen productieorganisaties onrendabele organisatieonderdelen afstoten en activiteiten beëindigen.Zorginstellingen hebben een zorgplicht en kunnen onrendabele behandelingen niet weigeren of stoppen (Radnor & Noke 2013).

Zorgorganisaties hebben te maken met wettelijke kaders rondom toelating en kunnen derhalve niet of slechts in zeer beperkte mate commercieel opereren. Hierdoor is het voor

zorgorganisaties veel moeilijker dan voor productieorganisaties om door het leveren van goede en onderscheidende producten hun marktaandeel te vergroten.

Daar waar productieorganisaties zelf hun strategie en strategische koers kunnen bepalen en zich kunnen onderscheiden, wordt de strategie van zorgorganisaties sterk beïnvloed door kaders en richtlijnen van externe stakeholders, overheden en financiers. Boyne & Walker (2004) spreken in dit kader zelfs over strategie die door beleidsbepalers wordt opgelegd en over coercive isomorphism. Een goed voorbeeld hiervan is de in de inleiding beschreven wijziging van het financieringsstelsel en de genoemde budgettaire ingrepen die rechtstreeks van invloed zijn op de strategie en operations van zorgorganisaties. Zo worden bv.

forensische instellingen middels gestandaardiseerde inkoopprocedures en inkoopprotocollen gedwongen om vrijwel identieke zorgprogramma's te verkopen. Per zorgprogramma worden landelijke profielen aangereikt met daarin specificaties van activiteiten, type behandelingen, disciplinemix en mix van behandeltijden, etc. Hiermee bepalen verzekeraars en de overheid niet alleen het aanbod, maar ook de strategie van forensische zorginstellingen wat betreft de zorgproducten en interne processen zoals samenstelling van teams.

Strategische doelstellingen van organisaties binnen de private sector kunnen helder

Overigens dient hier te worden aangetekend dat het voor zorgorganisaties niet aantrekkelijk is om uitgesproken keuzes te maken met betrekking tot strategie (Llewellyn & Tappin, 2003). Breed geformuleerde en minder gearticuleerde strategieën zijn voor zorgorganisaties geschiktere methodes om tegemoet te komen aan de uiteenlopende en soms tegengestelde wensen van de vele stakeholders.

Een ander punt van verschil is hoe zorgorganisaties en productieorganisaties het concept strategie in relatie tot de omgeving hanteren. Productieorganisaties beschouwen strategie als een wapen om de concurrent ermee te bestrijden en uit te schakelen ten einde het eigen marktaandeel ten koste van de concurrent te vergroten (Boyne & Walker, 2004; Greer & Hoggett, 1999). Zorginstellingen daarentegen beschouwen strategie als een concept dan wel middel om te voldoen aan de eisen van de stakeholders (zoals continuïteit, toegankelijkheid, beschikbaarheid) en om ervoor te zorgen dat schaarse gemeenschapsmiddelen efficiënter en effectiever worden ingezet. Daarbij worden andere marktpartijen niet bestreden, maar er wordt samengewerkt (Johanson, 2009). Ter illustratie hiervan worden zorgprogramma's binnen de forensische psychiatrie aangehaald.

De duur van behandeling binnen forensische zorgprogramma’s wordt voor een belangrijk deel bepaald door het in tijd gelimiteerde juridische behandelmandaat oftewel de looptijd van de strafrechtelijke maatregel van de patiënt. De looptijd van juridische maatregelen van

forensische patiënten is echter aanzienlijk korter dan de gewenste/geïndiceerde looptijd van een behandeling. Dit dwingt forensische zorgorganisaties om in toenemende mate ketenzorg te vormen en nauw samen te werken met andere zorgorganisaties. Hierdoor kan de

behandeling, die bv. ten gevolge van een geëxpireerde strafrechtelijke maatregel abrupt wordt onderbroken, bij een ketenpartner worden voortgezet. Ook bij voltooide forensische

behandeling is er sprake van doorstroming naar minder beveiligde en goedkopere zorgtype bij een reguliere GGZ-organisatie. Ook dit versterkt de noodzaak tot samenwerking.

Deze voorbeelden geven duidelijk weer hoe zorgorganisaties om uiteenlopende redenen een strategie formuleren waarbij, in tegenstelling tot productieorganisaties, niet het marktaandeel en de concurrentiestrategie centraal staan maar ketenbrede samenwerking en het ontwikkelen van een complementair aanbod samen met andere partijen binnen de markt.

Samenvattend kan de conclusie worden getrokken dat zorgorganisaties met complexere eisen uit de externe omgeving worden geconfronteerd. Zij richten zich niet primair op winst en behartigen tegenstrijdige belangen van talloze stakeholders. Zorgorganisaties concurreren niet primair, maar werken samen in zorgketens om aan hun zorgplicht te voldoen.

door financiers en overheden worden bepaald. Mede hierdoor zijn de vraagstukken strategie en strategieformulering binnen zorgorganisaties aanzienlijk ingewikkelder dan bij

productieorganisaties. Spicker (2009) vat dit als volgt samen:

'Public services have been misunderstood. They are not simply services in the public sector, they are not necessarily there because of market failure, and they cannot be analysed by the same criteria as market-based provision. They have four defining characteristics. They exist for reasons of policy; they provide services to the public; they are redistributive; and they act as a trust. They consequently operate differently from production for profit, in their priorities, costs, capacity and outputs'.

Het is dan ook niet verwonderlijk dat er grote verschillen bestaan tussen operations binnen productieorganisaties en zorgorganisaties. Daarom kunnen prestatiebevorderende interventies en bedrijfskundige concepten en modellen uit de productie sector niet één op één toegepast worden op een zorgorganisatie (Hazzlet e.a., 2013; Piercy 2013). Sterker nog, één op één adoptie van modellen uit productieomgeving binnen zorgorganisaties verhoogt het risico op falen (McAdam, 2005).

Volgens Radnor & Noke, (2013) kan modificeren en herontwerpen van dergelijke modellen de sleutel zijn tot effectieve adoptie ervan binnen de context van zorgorganisaties.

Modificeren van dergelijke modellen is echter een moeilijke opgave. Inzicht in wat operations strategy binnen zorg betekent en heldere kijk op de verschillen tussen operations strategy binnen productieorganisaties en zorgorganisaties kunnen deze opgave vergemakkelijken. De volgende paragraaf richt zich derhalve op de nadere uitwerking van deze onderwerpen. Vervolgens zal gekeken worden naar een model dat bij beide sectoren toegepast kan worden.

3.2 Verschillen operations strategy: productie vs. gezondheidszorg

Competing through manufacturing

Strategic choices manufacturing Best practice

K ey co ncept s o Order winners o Key success factors o Generic manufacturing

strategies o Shared vision

o Contingency approaches o Internal & external consistency o Choices of process

o Process and infrastructure o Focus

o World-class manufacturing o Benchmarking

o Process re-engineering o TQM

o Learning from the Japanese o Continuous improvement Process

Measurements

Tabel 2: drie perspectieven/paradigma's rondom manufacturing (Voss, 1995)

Ook in recente studies rondom het vakgebied operations strategy wordt aan de door Voss (1995) aangereikte perspectieven gerefereerd. Belangrijke elementen van deze perspectieven zijn zelfs terug te vinden in onder meer de definitie die Slack en Lewis (2011) hanteren. Zij definiëren operations strategy als volgt:

'Operations strategy is het totale patroon van beslissingen, dat vormgeeft aan de lange termijn 'capabilities' van een organisatie en hun bijdrage aan de gehele strategie, middels de verzoening (reconciliatie) van marktbehoeften en operations resources'

Opvallend in bovenstaande is dat het begrip manufacuring strategy plaats heeft gemaakt voor operations strategy, omdat dit laatste meer recht doet aan het concept 'operations' zowel binnen de context van productieorganisaties als dienstverlenende organisaties (service). Ondanks de consensus over de terminologie zijn er echter grote verschillen tussen service operations (zorg/dienstverlenende organisaties) en manufacturing operations

(productieorganisatie).

Volgens Fitzsimmons & Fitzsimmons (2011) onderscheiden diensten zich van producten c.q. goederen op vijf belangrijke basiskenmerken. Zo hebben dienstverleningsprocessen en dienstverlening als gemeenschappelijk kenmerk dat de ‘productie’ van de dienst plaats vindt in directe interactie tussen aanbieder en klant (customer participation). Abstract gezegd, vallen in een dienst de productie, verkoop en consumptie samen. Zonder interactie kan er dus geen sprake zijn van dienstverlening (simultaneity). Het product ‘dienst’ is vergankelijk en kan dus niet op voorraad worden gelegd (perishability). Hierdoor speelt beschikbaarheid van capaciteit een centrale rol. Verder zijn diensten in tegenstelling tot goederen geen tastbare producten (intangibility). Dit laatste in combinatie met participatie van de klant heeft tot gevolg dat het geleverde dienst per klant kan verschillen (heterogeneity).

dienstverlening door de technische dienst geldt dat nauwelijks, in de bancaire sector al iets meer, in de reis- en horeca-industrie des te meer en in de gezondheidszorg is de interactie en participatie van de klant sterk en binnen de tweedelijns GGZ wellicht het sterkst.

Operations Kenmerken Manufacturing Gezondheidszorg

Object Goederenstroom Cliëntenstroom

Leverspecificaties eindproducten Grotendeels bekend Grotendeels bekend

Productiemiddel Bediende machines Professionals

Buffers Voorraden en levertijden Wachttijden en wachtrijen

Financieel Doel winst maken Kosten beheersen

Marktwerking Volledig Zeer beperkt

Tabel 3: Verschillen tussen operations zorg en industriële sector (Vissers & Beech, 2005)

Naast de hierboven beschreven basiskenmerken van dienstverlening, hebben marktfactoren (zie ook 3.1) zoals globalisering en toegenomen concurrentie tot een belangrijke evolutie van het concept operations strategy binnen productieorganisaties geleid. Deze marktfactoren zijn zelfs de stuwende kracht die binnen de productie sector tot aanzienlijk verbetering van de operations hebben geresulteerd (Visser en Beech, 2005).

Deze marktgedreven verbetering van operations en operations strategy binnen

productieorganisaties is gepaard gegaan met een veelheid (wetenschappelijk) research en publicaties. Productie organisaties hebben op dit kennisterrein een voorsprong op

zorgorganisaties. Deze voorsprong heeft geresulteerd in de ontwikkeling van talloze bruikbare inzichten en modellen rondom operations strategy, met mogelijke leereffecten voor de zorg sector.

3.3 Samenvatting en beschouwing

In de voorgaande twee paragrafen zijn de verschillen tussen de strategie binnen de context van zorgorganisaties en productie organisaties alsmede de verschillen met betrekking tot operations strategy uiteengezet. De eerste vragen die zich naar aanleiding van voorgaande uiteenzettingen aandienen zijn:

- kunnen zorgorganisaties wat betreft hun operations leren van productie organisaties? - En moet de zorgsector het wiel opnieuw uitvinden of gebruik maken van inzichten en

Dit zijn niet alleen academische vraagstukken maar weerspiegelen tevens ook de overtuiging binnen sommige wetenschappelijke kringen dat toepassing van inzichten en modellen uit de productie sector in de gezondheidszorg tot prestatieverbetering leidt (Hood, 1991; O’Flynn, 2007; Osborne, 2010; Radnor & Noke, 2013). Overigens zijn de proponenten van toepassing van bedrijfskundige inzichten binnen zorgorganisaties niet alleen wetenschappers en

onderzoekers, maar ook verzekeraars en zelfs de minister van VWS geven aan dat de

zorgsector 'kan' en 'moet' leren van de industrie. TNT Post Groep (TPG) vanuit haar verfijnde kennis over logistieke processen en Shell vanuit haar geavanceerde veiligheidsbeleid, zijn als captains of industry door de minister gevraagd om vanuit hun eigen core business en expertise kritisch te kijken naar de zorgsector en hun bevindingen en aanbevelingen te rapporteren (TPG, 2004). De bemoeienissen van de top van TPG en Shell met vraagstukken binnen de zorg bleek een verfrissende aanpak en leverde vanuit een onverwachte referentiekader verbeterkansen voor de zorgsector. Het leverde bruikbare inzichten op en spiegels werden voorgehouden die tot brede discussie over de toekomst van de zorg hebben geleid. Het rapport van TPG-topman Bakker (2004) dat hierop volgde, calculeerde zelfs miljarden aan mogelijke besparingen bij verbetering van de patiëntenlogistiek in de curatieve zorg. De gezondheidszorg heeft echter een aantal unieke kenmerken en eigenschappen die het formuleren van prestatiebevorderende interventies lastig, zo niet onmogelijk maakt (De Vries e.a., 2007). Zo hangt prestatieverbetering in de zorg sterk samen met de vormgeving van zorgprocessen, de planning en beheersing van deze zorgprocessen én de organisatorische context (De Vries e.a., 2007). Maar vraagstukken die betrekking hebben op planning en beheersing (zoals efficiënte en effectieve inzet van beschikbare resources) lijken in de praktijk op gespannen voet te staan met vraagstukken die geassocieerd worden met veronderstelde uniciteit van de zorgvrager en met de professionele autonomie van hoogopgeleide

professionals. Professionals die dikwijls hun beroepsautonomie verkiezen boven

organisatorische en procesafspraken (Hunter & Segrott, 2008). Effect- en prestatiemeting in de zorg wordt bovendien bemoeilijkt door het gecompliceerde en veelzijdige karakter van zorgprocessen (Hummel e.a., 2009).

De vraag is dan ook niet zozeer of sectorvreemde inzichten en modellen toegepast kunnen worden om te komen tot prestatieverbetering, maar veeleer op welke wijze, met welke modificatie en in welk tempo. Daarbij volstaat het niet om uitsluitend de interne organisatie (operations resources) te optimaliseren en/of op functionele gebieden verbeteringen aan te brengen. Maar marktperspectief en omgevingsfactoren (zie tabel 3) dienen evenwel deel uit te maken van de door zorgorganisaties te realiseren prestatieverbetering.

Binnen de productie sector zijn er modellen die aan deze eisen voldoen. Het operations strategy model van Slack & Lewis (2011) verdient in dit verband een expliciete vermelding. De centrale gedachte achter dit model wordt gevormd door optimalisatie van het proces van wederkerige beïnvloeding tussen enerzijds de marktbehoeften en anderzijds operations resources. Slack & Lewis noemen dit reconciliation.

Maar ook bij dit model is, vanwege de specifieke kenmerken van zorgprocessen, additioneel onderzoek nodig om haar bruikbaarheid voor de gezondheidszorg te toetsen. Dit vanwege de risico’s die kleven aan het één op één kopiëren van inzichten die binnen de context van productie zijn ontwikkeld naar zorgorganisaties (Radnor & Boaden, 2008; Hazzlet e.a., 2013; Radnor & Noke, 2013; Vissers & Vries; 2005). In de volgende twee hoofdstukken zal

getracht worden om dit model op een betekenisvolle wijze te modificeren.

- kanteling van aanbod naar vraaggestuurd zorg;

- marktwerking en verdere liberalisering van de prijs- en volume afspraken met zorgverzekeraars

- toegenomen macht van de klant (geëffectueerd via zorginkoop) en/of

medezeggenschapsraden met wettelijke bevoegdheden

- toenemende belang van kwaliteits- en serviceaspecten (bv. levertijd, doorlooptijd,

keuzemogelijkheden, etc.). De klant wordt steeds minder ‘besteld’ voor een vervolgconsult, opname of onderzoek, maar zorgorganisaties vragen in toenemende mate aan de klant wat de mogelijkheden in zijn agenda zijn

- toename variatie aan vraagzijde ten gevolge van meer individueel maatwerk vraagt een hoge mate van flexibiliteit van de productieorganisatie, en toename van kennis van medewerkers;

- invoering van zorgpaden en zorgprogramma's om kwaliteit en transparantie van de

zorgverlening te verbeteren (standaardisatievraagstukken, TPG Rapport)

4 Het operations strategy model van Slack & Lewis (2011)

4.1 Introductie van het model van Slack & Lewis

Zoals eerder al vermeld, opereren zorgorganisaties in een omgeving die een hoge mate van turbulentie en complexiteit kent. Een voorwaarde om in een dergelijke marktomgeving te slagen, werd reeds in de 18de eeuw door de toenmalige Amerikaanse wetenschapper

Benjamin Franklin als volgt geformuleerd: “Drive thy business; let it not drive thee”, hetgeen een actieve houding en regievoering impliceert. Ook hedendaagse opvattingen rondom operations strategy bouwen voort op dit gedachtegoed. Volgens Slack & Lewis (2011) richt operations strategy zich enerzijds op het doorgronden van hoe de veranderende

marktomgeving zich ontwikkelt. Anderzijds op wat operations zelf en haar resources kunnen doen om aan huidige en toekomstige markteisen te voldoen en daarbij een bijdrage te leveren aan de lange termijn strategie van een organisatie. Hiermee refereren Slack & Lewis (2011) aan een tweetal strategische perspectieven, namelijk het marktperspectief (outside-in

benadering) en het operations resources perspectief (inside-out benadering).

Diverse strategiescholen gebruiken deze ’inside-out’ en ‘outside-in’ perspectieven als

verklaringsmodellen voor het succes van de strategie van een organisatie (Johnson e.a., 2012). Zo geven proponenten van de ‘outside-in’ benadering, aangevoerd door Porter (1980), aan dat de structuur van de markt en de concurrentiestrategie die hieruit voortvloeit bepalend zijn voor het succes van een organisatie. Proponenten van de ‘inside-out’ benadering daarentegen wijzen de zogenoemde VRIN4 kenmerken van de resources aan als het fundament van het succes van de strategie van een organisatie (Johnson, e.a., 2012).

Slack & Lewis (2011) hebben het zogenoemde 'reconciliation process’ als een additionele dimensie geïntroduceerd om aan te geven dat het marktperspectief en het resourcesperspectief niet per definitie conflicterende opvattingen zijn, maar veeleer een andere beginsituatie om vraagstukken rondom operations strategy te bestuderen. Volgens deze auteurs ligt dit reconciliation proces aan de basis van het (strategische) succes van een organisatie. Dit verzoeningsbeginsel vormt dan ook de slagader van hun definitie van het fenomeen operations strategy, die als volgt luidt:

'Operations strategy is het totale patroon van beslissingen, dat vormgeeft aan de lange termijn capabilities van een organisatie en hun bijdrage aan de gehele strategie, middels de verzoening (reconciliation) van marktbehoeften en operations resources'.

4

De centrale gedachte achter het reconciliation proces is optimalisatie van de wederkerige beïnvloeding tussen operations resources enerzijds en marktbehoeften anderzijds door:

- het opstellen van uitgekiende en doeltreffende performance objectives ook wel performance criteria genoemd. Dit om de wijze waarop aan de marktbehoefte wordt voldaan te optimaliseren;

- het optimaliseren van de operations capabilities (competenties, faciliteiten, technologie en processen) middels een doordachte ordening / configuratie én een optimale benutting van de beschikbare resources.

De aspecten marktperspectief en operations resourcesperspectief nemen binnen het model van Slack & Lewis (2011) een prominente plek in en worden derhalve in de volgende paragrafen nader uiteengezet. Aansluitend zal in hoofdstuk 5 worden ingezoomd op de vertaling van het model van Slack & Lewis naar de context van de gezondheidszorg.

4.2 Markt(behoefte) perspectief

Binnen het marktperspectief staan de behoeften van (potentiële) klanten en het gedrag van concurrenten c.q. organisaties die op dezelfde markt opereren centraal. Het verkrijgen van diepgaand inzicht in de behoefte van de (potentiële)klanten alsmede de wijze waarop aan deze behoefte wordt voldaan, behoren daarbij tot de belangrijkste beslissingen. Deze beslissingen resulteren in strategische keuzes rondom marktpositionering, hetgeen ondermeer wordt uitgedrukt in hoe de organisatie zich van de concurrenten wenst te onderscheiden (wat in het algemeen wordt uitgedrukt in de zogenoemde generieke concurrentiestrategieën).

In het verlengde hiervan richt de operations van de desbetreffende organisatie zich volledig op het voortbrengen van producten en/of diensten die geheel in de teken staan van:

- het voorzien in de waargenomen vraag / behoefte van de klanten; - dit op een betere en effectievere manier uitvoeren dan de concurrenten; - het voortbrengen van die producten / diensten die recht doen aan de gekozen

marktpositionering.

Een methode om de marktbehoefte te begrijpen en daarin te voorzien wordt in de literatuur aangeduid als 'performance criteria'. Uiteenlopende klantenbehoeften, verschillende keuzemogelijkheden rondom marktpositionering en de alom aanwezige invloed van

Slack & Lewis (2011) onderscheiden daarbij een vijftal performance criteria, namelijk; kwaliteit, snelheid, flexibiliteit, betrouwbaarheid en kosten. Afhankelijk van de

marktbehoeften en de gekozen operations strategie kunnen één of meerdere performance criteria een hogere prioriteit krijgen, ook wel bekend als trade-offs. Omdat operations niet per se op alle terreinen kan excelleren kan een dergelijk trade-off resulteren in deelaspecten waarin de desbetreffende operations excelleert en beter presteert dan concurrenten. Zaken waar de operations in excelleert, waardoor een organisatie betere producten c.q. diensten kan leveren dan de concurrenten, kunnen tot een groter marktaandeel leiden (orderwinners). Overigens geldt voor alle performance criteria dat ze dienen te voldoen aan de binnen de bedrijfstak geldende norm (order qualifiers c.q. hygiënefactor genoemd).

Figuur 1: Het operations strategy model van Slack & Lewis (2011)

4.3 Operations resources

In tegenstelling tot de marktperspectief wijst het operations resourcesperspectief de resources van de operations en de specifieke kenmerken van deze resources aan als het fundament van het succes van een organisatie.

wordt aan de eerder beschreven VRIN-kenmerken. Operations managers vervullen hierin een sleutelfunctie en hebben een centrale rol in het onderhouden en verder ontwikkelen van de hierboven beschreven unieke resources. Dit door beslissingen te nemen op vier domeinen ten einde deze resources optimaal te exploiteren / benutten en uit te bouwen. Deze vier

besluitvormingsdomeinen c.q. decision areas zijn: i) capaciteit, ii) netwerk van leveranciers & afnemers, iii) inrichting van primaire en secundaire processen en iv) lange termijn

ontwikkeling & organisatie. 4.4 Het verzoeningsproces

De essentie van het model van Slack & Lewis komt erop neer dat organisaties myopia en suboptimalisatie kunnen voorkomen door zowel het marktperspectief als het

resourcesperspectief op een samenhangende wijze te verzoenen. Slack & Lewis (2011) spreken in dit kader over 'fit' oftewel, een staat waarin de operationsresources en marktbehoeften optimaal op elkaar zijn afgestemd.

Wellicht de belangrijkste vraag die hieruit kan worden afgeleid, is in hoeverre

zorgorganisaties het model van Slack & Lewis kunnen toepassen om een dergelijke staat van

'fit' te bereiken.

Eerder is aangetekend dat de gezondheidszorg worstelt met vraagstukken die betrekking hebben op het operations resourcesperspectief (zoals efficiënte en effectieve inzet van de beschikbare resources, kostenmatiging, planning en beheersing). Dit terwijl het

marktperspectief (beleidsmakers en financiers), zowel in Nederland als mondiaal, continu in de teken staat van het terugdringen van de kosten van de gezondheidszorg. Maar kunnen zorgorganisaties ondanks de uiteenlopende, niet zelden tegengestelde, belangen erin slagen om zorg te leveren die aan zowel de wettelijke eisen als aan de eisen van de marktpartijen voldoet en tegelijkertijd efficiënter en effectiever opereren.

Het model van Slack & Lewis en in het bijzonder het reconciliation-proces, bevatten

bruikbare ingrediënten om knelpunten te analyseren en oplossingsrichtingen uit te werken die recht doen aan de druk om enerzijds de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren en anderzijds de zorg efficiënter en effectiever in te richten. Dit omdat het model gegrondvest is op de notie dat het geheel aan invloeden en teugeninvloeden in de verhouding tussen

marktperspectief en resourcesperspectief in balans moeten zijn.

5 Operations strategy binnen zorgorganisaties

Ontwikkelingen binnen de externe- c.q. marktomgeving beïnvloeden de operations strategy van een (zorg)organisatie op verschillende manieren. Om deze invloeden te doorgronden en te managen, onderscheiden Slack & Lewis (2011) een drietal factoren: i) klantenbehoeften, ii) marktpositionering en iii) activiteiten van concurrenten. Grondige uitwerking en analyse van deze drie factoren draagt bij aan een beter inzicht in hetgeen de markt van de operations van zorgorganisaties verwacht. Dit laatste mondt uit in een beschrijving van de performance criteria voor zorgorganisaties. In deze paragraaf wordt nader ingegaan op hoe dit drietal marktfactoren en vijftal performance criteria, zoals beschreven door Slack & Lewis (2011), vertaald kunnen worden naar de context van zorgorganisaties.

Figuur 2: Het model van Slack & Lewis (2011) en marktperspectief / marktbehoeften

5.1.1 Klantbehoefte

De markt voor gezondheidszorg gedraagt zich niet zoals ‘normale’ markten met aanbieders en afnemers die rechtstreeks met elkaar handel bedrijven, maar heeft een aantal specifieke

karakteristieken (RVZ, 2003; Schut, e.a., 2009). Zo is het begrip klant en klantbehoefte meervoudig interpreteerbaar. Zo kan de klant de partij zijn die voor de diensten c.q. zorg betaalt, maar ook de partij die de zorg consumeert of de partij die zorg als intermediair faciliteert. Deze klanten oefenen allen op verschillende manieren invloed uit op de operations van een zorgorganisatie, hebben uiteenlopende behoeften en belangen en hanteren

verschillende maatstaven om de performance van de geleverde zorg te beoordelen. Een eerste stap in het doorlichten en begrijpen van klantbehoefte is het identificeren en afbakenen van wie de partijen op de markt zijn die ertoe doen, en welke belangen zij nastreven c.q. vertegenwoordigen (marktvraag / klantenbehoefte).

In een omvangrijk onderzoek naar bestuur (governance) binnen de gezondheidszorg heeft Hoek (2007) de volgende entiteiten als relevante marktpartijen van de gezondheidszorg

Klanten (en hun behoeften)

aangewezen: patiënten / burgers, professionals / medewerkers, zorgaanbieders,

zorgverzekeraars en de overheden (lokaal, regionaal, centraal). Deze partijen oefenen op uiteenlopende manieren druk en/of invloed uit op de zorgmarkt. Zij vertegenwoordigen belangen en behoeften die als kracht en tegenkracht op de operations van zorgorganisaties appelleren en vice versa.

Ter aanvulling op het voorgaande geven Schut e.a. (2009) aan dat de gezondheidsmarkt en de klantbehoeften van de partijen daarbinnen, op drie niveaus geanalyseerd dienen te worden: op micro-, meso- en macroniveau.

Op macroniveau kunnen de publieke belangen zoals, toegankelijkheid, beschikbaarheid, betaalbaarheid en kwaliteit als de belangrijkste marktvragen c.q. klantenbehoeften aangewezen worden. Deze belangen zijn verankerd in de grondwettelijke taak van de overheid om de volksgezondheid te bevorderen en staan symbool voor de 'klantbehoefte' zoals geformuleerd door de overheid. De overheid is hiermee één van de belangrijkste partijen binnen de zorgmarkt. De laatste twee decennia legt de overheid een focus op beteugeling van de stijgende zorgkosten en mede hierdoor is doelmatigheid een dominant performance criterium waar zorgorganisaties vanuit hun operations aan moeten voldoen.

Op meso-niveau wordt gekeken naar de organisatie van de ‘bedrijfstak’ gezondheidszorg. Actoren op meso-niveau zijn onder andere zorgorganisaties, zorgverzekeraars en

patiënten(organisaties). Patiënten zijn mondiger en veeleisender geworden en eisen via hun belangenorganisaties hoogwaardige kwaliteit van zorg, korte wachttijden en goede bejegening (RVZ, 2011). Dit stelt eisen aan de operations van zorgorganisaties.

Zorgverzekeraars (uitvoerders van de Zorgverzekeringswet) op hun beurt spelen een centrale rol in de gezondheidszorgmarkt. Zij sluiten contracten af met zorgaanbieders om aan de zorgplicht tegenover hun verzekerden te kunnen voldoen. Omdat zorgverzekeraars op premie en polisvoorwaarden concurreren, sturen ze via scherpe zorginkoop aan op kwalitatief goede zorgverlening tegen een zo laag mogelijke prijs. Daarnaast eisen de zorgverzekeraars

transparantie. Dit laatste gaat gepaard met veelheid informatie en verantwoording, waarbij zorgorganisaties op basis van DBC-registratiegegevens, tevredenheidsmetingen en

prestatiemetingen, laten zien welke zorg ze feitelijk hebben geboden en met welk resultaat. Kortom, kwaliteit, transparantie en doelmatigheid zijn vanuit het perspectief van

Tot slot wordt op microniveau gekeken naar onder andere nieuwe behandelingen en

technologieën en het alloceren van de beschikbare middelen. Vanuit het gebruikersperspectief hebben de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ, 2003) en de Nederlandse Patiënten en Consumenten Federatie (NPCF, 2010), op basis van ervaringen van patiënten met de zorg, de wensen en behoeften van diverse patiëntengroepen geformuleerd. Sleutelwoorden daarbij zijn: (1) betrokkenheid in besluitvorming en eigen regie, (2) respectvolle bejegening, (3) effectieve behandeling en begeleiding, (4) dienstverlening, waaronder snelle toegang en goede voorlichting en (5) continuïteit van zorg (RVZ, 2003; Stegwee, e.a., 2011). Operations van een zorgorganisatie dient ook aan deze klantbehoefte te voldoen.

5.1.2 Marktpositionering

De invoering van de Zorgverzekeringswet (Zvw) in 2006 ging gepaard met een aantal

mechanismen, waaronder gereguleerde marktwerking en afschaffing van de contracteerplicht voor zorgverzekeraars (Schut e.a., 2009). De centrale gedachte hierachter is dat toename van concurrentie en marktwerking, meer impulsen geeft aan de doelmatigheid en de kwaliteit van de zorg. Het behouden en waar mogelijk zelfs versterken van de eigen marktpositie is mede hierdoor een primaire zorg van zorgorganisaties geworden (PWC, 2009). Dit stelt eisen aan de wijze waarop zorgorganisaties zich positioneren.

De Raad voor de Volksgezondheid (2011) heeft een omvangrijk onderzoek gedaan naar hoe ziekenhuizen zich tot zorgnetwerken ontwikkelen en op basis daarvan trends met betrekking tot toekomstige positionering van ziekenhuizen beschreven. Daarin worden drie scenario's ten aanzien van marktpositionering van ziekenhuizen beschreven:

i. regionaal profiel: voor het verzorgen van basis medisch specialistische zorg in de regio c.q. het eigen verzorgingsgebied (basisziekenhuis)

ii. interregionaal profiel: voor het verzorgen van basis en complexe medisch specialistische zorg in de regio. Specialisatie op onderdelen voor een groter verzorgingsgebied (topklinisch ziekenhuis)

iii. landelijk/internationaal profiel: voor het verzorgen van basis en complexe medisch specialistische zorg in de (inter)regio en hoog complexe zorg met differentiatie landelijk of Europees (Expertise centra en UMC's).

Ook binnen de GGZ wordt het belang van een goede marktpositie ten opzichte van

i. volledige omarming van de nieuwe mogelijkheden en eisen van het nieuwe stelsel: doelen worden in bovenregionale of landelijke termen geformuleerd, het marktdenken is uitgangspunt, men zoekt nieuwe markten, ontwikkelt nieuwe producten en merken. ii. behoudende marktstrategie gericht op het versterken van de huidige marktpositie. Men

neemt de regio van oorsprong als uitgangspunt en legt de nadruk op samenwerking en ketenzorg.

5.1.3 Concurrenten

Hoewel er door de invoering van de Zvw sprake is van marktimpulsen, is grootschalige concurrentie middels omvangrijke initiatieven in elkaars verzorgingsgebieden uitgebleven (NZa, 2010). Ook de macht en marktpositie van nieuwe toetreders is beperkt. Bijvoorbeeld op de GGZ markt, waar circa 30 oligopolisten 90% van de Nederlandse GGZ-markt bestrijken, is het fenomeen concurrentie beperkt gebleven tot deelgebieden zoals basis-ggz,

arbeidsgerelateerde psychische problematiek en ‘life-style-verbetering’. Deelgebieden die, volgens de Trendrapport GGZ (2010) niet tot de traditionele kernactiviteiten van

geïntegreerde GGZ instellingen behoren. Ook de ziekenhuismarkt wordt gedomineerd door fusies, joint venture en netwerkvorming. Slechts op beperkte schaal kiezen

ziekenhuisbestuurders voor competitie in plaats van samenwerking (Stegwee, e.a., 2011). Competitie richt zich dan op differentiatie door het aantrekken van gerenommeerde

specialisten met specifieke kennis, het bieden van unieke zorglijnen, het bieden van zorg op attractieve locaties en het excellent organiseren van de zorg.

5.2 De vijf Performance criteria

Performance criteria zijn hulpmiddelen om de marktvraag en klantbehoefte te begrijpen en daarin te voorzien. Uiteenlopende klantbehoeften, de weergegeven keuzemogelijkheden rondom marktpositionering en de invloed / activiteiten van concurrenten resulteren in verschillende sets van performance criteria. In deze subparagraaf zullen de performance criteria worden beschreven, toegespitst op de context van de zorgorganisaties.

i) Kwaliteit

Binnen de gezondheidszorg spreekt het Institute of Medicine (IOM) van “doing the right

thing, at the right time, in the right way, for the right person, and having the best possible results” (IOM, 2001). Deze omschrijving verwijst naar een aantal begrippen die essentieel

zijn voor kwaliteit binnen de context van de gezondheidszorg, namelijk: doeltreffendheid, doelmatigheid, veiligheid en tijdigheid (Arah, 2005). In de Kwaliteitswet zorginstellingen (KWZ, 1996) zijn deze begrippen aangevuld met patiëntgerichtheid. De wet noemt vier kwaliteitseisen waaraan een zorginstelling moet voldoen: (1) verantwoorde zorg, van goed niveau, die doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend), (2) op kwaliteit gericht beleid, (3) opzetten van een kwaliteitssysteem en (4) het maken van een kwaliteitsjaarverslag. De KWZ behandelt enerzijds de inhoud van de gewenste kwaliteit (het wat) en anderzijds het proces waarmee de gewenste kwaliteit tot stand wordt gebracht (het hoe) en de borging ervan. Mede hierdoor wordt het performance criterium kwaliteit door zorgorganisaties als een

hygiënische succesfactor beschouwd. Hier dient verder te worden vermeld dat kwaliteit binnen de context van zorg zowel vanuit het perspectief van de zorgverlener als vanuit de zorgvrager beschouwd dient te worden (Hummel, e.a., 2009).

Conclusie: kwaliteit binnen de context van gezondheidszorg kan geassocieerd worden met het voldoen aan wettelijke en professionele standaarden. Deze standaarden zijn gebaseerd op de gedachte dat zorg tijdig, veilig, (medisch)noodzakelijk, doeltreffend en doelmatig dient te worden verleend. Vanuit patiëntperspectief heeft kwaliteit betrekking op de ervaren kwaliteit uitgedrukt in termen van effectiviteit van de behandeling, goede bejegening, adequate

informatievoorziening en eigen regie. ii) Snelheid

Het performance criterium snelheid heeft in essentie betrekking op de tijd die verstrijkt tussen de start van het transformatieproces en het einde ervan. In de gezondheidszorg wordt snelheid geassocieerd met toegankelijkheid, tijdigheid (van onderzoek, triage, zorgtoewijzing en behandeling) en de duur c.q. doorlooptijd van de behandeling op zich. Smits e.a., (2002) hebben toegankelijkheid geoperationaliseerd door aspecten uit te werken die tezamen de toegankelijkheid bepalen c.q. beïnvloeden, te weten de kosten, de reisafstand, de wachttijden en de mate waarin het aanbod tegemoet komt aan de behoefte en de vraag van cliënten.

zwaardere en duurdere interventie geïndiceerd is. Verder is de snelheid waarmee een reeds ingezet behandeltraject wordt voltooid van grote invloed op het beloop van het herstelproces en op de uiteindelijke kosten van de behandeling.

iii) Betrouwbaarheid

Betrouwbaarheid is de mate waarin voldaan is aan de gemaakte afspraken ten aanzien van de oplevering van het product c.q. dienst (Slack & Lewis, 2011). Ook wordt betrouwbaarheid geassocieerd met de snelheid en tijdigheid van de levering. Betrouwbaarheid binnen de context van de gezondheidszorg kan dus op twee manieren worden vertaald, namelijk: tijdigheid c.q. snelheid alsmede het voldoen aan diverse wettelijke en professionele eisen. Andere publicaties (Schut e.a., 2009; WHO, 2000) associëren betrouwbaarheid echter met de ultieme systeemdoelen van de gezondheidszorg uitgedrukt in ondermeer het realiseren van meer gezondheid, minder gezondheidsongelijkheid, betere klantervaring, minder ongelijkheid in klantervaring en rechtvaardige verdeling van middelen. Elk doel vereist middelen om het te bereiken en daardoor is het streven naar een optimale verhouding tussen doelen en middelen van cruciale belang. Want alleen dan is waarborging van de ultieme systeemdoelen van de gezondheidszorg mogelijk.

Bij het bestuderen van systeemdoelen staan de begrippen doeltreffendheid en doelmatigheid centraal. Doeltreffendheid richt zich op wat is voortgebracht (de output), terwijl het begrip doelmatigheid gericht is op hoe het is voortgebracht. Volgens Wilson (1998) kan een operations op meerdere manieren falen en daardoor als onbetrouwbaar worden beschouwd. Zo kan een voortbrengingsproces falen doordat de output wordt geleverd tegen excessief gebruik van middelen. Ook kan een voortbrengingsproces falen omdat de output niet de gevraagde bijdrage levert aan het systeem als geheel. De eerste situatie heeft betrekking op de totale kosten van voortbrengingsproces waarmee het begrip doelmatigheid / efficiëntie wordt geduid. De tweede situatie refereert aan doeltreffendheid c.q. effectiviteit, oftewel de mate waarin de systeemdoelen zijn gerealiseerd (Wilson, 1998). Conclusie: Aangezien alle

stakeholders doeltreffendheid en doelmatigheid in relatie tot de ultieme systeemdoelen van gezondheidszorg zeer essentieel vinden, kan het performance criterium betrouwbaarheid binnen de gezondheidszorg vertaald worden naar doeltreffendheid en doelmatigheid. iv) Flexibiliteit

binnen de productieketen en kan op vele facetten van de organisatie betrekking hebben, zoals: producten, productieprocessen, organisatiestructuur, financiering, informatiesystemen, etc. (Van Dam & Marcus, 2005). Slack & Lewis (2011) maken verder onderscheid tussen een tweetal dimensies van flexibiliteit. De eerste dimensie heeft betrekking op de mate waarin sprake is van mogelijkheden om de operaties aan te passen (range flexibiliteit). De tweede dimensie, genaamd respons flexibiliteit, heeft betrekking op de snelheid waarmee operaties kunnen worden aangepast.

Binnen de gezondheidszorg wordt flexibiliteit geassocieerd met de afstemming tussen vraag en aanbod alsmede de beheersing van patiënten- en goederenstroom (Vissers e.a., 2000; Vissers & De Vries, 2005). Een grote mate van variatie en onzekerheid (zowel in volume als inhoud van de zorgvraag bijvoorbeeld ten gevolge van urgentie of complexiteit) vraagt om een hoge mate van flexibiliteit. De huidige beweging binnen de gezondheidszorg om zorgprocessen vraaggericht in te richten (inspelend op klantbehoefte) gaat gepaard met toename van maatwerk en derhalve een toegenomen variatie van de vraagzijde. Dit stelt hoge eisen aan de flexibiliteit van de operations van zorgorganisaties. Ook het wegvallen van de contracteerplicht heeft tot gevolg dat zorgorganisaties jaarlijks hun operations (capaciteiten en specialisatie) moeten afstemmen op de productieafspraken met zorgverzekeraars en op hetgeen wat door de overheid in het basispakket wordt opgenomen.

Conclusie: flexibiliteit binnen de gezondheidszorg kan geassocieerd worden met

onzekerheidreductie en optimale afstemming tussen vraag en aanbod. De karakteristieken van de hulpvraag (planbaarheid, voorspelbaarheid en mate van standaardisatie) en externe ontwikkelingen (inkoopafspraken, overheidsbeleid) zijn daarbij bepalend voor de gewenste mate van flexibiliteit.

v) Kosten