Schema voor aanvraag van financiële tussenkomst
aan Crisisfonds Caritas Hulpbetoon Limburg 011/28 84 45
Te downloaden via website: www.bisdomhasselt.be → Diaconie → Crisisfonds Formulier ingevuld te bezorgen aan:
* ofwel per post: Crisisfonds Caritas Hulpbetoon Limburg, Vrijwilligersplein 14, 3500 Hasselt
* ofwel per mail: vicariaat.diaconie@bisdomhasselt.be 1. Gegevens aanvragende bemiddelende dienst
Naam aanvragende organisatie/dienst:
Adres:
Contactgegevens: Naam
indiener/begeleider:
Mail indiener: Tel.nr. indiener:
2. Gegevens betreffende de cliënt (anoniem) Initialen cliënt:
Geboortemaand en –jaar:
Adres= enkel postcode en gemeente:
Postcode: Gemeente:
Nationaliteit:
Indien buitenlander: ook het statuut en/of aard van de verblijfsvergunning
(erkend vluchteling / kandidaat vluchteling) : ……….
3. Gezinssamenstelling Aantal personen, met aanduiding verwachtschap en leeftijd:
Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4 Persoon 5 Persoon 6
Inkomenssituatie van alle
gezinsleden:
4. Schets van probleemsituatie Oorzaak:
………
………..
……
Verloop: ………
………
………..………….
Begeleiding door de aanvragende dienst:
………
………
……….
Vooruitzichten: ………..
………
………
5. Financiële situatie
Een zo gedetailleerd mogelijke opgave van de maandelijkse vaste inkomsten en uitgaven van alle gezinsleden, inclusief eventuele maandelijkse afbetaling van schulden en overzicht van de totale schuldenlast.
Vaste inkomst: Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4 Persoon 5
Vaste uitgaven: Persoon 1 Persoon 2 Persoon 3 Persoon 4 Persoon 5
Totale schuldenlast:
6. Gevraagde tussenkomst Besteding
(tussenkomst gevraagd voor):
………..
………
Grootte bedrag:
Motivering:
Hoe helpt tussenkomst concreet de cliëntsituatie vooruit?
………
Tussenkomst bedoeld als gift / of als lening / of combinatie van beide?
Als gift: Als lening: Combinatie van gift en lening:
Wijze van uitbetaling:
Via de aanvragende dienst en tegen ontvangstbewijs van cliënt:
Ja / nee
Rechtstreeks uit te betalen aan de schuldeiser, mits toestemming van de cliënt:
Ja / nee Rekeningnummer waarop tussenkomst
kan worden overgeschreven na
goedkeuring van de aanvraag door het Crisisfonds:
7. Naam en handtekening van de tussenpersoon van de aanvragende dienst + datum van aanvraag.
Naam tussenpersoon: Handtekening: Datum aanvraag:
