2.1 LITERATUUROVERZICHT
Voor het uitvoeren van een bloedtransfusie bij een hond zijn er meerdere indicaties. Transfusies zijn aangewezen na overmatig verlies aan zuurstofdragende capaciteit en een daaropvolgende ischemie van weefsels en organen, maar wordt niet toegepast als enkel een volume expander (Giger, 2015). Een eerste belangrijke toepassing is een hond met anemie (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014; Giger, 2015; Abrams-Ogg et al., 2016). Factoren die een rol spelen bij de beslissing om al dan niet een bloedtransfusie te geven, zijn de oorzaak en chroniciteit van de anemie, kwantiteit en snelheid van het bloedverlies, mogelijkheid van bijkomend bloedverlies en bestaande comorbiditeiten (Sullivan et al., 2014). Daarnaast is coagulopathie (een probleem van de secundaire hemostase) een andere belangrijke indicatie (Davidow, 2013; Giger, 2015). Er zijn meerdere zaken die aan de basis kunnen liggen van een probleem met de secundaire hemostase. Ten eerste kan het ontstaan door een coumarine-intoxicatie (Davidow, 2013). Een tweede stollingsstoornis die een coagulopathie kan veroorzaken, is diffuse intravasale stolling (DIS) (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014). Een derde mogelijke oorzaak van een coagulopathie is een aangeboren stollingsstoornis, namelijk hemofilie, waarbij er een opdeling gemaakt kan worden in hemofilie A (een deficiëntie in stollingsfactor VIII) en hemofilie B (een deficiëntie in stollingsfactor IX) (Sullivan et al., 2014). Ook kan een leverinsufficiëntie aan de basis liggen van een probleem ter hoogte van de secundaire hemostase, maar dit is een minder voorkomende onderliggende oorzaak om een bloedtransfusie uit te voeren (Sullivan et al., 2014; Giger, 2015). Net als bij de secundaire hemostase kan er ook een opdeling gemaakt worden bij het ontstaan van een probleem op het niveau van de primaire hemostase. De ziekte van von Willebrand (VWD) is een eerste mogelijke oorzaak (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014; Abrams-Ogg et al., 2016). Verder spelen trombocytopenie en trombocytopathie een rol ter hoogte van de primaire hemostase. Dit zijn minder frequent voorkomende indicatie voor het uitvoeren van een bloedtransfusie (Sullivan et al., 2014; Giger, 2015).
Bij de hond bestaan er 13 bloedgroepsystemen, ook wel DEA (dog erythrocyt antigen) genoemd (Davidow, 2013). De opdeling in de verschillende bloedgroepen bij de hond is gebaseerd op de aanwezigheid van bepaalde antigenen op het oppervlak van de rode bloedcellen (Sullivan et al., 2014).
In het DEA-systeem zijn 1.1, 1.2, 3, 4, 5, 6, 7 en 8 bepaald door internationaal gestandaardiseerde antisera (Abrams-Ogg et al., 2016), waarbij DEA 6 en DEA 8 als enige van deze groep niet routinematig getypeerd kunnen worden (Davidow, 2013). Naast het DEA-systeem is ook het Dal antigeen gedocumenteerd. Veel honden zijn positief voor dit antigeen, maar bij sommige dalmatiërs is deze niet aanwezig, waardoor er transfusiereacties kunnen optreden als dergelijke dalmatiërs een bloedtransfusie krijgen van een Dal-positieve donor. Het belangrijkste bloedgroepsysteem met het oog op transfusiereacties is het DEA 1, waarbij het type DEA 1.1 de grootste antigeniciteit vertoont (Davidow, 2013; Giger, 2015). Daarnaast spelen DEA 1.2, 3, 5 en 7 en ook het Dal antigeen in dalmatiërs een rol, maar is de antigeniciteit veel minder uitgesproken in vergelijking met DEA 1.1 (Davidow, 2013).
De frequentie van voorkomen van honden die positief zijn voor DEA 1.1 varieert van 42-71,2%
afhankelijk van de geografische locatie en ras (Tocci, 2010; Ergul Ekiz et al., 2011; Ferreira et al., 2011).
DEA 4-positieve honden komen het meest frequent voor, namelijk 98-100% van de honden met DEA 4 is positief. Wat betreft de andere bloedgroepen, zijn de frequenties van honden die positief zijn voor dat bepaalde antigeen laag tot gemiddeld (Kieselewicz et al., 2014). Aangezien honden geen allo-antistoffen bezitten, is een eerste bloedtransfusie geen probleem (Giger, 2015). Bij een tweede bloedtransfusie kunnen er echter wel reacties voorkomen door het optreden van sensitisatie. Het bloedtype DEA 1.1 vertoont na een eerste bloedtransfusie een sterke allo-antistof respons na sensitisatie van een DEA 1.1-negatieve hond met DEA 1.1-positief bloed van de donor. Een tweede bloedtransfusie van een donor met DEA 1.1-positief bloed bij een gesensitiseerde negatieve acceptor kan in zo’n geval leiden tot een acute hemolytische transfusiereactie (Abrams-Ogg et al., 2016). Vanaf een tweede transfusie is daarom het bepalen van de bloedgroep van de acceptor noodzakelijk indien er bloedproducten voor een transfusie gebruikt worden van zowel DEA 1.1-positieve honden als DEA
8 1.1-negatieve honden. Wanneer er enkel bloedproducten van DEA 1.1-negatieve honden gebruikt zouden worden, is het bepalen van de bloedgroep niet noodzakelijk (Davidow, 2013). Wat betreft de andere bloedgroepen zijn er acute reacties met hemoglobinemie, hemoglobinurie en icterus beschreven voor DEA 4 en ook het Dal antigeen (Abrams-Ogg et al., 2016).
Naast het typeren van de bloedgroep speelt ook cross-matching een belangrijke rol bij bloedtransfusies. Het uitvoeren van een cross-match wordt aanbevolen op basis van verschillende zaken, namelijk wanneer het niet duidelijk is of er op een eerder moment bij de acceptor een bloedtransfusie is uitgevoerd en wanneer er tijdens een eerste transfusie een hemolytische reactie is opgetreden (Davidow, 2013). Verder wordt een hond vanaf 4 dagen na de vorige transfusie potentieel gesensitiseerd beschouwd (Abrams-Ogg et al., 2016).
Verschillende bloedproducten kunnen toegediend worden, waarbij de keuze voor een bepaald product afhangt van de behoefte van de acceptor. De eerste categorie bestaat uit vers volbloed, waarin rode bloedcellen, witte bloedcellen, plasmaproteïnen, stabiele- en labiele stollingsfactoren (deze laatste zijn fibrinogeen, factor V en factor VIII) aanwezig zijn. Vers volbloed bevat eventueel ook bloedplaatjes wanneer het binnen de 4-6 uur na bloedafname aan de acceptor gegeven wordt (Davidow, 2013;
Sullivan et al., 2014). Vers volbloed moet binnen 24 uur na bloedafname zijn toegediend aan de acceptor, omdat het anders volbloed genoemd wordt, waarbij er enkel nog rode bloedcellen, witte bloedcellen, plasmaproteïnen en stabiele stollingsfactoren aanwezig zijn (Sullivan et al., 2014).
Volbloed mag maximaal 4-6 uren na collectie bewaard worden op kamertemperatuur en zal daarna op een temperatuur van 1 tot 6 graden tot maximaal 28 dagen opgeslagen worden (Davidow, 2013;
Kieselewicz et al., 2014). De aanbevolen dosis van beide producten waarmee gestart wordt bij een transfusie bij de hond is 20 ml/kg (Sullivan et al., 2014). Vers volbloed en volbloed worden gebruikt bij honden met acuut bloedverlies, waar meer dan 50% van het volume door trauma, chirurgie of een vorm van coagulopathie verloren is gegaan (Kieselewicz et al., 2014; Abrams-Ogg et al., 2016) of als de hond belang heeft bij transfusie van meerdere componenten uit het bloed. Er wordt bijvoorbeeld bij een trombocytopenie of trombocytopathie die tot levensbedreigende bloedingen leidt, (vers) volbloed gegeven (Chiaramonte, 2004). Ook wanneer er invasieve chirurgische ingrepen uitgevoerd moeten worden die gepaard kunnen gaan met veel bloedverlies, kan er gekozen worden voor een transfusie met (vers) volbloed (Abrams-Ogg et al., 2016).
Naast volbloed zijn er verschillende componenten van het bloed die apart opgeslagen kunnen worden na het afcentrifugeren van het volbloed (Abrams-Ogg et al., 2016). Door snelle centrifuge van het bloed en verwijderen van het plasma verkrijgt men ‘packed red blood cells’ (pRBC), waarin enkel rode bloedcellen aanwezig zijn. Om de kwaliteit te waarborgen kan het product het best niet langer dan maximaal drie weken bewaard worden (Abrams-Ogg et al., 2016). Na de drie weken zal er verlies zijn van de kwaliteit van de aanwezige rode bloedcellen. Een voordeel van pRBC ten opzichte van volbloed is dat er een minder groot volume toegediend hoeft te worden aan de hond, namelijk 6-10 ml/kg (Sullivan et al., 2014). Transfusie van pRBC in plaats van volbloed wordt geprefereerd op het moment dat het dier isovolemisch is en stollingsfactoren niet van belang zijn voor de verbetering van de toestand van de hond. Mogelijke indicaties voor transfusie van pRBC zijn honden met hemolytische anemie, chronische niet-regeneratieve anemie en dieren met acuut bloedverlies (Sullivan et al., 2014).
Een tweede bloedcomponent is ‘fresh frozen plasma’ (FFP). Dit wordt verkregen door het centrifugeren van volbloed voor het bekomen van pRBC of platelet rich plasma, waarbij het plasma gecollecteerd wordt (Sullivan et al., 2014). Na bloedafname moet het zeer snel gescheiden worden en binnen de 6 uur wordt het ingevroren op een temperatuur van maximaal -18 graden celcius. Het bevat alle stollingsfactoren, albumine, antiproteasen, anticoagulantia en immunoglobulines (Davidow, 2013). Het wordt ‘fresh frozen plasma’ genoemd op het moment dat het binnen de 6 uur na collectie ingevroren wordt (Abrams-Ogg et al., 2016). Het krijgt de naam ‘frozen plasma’ (FP) op het moment dat het een jaar of langer is ingevroren, of indien het pas meer dan zes uur na bloedafname werd
9 ingevroren (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014). Het verschil tussen FFP en FP is dat er bij FP geen labiele stollingsfactoren meer aanwezig zijn. Voor de transfusie van zowel FFP als FP is een minimale dosis van 6-10 ml/kg vereist, waarbij de producten langzaam toegediend moeten worden en niet boven een temperatuur van 37 graden Celsius mogen komen (Sullivan et al., 2014). ‘Fresh frozen plasma’ kan worden gebruikt bij coagulopathie door leverfalen, hemofilie A, ziekte van von Willebrand en bij DIS (Sullivan et al., 2014; Davidow, 2013). Zowel FFP als FP hebben als indicatie rodenticide intoxicatie, andere vitamine K-deficiënties en hemofilie B (Sullivan et al., 2014).
Andere bloedcomponenten kennen een mindere toepassing in de diergeneeskunde (Davidow, 2013;
Sullivan et al., 2014; Giger, 2015). ‘Platelet rich plasma’ (PRP) kan verkregen worden door middel van het centrifugeren van vers volbloed en het verwijderen van ‘platelet poor plasma’ (Abrams-Ogg et al., 2016). ‘Platelet rich plasma’ moet bewaard worden op kamertemperatuur (20-24 graden) en constant zacht geschud worden gedurende 3-7 dagen (Sullivan et al., 2014; Abrams-Ogg et al., 2016). Deze korte periode waarin het bewaard kan worden heeft te maken met de levensduur van bloedplaatjes die maximaal een week bedraagt (Giger, 2015; Abrams-Ogg et al., 2016). Uit klinische studies blijkt daarnaast dat er grote hoeveelheden nodig zijn voor een significante stijging van de trombocyten in de acceptor (Davidow, 2013). Daarnaast is de kostprijs en ook de werkbelasting die er mee gemoeid gaat nadelig voor deze vorm van transfusie (Callan et al., 2009). Naast PRP bestaat er ook ‘platelet concentrate’ (PC) dat op verschillende manieren verkregen kan worden, namelijk door snel centrifugeren van PRP of door snel centrifugeren van vers volbloed gevolgd door centrifuge van de
‘buffy coat’ (Abrams-Ogg et al., 2016). Ook PC wordt bewaard bij kamertemperatuur gedurende maximaal 3-7 dagen. Zowel PRP als PC kunnen worden toegediend bij honden met levensbedreigende bloedingen door trombocytopenie (Giger, 2015; Abrams-Ogg et al., 2016). De dosis die aangeraden wordt om toe te dienen is 1 unit/10 kg (Davidow, 2013).
Een vrij recente bloedcomponent is een ‘lyophilized canine platelets product’ (LYO) (Davidow et al., 2012). De bloedplaatjes worden hierbij gevriesdroogd in paraformaldehyde en kunnen twee jaar worden bewaard bij een temperatuur van -80 graden (Davidow, 2013; Sullivan et al., 2014). Deze bloedplaatjes binden aan collageen, de von Willebrandfactor en beschadigd endotheel. Ook kan het ervoor zorgen dat er een verhoogde activiteit gezien wordt van procoagulantia (Davidow, 2013). Ook cryoprecipitaat (CRYO) wordt in de diergeneeskunde gebruikt en verkregen door het verwijderen van het supernatans van partieel ontdooid FFP (Davidow, 2013; Abrams-Ogg et al., 2016). Het wordt bewaard in DMSO (dimethyl sulfoxide) bij -80 graden celcius en is houdbaar tot maximaal een half jaar.
Het bevat fibrinogeen, fibronectine, stollingsfactor VIII en de von Willebrand factor (Giger, 2015). Het is een goede therapie bij honden met de ziekte van von Willebrand en hemofilie A (Davidow, 2013;
Giger, 2015). De dosis waarin het wordt toegediend is 1 unit/10 kg, of 1-2 ml/kg (Sullivan et al., 2014;
Giger, 2015). ‘Cryoprecipitate-poor plasma’ (CPP) is het supernatans dat wordt verwijderd bij de vorming van CRYO (Abrams-Ogg et al., 2016). Het kan worden ingevroren gedurende 12 maanden en is een goede bron van de stabiele stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) (Davidow, 2013). Het kan gebruikt worden voor de behandeling van coumarine-intoxicatie. De dosis die wordt toegediend is net als CRYO 1-2 ml/kg (Davidow, 2013).
Bij het uitvoeren van een bloedtransfusie bestaat de kans dat er transfusiereacties optreden.
Transfusiereacties kunnen opgedeeld worden in niet-immunologische- en immunologische reacties (Tocci, 2010; Abrams-Ogg et al., 2016). Immunologische transfusiereacties kunnen worden veroorzaakt door rode bloedcellen, witte bloedcellen, bloedplaatjes antigenen of antistoffen (Tocci, 2010). Daarnaast kan er er een opdeling gemaakt worden in acute- (ontstaan binnen de twee dagen na de transfusie en frequent binnen 1-2 uur na het begin van de transfusie) en vertraagde transfusiereacties (Abrams-Ogg et al., 2016). Vertraagde transfusiereacties zijn typisch minder uitgesproken en ontstaan na minimaal twee dagen na de transfusie. Symptomen van een acute hemolytische transfusiereactie zijn sufheid, tremoren, onrust, vocalisatie, koorts, tachycardie, aritmieën, hypotensie, polypnee, dyspnee, speekselen, braken, ‘seizures’, urticaria/angioedema en
10 een hartstilstand (Abrams-Ogg et al., 2016). Deze acute hemolytische transfusiereacties treden in 3,3-28% van de gevallen op bij een bloedtransfusie (Abrams-Ogg et al., 2016).
Onder acute immunologische tranfusiereacties vallen immuungemedieerde hemolyse, waarbij symptomen van koorts, sufheid, speekselen, incontinentie en shock gezien kunnen worden (Tocci, 2010). Een tweede acute immunologische transfusiereactie is een ‘febrile, non-hemolytic reaction’.
Hierbij wordt er een temperatuurverhoging van meer dan 1 graden celcius gezien, waarbij er geen andere verklaring is voor het optreden van de koorts (Tocci, 2010). Bijkomend kunnen ook braken en het optreden van tremoren bij deze vorm worden gezien (Abrams-Ogg et al., 2016). Deze ‘febrile, non hemolytic reactions’ treden het meest frequent als transfusiereactie op bij honden (Abrams-Ogg et al., 2016). Ook allergische reacties vallen onder de acute immunologische reacties. Hierbij kan koorts aanwezig zijn, maar ook kan het meer uitgesproken zijn in de vorm van anafylaxie met hypotensie, shock en in sommige gevallen zelfs met de dood tot gevolg (Tocci, 2010). Een vierde tranfusiereactie die onder dezelfde categorie valt, is transfusie gerelateerd longletsel (TRALI), die een vergelijkbare presentatie geeft als ‘acute respiratory distress’ (ARD), maar gedurende of vanaf 6 uur na een transfusie optreedt bij acceptoren die initieel geen longletsel hadden voor het begin van de transfusie (Tocci, 2010). Symptomen die passen bij TRALI zijn tachypnee, koorts, tachycardie en hypoxemie (Tocci, 2010).
Bij acute niet-immonologische transfusiereacties kan er eveneens een opdeling gemaakt worden. Een eerst reactie die hieronder valt, is een transfusie-geassocieerde sepsis door bacteriële contaminatie van het toegediende bloedproduct (Tocci, 2010; Abrams-Ogg et al., 2016). Daarnaast is ook een transfusie-geassocieerde circulatoire overload een niet-immunologische tranfusiereactie, waarbij er symptomen van dyspnee, cyanosis en orthopnee gezien kunnen worden (Tocci, 2010). Naast deze twee zijn ook niet-immuungemedieerde hemolyse, complicaties van massale transfusies en het optreden van een luchtembolie mogelijke transfusiereacties die kunnen optreden en vallen onder niet-immunologische transfusiereacties (Tocci, 2010).
11 2.2 PROBLEEMSTELLING EN DOELSTELLING
In de literatuur zijn er studies beschreven waarin indicaties naar voren komen waarvoor een hond een bloedtransfusie heeft gekregen. Daarnaast zijn er ook enkele studies die de frequentie van het optreden van neveneffecten bespreken. Ook worden er verschillende bloedproducten beschreven in de literatuur, waarbij niet alle producten realiseerbaar zijn in de setting van een dierenkliniek.
Aangezien er nog niet eerder een analyse is gebeurd van de frequentie waarmee bloedtransfusies worden uitgevoerd bij honden aan de Vakgroep Kleine Huisdieren van de faculteit diergeneeskunde aan de universiteit van Gent, de verschillende gebruikte bloedproducten, hun indicaties voor toediening en eventuele daarbij optredende transfusiereacties, is het doel van deze retrospectieve studie om deze zaken op een overzichtelijke manier in kaart te brengen. Als er na het analyseren van de verschillende dossiers problemen zouden vastgesteld worden, kan dit de aanzet zijn om in de toekomst het protocol van de bloeddonaties, zowel wat betreft de afname van het bloed bij de donor als het toedienen van de bloedproducten aan de acceptor, te herzien en aan te passen.
12
3. MATERIAAL EN METHODEN