BLOEDTRANSFUSIE BIJ DE HOND
Aantal woorden: 8398
Marvin Boonstra
Studentennummer: 01611677
Promotor: Prof. dr. Dominique Paepe Promotor: Dierenarts Femke Mortier
Onderdeel van de Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad master in de diergeneeskunde Academiejaar: 2018 – 2019
VERTROUWELIJK – BELANGRIJK
Deze masterproef bevat vertrouwelijke informatie en/of vertrouwelijke onderzoeksresultaten die toebehoren aan de Universiteit Gent of aan derden. Deze masterproef of enig onderdeel ervan mag op geen enkele wijze publiek gemaakt worden zonder de uitdrukkelijke schriftelijke voorafgaande toestemming vanwege de Universiteit Gent. Zo mag de masterproef onder geen voorwaarde door derden worden ingekeken of aan derden worden meegedeeld. Het nemen van kopieën of het op eender welke wijze dupliceren van de masterproef is verboden. Het niet respecteren van de vertrouwelijke aard van de masterproef kan onherstelbare schade veroorzaken aan de Universiteit Gent.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
VOORWOORD
Graag zou ik mijn promotor Dierenarts Femke Mortier willen bedanken voor alle hulp die zei mij geboden heeft voor het bereiken van het eindresultaat van deze studie. Ik dank haar voor het talrijke advies wat zij mij gegeven heeft en de voortreffelijke begeleiding die ik kreeg van haar. Ik kon rekenen op snelle feedback wanneer ik met dringende vragen zat en daarnaast maakte ze frequent tijd vrij in soms drukke periodes, wat ik enorm waardeer.
Daarnaast zou ik mijn promotor Prof. Dr. Dominique Paepe willen bedanken voor de mogelijkheid om deze studie uit te voeren. Ook dank ik haar voor al haar advies, de snelle feedback en de goede raad die zij mij gegeven heeft.
Zowel Prof. Dr. Domique Paepe als Dierenarts Femke Mortier hebben er voor gezorgd dat ik op basis van hun tussentijdse positieve reacties enorm veel energie kreeg om een mooi eindresultaat te verwezenlijken, waarvoor enorm veel dank.
4
LIJST MET AFKORTINGEN CNZ = Chronische nierziekte CPP = Cryoprecipitaat poor plasma CRYO = Cryoprecipitaat
DEA = Dog erythrocyt antigen DIS = Diffuse intravasale stolling DMSO = Dimethyl sulfoxide ECG = Elektrocardiogram EPO = Erytropoëtine FFP = Fresh frozen plasma FP = Frozen plasma
IBD = Inflammatory bowel disease
IMHA = Immuungemedieerde hemolytische anemie ITP = Immuungemedieerde trombocytopenie LYO = Lyophilized canine platelets
ml = milliliter
NSAID’s = Non-steroïdal anti-inflammatory drugs PC = Platelet concentrate
pRBC = Packed red blood cells PRP = Platelet rich plasma SD = Standaarddeviatie
VPC’s = Ventriculaire premature contracties VWD = Ziekte van von Willebrand
5
INHOUDSTAFEL
1. SAMENVATTING…….….….……….……….……….……….. ..6
2. INLEIDING………..……….……….………. ..7
2.1 LITERATUUROVERZICHT….……….……….……….7
2.2 PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING………..11
3. MATERIAAL EN METHODEN……….………..…….……….………….. 12
3.1 SELECTIECRITERIA……… 12
3.2 PROCEDURES……….. 12
3.3 STATISTISCHE ANALYSE……… 13
4. RESULTATEN……….……….. 14
4.1 SIGNALEMENT……… 14
4.2 BLOEDGROEPBEPALING ACCEPTOR……….……….. 14
4.3 TOEGEDIENDE BLOEDPRODUCTEN………. 14
4.4 CROSS-MATCHING………..……….………..14
4.5 AANTAL TRANSFUSIES EN HOEVEELHEID PRODUCT PER TRANSFUSIE….. 15
4.6 INDICATIES TOEDIENEN BEPAALDE BLOEDCOMPONENTEN………….……… 16
4.7 ONDERLIGGENDE AANDOENING……….. 16
4.8 TRANSFUSIEREACTIES……….………. 17
4.9 PRE- EN POSTTRANSFUSIE HEMATOCRIET……..………..17
5. DISCUSSIE……….………..….. 19
6. CONCLUSIE……….……….. 23
7. REFERENTIELIJST……….………. 24
6
1. SAMENVATTING
In deze retrospectieve studie werden de bloedtransfusies onderzocht die uitgevoerd werden vanaf 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018 aan de Vakgroep Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde aan de universiteit van Gent. In totaal werden 87 acceptoren geïncludeerd in deze studie die gezamenlijk goed waren voor een totaal van 140 ontvangen bloedtransfusies. De doelstelling van deze studie bestond uit een retrospectieve analyse van de verschillende PRBC-, FFP- en vers volbloedtransfusies in het jaar 2018 en deze gegevens met waarden, die in eerder uitgevoerde retrospectieve studies gedocumenteerd werden, te vergelijken. Het ras dat het meest frequent werd aangeboden voor een bloedtransfusie was een kruising en daarnaast kwamen DEA 1.1-positieve honden in overeenkomstige frequentie (56,5%) voor in vergelijking met eerdere studies. Kijkend naar de opgetreden indicatie werd een groot deel opgevuld door een ‘anemie ten gevolge van een bloeding’, gevolgd door een ‘anemie ten gevolge van hemolyse’. Deze frequent voorkomende indicaties volgden uit de meest frequent gestelde diagnoses, waarbij primaire IMHA in de meeste gevallen werd waargenomen als onderliggende oorzaak en daarnaast werden er, in vergelijking met eerdere retrospectieve studies, opvallend veel honden met een coumarine-intoxicatie aangeboden.
Verder werd er een overeenkomstige frequentie aan honden met een bloedende neoplasie gezien. In de onderzochte bloedtransfusies, traden transfusiereacties in vergelijkbare hoeveelheid in vergelijking met eerdere retrospectieve studies, waarbij hyperthermie het vaakst werd gezien. De PRBC- en vers volbloedtransfusies gaven gemiddeld een toename van de hematocriet. De stijging van de hematocriet was ruim twee keer zo groot bij pRBC-transfusies (7,5%) in vergelijking met vers volbloedtransfusies (3,4%). In vergelijking met eerdere studies was er een overeenkomstige stijging door het toedienen van een pRBC-transfusie, maar het gemiddelde van de toename in Hct bij de vers volbloedtransfusies was minder dan de helft in vergelijking met de eerdere retrospectieve studies.
7
2. INLEIDING
2.1 LITERATUUROVERZICHT
Voor het uitvoeren van een bloedtransfusie bij een hond zijn er meerdere indicaties. Transfusies zijn aangewezen na overmatig verlies aan zuurstofdragende capaciteit en een daaropvolgende ischemie van weefsels en organen, maar wordt niet toegepast als enkel een volume expander (Giger, 2015). Een eerste belangrijke toepassing is een hond met anemie (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014; Giger, 2015; Abrams-Ogg et al., 2016). Factoren die een rol spelen bij de beslissing om al dan niet een bloedtransfusie te geven, zijn de oorzaak en chroniciteit van de anemie, kwantiteit en snelheid van het bloedverlies, mogelijkheid van bijkomend bloedverlies en bestaande comorbiditeiten (Sullivan et al., 2014). Daarnaast is coagulopathie (een probleem van de secundaire hemostase) een andere belangrijke indicatie (Davidow, 2013; Giger, 2015). Er zijn meerdere zaken die aan de basis kunnen liggen van een probleem met de secundaire hemostase. Ten eerste kan het ontstaan door een coumarine-intoxicatie (Davidow, 2013). Een tweede stollingsstoornis die een coagulopathie kan veroorzaken, is diffuse intravasale stolling (DIS) (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014). Een derde mogelijke oorzaak van een coagulopathie is een aangeboren stollingsstoornis, namelijk hemofilie, waarbij er een opdeling gemaakt kan worden in hemofilie A (een deficiëntie in stollingsfactor VIII) en hemofilie B (een deficiëntie in stollingsfactor IX) (Sullivan et al., 2014). Ook kan een leverinsufficiëntie aan de basis liggen van een probleem ter hoogte van de secundaire hemostase, maar dit is een minder voorkomende onderliggende oorzaak om een bloedtransfusie uit te voeren (Sullivan et al., 2014; Giger, 2015). Net als bij de secundaire hemostase kan er ook een opdeling gemaakt worden bij het ontstaan van een probleem op het niveau van de primaire hemostase. De ziekte van von Willebrand (VWD) is een eerste mogelijke oorzaak (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014; Abrams-Ogg et al., 2016). Verder spelen trombocytopenie en trombocytopathie een rol ter hoogte van de primaire hemostase. Dit zijn minder frequent voorkomende indicatie voor het uitvoeren van een bloedtransfusie (Sullivan et al., 2014; Giger, 2015).
Bij de hond bestaan er 13 bloedgroepsystemen, ook wel DEA (dog erythrocyt antigen) genoemd (Davidow, 2013). De opdeling in de verschillende bloedgroepen bij de hond is gebaseerd op de aanwezigheid van bepaalde antigenen op het oppervlak van de rode bloedcellen (Sullivan et al., 2014).
In het DEA-systeem zijn 1.1, 1.2, 3, 4, 5, 6, 7 en 8 bepaald door internationaal gestandaardiseerde antisera (Abrams-Ogg et al., 2016), waarbij DEA 6 en DEA 8 als enige van deze groep niet routinematig getypeerd kunnen worden (Davidow, 2013). Naast het DEA-systeem is ook het Dal antigeen gedocumenteerd. Veel honden zijn positief voor dit antigeen, maar bij sommige dalmatiërs is deze niet aanwezig, waardoor er transfusiereacties kunnen optreden als dergelijke dalmatiërs een bloedtransfusie krijgen van een Dal-positieve donor. Het belangrijkste bloedgroepsysteem met het oog op transfusiereacties is het DEA 1, waarbij het type DEA 1.1 de grootste antigeniciteit vertoont (Davidow, 2013; Giger, 2015). Daarnaast spelen DEA 1.2, 3, 5 en 7 en ook het Dal antigeen in dalmatiërs een rol, maar is de antigeniciteit veel minder uitgesproken in vergelijking met DEA 1.1 (Davidow, 2013).
De frequentie van voorkomen van honden die positief zijn voor DEA 1.1 varieert van 42-71,2%
afhankelijk van de geografische locatie en ras (Tocci, 2010; Ergul Ekiz et al., 2011; Ferreira et al., 2011).
DEA 4-positieve honden komen het meest frequent voor, namelijk 98-100% van de honden met DEA 4 is positief. Wat betreft de andere bloedgroepen, zijn de frequenties van honden die positief zijn voor dat bepaalde antigeen laag tot gemiddeld (Kieselewicz et al., 2014). Aangezien honden geen allo- antistoffen bezitten, is een eerste bloedtransfusie geen probleem (Giger, 2015). Bij een tweede bloedtransfusie kunnen er echter wel reacties voorkomen door het optreden van sensitisatie. Het bloedtype DEA 1.1 vertoont na een eerste bloedtransfusie een sterke allo-antistof respons na sensitisatie van een DEA 1.1-negatieve hond met DEA 1.1-positief bloed van de donor. Een tweede bloedtransfusie van een donor met DEA 1.1-positief bloed bij een gesensitiseerde negatieve acceptor kan in zo’n geval leiden tot een acute hemolytische transfusiereactie (Abrams-Ogg et al., 2016). Vanaf een tweede transfusie is daarom het bepalen van de bloedgroep van de acceptor noodzakelijk indien er bloedproducten voor een transfusie gebruikt worden van zowel DEA 1.1-positieve honden als DEA
8 1.1-negatieve honden. Wanneer er enkel bloedproducten van DEA 1.1-negatieve honden gebruikt zouden worden, is het bepalen van de bloedgroep niet noodzakelijk (Davidow, 2013). Wat betreft de andere bloedgroepen zijn er acute reacties met hemoglobinemie, hemoglobinurie en icterus beschreven voor DEA 4 en ook het Dal antigeen (Abrams-Ogg et al., 2016).
Naast het typeren van de bloedgroep speelt ook cross-matching een belangrijke rol bij bloedtransfusies. Het uitvoeren van een cross-match wordt aanbevolen op basis van verschillende zaken, namelijk wanneer het niet duidelijk is of er op een eerder moment bij de acceptor een bloedtransfusie is uitgevoerd en wanneer er tijdens een eerste transfusie een hemolytische reactie is opgetreden (Davidow, 2013). Verder wordt een hond vanaf 4 dagen na de vorige transfusie potentieel gesensitiseerd beschouwd (Abrams-Ogg et al., 2016).
Verschillende bloedproducten kunnen toegediend worden, waarbij de keuze voor een bepaald product afhangt van de behoefte van de acceptor. De eerste categorie bestaat uit vers volbloed, waarin rode bloedcellen, witte bloedcellen, plasmaproteïnen, stabiele- en labiele stollingsfactoren (deze laatste zijn fibrinogeen, factor V en factor VIII) aanwezig zijn. Vers volbloed bevat eventueel ook bloedplaatjes wanneer het binnen de 4-6 uur na bloedafname aan de acceptor gegeven wordt (Davidow, 2013;
Sullivan et al., 2014). Vers volbloed moet binnen 24 uur na bloedafname zijn toegediend aan de acceptor, omdat het anders volbloed genoemd wordt, waarbij er enkel nog rode bloedcellen, witte bloedcellen, plasmaproteïnen en stabiele stollingsfactoren aanwezig zijn (Sullivan et al., 2014).
Volbloed mag maximaal 4-6 uren na collectie bewaard worden op kamertemperatuur en zal daarna op een temperatuur van 1 tot 6 graden tot maximaal 28 dagen opgeslagen worden (Davidow, 2013;
Kieselewicz et al., 2014). De aanbevolen dosis van beide producten waarmee gestart wordt bij een transfusie bij de hond is 20 ml/kg (Sullivan et al., 2014). Vers volbloed en volbloed worden gebruikt bij honden met acuut bloedverlies, waar meer dan 50% van het volume door trauma, chirurgie of een vorm van coagulopathie verloren is gegaan (Kieselewicz et al., 2014; Abrams-Ogg et al., 2016) of als de hond belang heeft bij transfusie van meerdere componenten uit het bloed. Er wordt bijvoorbeeld bij een trombocytopenie of trombocytopathie die tot levensbedreigende bloedingen leidt, (vers) volbloed gegeven (Chiaramonte, 2004). Ook wanneer er invasieve chirurgische ingrepen uitgevoerd moeten worden die gepaard kunnen gaan met veel bloedverlies, kan er gekozen worden voor een transfusie met (vers) volbloed (Abrams-Ogg et al., 2016).
Naast volbloed zijn er verschillende componenten van het bloed die apart opgeslagen kunnen worden na het afcentrifugeren van het volbloed (Abrams-Ogg et al., 2016). Door snelle centrifuge van het bloed en verwijderen van het plasma verkrijgt men ‘packed red blood cells’ (pRBC), waarin enkel rode bloedcellen aanwezig zijn. Om de kwaliteit te waarborgen kan het product het best niet langer dan maximaal drie weken bewaard worden (Abrams-Ogg et al., 2016). Na de drie weken zal er verlies zijn van de kwaliteit van de aanwezige rode bloedcellen. Een voordeel van pRBC ten opzichte van volbloed is dat er een minder groot volume toegediend hoeft te worden aan de hond, namelijk 6-10 ml/kg (Sullivan et al., 2014). Transfusie van pRBC in plaats van volbloed wordt geprefereerd op het moment dat het dier isovolemisch is en stollingsfactoren niet van belang zijn voor de verbetering van de toestand van de hond. Mogelijke indicaties voor transfusie van pRBC zijn honden met hemolytische anemie, chronische niet-regeneratieve anemie en dieren met acuut bloedverlies (Sullivan et al., 2014).
Een tweede bloedcomponent is ‘fresh frozen plasma’ (FFP). Dit wordt verkregen door het centrifugeren van volbloed voor het bekomen van pRBC of platelet rich plasma, waarbij het plasma gecollecteerd wordt (Sullivan et al., 2014). Na bloedafname moet het zeer snel gescheiden worden en binnen de 6 uur wordt het ingevroren op een temperatuur van maximaal -18 graden celcius. Het bevat alle stollingsfactoren, albumine, antiproteasen, anticoagulantia en immunoglobulines (Davidow, 2013). Het wordt ‘fresh frozen plasma’ genoemd op het moment dat het binnen de 6 uur na collectie ingevroren wordt (Abrams-Ogg et al., 2016). Het krijgt de naam ‘frozen plasma’ (FP) op het moment dat het een jaar of langer is ingevroren, of indien het pas meer dan zes uur na bloedafname werd
9 ingevroren (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014). Het verschil tussen FFP en FP is dat er bij FP geen labiele stollingsfactoren meer aanwezig zijn. Voor de transfusie van zowel FFP als FP is een minimale dosis van 6-10 ml/kg vereist, waarbij de producten langzaam toegediend moeten worden en niet boven een temperatuur van 37 graden Celsius mogen komen (Sullivan et al., 2014). ‘Fresh frozen plasma’ kan worden gebruikt bij coagulopathie door leverfalen, hemofilie A, ziekte van von Willebrand en bij DIS (Sullivan et al., 2014; Davidow, 2013). Zowel FFP als FP hebben als indicatie rodenticide intoxicatie, andere vitamine K-deficiënties en hemofilie B (Sullivan et al., 2014).
Andere bloedcomponenten kennen een mindere toepassing in de diergeneeskunde (Davidow, 2013;
Sullivan et al., 2014; Giger, 2015). ‘Platelet rich plasma’ (PRP) kan verkregen worden door middel van het centrifugeren van vers volbloed en het verwijderen van ‘platelet poor plasma’ (Abrams-Ogg et al., 2016). ‘Platelet rich plasma’ moet bewaard worden op kamertemperatuur (20-24 graden) en constant zacht geschud worden gedurende 3-7 dagen (Sullivan et al., 2014; Abrams-Ogg et al., 2016). Deze korte periode waarin het bewaard kan worden heeft te maken met de levensduur van bloedplaatjes die maximaal een week bedraagt (Giger, 2015; Abrams-Ogg et al., 2016). Uit klinische studies blijkt daarnaast dat er grote hoeveelheden nodig zijn voor een significante stijging van de trombocyten in de acceptor (Davidow, 2013). Daarnaast is de kostprijs en ook de werkbelasting die er mee gemoeid gaat nadelig voor deze vorm van transfusie (Callan et al., 2009). Naast PRP bestaat er ook ‘platelet concentrate’ (PC) dat op verschillende manieren verkregen kan worden, namelijk door snel centrifugeren van PRP of door snel centrifugeren van vers volbloed gevolgd door centrifuge van de
‘buffy coat’ (Abrams-Ogg et al., 2016). Ook PC wordt bewaard bij kamertemperatuur gedurende maximaal 3-7 dagen. Zowel PRP als PC kunnen worden toegediend bij honden met levensbedreigende bloedingen door trombocytopenie (Giger, 2015; Abrams-Ogg et al., 2016). De dosis die aangeraden wordt om toe te dienen is 1 unit/10 kg (Davidow, 2013).
Een vrij recente bloedcomponent is een ‘lyophilized canine platelets product’ (LYO) (Davidow et al., 2012). De bloedplaatjes worden hierbij gevriesdroogd in paraformaldehyde en kunnen twee jaar worden bewaard bij een temperatuur van -80 graden (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014). Deze bloedplaatjes binden aan collageen, de von Willebrandfactor en beschadigd endotheel. Ook kan het ervoor zorgen dat er een verhoogde activiteit gezien wordt van procoagulantia (Davidow, 2013). Ook cryoprecipitaat (CRYO) wordt in de diergeneeskunde gebruikt en verkregen door het verwijderen van het supernatans van partieel ontdooid FFP (Davidow, 2013; Abrams-Ogg et al., 2016). Het wordt bewaard in DMSO (dimethyl sulfoxide) bij -80 graden celcius en is houdbaar tot maximaal een half jaar.
Het bevat fibrinogeen, fibronectine, stollingsfactor VIII en de von Willebrand factor (Giger, 2015). Het is een goede therapie bij honden met de ziekte van von Willebrand en hemofilie A (Davidow, 2013;
Giger, 2015). De dosis waarin het wordt toegediend is 1 unit/10 kg, of 1-2 ml/kg (Sullivan et al., 2014;
Giger, 2015). ‘Cryoprecipitate-poor plasma’ (CPP) is het supernatans dat wordt verwijderd bij de vorming van CRYO (Abrams-Ogg et al., 2016). Het kan worden ingevroren gedurende 12 maanden en is een goede bron van de stabiele stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) (Davidow, 2013). Het kan gebruikt worden voor de behandeling van coumarine-intoxicatie. De dosis die wordt toegediend is net als CRYO 1-2 ml/kg (Davidow, 2013).
Bij het uitvoeren van een bloedtransfusie bestaat de kans dat er transfusiereacties optreden.
Transfusiereacties kunnen opgedeeld worden in niet-immunologische- en immunologische reacties (Tocci, 2010; Abrams-Ogg et al., 2016). Immunologische transfusiereacties kunnen worden veroorzaakt door rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes antigenen of antistoffen (Tocci, 2010). Daarnaast kan er er een opdeling gemaakt worden in acute- (ontstaan binnen de twee dagen na de transfusie en frequent binnen 1-2 uur na het begin van de transfusie) en vertraagde transfusiereacties (Abrams-Ogg et al., 2016). Vertraagde transfusiereacties zijn typisch minder uitgesproken en ontstaan na minimaal twee dagen na de transfusie. Symptomen van een acute hemolytische transfusiereactie zijn sufheid, tremoren, onrust, vocalisatie, koorts, tachycardie, aritmieën, hypotensie, polypnee, dyspnee, speekselen, braken, ‘seizures’, urticaria/angioedema en
10 een hartstilstand (Abrams-Ogg et al., 2016). Deze acute hemolytische transfusiereacties treden in 3,3- 28% van de gevallen op bij een bloedtransfusie (Abrams-Ogg et al., 2016).
Onder acute immunologische tranfusiereacties vallen immuungemedieerde hemolyse, waarbij symptomen van koorts, sufheid, speekselen, incontinentie en shock gezien kunnen worden (Tocci, 2010). Een tweede acute immunologische transfusiereactie is een ‘febrile, non-hemolytic reaction’.
Hierbij wordt er een temperatuurverhoging van meer dan 1 graden celcius gezien, waarbij er geen andere verklaring is voor het optreden van de koorts (Tocci, 2010). Bijkomend kunnen ook braken en het optreden van tremoren bij deze vorm worden gezien (Abrams-Ogg et al., 2016). Deze ‘febrile, non hemolytic reactions’ treden het meest frequent als transfusiereactie op bij honden (Abrams-Ogg et al., 2016). Ook allergische reacties vallen onder de acute immunologische reacties. Hierbij kan koorts aanwezig zijn, maar ook kan het meer uitgesproken zijn in de vorm van anafylaxie met hypotensie, shock en in sommige gevallen zelfs met de dood tot gevolg (Tocci, 2010). Een vierde tranfusiereactie die onder dezelfde categorie valt, is transfusie gerelateerd longletsel (TRALI), die een vergelijkbare presentatie geeft als ‘acute respiratory distress’ (ARD), maar gedurende of vanaf 6 uur na een transfusie optreedt bij acceptoren die initieel geen longletsel hadden voor het begin van de transfusie (Tocci, 2010). Symptomen die passen bij TRALI zijn tachypnee, koorts, tachycardie en hypoxemie (Tocci, 2010).
Bij acute niet-immonologische transfusiereacties kan er eveneens een opdeling gemaakt worden. Een eerst reactie die hieronder valt, is een transfusie-geassocieerde sepsis door bacteriële contaminatie van het toegediende bloedproduct (Tocci, 2010; Abrams-Ogg et al., 2016). Daarnaast is ook een transfusie-geassocieerde circulatoire overload een niet-immunologische tranfusiereactie, waarbij er symptomen van dyspnee, cyanosis en orthopnee gezien kunnen worden (Tocci, 2010). Naast deze twee zijn ook niet-immuungemedieerde hemolyse, complicaties van massale transfusies en het optreden van een luchtembolie mogelijke transfusiereacties die kunnen optreden en vallen onder niet- immunologische transfusiereacties (Tocci, 2010).
11 2.2 PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING
In de literatuur zijn er studies beschreven waarin indicaties naar voren komen waarvoor een hond een bloedtransfusie heeft gekregen. Daarnaast zijn er ook enkele studies die de frequentie van het optreden van neveneffecten bespreken. Ook worden er verschillende bloedproducten beschreven in de literatuur, waarbij niet alle producten realiseerbaar zijn in de setting van een dierenkliniek.
Aangezien er nog niet eerder een analyse is gebeurd van de frequentie waarmee bloedtransfusies worden uitgevoerd bij honden aan de Vakgroep Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde aan de universiteit van Gent, de verschillende gebruikte bloedproducten, hun indicaties voor toediening en eventuele daarbij optredende transfusiereacties, is het doel van deze retrospectieve studie om deze zaken op een overzichtelijke manier in kaart te brengen. Als er na het analyseren van de verschillende dossiers problemen zouden vastgesteld worden, kan dit de aanzet zijn om in de toekomst het protocol van de bloeddonaties, zowel wat betreft de afname van het bloed bij de donor als het toedienen van de bloedproducten aan de acceptor, te herzien en aan te passen.
12
3. MATERIAAL EN METHODEN 3.1 SELECTIECRITERIA
In deze retrospectieve studie werd een analyse gedaan van de verschillende bloedtransfusies die werden uitgevoerd bij honden die aangeboden werden aan de Vakgroep Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde aan de universiteit van Gent vanaf 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018. Enkel de honden waarvan een volledig dossier voorhanden was en waarbij het document met de gegevens over de monitoring van de bloedtransfusie en eventuele transfusiereacties aanwezig was, werden opgenomen in deze studie. Alle andere honden die wel een bloedtransfusie hadden ondergaan, maar waarvan het dossier niet compleet was en/of het document van de monitoring van de bloedtransfusie niet aanwezig was, werden uitgesloten van het onderzoek. Bij deze studie werd enkel naar de acceptor gekeken, dus naar de hond die de bloedtransfusie toegediend heeft gekregen.
3.2 PROCEDURES
In deze studie werden verschillende aspecten belicht. Ten eerste werd er gekeken naar het signalement van de hond, waarbij het geslacht, de leeftijd en het ras gedocumenteerd werden. Verder werd er aandacht besteed aan de bloedgroep van de acceptor. Meer specifiek werd er een onderscheid gemaakt in honden die DEA1.1-negatief waren en honden die DEA 1.1-positief werden getest. Er is daarnaast gekeken naar het soort bloedproduct dat toegediend werd. De bloedproducten die worden toegediend aan de faculteit diergeneeskunde aan de universiteit Gent zijn vers volbloed, pRBC, FFP en uitzonderlijk FP. Ook werd er bij sommige diagnoses een gelijktijdige bloedtransfusie van pRBC en FFP uitgevoerd. Verder werd de hoeveelheid van het product dat per transfusie werd toegediend (in ml/kg) en het totaal aantal bloedtransfusies dat de acceptor onderging, genoteerd. In het geval er meerdere bloedtransfusies bij een bepaalde acceptor hadden plaatsgevonden of indien de acceptor reeds eerder een bloedtranfusie ondergaan had, werd de uitslag van een eventueel uitgevoerde cross-match weergegeven. Bijkomend werd er gedocumenteerd wat de indicaties waren voor de bloedtransfusie, waarbij de volgende opdeling werd gemaakt: een anemie ten gevolge van een bloeding, hemolyse, beenmergprobleem, of een erytropoëtine (EPO)-deficiëntie; een probleem van de primaire hemostase door trombocytopenie, trombocytopathie of een tekort aan de von Willebrandfactor; een probleem van de secundaire hemostase door een tekort aan stollingsfactoren vanwege enerzijds verworven aandoeningen, zijnde coumarine-intoxicatie, DIS of hepatopathie, en anderzijds een tekort aan stollingsfactoren door een aangeboren afwijking (hemofilie of andere); of een hypoalbuminemie.
Er werd vervolgens gekeken naar de onderliggende aandoening waardoor de hond in kwestie anemie, een probleem van de primaire of secundaire hemostase of hypoalbuminemie had ontwikkeld.
Volgende diagnoses werden daarbij opgenomen in de studie: bloeding door trauma, bloedende neoplasie, gastrointestinale bloeding ten gevolge van niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s), gastrointestinale bloeding ten gevolge van ‘inflammatory bowel disease’
(IBD), bloeding ten gevolge van een vasculaire anomalie, epistaxis ten gevolge van Aspergillose, Angiostrongylus vasorum, iatrogene bloeding, immuungemedieerde hemolytische anemie (IMHA), Leishmaniose, hemofagocyterende neoplasie, acute myeloïde leukemie, chronische nierziekte (CNZ), immuungemedieerde trombocytopenie (ITP), Evans syndroom, coumarine-intoxicatie, hemofilie A, hemofilie B, hepatopathie, DIS ten gevolge van een hitteslag, DIS ten gevolge van een bacteriële infectie/sepsis, DIS ten gevolge van anafylactische shock, DIS ten gevolge van neoplasie, ziekte van von Willebrand (VWD), hypoalbuminemie ten gevolge van septische peritonitis en in sommige gevallen was de oorzaak van de bloeding niet gekend, wat een bloeding van onbekende oorsprong werd genoemd. Bij enkele honden kon er geen definitieve diagnose worden gesteld, voor deze honden werd
‘diagnose onbekend’ genoteerd.
13 Er werd eveneens aandacht besteed aan transfusiereacties, zijnde koorts, tachycardie, tachypnee, aritmieën, hypotensie, braken, aritmieën, urticaria, hematurie en andere. Tot slot werden ook de pre- en post-transfusie hematocriet (Hct) genoteerd in de gevallen dat er een bloedtransfusie had plaatsgevonden met pRBC of (vers) volbloed.
3.3 STATISTISCHE ANALYSE
De gegevens werden genoteerd en geanalyseerd via Excel. De gegevens werden geïnterpreteerd door middel van beschrijvende statistiek, waarbij de minimale, maximale en gemiddelde waarden ± standaarddeviatie (SD) werden berekend. Ook werden met behulp van beschrijvende statistiek bij meerdere geanalyseerde onderdelen percentages uitgerekend.
14
4. RESULTATEN
In totaal werden er 87 honden geïncludeerd in deze studie. Vanaf 1 januari 2018 tot en met 31 december 2018 werd er bij 118 honden minimaal één bloedtransfusie uitgevoerd. Deze honden hadden in totaal 177 individuele transfusies ondergaan. Bij 31 acceptoren was er geen volledig dossier voorhanden, of was het document met de gegevens over de monitoring van de bloedtransfusie en eventuele transfusiereacties niet aanwezig. Deze 31 honden werden om die reden uitgesloten van deze studie. Er werd dus een totaal van 87 honden geïncludeerd in deze studie. Bij deze 87 acceptoren was er een compleet dossier voor handen en samen waren deze honden goed voor 140 ontvangen bloedtransfusies.
4.1 SIGNALEMENT
Er werd een overeenkomstige verdeling waargenomen wat betreft het geslacht van de 87 acceptoren die in het jaar 2018 werden aangeboden voor een bloedtransfusie. In totaal werd gezien dat 43/87 (49%) honden een reu was, waarbij 20/43 mannelijk intact waren en dat bij de resterende 23/43 reuen reeds een castratie was uitgevoerd. Het aantal teven die voor een bloedtransfusie werden aangeboden bedroeg 51% (44/87) met 17/44 vrouwelijk intacte en 27/44 vrouwelijk gecastreerde teven. Kijkend naar de leeftijd van de honden werd er gezien dat de jongste hond waarbij een bloedtransfusie werd uitgevoerd, vijf maanden oud was en de oudste een leeftijd had van veertien jaar. De gemiddelde leeftijd van de honden bedroeg zes jaar. Met betrekking tot het ras werd het frequentst een kruising aangeboden voor een bloedtransfusie (12,6%), gevolgd door de Amerikaanse Staffordshire, de Engelse Cocker Spaniël en de labrador, die elk 5,7% van het totale aantal honden uitmaakte. De Amerikaanse Cocker Spaniel en de Border Collie besloegen 4,6% en de Akita Inu, Berner Sennenhond, Duitse Herder, Franse Bulldog, Grote Münsterlander, Maltezer, Middenslagschnauzer, Shih Tzu en Vizsla vormden elk 2,3% van het totale aantal honden. De overige rassen werden in 1,2% van de gevallen aangeboden.
4.2 BLOEDGROEPBEPALING ACCEPTOR
Bij de acceptoren werd enkel getest op de bloedgroep DEA 1.1. Er werd in totaal bij 25 van de 87 honden, zijnde 28,7%, geen bloedgroepbepaling uitgevoerd. In 27/62 van de geteste acceptoren was de bloedgroep DEA 1.1-negatief, wat neerkwam op 43,5%. Dit betekent dat 56,5% van de geteste acceptoren DEA 1.1-positief was.
4.3 TOEGEDIENDE BLOEDPRODUCTEN
Het bloedproduct dat het frequentst werd toegediend was pRBC. In 70 van de 125 bloedtransfusies werd er gekozen voor pRBC, wat neerkwam op een percentage van 56%. In 27/125 gevallen (21,6%) was er sprake van een bloedtransfusie met vers volbloed. Daarnaast werden 13/125 honden (10,4%) aangeboden voor een bloedtransfusie met enkel FFP. Een vierde en tevens laatste groep bestond uit 15/125 acceptoren en vormde 12% van het totaal aantal bloedproducten dat in 2018 werd toegediend.
Deze laatste groep was opgebouwd uit een combinatie van pRBC en FFP die op hetzelfde moment aan dezelfde acceptor werden gegeven. Er werd in het jaar 2018 geen transfusie met FP uitgevoerd.
4.4 CROSS-MATCHING
In 70/87 acceptoren werd er geen cross-match uitgevoerd. In de meeste gevallen waarbij er geen cross-match had plaatsgevonden, was er sprake van enkel één transfusie die uitgevoerd werd bij deze acceptor in het jaar 2018. Bij 17/87 honden werd er wel een cross-match uitgevoerd, wat neerkwam op een percentage van 19,5%. Vijf van deze zeventien honden hadden eenmalig een transfusie ondergaan in het jaar 2018 waarbij voor het uitvoeren van de transfusie een cross-match werd uitgevoerd. Bij 3/5 honden was er al eerder een bloedtransfusie gebeurd en bij twee andere honden is het niet bekend of er reeds eerder een bloedtransfusie is uitgevoerd. Bij de andere 12/17 honden werd een cross-match gedaan voordat de hond aan een tweede bloedtransfusie tijdens dezelfde ziekteperiode onderworpen werd.
15 4.5 AANTAL TRANSFUSIES EN HOEVEELHEID PRODUCT PER TRANSFUSIE
Van de in totaal 87 honden werd er bij 57 acceptoren eenmalig een transfusie uitgevoerd. Dit kwam overeen met een percentage van 65,5% van alle honden die een bloedtransfusie ondergaan heeft in het jaar 2018. Daarnaast waren er 23 acceptoren (26,4%) die een tweede bloedtransfusie hadden gekregen. Vijf honden ondergingen een derde bloedtransfusie, zijnde 5,8%. Tot slot werd er bij twee honden (2,3%) een vierde bloedtransfusie toegediend. Bij de honden die meer dan één bloedproduct ontvangen hadden, werd er niet in alle gevallen bij een volgende transfusie hetzelfde bloedproduct toegediend. Wanneer er werd gekeken naar de eerste transfusies (114 van de 140 of 81,4%), werd in 67/114 gevallen (58,8%) een transfusie met pRBC uitgevoerd, in 25/114 transfusies (21,9%) werd FFP toegediend en in de overige 22/114 (19,3%) transfusies werd vers volbloed toegediend.
Bij 25/114 transfusies (22%) werd de eerste transfusie gevolgd door een tweede transfusie met hetzelfde bloedproduct. In 17/25 gevallen (68%) ging het over een pRBC-transfusie, 3/25 transfusies (12%) werden uitgevoerd met FFP en in 5/25 gevallen (20%) werd er een tweede vers volbloed transfusie gegeven. Slechts in één geval is er een derde transfusie met een zelfde bloedproduct, meer specifiek pRBC, uitgevoerd.
In Tabel 1 werden de berekeningen uitgewerkt betreffende de hoeveelheid product in ml/kg dat per transfusie werd toegediend. De bekomen waarden worden onder de afzonderlijke bloedproducten weergegeven.
Tabel 1: hoeveelheid product per transfusie in ml/kg
pRBC FFP Vers volbloed
Gemiddelde ± SD 13 ± 3,8 10,9 ± 3,6 16,4 ± 3,5
Minimaal 5 4 9
Maximaal 23,3 20 20
Meest frequent toegediend 10 en 15 10 20
4.6 INDICATIES TOEDIENEN BEPAALDE BLOEDCOMPONENTEN
In totaal werden er 144 indicaties gedocumenteerd voor de in totaal 140 bloedtransfusies die werden uitgevoerd. Bij een deel van de transfusies waren er meerdere indicaties om de bloedtransfusie uit te voeren. Aangezien vijftien bloedtransfusies een combinatie vormden van een transfusie met pRBC samen met FFP, werd er in die gevallen voor de beide bloedproducten een afzonderlijke indicatie weergegeven. Drie honden hadden een transfusie met vers volbloed ontvangen met als indicatie zowel een anemie ten gevolge van een bloeding als trombocytopenie. Bij twee andere transfusies werd er vers volbloed toegediend, waarbij de indicatie zowel anemie ten gevolge van een hemolyse, als een trombocytopenie was. Tot slot was de indicatie voor het uitvoeren van één van de bloedtransfusies onbekend en om die reden is deze niet meegenomen in de berekeningen van de frequentie van voorkomen van de verschillende indicaties. In Tabel 2 worden de frequenties van voorkomen van de verschillende indicaties om een bloedtransfusie uit te voeren, weergegeven.
16 Tabel 2: frequentie van voorkomen van de verschillende indicaties
Indicatie Aantal Percentage
Anemie ten gevolge van een bloeding 58 40,3%
Anemie ten gevolge van een hemolyse 31 21,5%
Tekort aan stollingsfactoren 26 18,1%
Trombocytopenie 22 15,3%
Anemie ten gevolge van een beenmergprobleem 3 2,1%
Anemie ten gevolge van een EPO-deficiëntie 3 2,1%
Hypoalbuminemie 1 0,7%
Aangezien er voor de afzonderlijke indicaties een verschillend bloedproduct gebruikt kon worden, worden de resultaten van de frequentste indicaties per bloedproduct weergegeven in Tabel 3.
Tabel 3: twee meest voorkomende indicaties per bloedproduct
pRBC FFP Vers Volbloed
Anemie ten gevolge van een
bloeding (62,1%) Tekort aan stollingsfactoren
(92,9%) Trombocytopenie
(68,8%) Anemie ten gevolge van een
hemolyse (32,2%) Hypoalbuminemie
(3,6%) Anemie ten gevolge van een bloeding (18,8%)
4.7 ONDERLIGGENDE AANDOENING
Van de in totaal 87 honden die een bloedtransfusie hadden ondergaan in 2018, werden 16/87 honden gediagnostiseerd met IMHA (15/16 primaire IMHA, 1/16 secundaire IMHA), wat overeenkwam met 18,4%. Een tweede diagnose die frequent voorkwam was een coumarine-intoxicatie. Deze aandoening kwam bij 13/87 (14,9%) honden voor. Een bloedende neoplasie was in 11/87 (12,6%) gevallen een reden om een bloedtransfusie uit te voeren en daarnaast kwam ITP in 10/87 (11,5%) honden naar voren als diagnose (9/87 primaire ITP, 1/87 secundaire ITP). Verder lag een iatrogene bloeding bij zes honden, zijnde 6,9%, aan de basis voor het uitvoeren van een bloedtransfusie. Twee aandoeningen kwamen elk bij 2/87 (3,5%) honden voor, namelijk chronische nierziekte en DIS ten gevolge van een bacteriële infectie/sepsis.
De diagnoses, hemofagocyterende neoplasie, acute myeloïde leukemie, hemofilie A, hepatopathie en een bloeding van onbekende oorsprong werden elk tweemaal vastgesteld en vormden zo elk 2,3% van alle onderliggende aandoeningen. De volgende diagnoses lagen één keer (1,2%) aan de basis voor het uitvoeren van een bloedtransfusie: een bloeding door trauma, een gastrointestinale bloeding ten gevolge van de toediening van NSAID’s, een gastrointestinale bloeding ten gevolge van IBD, epistaxis ten gevolge van Aspergillose, Angiostrongylus vasorum, Leishmaniose, secundaire ITP, Evans syndroom, DIS ten gevolge van een hitteslag, DIS ten gevolge van een anafylactische shock en hypoalbuminemie ten gevolge van septische peritonitis. Tot slot was er in vier gevallen geen definitieve diagnose bekend, wat neerkwam op 4,6% van alle honden die werden aangeboden voor een bloedtransfusie.
17 Voor de drie aandoeningen die het frequentst werden gezien bij dit onderzoek, staan in Tabel 4 de bloedproducten weergegeven die in de meeste gevallen voor die specifieke diagnose werden gebruikt.
Tabel 4: meest gebruikte bloedproduct per aandoening
Primaire IMHA Coumarine-intoxicatie Bloedende neoplasie pRBC (100%) FFP + pRBC (61,5%) pRBC (75%)
FFP (38,5%) Vers volbloed (25%)
4.8 TRANSFUSIEREACTIES
Bij de vijftien transfusies waarbij er een combinatie van pRBC en FFP op hetzelfde moment werd toegediend, was een eventueel opgetreden transfusiereactie niet te herleiden naar één van beide producten. Deze combinatie werd daarom bij de berekening van de transfusiereacties samen gerekend, waardoor het totaal van de transfusies voor de berekening van de transfusiereacties op 125 kwam. Een transfusiereactie trad op bij 29/125 honden (23,2%). Daarbij werd de transfusiesnelheid helemaal niet aangepast voor 10/29 gevallen (37,9%). In de overige 18/29 (62,1%) gevallen werd de transfusie stopgezet en werd difenhydramine toegediend (17/18) en/of maropitant (1/18). Vervolgens kon de transfusie opnieuw worden opgestart bij 11/18 honden (41,4%), ofwel aan permanent verlaagde snelheid (1/11), ofwel terug aan de normale snelheid (10/11). Bij 7/18 (38,9%) honden werd de transfusie volledig stopgezet ondanks het pauzeren van de transfusie en het toedienen van difenhydramine en/of maropitant. Wanneer er gekeken werd naar het totaal aantal transfusies, werd er in 7/125 gevallen (5,6%) volledig gestopt met de transfusie. In 2/125 van de transfusies trad er een hartstilstand bij de acceptor op tijdens de transfusie, waarbij er geen voorafgaande transfusiereactie werd waargenomen en deze honden om die reden dan ook geen onderdeel uitmaakten van de 29/125 transfusies waarbij er wel een transfusiereactie optrad.
In 48,3% (14/29) van de transfusiereacties ging het om honden die enkel hyperthermie ontwikkelden tijdens de bloedtransfusie. In 24,1% (7/29) van de transfusiereacties was er sprake van enkel braken.
Bij 3/29 honden werd er zowel hyperthermie als braken waargenomen, zijnde 10,3%. In 2/29 honden (6,9%) traden er huidreacties op en daarnaast werden hypotensie, een combinatie van hyperthermie en tachypnee, en ventriculaire premature contracties (VPC’s) elk bij slechts 1/29 transfusies gezien en vormden elk 3,5% van de transfusiereacties.
4.9 PRE- EN POSTTRANSFUSIE HEMATOCRIET
De Hct werd enkel genoteerd in het geval de acceptor een pRBC-, of vers volbloed transfusie had ondergaan. Bij een transfusie met FFP werd er geen pre- en posttransfusie Hct weergegeven, aangezien in deze gevallen niet een te lage Hct een indicatie was voor een bloedtransfusie, maar een tekort aan stollingsfactoren of hypoalbuminemie de reden was voor het uitvoeren van de bloedtransfusie. Voor bijna alle acceptoren die een bloedtransfusie met pRBC-, of vers volbloed hadden ondergaan, werd zowel een pre- als posttransfusie Hct genoteerd. In één geval was er geen pre- en posttransfusie Hct bekend bij een van de acceptoren die een pRBC transfusie toegediend had gekregen. Het totaal aan pRBC transfusies die werden meegenomen in de berekeningen kwam daardoor op 84.
18 De laagste pretransfusie Hct die gemeten werd bij de honden die een pRBC transfusie ondergaan hadden, was 7% en de maximale waarde was 47,2%. Gemiddeld was de pretransfusie Hct 15,9% ± 7,1.
Het gemiddelde van de posttransfusie Hct lag op 23,4% ± 8,1. Op basis van de pre- en posttransfusie Hct kon er een verschil tussen beide berekend worden om op basis van die gegevens een beeld te krijgen van de stijging van de Hct door middel van de toegediende pRBC transfusie. In sommige gevallen werd er juist een daling opgemerkt tijdens de bloedtransfusie, namelijk in 3/84 gevallen, waarbij de laagste waarde een daling van -9,3% betrof. In de resterende 81/84 pRBC transfusies werd er een toename van de Hct gezien, waarbij 27% de grootste stijging was. Over alle 84 transfusies was er een gemiddelde stijging van 7,5% ± 6,4.
Bij de in totaal 27 vers volbloed transfusies werd er een minimale pretransfusie Hct gemeten van 10,2%, een maximale Hct van 41% en gemiddeld was er een waarde van 19,9% ± 7,9 aanwezig. De minimale posttransfusie Hct bedroeg 12,2% en er werd een maximale waarde van 42% gezien.
Gemiddeld was de posttransfusie Hct 23,3% ± 6,3. Ook werd er bij de vers volbloed transfusie gekeken naar het verschil in toename of afname van de Hct tijdens de transfusie. Bij 5/27 transfusies was er een daling van de Hct, met een maximale daling van -5,4%. De overige 22/27 transfusies kenden een stijging van de Hct, waarbij een maximale waarde van 11% werd bereikt. Gemiddeld was er een toename van 3,4% ± 4,8 in de 27 uitgevoerde vers volbloedtransfusies.
Op basis van het verschil van de pre- en posttransfusie Hct kon er berekend worden wat de stijging in Hct was per milliliter (ml) van het toegediende bloedproduct. Bij de 84 pRBC-transfusies was er een gemiddelde toename van 0,57% ± 0,47 per ml, een minimale waarde van -0,93% en een maximale stijging van 1,8%. Het gemiddelde bij de 27 vers volbloedtransfusies was 0,24% ± 0,37 per ml, waarbij de grootste daling een waarde had van -0,31% en de hoogste stijging 1,2% bedroeg.
19
5. DISCUSSIE
Ondanks dat slechts een korte tijdspanne van 1 jaar werd onderzocht, kon toch een groot aantal van 87 honden geïncludeerd worden in deze studie. Een groot deel van de honden (30/87) ontving meerdere transfusies, wat de mogelijkheid bood om in deze retrospectieve studie een aanzienlijk aantal van 140 transfusies te onderzoeken. Hierbij werden zowel transfusies met pRBC, FFP en vers volbloed geïncludeerd in deze studie. In een retrospectieve studie uit 2009, uitgevoerd in Spanje, werden 56 honden geïncludeerd, met een totaal van 64 pRBC-transfusies (Silvestrini et al., 2009). Een andere recente retrospectieve studie uit 2017 documenteerde een totaal van 210 honden die gezamenlijk goed waren voor 333 transfusies, waarbij voornamelijk pRBC toegediend werd, maar ook FFP- en vers volbloedtranstransfusies deel uitmaakten van de 333 transfusies (Maglaras, 2017). Bij een derde retrospectieve studie uit 2014 werden 211 honden en een totaal van 211 pRBC-transfusies bestudeerd.
Wat betreft de bloedgroep, blijkt uit deze studie dat bij ongeveer ¼ van de acceptoren geen bloedgroepbepaling gebeurde alvorens een transfusie toe te dienen. De reden hiervoor was enerzijds dat deze honden nog niet eerder een transfusie ondergaan hadden en dus nog niet gesensitiseerd waren. Anderzijds werd er in het jaar 2018 initieel nog niet standaard getest voor de bloedgroep DEA 1.1 bij de acceptor, aangezien er enkel gebruik werd gemaakt van DEA 1.1-negatieve donoren, waardoor er dus geen hemolytische tranfusiereacties tegen DEA 1.1 konden optreden. In die gevallen was het echter belangrijk dat vanaf een tweede transfusie bij eenzelfde acceptor een cross-match werd uitgevoerd. Door de toenemende vraag naar bloedproducten worden sinds 2018 wel positieve donoren standaard ingezet, waardoor het sindsdien interessant is om te testen wat de bloedgroep van de acceptor is bij elke afzonderlijke bloedtransfusie. Er wordt op dit moment dus standaard een bloedgroeptest uitgevoerd om een DEA 1.1-passend bloedproduct te kunnen geven.
Uit eerdere onderzoeken bleek dat het bloedtype DEA 1.1 de grootste antigeniciteit vertoont (Davidow, 2013; Giger, 2015) en dat DEA 1.2, 3, 5 en 7 en ook het Dal antigeen in dalmatiërs minder uitgesproken reacties vertonen in vergelijking met het type DEA 1.1 (Davidow, 2013). Voor het uitvoeren van een bloedtransfusie bij een hond aan de universiteit van Gent werd er daarom gekozen om de acceptoren enkel te testen op de aanwezigheid van het DEA 1.1-antigen. In deze studie waren 56,5% van de honden die een bloedtransfusie ondergingen DEA 1.1-positief. Verschillende eerdere onderzoeken gaven vergelijkbare percentages. Afhankelijk van de geografische locatie en het ras, varieerden de percentages van honden die DEA 1.1-positief waren daarbij van 42-71,2% (Tocci, 2010;
Ergul Ekiz et al., 2011; Ferreira et al., 2011).
Bij een tweede bloedtransfusie kunnen er echter wel reacties voorkomen door het optreden van sensitisatie. Het bloedtype DEA 1.1 vertoont na een eerste bloedtransfusie een sterke allo-antistof respons na sensitisatie van een DEA1.1-negatieve hond met DEA1.1-positief bloed van de donor. Een tweede bloedtransfusie van een donor met DEA 1.1-positief bloed bij een gesensitiseerde negatieve acceptor kan in zo’n geval dus wel leiden tot een acute hemolytische transfusiereactie (Abrams-Ogg et al., 2016). Er werd daarom in alle gevallen dat een acceptor een tweede keer een bloedtransfusie onderging een bloedgroepbepaling uitgevoerd.
Wanneer er gekeken werd naar de bloedproducten die werden toegediend, waarbij de combinatie van pRBC met FFP hieronder als aparte transfusies werden gezien, dan werd in 60,7% van de transfusies gebruik gemaakt van het bloedproduct pRBC. Dit kwam overeen met de meest voorkomende indicaties waarvoor een acceptor een bloedtransfusie onderging. ‘Anemie ten gevolge van een bloeding’ vormde de grootste groep van alle mogelijke indicaties voor het uitvoeren van een bloedtransfusie, namelijk 40%. Daarnaast werd de tweede grote groep gevormd door ‘anemie ten gevolge van hemolyse’, met een percentage van 21,4% van alle indicaties. De twee meest voorkomende indicaties voor het uitvoeren van een pRBC-transfusie waren ook een ‘anemie ten gevolge van een bloeding’ (62,1%) en
20 een ‘anemie ten gevolge van hemolyse’ (32,2%). Deze cijfers werden weergegeven in tabel 2 en vormden samen 94,3% van de indicaties om een acceptor pRBC toe te dienen. In vergelijking staat in de literatuur vermeld dat een anemie de meest voorkomende indicatie is om een bloedtransfusie uit te voeren (Davidow, 2013).
In 20% van de uitgevoerde transfusies werd er gebruik gemaakt van FFP, wat een derde is in vergelijking met het percentage pRBC-transfusies dat werd uitgevoerd. Dit percentage wordt voornamelijk gevormd door de diagnose coumarine-intoxicatie en daarnaast de andere aandoeningen die voor een tekort aan stollingsfactoren zorgden. Vers volbloed transfusies werden in 19,3% van de gevallen toegediend en besloegen dus een vergelijkbaar aantal transfusies in vergelijking met FFP.
De meest frequent toegediende hoeveelheid vers volbloed was 20 ml/kg en kwam overeen met de aanbevolen hoeveelheid die in de literatuur werd beschreven (Sullivan et al., 2014). Wat betreft de transfusie met pRBC en/of FFP werd een minimaal vereiste hoeveelheid van 6-10 ml/kg vermeld in de literatuur (Sullivan et al., 2014). Deze minimale hoeveelheid werd niet in bij alle transfusies gehaald.
In de meeste gevallen werd er echter wel voldaan aan de vereiste hoeveelheid en het meest frequent werd een hoeveelheid van 10 ml/kg toegediend voor zowel FFP als pRBC. Bij het laatst genoemde product werd er in even veel gevallen een hoeveelheid van 15 ml/kg gegeven.
Wat betreft de onderliggende diagnoses werd er een vergelijking gemaakt met een eerdere studie die in 2014 een totaal aantal van 211 honden onderzocht die een pRBC-transfusie hadden ondergaan. Ook kregen sommige honden in deze vroegere studie bijkomend een ander bloedproduct toegediend (Holowaychuk et al., 2014). In dat onderzoek werden de volgende (meest frequente) diagnoses gesteld, met afnemende frequentie van voorkomen: IMHA (31,1%), neoplasie (16,1%), ITP (6,2%), trauma (5,2%), en coumarine-intoxicatie (1,9%) (Holowaychuk et al., 2014). Wanneer deze diagnoses vergeleken werden met de onderliggende oorzaken die werden aangetroffen bij de huidige studie, dan vormde IMHA, net als in de studie uit 2014, de grootste groep, maar het percentage was in de huidige studie enkel 18,4% (primaire- en secundaire IMHA samen gerekend) tegenover 31,1% in de eerdere studie. De diagnose ‘coumarine-intoxicatie’ had een opvallend laag percentage van voorkomen (1,9%) in het eerdere onderzoek, tegenover 14,9% van de honden die in de huidige studie voor een bloedtransfusie werden aangeboden. Een bloedende neoplasie lag in de huidige studie bij 12,6% van de honden aan de basis voor het uitvoeren van een bloedtransfusie. Dit was vergelijkbaar met de 16,1% die in het eerder uitgevoerde onderzoek werd geconstateerd.
Kijkend naar transfusiereacties die optraden, bleek uit eerder onderzoek dat er in 3,3-28% van de gevallen een transfusiereactie optrad (Abrams-Ogg et al., 2016). Een meer recent onderzoek uit 2014 gaf een percentage van 28% van het totaal aantal transfusies waarbij een transfusiereactie gezien werd (Holowaychuk et al., 2014). Een ander recent onderzoek uit 2017, dat op basis van 210 acceptoren en een totaal van 333 pRBC- en vers volbloedtransfusies werd uitgevoerd, gaf een percentage van 25%
van het totaal aantal transfusies waarbij er een transfusiereactie optrad (Maglaras et al., 2017). Bij het laatst genoemde onderzoek kon er de volgende opdeling in percentages gemaakt worden in de frequentie van optreden van de verschillende neveneffecten: koorts (48,4%), hemolyse (25%), gastrointestinale symptomen zijnde braken en diarree (13,1%), tachypnee (15,5%), tachycardie/
aritmieën (14,3%), neurologische symptomen (6%), hypotensie (3,6%) en sterfte/hartstilstand (7,1%) (Maglaras et al., 2017).
Beide eerdere onderzoeken gaven een hoger percentage aan optredende transfusiereacties in vergelijking met de huidige studie (23,3%). Wanneer de verschillende neveneffecten van de huidige studie werden vergeleken met de percentages aan neveneffecten die gevonden werden bij de studie uit 2017, dan was in beide gevallen koorts de meest voorkomende transfusiereactie, waarbij de huidige studie een bijna gelijk percentage van 48,3% van optreden liet zien. Braken vormde in de huidige studie de tweede groep met 24,1% tegenover de 13,1% van het onderzoek uit 2017. Tachypnee werd bij de
21 huidige studie eenmalig gezien, waarbij de tachypnee samen met hyperthermie optrad tijdens een bloedtransfusie. Deze nevenwerking besloeg daarmee een percentage van 3,5%. Ook VPC’s vormden in de huidige studie slechts 3,5% van de transfusiereacties. Aritmiën zouden in de huidige studie echter onderschat kunnen zijn, aangezien ECG (elektrocardiogram) monitoring niet standaard gebeurd aan de Vakgroep Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde aan de universiteit van Gent. In een eerder uitgevoerde retrospectieve studie uit 2015, uitgevoerd in Roemenië, waarbij volbloed transfusies onderzocht werden, was er wel sprake van een standaard ECG monitoring. In deze studie traden er echter geen aritmiën op tijdens de transfusies (Ognean et al., 2015). Het optreden van tachypnee en VPC’s werd in de huidige studie minder frequent waargenomen in vergelijking met het onderzoek uit 2017. Een vergelijkbaar percentage van voorkomen werd gevormd door hypotensie, die in de huidige studie en het onderzoek uit 2017 in respectievelijk 3,5% en 3,6% van de transfusierecties voorkwam.
Naast de transfusiereacties werd er ook gekeken naar een verandering van de Hct na toediening van de bloedtransfusie. Bij 5/27 vers volbloedtransfusies werd er een daling gezien van de Hct. Drie van deze vijf transfusies hadden als diagnose ITP, één van de vijf honden had een hepatopathie en de laatste was gediagnostiseerd met DIS ten gevolge van een bacteriële infectie/sepsis. Een daling van de Hct in deze gevallen kon enerzijds te wijten zijn aan een vermoedelijke actieve bloeding die aanwezig was ten tijde van de transfusie. Anderzijds waren de acceptoren mogelijks initieel hypovolemisch wat leidde tot een overschatting van de initiële Hct. Acceptoren die hypovolemisch waren op het moment dat een transfusie gestart werd, kregen tijdens de transfusie een infuustherapie, zodat de aanwezige hypovolemie gecorrigeerd werd.
Ook bij de pRBC-transfusie werd er bij drie transfusies een daling van de hematocriet gezien. In twee van deze gevallen lag een coumarine-intoxicatie aan de basis voor het uitvoeren van een pRBC- transfusie en in een derde geval was er sprake van een bloedende neoplasie. Bij twee van de drie honden was de daling van de hematocriet vermoedelijk te wijten aan een actieve bloeding tijdens de bloedtransfusie en/of door een overschatting van de initiële Hct. Bij één van de twee honden die vanwege een coumarine-intoxicatie een bloedtransfusie kreeg toegediend, werd de bloedtransfusie vanwege het optreden van een transfusiereactie stopgezet en was de daling waarschijnlijk een combinatie van een actieve bloeding en/of een overschatting van de initiële Hct, samen met een verminderde hoeveelheid toegediend product.
De gemiddelde pretransfusie Hct van de uitgevoerde pRBC-transfusies die in de huidige studie werden opgenomen, bedroeg 15,5%, met een minimale Hct van 7% en een maximale Hct van 47,2%. In een eerdere retrospectieve studie uit 2009, uitgevoerd in Spanje, waarbij enkel pRBC-transfusies onderzocht werden, werd er een gemiddelde pretransfusie Hct van 14,7%, met een minimale waarde van 7% en een maximale Hct van 36% gedocumenteerd (Silvestrini et al., 2009). Wat betreft de posttransfusie Hct werd in de huidige studie een gemiddelde posttransfusie Hct gemeten van 23,4%
met een minimale Hct van 10% en een maximale waarde van 54,5%. De eerder uitgevoerde studie uit 2009 liet vergelijkbare waarden zien, waarbij de gemiddelde posttransfusie Hct 21% bedroeg, de minimale Hct 9% was en de maximale Hct 39% was (Silvestrini et al., 2009). Gemiddeld werd er een stijging van de Hct van 7,5% in de huidige studie berekend tegenover 6,5% in de studie uit 2009 (Silvestrini et al., 2009).
De Hct waarden bij de vers volbloedtransfusies lieten in de huidige studie een gemiddelde stijging van 3,4% zien. De hoeveelheid product wat hierbij werd toegediend viel binnen de 9 en 20 ml/kg, met een gemiddelde van 16,4 ml/kg. In andere studies werd een hoger percentage gemeten. In een retrospectieve studie, uitgevoerd in Roemenië in het jaar 2015, werden volbloedtransfusies onderzocht (Ognean et al., 2015). Gemiddeld kregen de acceptoren een hoeveelheid van 7,5 ml/kg toegediend en werd er een gemiddelde toename van de Hct van 10,4% gedocumenteerd (Ognean et
22 al., 2015). In een andere studie werd een gemiddelde hoeveelheid van het product weergegeven van 20 ml/kg en was de gemiddelde stijging van de Hct 10% (Chiaramonte D., 2004).
Wanneer er bij de huidige studie gekeken werd naar de stijging van de Hct in milliliter van het toegediende product, was er een grotere toename bij de pRBC-transfusies in vergelijking met de vers volbloedtransfusie. Deze sterkere toename bij pRBC was te wijten aan de hoge concentratie aan rode bloedcellen in pRBC in tegenstelling tot vers volbloed, waarbij in laatst genoemde naast de aanwezige rode bloedcellen ook witte bloedcellen, plasmaproteïnen, stabiele stollingsfactoren en ook labiele stollingsfactoren aanwezig waren.
Zowel bij de pRBC-transfusies als bij de vers volbloedtransfusies werd in zeldzame gevallen een transfusie uitgevoerd ondanks een normale hematocriet. In het geval van de pRBC-transfusie ging het om een hond met een iatrogene bloeding. Bij deze acceptor was er een acute bloeding opgetreden ondanks een normale Hct, waarvoor een PRBC-transfusie uitgevoerd werd. De vers volbloedtransfusie werd gedaan bij een hond met primaire ITP, waarbij er een tekort was aan trombocyten en er een nood was aan een invasieve procedure waardoor ervoor gekozen werd om een vers volbloed transfusie uit te voeren.
De uitgevoerde studie bevat echter een aantal beperkingen. In deze studie werden ten eerste geen gegevens verwerkt van de donoren. Hierbij had gekeken kunnen worden naar het signalement van de donoren en of er bij bepaalde donoren frequenter agglutinatie optrad bij het uitvoeren van cross- match. Daarnaast werden de exacte gegevens betreffende de bewaring van de bloedproducten niet opgenomen in deze studie. Of de duur van bewaring van een bepaald bloedproduct invloed heeft gehad op het eventueel optreden van transfusiereacties is dus niet onderzocht. Een mogelijks kwaliteitsverlies door bewaring van het bloedproduct werd ook niet bekeken. Wat betreft de transfusiereacties werd er enkel gekeken naar acute transfusiereacties en zijn er geen gegevens bekend van de eventueel opgetreden vertraagde transfusiereacties. Verder zijn er geen cijfers gedocumenteerd betreffende het aantal honden die tijdens de ziekteperiode in de hospitalisatie zijn overleden/geëuthanaseerd of korte tijd na de transfusie thuis zijn gestorven. Op basis van de gegevens van de honden die korte tijd na de transfusie zijn overleden, had er gekeken kunnen worden of er bijvoorbeeld een verschil aanwezig was wat betreft de stijging van de hematocriet in vergelijking met de honden die de ziekteperiode wel overleefd hebben, zoals werd gedocumenteerd in een eerdere studie uit 2009 (Silvestrini et al., 2009). Al deze zaken zouden in een vervolgonderzoek verder onderzocht kunnen worden.
23
6. CONCLUSIE
De toediening van transfusies is een frequente procedure in de Vakgroep Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde. In deze studie konden 87 acceptoren geïncludeerd werden die samen goed waren voor een totaal van 140 ontvangen bloedtransfusies. Wanneer er gekeken werd naar de bloedgroep van de acceptor, kwam bloedgroep DEA 1.1 in overeenkomstige frequentie voor in vergelijking met eerdere studies. Het meest voorkomende bloedproduct dat werd toegediend aan honden in het jaar 2018 aan de universiteit van Gent was pRBC, gevolgd door vers volbloed en FFP. De hoeveelheden die van elk afzonderlijk product werden toegediend kwamen overeen met de waarden die in de literatuur voor elk van de drie afzonderlijke producten werd beschreven. De meest frequent opgetreden indicatie was ‘anemie ten gevolge van een bloeding’, gevolgd door een ‘anemie ten gevolge van hemolyse’. De frequentie van voorkomen van deze indicaties kwam voort uit de diagnoses die het vaakst aan de basis lagen voor het uitvoeren van een bloedtransfusie. De meest voorkomende diagnose die in deze studie gevonden werd, was primaire IMHA. Daarnaast waren een coumarine- intoxicatie en een bloedende neoplasie andere veel voorkomende oorzaken die leidden tot het uitvoeren van een bloedtransfusie, waarbij coumarine-intoxicatie opvallend veel voorkwam als onderliggende oorzaak in vergelijking met eerdere retrospectieve studies die werden uitgevoerd.
Verder was het percentage van optreden van de meeste transfusiereacties vergelijkbaar met de waarden die in eerder uitgevoerde retrospectieve studies naar voren gebracht werden. Hyperthermie werd als neveneffect het vaakst gezien in zowel een eerdere uitgebreide retrospectieve studie, als in de huidige studie. Tot slot werd op basis van de pre- en posttransfusie hematocriet een gemiddelde stijging van de Hct berekend gedurende de transfusie, waarbij in de meeste gevallen een toename werd gezien van de hematocriet gedurende de bloedtransfusie met pRBC en vers volbloed. De gemiddelde stijging van de Hct bij het uitvoeren van een pRBC transfusie was ruim twee keer zo groot in vergelijking met de gemiddelde toename van de Hct die gezien werd bij het uitvoeren van vers volbloed transfusies. Er werd in de huidige studie een overeenkomstige gemiddelde stijging van de Hct waargenomen wanneer een pRBC-transfusie werd gegeven in vergelijking met de waarden uit een eerder uitgevoerde retrospectieve studie. Het gemiddelde van de toename in Hct bij de vers volbloedtransfusies was echter minder dan de helft in vergelijking met eerdere retrospectieve studies.
24
7. REFERENTIELIJST
Abrams-Ogg, A.C.G., Blois, S., 2017. Blood Transfusions, Component Therapy, and Oxygen-Carrying Solutions. ln: Ettinger, S.J., Feldman, F.C., Cote, E., ed. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Eighth edition. Saunders Elsevier, St. Louis, USA, 543-550
Callan, M.B., Appleman, E.H., Sachais, B.S., 2009. Canine platelet transfusion. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (19), 401-415.
Chiaramonte D., 2004. Blood-component therapy: selection, administration and monitoring. Clinical Techniques in Small Animal Practice, (19), 63–67.
Davidow, B., 2013. Transfusion Medicine in Small Animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice (43), 735-756.
Davidow, E.B., Brainard, B., Martin, L.G., Beal, M.W., Bode, A., Ford, M.J., Ramsey, N., Fagella, A., Jutkowitz, A., 2012. Use of fresh platelet concentrate or lyophilized platelets in thrombocytopenic dogs with clinical signs of hemorrhage: a preliminary trial in 37 dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care (22), 116-125.
Ekiz, E.E., Arslan, M., Ozcan, M., Gultekin, G.I., Gulay, O.Y., Kirmizibayrak, T., Giger, U., 2011. Frequency of dog erythrocyte antigen 1.1 in 4 breeds native to different areas in Turkey. Veterinary Clinical Pathology (40), 518-523.
Ferreira, R.R., Gopegui, R.R, Matos, A.J., 2011. Frequency of dog erythrocyte antigen 1.1 expression in dogs from Portugal. Veterinary Clinical Pathology (40), 198-201.
Giger, U., 2015. Transfusion therapy. ln: Silverstein, D., Hopper, K., ed. Small Animal Critical Care Medicine. Second edition. Saunders Elsevier, St. Louis, MO, USA, (61) 327-332.
Holowaychuk, M.K., Leader, J.L., Monteith, G. 2014. Risk factors for transfusion-associated complications and nonsurvival in dogs receiving packed red blood cell transfusions: 211 cases (2008- 2010). Journal of the American Veterinary Medical Association (244), 431-437.
Kisielewicz, C., Self, I.A., 2014. Canine and feline blood transfusions: controversies and recent advances in administration practices. Veterinary Anesthesia and Analgesia (41), 233-242.
Maglaras, C.H., Koenig, A., Bedard, D.L., Brainard., B.M. 2017. Retrospective evaluation of the effect of red blood cell product age on occurrence of acute transfusion-related complications in dogs: 210 cases (2010-2012). Journal of Veterinary Emergency and Critical Care Society, San Antonio, (27) 108-120.
Ognean, L., Chiurciu, V., Stefanut, C., Oana, L., Morar, I., Barabási, I., 2015. Transfusion Triggers and Therapeutic Efficacy in a Group of Dogs That Underwent Whole Blood Therapy. Agriculture an Agricultural Science Procedia (6) 363-369.
Silvestrini, P., Piviani, M., Vrabelova, D., Torrente, C., De Gopegui R.R., 2009. Canine packet red blood cell transfusion in Spain. Comparative Clinical Pathology (20), 195-199
Sullivan, S., Hackett, T.B., 2014. Transfusion Medicine: Best Practices. ln Bonagura, J.D., Twedt, D.C., ed. Current Veterinary Therapy XV. Saunders Elsevier, St. Louis, USA, (67) 309-313.
25 Tocci, L.J., 2010. Transfusion Medicine in Small Animal Practice. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice (40), 485-494.
