Dossiernummer
. . .
Datum van ontvangst / /
Niet invullen
AANVRAAG TOT TUSSENKOMST DAVO
1. AANVRAGER
Rijksregisternummer
(VERPLICHT). . - . Dit nummer staat op de achterkant van uw identiteitskaart
Door het invullen van uw contactgegevens, geeft u toestemming aan de FOD Financiën om deze te gebruiken voor de uitvoering van zijn wettelijke opdrachten.
Telefoonnummer GSM-nummer
2. ONDERHOUDSPLICHTIGE
(= de persoon die het onderhoudsgeld moet betalen)Rijksregisternummer
(indien gekend)Geslacht Taal
. . - . M V X
Naam Voornaam
Geboortedatum Geboorteplaats
/ /Telefoonnummer GSM-nummer
Laatst gekende adres:
Straat Nummer Bus
Postcode Gemeente
Land
3. ONDERHOUDSGERECHTIGDE(N)
(= de persoon die recht heeft op onderhoudsgeld)A. AANVRAGER
O
PGELET: Enkel in te vullen als u recht heeft op onderhoudsgeld voor uzelf
(en niet voor uw kinderen). Maandelijks basisbedrag van het onderhoudsgeld
(niet-geïndexeerd),
Euro
B. KIND(EREN)
Als u meer dan 4 onderhoudsgerechtigde kinderen heeft, druk deze pagina dan twee keer af.
Als uw kinderen geen identiteitskaart hebben, kan u het rijksregister bekomen via een attest van gezinssamenstelling dat u opvraagt bij uw gemeente of via de website www.ibz.be (door te zoeken op: ‘identiteit’)
.
KIND 1:
Rijksregisternummer
(VERPLICHT). . - .
Maandelijks basisbedrag van het onderhoudsgeld
(niet-geïndexeerd) , euroWilt u voorschotten op onderhoudsgeld krijgen voor dit kind?
Ja Neen
Vast bedrag aan buitengewone kosten
, euroKIND 2:
Rijksregisternummer
(VERPLICHT). . - .
Maandelijks basisbedrag van het onderhoudsgeld
(niet-geïndexeerd) , euroWilt u voorschotten op onderhoudsgeld krijgen voor dit kind?
Ja Neen
Vast bedrag aan buitengewone kosten
, euroKIND 3:
Rijksregisternummer
(VERPLICHT). . - .
Maandelijks basisbedrag van het onderhoudsgeld
(niet-geïndexeerd) , euroWilt u voorschotten op onderhoudsgeld krijgen voor dit kind?
Ja Neen
Vast bedrag aan buitengewone kosten
, euroKIND 4:
Rijksregisternummer
(VERPLICHT). . - .
Maandelijks basisbedrag van het onderhoudsgeld
(niet-geïndexeerd) , euroWilt u voorschotten op onderhoudsgeld krijgen voor dit kind?
Ja Neen
Vast bedrag aan buitengewone kosten
, euro4. ACHTERSTALLEN
(= onderhoudsgeld dat tot op vandaag nog niet betaald is)Vanaf welke datum wilt u dat de DAVO de achterstallen mee opneemt?
/ /
Vul vanaf die datum tot en met de datum van vandaag onderstaande tabel in met vermelding van het
bedrag dat u voor deze periode, per maand en per jaar ontvangen heeft (in euro):JAAR ➔
Vb.: 2011Januari 100,00
Februari 0,00
Maart 0,00
April 0,00
Mei 50,00
Juni 100,00
Juli 125,50
Augustus 50,00
September 00,00
Oktober 100,00
November 0,00
December 375,50
JAAR ➔
Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December
Op basis van deze tabel en de wettelijke bepalingen, zal de DAVO onderzoeken of we de tussenkomst kunnen
toekennen en het bedrag aan achterstallen berekenen dat we zullen meedelen aan de onderhoudsplichtige.
5. BANKGEGEVENS (
VERPLICHT)
U wilt dat de DAVO de achterstallen en de eventuele voorschotten op onderhoudsgeld stort op:
Uw rekeningnummer IBAN
BIC
OF
Rekening van een derde* IBAN
BIC
*Het rekeningnummer van de derde is van uw:
Advocaat Schuldbemiddelaar Schuldbemiddeling
Curator Voorlopig bewindvoerder Andere:
*Contactgegevens van de derde:
Ondernemingsnummer (KBO)
0
. .
Naam Voornaam
Straat Nummer Bus
Postcode Gemeente
Land
Telefoonnummer
7. ANDERE NUTTIGE DOCUMENTEN
(die u gevraagd kunnen worden)Als u naast de invordering van het onderhoudsgeld, ook de invordering van de buitengewone kosten vraagt: een kopie van de uitgifte of de grosse van de uitvoerbare titel(s) (= gerechtelijke beslissing of notariële akte waarin het bedrag van de buitengewone kosten wordt vastgelegd of gewijzigd en waarop de vermelding staat: ‘Wij, Filip, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, doen te weten …‘) alsook een kopie van de betekening ervan.
Een kopie van het echtscheidingsvonnis EN de betekening ervan.
Heeft u via een gerechtsdeurwaarder, een advocaat of een sommendelegatie al geprobeerd om de aan u verschuldigde achterstallen in te vorderen?
Zo ja, neem contact op met uw advocaat en/of gerechtsdeurwaarder om hun dossier en volgende documenten te bekomen:
• het bewijs van het einde van de tussenkomst
• de handlichting
• de afrekening van de sommen die tot op vandaag al ontvangen of ingevorderd zijn
6. BIJ TE VOEGEN DOCUMENTEN (
VERPLICHT)
Een kopie van de uitgifte of grosse van de uitvoerbare titel(s) (= gerechtelijke beslissing of notariële akte die het bedrag van het onderhoudsgeld vastlegt of wijzigt en voorzien is van de uitvoerbare formule (= formulier van tenuitvoerlegging): ‘Wij, Filip, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, doen te weten … ‘).
Nuttige informatie:
• Een uitgifte van een gerechtelijke beslissing kan bekomen worden bij de griffie van de rechtbank die de beslissing heeft genomen
• Een grosse van de notariële akte kan bekomen worden bij de notaris waar de notariële akte is verleden
Als u dit document niet via deze weg kan bekomen, is het misschien nog in handen van uw advocaat, bij de gerechtsdeurwaarder of eventueel bij de FOD Financiën als u al een tussenkomst van de DAVO heeft gehad.
Een kopie van de betekening van de gerechtelijke beslissing(en) Nuttige informatie:
Wanneer een gerechtelijke beslissing nooit werd betekend, moet u de uitgifte van de uitvoerbare titel(s) aan een gerechtsdeurwaarder toevertrouwen en hem vragen over te gaan tot betekening ervan.
k o s t e n v a n d e z e b e t e k e n i n g v a l l e n t e n u w e l a s t e . O
Voor elk onderhoudsgerechtigd kind dat 18 jaar of ouder is: een geldig schoolattest OF een geldig attest dat de onderhoudsgerechtigde in de beroepsinschakelingstijd zit (VDAB, ACTIRIS of FOREM).
Voor elk onderhoudsgerechtigd kind dat 18 jaar of ouder is en waarvoor u ook voorschotten op onderhoudsgeld vraagt: een recent attest van het recht op het Groeipakket (= vroegere kinderbijslag).
Dit document kan u bekomen via de website van uw uitbetaler van het Groeipakket.
De FOD Financiën verwerkt uw persoonlijke gegevens volgens de bestaande wettelijke bepalingen met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en dus ook in overeenstemming met de bepalingen in de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG).
Het beleid van de FOD Financiën inzake de bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van persoonsgegevens kan onder andere geconsulteerd worden via de website: www.fin.belgium.be.
8. VERKLARINGEN EN VERBINTENISSEN VAN DE AANVRAGER VAN DE TUSSENKOMST VAN DAVO
1. Ik verklaar op mijn woord van eer dat minstens 2 termijnen van het onderhoudsgeld, al dan niet opeenvolgend, niet of slechts gedeeltelijk zijn betaald door de onderhoudsplichtige in de loop van 12 maanden voorafgaand aan deze aanvraag.2. Ik geef de DAVO de toestemming om, vanaf deze aanvraag, het achterstallig en/of het toekomstig verschuldigd onderhoudsgeld in mijn naam te innen en/of in te vorderen.
3. Ik verbind mij ertoe om elk nieuw gegeven dat een invloed kan hebben op het bedrag van het onderhoudsgeld en/of de achterstallen, op het bedrag van de voorschotten of op de inning en/of invordering van deze sommen zo snel mogelijk mee te delen aan de DAVO (bv.: wijziging van mijn gezinssituatie, een kind dat niet meer ten laste is, een meerderjarig kind dat geen recht meer heeft op kinderbijslag, een nieuwe uitvoerbare titel, een rechtstreekse betaling van de onderhoudsplichtige op mijn rekening, wijziging van het rekeningnummer …).
4. Ik verbind mij ertoe geen gebruik te maken van de uitvoerbare titel(s) (gerechtelijke beslissing of notariële akte) om zelf, of via tussenkomst van een andere derde dan de DAVO, uitvoeringsmaatregelen te treffen om de sommen die mij verschuldigd zijn, in te vorderen. Bijgevolg verbind ik mij ertoe, van zodra de DAVO zijn tussenkomst verleent, ook alle voorgaande uitvoeringsmaatregelen (via advocaat/gerechtsdeurwaarder/sommendelegatie) te beëindigen.
5. Ik geef aan de DAVO de uitdrukkelijke toestemming om mijn rekeningnummer mee te delen aan de onderhoudsplichtige zodat hij mij het onderhoudsgeld rechtstreeks kan betalen van zodra de DAVO zijn tussenkomst gedeeltelijk of volledig heeft beëindigd.
Ik verklaar dat mijn aanvraag oprecht en volledig is.
Opgemaakt op / /
