5 Operations strategy binnen zorgorganisaties
5.3 Operations resources & besluitvormingsdomeinen binnen zorgorganisaties
5.3.3 De vijf besluitvormingsdomeinen binnen de gezondheidszorg
zorgnetwerk oftewel netwerk van leveranciers & afnemers, (iv) Organisatie en ontwikkeling, (v) Planningsstructuur van zorgprocessen.
5.3.3 De vijf besluitvormingsdomeinen binnen de gezondheidszorg i) Inrichting van primaire en secundaire processen
Zorgorganisaties maken, evenals Slack & Lewis (2011), onderscheid tussen primaire- en secundaire processen. Dit laatste heeft tot doel om de primaire processen te ondersteunen en
contact met patiënt. Bij indirect patiëntgerelateerde processen / processtappen is er weliswaar geen direct contact met patiënt, maar de continuïteit van de zorgverlening is wel afhankelijk van de betreffende processtap (Hummel, e.a., 2009).
Bij het bestuderen van het fenomeen operations strategy binnen zorgorganisaties nemen deze zorgprocessen een centrale plaats in. De wijze waarop deze zorgprocessen worden ingericht, is namelijk van invloed op de efficiëntie en effectiviteit van de operations. Tot kort geleden vormden professionele inzichten en - maatstaven samen met een optimale capaciteitsbezetting de basis voor beslissingen rondom de inrichting van zorgprocessen. Het belang van een drempelloos verloop van het zorgproces van een patiënt was daarbij ondergeschikt aan het belang van beschikbaarheid en de benutting van capaciteiten. Hiermee lag de focus niet zozeer op de verzoening tussen vraag en aanbod in hun onderlinge samenhang, maar op de maximale benutting van de operations resources.
Door veranderende inzichten (marktwerking, zorginhoudelijke ontwikkelingen, mondige patiënten, etc.) stellen zorgorganisaties niet alleen de bezettingsgraad van hun capaciteiten centraal, maar besteden zij steeds meer aandacht aan de patiënt. Mede hierdoor worden de verschillende processen die een patiënt vanaf de aanmelding tot de afsluiting van de behandeling doorloopt (zie figuur 6), bij de inrichting van zowel primaire als secundaire zorgprocessen, als leidraad gebruikt. Daarbij ligt de nadruk zowel op de kwaliteit van de zorgverlening (kwalitatief hoogwaardige zorg) als op de dienstverlening aan de patiënt, uitgedrukt in vraaggerichtheid en in voor de patiënt optimale toegangs- en doorlooptijden.
Figuur 5: Grondvorm schematisch weergave van curatieve zorgprocessen op hoofdlijn
Met de hierboven beschreven ontwikkelingen rondom hun operations strategy streven zorgorganisaties naar optimale afstemming tussen enerzijds de traditionele focus op de operations resources en anderzijds de toegenomen druk vanuit relevante marktpartijen zoals patiënten en verzekeraars om het serviceniveau te optimaliseren (het marktperspectief).
ii) Capaciteit
Het besluitvormingsdomein capaciteit heeft betrekking op de omvang, hoeveelheid, situering en type van de capaciteit van de operations. Het bepalen van de korte en lange termijn
capaciteit behoort tot de belangrijkste besturingsopgaven van een zorgorganisatie. Er worden
v er w ij zi n g 1 ᵉ c o n su lt tr ia g e D ia g n o st ie k Zo rg t o ew ij zi n g B eha nde lf as e R es o /r ev al id at ie f ase n az o rg / o n tsl ag
immers jaarlijks productieafspraken gemaakt met zorgverzekeraars, gemeenten en de overheid. Daarnaast zijn volgens Vissers e.a., (2001) beslissingen rondom de capaciteit onlosmakelijk verbonden met het realiseren van het gewenste serviceniveau (zie 4.2.4). In analogie met de grondgedachte van Slack & Lewis, maken Vissers & De Vries (2005) onderscheid tussen twee resultaatgebieden:
- resultaten aan de vraagzijde (voldoen aan de vraag vanuit de markt)
- resultaten aan de aanbodzijde (nadruk op resources en interne doelmatigheid). Het besluitvormingsdomein capaciteit fungeert daarbij als een instrument om, op verschillende aggregatieniveaus, optimale afstemming te realiseren tussen vraag (marktperspectief) en aanbod (operations resourcesperspectief). Het 'raamwerk voor
productiebesturing in ziekenhuizen' Vissers e.a., (2001) kan daarbij als hulpmiddel gebruikt
worden om de capaciteit van de operations zodanig in te richten dat er geen sprake is van onder- of overvraging van de operations (zie verder tabel 4).
Niveau Plannings-
horizon
Maatregelen en beslissingsfocus van besluitvormingsdomein organisatie & capaciteit
Stratetegisch
2 - 5 jaar Strategische planning: Enerzijds planning t.b.v. patiëntenstromen (specialismen & dienstenbereik; patiëntengroepen als business units). Anderzijds beslissingen rondom capaciteiten (Samenwerking; in- en uitbesteden; gedeelde capaciteiten, situering, etc.)
Tactisch
1 - 2 jaar Patiëntenvolume planning en control (P&C): totale beschikbare capaciteit op jaarniveau per specialisme en patiëntengroep (DBC productgroepen), regelingen t.a.v.
capaciteitsgebruik.
¼ - 1 jaar Capaciteiten P&C: Verwacht aantal patiënten per periode vs. toewijzing van gedeelde capaciteitssoorten in de tijd, met inbegrip van specialistentijd + batching regels
weken - 3 maanden
Patiëntengroep P&C: Verwacht aantal patiënten vs. Beschikbaarheid van capaciteit. (Urgentie- en dienstverleningscriteria, planningsregels per patiëntengroep, etc.)
operationeel Dagen - weken
Patiënten P&C: planning van individuele patiënten o.b.v. performance criteria per patiëntengroep en regels voor capaciteitsgebruik per capaciteitssoort (batching & buffers)
Tabel 5: Afgeleid van het raamwerk voor productie besturing ziekenhuis (Vissers e.a., 2001) iii) Netwerk van leveranciers & afnemers ( zorgketens en zorgnetwerk)
Zorgprocessen vinden zelden geïsoleerd plaats. Zelfs een enkelvoudige behandeling bij de huisarts vereist een keten van samenwerking, bijvoorbeeld met andere huisartsen om de 24-uurs zorg te garanderen en met de apotheek om de voorgeschreven medicatie te kunnen leveren. Dit besluitvormingsdomein heeft derhalve betrekking op de samenwerking en de communicatie over en weer tussen afnemers, leveranciers, dienstverleners en intermediaire
Het concept zorgketens, ook wel te beschouwen als waardeketens, omvat alle activiteiten die samenhangen met het initiëren en uitvoeren van het zorgproces door meerdere disciplines c.q. zorgorganisaties (Camps e.a., 2004).
Om de operations van zorgorganisaties te optimaliseren, en daarmee de zorg voor deze groep zorgvragers doelmatig en doeltreffend te organiseren, is het opbouwen van goed
functionerende zorgketens en zorgnetwerken een belangrijk voorwaarde (RVZ, 2013). Dit kan gerealiseerd worden door het beschrijven en implementeren van instellingoverstijgende zorgprogramma’s of door het ontwikkelen van goede afstemmings- en
continuïteitsmechanismen om de overgang van de ene naar andere zorgvorm adequaat te organiseren. Zorgketens en de samenwerking tussen zorgorganisaties kennen uiteenlopende vormen en variëren tussen fusie, strategische alliantie tot praktische samenwerking middels digitale informatie-uitwisseling, wederzijdse verwijzing, etc. Zo zijn binnen de GGZ de zogenoemde geïntegreerde GGZ-instellingen ontstaan na fusies tussen algemene
psychiatrische centra en RIAGG's. Algemene ziekenhuizen op hun beurt hebben het concept zorgboulevard ontwikkeld. Beide samenwerkingsvormen zorgen ervoor dat patiënten
efficiënter en sneller geholpen kunnen worden en desgewenst sneller doorstromen naar een volgende zorgvorm binnen de keten. Dit verkort de doorlooptijd van behandeling, bevordert continuïteit en snelheid van de behandeling en leidt tot hogere doelmatigheid.
(iv) Organisatie en ontwikkeling (Organisatorische inbedding van zorgprocessen)
De wijze waarop het voortbrengingsproces is ingericht en de keuzes rondom de
organisatorische inbedding van zorgprocessen (zowel de organieke als de personele structuur) zijn beleidsvraagstukken die het succes van de operations van zorgorganisaties beïnvloeden (Hummel, e.a., 2009). Het gaat bij de organieke structuur om de wijze waarop activiteiten binnen een zorgorganisatie worden gegroepeerd tot teams, afdelingen, circuits, etc. Op dit niveau worden besluiten genomen die betrekking hebben op de mix van patiënten die binnen een patiëntengroep vallen, het gewenste serviceniveau (beschreven in zorgprogramma's c.q. zorgpaden) en de beschikbaarheid van capaciteiten (resources).
De rol en invloed van professionals en vraagstukken die betrekking hebben op regie, coördinatie en afstemming van zorgprocessen zijn aspecten die de efficiëntie en effectiviteit van de operations van zorgorganisaties beïnvloeden. Deze aspecten worden middels de personele structurering worden geregeld. Op dit niveau worden keuzes gemaakt met betrekking tot taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden (Hummel, e.a., 2009).
Het fenomeen 'organisatiecultuur' als een belangrijke factor binnen het resourcesperspectief mag tot slot niet onbenoemd blijven. In hun streven het verzoeningsproces te optimaliseren, proberen zorgorganisaties een organisatiecultuur te realiseren die de afstemming tussen de interne en externe omgeving potentieert. Echter, ten gevolge van het fenomeen professionele autonomie, lopen de belangen en opvattingen van professionals en die van zorgorganisaties niet altijd synchroon (Hoek, 2007). Er is een groeiend besef dat de zelfbeschikkingsperceptie niet alleen de inhoud van het werk raakt, maar daarnaast ook de economische en
organisatorische aspecten van zorgprocessen beïnvloedt (Groenewegen, 2007). Daarom vraagt de RVZ, in haar rapport 'Garantie voor kwaliteit van zorg' (2013), meer aandacht voor de invloed van cultuur op de operations van zorgorganisaties. Dit door ondermeer
zorgprofessionals nadrukkelijker te betrekken bij het beschrijven en implementeren van zorgprogramma’s, multidisciplinaire richtlijnen en zorglogistieke processen. Hiermee kan een andere invulling gegeven worden aan de professionele autonomie, doordat professionals geen controle meer hoeven te hebben over de organisatie en de planning van het zorgproces van de individuele patiënt, maar in plaats daarvan een passende collectieve autonomie te krijgen op het niveau van zorgprogrammering c.q. zorgbeleid (Vos, e.a., 2008).
V) planningsstructuur van zorgprocessen
Volgens Slack & Lewis (2011) is het vermogen van een organisatie om haar operations resources optimaal te configureren en te benutten bepalend voor het succes van haar operations strategie. De wijze waarop de verschillende processen worden gepland, speelt daarbij een belangrijke rol.
Binnen de context van zorgorganisaties heeft planning van zorgprocessen betrekking op het ontwerpen van de gewenste situatie en het aangeven van effectieve en efficiënte manieren om deze tot stand te brengen (Moeke & Verkooijen, 2010). Maar deze zorgprocessen zijn zeer complex en de planning ervan is een lastig karwei. Vanwege deze complexiteit worden zorgprocessen vaak als een ‘black box’ aangeduid (Vissers & De Vries, 2005). Wat zich afspeelt in spreekkamers, onderzoekkamers, enzovoort, is dikwijls ondoorzichtig en derhalve moeilijk te plannen. Nu is dit logisch voor hoog complexe behandelingen met onvoorspelbaar beloop, maar het grootste deel van de behandelingen is goed voorspelbaar en derhalve
planbaar (Huiskes & Schrjvers, 2011). Bij dit laatste maken zorgorganisaties in toenemende mate gebruik van 'good practice' rondom procesinrichting en procesmanagement uit
kritische randvoorwaarden voor de efficiëntie en effectiviteit van de operations van zorgorganisaties (De Jong, 2006).
Dat planning op diverse aggregatieniveaus plaats vindt, is reeds in de subparagraaf capaciteit uitgewerkt. De planningsstructuur van zorgprocessen zoals hier bedoeld, heeft dan ook betrekking op de operationele (dagelijkse) planning van zorgprocessen. Volgens De Vissers e.a., (2001) regelt de planningsstructuur van zorgprocessen de operationele planning van uiteenlopende capaciteitensoorten zoals ruimten, faciliteiten en personeel alsmede de wisselwerking tussen de verschillende capaciteiten. Ook Hummel, e.a., (2009) hebben middels concrete uitwerking van operationele planning van oncologische zorgpaden het belang van het besluitvormingsdomein 'planningsstructuur van zorgprocessen' aangestipt.
Bovenstaande modificatie van de verschillende elementen van het onderdeel 'operations resources en de bijbehorende besluitvormingsdomeinen' van het model van Slack & Lewis (2011) kan als volgt worden weergegeven:
Figuur 6: Modificatie van het model van Slack & Lewis: Operations resourceperspectief zorgorganisaties 5.4 Het verzoeningsproces
Het model van Slack & Lewis is gegrondvest op de notie dat marktperspectief en operations resourcesperspectief, middels het reconciliation proces, in balans moeten zijn.
Dit om ervoor te zorgen dat de verwachtingen van de afnemers (het marktperspectief) en de producten c.q. diensten die door het voortbrengingsproces worden voortgebracht (operations resources perspectief) in optimaal evenwicht zijn, zonder dat er sprake is van onder- of overvraging van de operations. Slack & Lewis (2011) beschrijven dit als 'fit'.
De operations strategy matrix wordt daarbij als hulpmiddel gebruikt om het reconciliation proces schematisch weer te geven. In de operations strategy matrix worden de performance criteria afgezet tegen de strategische beslissingen rondom de besluitvormingsdomeinen,
Strategische beslissingen - Inrichting van zorgprocessen
o Zorgprogrammering
o Zorgproces patiënt staat centraal - Capaciteit
o Productieafspraken
o Planning zorgprocessen op strategisch en tactisch niveau.
- Netwerk van leveranciers & afnemers o Afstemming interne & externe ketens - Organisatie & ontwikkeling:
o organieke- en personele structuur & cultuur - Planningsstructuur
Bronnen - tastbare bronnen - Niet tastbare bronnen
Operations capabiliteit
weergegeven. Hierdoor wordt de samenhang en de wisselwerking tussen de beoogde doelstellingen van operations strategy (wat zijn de marktbehoeften en -eisen) en de strategische beslissingen (hoe richten c.q. zetten we de operations resources in om dit te
bereiken) zichtbaar. Hoe de marktbehoefte (uitgedrukt in performance criteria) en de
strategische beslissingen in hun onderlinge samenhang worden uitgewerkt, wordt in onderstaand tabel weergegeven. Dit voorbeeld heeft betrekking op een GGZ-organisatie.
Kwaliteit Wet- en regelgeving Goede bejegening Hoogwaardige zorg * Professionele standaarden ** Passend bij verwachting van alle stakeholders ** Matsching hulpvraag & aanbod (incl. planbare en niet planbare zorg) Continuïteit van zorg.
* Voor patiënt & stakeholders heldere afspraken t.a.v. servive
* Ongestoord beloop van proces
** regels, procedures, formulieren
Snelheid
Toegankelijkheid
** goede triage ** snelle toegang, bereikbaarheid *** Snelle en drempelloze overgang * Voldoende & gekwalificeerde professionals *** Onderscheid spoedeisend & planbaar Betrouwbaarheid Doelmatigheid & doeltreffendheid ** Bewezen effectief adhv ROM * gericht op herstel en voorkomen van uitsluiting ** Doelmatig en maatschappelijk verantwoord * Logische zorgtrajecten, effectief en efficiënt plannen Flexibiliteit onzekerheidsreductie ** Patiënt centraal. Programmatische c.q. modulariteit * Opschalen en afbouwen van capaciteiten *** afstemmen tussen interne en externe capaciteiten ** anticiperen op veranderende markteisen * Managen van schommelingen van dag tot dag. Snel kunnen bijsturen Kosten ** Juiste discipline mix * Juiste DBC range Juiste producten- groepen (DBC's) ***opbrengst en kosten in balans. Rendabele volmes ** effectief en efficiënt plannen. Optimale benutting *** Zeer kritisch ** kritisch * Relevant - Zorgprogramma - Procesgericht -Producten en financiering - Vraagsturing - In- of uitbesteden - Interne/externe ketens - structuur - cultuur Patiënten planning & rooster behandelteams Inrichting van zorgprocessen Capaciteit en besturing Zorgketens & zorgnetwerk Organisatie Plannings-structuur
Besluitvormingsdomeinen & beslissingen Tabel 6: Een voorbeeld van operations strategy matrix voor een geïntegreerde GGZ organisatie
De operations strategy matrix wordt niet uitsluitend als hulpmiddel ingezet ter beschrijving van de operations strategie, maar kan tevens ook worden ingezet om de bestaande operations strategy te toetsen dan wel verder te ontwikkelen. De operations matrix helpt daarbij om de relatieve importantie van de performance criteria te bepalen. Zo wordt er bij het
besluitvormingsproces nadruk gelegd op de dominante performance criteria. Dit om ervoor te zorgen dat de operations van een organisatie kan excelleren op de dominante performance criteria en tegelijkertijd op de resterende terreinen te voldoen aan de marktmaatstaven. Ook
wordt de strategy matrix gebruikt om ervoor te zorgen dat de operations strategy van een organisatie aan de volgende voorwaarden voldoet:
i. Omvattendheid: de operations strategy behelst alle belangrijke elementen van de strategie van een organisatie.
ii. Samenhang: alle beslissingen rondom de besluitvormingsdomeinen vertonen coherentie en zijn complementair. Bijvoorbeeld snelheid is verweven met beschikbaarheid van capaciteit en capaciteit op z'n beurt met zorgketens en zorgnetwerk.
iii. Congruentie oftewel beslissingen op alle besluitvormingsdomeinen dienen onderlinge congruentie te vertonen en dienen te corresponderen met de performance criteria. iv. Criticality: hoewel alle beslissingen (en besluitvormingsdomeinen) belangrijk zijn, is de
relatieve importantie van bepaalde performance criteria en beslissingen kritischer.
5.5 Samenvatting en beschouwing
Het bieden van kwalitatief goede zorg én het garanderen van de veiligheid en de continuïteit van zorg voor een groot aantal patiënten met de betrokkenheid van een groot aantal
professionals behoort tot de moeilijkste opgaven waar zorgorganisaties mee worstelen. Het managen hiervan vraagt diepgaand inzicht in de operations resources. Resources die een hoge mate van complexiteit kennen en veelal een weerspiegeling zijn van competenties en
strategische beslissingen die over een lange periode zijn opgebouwd. Deze resources hebben geen statisch karakter, maar zijn onderhevig aan verandering. Dit om ervoor te zorgen dat de diensten die door het voortbrengingsproces worden voortgebracht optimaal zijn afgestemd op de actuele vragen en verwachtingen van de zorgafnemers c.q. zorgmarkt. De zorgmarkt verandert echter snel en de vele stakeholders en klanten van zorgorganisaties hebben zeer uiteenlopende eisen en verwachtingen. Om hieraan te voldoen dienen zorgorganisaties over voldoende informatie te beschikken over de behoeften van hun klanten en stakeholders. Hiernaast dienen zorgorganisaties inzicht te hebben in de activiteiten van hun concurrenten en ketenpartners en dienen deze informatie vervolgens te vertalen in strategische keuzes rondom ondermeer marktpositionering en operations.
Het voor de zorgsector gemodificeerde operations strategy model van Slack & Lewis (2011), zoals weergegeven in figuur 7, gaat ervan uit dat organisaties succesvol kunnen opereren door de hierboven beschreven marktperspectief en operations resourcesperspectief op een
6 Praktijkonderzoek: operations strategy en de GGZ markt
6.1 InleidingOm inzicht te krijgen in de toepasbaarheid van het gemodificeerde model is er binnen GGZ Drenthe een praktijkonderzoek uitgevoerd. Aan de hand van het resourceperspectief van het model van Slack & Lewis (2011) is gezocht naar strategische beslissingen die betrekking hebben op de diverse besluitvormingsdomeinen binnen GGZ Drenthe.
Een adequate analyse van de GGZ-markt en de strategische beslissingen van de organisaties die binnen de GGZ-markt opereren, vereist echter gedegen kennis van de achtergrond ervan. Daarom wordt in paragraaf 6.2 het marktperspectief uitgewerkt, omdat deze informatie een beter begrip van de onderzoeksresultaten mogelijk maakt.
Aan de hand van archiefmateriaal en review-artikelen wordt een overzicht gegeven van macro-ontwikkelingen binnen de GGZ-markt. Naast een uitwerking van een historisch perspectief wordt in deze paragraaf ingegaan op hoe deze (macro)ontwikkelingen de operations strategie van GGZ-organisaties hebben beïnvloed. Om de wisselwerking tussen marktontwikkelingen en de operations resources van GGZ-organisaties in de praktijk te bestuderen, wordt in paragraaf 6.3 het operations resourceperspectief uitgewerkt. Voor dit laatste worden aan de hand van het gemodificeerde model van Slack & Lewis (2011) diverse strategische beslissingen van GGZ Drenthe, over een periode van 25 jaar, bestudeerd en met behulp van de interviews nader geanalyseerd.