initiëren van besluitvorming tijdens een operatie
Roosmarijn Tamminga (S2593092)
Masterscriptie communicatie- en informatiewetenschappen
Rijksuniversiteit Groningen
Dit artikel beschrijft de manier waarop gezamenlijke besluitvorming tot stand komt binnen chirurgische teams waarbij de operateur (de beslisser) wordt bijgestaan door een meer ervaren chirurg als assistent (de volger). In dit artikel staat een heupvervangende operatie centraal waarbij is gekeken naar een ervaren orthopedisch chirurg (O1), een orthopedisch chirurg in opleiding die de operatie mag uitvoeren onder indirecte supervisie (O2) en een operateur in opleiding die de operatie mag uitvoeren onder directe supervisie (O3). Uit de analyse blijkt dat de operateur zowel impliciete als expliciete strategieën toepast om de assistent in het operatieproces te betrekken. Hierbij maakt de operateur met een impliciete actie, meestalzijn handelen inzichtelijk voor de assistent en is een tweede paardeel niet conditioneel relevant. In het geval van een expliciete strategie betrekt de operateur de assistent met een expliciete uitnodiging in het
operatieproces en daarmee bij de besluitvorming. In dit geval is een tweede paardeel of in sommige gevallen zelfs een fysieke handeling conditioneel relevant. Impliciete strategieën worden met name toegepast op momenten in de operatie die een lage cognitieve belasting vereisen waar expliciete strategieën met name toegepast worden op plaatsen die een hoge cognitieve belasting vereisen. De expertise van de operateur hangt eveneens samen met de hoeveelheid
geïnitieerde acties en de gekozen strategieën.
Introductie
Zowel binnen de chirurgische specialismen als het opleidingsprogramma tot chirurg ligt de focus met name op de technische vaardigheden (Kohls-Gatzoulis, 2004). Dat de focus met name op deze technische
vaardigheden ligt is niet zonder reden. Onderzoek heeft namelijk uitgewezen dat de tijd die besteed wordt aan dergelijke taken voor een arts in opleiding tot specialist (AIOS) van groot belang zijn bij het bereiken van motorische vaardigheden om een operatie uit te kunnen voeren. Toch hangt het succes van een goede operatie van meer factoren af dan enkel het uit kunnen voeren van motorische handelingen. Cognitieve vaardigheden zoals het herkennen van fouten, vooruit plannen en besluitvorming zijn eveneens cruciaal in het leerproces van een operateur (Kohls-Gatzoulis, 2004). Kohls-Gatzoulis (2004) benadrukt dat er in het opleidingsprogramma nog volop didactisch onderwijs geboden wordt waarbij de docent de procedurele stappen omschrijft maar dat er in de werkelijkheid weinig tijd gepland staat voor praktijkervaring. Toch is juist deze praktijkervaring van belang om naast de motorische vaardigheden ook de cognitieve vaardigheden te kunnen ontwikkelen. Voordat een arts in opleiding tot specialist zich in de dynamische omgeving van de operatiekamer begeeft, dient deze de operatieve vaardigheden te oefenen in een gelijkwaardige situatie. Doordat men zich vanuit opleidingsprogramma’s steeds meer bewust wordt van het belang van
praktijkervaring wordt hier in het opleidingsprogramma ook steeds meer aandacht aan besteed. Duidelijk is dat bij het opdoen van praktijkervaring de motorische vaardigheden voorop staan, maar weinig is er bekend over de ontwikkeling en totstandkoming van cognitievevaardigheden bij chirurgen binnen de operatiekamer. Daarom richt deze studie zich op de momenten en de wijze waarop een orthopedisch chirurg gedurende operatie de assistent bij zijn besluitvorming betrekt. Dit om inzicht te krijgen in het leerproces en hoe dat leerproces plaatsvindt in de praktijk van het levenslang leren. Hierbij wordt er gekeken naar verschillende situaties waarbij drie heupoperaties centraal staan die worden uitgevoerd door drie verschillende
Dat het echte leren plaatsvindt in de praktijk, blijkt ook uit de theorie van Bolhuis (2009) die beweert dat leren in de praktijk sterke leereffecten vertoont. Het daadwerkelijke leren vindt voor een orthopedisch chirurg in opleiding niet plaats in de schoolbanken, maar in het ziekenhuis aan de operatietafel. De kennis die opgedaan wordt tijdens de studie bereidt niet altijd voldoende voor op de werkelijke problemen en vragen die in het werk voorkomen, aldus Bolhuis (2009). Leren houdt niet alleen in dat je de stof van binnen en buiten kent, maar ook dat de betekenis van de leerstof moet worden ingebed in een referentiekader. Het leren door theorie neemt maar een kleine plaats in bij het leren. Uiteindelijk levert de combinatie van verschillende manieren van leren de meeste expertise op. Leren komt ook tot stand door interactie met anderen, dit kunnen collega’s, patiënten of andere vormen van sociale interactie zijn die bijdragen aan het leerproces. Maar ook door het uitvoeren van reguliere taken en door te reflecteren leert een chirurg in opleiding.
Voor een orthopedisch chirurg is er voornamelijk sprake van werkleren in teams. Niet alleen in de operatiekamer, ook daarbuiten is een chirurg onderdeel van verschillende teams en vinden er
samenwerkingen plaats tussen directe collega’s en andere betrokken collega’s. Door een verbondenheid en gemeenschappelijke praktijk kan een chirurg binnen een dergelijk team uiteindelijk onderdeel worden van een community of practice. Dit concept wordt in de literatuur voor het eerst besproken door Lave en Wenger (1998)die leren niet zien als een individuele bezigheid maar als een sociale activiteit die mede bepaald wordt door de ervaring om deel te nemen in het dagelijks leven. Communities of practice zijn overal en daardoor zijn we in het dagelijks leven ook betrokken bij diverse communities zoals thuis, op school of via werk. Leden van een community of practice worden bijeengebracht door deel te nemen aan gemeenschappelijke activiteiten en door wat ze geleerd hebben door hun wederzijdse betrokkenheid bij deze activiteiten. Een community of practice draait dus om een gedeelde praktijk. Volgens Wenger (2015) zijn er drie cruciale elementen die een community of practice onderscheiden van andere groepen of communities. Dit zijn:
1) Het domein
Een community of practice is niet alleen een netwerk van verbindingen tussen mensen maar het heeft een identiteit die bepaald wordt door een gemeenschappelijk domein. Door het lidmaatschap van een community sluit je een verbintenis tot het domein en daarmee een gedeelde bevoegdheid die de leden onderscheidt van anderen.
2) De community
De leden van een community bouwen aan relaties die hen in staat stellen om van elkaar te leren. Mensen die hetzelfde beroep uitoefenen vormen niet vanzelfsprekend een community. Pas als de deelnemers met elkaar communiceren, deelnemen aan gezamenlijke activiteiten en discussies waarbij zij elkaar helpen en informatie uitwisselen door gezamenlijk leren, is er sprake van een community.
3) De practice
Een community of practice bestaat niet alleen uit een groep mensen met een gedeelde interesse maar uit beoefenaars. Ze ontwikkelen een gedeeld repertoire aan middelen zoals verhalen, ervaringen of manieren om terugkerende problemen aan te pakken. Kortom, er is sprake van een gedeelde praktijk waarin geïnvesteerd moet worden door aanhoudende interactie. De ontwikkeling van een
gezamenlijke praktijk kan meer of minder zelfbewust plaatsvinden. Mensen kunnen bewust kennis en informatie verzamelen of onbewust, bijvoorbeeld tijdens het uitwisselen en opdoen van kennis in gesprek met elkaar tijdens de lunch (Wenger, 2015).
om informatie, het zoeken naar een ervaring, het hergebruiken van materiaal (rapporten bijv.) et cetera (Lave en Wenger, 1998). Met name binnen het werkveld hebben ‘communities of practice’ belangstelling gekregen. Bolhuis (2009) legt uit dat het een productievere invulling heeft gegeven aan kennismanagement. Kennis is binnen organisatie veelal aanwezig maar deze wordt niet altijd gedeeld of gebruikt. Doordat mensen gezamenlijk een community of practice vormen zullen ze vaker de behoefte krijgen om data vast te leggen voor gezamenlijk gebruik. Daarnaast kunnen ze ervaringen uitwisselen en expertise uitbouwen, gericht op een gedeelde handelingspraktijk. De gedeelde interesse binnen de community of practice van het
operatieteam is het zo goed mogelijk helpen van de patiënt. Doordat een arts in opleiding tot specialist onderdeel wordt van het operatieteam komt er een extra taak bij de operatie; het leren van de arts in opleiding tot specialist en het lesgeven aan deze AIOS door een medisch specialist (supervisor).
Voordat een operateur daadwerkelijk onderdeel uitmaakt van het operatieteam en de community of practice volgt hij of zij als arts in opleiding diverse opleidingen en specialisaties. De studie geneeskunde bestaat uit een driejarige bacheloropleiding gevolgd door een eveneens driejarige masteropleiding waarmee de arts in opleiding de functie van basisarts heeft. Vervolgens kan er gekozen worden voor een specialisatie die, afhankelijk van de gekozen richting, nog tweeënhalf tot zes jaar in beslag neemt. Voor een orthopedisch operateur is dit een zesjarige vervolgopleiding waarvan anderhalf jaar algemene heelkunde en vierenhalf jaar orthopedische chirurgie. Binnen deze vervolgopleiding zal de arts in opleiding tot specialist (AIOS) onder supervisie van een specialist de eerste stappen zetten als operateur aan de operatietafel (Stollman, Z.J., 2016) Daarmee wordt de AIOS onderdeel van het operatieteam dat bestaat uit; een operateur, een ervaren operatie-assistent, een instumenterende verpleegkundige, een anesthesioloog met bijbehorende
anesthesieverpleegkundige en de ‘omloop’ (operatieverpleegkundige die de bevoorrading verzorgt). Gezamenlijk vormt dit team de community of practice van een operatie waarvan de AIOS deel uitmaakt.
De vaardigheden die een chirurg in opleiding opdoet bestaan dus niet alleen uit motorische vaardigheden om daadwerkelijk een operatie uit te kunnen voeren maar beslaat veel meer dan deze vaardigheden alleen. Vaardigheden zoals het samenwerken in een team, leidinggeven en het nemen van beslissingen zijn voorbeelden van vaardigheden die chirurgen in de loop van de tijd ontwikkelen door het opdoen van ervaring. De community of practice vormt hierbij een belangrijk onderdeel van het leerproces.Eerdere onderzoeken die zich richtten op leren in de operatiekamer legden de focus op non-verbale communicatie of teamcommunicatie. Er bestaat dus nog weinig kennis over hoe het leren binnen zo’n community of practice plaatsvindt. Het is onbekend wie de leermomenten initieert, op welke manier(en) dit gebeurt en hoe het leren of uitwisselen van expertise zijn vorm krijgt. Daarom zal er in dit onderzoek gekeken worden naar de wijze waarop de operateur zelf dat soort momenten introduceert. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvraag:
Wanneer en op welke wijze betrekt de operateur de (meer ervaren) assistent bij de besluitvorming in de operatie?
Om tot een volledige beantwoording van bovenstaande hoofdvraag te komen, zijn de volgende deelvragen opgesteld:
1. Op welke wijze betrekt de operateur de assistent bij de operatie?
2. Op welke momenten initieert de operateur deze acties en hangt dit samen met de complexiteit van de handeling?
3. Is er een verband tussen de voorkomende acties en de samenstelling van de teams in expertise?
Binnen dit onderzoek is er gebruik gemaakt van de methode conversatieanalyse. Deze methode is een onderzoeksrichting op het gebied van de interactieanalyse. In dit onderzoek is een collectiestudie uitgevoerd. Dit houdt in dat een bepaald aspect van de interactie van gespreksdeelnemers, in dit geval de eerste
paardelen waarin de operateur een actie initieert, onderzocht zullen worden in een verzameling van fragmenten waarin de te onderzoeken verschijnselen voorkomen (Mazeland, 2003: p.248-249).
De dataset van dit artikel bestaat uit een corpus van drie opnamen van een heupvervangende operatie die opgenomen zijn met een drietal actiecamera’s (Go-Pro’s). Deze operaties vonden plaats op de afdeling orthopedie in het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) in de periode januari - maart 2016. Het corpus is getranscribeerd en samengesteld door Iris Ruijsch, Anique Lijzenga en Roosmarijn Tamminga. Van iedere video is een volledig transcript uitgewerkt waarbij tussen iedere uiting de pauze is gemeten met behulp van het programma Audacity. Aan de hand van deze transcripten is een analyse uitgevoerd.
De opnamen verschillen op een specifiek aspect, namelijk de expertise van de operateur. In operatie 1 (O1) wordt de operatie uitgevoerd door een ervaren orthopedisch chirurg. Operatie 2 (O2) wordt uitgevoerd door een orthopedisch chirurg in opleiding die de procedure mag uitvoeren onder indirecte supervisie (met een supervisor op afstand, dus niet aanwezig in de operatiekamer). En in operatie 3 (O3) is er sprake van een orthopedisch chirurg in opleiding die de procedure mag uitvoeren onder directe supervisie van een
orthopedisch chirurg. In iedere operatie wordt de operateur bijgestaan door een ervaren assistent. Dit houdt in dat het kennisniveau bij operatie 1 vrijwel gelijk is. Zowel de operateur als de assistent hebben veel ervaring in het uitvoeren van een heupvervangende operatie, waarbij de orthopedisch chirurg de
eindverantwoordelijke en beslisser is. In operatie 2 is het kennisniveau verschillend in die zin dat de assistent meer ervaring heeft in het uitvoeren van de operatie dan de beginnende operateur. Operateur 2 mag zonder directe supervisie de ingreep uitvoeren waarbij hij de besluitvorming toevertrouwd heeft gekregen van zijn supervisor die niet in de operatiekamer aanwezig maar wel oproepbaar is. Indien O2 er gedurende de
operatie niet uitkomt kan hij hulp vragen aan de ervaren assistent die de supervisor oproept om problemen op te lossen. In operatie 3 is het kennisverschil nog groter, hierbij vervult de supervisor (een ervaren
orthopedisch chirurg) de rol van de assistent en begeleidt deze de operateur bij het uitvoeren van de operatie. Voor een schematische weergave van de eindverantwoording en de besluitvorming per rol zie tabel 1:
Tabel 1: Overzicht van de eindverantwoording en de besluitvorming per rol
De operatie waar in dit artikel sprake van is, is een operatie waarbij een nieuwe heupprothese wordt geplaatst. Deze operatie kent een vaste fasering bestaande uit in totaal twaalf fasen en binnen iedere fase behoren een x aantal stappen/taken. Volgens Patrick Nieboer, orthopedisch chirurg in het UMCG kan deze fasering met bijbehorende stappen als volgt worden weergeven. Zie in tabel 2:
Tabel 2: Fasering van een heupoperatie (Nieboer, P. 2016)
Wie is eindverantwoordelijk? Wie neemt de beslissingen tijdens de procedure? Ondersteuner en volger
Operateur 1 (O1) O1 O1 = beslisser A1
Operateur 2 (O2) Supervisor op afstand O2 = beslisser totdat hij er samen met A
(assistent) niet uitkomt A2
Operateur 3 (O3) Supervisor op de OK O3 = beslisser, zolang de supervisor hem dat toevertrouwd
Fase Procesonderdeel Stappen 1 Desinfectie en afdekken Desinfectie en afdekken 2 Expositie heup oppervlakkig a) bepalen plaats incisie
b) incisie huid en subcutis c) coagulatie subcutis d) incisie fascia lata + plaats e) incisie gluteus maximus 3 Expositie heup diep a) identificatie exoratoren
b) incisie exoratoren (behalve priformis)
c) teugelen en incideren m. priformis d) heupkapsel vrijmaken
e) plaatsen homan (2x)mn achter gluteus medius
f) incisie gewrichtskapsel g) luxeren van de heup
4 Osteotomie collum a) expositie collum
b) plaatsen homan (2x) c) vrijmaken collum d) osteotomie vlak bepalen e) osteotomie uitvoeren f) beoordelen osteotomie g) verwijderen kop
5 Voorbereiden acetabulum a) Instellen met homannen (2x) evt. + steinmann
b) excideren labrum, uitruimen fovea c) oplopend reamen, juiste maat +
hoek
d) proefpassen + bepalen definitieve maat
e) boorgaten acetabulum 6 Plaatsen definitieve cup a) plaatsen definitieve cup
b) beoordelen stand cup
c) verwijderen overtollig cement (optioneel)
7 Voorbereiden femurschacht a) instellen met homannen + gevorkte homan
b) openen mergholte blokbeitel + scherpe lepel
c) kanaal reamer
d) bepalen anteversie hoek e) steel reamers oplopend
f) beoordelen proefprothese + offset hals
g) bepalen definitieve steel maat
h) bepalen maat cementstopper i) cementstopper plaatsen j) spoelen, pulslavage lang k) inbrengen cement + pressurizen
8 Plaatsen definitieve steel a) plaatsen steel
Aan de hand van de getranscribeerde operaties is er gekeken naar de taakgerichtheid van het taalgebruik in alle transcripten. Omdat er taalgebruik in de operatie voorkomt dat niet in dienst staat van de operatie, bijvoorbeeld in fase 1 en fase 12 van de operatie, is besloten dit taalgebruik aan te merken als
niet-taakgericht. Binnen de taakgerichte uitingen is er eveneens onderscheid gemaakt in uitingen die betrekking hebben op de procedure, zoals verzoeken om gereedschap en de overige uitingen. Omdat dit onderzoek zich richt op de besluitvorming, is besloten om in dit onderzoek de procedurele uitingen achterwege te laten en de focus te leggen op de overige taakgerichte uitingen. Binnen deze taakgerichte uitingen is er in ieder transcript gekeken naar alle uitingen (eerste paardelen) van de operateur waarmee hij acties uitvoert naast de operatieve handelingen. Dit heeft uiteindelijk een corpus van 34 fragmenten opgeleverd. In het corpus is er per uiting gekeken naar de wijze, dus met welke actie, de operateur de desbetreffende uiting uitvoert. In enkele
gevallen gebeurt dit op een impliciete manier, bijvoorbeeld door het verbaliseren van de handeling. In andere gevallen gebeurt dit op een (meer) expliciete manier door de assistent bij de handeling of besluitvorming te betrekken. Naast het in kaart brengen van de impliciteit of expliciteit van deze uitingen is er ook gekeken naar het soort actie dat deze uiting tot gevolg heeft. Deze actie kan bijvoorbeeld het initiëren van
besluitvorming of het uitnodigen tot het doen van een assessment zijn. Daarnaast is er voor het verdere verloop van de analyse eveneens gekeken naar de momenten waarop deze uitingen voorkomen en welke acties daaraan verbonden kunnen worden. Om dit te bepalen zijn de fasen 2 t/m 10 uit de operatie afgezet tegen de voorkomende acties die de operateur initieert. Dit heeft geresulteerd in een schema waarin per fase voor alle operateurs de voorkomende acties zijn geteld. Eveneens is er gekeken naar de expertise van de operateur en het soort uitingen die daaraan verbonden kunnen worden. Hiervoor zijn de voorkomende acties afgezet tegen de expertise van de operateur . Dit heeft geresulteerd in een schema waarin per O (O1, O2 en O3) de voorkomende acties zijn geteld. Zo past O1 bijvoorbeeld vier keer de actie hardop nadenken toe. Omdat er sprake is van kleine aantallen is er in dit onderzoek geen statistiek toegepast. Gezamenlijk leiden bovenstaande inzichten tot beantwoording van de deelvragen en uiteindelijk tot het beantwoorden van de hoofdvraag.
Analyse
Verdeling van de acties over de operaties
In de analyse zijn 34 uitingen van de operateur geïdentificeerd waarmee hij acties uitvoert naast operatieve handelingen. Hierbij is er onderscheid te maken in drie soorten acties die de operateur met deze handelingen doet. Deze acties zijn als volgt:
9 Combineren van steel en cup a) plaatsen proefkopje b) reponeren
c) beoordelen stabiliteit & beweeglijkheid
d) plaatsen definitieve kop e) beoordelen stabiliteit f) reponeren + spoelen
10 Sluiten wond diep a) hechten kapsel
b) terughechten m.piriformis pees/ exo’s
c) plaatsen drain
d) sluiten fascia lata/ m. gluteus maximus
1) Het verbaliseren van de handeling
Soms betrekt de operateur de assistent niet direct bij het proces maar beschrijft hij slechts zijn eigen handelen. In de literatuur wordt dit begrip ook wel online commentary genoemd en staat het voor “spraak waarmee de arts omschrijft wat hij of zij ziet, voelt of hoort tijdens een lichamelijk onderzoek van de patiënt” (Heritage en Stivers, 1999, p.1501). In dit artikel staat het verbaliseren van de handeling door de operateur centraal waarmee hij zijn eigen gedachten en beoordeling controleerbaar en inzichtelijk maakt voor de assistent. De uiting “Ja gaan we even voelen” is een voorbeeld van het verbaliseren van de handeling door de operateur.
2) Assessments
Op sommige punten in de operatie geeft de operateur een assessment. Pomerantz (1984) omschrijft dat wanneer personen deelnemen aan sociale activiteiten zij routinematig assessments maken. Het deelnemen en beoordelen van een evenement zijn namelijk gerelateerde ondernemingen (Pomerantz, 1984, p.54).
Assessments worden gebruikt als producten van participatie, “met een beoordeling beweert een spreker kennis te hebben van datgene wat hij of zij beoordeelt” aldus Pomerantz (1984, p.57). Met een assessment kan een spreker verschillende andere handelingen verrichten, maar ze maken vaak een tweede assessment of onderschrijving van het oordeel relevant. Met het doen van een assessment betrekt de operateur de assistent dus bij het beslisproces. “Hij zou er zo uit moeten kunnen he” is een voorbeeld van een dergelijk assessment waarmee de operateur de assistent betrekt bij het beslisproces. Doordat de operateur verschillende strategieën in het doen van een assessment heeft (zowel impliciet als expliciet) is er onderscheid gemaakt in de volgende varianten:
Assessment zonder request for confirmation
De fragmenten waarin de operateur een assessment doet zonder een expliciete uitnodiging waarmee hij de assistent in het proces betrekt, zijn aangemerkt als een assessment zonder request for confirmation. Binnen deze categorie in het doen van een assessment doet de operateur een assessment waarmee hij een stelling inneemt die door de assistent enkel bevestigd of tegengesproken kan worden.
Eindassessment
Het eindassessment is een assessment dat evenals het assessment zonder responsuitlokker zonder expliciete uitnodiging wordt toegepast door de operateur. Het verschil met bovenstaande variant is dat dit assessment specifiek in het teken staat van het afronden van een taak en daarmee als een eindassessment is aangemerkt.
Assessment met een request for confirmation
Binnen deze variant in het doen van een assessment betrekt de operateur de assistent op een meer expliciete manier in het proces. De operateur doet dat in het geval van een assessment met een request for confirmation door middel van een voorstel. In tegenstelling tot de voorgaande twee (impliciete) varianten wordt de assistent hierbij met een expliciete uitnodiging meer in het proces betrokken. Doordat het assessment minder stellig is en deze niet slechts bevestigd of tegengesproken kan worden, wordt de assistent meer betrokken bij de besluitvorming. De meest voorkomende vorm in het doen van een assessment met een request for
confirmation is een dergelijk assessment gevolgd door een responsuitlokker. Een responsuitlokker is een woordje zoals ‘he’ of ‘toch’ dat aan het einde van de zin wordt toegevoegd door de spreker. Mazeland (2003, p.50) omschrijft deze responsuitlokkers of eenwoorduitingen als minimale responsuitlokkers die voorkomen na een mogelijk voltooiingspunt van een beurtopbouweenheid (een beurt is opgebouwd uit een of meer beurtopbouweenheden). Zoals de naam al zegt, lokt een responsuitlokker een reactie uit van de
gesprekspartner doordat deze de volgende beurt nadrukkelijk toewijst aan de gesprekspartner.
3) Recruitments
(2016) het concept recruitment omschrijven: “Het concept recruitment is ontwikkeld om de taalkundige en belichaamde manieren te omvatten waarop bijstand kan worden gevraagd of verzocht, waarin we een ander hulp aanbieden of vrijwillig assisteren” (p.1). De operateur betrekt de assistent dus direct in de operatie en doet dit bijvoorbeeld door de uiting: “Even voelen Henri?” waarmee hij de handeling deels uit handen geeft door de assistent deze uit te laten voeren.
In tabel 3 staan alle door de operateur geïnitieerde acties uit het corpus schematisch weergeven:
Tabel 3: verdeling van de acties
Zoals uit bovenstaande tabel is af te leiden, zijn de assessments de meest voorkomende acties die door de operateur worden geïnitieerd. 21 van de 34 fragmenten bestaan uit het doen van een assessment. Volgend op de assessments is de categorie waarin de operateur zijn handelingen verbaliseert de meest voorkomende actie met elf fragmenten. De derde categorie, de recruitments, komt slecht met een fragment voor in het corpus. Binnen de assessments komen de assessments met een request for confirmation met elf fragmenten het vaakst voor. Daaropvolgend zijn met negen fragmenten de assessments zonder een request for confirmation het meest voorkomend. De overige variant in het doen van een assessment het eindassessment, komt met slechts een enkel fragment voor.
Als we kijken naar het aantal acties per operateur, past de operateur in opleiding (O3) met twintig fragmenten de meeste acties toe. Operateur 1 is verantwoordelijk voor negen fragmenten en operateur 2 voor vijf fragmenten.
De acties en hun impliciete of expliciete karakter
Met de uitingen die in het corpus geïdentificeerd zijn, kan de operateur acties (verbaliseren van de handeling, assessments of recruitments) verrichten waarmee hij op gecoördineerde wijze een sociale activiteit tot stand brengt (Mazeland, 2003: p. 74). Sommige acties, zoals een assessment,
verwachten een bepaald type vervolghandeling. Denk aan een vraag - antwoord sequentie waarbij een vraag altijd een antwoord verwacht. Het is een tweeledige structuur die in de literatuur ook wel een aangrenzend paar genoemd wordt. Het eerste deel van een aangrenzend paar lanceert de sequentie, en het tweede deel maakt het handelingsproject dat het eerste deel begint, compleet (Mazeland, 2003: p.75). Of een bepaalde handeling een vervolghandeling relevant maakt, houdt
Operateur 1: expert Operateur 2: indirecte supervisie Operateur 3: directe supervisie Totaal Verbaliseren van de handeling 4 2 6 12 Assessments 21 a) Assessment zonder request for confirmation
9 9
b) Eindassessment 1 1
c) Assessment met een request for confirmation
5 2 4 11
Recruitment 1 1
verband met de conditionele relevantie van het aangrenzend paar. Dit houdt in dat er een relatie is tussen het eerste en het tweede paardeel doordat er een verwachting is op een specifiek soort
vervolg. In de acties die voortgekomen zijn uit de analyse verschilt het per actie of een reactie van de assistent conditioneel relevant is ja of nee. Als de operateur een actie doet door zijn handeling te verbaliseren is er geen sprake van conditionele relevantie doordat de operateur met deze actie zijn gedrag corrigeerbaar maakt en niet per se een reactie uitlokt. In het geval van een assessment waarbij de operateur de uiting ‘hij zou er zo uit moeten kunnen he?’ doet, is er sprake van conditionele relevantie doordat de operateur met het woordje ‘he’ een respons uitlokt.
Er zijn dus verschillende manieren waarop de operateur de assistent bij het operatieproces kan betrekken en de acties waarmee de operateur dit doet kunnen onderverdeeld worden op een schaal van meer impliciet naar expliciet, zie figuur 1:
Figuur 1: Mate van impliciteit en expliciteit in de door de operateur geïnitieerde acties
Actie 1) Het verbaliseren van de handeling is een actie die een reactie van de assistent niet
conditioneel relevant maakt. Dit betekent dat als de operateur deze actie initieert, een reactie van de assistent niet per se noodzakelijk is. Daarmee is het verbaliseren van de handeling een impliciete strategie in het doen van een actie doordat de operateur zijn eigen gedachten inzichtelijk maakt maar de operateur niet expliciet betrekt bij het beslisproces of het uitvoeren van de taak.
Actie 2) Het assessment is een uiting die een reactie van de assistent wel conditioneel relevant maakt. In het geval van een assessment kan de operateur de assistent op verschillende manieren in het beslisproces betrekken. Hierbij is de ene variant in het doen van een assessment explicieter dan de andere variant. Zo betrekt de operateur met een eindassessment de assistent bij het beslisproces, maar doet hij dit met een assessment met een responsuitlokker op een explicietere manier.
Geconcludeerd kan worden dat de operateurs met name impliciete strategieën toepassen om de assistent bij het proces te betrekken. Zij doen dit voornamelijk door handelingen te verbaliseren of door het toepassen van een meer impliciete vorm in het doen van een assessment. Deze meer impliciete assessments (het assessment zonder request for confirmation en het eindassessment) zijn gezamenlijk met het verbaliseren van de handeling verantwoordelijk voor 22 van de 34 fragmenten. Twaalf van de 34 fragmenten bestaan uit meer expliciete strategieën waarbij de operateur de assistent op een expliciete manier in het beslisproces betrekt. Dit doet de operateur door het doen van een assessment of door de assistent daadwerkelijk bij de operatieve handeling te betrekken via een recruitment. Kijkend naar de spreiding van de acties over de drie operateurs kan geconcludeerd worden dat de minst ervaren operateur, operateur 3 (de operateur onder direct supervisie) verantwoordelijk is voor de meeste acties. Gezien het expertiseniveau van operateur 3 is het aannemelijk dat deze operateur de assistent het meest betrekt bij zijn besluitvorming aangezien hij van alle operateurs de minste expertise heeft.
Bespreking van de categorieën
Aan de hand van de analyse zijn alle uitingen waarin de operateur initiërende acties in de eerste paardelen doet geïdentificeerd. Deze uitingen zijn aan de hand van de acties die ze doen gedefinieerd als: hardop nadenkenhet verbaliseren van de handeling, assessments en recruitments. De acties verbalisering van de handeling en de assessments kunnen eveneens de aanleiding vormen tot het doen van andere acties. Zo is uit de paragraaf ‘verdeling van het corpus over de operatie’ gebleken dat een operateur met een assessment verschillende acties kan doen. Als een operateur aan de instrumenterende verpleegkundige vraagt “heb jij een schaartje voor mij?” vraagt hij daarmee niet alleen om informatie, maar doet hij daarmee ook een verzoek. Als de instrumenterende
verpleegkundige hierop reageert met “ja, alsjeblieft” beantwoordt hij met ‘ja’ de vraag, maar willigt hij met ‘alsjeblieft’ ook het verzoek in. Schegloff (2007) noemt dit soort uitingen ‘double-barreled uitingen’. Dergelijke eerste paardeeluitingen worden over het algemeen op beide ‘barrels’
beantwoord in specifieke volgorde: eerst het tweede paardeel op de vraag ‘ja’, vervolgens de actie (inwilliging van het verzoek) die in de vraag geïmplementeerd zit. De operateur kan met bepaalde acties dus ook nog weer andere acties verrichten.
De acties verbalisering van de handeling, assessments en recruitments zullen in toenemende mate van expliciteit worden besproken. Hierbij wordt begonnen met de acties die een reactie of handeling van de assistent niet conditioneel relevant maken. De acties die een reactie of zelfs een fysieke handeling van de assistent conditioneel relevant maken worden vervolgens besproken onder de expliciete strategieën.
Impliciete strategieën in het doen van een handeling
Uit de vorige paragraaf is gebleken dat de operateurs met name impliciete strategieën toepassen om de assistent in het proces te betrekken. Een van de acties die als een impliciete strategie aangemerkt kan worden is het verbaliseren van de handeling door de operateur. Het verbaliseren van de
handeling of hardop nadenken door de operateur staat in verband met het begrip ‘online
andere rol voor het gebruik van online commentary besproken, namelijk het gebruik van online commentary op de eerste hulp. Hierbij wordt gesuggereerd dat het gebruik van online commentary een gezamenlijke focus op een verscheidenheid van vitale functies legt en dat het volgende stappen projecteert op basis van een te volgen protocol. De gemeenschappelijke factor voor deze twee verschillende rollen in het toepassen van online commentary is het voorspellen van wat er gaat komen.
Nu is er in dit artikel geen sprake van de communicatie tussen de patiënt of een situatie op de eerste hulp, toch zien we soortgelijk gedrag terug tijdens de operatie op het moment dat de operateur zijn handeling hardop verbaliseert. Doordat de operateur tijdens het opereren zijn handeling(en) verbaliseert maakt hij zijn gedrag controleerbaar voor de assistent. Met het inzichtelijk maken van zijn gedachten en het daarmee controleerbaar maken van zijn eigen gedrag geeft de operateur de assistent de mogelijkheid om te reageren op zijn actie. Echter wordt in het geval van het verbaliseren van de handeling een tweede paardeel niet relevant gemaakt. Het uitblijven van een tweede paardeel wordt niet als problematisch ervaren en is daarmee niet conditioneel relevant.
Uitlokken van een reactie door de handeling te verbaliseren, uitblijven van een reactie
Dat het uitblijven van een tweede paardeel van de assistent bij het verbaliseren van de handeling niet conditioneel relevant, en daarmee niet problematisch is, blijkt uit het volgende fragment waarin de operateur door het verbaliseren van zijn handeling zijn handelen inzichtelijk maakt voor de assistent:
Fragment 1: fase 4, O2: indirecte supervisie
221 O → Zien en voelen of er nog puntjes 222 (1.2)
223 Nee mooi zo vlak helemaal goed 224 (0.4)
225 Mag het been weer naar beneden
- stap 5 -
In regel 221 zien we dat de operateur (O2) door de uiting ‘zien en voelen of er nog puntjes zijn’ zijn handeling verbaliseert. In de daaropvolgende regel, regel 223 beoordeelt hij de situatie aan de hand van een assessment ‘nee mooi zo vlak helemaal goed’ waarop hij een instructie geeft in regel 225 om het been weer naar beneden te leggen. De positieve beoordeling van de situatie en de daaropvolgende instructie in regel 225 van de operateur tonen dat het gaat om het einde van een stap of taak binnen een fase. De uitingen van de operateur tonen dat de situatie positief bevonden is en dat de huidige taak afgerond kan worden. Doordat de operateur deze uitingen hardop uitspreekt maakt hij zijn gedachten inzichtelijk en daarmee zijn gedrag corrigeerbaar voor de assistent. De assistent vindt het niet noodzakelijk om te reageren of in te grijpen omdat de operateur zelf beoordeelt of er nog ‘puntjes te voelen zijn’ en met zekerheid uitspreekt dat hier geen sprake van is. Dit toont aan dat het uitblijven van een reactie niet als problematisch wordt ervaren en een tweede paardeel niet conditioneel relevant is.
Uitlokken van een reactie door de handeling te verbaliseren, gevolgd door een reactie
Dat een tweede paardeel niet conditioneel relevant is in het geval van het verbaliseren van de handeling door de operateur is aangetoond in fragment 1. Toch komen er situaties voor waarin de assistent (in dit fragment de Supervisor, S) wel een tweede paardeel levert op de momenten dat de operateur zijn handeling
verbaliseert:
1648 O → Ik voel overal bot 1649 (0.4)
1650 S Ja 1651 (0.2) 1652 Fijn
1653 O → Ik ruim hem nu al een beetje lateraal uit 1654 S Ja
1655 (0.3) 1656 Lekker 1657 (0.5)
1658 O Omdat ik weet dat dat nodig is 1659 (3.9)
In bovenstaand fragment is de operateur bezig met het openen van de schacht voor het later plaatsen van de prothese. In regel 1648 verbaliseert de operateur (O3) zijn handeling ‘ik voel overal bot’ terwijl hij met zijn hand in de wond voelt. De supervisor (S) reageert hierop met een bevestigend ‘ja’ gevolgd door het woordje ‘fijn’ waarmee zij aangeeft dat datgene wat de operateur hardop verbaliseert ook daadwerkelijk zo hoort. Volgend op de uitingen van de supervisor spreekt de operateur in regel 1653 wederom zijn handeling hardop uit. Hierop reageert de supervisor eveneens met een bevestigend ‘ja’ gevolgd door het woordje ‘lekker’ waarmee zij de operateur aanspoort de handeling te vervolgen. De operateur vervolgt zijn uiting uit regel 1653 met een beredenering van zijn handeling in regel 1658.
Bovenstaande fragmenten hebben aangetoond dat een tweede paardeel in het geval van het verbaliseren van de handeling door de operateur niet conditioneel relevant is. Fragment 1 heeft aangetoond dat het uitblijven van een tweede paardeel bij het verbaliseren van de handeling door de operateur niet als problematisch wordt ervaren. Fragment 2 liet zien dat er wel degelijk een tweede paardeel kan volgen op het verbaliseren van de handelingdoor de operateur en dat als dit gebeurt de reactie van de assistent (in dit geval supervisor) fungeert als een bevestiging en aansporing om de desbetreffende handeling voort te zetten. Daarnaast wordt uit de fragmenten duidelijk dat de rol van de assistent in fragment 1 bij O2 passiever is dan in fragment 2 bij O3. Dit zou in verband kunnen staan met de rol die de operateur heeft als beslisser waarbij O2 onder
indirecte supervisie zijn beslissingen maakt en O3 onder directe supervisie. O2 heeft, in tegenstelling tot O3, meer ervaring in het uitvoeren van een operatie. Mogelijk stelt de assistent zich daardoor passiever op omdat hij zelfstandig beslissingen kan en mag maken tot het punt waar hij er niet meer zelfstandig uitkomt.
bevestigd of tegengesproken kan worden in het tweede paardeel.
Binnen de assessments zijn er verschillen aan te merken in de wijze waarop de assistent betrokken wordt in het operatieproces door de operateur. Dit kan een operateur zonder expliciete uitnodiging doen (op meer impliciete wijze), maar ook met een expliciete uitnodiging (bijvoorbeeld door een assessment met
responsuitlokker). Omdat er binnen dit onderzoek een onderscheid te maken is tussen impliciete en expliciete strategieën in het doen van een assessment zullen eerst de twee impliciete vormen waarmee de assistent in het proces betrokken wordt besproken worden.
Assessment zonder request for confirmation
De meest impliciete vorm in het doen van een assessment is het assessment zonder request for confirmation. Binnen deze impliciete strategie betrekt de operateur de assistent in het operatieproces maar doet hij dit zonder expliciete uitnodiging. In onderstaand fragment is duidelijk te zien dat de operateur een evaluatie doet met zijn assessment die door de operateur in het tweede paardeel bevestigd of tegengesproken kan worden:
Fragment 3: fase 2, O3: directe supervisie
115 O Heel stug 116 (1.0) 117 S Ja 118 (2.2)
119 O → Zit denk ik iets te ver naar achter 120 (1.5)
121 S Ja je kunt zo beetje verder naar voren gaan 122 (1.0)
123 En ik denk dat je nog ietsjes misschien 124 (0.2)
125 O Ja 126 (0.3) 127 S Oh nee 128 (1.0)
129 O [Nee ik zit hier achter de trochanter major 130 S [ja ja
131 (2.0)
De operateur (O3) begint de sequentie met een uiting over de situatie die op dat moment van toepassing is op de taakuitvoering. De operateur benoemt in de eerste regel van de sequentie, regel 115, dat het weefsel waarin hij opereert ‘heel stug’ is. De supervisor (S) bevestigt dit waarop de operateur in de daaropvolgende regel, regel 119, een negatieve evaluatie doet van het proces op dat moment. Deze negatieve evaluatie vat de supervisor op als een mogelijkheid om suggesties te geven. Dit doet zij dan ook in de daaropvolgende regels, regel 121 en 123. Dit fragment lijkt dus aan te tonen dat een negatieve formulering van een beoordeling door de operateur voor de assistent aanleiding vormt om suggesties aan de operateur te geven.
Eindassessments
Een tweede impliciete strategie in het doen van een assessment is het eindassessment. Een
eindassessment is een vorm van een assessment dat een einde van een taak in de operatie projecteert. In onderstaand fragment is de assistent bezig met het reamen (frezen) om plaats te maken voor de proefprothese. Hierbij wordt er met verschillende maten in frezen gewerkt waarbij de operateur in onderstaand fragment een assessment doet waarmee hij de assistent betrekt bij zijn besluitvorming of er over gegaan kan worden op een grotere maat:
Fragment 4: fase 5, O3: directe supervisie
1068 O → Dieper? 1069 (1.4)
1070 S Nou je zit er je zit er nog niet 1071 O Nee
1072 (9.6)
1073 → Nog niet he ‘k zal even kijken 1074 (2.5)
1075 S Ja dit is more like it 1076 O Vijvenveertig 1077 (1.2) 1078 I Vijvenveertig? 1079 O ja 1080 S vierenvijftig he ja 1081 (2.8)
1082 O Dit qua richting mooier, anteversie ook wel 1083 (15.3)
1084 O Moet gewoon veel groter 1085 (0.6)
1086 S Kijk daar begint het al mooi te bloeden 1087 O Hmhm
1088 (2.3)
1089 O Zevenenveertig
1090 S Ja mooi gaat lekker 1091 (6.0)
1092 Mag wel ietsje 1093 (2.2)
1094 O Nog vlakker?
1095 S Ik ben van vlak he 1096 O Ja
1097 (6.6)
De operateur (O3) begint de sequentie met de uiting ‘dieper?’ waarmee hij een mogelijk einde van de handeling projecteert, namelijk het overgaan tot een grotere maat van de frees . De supervisor reageert hier niet bevestigend of afwijzend op maar reageert met ‘nou je zit er nog niet’ wat de operateur opvat als een antwoord om verder te frezen met de huidige maat. Na een kleine tien seconden begint de operateur in regel 1073 opnieuw een uiting ‘nog niet he ‘ik zal even kijken’ waarmee hij met het woordje ‘he’ zijn eigen uiting als het ware ‘downgrade’ (Heritage en Raymond, 2005). Dit houdt in dat de spreker door het toevoegen van een responsuitlokker meer afstand neemt van zijn uiting en de kennis die hij bezit en daarmee de assistent meer betrekt in het proces. De supervisor reageert ditmaal bevestigend op de uiting van de operateur, zoals te zien is in regel 1075 en geeft eveneens aan dat de operateur verder kan opereren. Daarmee doet de operateur een
instructie aan de instrumenterende verpleegkundige (diegene die zorg draagt voor het aangeven en onderhouden van gereedschap) om een grotere maat; vijfenveertig, te overhandigen. Vervolgens wordt er verder geopereerd met een grotere maat waarbij de supervisor tussendoor reageert in regel 1086 met een evaluatie ‘kijk daar begint het al mooi te bloeden’ wat voor de operateur aanleiding is om zelf over te gaan op een nog grotere maat in regel 1089. In regel 1090 geeft de supervisor wederom een positieve evaluatie waarop ze na een pauze van zes seconden in regel 1092 de uiting ‘mag wel ietsje’ doet waarbij ze tegelijkertijd de operateur fysiek bijstuurt. De operateur reageert hierop met ‘nog vlakker?’ omdat hij inschat dat de supervisor dit belangrijk vindt. In regel 1095 bevestigd de supervisor dat waarop de operateur in regel 1096 eveneens een bevestiging geeft middels een ‘ja’.
door de operateur ingezet als een manier om een overgang naar een volgende taak of fase te initiëren. In tegenstelling tot het verbaliseren van de handeling, wordt de assistent meer in het proces
betrokken doordat een tweede paardeel conditioneel relevant is. Het tweede paardeel wordt in beide gevallen ook door de assistent geleverd door middel van een bevestiging gevolgd door een actie zoals het geven van een suggestie of een aanmoediging om verder te opereren. Uit fragment 3, waarin het assessment zonder request for confirmationbesproken wordt, blijkt dat een negatieve evaluatie van de operateur voor de assistent aanleiding vormt om suggesties te gaan geven. Dit is dus een moment waar leren en lesgeven door de supervisor kan ontstaan.
Expliciete strategieën in het doen van een handeling
Naast de impliciete strategieën waarmee de assistent in het proces betrokken kan worden past de operateur ook meer expliciete strategieën toe waarmee hij de assistent in het proces betrekt. Deze expliciete strategieën bestaan uit het assessment met een request for confirmation en het recruitment. In het geval van een assessment met een request for confirmation wordt de assistent met een
expliciete uitnodiging in het proces betrokken en is een tweede paardeel dus conditioneel relevant. In tegenstelling tot de impliciete strategieën in het doen van een handeling neemt de operateur binnen de expliciete strategieën een minder stellige positie in bij het doen van een assessment. Door aan het assessment een expliciete uitnodiging toe te voegen (zoals een responsuitlokker) en daarmee de assistent meer in het proces te betrekken, wordt de mening van de assistent belangrijker en daarmee het assessment meer op de assistent betrokken. In onderstaande fragmenten worden eerst een tweetal variant van het assessment met een request for confirmation besproken . Vervolgens wordt het recruitment besproken, de meest expliciete strategie in het doen van een handeling waarmee de operateur de assistent in de operatie betrekt door delen van de handeling fysiek uit handen te geven.
Assessments met een request for confirmation
Het assessment met een request for confirmation is een variant in het doen van een assessment waarbij de operateur door middel van een expliciete uitnodiging de assistent in het proces betrekt. Binnen deze vorm van een assessment doet de operateur een voorstel waarbij hij de assistent op een expliciete manier betrekt in het operatieproces. In onderstaand fragment is er sprake van een
dergelijk assessment waarbij de operateur letterlijk om de mening van de assistent vraagt na het doen van een eigen voorstel:
Fragment 5: fase 5, O2: indirecte supervisie
467 A Nou 468 (3.0)
469 O → Laten we eerst maar even passen 470 (1.5)
471 → Wat vind jij? tegen A 472 (1.0)
473 A Eh nog een keer spoelen? 474 (0.3)
475 O Ja 476 (10.0)
477 Ik vind die andere anders wordt die achterwand hier heel 478 dun ben ik bang voor eh
479 (0.2)
480 A Ja je ziet hier mooi bloedend bot 481 (0.3)
482 O Ja hier (..) voorrand ook 483 (1.5)
486 O Heel even scherpe lepel 487 (3.0)
488 Even kijken of hier geen randjes meer zitten 489 (5.0)
490 A Is dat nou deosteofyt waar je tegenaan zit of eh? 491 (3.0)
492 O Nou misschien wel een klein randje maar we moeten ons niet laten misleiden
493 (0.2)
494 A Nee precies 495 (5.0)
In bovenstaand fragment zien we dat de operateur een voorstel doet in regel 469 waarop, vrij snel gevolgd in regel 471, hij de assistent expliciet vraagt naar zijn mening. De assistent reageert in regel 473 met de suggestie om nog een keer te spoelen voordat de operateur besluit te gaan passen. De operateur reageert hier vrijwel direct op met een bevestigend ‘ja’ waarop hij de wond spoelt. Een lange pauze van tien seconden volgt waarin de procedure wordt voortgezet. Ook deze vorm in het doen van een assessment toont aan dat een operateur bij belangrijke beslissingen de assistent in het proces betrekt. Opvallend is dat de operateur zelf een voorstel doet maar na anderhalve seconde toch door een expliciete uitnodiging in regel 471 de assistent in het proces betrekt. Op die manier neemt de operateur meer afstand van zijn eigen voorstel en betrekt hij deze meer op de mening van de assistent.
Assessments met een r request for confirmation met responsuitlokker
Zoals eerder besproken maakt een assessment in eerste positie een tweede assessment relevant. Waar in het geval van een assessment zonder request for confirmation de operateur een stellige positie inneemt met betrekking tot zijn assessment, is dit niet het geval bij een assessment met een request for confirmation waarbij een responsuitlokker wordt toegepast. Zoals we ook al bij het
eindassessment zagen, kan een assessment met een responsuitlokker fungeren als een downgrade (Heritage en Raymond, 2005). De spreker neemt door het toevoegen van een responsuitlokker meer afstand neemt van zijn uiting en de kennis die hij bezit en betrekt de assistent daarmee meer in het proces. In onderstaand fragment is er sprake van een dergelijk assessment waarbij de operateur door de responsuitlokker he? zijn uiting ‘downgrade’:
Fragment 6: fase 5, O1: zelfstandig
436 O → Nou 437 (1.0) 438 A Hm? 439 (0.4)
440 O → Kan wel he? 441 (0.3)
442 A Ja 443 (1.2)
444 O Kom maar es met die reamer 445 (3.1)
446 Ja even goed op de slang letten dat ie niet eh 447 (6.7)
448 Jezus wat is ie stomp 449 (2.1)
450 Ja 451 (3,9) 452 Zo 453 (0.9)
456 Oh 457 (2.0) 458 Oke 459 (2.3)
460 A Nah lukt wel 461 (10)
462 Toch, mooi toch, 463 (1)
464 O Ja mooi 465 (0.4)
De operateur begint de uiting in regel 436 met het woordje ‘nou’ dat aankondigt dat de operateur en de assistent zich aan het einde van een taak binnen de vijfde fase (het voorbereiden van het
acetabulum) bevinden. De operateur heeft stap 5b uitgevoerd en wil nu beginnen aan het reamen (frezen). De assistent reageert op de uiting van de operateur in regel 436 met ‘hm?’ waarmee hij een verdere reactie van de operateur uitlokt. De operateur doet vervolgens in regel 440 een assessment met een responsuitlokker ‘kan wel he’ waarmee hij een beoordeling van de situatie geeft en eveneens op een expliciete manier de assistent in het proces betrekt. Door aan zijn assessment een
responsuitlokker he? toe te voegen neemt de operateur meer afstand van zijn eigen stelling en wordt het assessment meer op de mening van de assistent betrokken. De assistent bevestigt het assessment van de operateur uit regel 440 met een ‘ja’ in regel 442 waarmee hij het eerste paardeel van de operateur conditioneel relevant maakt. Door het leveren van dit tweede paardeel weet de operateur dat hij kan beginnen aan het reamen (frezen). Dit doet de operateur door het geven van een instructie in regel 444 waarop er begonnen wordt met reamen.
Recruitments
De laatste expliciete strategie die de operateur toepast om de assistent in het operatieproces te betrekken is het recruitment. Het recruitment wijkt af van de voorgaande expliciete strategieën (de assessments) doordat de operateur een stap verder gaat bij het betrekken van de assistent in het proces. Waar in het geval van een expliciet assessment de operateur de assistent betrekt in het beslisproces, betrekt de operateur in het geval van een recruitment de assistent in de operatie door delen van de handeling fysiek uit handen te geven. Daarmee is het de meest expliciete vorm die een operateur kan toepassen om de assistent in het proces te betrekken.
In het dagelijks leven rekenen we regelmatig op de hulp van anderen bij alledaagse of
niet-alledaagse taken die we niet zelfstandig kunnen uitvoeren of waarbij hulp noodzakelijk is. De meest bekende manier waarop we hulp kunnen zoeken is door het aan iemand te vragen. Toch zijn er vele manieren andere (minder) expliciete manieren waarop we hulp kunnen zoeken. Kendrick en Drew (2016) benoemen verschillende manieren waarop iemand een recruitment aan een ander kan doen. Door het stellen van een vraag, het doen van een verzoek, door te vloeken of door een verbalisatie te combineren met een lichamelijke actie zoals een gebaar kunnen we een recruitment doen. Oftewel, in alle gevallen worden anderen ‘gerekruteerd’ om te helpen bij de dingen die we niet (alleen) kunnen uitvoeren.
Kendrick en Drew (2016) bespreken in hun artikel een vijftal methoden waarop een recruitment uitgevoerd kan worden:
- Requests for assistence
Het doen van een uitdrukkelijk verzoek om hulp te krijgen, bijvoorbeeld “heeft iemand een aansteker?”
- Reports of needs, difficulties or troubles
bijvoorbeeld “Ik heb geen aansteker” - Trouble alerts
Een andere methode om hulp te krijgen is door de productie van een ‘trouble alert’ waarbij zowel een oplossing als probleem in het recruitment achterwege wordt gelaten. Een uiting als “oh, oeps” is een voorbeeld van een dergelijk ‘trouble alert’.
- Embodied displays of trouble
Een nog minder expliciete manier om hulp te verzoeken is door visueel aan te geven dat er sprake is van een probleem. Visuele acties kunnen anderen rekruteren hulp te leveren ook al worden deze acties niet altijd direct als uitnodiging of waarschuwing van een probleem gezien.
- Projectable troubles
De laatste methode is een waarbij diegene die problemen ervaart geen recruitment produceert (noch talig noch lichamelijk) maar een ander toch anticipeert op een probleem dat diegene signaleert voordat de persoon in kwestie het rekruteert.
De manier waarop de operateur in dit artikel een recruitment doet sluit aan bij de eerste vorm in het doen van een recruitment die Kendrick en Drew (2016) onderscheiden, namelijk: door het doen van een expliciet verzoek (request for assistence). In onderstaand fragment is er sprake van een
recruitment door de operateur waarmee hij de assistent betrekt bij het uitvoeren van een fysieke handeling, het plaatsen van de cup, door het doen van een expliciet verzoek:
Fragment 7: Fase 6, O2: indirecte supervisie
779 O Dat was hem 780 (6.3) 781 → Even voelen? 782 (3.6) 783 A Wel goed 784 (16.3) 785 O Ja mooi 786 (0.3)
787 → Even voelen Henri? 788 (0.8)
789 even voelen? 790 (0.8)
791 Moet nog wel even de cup d’r in 792 (1.7)
793 → Is mooi he randje geen randje meer 794 A Zit nog wel een stukje bot hier 795 O Klein stukje?
796 A Ja 797 (1.4)
798 Kan ik met de vinger d’r wel uit halen misschien 799 (0.6)
800 O Zou mooi zijn 801 A Nee wil niet 802 (1.1)
803 voel eens 804 (5.5)
807 Denk klein stukje naar achter
808 O Oja je hebt hem klein beetje naar voren geduwd gewoon 809 laten zitten want dat
810 A Ja 811 (0.4)
812 O Anders komen we ook in de gevarenzone 813 (0.3)
814 A Daarom 815 (1.1)
In regel 779 begint de operateur de sequentie met de uiting ‘dat was hem’ dat het einde van een taak markeert waarin de operateur en assistent zich bevinden. In regel 781 verzoekt de operateur de assistent om even te voelen om de situatie te beoordelen alvorens de cup geplaatst kan worden. Op dit moment voelt de operateur nog zelf in de wond en beantwoordt de assistent het verzoek niet maar zegt hij ‘wel goed’ waarop de operateur dit bevestigt met ‘ja mooi’. Vrijwel direct na deze uiting van de assistent in regel 785 verzoekt de operateur opnieuw de assistent om te voelen. Ditmaal doet de operateur dit door zowel de vraag als de naam van de assistent ‘even voelen Henri’ uit te spreken waarmee hij de assistent expliciet betrekt bij het uitvoeren van een fysieke handeling om een beoordeling te maken. Doordat een reactie uitblijft herhaalt de operateur zijn vraag ‘even voelen’ nogmaals in regel 789. Op dat moment beantwoordt de assistent het verzoek door daadwerkelijk in de wond te voelen. Op het moment dat de assistent nog in de wond voelt wijst de operateur in regel 791 de assistent op het feit dat nog wel even de cup erin moet. Vervolgens volgen er enkele uitingen met betrekking tot een stukje bot waarbij de assistent al voelend in de wond opmerkt dat dat nog aanwezig is. Uiteindelijk wordt in de regels 808 t/m 814 besloten het stukje bot te laten zitten en wordt er overgegaan op het plaatsen van de cup.
De expliciete strategieën die door de operateur toegepast worden om de assistent in het proces te betrekken bestaan uit een actie gevolgd door een expliciete uitnodiging. In het geval van een expliciet assessment (assessment met een request for confirmation) staat dit assessment in het teken van het betrekken van de assistent bij de besluitvorming. In het geval van een recruitment wordt de assistent niet alleen bij de besluitvorming betrokken maar geeft de operateur ook delen van de handeling uit handen aan de assistent. Waar binnen de impliciete vormen in het doen van een assessment de operateur in het eerste paardeel een stellige positie inneemt die bevestigd of tegengesproken kan worden, neemt de operateur in het geval van een expliciet assessment een minder stellige positie in. Dit blijkt met name uit fragment 6 waarbij de operateur door het toepassen van een responsuitlokker het assessment meer op de mening van de assistent projecteert. Daarmee valt te concluderen dat de operateur door het gebruik van expliciete strategieën de assistent meer in het proces betrekt dan bij de impliciete strategieën het geval is.
Aan de hand van bovenstaande analyse is inzichtelijk geworden op welke wijze de operateur de assistent betrekt bij de operatie en wat het effect is van de gekozen strategieën. Om te bepalen of er een verband is tussen de momenten waarop de operateur deze acties initieert en of dit samenhangt met de complexiteit van de handeling in de operatie zal hier in de volgende paragraaf nader op ingegaan worden.
De relatie tussen de complexiteit van de operatie en de fasering
voorgestructureerde fasering naar het plaatsen van de heupprothese werkt. De operatie kent in totaal twaalf fasen waar binnen iedere fase een x aantal stappen/taken toebehoren (zie tabel 2). Fase 1 en fase 12 van de operatie zijn niet meegenomen in de data aangezien het taalgebruik in deze fasen vrijwel niet-taakgericht is.
De operateurs die centraal staan in dit artikel (O1, O2, O3) hebben na afloop van het uitvoeren van de operatie per taak aangegeven hoeveel aandacht zij de desbetreffende taken hebben gegeven (zie bijlage 1 voor het volledige schema). Doordat aandacht verschillende betekenissen kan hebben binnen deze context (kost moeite, deze taak vind ik belangrijk) houdt dit met name verband met de cognitieve belasting die zij achteraf hebben gescoord na de operatie. Operateur 3 die nog onder directe supervisie opereert en daarmee als beginner kan worden aangemerkt, geeft een taak extra aandacht doordat hij deze nog moeilijk vindt. In tegenstelling tot operateur 1 die vanuit zijn expertise extra oplet omdat hij uit ervaring weet dat het noodzakelijk is, en niet zozeer omdat het voor hem moeilijk uit te voeren is. Lingard e.a. (2002) benoemen dat bepaalde communicatieve gebeurtenissen zoals grapjes, verhalen, verzoeken of vragen zijn geclusterd rondom fasen in de operatie. Dergelijke communicatieve gebeurtenissen komen voor rondom specifieke thema’s in de operatie zoals
bijvoorbeeld het desinfecteren van de patiënt. Dit blijkt ook uit de data die gebruikt is voor dit onderzoek. Fase 1 uit de operatie; het desinfecteren en afdekken van de patiënt en fase 12; het sluiten van de wond oppervlakkig zijn fasen die bewust niet meegenomen zijn in dit onderzoek. Dit omdat er binnen deze fasen geen sprake is van taakgerichte communicatie. Het feit dat er binnen de fasen die als relatief ‘eenvoudig’ worden beschouwd en waaraan de operateur dus minder aandacht besteedt, zoals bijvoorbeeld fase 1, meer ruimte is voor dergelijke communicatieve gebeurtenissen bevestigt dit. Dit sluit aan bij de theorie van Moulton e.a. (2010) die aantoont dat er gedurende een operatie zones zijn waarin de operateur een transitie maakt van een routinematige of automatische mode naar een aandachtige en cognitieve modus. De operateur gaat dus als het ware van de automatische piloot naar een meer bewuste modus waar hij of zij goed na moet denken over de te zetten stappen. Moulton e.a. beschouwen dit als een kenmerk van expertise, dus iets dat toegepast wordt indien de operateur meer ervaring heeft. In dit artikel is fase 1 een fase die past bij een routinematige of automatische modus in tegenstelling tot fase 5 die als complex wordt ervaren en daarmee een aandachtige, cognitieve modus vereist. Binnen deze modi is er een onderscheid te maken tussen geplande transities zoals kritieke punten in de operatie die meer aandacht vereisen en ongeplande transities; bijvoorbeeld in het geval van een onverwachte situatie zoals een complicatie in de operatie (Moulton e.a., 2010).
De fasen die in de operatie volgens de operateurs (O1, O2, O3) de meeste aandacht vereisen zijn fase 5 (voorbereiden acetabulum) en fase 6 (het plaatsen van de cup). Uit het schema waarin de verdeling van het aandachtsniveau is weergeven (zie bijlage 1) blijkt dat met het toenemen van de fasen en daarmee de moeilijkheid van de operatie, de operateur meer aandacht besteedt aan de fasen. Zo besteden de operateurs de meeste aandacht aan de fasen 4 t/m 7 en neemt het (extra)
aandachtsniveau vanaf daar weer enigszins af. Als we kijken naar het expertiseverschil van de operateurs besteedt O1 op een schaal van 1 tot 5 in aandachtsniveau (waarbij 1 weinig aandacht en 5 veel aandacht) met name aandachtsniveau 1 t/m 3 aan de fasen toe, wat bevestigt dat deze operateur door zijn ervaring bepaalde fasen en/of taken met minder aandacht uitvoert dan O3. Dit blijkt ook uit bijlage 1 waarin te zien is dat O3 alleen de cijfers 3 t/m 5 toekent aan de gehele operatie en daardoor de gehele operatie met meer aandacht en focus uitvoert door zijn beperktere expertise. O2 de operateur die onder indirecte supervisie opereert, past in tegenstelling tot O3 alle cijfers op een schaal van aandacht (1 t/m 5) toe aan de operatie. In mindere mate de cijfers 1 t/m 3 zoals de expert, maar wel regelmatig verdeelt over de gehele operatie.
gekomen. De complete tabel is terug te vinden in bijlage 2. Binnen iedere fase is er gekeken welke actie door welke operateur wordt toegepast en al deze acties zijn geteld. Dit heeft geleid tot figuur 2 waarin de verdeling van de impliciete en expliciete strategieën over de fasen weergeven zijn. Wat we hieruit kunnen afleiden is dat de meeste acties voorkomen in fase 5 gevolgd door fase 7. Aan fase 11 kunnen geen acties worden toegewezen, aan fase 8, 9 en 10 slechts een. Zoals gebleken is uit de verdeling van het aandachtsniveau van de operateur over de operatie, wordt aan de fasen 5 en 6 de meeste aandacht geschonken doordat deze als meest complex worden ervaren. Als we deze
complexe fasen in verband brengen met de voorkomende acties zien we dat hierbinnen voornamelijk assessments plaatsvinden en een enkele recruitment. We kunnen dus concluderen dat in complexere fasen waarin de operateurs extra aandacht besteden aan de taken, explicietere strategieën in het doen van een actie toegepast worden. Omgekeerd is er ook sprake van het feit dat er meer impliciete strategieën toegepast worden in fasen die als minder complex of gemiddeld moeilijk ervaren worden en waar dus met een lager aandachtsniveau geopereerd wordt. Zo verbaliseert een operateur
voornamelijk zijn handeling in de beginfasen van de operatie, fase 2 t/m 4.
Figuur 2: verdeling impliciete en expliciete strategieën over de fasen
Er bestaat dus een verband tussen de door de operateur geïnitieerde acties en de complexiteit van de taak of fase in de operatie. Binnen taken of fasen die door de operateur als complex worden ervaren en daarmee met een hoog aandachtsniveau uitgevoerd worden, worden door de operateur meer expliciete strategieën in het doen van een actie toegepast. Impliciete strategieën worden dus meer toegepast binnen taken of fasen die met een lager aandachtsniveau uitgevoerd worden
Om tot de beantwoording van de laatste deelvraag te komen zal er in de laatste paragraaf ingegaan worden op het verband tussen de voorkomende acties en de samenstelling van de teams in expertise.
De relatie tussen de voorkomende acties en de expertise
Naar aanleiding van de verdeling van het corpus over de operaties (tabel 3) konden we al
concluderen dat met name de operateur in opleiding (O3) uitingen doet waarmee hij acties initieert naast operatieve handelingen. Om meer inzicht te krijgen in de verschillende acties en de spreiding van deze acties over de drie operaties zullen deze voorkomende acties afgezet worden tegen het
0 2 4 6 8
Fase 2 Fase 3 Fase 4 Fase 5 Fase 6 Fase 7 Fase 8 Fase 9 Fase 10
expertiseniveau van de operateurs. Zoals eerder besproken in dit artikel, is er sprake van een expertiseverschil doordat er operaties zijn geanalyseerd waarbinnen een expert (O1), een operateur onder indirecte supervisie (O2) en een operateur onder directe supervisie (O3) centraal staan. Om inzicht te krijgen in het leerproces en de manieren waarop een operateur leert in de praktijk is in onderstaande tabel het expertiseniveau van de operateur afgezet tegen de acties die de operateurs in een operatie initiëren:
Tabel 4: acties naar expertiseverschillen
Twintig van de 34 fragmenten kunnen toegeschreven worden aan de operateur in opleiding (O3). Hierbij zijn zestien van deze fragmenten impliciete strategieën in het doen van een handeling. De operateur in opleiding maakt voornamelijk zijn gedrag corrigeerbaar door zijn handeling te
verbaliseren of een assessment zonder request for confirmation toe te passen. Gezien de beperktere expertise van de operateur in opleiding is het niet verbazend dat deze dit geregeld doet op impliciete manieren. Door zijn gedrag continu inzichtelijk te maken voor de assisterende supervisor maakt hij kenbaar waar hij mee bezig is gedurende de operatie en kan er bij eventuele misstappen ingegrepen worden door de assisterende supervisor. De overige vier van de twintig fragmenten die onder de operateur in opleiding vallen zijn expliciete strategieën. Al deze vier fragmenten vallen onder de categorie assessment met een request for confirmation. Dit zijn weliswaar expliciete strategieën maar wel strategieën waarmee de operateur meer afstand van zijn actie neemt en deze meer betrekt op de mening en kennis van de assisterende supervisor.
De operateur met de meeste expertise (O1) is volgend op de operateur in opleiding (O3) de operateur die de meeste acties initieert. Deze operateur is verantwoordelijk voor negen fragmenten. De ervaren operateur past zowel impliciete als expliciete strategieën toe in het initiëren van een actie. Met vijf fragmenten waarin een assessment met een request for confirmation wordt toegepast is dat één fragment meer binnen de expliciete strategieën. De overige vier fragmenten zijn impliciete strategieën die allen gevormd worden door het verbaliseren van de handeling van de operateur. De beginnende operateur (O2) is volgend op de operateur in opleiding en de ervaren operateur ‘slechts’ verantwoordelijk voor vijf fragmenten. In tegenstelling tot operateur 1 en operateur 3 past deze operateur wel meer verschillende strategieën in het doen van een handeling toe. Drie van de vijf fragmenten zijn expliciete strategieën in het doen van een handeling. Hierbij valt elk van de drie fragmenten onder een variant van de expliciete strategieën, namelijk het assessment met een request for confirmation en het recruitment.
O1: expert O2: indirecte supervisie O3: directe supervisie Totaal Verbaliseren van de handeling 4 2 6 12 Assessment zonder request for confirmation 9 9 Eindassessment 1 1 Assessment met een request for confirmation
5 2 4 11
Recruitment 1 1
Geconcludeerd kan worden dat ervaren operateurs de assistent minder in het proces betrekken dan onervaren operateurs. O1 en O2 initiëren aanzienlijk minder acties (gezamenlijk veertien) dan dat O3 dit doet (totaal twintig). Ook de gekozen strategieën verschillen per operateur. O3 die de meeste acties initieert, past met name impliciete strategieën toe. Bij O1 en O2 wordt er een combinatie van impliciete en expliciete strategieën toegepast en is er dus geen duidelijke voorkeur voor impliciete of expliciete strategieën.
Conclusie
Met dit onderzoek hebben we geprobeerd meer inzicht te krijgen in het talig handelen van teamleden gedurende een operatie en de manier(en) waarop kennis en vaardigheden worden ontwikkelt door deelname aan en het uitvoeren van chirurgische procedures in de praktijk. Uit de literatuurbespreking is gebleken dat de focus binnen het opleidingsprogramma tot chirurg met name op de technische vaardigheden ligt. Katz-Gatzoulis (2004) benadrukt dat het volop oefenen en uitvoeren van deze technische vaardigheden van groot belang zijn bij het bereiken van motorische vaardigheden. Toch hangt het succes van een operatie van meer factoren af dan het succesvol kunnen uitvoeren van motorische vaardigheden. Katz-Gatzoulis (2004) benadrukt eveneens dat cognitieve vaardigheden zoals het herkennen van fouten, vooruit plannen en de besluitvorming cruciaal zijn in het leerproces van een operateur. Doordat de focus met name ligt op de ontwikkeling van de technische
vaardigheden krijgen deze cognitieve vaardigheden onvoldoende aandacht. Dit onderzoek draagt bij aan het in kaart brengen van de ontwikkeling en totstandkoming van deze cognitieve vaardigheden waarbij de focus ligt op besluitvorming. Uit de analyse blijkt dat de operateur zowel impliciete als expliciete strategieën toepast om de assistent in het operatieproces te betrekken en daarmee besluitvorming te initiëren. De meest impliciete strategie die de operateur toe kan passen is het verbaliseren van de handeling, in de literatuur ook wel online commentary genoemd, waarmee de operateur zijn handelen inzichtelijk maakt voor de assistent. In het geval van het verbaliseren van de handeling door de operateur kan een tweede paardeel volgen maar is dit niet conditioneel relevant en wordt het wegblijven daarvan ook niet als problematisch ervaren. Dit in tegenstelling tot het
assessment waarbij een tweede paardeel wel conditioneel relevant gemaakt wordt. Hierbij is er onderscheid te maken in impliciete en expliciete strategieën in het doen van een assessment waarbij de eerste vorm een assessment doet die enkel door de assistent bevestigd of tegengesproken kan worden in het tweede paardeel. In het geval van een expliciete strategie in het doen van een assessment doet de operateur een expliciete uitnodiging waarmee hij de assistent in het operatieproces betrekt, en daarmee gezamenlijke besluitvorming initieert. De meest expliciete strategie die de operateur toe kan passen is het recruitment waarmee hij de assistent de operateur niet alleen bij de besluitvorming betrekt maar ook delen van de (operatieve) handeling fysiek uit handen geeft.
De community of practice vormt een belangrijk onderdeel voor het leerproces van de operateur en is de plaats waar kennisoverdracht plaatsvindt en expertise wordt uitgewisseld. Bolhuis (2009)
benoemt dat het concept communities of practice een productievere invulling heeft gegeven aan kennismanagement, doordat ervaringen en expertise worden uitgebouwd op een gedeelde handelingspraktijk. Binnen de community of practice van de operatiekamer, waarbij de gedeelde interesse het zo goed mogelijk helpen van de patiënt is, worden met name op momenten dat de operatie meer aandacht vergt van de operateur (hoge cognitieve belasting) de meeste acties
