NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen als dermatologisch netwerkzorgproject

(1)

NHG Standaard ‘Verdachte

huidafwijkingen’ als dermatologisch netwerkzorgproject

Peter Arnold, dermatoloog Ede-Wageningen Ton de Haan, huisarts Wageningen

Hoe kunnen huis- & huidarts samen schouder aan schouder de huidige huidkankerepidemie te lijf?

(2)

Waar gaan we het over hebben?

• Waarom spreken we tegenwoordig over een huidkankerepidemie?

• Wat is daar de oorzaak van?

• Welke soorten huidkanker zijn er eigenlijk?

• Welke problemen levert dit op voor huis- &

huidartsen?

• Waarom kan de NHG Standaard hierbij behulpzaam zijn?

• Hoe een lokale ‘1,5 lijn pilot’ uitgroeide tot een regionaal netwerkzorgproject…

(3)

Waarom een ‘epidemie’?

• Incidentie basaalcelcarcinoom tussen ‘90 en ‘03 met 50% toegenomen

• Incidentie melanoom tussen ‘73 en ‘90 verdrievoudigd

• Stijging gaat maar door: tegenwoordig krijgt 1:6 Nederlanders een vorm van huidkanker; 1:50 het melanoom

• In 2025 verwacht men 2x zoveel gevallen

van huidkanker dan in 2015

(4)

Wat is de oorzaak van de epidemie?

• Toegenomen welvaart sinds jaren ‘60 vorige eeuw:

jaarlijkse zonvakanties aan de Middellandse Zee, al dan niet samen met roken (-> kans op

huidkanker neemt toe) en alcohol (-> op strand roes uitslapen en verbranden)

• Vergrijzende bevolking: hoe ouder je wordt, hoe groter de kans om ooit kanker te krijgen…

• In reclame is bruine huid een schoonheidsideaal en daarom enorme toename gebruik zonnebank

• Evolutie van agrarisch land (hele jaar buiten) naar

‘kantoorland’ (alleen in weekend buiten en daarom verhoogde kans op verbranding)

(5)

Wat is de belangrijkste oorzaak?

Mensen met rood of (donker)blond haar en blauwe ogen realiseren zich onvoldoende dat hun blanke huid alleen geschikt is voor de

hoeveelheid zonlicht die tussen Noorwegen en

België op aarde valt…

(6)

…

en dat je tijdens fietsen, wandelen, tuinieren, varen, etc. ook heel veel UV- licht op je huid krijgt, zelfs als het

bewolkt is!

(7)

Welke soorten huidkanker zijn er eigenlijk?

1) Basaalcelcarcinoom (incidentie* 160)

2) Plaveiselcelcarcinoom (incidentie 28)

3) Melanoom (incidentie 11,5)

4) Overige zeldzame vormen van huidkanker (incidentie

< 3)

* Per 100.000 persoonsjaren en gestandaardiseerd voor leeftijdsopbouw

(8)

Hoe herken ik een

basaalcelcarcinoom?

1) nodulair: huidkleurig parelmoerbultje met

uitgezette bloedvaatjes en centraal zweertje

2) Superficieel: ‘eczeemplek’

die NIET reageert op corticosteroïdzalf

3) Sprieterig groeiend:

onduidelijk afgebakend gebied met

parelmoerglans, zweertjes en korstjes

(9)

Hoe herken ik een

plaveiselcelcarcinoom?

• Ligt in een gebied met

‘actinische keratosen’:

rode, schilferende

zonlicht-schade plekjes

• Huidkleurige tot paarse bult met centraal

hoornplug

• Geleidelijke groei

(10)

Hoe herken ik een melanoom?

Als een moedervlek volgens de abcde regel verandert…

(11)

Wees extra bedacht op een melanoom bij

• > 50 moedervlekken

• “ugly duck sign”

• Man: rug, vrouw: been

(12)

Problemen huis- & huidartsen

• HA vindt het moeilijk om te differentiëren tussen gevaarlijke / ongevaarlijke huidbultjes^ ->

1) onschuldige plekjes met zonneschade (AK), benigne moedervlekken & ouderdomswratten onterecht naar dermatoloog

2) huidmaligniteiten soms niet tijdig herkend of inadequaat behandeld

• Dermatoloog heeft in de huidige ‘huidkanker-

epidemie’ uitpuilende spreekuren met oplopende wachttijden en toenemende frustraties over

onnodige verwijzingen…

 mede door het tekort aan dermatologisch onderwijs tijdens de opleiding

(13)

NGH Standaard Verdachte huidafwijkingen ⁽²⁰¹⁷⁾ [theorie]

Beslisbomen & tabellen met plaatjes:

diagnostiek & therapie 1^e of 2^e lijn?

(14)

Beslisbomen & tabellen met plaatjes:

diagnostiek

A) huidkleurige huidafwijkingen met een glad oppervlak:

derm. naevus / (dermato)fibroom / molluscum contag. / BCC / etc.

B) idem met keratotisch / schilferend opp.: verr. seb. / chondroderm. nod. hel. / AK / PCC / BCC / etc.

C) niet huidkleurige huidafw. met glad opp.: angioom / naevus / lentigo sol. / SSM / etc.

D) idem met ker. / schilf. opp.: verr. seb. / AK / BCC / etc.

Bij twijfel wordt de HA aangeraden om een 3 mm biopt* af te nemen om histologisch zekerheid te verkrijgen. PA

bepaalt dan of laesie in HA praktijk of door dermatoloog verwijderd moet worden… (* NOOIT uit vermoeden SSM of KA)

(15)

Beslisbomen & tabellen met plaatjes:

therapie 1

^e

of 2

^e

lijn?

• Solitaire AK? -> N² x 2 in HA praktijk

• Multipele AK? -> Efudix® crème 4 weken 2dd in HA praktijk

• Superficieel BCC of m. Bowen buiten H-zone gelaat, primair, < 2 cm Ø -> excisie met 3 mm marge / Efudix® crème 4 wk 2dd / (indien Ø

≤ 5 mm) N² x 2 in HA praktijk

• Atypische naevus? -> ellipsexcisie met 2 mm marge in lengte-richting in HA praktijk

• PCC / KA / sprieterig of micronod. of in H- zone gelegen BCC / recidief ca. / SSM? ->

dermatoloog

(16)

NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen ⁽²⁰¹⁷⁾ [praktijk]

• Aanvankelijk erg moeilijk toepasbaar!

• Kijken # zien

• Zien # herkennen

• Herkennen = weten!

• Veel onbewuste praktische

kennishiaten door onvoldoende

onderwijs of onjuist bij opleider

aangeleerde technieken

(17)

1,5 lijn project dermatologie

Doel

• Implementatie van de NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen middels

‘bedside teaching’ door de dermatoloog naast de huisarts in diens eigen praktijk, dus dichtbij de patiënt.

• Na 3 – 6 maanden (?) is de huisarts dan

beter in staat om onderscheid pluis/niet-

pluis te maken...

(18)

1,5 lijn project dermatologie

Pilot Renkum/Heelsum

Hoe?

* 1x/2 weken op vrije dinsdagmiddag van 13.00 – 14.00

^u

.

Praktijk A te Renkum,

14.15 – 15.15

^u

.

Praktijk B te Renkum

15.30 – 16.30

^u

.

praktijk C te Heelsum.

* 4-6 vooraf verzamelde pat./uur met voor (pre)maligniteit verdachte huidafwijkingen m.u.v. melanoom / PCC

*aug. ‘17 t/m febr. ‘18

(19)

1,5 lijn project dermatologie

Hoe?

(vervolg I)

• NHG standaard is leidend!

• HA noteert S

^ubj.

O

^bj.

E

^val.

P

^lan

zoals gebruikelijk,

met DD bij E en bij P meekijkconsult (mkc) + plan als geen derm. aanwezig zou zijn

• Na mkc weer SOEP invullen

• Beide consulten worden gelabeld; in promedico declaratiecode mkc

• Na afloop pilot: matcht E & P van HA en

derm. steeds vaker?

(20)

1,5 lijn project dermatologie

Hoe?

(vervolg II)

• Vakgroep dermatologie declareert uren / km bij CMSGV

• CMSGV declareert bij de HAGV de door de dermatoloog gewerkte uren tegen uurtarief FMS + reiskosten

vergoeding

• HAGV declareert bij zorgverzekeraar

(21)

1,5 lijn project dermatologie

UITKOMSTMATEN TRIPLE AIM

1) Kwaliteit van zorg: betere match tussen E&P van h.a. en derm. (

verwachting:

) 2) Pat. tevredenheid: enquête / interview

pat. (

verwachting:

)

3) Kosten: onterechte DBC’s  / terechte

DBC’s  (

verwachting:

geen verdere groei

ondanks vergrijzing bevolking)

(22)

1,5 lijn project dermatologie

Benodigdheden

1) op PC geopende NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen

2) dermatoscoop (facultatief)

3) als mensen willen oefenen met biopten (10’) / ellipsexcisies (20’):

verdovingsvloeistof (bij voorkeur met adrenaline), punch biopten 3/4/6/8 mm, mesje nr 15 met

handvat, klein chirurgisch pincet, electrocoagulator, naaldvoerder, vicryl of monocryl 3.0 en etilon

3.0/5.0 en flesje met 70% ferrichloride.

(23)

Resultaten pilot

1) Kwaliteit van zorg: match tussen E&P

van h.a. en derm. van ± 65% naar ± 85%

2) Pat. tevredenheid: als het kan >90%

liever zo dan in ziekenhuis

3) Kosten:  onterechte DBC’s /  terechte DBC’s bleek niet gemeten te kunnen

worden (

te weinig participerende patiënten / huisartsen en te korte tijd om tot significante uitspraken te komen

)

4) 4 maanden genoeg

(24)

Vervolg pilot I

• Data verwerkt door zorgmanagers in SRZ en vervolgens besproken in SRZ

(apr.’18 t/m okt. ‘18)

• Menzis dusdanig enthousiast dat wordt

toegezegd om de uitrol van het project over de volledige regio Gelderse Vallei te financieren

(jan.’19 t/m dec. ‘20)

• SRZ geeft fiat om project regionaal te

implementeren

(25)

Vervolg pilot II

• HAGV verzamelt bij elkaar gelegen huisarts praktijken die willen participeren en vraagt hen om dagdeel van voorkeur

• Vrijwel volledige vakgroep dermatologie heeft aan HAGV doorgegeven wie welk dagdeel 1x/2 weken gedurende 4 maanden in eigen vrije tijd beschikbaar is

• Vergoeding idem aan pilot

(26)

Conclusies

NHG Standaard Verdachte huidafwijkingen als dermatologisch netwerkzorg project

• Win/win situatie voor alle partijen: patiënt krijgt betere zorg dichtbij huis, HA mist minder vaak

gevaarlijke diagnoses, dermatoloog verspilt geen tijd meer met 1^e lijn zorg in ziekenhuis en

verzekeraar verdient daarmee financiering terug.

• Naast gelijkwaardige uurvergoeding is

basisdocument waarin taken van zowel 1^e als 2^e lijn beschreven èn door alle partijen erkend

worden essentieel om substitutie van zorg te laten slagen…

• Voldoet voor 100% aan het FMS Visiedocument Medisch Specialist 2025!

(27)